58

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Скачкова Елена Игоревна

Москва, 2008 г.

Работа выполнена в ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава"

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Георгиевна член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава"

Защита состоится "___""_______" 2008 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава" по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава" по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан "__" "____________" 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Е.И. Сошников

Общая характеристика работы

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

· определены особенности эпидемический ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях, особенности структуры заболеваемости и причин смерти от туберкулеза;

· установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности больных туберкулезом в социальных, возрастных и гендерных аспектах;

· разработаны методы эпидемиологического анализа данных о туберкулезе - как необходимого условия для проведения эффективных мероприятий, направленных на борьбу и ликвидацию туберкулеза;

· разработана новая методология обоснования приоритетных высокоэффективных направлений борьбы с туберкулезом на основе методов многомерного статистического анализа и математического моделирования, что позволило научно обосновать приоритетные направления в области борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;

· разработана и внедрена на региональной уровне модернизированная система эпидемиологического мониторинга и оценки качества оказания противотуберкулезной помощи;

· разработан и внедрен комплекс мероприятий по улучшению системы организации выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, как основы стратегии борьбы с туберкулезом;

· отработаны дифференцированные мероприятия по организации выявления, лечения, реабилитации групп населения с высоким риском заболеть туберкулезом;

· научно обоснована и разработана система межсекторального взаимодействия, как основа системного подхода к организации борьбы с туберкулезом в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;

региональная модель туберкулез эпидемический

· разработан алгоритм партнерских отношений и координации работы служб здравоохранения, службы исполнения наказания, служб социальной защиты, международного сотрудничества;

· разработаны эффективные механизмы привлечения гражданского общества и групп населения, пораженных туберкулезом, как важнейших партнеров и участников борьбы с туберкулезом;

· разработана система внедрения инновационных технологий на примере борьбы с туберкулезом;

· усовершенствованны принципы организации медицинской помощи больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как эпидемически самой опасной группы;

· разработана и внедрена новая система организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным;

· на основе системного подхода и методологии стратегического планирования и управления разработана новая организационно-функциональная модель организации помощи больным туберкулезом, апробирована и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации и доказана ее эффективность.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на уровне субъекта Российской Федерации:

· на основе разработанных технологий обоснованы приоритетные направления развития системы организации помощи больным туберкулезом в новых социально-экономических условиях в крупном субъекте Российской Федерации;

· разработанные новые принципы модернизации системы мониторинга эпидемической ситуации и оценкой качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом повысили объективность и значимость эпидемиологического анализа, как важное звено в системе борьбы с туберкулезом;

· апробированы новые организационные технологии, позволяющие выявлять туберкулез на ранних стадиях заболевания в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;

· отработана новая организационно-функциональная модель оказания помощи больным туберкулезом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулезом;

· отработаны методы организации школ "поддержки готовности к завершению лечения";

· отработаны алгоритмы дифференцированного ведения больных с момента выявления, стационарного, амбулаторного лечения и апробированы принципы построения маршрутов с учетом особенностей туберкулезного процесса, отягощающих факторов и социального статуса пациентов.

Внедрение. На федеральном уровне:

разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития методические рекомендации "Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи" (утверждены 23.05.2006 г.);

разработаны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития методические рекомендации "Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным" (утверждены 26.10.2006 г.);

внесение изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 21.03.2003 г. № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации";

внесение изменений в учетную форму № 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений", в отчетные формы №8 "Сведения о заболеваниях активным туберкулезом" и №33 "Сведения о больных туберкулезом";

результаты исследования внедрены в деятельность Центрального Научно-исследовательского института туберкулеза;

результаты исследования использованы: при первичной подготовке и профессиональной переподготовки врачей по специальности "Общественное здоровье и здравоохранение" на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава", при подготовке обучающих программ профессиональной переподготовки врачей для кафедры фтизиопульмонологии Уральской Государственной медицинской академии, в деятельности Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России, Группы Высокого уровня по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, при подготовке Берлинской Декларации по туберкулезу (утверждена на заседании Европейского министерского форума ВОЗ “Все против туберкулеза" 22 октября 2007 года).

На региональном уровне:

Результаты исследования внедрены в деятельность Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения "Противотуберкулезный диспансер", Калининградского областного учреждения "Противотуберкулезный диспансер", Чувашского государственного учреждения здравоохранения " Республиканский противотуберкулезный диспансер", Ханты-Мансийского учреждения здравоохранения "Окружной противотуберкулезный диспансер".

По результатам исследования нами были разработаны проекты нормативных документов:

· "Комплексный план противотуберкулезных мероприятий на территории Свердловской области на 2007-2008 годы", утвержденный Постановлением правительства Свердловской области № 831-ПП от 27.08.2007 года

· Указ Губернатора Калининградской области от 29.01.2008 г. №5 "О мерах по ограничению распространения в Калининградской области социально значимых инфекционных заболеваний, а также неинфекционных заболеваний, обусловленных индивидуальным образом жизни"

· Совместные приказы Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области:

от 28.07.2003 г. № 511-п / 01/1-202 "О введении в действие стандарта проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков";

от 29.08.2003 г. № 586-п / 01/1-228 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Свердловской области";

от 31.03.2004 г. № 252-п / 01/1-61 "Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков";

от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 "Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области";

от 01.04.2005 г. № 229-п / 01/1-49 "Об организации рентгенофлюорографических профилактических осмотров на туберкулез населения Свердловской области".

· Приказы Министра здравоохранения Свердловской области:

от 20.06.2001 г. № 286-п "О создании новых форм организации медицинской помощи в противотуберкулезных учреждениях и подразделениях";

от 15.10.2001 г. № 424-п "О введении в действие временных стандартов деятельности новых форм организации противотуберкулезной медицинской помощи в здравоохранение Свердловской области";

от 08.09.2003 г. № 611-п "Об упорядочении и повышении достоверности статистической отчетности по туберкулезу";

от 12.01.2004 г. № 23-п "Об организации областного организационно-методического центра микроскопических методов выявления микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений Свердловской области";

от 02.06.2005 г. № 413-п "Об утверждении "Плана мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Свердловской области на 2005-2006 годы";

от 14.07.2006 г. № 565-п "Об утверждении "Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в указанных отделениях";

от 25.07.2006 г. № 590-п "Об организации противотуберкулезной помощи населению Свердловской области";

· Приказы Министра здравоохранения Калининградской области:

от 12.04.2007 г. №97/52 "Об усилении мер по своевременному выявлению, профилактике и лечению туберкулеза среди населения Калининградской области";

от 16.07.2008 г. №181 "О внедрении новых форм организации медицинской помощи больным туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях Калининградской области".

· Приказ Министра здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 19.04.2007 г. №283 "Об усилении мер по своевременному выявлению, профилактике и лечению туберкулеза среди населения Чувашской Республики".

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на: Российской научно-практической конференции "Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению" (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции "Выявление больных туберкулезом" (Москва, май, 2006), на научной конференции, посвященной 85-летию образования ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва, октябрь, 2006), Российской научно-практической конференции "Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России" (Москва, ноябрь, 2006г), Научно-практической конференции "Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-эпидемиологических условиях" (г. Екатеринбург, ноябрь, 2006 г.), на совещании Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу (ноябрь, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в современном здравоохранении" (Москва, май, 2007), Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, июнь, 2007), на международном совещании по надзору за туберкулезом в Европе (Стокгольм, Швеция, сентябрь 2007), на совещаниях секретариата Группы Высокого уровня по туберкулезу (февраль, март, 2008 года), на конференции с международным участием "Интегрированные подходы к ведению больных туберкулезом" (Калининград, 2008), апробационном совете в ФГУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава" (май, 2008 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях; причины и факторы, определяющие напряженность эпидемической обстановки в Российской Федерации и потери, связанные с туберкулезом.

2. Научно-обоснованная организационно-функциональная модель организации медико-социальной помощи больным туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации в условиях структурных преобразований в системе здравоохранения.

3. Мониторинг, своевременное выявление, полноценное ведение, контролируемое лечение и управление эпидемической ситуацией - основные приоритеты при модернизации системы оказания медицинской помощи больным туберкулезом на уровне субъекта Российской Федерации.

4. Комплекс мероприятий по межведомственному взаимодействию противотуберкулезной службы, службы исполнения наказаний, служб социальной защиты, общественных и религиозных организаций.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 4 монографии, 2 методических рекомендаций, 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 публикация в международном издании (Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, WHO Report 2008, WHO/HTM/TB/2008.393).

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 315 страницах машинописного текста, отражены в 28 таблицах, 24 диаграммах и 12 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 5 приложений. Список использованной литературы включает 286 источников, из которых 235 отечественных и 51 иностранных авторов.

Содержание работы

К концу 2002 года на показатель заболеваемости туберкулезом начинает оказывать влияние развитие эпидемии ВИЧ-инфекции. Распространенность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных составила 1259,8 на 100 тысяч, что было в 4,2 раза больше показателя общей распространенности туберкулеза в Свердловской области.

Особенностью данного периода стало значительное возрастание удельного веса в структуре впервые выявленного туберкулеза больных, диагностированных посмертно, а также умерших в течение первого года наблюдения; больных с тяжелыми, распространенными формами заболевания, что свидетельствовало об ухудшении всей системы выявления указанной патологии. Показатели клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания снизились до 15,0%, абациллирования контингентов - до 28,9%, при среднероссийских показателях - 19,4 и 27,7% соответственно.

Установлено, что сложившиеся в советское время методы и организационные формы борьбы с туберкулезом, ориентированные на жесткую систему централизации здравоохранения, не смогли противостоять росту заболеваемости туберкулезом.

По результатам анализа и выявленных проблем обоснованы основные приоритетные направления в работе противотуберкулезной службы на региональном уровне: усиление контроля за распространением туберкулезной инфекции с созданием современной модели мониторинга и оценки эпидемической ситуации и организации противотуберкулезной помощи населению субъекта РФ, своевременное выявление больных туберкулезом с последующим его квалифицированным лечением, развитие замещающих стационар технологий, условий эффективного контролируемого лечения на амбулаторном этапе, профилактическая работа в группах риска по заболеванию туберкулезом, изменение подготовки медицинских кадров и в итоге создание модели организации медицинской помощи больным туберкулезом, отражающей все приоритеты развития противотуберкулезной службы и позволяющая существенно влиять на результаты лечения и смертность больных туберкулезом.

В главе дается описание модернизированной и внедренной на территории Свердловской области региональной системы мониторинга эпидемической ситуации и оценки эффективности медицинской помощи больным туберкулезом. В ходе исследования было доказано, что данная система может быть использована на территории любого субъекта Российской Федерации.

Система учитывает существующие государственные принципы мониторинга туберкулеза и основана на сборе и анализе информации с целью выделения и решения проблем в системе организации медицинской помощи населению. Основой сбора информации и создания полицевой базы данных стали учетные формы № 089/у-туб. "Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза - 1; с рецидивом туберкулеза - 2" (утверждена Минздравом РФ от 13.08.2003 г. №410) и № 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений" (утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. за № 1030).

Важным аспектом явилась реализация механизма слежения за процессом течения туберкулезного процесса от момента выявления до момента снятия с учета. В случае развития рецидива заболевания система позволяет получить необходимую информацию о первичном заболевании и проанализировать предыдущую историю лечения и диспансерного наблюдения.

Для расширения возможностей системы мониторинга и оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий была модернизирована система сбора информации с созданием двух дополнительных компонентов: мониторинга смертности от туберкулеза и мониторинга больных с сочетанной инфекцией - ВИЧ и туберкулез.

С целью создания системы мониторинга смертности отработан комплекс мероприятий, позволивший повысить достоверность статистических данных. Реализация механизма эпидемиологического расследования и верификации информации на каждого умершего позволила обосновать "туберкулез" как причину. На основе разработанной анкеты "Информация на умершего от туберкулеза" создана компьютерная полицевая база, позволяющая систематизировать данные для углубленного анализа и принятия управленческих решений.

В четвертой главе изложены результаты многомерного статистического анализа потерь от туберкулеза для обоснования основных факторов, определяющих уровень и структуру смертности больных туберкулезом в Свердловской области, были построены таблицы дожития за 2003-2005 годы, рассчитаны общий и атрибутивный риск смерти от туберкулеза отдельно для больных, выявленных посмертно, и умерших до года наблюдения.

Согласно данным таблиц дожития ожидаемая продолжительность предстоящей жизни мало отличается в течение трех исследуемых лет и разделение по полу не внесло каких либо существенных статистически достоверных различий в показатели ожидаемой продолжительности жизни.

Более достоверно полным показателем стала вероятность смерти от туберкулеза в популяции. Наибольшая вероятность смерти от туберкулеза пришлась на 2003 год, а в 2005 году даже, несмотря на рост показателя смертности, значение показателя не превысило показателей 2003 года. Согласно анализу полученных данных при расчете показателя вероятности смерти, нами выявлены следующие закономерности (диаграмма 1):

§ Риск смерти для мужчин выше риска смерти для женщин.

§ В 2005 году по сравнению с 2003 годом произошел рост риска смерти для мужчин к 35 годам и снижение риска смерти к 65 годам и старше.

§ У женщин в 2005 году произошел достоверный рост риска смерти со смещением возрастной кривой назад на десять лет, т.е. произошло омоложение умерших женщин.

Таким образом, мы можем достоверно утверждать, что в Свердловской области наблюдается тенденция омоложения умерших больных, т.е. все больше трудоспособного населения умирает от туберкулеза, а значит, все больше людей трудоспособного возраста болеет им.

Диаграмма 1

Доказательство базируется на углубленном изучении соотношения показателей заболеваемости, смертности и вероятности смерти с разбивкой по возрасту и полу. При анализе соотношения показателей с вероятностью смерти выявлено, что пик заболеваемости приходится на возрастной период 25-34 года, а пик показателя смерти и вероятности смерти к 45-54 годам, т.е. на 20 лет старше пика заболеваемости. Однако к 2005 году по показателю смертности и вероятности смерти стала просматриваться тенденция смещения пика смерти ближе к 35-44 годам, т.е. за счет наиболее трудоспособного возраста при снижении вероятности смерти в возрасте 45-54 года.

При анализе соотношения в зависимости от пола больных для мужчин характерны те же вышеописанные тенденции. Более того, выявленное плато показателя заболеваемости в возрасте от 35 до 54 лет не увеличило вероятности смерти в данном промежутке. Среди женщин же тенденции иные. Наряду с ростом заболеваемости растет и вероятность смерти, причем пик его сместился с 45-54 лет до 35-44 лет, т.е. произошло омоложение умерших от туберкулеза женщин (диаграмма 2). Причем тенденция к этому наблюдалась уже в 2003 году.

Диаграмма 2

Таким образом, мы можем утверждать, что в Свердловской области к концу 2005 года сложилась стойкая тенденция вовлечения большего числа молодых женщин в структуру умерших, оказывая тем самым негативное влияние на трудоспособность и репродуктивные возможности общества.

Далее была рассчитана вероятность смерти от туберкулеза для впервые выявленных больных. Расчет производился из учета условий возникновения заболевания туберкулеза, приводящего к смерти от него, с последующим сравнением с анализом таблиц дожития. Было выявлено, что вероятность смерти от туберкулеза для впервые выявленных больных за 2005 год выше, чем за предыдущие в отличие от данных, полученных при построении таблиц дожития.

Анализируя вероятность смерти по отдельным клиническим формам, нами получено, что наибольшая вероятность умереть у впервые выявленных больных возникает при развитии у них на момент выявления фиброзно-кавернозного туберкулеза, инфильтративного, особенно при его переходе в казеозную пневмонию, а также при диссеминированном туберкулезе. При этом имеются в виду только формы, сопровождающиеся деструктивными изменениями легочной ткани. Также настораживает отмеченная тенденция роста вероятности смерти от остропрогрессирующих заболеваний.

Анализ причин смерти от туберкулеза контингентов противотуберкулезной службы показал, что основной причиной смерти является туберкулез легких - фиброзно-кавернозный (57,9 ± 1,3%), инфильтративный туберкулез (16,5 ± 1,0%), казеозная пневмония (12,7 ± 0,9%), диссеминированный туберкулез легких (7,2 ± 0,7%). До выявления туберкулеза больные длительно не обследовались на туберкулез (22,7± 1,1%), не обращались за медицинской помощью (19,0± 1,0%) или обратились через 3 и более месяца после появления выраженной клинической картины заболевания (33,0± 1,2%), причем нами отмечена тенденция роста доли данных больных в структуре смертности, что лишний раз доказывает значение своевременного выявления туберкулеза.

Умершие больные в 20,1 ± 1,1%, отказывались от госпитализаций и в 36,1 ± 1,3% случаев от амбулаторного лечения, неоднократно выписывались из стационара за нарушения больничного режима (41,9 ± 1,3%), длительно не приходили в диспансер после выписки из стационара (27,0 ± 1,2%) или выхода из заключения (11,6 ± 0,9%), т.е. имели низкую приверженность к лечению. При бактериологическом исследовании материала больных, умерших от туберкулеза, устойчивость микобактерий туберкулеза к нескольким противотуберкулезным препаратам отмечалась лишь у ј части больных.

Таким образом, в современных условиях эпидемического напряжения по туберкулезу вопросы улучшения организации работы по своевременному выявлению туберкулеза, и организация работы по формированию новых маршрутов движения больных туберкулезом, оптимизация потоков больных туберкулезом с расширением использования замещающих стационар технологий, создание контролированного лечения на фоне высокой приверженности к лечению среди больных на всех этапах оказания медицинской помощи определяют главные направления оптимизации противотуберкулезной службы.

В пятой главе изложены результаты работы по совершенствованию системы выявления больных туберкулезом, как основы стратегии борьбы с туберкулезом в условиях модернизации здравоохранения. На первом этапе для формирования контингентов населения с целью обследования на туберкулез разработан и введен совместным приказом Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 28.07.2003 г. № 01/1-2002/511-п стандарт проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков. Дополнительно к скринингу для врачей первичной медико-санитарной помощи была разработана обучающая программа.

На втором этапе была апробирована и внедрена новая модель организации выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Модель описывает этапность организации обследования и установления диагноза от регистратора до врача-фтизиатра. Особое внимание уделялось группам населения, имеющим высокие и средние факторы риска развития туберкулеза. При установлении у пациентов факторов риска мы использовали доказанные научные данные освященные в научных исследованиях.

Успешное решение диагностических задач по выявлению туберкулеза врачом ПМСП, правильный сбор мокроты медицинским персоналом ЛПУ и качественная лабораторная диагностика туберкулеза показали значимость такого раздела работы, как обучение персонала ЛПУ, задействованного в процессе выявления и диагностики туберкулеза среди прикрепленного населения. Уровень знаний, выявленный до момента обучения и на момент его окончания, реально определял результаты проведенного мероприятия и позволяет планировать дальнейшую методическую работу с персоналом.

Важная роль в организации обследования населения на туберкулез отводилась участковому фтизиатру, который осуществлял контроль за выполнением врачом ПМСП клинического минимума обследования на туберкулез, а также проводил оценку полноты выборки пациентов, нуждающихся в таком обследовании.

На третьем этапе после выполнения клинического минимума исследований пациенты с подозрением на туберкулез направлялись в противотуберкулезный диспансер по территориальному признаку. Врач-фтизиатр, впервые диагностировавший случай заболевания туберкулезом, заполнял извещение № 089/у-туб. "О больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза" согласно установленного образца.

Одновременно с внедрением комплекса мероприятий по выявлению туберкулеза среди взрослого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи был разработан и утвержден (совместный приказ Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 31.03.2004 г. № 252-п / 01/1-61 "Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков") перечень мероприятий по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков.

Учитывая эпидемиологическую значимость туберкулеза как инфекционного заболевания для улучшения качества лабораторной диагностики туберкулеза, был организован областной организационно-методический центр микроскопических методов выявления микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений Свердловской области, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 12.01.04 г. № 23-п. Организационная структура ОМЦ соответствует иммунологическому и контрольному отделу Центральной областной лаборатории исследований при туберкулезе областного государственного учреждения здравоохранения "Свердловское областное научно-практическое объединение "Фтизиопульмонология", Свердловский областной противотуберкулезный диспансер" (СОНПОФП, СОПД), а руководителем центра является заведующий этим отделом.

Результатами проведенных мероприятий в 2006 и 2007 годах явилось 2-х кратное уменьшение числа больных, у которых диагноз туберкулеза установлен посмертно - 119 человек (против 242 человек в 2005 году). При этом отмечено достоверное снижение данного контингента в структуре заболеваемости туберкулезом в целом. Уменьшилось число больных туберкулезом умерших в первый год после постановки диагноза туберкулеза (185 человек в 2007 году, 211 - в 2005 году).

В 2007 году по сравнению с 2005 годом уменьшилась заболеваемость наиболее тяжелыми формами туберкулеза: на 7,8 % - деструктивными формами (с 41,5 до 38,3 на 100 тыс. человек населения); на 45,2 % - фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (с 4,2 до 2,3 на 100 тыс. человек населения). Увеличился удельный вес больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах с 49,3 % в 2002 году до 55,8 % в 2007 году, что позволило выявлять туберкулез в более ранних стадиях. Распад легочной ткани среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания снизился с 39,3 до 35,9 % в 2007 году.

Внедрение люминесцентной микроскопии в основных туберкулезных бактериологических лабораториях способствовало улучшению выявления МБТ: соотношение бактериовыделения и деструкции при туберкулезе органов дыхания (по форме № 33) в 2002 году составляло 96,1 %, в 2007 году - 126,2 %. При этом необходимо подчеркнуть, что на фоне снижения заболеваемости деструктивными формами туберкулеза установлен статистически значимый рост заболеваемости туберкулезом с бактериовыделением (с 39,9 в 2002 году до 43,2 в 2007 году, Р>0,01), что связано с улучшением качества бактериальной диагностики.

В шестой главе описаны комплекс мероприятий по разработке и внедрению на территории Свердловской области новой организационно-функциональной модели организации оказания медицинской помощи больным туберкулезом и оценена ее эффективность.

В процессе исследования были разработаны и внедрены на территории Свердловской области следующие организационные технологии:

· оптимизация потоков больных туберкулезом на всех этапах оказания помощи,

· выстраивание новых маршрутов с учетом использования замещающих стационар технологий,

· мероприятия по социальному сопровождению больных туберкулезом,

· организация школ для больных туберкулезом, поступающих на лечение в круглосуточные стационары, направленные на создание у больного мотивации закончить курс лечения,

· модернизация системы организации оказания помощи больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких,

· создание противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным лицам (схема 2).

При создании современной модели оказания медицинской помощи больным туберкулезом, были учтены принятые российским здравоохранением базовые подходы и принципы, а также зарубежный опыт. Предложенный алгоритм организации потоков больных туберкулезом при оказании медико-социальной помощи, помогает медицинским работникам противотуберкулезной службы принимать решения по тактике ведения больных во всех возможных ситуациях, правильно выбрать этап лечения, вид медицинской помощи в соответствии с группами диспансерного учета, взаимодействовать с другими секторами и службами вне системы здравоохранения.