Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.01 -- Акушерство и гинекология

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

СИЛАНТЬЕВА Е.С.

Москва - 2008

Работа выполнена в гинекологическом отделении восстановительного лечения Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СЕРОВ Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАКАЦАРИЯ Александр Давидович

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор ОРДИЯНЦ Ирина Михайловна

ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук ПОРТНОВ Вадим Викторович

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ

Ведущая организация: ГОУ «Санкт-Петербургская медицинская академия имени И. И. Мечникова»

Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д. 208.125.01 при ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___»___________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КАЛИНИНА Е. А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, где маточный фактор составляет 24-62%. (Корнеева И.Е., 2005; Oliveira F.G., 2003; Ventolini G., 2004; Sanders B., 2006). В нашей стране в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний (Феоктистов А. А., 2006). Его частота наиболее высока (17,2-67,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003), при невынашивании беременности (34-73,1%) (Сидельникова В.М., 2002; Казарян С.М., 2003; Серова О. Ф., 2005). Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13%, с миомой матки при субмукознойлокализации узлов от 4 до 20% (Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley M., 2004).

В литературе, посвященной проблемам ЭКО и невынашивания беременности, описаны различные вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока (Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007; Jinno M., 2001; Wu H.M., 2003), несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла (Задорожная Т.Д., 2006; Гайворонская О.С., 2007; Серебрянникова К. Г., 2007), склеротические (Кузнецова А.В., 2000) и иммунологические изменения в эндометрии (Гнипова В.В., 2003; Salamonsen L.A., 2002).

Лечение при внутриматочной патологии, как правило, медикаментозное при хроническом эндометрите или хирургическое при наличии полипов эндометрия, внутриматочных синехий, перегородки, субмукозной миомы матки. Хирургическое вмешательство позволяет восстановить анатомическую целостность полости матки в 93-96% случаев, в то время как беременность наступает лишь у 15-50% женщин (Cravello L., 1998; Fernandez H., 2001; Kdous M., 2003; Pabuзcu R., 2004; Romero R., 2004). Лекарственная терапия хронического эндометрита недостаточно результативна, о чем свидетельствует его высокая частота у женщин с нарушением репродуктивной функции, многократно применявших медикаментозное лечение. Включение физических методов в алгоритмы восстановления после гинекологических операций и лечения хронического эндометрита, повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику (Стругацкий В.М., 2005; Кузьмичев Л.Н., 2006; Серов В.Н., 2006; Радзинский В.Е., 2007).

В настоящее время в гинекологии при выборе оптимальных методов физической терапии доминирует нозологический подход. Однако в общей физиотерапии в последние годы активно обсуждается возможность синдромально-патогенетической терапии физическими факторами. Разработана и внедрена синдромально-патогенетическая классификация физических методов (Пономаренко Г. Н., 1999, 2006), являющаяся эффективным инструментом для дифференцированного выбора лечебных физических факторов в любой медицинской специальности, опираясь на ведущие синдромы или патогенетические варианты различных заболеваний.

В репродуктивной медицине за последние несколько десятилетий разработаны принципиально новые подходы к диагностике и лечению нарушений репродуктивной функции. Происходит интеграция отечественной и мировой медицины. В нашей стране физиотерапия является неотъемлемым компонентом алгоритмов восстановления фертильности. Отсутствие опыта физиолечения гинекологических заболеваний у зарубежных исследователей, создает почву для дискуссии, требующей обоснования включения физических методов в существующие лечебные комплексы. Кроме того, использование лечебных физических факторов при внутриматочной патологии не имеет систематизированного и последовательного характера, не учитывает современных тенденций репродуктивной гинекологии. До настоящего времени не определены патогенетические мишени физических факторов в эндометрии; на современном, клеточном и молекулярном уровне не уточнен механизм их лечебного действия. Не разработаны принципы дифференцированного выбора методов физиотерапии, критерии результативности их использования и способы мониторирования эффективности в процессе лечения. Для изучения поставленных вопросов было проведено настоящее исследование.

Научная оценка роли физических факторов в формировании оптимальных лечебных эффектов предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года», Постановлением Президиума Государственного Совета РФ №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г. Исследование механизмов лечебного действия физических методов у гинекологических больных лежит в русле Национального проекта «Дети России», повышение эффективности лечения бесплодия в условиях сложной демографической ситуации в России - Национального проекта «Здоровье».

Цель исследования: патогенетическое обоснование и разработка концепции структурно-функционального ремоделирования эндометрия физическими факторами электромагнитной природы у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику за последние 15 лет нозологического состава и основные цели лечения больных с нарушениями репродуктивной функции, получавших физиотерапию.

2. Описать характер структурно-функциональных нарушений в эндометрии, сохраняющихся после медикаментозного или хирургического лечения больных с внутриматочной патологией.

3. Оценить влияние физических методов лечения на клиническую картину, восстановление репродуктивной функции, течение сопутствующих гинекологических заболеваний, состояние гемодинамики у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции.

4. Охарактеризовать влияние лечебных физических факторов электромагнитной природы на состояние воспалительного инфильтрата и концентрацию цитокинов, рецепцию стероидных гормонов, ангиогенез, ангиоархитектонику, процессы фиброзирования и регенерации, пролиферацию, апоптоз в эндометрии при хроническом эндометрите.

5. Провести анализ преобладающего лечебного действия и эффективности применения использованных физических методов при хроническом эндометрите у женщин с нарушением репродуктивной функции.

6. На основании полученных данных разработать способ мониторирования эффективности лечения и стратегию дифференцированного использования физической терапии при маточном факторе нарушения репродуктивной функции.

Научная новизна

Результаты настоящего исследования показали, что за последние 15 лет в 11 раз увеличилось число больных с маточным фактором нарушения репродуктивной функции среди пациенток, получающих физиотерапию.

Установлено, что медикаментозное и хирургическое лечение пациенток с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции не позволяет достичь полного восстановления тканевого гомеостаза, так как сохраняются расстройства микроциркуляции в матке, выявлены изменения баланса цитокинов, факторов ангиогенеза, рецепторов половых гормонов в эндометрии, цервикальной слизи и плазме крови, накопление коллагенов в эндометрии.

Обнаружено, что у пациенток с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции, применение лечебных физических факторов вызывает клиническое улучшение и позитивную динамику эхографических параметров эндометрия. Причем, физиотерапия способствует нормализации толщины эндометрия при исходном его истончении без активации процессов пролиферации и подавления апоптотической активности в эндометрии на стадии пролиферации.

Выявлено, что лечебные физические факторы, позитивно влияют на маточную гемодинамику. Причем, наиболее значимые изменения происходят на уровне мельчайших сосудов матки, в то время как гемодинамика в крупных артериальных сосудах (маточные артерии) не претерпевает существенных изменений.

Доказано, что воздействие лечебных физических факторов приводит к структурно-функциональной перестройке эндометрия, что на клеточном и молекулярном уровне проявляет себя снижением количества макрофагов, эпидермального фактора роста, трансформирующего фактора роста, коллагенов III и IV типов, регуляцией соотношения рецепторов стероидных гормонов. Физиотерапия снижает концентрацию провоспалительных цитокинов, регулирует соотношение факторов роста в плазме крови и цервикальной слизи.

Не определено клинических и эходопплерометрических признаков прогрессирования роста миомы матки и эндометриоза, сопутствующих основному заболеванию, в процессе физиотерапии, в период её последействия и в течение 3-х лет дальнейшего наблюдения.

Оценена степень участия физических факторов различной природы в формировании лечебных эффектов и предикторы эффективности физиотерапии при различных формах нарушений в эндометрии. Верифицирована максимальная клиническая эффективность магнитотерапии при преобладании воспаления, а электротерапии - при преобладании фиброза. Обоснована целесообразность синдромально-патогенетического подхода при выборе физического метода для проведения предгравидарной подготовки при маточном факторе нарушения репродуктивной функции, позволяющего увеличить в 1,5-2 раза частоту восстановления репродуктивной функции.

Практическая значимость

Установлено изменение состава больных, получавших физиотерапию, которое должно переориентировать внимание практических врачей на лечение и профилактику внутриматочной патологии.

Выявлены существенные структурно-функциональные нарушения эндометрия, неустранимые при медикаментозном и хирургическом лечении, снижающие частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с внутриматочной патологией.

На клеточном и молекулярном уровне доказано терапевтическое действие физических методов и обоснована необходимость их включения в существующие алгоритмы подготовки к беременности пациенток с нарушениями репродуктивной функции при хроническом эндометрите и после внутриматочных хирургических манипуляций.

Показана безопасность использования предлагаемых методик при сопутствующих миоме матки и генитальном эндометриозе.

Определены принципы подбора больных и дифференцированного выбора физических методов, дискриминанты клинической эффективности при использовании лечебных физических факторов различной природы.

Предложен способ мониторирования состояния эндометрия в процессе терапии лечебными физическими факторами для определения целесообразности и количества повторных курсов физиотерапии, а также включения в комплекс лечения медикаментозных средств.

Определены параметры эффективных методик терапии физическими факторами электоромагнитной природы для предгестационной подготовки эндометрия. В том числе, разработаны и апробированы оригинальные внутриполостные методики электроимпульсной и динамической терапии бегущим магнитным полем.

Разработана концепция использования физических методов у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции на современном этапе. Раскрытие молекулярных механизмов структурно-функционального ремоделирования эндометрия лечебными физическими факторами, позволяет определить их место среди медикаментозных и хирургических методов коррекции внутриматочной патологии. Обоснованный в предлагаемой концепции синдромно-патогенетический подход позволяет дифференцированно использовать апробированные и новые лечебные физические факторы для персонализации лечения, что значительно повышает его результативность.

Положения, выносимые на защиту:

1. После медикаментозного или хирургического лечения больных с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции сохраняются различные структурно-функциональные изменения эндометрия, снижающие его имплантационный потенциал и препятствующие успешному развитию беременности.

2. Использование физических факторов электромагнитной природы у пациенток с внутриматочной патологией формирует значимый лечебный эффект, связанный с изменением характера менструальной кровопотери, уменьшением болевых ощущений, восстановлением регионарной и органной гемодинамики.

3. Индуцированное применением физических методов ремоделирование молекулярных характеристик эндометрия, приводит к восстановлению его рецептивности: регрессу воспаления и фиброза, регуляции процессов ангиогенеза, регенерации и рецепции половых стероидов.

4. Эффективность применения лечебных физических факторов различной природы зависит от соответствия преобладающего эффекта лечебного действия, ведущему синдрому или патогенетическому варианту заболевания. Электролечебные физические факторы наиболее эффективны при фиброзе эндометрия, магнитолечебные - при его воспалении.

5. Концепция структурно-функционального ремоделирования эндометрия физическими методами у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции, основанная на синдромно-патогенетическом подходе к их назначению, повышает эффективность восстановления фертильности в современных алгоритмах лечения бесплодия и невынашивания беременности.

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, организовал проведение клинических, инструментальных, лабораторных исследований пациенток, проведение процедур физиотерапии. Диссертантом разработана формализованная история болезни для больных с нарушением репродуктивной функции. Автором лично проведены анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована и сформулирована концепция структурно-функционального ремоделирования эндометрия физическими факторами и научно обоснован алгоритм их применения у женщин с нарушением репродуктивной функции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека» - Москва, 2002; международном конгрессе «Здравница-2002» - Москва, 2002; научном форуме «Репродукция человека-2003» - Москва, 2003; международном конгрессе «Здравница-2004» - Санкт-Петербург, 2004; V Научно - практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» - Сочи, 2004; всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Волгоград, 2005; съезде акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» - Ростов-на-Дону, 2005; международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация -2005» - Москва, 2005; VII Всероссийском форуме «Мать и дитя» - Москва, 2005; 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» - Саратов, 2005; Всероссийском конгрессе «Здравница-2006» «Здоровье женщин - залог благополучия России» - Сочи, 2006; VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» - Москва, 2006; 22nd Annual Meeting of European society of human reproduction and embryology (ESHRE) - Прага, 2006; международном конгрессе «Здравница-2007» - Уфа, 2007; XVII Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» - Казань, 2007; II Регионарном научном форуме «Мать и дитя» - Сочи, 2008.

Материалы диссертации обсуждены на конференции гинекологического отделения восстановительного лечения (05.07.07), заседаниях апробационной комиссии (16.07.07.) и Ученого совета (25.12.07.) ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий».

Внедрение результатов исследований

В результате проведённого исследования апробирована и внедрена в лечебную практику концепция подготовки эндометрия к беременности, которая успешно используется в лечебной и учебной работе ФГУ «НЦ АГиП им. академика В. И. Кулакова Росмедтехнологий»; кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Сформулированные в диссертации методические принципы легли в основу новой медицинской технологии «Метод предгестационной подготовки эндометрия с использованием магнитной, электроимпульсной и интерференционной терапии» (2006) и включены в новую медицинскую технологию «Применение аппаратно-программного комплекса электро-лазеро-магнитной терапии и цветоимпульсного воздействия КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» при лечении гинекологических заболеваний» (2006), рекомендованных Министерством здравоохранения и социального развития РФ для применения на территории РФ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 7 - в журналах рецензируемых ВАК, 2 государственных патента на изобретение, 2 новые медицинские технологии.

Морфологические исследования выполнены совместно с д.м.н. Л. С. Ежовой в лаб. патоморфологии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (рук.: д.м.н., проф. Н. И. Кондриков); иммуногистохимические исследования выполнены под руководством проф., д.м.н. Е. А. Коган, совместно с докторантом Центра к.м.н. А. В. Шуршалиной на кафедре патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова (зав. каф.: акад. РАН и РАМН, проф. М. А. Пальцев). Иммунологические исследования выполнены совместно с к.м.н. Кречетовой Л. В., к.м.н. Матвеевой Н. К., к.м.н. Соболевой Г. М. в лаб. клин. иммунологии Центра (рук.: акад. РАМН, проф. Г. Т. Сухих). Определение содержания ростовых факторов выполнено в лаб. биохимии Центра (рук.: д.м.н., проф. В. А. Бурлев). Эходопплерометрические исследования выполнены совместно с к.м.н. Белоусовым Д. М. в лаб. функциональной диагностики Центра (рук.: д.м.н., проф. В. Н. Демидов). Результаты исследований отражены в совместных публикациях. Автор приносит глубокую благодарность.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 259 стр. компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 268 источников (141 отечественных, 134 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 90 таблицами и 23 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Согласно поставленным задачам, проведен анализ клинических данных 819 пациенток с маточным фактором нарушений репродуктивной функции, составивших 2 группы исследования. Ретроспективное исследование включало 600 историй болезни и амбулаторных карт женщин, которые находились на амбулаторном лечении в гинекологическом отделении восстановительного лечения НЦ АГиП за период 1990-1992 гг. и 2005-2007 гг.

Материал проспективного исследования составили 219 женщин с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции (рис. 1). I и II группы были сформированы из пациенток с хроническим эндометритом. В III группу были включены женщины после различных внутриматочных манипуляций.

Критериями включения явились: возраст 18-39 лет; наличие маточного фактора бесплодия или невынашивания беременности; регулярный ритм менструаций; отсутствие нарушений гормонального гомеостаза и гемостазиограммы; для I и II групп - наличие гистологической верификации хронического эндометрита; для III группы - эходопплерометрических признаков структурно-функциональных нарушений в эндометрии.

В процессе анализа клинико-лабораторных данных и оценки эффективности терапии были выявлены 2 патогенетических варианта хронического эндометрита, диверсифицирующих результаты физиолечения. В соответствии с выделенными вариантами пациентки I группы были разделены на две подгруппы: с преобладающим синдромом воспаления в эндометрии или преобладающим фибродеструктивным синдромом.

Рис. 1. Материал проспективного исследования

Для определения показаний, исключения противопоказаний к физиотерапии и отбора в соответствии с выделенными критериями, лечению физическими методами предшествовали: микробиологическое и вирусологическое исследование; расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков отпечатков шейки матки; оценка гормонального статуса - определение в крови пролактина, тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростендиола; оценка гемостазиограммы; лапароскопия и/или гистероскопия; прицельная биопсия эндометрия, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия с помощью Pipelle de Cornie; морфологическое исследование соскобов и биоптатов эндометрия; иммуногистохимическое исследование эндометрия. Далее следовало соответствующее диагнозу медикаментозное или хирургическое лечение: у больных I и II группы - медикаментозная терапия, основанная на результатах микробиологического и иммунологического исследования или препаратами широкого антибактериального и противовирусного спектра действия. Женщинам III группы были произведены: при наличии внутриматочных синехий и перегородки - их разрушение, при наличии полипов и субмукозной миомы матки - их удаление.

Лечение физическими методами начинали не ранее чем через 2 недели после предшествующего этапа и не сочетали с какой-либо иной терапией. Всем пациенткам I и III групп с 5-7 дня менструального цикла были назначены воздействия лечебными физическими факторами различной природы. Во II группе физические методы на этапе предгестационной подготовки эндометрия не использовали. Для сравнительной оценки влияния различных физических факторов, методом случайной выборки пациентки I и III групп были распределены на подгруппы, где использовали электролечебные или магнитолечебные методы. Причем, выбор электротерапевтических воздействий был дифференцирован в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний органов репродуктивной системы. У больных с сопутствующими миомой матки или генитальным эндометриозом, не требующими на данном этапе хирургического лечения или после него, использовали интерференционные токи. У пациенток без таких сопутствующих заболеваний - электроимпульсную терапию. Лечение осуществляли при помощи отечественных серийно выпускаемых аппаратов: электроимпульсную терапию - комплекса аппаратно-программного ЭЛМ-01 «Андро-Гин»; интерференцтерапию - аппарата «АИТ-01»; магнитотерапию (терапию бегущим магнитным полем) - аппарата «АМУС-01-Интрамаг Ж». Использовали оригинальные методики, разработанные в гинекологическом отделении восстановительного лечения. Всем пациенткам рекомендовали механическую контрацепцию в течение менструального цикла, в котором проводили физиотерапию. Учитывая период последействия использованных физических методов, отмена контрацепции или использование ЭКО у пациенток после магнитотерапии были возможны уже в следующем (после лечения) менструальном цикле; после электролечения - через 1,5-2 месяца.

В I и II группах в идентичные дни менструального цикла до начала и после окончания физиолечения (с учётом эффекта последействия) проводили общеклиническое, специальное гинекологическое, морфологическое и иммуногистохимическое, иммунологическое, эхо-допплерометрическое, реографическое исследования, определение концентрации факторов ангиогенеза и оценку цитокинового статуса. В III группе проводили только общеклиническое, специальное гинекологическое и эходопплерометрическое исследования.

Контрольную биопсию эндометрия с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием эндометрия производили с помощью Pipelle de Cornie на 7-10 день менструального цикла.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили методом двойных антител с иммунопероксидазной (стрептовидин-биотиновой) меткой, использовали серийные парафиновые срезы. В качестве первичных антител использовали следующие моноклональные антитела: CD138 -- маркер плазматических клеток («Novocastra Lab. Ltd»); CD68 -- маркер моноцитов/макрофагов («Dako Cytomation»); EGF -- эпидермальный фактор роста («Sygma»); VEGF -- сосудистый эндотелиальный фактор роста («Dako Cytomation»); TNF-б - фактор некроза опухоли-б («R&D systems»); TGF-в - трансформирующий фактор роста-в («R&D systems»); ER - рецепторы к эстрогенам типа б («Novocastra Lab. Ltd»); PR - рецепторы к прогестерону типа А и В («Novocastra Lab. Ltd»); Ki-67 - маркер клеточной пролиферации («Dako Cytomation»); Apo-protein - маркер апоптоза («Novocastra Lab. Ltd»); коллагены III и IV типов («Dako Cytomation»).

Оценка иммунного статуса пациенток заключалась в определении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлуолометрии на приборе «Bio Rad» (США) и определения концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Интерфероновый статус определяли биологическим методом в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (Ершов Ф.И. и соавт., 1996).

Определение концентрации факторов ангиогенеза (VEGF, sVEGF-R1, sVEGF-R2) в сыворотке крови и цервикальной слизи проводили согласно стандартному протоколу иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы «R&D Systems», США.

Определение содержания цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи проводили методом иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов фирмы «Цитокин» (С-Петербург, Россия) для цитокинов IL-1, IL-6, IL-10, г-IF, TNF-б. Содержание TGF-в1 - с помощью набора фирмы «Biosource» (США).

Трансвагинальную эхографию органов малого таза осуществляли на ультразвуковых сканерах с программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальный В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в масштабе реального времени) «VOLUSON 730» (Австрия) и «SONOLAIN» (США, Япония) с помощью трансвагинального зонда с базовой частотой 6,5 МГц. Допплерометрическое исследование включало цветовое допплеровское картирование и спектральную допплерометрию сосудов матки. Исследования проводили дважды в динамике менструального цикла - сразу после завершения менструации (6 - 8 день) и во второй фазе менструального цикла (на 5-7 день после произошедшей овуляции, что чаще соответствует 20 - 22 дню менструального цикла).

Реографические исследования включали использование реографии сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки. Исследования проводили до, после первой физиопроцедуры, после завершения курса и после истечения периода последействия физиотерапии. Для обработки и анализа реограмм использовали реоприставку двухканальную для компьютерного анализа РПКА2-01 «МЕДАСС».

Суммарную оценку эффективности лечения проводили на основании анализа результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований с помощью модифицированной четырехбалльной шкалы, разработанной Н. Е. Логиновой (1975).

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» v. 7.0, Stat Soft Inc (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего, медиана; 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод ANOVA (для 3-х групп) и t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Круаскела-Уоллиса (для 3 групп), U-Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для анализа данных в динамике применяли парный t-критерий Стьюдента для зависимых выборок и критерий Уилкоксона для показателей, не отвечающих закону нормального распределения. Проводился также многофакторный дисперсионный анализ, основанный на сравнении внутригрупповых и межгрупповых дисперсий при 95%-ом уровне значимости (p<0,05). Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при p<0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ 600 историй болезни и амбулаторных карт женщин, получавших физиотерапию в гинекологическом отделении восстановительного лечения НЦ АГиП за период 1990-1992 гг. и 2005-2007 гг., выявил следующую динамику: за последние 15 лет частота нарушений репродуктивной функции среди больных, получавших физиотерапию возросла (в 1990-91 гг.- 70%, в 2005-07 гг.- 91%; p<0,05); частота бесплодия не изменилась (в 1990-91 гг. - 91%, в 2005-07 гг.- 90%; p>0,05); в нозологической структуре заболеваний, 15 лет назад и в настоящее время преобладает хронический сальпингоофорит. Частота хронического воспаления придатков матки среди больных с нарушениями репродуктивной функции за последние 15 лет не изменилась (в 1990-91 гг. - 96%, в 2005-07 гг. - 78%; p>0,05). Достоверно возросла частота хронического эндометрита (в 1990-91 гг. - 8%, в 2005-07 гг. - 77%; p<0,05), что, вероятно, является следствием более точной морфологической диагностики этого заболевания (в 1990-91 гг. хронический эндометрит морфологически верифицирован только у 2,4% женщин, а в 2005-07 гг. - 53,3% случаев; p<0,05). 15 лет назад наиболее частой целью использования физических методов было восстановление проходимости и функциональных возможностей маточных труб (в 1990-91 - 91%, в 2005-07 - 23%; p<0,05). В половине случаев физиотерапия трубно-перитонеального бесплодия выступала в качестве альтернативы хирургическому лечению. В последние годы у данной категории больных физиотерапию чаще используют как восстановительный этап после реконструктивно-пластических операций (в 1990-91 - 57%, в 2005-07 - 92%; p<0,05). В настоящее время самой распространенной целью использования физических методов у больных с бесплодием является восстановление состояния эндометрия (в 1990-91 - 12%, в 2005-07 - 82%; p<0,05), причем, все чаще для подготовки к ЭКО (в 1990-91 - 0%, в 2005-07 - 94%; p<0,05). Очевидная причина увеличения числа пациенток с маточным фактором нарушения репродуктивной функции среди больных, получающих физиотерапию - увеличение чувствительности современных методов диагностики внутриматочной патологии и широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, результативность которых ограничена при наличии патологических изменений эндометрия.

Проспективную группу составили 219 больных. Возраст обследованных женщин варьировал от 22 до 39 лет, достоверно по группам не отличался и составил в среднем 32,0±0,7 лет. Преобладали пациентки 30 и более лет. Ведущими факторами, обусловливающими нарушения восприимчивости эндометрия к беременности, являются воспалительные заболевания нижнего отдела полового тракта, хронический сальпингоофорит, осложненное течение беременности и родов, врачебные манипуляции (Шуршалина А.В., 2007). В проведенном исследовании доля больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем составила 37%, неспецифические вагиниты перенесли 71% женщин. Хронический сальпингоофорит выявлен у 59,7% пациенток, что в 4 раза превышало показатели фертильных женщин. Невынашивание беременности в анамнезе и осложненное течение послеабортного периода отмечено в 5 раз чаще, чем у женщин без нарушений репродуктивной функции (Селезнева И. Ю., 1999). У 18% больных выявлена привычная потеря беременности. В анамнезе всех обследованных женщин были внутриматочные вмешательства, причем у каждой второй дважды, а у каждой четвертой - три и более (до 6) раз. Средний показатель количества внутриматочных вмешательств на одну женщину составил 2,5±0,4, что превышает данные большинства исследователей (Хуцишвили О.С., 2001; Поносова М.А., 2003; Феоктистов А.А., 2006) и указывает на высокий риск травматического фактора нарушения восприимчивости эндометрия к беременности.

При назначении физических методов лечения большое значение имеют сопутствующие гинекологические заболевания (Стругацкий В.М., 1981, 2007). Поэтому, мы уделили особое внимание изучению сопутствующей патологии репродуктивной системы. У 28,5% женщин, вошедших в исследование, выявлена миома матки, у 15,9% - генитальный эндометриоз, не требующие на данном этапе хирургического лечения или после него. Количество больных с миомой матки и генитальным эндометриозом в исследуемых группах достоверно не отличалось.

У пациенток с бесплодием его средняя продолжительность составила 6,2±0,4 лет. Преобладало вторичное бесплодие, составляя 64%. Длительность хронического эндометрита у пациенток I и II групп составила 7,4±0,7 и 6,5±0,7 соответственно. Ретроспективное изучение оказанной медицинской помощи показало, что желание иметь детей послужило причиной активного лечения у большинства обследованных женщин. Противовоспалительная (включая антибактериальную) терапия ранее проведена у 93% больных, причем в половине случаев - неоднократно. Гормональные препараты ранее назначались 66% больных. Эндоскопические хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы выполнены у 46% пациенток. Более половины женщин использовали программы ЭКО, которые не принесли желаемого эффекта. Количество попыток варьировало от 1 до 18, составляя в среднем 2,9±0,6 попытки на пациентку, при этом 82% больных имели неоднократные неудачи. Лечение преформированными физическими факторами в прошлом получали только 15% женщин. Основными показаниями для физиотерапии были: восстановительное лечение после гинекологических операций и терапия хронических воспалительных заболеваний. Необходимо отметить, что это были, как правило, непродолжительные курсы (до 10 процедур) электорофореза лекарственных веществ, лазеротерапии. Анализ данных о предшествующем лечении позволяет констатировать, что обследованных женщин длительно и безуспешно лечили с использованием медикаментов, хирургических и вспомогательных репродуктивных технологий. В то время как возможности терапии физическими факторами были использованы незначительно.

Оценка клинической картины у пациенток с патологическими изменениями полости матки и эндометрия, после завершения хирургического и медикаментозного этапов лечения, выявила ряд симптомов. Только у 32% женщин единственной жалобой было нарушение репродуктивной функции. Перименструальные мажущие выделения отмечены у 40,6% (I группа - 46,7%; II - 36,8%; III - 23,8%), боли в нижних отделах живота у 17% (I группа - 17,9%; II - 18,4%; III -11,9%), гипоменорея - у 10% (I группа - 8,6%; II - 10,5%; III - 11,9%) больных.

Результаты лабораторно-инструментального обследования подтвердили наличие различных структурно-функциональных изменений эндометрия, которые могли быть самостоятельным фактором, препятствующим имплантации и успешному развитию беременности.

Морфологическое исследование эндометрия после лечения хронического эндометрита, не включающего физические методы (только медикаментозное), проведенное у 20 больных II группы, выявило полное восстановление морфологической структуры эндометрия только у десятой части пациенток. В остальных случаях плазматические клетки отсутствовали, но сохранялись воспалительные инфильтраты и/или фиброз. Иммуногистохимическое исследование эндометрия у женщин этой же группы, показало, что количество макрофагов (CD 68) было повышено на 33%; уровень экспрессии EGF - на 23% по сравнению с экспрессией аналогичных маркеров у здоровых женщин. Сохранялись нарушения ангиоархитектоники ткани в виде накопления коллагенов III (повышен в 2 раза) и IV типа - (повышен на 7%) с образованием зон интерстициального и периваскулярного склероза, формированием сосудов капиллярного типа и экспрессия TGF-в. Выявлен дисбаланс содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в строме и паренхиме (гиперэкспрессия в железах) и нарушение их соотношения (преобладание PR в пролиферативную фазу). Важно подчеркнуть, что медикаментозное лечение позитивно повлияло на динамику всех вышеперечисленных маркеров, но не произошло изменения экспрессии коллагена III типа, преобладающего при хроническом эндометрите, и восстановления физиологического соотношения стероидных рецепторов.

В последние годы, при исследовании патогенеза различных заболеваний женских половой сферы, значимых для реализации репродуктивной функции, большое внимание уделяют состоянию системы ангиогенеза (Muller M.D., 2000; Sugino N., 2002; Бурлев В.А., 2006). Оценка концентрации факторов ангиогенеза, проведенная у 74 обследованных нами больных с хроническим эндометритом (I/Э и II групп), выявила повышение содержания VEGF-A в 2,7 раза в плазме крови и в 3,5 раза в цервикальной слизи, которому сопутствовало изменение концентрации его рецепторов. Выявленный высокий проангиогенный потенциал дистантно определяемых маркеров, который сохранялся после медикаментозного этапа лечения, подтвержден данными иммуногистохимического исследования эндометрия, демонстрирующего активность неоангиогенеза в данной когорте больных, судя по плотности новообразованных сосудов и экспрессии EGF. Известно, что важную роль в синтезе VEGF играют ишемия и гипоксия (Gordon J.D., 2002; Бурлев В.А., 2006). Возможно, при хроническом эндометрите именно ишемия ткани, обусловленная её патологической пространственной организацией с накоплением коллагенов (Кузнецова А.В., 2001) или локальной гиперкоагуляцией вследствие воздействия Th-1 цитокинов (Kelly R.W., 2001) поддерживает высокий уровень ангиогенеза в эндометрии.

Особый интерес представляет обнаруженное нами существенное повышение уровней VEGF-A и sVEGF-R1 в цервикальной слизи у пациенток с хроническим эндометритом и сопутствующими миомой матки и генитальным эндометриозом (у женщин без сопутствующих миомы матки и эндометриоза: VEGF-A - 187,5±79,3 пг/мл, sVEGF-R1 - 50,7±13,8пг/мл; при наличии указанных заболеваний: VEGF-A - 211,8±86,4 пг/мл, sVEGF-R1 - 64,0±21,5, р<0,05) при отсутствии достоверных различий на системном уровне (VEGF-A в сыворотке крови соответственно 304±89,1 пг/мл и 292,1±54,6 пг/мл; р>0,05). По мнению ряда авторов (Бурлев В.А., 2006; Сидорова И.С., 2006), повышение проангиогенного потенциала играет значительную роль в патогенезе миомы матки и генитального эндометриоза, что может объяснять выявленные нами различия.

Учитывая, что макрофаги являются одними из основных источников провоспалительных цитокинов в эндометрии при хроническом эндометрите (Kar M., 2004), а их количество, изученное нами при иммуногистохимическом исследовании, остается повышенным и после медикаментозной терапии, мы более подробно изучили цитокиновый статус у 32 пациенток I группы. При исследовании концентрации провоспалительных и регуляторных цитокинов в плазме крови и цервикальной слизи всех 32 больных хроническим эндометритом после медикаментозного лечения, не было выявлено достоверных изменений по сравнению со здоровыми женщинами. Однако, при разделении на подгруппы, в зависимости от доминирующего синдрома структурно-функциональных нарушений в эндометрии, определено повышение содержания IL-1 в плазме крови (172±8,24 пг/мл), IL-1 (21,3±0,5 пг/г белка), IL-6 (24,8±0,55 пг/г белка) в цервикальной слизи и снижение TGF-в (1,4±0,05 пг/г белка) в цервикальной слизи у пациенток с преобладающими воспалительными (инфильтративно-экссудативными) изменениями в эндометрии по сравнению со здоровыми женщинами (соответственно: 47,2±7,4 пг/мл; 1,9±0,3 пг/г белка; 17,9±1,5 пг/г белка; 3,4±0,05 пг/г белка; р<0,05). Доминирование фибродеструктивного синдрома в эндометрии сопровождалось повышением уровня TGF-в в цервикальной слизи (7,2±0,5 пг/г белка, р<0,05).

Оптимальным неинвазивным методом оценки рецептивности эндометрия и состояния полости матки является трансвагинальная эхография (Демидов В.Н., 2001; Strowitzki T., 2006), которая позволила выявить истончение эндометрия < 8 мм во II фазе менструального цикла у 52%, неоднородность эхоструктуры у 59%, несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе цикла у 28%, расширение полости матки в I фазе цикла у 19%, наличие гиперэхогенных включений в эндометрии у 13% больных. Совершенствование диагностической техники стимулирует интерес к использованию допплерометрической оценки состояния восприимчивости эндометрия (Курьяк А., 2001; Zaidi J., 1995; Jinno M., 2001). Данные цветового доплеровского картирования (ЦДК) и спектральной допплерометрии сосудов матки, при исследовании во второй фазе менструального цикла показали, что 94% обследованных пациенток имели те или иные, в подавляющем большинстве, сочетанные, нарушения кровотока в сосудах матки по сравнению со здоровыми женщинами. Выявлены: затруднение визуализации базальных и спиральных артерий (у 84% больных); несимметричность васкуляризации миометрия (в 49% случаев); снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях (в 1,5 раза); повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки, наиболее часто - индекса резистентности, наиболее значимо (на 30%) на уровне базальных артерий. Допплерометрические исследования, проведенные в первой фазе менструального цикла не продемонстрировали большого числа достоверных отличий показателей маточной гемодинамики у пациенток с внутриматочной патологией и здоровых женщин. При анализе корреляционных взаимосвязей между величиной М-эхо и параметрами маточной гемодинимики у обследованных нами больных, установлена связь между величиной М-эхо во II фазе менструального цикла, при исходном истончении эндометрия менее 8 мм и частотой визуализации базальных артерий (r=0,82) и величиной индекса резистентности в них (r=0,79). При толщине эндометрия 8 мм и более, такой корреляционной взаимосвязи не выявлено. Наличие сочетанных эхографических изменений в эндометрии (неоднородность эхоструктуры эндометрия, истончение менее 8 мм, наличие гиперэхогенных включений) коррелирует с частотой визуализации базальных и спиральных артерий (r=0,76 и 0,72, соответственно). В работах ряда авторов не выявлено взаимосвязи между толщиной эндометрия и степенью васкуляризации матки у больных с репродуктивными неудачами (Zaidi J., 1995; Белоусов Д.М., 2007). Другими исследователями подтверждена такая взаимосвязь (Курьяк А., 2001; Chien L.W., 2002; Basir G.S., 2002). Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что расстройства маточной гемодинамики сопутствуют выраженным эхографическим изменениям в эндометрии.

Анализируя полученные данные, мы выделили 4 основных синдрома структурно-функциональных нарушений состояния эндометрия, сохраняющихся после медикаментозного и хирургического лечения и значимых для успешной имплантации эмбриона и дальнейшего развития плодного яйца. Это синдром воспаления (иммунологической дисфункции), дисрегенерации (фибродеструктивный или гипорегенераторный), дисциркуляторный синдром (как правило, гиповаскуляризация) и дистрофический (чаще гипотрофический). Выделение синдромов важно для оценки направленности лечебного действия физиотерапии, а также для использования синдромно-патогенетической классификации физических методов при их дифференцированном выборе. Однако, на данном этапе, выбор физических методов носил случайный характер. Все три использованных нами при лечении метода, хорошо зарекомендовали себя в терапии хронического эндометрита и маточного фактора нарушений репродуктивной функции (Стругацкий В. М., 1997; Мартынов С. А., 2005; Алиева К. У., 2007), относились к факторам различной физической природы (электрической и магнитной), принадлежали к разным группам в синдромно-патогенетической классификации физических методов.

В процессе лечения физическими методами оценена переносимость и клиническая результативность терапии. Показано, что лечение физическими факторами в предложенных методических вариантах, два из которых предполагали интенсивный режим монофакторных воздействий (3 раза в день с интервалом не менее 2 часов), все пациентки переносили хорошо. Неадекватных реакций выявлено не было, в том числе у метеолабильных пациенток в метеонеблагоприятные дни. Хорошая переносимость интенсивного режима процедур у женщин репродуктивного возраста при детальном учете ответных реакций, отмечена рядом авторов (Арсланян К. Н., 1991; Панфилова Е.Л., 1998) и физиологически обоснована в работах В. М. Стругацкого (1998 г.). В процессе лечения физическими факторами достигнута положительная динамика клинических симптомов: сократилась число пациенток с перименструальными мажущими выделениями в I (до начала терапии 46,7%; после лечения 7,2%) и III (до начала терапии 23,8%; после лечения 4,7 %) группах. Купированы болевые ощущения у 82% и 80% женщин I и III групп, предъявлявших жалобы на боли. Сократилось число больных с гипоменореей: в I группе с 12 до 2, в III группе с 6 до 1 пациентки. Во II группе пациенток клиническая динамика отсутствовала. Нарушение репродуктивной функции у обследованных нами женщин, как правило, было обусловлено сочетанием маточного фактора с другими причинами. Поэтому, частота восстановления репродуктивной функции, оцененная в течение года после проведения лечения, явилась результатом комплексной терапии: медикаментозного или хирургического этапа, предшествующего физиолечению, собственно использования физических методов и, в ряде случаев, последующих вспомогательных репродуктивных технологий. Частота наступления беременности при хроническом эндометрите, с учетом сочетанных факторов составила 46,6%, достигая при изолированном хроническом эндометрите 70,5%; после удаления полипов эндометрия 43,7%; после разрушения внутриматочных синехий (II-III ст.) 36,3%. Частота наступления беременности в первом цикле использования ЭКО при наличии сочетанных форм бесплодия составила 25,5%. Частота донашивания беременности при синдроме привычной потери плода на ранних сроках беременности составила 82,4%. Выявленная нами частота восстановления репродуктивной функции у обследованных больных корреспондирует с данными литературы, посвященной лечению пациенток с бесплодием и внутриматочной патологией (Феоктистов А.А., 2006; Алиева К.У., 2007; Шуршалина А.В., 2007), однако во всех перечисленных исследованиях лечебные мероприятия включали использование физиотерапии. Частота наступления беременности в первом цикле ЭКО в когорте женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и хроническим эндометритом при предшествующих неудачах составила 41,1%, что существенно превышает результаты (23%), достигнутые в той же группе больных без включения в лечебный комплекс физических методов (Мартынов С.А., 2005). При сравнительной оценке частоты восстановления репродуктивной функции при использовании электротерапии (54,5%) и магнитолечения (52,5%) не обнаружено существенных различий.

Результаты морфологического исследования эндометрия у 51 пациентки IЭ группы после проведенного лечения, включающего электротерапию, выявили восстановление морфологической структуры эндометрия у 82,4% женщин, включая исчезновение воспалительных инфильтратов, сокращение площади склеротических изменений, снижение признаков активности ангиогенеза. Данные иммуногистохимического исследования у женщин этой же группы (Э/1 подгруппа) подтвердили выявленную динамику. При сравнении результатов иммуногистохимического исследования эндометрия пациенток I и II групп, выявлены достоверные различия, раскрывающие вклад физического стимула в общий эффект проведенного лечения. Электротерапия привела к регрессу воспалительных изменений в эндометрии, что видно по сокращению количества макрофагов (CD68) (во II группе 9,33±0,33%, в I - 7,1±0,4%, р<0,05) до уровня, соответствующего эндометрию здоровых женщин. Под влиянием физиолечения развилась позитивная динамика маркеров ангиогенеза, судя по экспрессии EGF в эпителии (EGF во II группе 3,32±0,2 баллов, в I - 2,86±0,33 баллов, р<0,05) и строме (EGF во II группе 2,67±0,67 баллов, в I - 0 баллов, р<0,05) эндометрия, а также плотности сосудов капиллярного типа. Терапия физическими факторами способствовала восстановлению структуры экстрацеллюлярного матрикса эндометрия, о чем свидетельствовал регресс экспрессии коллагена III типа (во II группе 5,1±0,65 баллов, в I - 2,00±0,24 балла, р<0,05), коллагена IV типа (во II группе 8,33±1,20, в I группе - 6,3±0,38, р<0,05), TGF-в (во II группе 1,33±0,33 балла, в I группе не экспрессировался). Сокращение уровня экспрессии стероидных рецепторов с восстановлением их физиологических соотношений, происходило только в группе больных, где лечение включало воздействие физического стимула.