Схема 2. Комплекс проведенных организационных мероприятий Свердловской области за 2003-2006 годы

Разработанная и внедренная модель, в отличие от ранее существующих, позволяет еще при установлении диагноза на этапе оценки состояния больного решить вопрос о виде лечения, месте его проведения и выбрать режим, соответствующий предъявляемым требованиям. В современных условиях, когда определение лекарственной чувствительности не представляет технологических сложностей, решение о выборе режима лечения в зависимости от наличия или отсутствия устойчивости к основным препаратам должно быть принято на самых первых этапах лечения.

Модель предусматривает оценку, как промежуточных результатов, так и общей эффективности лечения с коррекцией терапии в зависимости от полученных данных. Сохранена преемственность и непрерывность терапии, направленная на достижение излечения больного (схема 3). Также модель предусматривает при невозможности консервативного излечения как можно более раннюю консультацию хирургом, и своевременного оперативного лечения.

Моделью определен алгоритм ведения больного при неэффективности основного курса, предусмотрена как повторная оценка состояния больного, так и решение вопроса о наличии лекарственной устойчивости, как одной из причин неудачи. Модель строго структурирована в зависимости от любых исходов лечения и позволяет фтизиатру придерживаться существующих схем ведения больного. Модель универсальна и может быть применена при ведении больных туберкулезом любой локализации.

В рамках внедрения модели нами был прописан в ряде приказов Министерства здравоохранения Свердловской области процесс госпитализации больных на различные организационно-правовые формы лечения: стационар с круглосуточным пребыванием, дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационар на дому, стационар сестринского ухода.

Схема 3. Оптимизированные потоки движения больных туберкулезом

В Свердловской области до 80 % населения живет в городах и поселках, имеющих свою амбулаторную туберкулезную службу (противотуберкулезный диспансер, фтизиатрический кабинет), с хорошей транспортной доступностью, что позволило развивать дневные стационары и стационары на дому, деятельность которых была регламентирована утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области, и разработанными стандартами их деятельности.

Важным звеном организационно-функциональной модели является разработка и внедрение при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях Центра терапии непосредственного/прямого наблюдения. Организация и деятельность Центра терапии непосредственного/прямого наблюдения при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях регламентируется приказом руководителя учреждения здравоохранения.

Целью внедрения терапии непосредственного/прямого наблюдения и соответствующей реорганизации амбулаторно-поликлинического приема в противотуберкулезной службе субъекта является снижение заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза, увеличение доли больных, как полностью завершивших лечение, так и завершивших лечение с положительным эффектом, а также сокращение доли лиц, выделяющих резистентные к противотуберкулезным препаратам микобактерии туберкулеза (МБТ).

Терапия непосредственного/прямого наблюдения - это обязательный прием противотуберкулезных препаратов больными туберкулезом под наблюдением (в присутствии медицинского или социального работника).

Основой работы Центров является противотуберкулезная комплексная бригада. Противотуберкулезная комплексная бригада создается при фтизиатрических кабинетах, противотуберкулезных диспансерах и фтизиатрических отделениях, имеющих амбулаторно-поликлинический прием, приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения. Бригада прикрепляется к определенным участкам обслуживаемой территории для обеспечения эффективности и непрерывности оказываемой помощи. Бригада улучшает предоставление и координацию медицинских услуг туберкулезным больным. Ее работа увеличивает процент выполнения режима лечения, обеспечивает завершенность адекватных терапевтических приемов.

Состав бригады определяется местными требованиями и возможностями. Возглавляет бригаду врач. Кроме врача в бригаду входят старшая медицинская сестра (или фельдшер), выполняющая функции медицинской сестры-менеджера, 3-5 медицинских сестер (выездных и процедурная), 2-3 младших медицинских сестер, выполняющих функции социальных работников, помощник эпидемиолога (или его функции выполняет одна из выездных медсестер).

С целью повышения приверженности к лечению и удержании на лечении нами был проведен и закреплен законодательными и нормативными документами комплекс мероприятий:

· бесплатный проезд на транспорте до места лечения или консультации. Оплата затраченных средств контролируется органами управления муниципальных образований области;

· совместная с Центрами социальной защиты помощь пациентам при оформлении различного вида документов (паспорта, пенсионные удостоверения, медицинские страховые полюса), инвалидности и постановка на учет в органах социальной защиты;

· организация и координация работы школ для больных туберкулезом, поступающих на лечение в круглосуточные стационары, направленные на создание у больного желания закончить лечение ("школ выздоравливающих");

· технологии соблюдения преемственности при смене организационных форм и/или учреждений.

Школа для пациентов, больных туберкулезом - это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению заболевания, профилактике осложнений и повышению качества жизни.

Цель организации Школ - оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской и профилактической помощи пациентам, проходящим основной курс лечения туберкулеза:

повышение информированности пациентов, больных туберкулезом, о заболевании и его факторах риска;

повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;

формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;

формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (выбор рационального питания, дыхательная гимнастика, отказ от вредных привычек).

Для организации школ на первом этапе было проведено обучение персонала, а также осуществлены меры по поощрению привлекаемых специалистов за работу, ее объем и качество. Целевой группой пациентов для направления в школы выздоравливающих были пациенты с активным туберкулезных процессом, поступающие на лечение по основному курсу в противотуберкулезных стационар. Наряду с наглядными, демонстрационными материалами использовались открытое интервьюирование пациентов, приглашение на занятиях лиц, излечившихся от туберкулеза, которые делились своими впечатлениями, опытом, объясняли основы здорового образа жизни.

Исследование показало, что в системе приоритетных мероприятий борьбы с туберкулезом и радикального улучшения эпидемической ситуации важнейшим элементом является повышение эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и ВИЧ-инфицированным больным.

С целью улучшения организации ведения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких как впервые выявленных, так и контингентов, для снижения смертности и повышения эффективности лечения был разработан комплекс мероприятий, включающий оптимизацию потоков больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, внедрение индивидуальных стандартизованных маршрутов в зависимости от особенностей течения заболевания, использование высокоэффективных методов лечения, широкое использование хирургических методов, реализацию принципов лечения больных с ФКТ в зависимости от лекарственной чувствительности МБТ (схема 4).

Для оптимизации системы организации оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным разработан и утвержден План мероприятий по предупреждению и профилактике туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Свердловской области на 2005-2006 годы (утвержден приказом Министра здравоохранения Свердловской области от 02 июня 2005 года № 413-п). Были разработаны и внедрены алгоритмы профилактики, выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных и организации лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (схема 5).

Деятельность учреждений, оказывающих помощь больным с сочетанной патологией регламентирована положениями об отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, закрепленные приказом Минздрава области от 14.07.2006 г. № 565-п "Об утверждении "Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в указанных отделениях"

Схема 4. Оптимизация маршрутов больных с ФКТ легких

Схема 5. Алгоритм действия фтизиатрической службы при оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам

Оценка эффективности оказания помощи в раках внедренной модели проводилась на основе как традиционных критериев (прекращение бактериовыделения к 12 месяцам, закрытие полостей распада, абациллирование, клиническое излечение), так и данных когортного анализа. Внедрение новой организационно-функциональной модели организации помощи больным туберкулезом позволило: к 2007 году по сравнению с 2002 годом повысить процент клинически излеченных больных с 15,0% до 25,5%, абациллирования с 28,9% до 36,3%, при значении показателей прекращения бактериовыделения к 12-му месяцу лечения 73,2% (в 2002 г. - 71,6%) и закрытия полостей распада легочной ткани 64,4% (в 2002 г. - 63,5%), добиться прекращения бактериовыделения по окончании основной фазы лечения до 61,0% против 59,8% по Российской Федерации в целом. В Свердловской области по данным 2007 года процент больных туберкулезом, прервавших лечение в 2,2 раза ниже по сравнению с данными по Российской Федерации (4,3 против 9,6). Повысилась эффективность лечения небациллярных больных до 78,3% и показатели эффективности лечения больных с рецидивом заболевания - 58,9% против 72,0% и 51,5% по Российской Федерации в целом.

Важным критерием повышения качества медицинской помощи больным туберкулезом стало снижение на 17,9% показателя смертности от туберкулеза: с 26,2 до 21,5 на 100 тыс. человек населения. Показатель снизился за счет контингентов противотуберкулезной службы (с 21,9 до 18,3 на 100 тыс. человек населения - снижение на 16,4%). Внедренная система оказания помощи больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом привела к снижению показателя смертности для данной группы больных.

Разработанная система организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам крупного региона России позволила специалистам практического здравоохранения унифицировать данную помощь основной группе населения с повышенным риском заболевания туберкулезом., увеличить охват профилактическими флюорографическими осмотрами граждан с ВИЧ-инфекцией (с 23,0% в 2002 году до 82,9% в 2007 году), повысить эффективность лечения данной группы больных по показателю закрытия полостей распада к концу 12-ти месяцев лечения с 23,6% до 48,9%.

Для реализации научно-обоснованной предложенной модели организации помощи больным туберкулезом проведена реорганизация противотуберкулезной службы с созданием централизованной системы оказания противотуберкулезной помощи. Процесс и результат данной работы изложены в седьмой главе. К началу процесса реорганизации на основе существующих нормативов противотуберкулезная служба области характеризовалась следующими показателями:

Таблица 2

Как представлено в таблице 2 материально-техническая база противотуберкулезной службы характеризовалась многочисленными маломощными муниципальными диспансерами и плохо оснащенным малокоечным областным противотуберкулезным диспансером.

При этом обеспеченность врачами-фтизиатрами Свердловской области составляет 0,5 на 10 тысяч человек населения (Россия - 0,6; Челябинская область - 0,8; Тюменская область - 0,7), возраст врачей в 28% случаев составляет 56 лет и старше, 51% - работают в столице области. Аттестованы 74% врачей, в том числе имеют высшую категорию 48%. Фельдшера-фтизиатры составляют 24% от суммы фтизиатров-врачей и фельдшеров.

При проведении реорганизации нам пришлось учитывать наличие плохой материально-технической базы противотуберкулезной службы. Соответствуют нормативам (7,5 кв. на 1 туберкулезную койку) только койки, находящиеся в городах Асбест, Березовский (4-х этажное здание) и Ирбит. Чуть ниже норматива (6-7 кв. м): противотуберкулезные учреждения в городах Богданович, Красноуфимск, Нижний Тагил, Первоуральск, Полевской. ОТБ "Кристалл" (Белоярский район) был приведен к нормативам, путем сокращения круглосуточных стационарных коек и разворачиванием мест дневного стационара при поликлинике.

Койки в остальных учреждениях имеют 5-6 кв. м площади и требовала серьезной реорганизации с дальнейшим сокращением численности круглосуточных коек и организацией работы необходимого числа мест дневного стационара, развертыванием необходимых параклинических служб, объединением учреждений.

С 1 января 2006 года на областной уровень переведены самостоятельные юридические лица, а в дальнейшем были присоединены туберкулезные отделения. Туберкулезные кабинеты были переданы области частично, в ряде муниципалитетов сохранив их за собой, но функционально они были переподчинены их головному областному противотуберкулезному диспансеру.

Все 93 муниципальных образования, расположенных в 6 управленческих округах области, закрепили по госпитализации, организационно-методической работе, бактериологическим обследованиям за 10 противотуберкулезными учреждениями. Головным учреждением с особыми функциями определено Свердловское областное государственное учреждение здравоохранения "Противотуберкулезный диспансер" (СОГУЗ ПТД).

Сотрудники СОГУЗ ПТД являются кураторами других противотуберкулезных государственных учреждений здравоохранения Свердловской области (ГУЗ СО). Кураторы осуществляют организационно-методическое руководство и координацию деятельности противотуберкулезного учреждения с другими учреждениями противотуберкулезной службы, проводят экспертную оценку объемов и качества оказания медицинской помощи, помогают в планировании работы учреждения и составлении отчета о его работе.

В диспансере имеется консультативная поликлиника, стационарное внелегочное отделение для всей области, стационарное специализированное легочное отделение (туберкулез в сочетании с сахарным диабетом, беременностью, множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза и др. осложняющими течение туберкулеза факторами; деструктивный туберкулез у подростков, туберкулез у медицинских работников, генерализованные формы туберкулеза и туберкулез с поражением центральной нервной системы; сложные случаи дифференциальной диагностики туберкулеза). Бактериологическая лаборатория выполняет функции областной референс-лаборатории.

ГУЗ СО ПТД № 2 (муниципальное образование "город Екатеринбург") осуществляет стационарное лечение туберкулеза у детей (0-14 лет) и хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания населения всей Свердловской области (до сформирования окончательной структуры противотуберкулезной службы). Были организованы филиалы Центральной врачебно-контрольной комиссии (ЦВКК) СОГУЗ ПТД при следующих учреждениях: ГУЗ СО ПТД № 2, ГУЗ СО ПТД № 3 и ГУЗ СО ПТД № 8. Филиалы ЦВКК работают под контролем сотрудников СОГУЗ ПТД.

Специализированные отделения для лечения больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции расположены на базах ГУЗ СО ПТД № 2, ГУЗ СО ПТД № 3, ОГУЗ СОТБ "Кристалл". Дифференциальная диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проводится в ГУЗ СО ПТД № 2.

На базе ГУЗ СО ПТД № 4 (ТОО г. о. Ревда) организуется отделение для хроников (типа туберкулезного хосписа) и больных активным туберкулезом, не имеющих своего жилья (до перевода их в неактивные группы диспансерного учета, что позволяет находиться в учреждениях социальной защиты). В 2009 году будет организовано еще 4 таких отделения для каждого управленческого округа области.

Дети школьного возраста всех территорий Свердловской области, относящиеся к группе риска по туберкулезу (инфицированные МБТ, имеющие контакт с больными туберкулезом, перенесшие туберкулез) направляются на профилактическое и противорецидивное лечение в школу-интернат, расположенную в Серовском городском округе.

В процессе реформирования службы отделения для больных туберкулезом, расположенные в муниципальный районных и городских больницах были закрыты. Вместо них были развернуты койки дневного стационара и стационара на дому при противотуберкулезных кабинетах.

В связи с реорганизацией произошло изменение числа коек круглосуточного и дневного стационаров, как в следствие фактического сокращения коек и приведения их к санитарным нормам, так и вследствие работы более жесткой системы показаний к госпитализации в стационары с круглосуточным пребыванием (диаграмма 5).

Диаграмма 5

В заключении диссертации подведены итоги данного исследования, представлена научно-обоснованная организационно-функциональная модель организации помощи больным туберкулезом на региональном уровне, показаны роль и значение новых организационных технологий, реализованных на территории Свердловской области, при организации борьбы с туберкулезом. Проведенное исследование позволило решить поставленные задачи.

Выводы