Синдром компрессии чревного ствола: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Синдром компрессии чревного ствола: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Канаев Алигаджи Ибрагимович

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Игнашов Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Абдулла Ганаевич

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Мухума Магомедович

доктор медицинских наук, профессор Барсуков Александр Емельянович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «25» декабря 2008 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367035, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1)

Автореферат диссертации разослан «25» сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Р. Абдуллаев.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ГрАД - градиент артериального давления

ДЧС - декомпрессия чревного ствола

КСЧС - компрессионный стеноз чревного ствола

ЛПССК - линейная пиковая систолическая скорость кровотока

ПДА - панкреатодуоденальная артерия

ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока

СДСД - срединная дугообразная связка диафрагмы

СКЧС - синдром компрессии чревного ствола

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ЧС - чревный ствол

ЭВК - экстравазальная компрессия

ЭМ - электроманометрия

ЭМФ - электромагнитная флоуметрия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) представляет собой симптомокомплекс, в основе которого лежит различной степени выраженности стеноз чревного ствола (ЧС), иногда в сочетании с таковым верхней брыжеечной артерии (ВБА), вызванный сдавлением этого сосуда срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), а также её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения. В международной статистической классификации болезней (МКБ - 10) этот синдром обозначается как «синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты».

Отечественными и зарубежными авторами (Покровский А.В. и соавт., 1970, 1982; Игнашов А.М., 1981; Гавриленко А.В., Косенков А.Н., 2000; Freischlag J.A., Towne J.B., 1996; Bech F.R., 1997 и др.) накоплен определённый опыт по диагностике и лечению больных СКЧС.

Вместе с тем на протяжении последних 30 лет в зарубежной литературе наблюдается дискуссия относительно клинического значения компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) и реальности самого СКЧС (Марстон A., 1989; Holland A.J.A., Ibach E.G., 1996; Moneta G.L., 2000; Сhina C.S., Safar H., 2002). СКЧС до настоящего времени считается одним из противоречивых синдромов в сосудистой хирургии (Stein M., 1997).

По мнению ряда авторов, в клинической практике СКЧС встречается у больных весьма редко (Aburahma A.F. еt al., 1995; Bech F.G., 1997; Moneta G.L., 2000). Несомненно, углубление наших знаний о СКЧС будет зависеть от сообщений о новых выявленных случаях, которые характеризовались бы достаточно полным обследованием таких больных и длительными сроками наблюдения после операции (Holland A.J., Ibach E.G., 1996; Bech F.R., 1997).

Патофизиологические механизмы СКЧС, которые могли бы объяснить происхождение его клинических симптомов, до сих пор в полной мере не раскрыты и являются предметом непрестанного обсуждения (Roayaine S., 2000). При этом наибольшее значение придают гемодинамическому и нейрогенному факторам в связи с тем, что возникновение КСЧС связано со сдавлением ЧС СДСД и нейрофиброзной тканью чревного сплетения (Игнашов А.М., 1981; Покровский А.В. и соавт., 1982; Marable S.A. et al., 1968).

Клиническая симптоматика СКЧС в каждом конкретном случае не однозначна, что побуждает усомниться в её связи с истинной ишемией органов пищеварения (China C.S., Safar H., 2002; Karla M. et al., 2003; Arcari L., 2004). Поэтому СКЧС должен быть объективизирован данными измерений артериального давления (АД) и кровотока в ЧС и клинически строго очерчен (Марстон А., 1989; Price S.K., Baum R.A.)

В диагностике СКЧС ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) как скриннинговый тест не получил широкого распространения. Ещё нет данных, характеризующих достоверные показатели скорости кровотока в ЧС при тяжёлой степени стеноза, не выработаны объективные критерии УЗДС ЧС и ВБА на основе сопоставления ангиографических и клинических данных (Zwоlak R.M., 2000). Arcari L. (2004) полагает, что УЗДС остаётся недостаточно разрешающим методом в определении причины стеноза ЧС.

Поскольку при СКЧС диагноз является, прежде всего, клиническим, установление показаний для операции у таких больных, особенно с сопутствующими заболеваниями, вызывает определённые трудности (Moneta G.L., 2000). Ангиография и УЗДС являются только средствами для выявления стенозирования непарных висцеральных артерий, но приписывать клинические симптомы инструментально подтвержденному их стенозу или окклюзии нужно с большой долей осторожности (Марстон А., 1989). Взаимное согласие наблюдается лишь в том, что без ангиографически документированного КСЧС невозможно поставить диагноз СКЧС (Geelkerken R.H. et al., 1990).

Таким образом, ввиду неопределённости представлений о патофизиологической сущности, клинической значимости, недостаточной разработанности показаний к операции и противоречивости сведений об отдалённых результатах, отмечаются существенные расхождения во взглядах на СКЧС, что свидетельствует о необходимости дальнейшего и углубленного его изучения.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, номер гос. регистрации темы 01. 200 312000.

Цель исследования. На основании оценки клинического, лабораторного и инструментального исследования разработать эффективные меры по улучшению диагностики и оптимизировать результаты оперативного лечения больных СКЧС.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую значимость, семиотику и особенности клинического течения СКЧС.

2. Уточнить патофизиологическую сущность СКЧС.

3. Изучить сопутствующие СКЧС заболевания и разработать лечебную тактику при сочетанных поражениях.

4. Определить основные, в том числе количественные, параметры УЗДС, ангиографии и электроманометрии при СКЧС и оценить их клиническое значение до и после операции (степень стеноза, линейную пиковую систолическую скорость кровотока (ЛПССК) и градиент артериального давления (ГрАД).

5. Разработать клинические и гемодинамические критерии при определении показаний к оперативному лечению больных СКЧС и некоторые детали техники выполнения операции - декомпрессии чревного ствола (ДЧС).

6. Исследовать выраженность нарушений реологических свойств крови у больных СКЧС и их динамику до и в различные сроки после операции.

7. Оценить непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных СКЧС и причины неудовлетворительных исходов лечения.

8. Разработать обоснованные рекомендации по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению оперированных больных.

Научная новизна исследования

1. Доказано, что СКЧС, обусловленный сдавлением СДСД, её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения, имеет патоморфологические и патофизиологические обоснования, является нередко встречающимся заболеванием преимущественно у женщин и имеет существенное клиническое значение.

2. Впервые научно обосновано, что в происхождении клинических проявлений СКЧС главенствующее значение имеет гемодинамический фактор, обусловленный либо стенозом ЧС, либо сочетающимся со стенозом ВБА, что имеет место у трети больных. При этом происходит снижение или прекращение кровотока в ЧС и, как следствие, возникновение перетока крови из ВБА в бассейн ЧС. Выраженность нарушений кровотока в ЧС и ВБА изменчива и зависит от сокращений диафрагмы.

3. Важную роль в манифестации заболевания играет также нейрогенный фактор, сутью которого является механическая ирритация срединной дугообразной связкой диафрагмы и проходящей пульсовой волной чревного сплетения.

4. Детализирована семиотика и особенности клинического течения СКЧС. Клинические проявления в значительной степени являются типичными для данного синдрома, и они определяют три основных симптомокомплекса: болевой абдоминальный, диспепсический и нейровегетативный, а также гипербилирубинемию, обусловленную ишемической гепатопатией. Характерная для хронической ишемии органов пищеварения клиника наблюдалась у 75% больных.

5. Обоснована диагностическая значимость основных показателей УЗДС ЧС и ВБА в диагностике СКЧС, а также в оценке результатов его оперативного лечения.

6. Установлено, что практически у половины больных с КСЧС выявляются различные сопутствующие заболевания органов пищеварения, из них чаще всего гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, а также в ряде случаев развитие ассоциированной с КСЧС аневризмы панкреатодуоденальной артерии (ПДА).

7. На основании клинических данных, оценки УЗДС и ангиографии разработаны и обоснованы показания к оперативному лечению с изолированным СКЧС и в сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости.

8. Выявлены изменения реологических свойств крови у больных СКЧС, что характеризовалось повышением вязкости крови, агрегации форменных элементов крови и адгезивности тромбоцитов. Установлена их зависимость от степени стеноза и длительности заболевания. Впервые реологические свойства крови изучены как в ближайшем, так и отдалённом сроках после декомпрессии чревного ствола.

9. Впервые с 90-х годов ХХ века проведён многофакторный углубленный анализ отдалённых (до 13 лет и более) результатов ДЧС. Доказано, что ДЧС является основным методом лечения таких больных. Уточнены причины неудовлетворительных результатов, которые преимущественно были связаны с сопутствующими или присоединившимися впоследствии другими заболеваниями.

10. Показано, что КСЧС представляет потенциальную опасность в связи с возможным образованием аневризмы ПДА или развитием ишемии органов пищеварения в результате нарушения коллатералей при выполнении операции на органах верхнего этажа брюшной полости без предварительного восстановления проходимости этого сосуда.

Практическая значимость результатов исследования

Разработан диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на СКЧС, который должен включать в обязательном порядке УЗДС ЧС и ВБА и/или ангиографию, а также адекватную трактовку данных других исследований.

При обнаружении КСЧС необходимо изучить ангиоархитектонику панкреатодуоденальной и почечных артерий, особенно у больных с артериальной гипертензией.

В дифференциальной диагностике и при определении лечебной тактики необходимо учитывать нередко встречающиеся при СКЧС различные сопутствующие заболевания органов брюшной полости. При наличии показаний операцию ДЧС следует производить одновременно с вмешательством на органах брюшной полости.

КСЧС следует рассматривать гемодинамически значимым при степени сужения более 50%, при ПССК более 2 м/с и ГрАД в ЧС более 15 мм рт. ст. на максимальном выдохе.

При установленном диагнозе СКЧС показано оперативное лечение - ДЧС, которая может быть успешно выполнена из срединного лапаротомного доступа путём рассечения сдавливающих сосуд тканей - СДСД, её внутренних ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения.

Определение адекватности ДЧС во время операции должно осуществляться посредством визуального и мануального контроля, данных электроманометрии (ЭМ), электромагнитной флоуметрии (ЭМФ) или допплерометрии, а в ранние и более поздние сроки после вмешательства с помощью УЗДС и при необходимости ангиографии.

При определении тактики оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости, расположенных в эпигастрии, целесообразно произвести вначале УЗДС и/или ангиографическое исследование ЧС и ВБА с целью выявления возможного КСЧС. При обнаружении последнего необходимо выполнение его декомпрессии для предупреждения вероятной ишемии этих органов.

Оперированные больные должны находиться на диспансерном учёте клиники и в случае сохранения прежних симптомов заболевания или ухудшения состояния с течением времени после операции подлежат всестороннему обследованию, включая, прежде всего, оценку проходимости ЧС и ВБА, и соответствующему лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СКЧС является самостоятельной нозологической формой и сравнительно нередким заболеванием преимущественно у женщин и имеет важное клиническое значение.

2. Патофизиологические механизмы СКЧС обусловлены в основном гемодинамическим фактором в связи с уменьшением или прекращением кровотока в ЧС ввиду его стеноза в сочетании с таковым ВБА почти у трети больных и наличием перетока крови от ВБА в бассейн ЧС. Нарушения кровотока в ЧС и ВБА зависят от сокращений диафрагмы и более всего выражены на максимальном выдохе в связи с увеличением степени стеноза в месте его компрессии. Имеет значение также и нейрогенный фактор, связанный с механической ирритацией ткани чревного сплетения СДСД и пульсовой волной.

3. При СКЧС отмечаются три основных клинических симптомокомплекса: 1) болевой абдоминальный; 2) диспепсический; 3) нейровегетативный, а также гипербилирубинемия, обусловленная ишемической гепатопатией.

При КСЧС отмечаются три формы клинического течения: у подавляющего большинства больных прогрессирующая и значительно реже персистирующая и рецидивирующая. Практически у всех больных наблюдалась стадия декомпенсации.

4. Почти у половины больных СКЧС обнаруживаются различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладают гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, которые необходимо учитывать в дифференциальной диагностике и определении лечебной тактики.

СКЧС является клиническим диагнозом, при обосновании которого, наряду с клиническими данными, необходимо подтвердить наличие гемодинамически значимого КСЧС с помощью УЗДС и/или ангиографии, а также исключить другие возможные причины обнаруженных симптомов.

5. При установленном диагнозе СКЧС показано оперативное лечение - ДЧС, изолированная или в сочетании с другими вмешательствами в связи с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости.

У подавляющего большинства больных отмечается полное выздоровление или стойкая ремиссия заболевания в течение длительного периода наблюдения.

6. Неудовлетворительные результаты лечения у незначительного числа больных обусловлены различными причинами, среди которых более существенными являются сопутствующие или возникшие после операции другие заболевания органов пищеварения, психические нарушения, остеохондроз позвоночника и крайне редко возникновение стеноза ЧС другой этиологии.

Своевременная диагностика и раннее оперативное лечение больных СКЧС являются факторами, способствующими значительному улучшению результатов лечения.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учетных документов, набор фактического материала. Разработаны и внедрены в практику анкета-опросник и алгоритм диагностики и лечения больных СКЧС. Определены ультразвуковые критерии (ПССК, ГрАД), которые являются определяющими при решении вопроса оперативного лечения. Самостоятельно исследованы реологические свойства крови у больных СКЧС как до операции, так и в различные сроки после ДЧС. Большинство хирургических операций выполнены при активном участии автора, часть операций выполнена самостоятельно. Доля участия автора в накоплении материала более - 85%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Научного совета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2002), заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003) и секции сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2004), выездном пленуме «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2004), V съезде гастроэнтерологов России и 32 сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященной 70-летию кафедры госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана, посвященном 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2006), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2008).

Апробация диссертации состоялась 18.11. 2005 г. в СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова и 11. 12. 2007 г. в Дагестанской госмедакадемии.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Основные положения диссертации и практические рекомендации диссертации используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Толстого, 6/8), кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., 47), кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ДГМА» (367000, Махачкала, пл. В.И. Ленина, 1), хирургического отделения дорожной больницы Октябрьской железной дороги (195266, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27), сосудистого отделения (в том числе пересадки почки) Ленинградской областной клинической больницы (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 49), о чём имеются акты внедрения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ в научных журналах и сборниках, в том числе одна в зарубежной печати. В изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ, опубликовано 9 работ: «Вестник хирургии» (2004, №3. - С. 116; 2004, №5. - С. 78 - 81; 2005, №1. - С. 105 - 110; 2005, №2. - С. 29 - 33), «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова» (2004, №2. - С. 137 - 140; 2006, №3. - С. 125 - 129; 2006, №4. - С. 97 - 100; 2007, №4. - С. 280 - 282), «Амбулаторная хирургия» (2006, №1. - С. 18 - 21). Изданы: монография «Клиника, диагностика и лечение синдрома компрессии чревного ствола» (рекомендовано ЦКМС Дагмедакадемии, протокол №6 от 20.02. 2007); 3 пособия для врачей «Ультразвуковое сканирование в диагностике окклюзионных поражений непарных висцеральных артерий» (утверждено протоколом №3 от 27.05.2003 заседания секции по хирургии Ученого совета МЗ РФ), «Компрессионный стеноз чревного ствола (клиника, диагностика, хирургическое лечение, ближайшие и отдалённые результаты)» и «Диагностика экстравазальной компрессии чревного ствола» (утвержденые протоколом №5 от 29.04.2008 коллегии МЗ Республики Дагестан).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 218 источников, из них 133 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками и содержит 23 таблицы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах всестороннего обследования 328 взрослых больных, оперированных в период с сентября 1991 по апрель 2003 года.

Критериями включения больных в исследование служили: 1. Выявление у больных КСЧС, подтвержденного УЗДС, с повышенной ЛПССК и высоким ГрАД; 2. Возраст больных старше 18 лет; 3. Пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача. Критерии исключения больных из исследования: 1. Онкологические заболевания; 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 3. Органическое поражение ЦНС; 4. Беременные или кормящие женщины; 5. Больные с психическими заболеваниями;

6. Выявление при обследовании сопутствующих заболеваний, могущих повлиять на клинические проявления СКЧС и исходы оперативного лечения.

Из исследования исключены 3 больных КСЧС в сочетании с заболеваниями, которые явились ведущими причинами клинических проявлений. У 2 больных был диагностирован рак поджелудочной железы и у 1 гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

Критерии выхода больных из исследования: 1. Несоблюдение больным протокола исследования; 2. Отказ больного от оперативного лечения.

Из 325 больных СКЧС мужчин было 103 (31,7%) и женщин - 222 (68,3%).

Возраст больных колебался от 17 до 72 лет и составил в среднем 35,5±0,8 года. Преобладали лица трудоспособного (до 50 лет) возраста (275 - 84,6%) и лишь 16 (4,9%) пациентов старше - 60 лет. Более двух третей больных (67,3%) были в возрасте от 17 до 40 лет.

До установления диагноза СКЧС 93 (28,6%) больных из 325 были оперированы в других стационарах в плановом или экстренном порядке по поводу других заболеваний. Из них 55 (59,1%) больных были оперированы по поводу катарального аппендицита и 38 (40,9%) - с иной патологией. У большинства этих больных боли в животе сохранялись или рецидивировали через некоторое время после вмешательств.

Длительность заболевания с момента появления первых клинических симптомов до установления диагноза СКЧС колебалась в широких пределах: от 1 месяца до 58 лет и составила в среднем 14,9±0,7 лет, что свидетельствует о поздней диагностике СКЧС. Однако в последние годы осведомленность врачей о СКЧС гораздо выше, свидетельством чего является то, что 80,6% больных были направлены в клинику с данным диагнозом.

Изучение семиотики и особенностей клинического течения СКЧС осуществлялось согласно разработанной нами анкете-опроснику. Проводилось также обследование близких родственников больных с целью выявления у них КСЧС. СКЧС был выявлен у 43 оперированных членов 21 семьи, степень родства которых родители - дети была преобладающей (18 семей).

Клиническое течение СКЧС оценивалось по двум основным направлениям: определение стадии (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная) по А.В. Гавриленко, А.Н. Косенкову, (2000) и формы (прогрессирующая, персистирующая и рецидивирующая) заболевания на основании выраженности и динамики клинических проявлений.

Диагностика СКЧС основывалась на подтверждении гемодинамически значимого КСЧС с помощью ангиографии и/или УЗДС брюшной аорты, ЧС и ВБА, а также оценке клинико-анамнестических данных и результатах других исследований. В последнее время с целью выявления КСЧС в основном использовался как достаточно информативный метод УЗДС при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе. Ангиография применялась в случаях сомнительных данных, полученных при сканировании или подозрении на атеросклеротическое поражение непарных висцеральных артерий. В связи со смещением СДСД кпереди и кверху, а аорты и ЧС книзу на вдохе происходит уменьшение степени сдавления и стеноза ЧС (Reuter S.R., Bernstein E.F., 1973). Поэтому окончательно степень КСЧС оценивалась по данным ангиографии и УЗДС, полученным в конце выдоха. УЗДС ЧС и ВБА проводилось на диагностических системах Mark-600 и HDI-3000 фирмы «ATL-Philips» с использованием двухмерного и доплеровских режимов работы прибора. Оценка состояния ЧС и ВБА и кровотока в них осуществлялась по данным следующих основных показателей УЗДС: диаметр (в мм), ЛПССК (в м/c), ГрАД (в мм рт. ст.) и характер кровотока (ламинарный, турбулентный).

Из 325 больных абдоминальная аортография была выполнена у 95, в том числе у трех магнитно-резонансная ангиография, при этом у 86 она была произведена в сочетании с УЗДС ЧС и ВБА. УЗДС было выполнено 312 (96%) больным СКЧС. У четырех больных (1,2%) диагноз был установлен по клиническим данным и подтвержден во время операции.

С учётом поставленных в работе задач осуществлялось исследование следующих реологических свойств крови: динамическая и структурная вязкости крови, коэффициент агрегации форменных элементов крови, предел текучести крови, адгезивность тромбоцитов, коэффициент агрегации эритроцитов. Для определения вязкости крови использовался рамочный капиллярный вискозиметр, предложенный A. Copley et al. (1960), который, как нам представляется, является до настоящего времени наиболее удачной и доступной моделью капиллярного вискозиметра. Вязкость крови определялась при различных скоростях сдвига в диапазоне ньютоновского и неньютоновского поведения крови с использованием минимального количества крови. Для поддержания постоянной температуры, равной температуре тела, использовался термостат - ТПС, характеристики которого допускают колебания температуры лишь в пределах 0,1? С. Для расчета вязкости крови пользовались специальными формулами (Селезнёв С.А. с соавт., 1976; Богоявленский В.Ф. с соавт., 1981). Структурная вязкость крови определяли по Г.Г. Радзивил с соавт. (1977). Для определения агрегации нами предложено оригинальное устройство, которое основано на принципе постоянного давления при постоянных цифрах объёма крови, диаметра пор (20х20 мкм) и площади фильтра. Давление, с которым кровь проходит через фильтр (40 мм рт. ст.), соответствует давлению в прекапиллярном звене микроциркуляции и не вызывает дезагрегации. Постоянство площади фильтра достигалось с помощью оригинального блока камеры.

Для определения коэффициента агрегации, характеризующего адгезивные силы между эритроцитарными агрегатами, пользовались формулой, предложенной Р.А. Григорьянц с соавт. (1978). Для вычисления адгезивности тромбоцитов использовалась методика Т.А. Одесской и соавт. (1971).

Результаты операции ДЧС оценивались во время её выполнения, в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения до 13 лет и более по совокупности данных клинического, лабораторного, эндоскопического, рентгенологического исследований, а также УЗДС, ЭМ, ЭМФ и ангиографии, которые сравнивались с таковыми предоперационного обследования. В зависимости от эффективности произведённой операции были выделены три группы: 1) больные с выздоровлением (исчезновение симптомов заболевания); 2) больные с улучшением (периодически умеренные диспепсические проявления, иногда кратковременные боли в животе, которые не вызывали снижения работоспособности или другой повседневной деятельности); 3) больные без существенных изменений или рецидивом симптоматики после операции (Vac Farlane S., Beebe H., 1989).

Статическая обработка результатов исследования проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Version 4,03 by Station A Glantz, 1998, McGraw-Hill. Применялись методы описательной параметрической [среднее (М), стандартное отклонение (±s)] и непараметрической [Медиана (Ме) и квартили (25%, 75%)] статистики, а также методы сравнительной статистики (преимущественно ХІ, реже t - критерий).

Основные результаты исследования

Клиника и диагностика СКЧС

Начало заболевания было постепенным у 249 (76,6%) больных и острым у -76 (23,4%). У двух больных (0,6%) начало развития СКЧС было связано с оперативными вмешательствами - экстирпацией желудка по поводу опухоли и его резекцией в связи с хронической пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки. Причиной этому послужило выключение из кровотока гемодинамически значимых коллатералей при ранее не диагностированном и не устраненном в ходе операции КСЧС. У 150 (46,2%) больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза СКЧС наблюдалось существенное ухудшение состояния, выразившееся в усилении абдоминальной боли и других клинических проявлений.

Ведущим симптомом СКЧС у 318 (97,9%) больных была боль в животе. У 7 (2,2%) больных наблюдались только ощущения тяжести и полноты в подложечной области после приема пищи, а также нейровегетативные расстройства. У них диагноз СКЧС был поставлен с помощью УЗДС ЧС и ВБА при отсутствии симптома абдоминальной боли.

По характеру абдоминальной боли были выделены три группы больных: 1) с постоянной болью в животе - 38 (11,9%); 2) с постоянной болью в животе, периодически усиливающейся в виде приступа - 235 (73,9%) и 3) с приступообразной болью - 45 (14,2%). У 217 (68,2%) больных по интенсивности боли носили умеренный характер и у 101 (31,8%) были выраженными и нарушали качество жизни и ограничивали трудоспособность. У 226 (71,5%) боли были ноющими, у 92 (28,5%) -режущими, при этом у 5 (1,6%) из них боли были интенсивными.

У 260 (81,8%) больных из 318 боли локализовались преимущественно в подложечной области, в единичных случаях в области подреберий. У остальных 35 (11,0%) больных боли отмечались в других анатомических областях (мезогастральная, подвздошные или нижняя часть живота) и по всему животу - у 23 (7,2%). Наряду с абдоминальной болью у 94 (29,6%) больных боли были в межлопаточной и поясничной областях.

У 244 (76,7%) больных появление или усиление боли в животе в той или иной степени было связано с приемом пищи и её количеством. У 153 (48,1%) больных провоцирующим абдоминальную боль фактором была физическая нагрузка и у 81 (25,5%) больного - эмоциональный стресс. Сочетание двух факторов - приём пищи и физическая нагрузка - наблюдалось у 72 (22,6%) больных и всех этих факторов - у 44 (13,8%). Появление боли в животе без видимой причины было у 78 (24,5%) больных.

В связи с боязнью появления или усиления боли в животе 107 (33,6%) больных были вынуждены ограничить количество однократно принимаемой пищи. Ощущения тяжести и переполнения в животе после приёма пищи были у 263 (80,9%) больных из 325.

Снижение аппетита наблюдалось у 127 (39,1%) больных. Другие диспепсические проявления встречались со следующей частотой: тошнота - у 114 (35,1%), отрыжка - у 73 (22,5%), изжога - у 65 (20%), рвота - у 79 (24,3%), ощущение горечи во рту - у 23 (7,1%). Дисфункция кишечника в виде запора или поноса была у 156 (48%) больных и вздутие живота - у 65 (20%).

Кроме болевого абдоминального синдрома и диспепсических проявлений, у 288 (88,6%) больных из 325 выявлены различные нейровегетативные расстройства. Среди них преобладали астения - у 167 (51,4%), психоэмоциональная неустойчивость - у 165 (50,7%), ощущение пульсации в животе - у 105 (32,3%), головная боль - у 97 (30,3%) и сердцебиение - у 91 (28,0%). Сравнительно реже повышенная потливость - у 63 (19,4%) и обмороки - у 21 (6,5%). Эпизоды ощущения удушья и одышки или затруднения дыхания наблюдались у 78 (23,8%) больных.

Объективными признаками СКЧС у 313 (96,3%) больных явились болезненность при пальпации живота, в основном в подложечной области, и у 201 (61,9%) больного - систолический шум по средней линии между мечевидным отростком и пупком. Дефицит массы тела до 10 кг наблюдался у 143 (44%) больных. У 6 (1,8%) больных отмечалась субиктеричность склер.

Артериальное давление было в пределах нормальных цифр у большинства больных (93,8%), артериальная гипотензия - у 12 (3,7%) и гипертензия - у 8 (2,5%). Субфебрильная температура тела без видимой на то причины периодически наблюдалась у 31 (9,5%) больного.

На основании предоперационного обследования и данных интраоперационной ревизии органов брюшной полости у двух больных был диагностирован не устраненный ранее во время операции КСЧС. Различные сопутствующие заболевания были обнаружены у 154 (47,4%) больных. У 8 (2,5%) больных были выявлены поражения других артерий: аневризма нижней ПДА в связи с субокклюзией ЧС - у 2 (0,6%), посттравматическая артериовенозная фистула ВБА и вены - у 1 (0,3%), неспецифический аорто-артериит с поражением ВБА - у 1 (0,3%) и синдром Лериша - также у 1 (0,3%) пациента. У 1 больной был одновременно СКЧС и компрессионный стеноз левой почечной артерии, вызванный левой внутренней ножкой диафрагмы. У 2 (0,6%) больных СКЧС установлен синдром торакального выхода.

Различные сопутствующие заболевания органов брюшной полости были выявлены у 146 (44,9%) больных. Среди них преобладали гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (26,2%), который был преимущественно катаральным и реже эрозивным, при этом у 51 (15,7%) пациента имело место сочетание эзофагита со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 34 (10,5%) больных. Желчно-каменная болезнь была выявлена у 30 (9,2%) больных, причем 21 из них ранее до ДЧС были оперированы.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника был обнаружен у 24 (7,4%) больных. У 20 (6,2%) был выявлен пролапс митрального клапана и у 4 (1,2%) сколиоз позвоночника. Астено-депрессивный синдром наблюдался у 22 (6,8%) больных.

Ишемическая гепатопатия, связанная с КСЧС, была выявлена у 15 (4,6%) пациентов, которая проявлялась гипербилирубинемией за счёт непрямой фракции и у 6 из них желтухой. Ранее эти больные лечились по поводу синдрома Жильбера. Патогенетический фактор, обуславливающий поражение печени, - гипоксия гепатоцитов, при которой высока их ранимость. Клинические признаки поражения печени в большинстве случаев отсутствуют или ограничиваются желтухой, обычно слабо выраженной (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984).

Таким образом, в клинической картине СКЧС отмечались в основном три симптомокомплекса: болевой абдоминальный - у 318 (97,6%), диспепсический - у 274 (84,3%) и нейровегетативный - у 288 (88,6%). У 15 (4,6%) больных отмечалась гипербилирубинемия.

В целом, более или менее характерная картина для хронической ишемии органов пищеварения была выявлена у 244 (75%) больных.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений СКЧС стадия декомпенсации была у 316 (97,2%) больных, субкомпенсации - у 7 (2,2%) и компенсации - у 2 (0,6%). У 2 последних больных впоследствии наступила стадия декомпенсации.

В клиническом течении СКЧС отмечались три формы: прогрессирующая - у 282 (86,8%), персистирующая - у 27 (8,3%) и рецидивирующая - у 16 (4,9%).

У всех 95 больных СКЧС, которым была выполнена ангиография, был подтвержден КСЧС, степень которого колебалась от 25 до 99% и составила в среднем 64,6% по диаметру. У 2 больных степень стеноза ЧС была 99% и именно у них была диагностирована аневризма расширенной до 6 мм нижней панкреатодуоденальной артерии. У 23 (24,2%) больных из 95 отмечалось незначительное увеличение просвета (3 - 4 мм) гастродуоденальной артерии, у 38 (40%) больных обнаружено умеренное постстенотическое расширение ЧС, у 4 больных (4,2%) из 95 было выявлено сужение (менее 25%) устья ВБА.

Основные показатели УЗДС ЧС и ВБА у лиц контрольной группы были следующими. В среднем диаметр устья ЧС составил при спокойном дыхании 6,3±0,2 мм, на максимальном вдохе 6,4±0,2 мм и на максимальном выдохе 6,2±0,1 мм. Разница этих показателей статистически недостоверна (р>0,05 ).

ПССК в ЧС была в среднем при спокойном дыхании 1,03±0,04 м/с, на максимальном вдохе 0,94±0,06 м/с и на максимальном выдохе 1,12±0,04 м/с. Разница между ПССК на максимальном выдохе и вдохе составила 0,18 м/с и была статистически достоверной (р<0,05). В ЧС наблюдался ламинарный кровоток. ГрАД при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе составил 4,3±0,4; 4±0,4 и 5,2±0,4 мм рт. ст. соответственно, и различия в его величинах были статистически недостоверны (р>0,05).

Диаметр устья ВБА был равен при спокойном дыхании 6,2±0,1мм, на максимальном вдохе 6,3±0,1 мм и на максимальном выдохе 6,2±0,1 мм. ПССК в этих условиях измерения была 1,02±0,07; 1,0±0,07 и 1,09 ±0,14 м/с, а ГрАД - 4,6±0,6; 4,3±0,6 и 5,4±1,5 мм рт. ст. Различия в диаметре, ПССК и ГрАД были статистически недостоверны. Эти показатели незначительно отличалась от таковых в ЧС.

Таким образом, у лиц контрольной группы основные показатели УЗДС ЧС и ВБА при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе в пределах погрешности измерения оставались практически неизменными.

УЗДС ЧС на максимальном выдохе было выполнено у 312 (96%) больных СКЧС, из них у 237 при спокойном дыхании и на максимальном вдохе. КСЧС локализовался у 244 (78,2%) в области устья или в непосредственной близости от него. У 68 (21,8%) КСЧС имел протяженность, начиная от его устья, в среднем 10,3±0,5 мм. Диаметр стенозированного сегмента ЧС был равен в среднем при спокойном дыхании 2,7±0,05 мм, на максимальном вдохе 3,4±0,09 мм и на максимальном выдохе 2,6±0,08 мм. На максимальном вдохе по сравнению с данными на максимальном выдохе отмечено достоверное увеличение диаметра стенозированного сегмента ЧС на 0,8 мм (р<0,001). Прослеживается достоверное уменьшение степени стеноза ЧС на 11,2 % в фазе вдоха по сравнению с данными на максимальном выдохе (р<0,01).

ПССК составила в среднем при спокойном дыхании 2,14±0,04 м/c, на максимальном вдохе 1,56±0,03 м/c и на максимальном выдохе 2,54±0,04 м/c. На максимальном вдохе отмечается достоверное уменьшение ПССК на 0,98 м/c по сравнению с таковой на максимальном выдохе (р<0,01).

У 237 больных СКЧС ГрАД в ЧС составил при спокойном дыхании 17,1±0,03 мм рт. ст., на максимальном вдохе 10±0,62 мм рт. ст. и на максимальном выдохе 27,02±0,04 мм рт. ст. Отмечается статистически достоверная разница между этими показателями (р<0,05).

При детальном анализе на максимальном выдохе у 312 больных диаметр стенозированного сегмента ЧС варьировал от 0 до 5 мм и в среднем составил 2,6±0,05 мм. У 2 больных наблюдалась субокклюзия ЧС, так как в нём регистрировался слабый кровоток только на глубоком вдохе и прекращался на выдохе. У 6 больных диаметр ЧС в месте стеноза был 1 мм, у 113 - 2 мм, у 145 - 3 мм, у 34 - 4 мм, у 12 - 5 мм.

Таким образом, у 266 (85,3%) больных был выраженный гемодинамически значимый стеноз ЧС до 3 мм при норме 6,2±0,2 мм.

Диаметр ЧС дистальнее места стеноза колебался от 6 до 12 мм и в среднем составил 8,68±0,2 мм. Достоверная разница между диаметром стенозированного сегмента ЧС и таковым ниже сужения была 6,1 мм (р<0,01). При этом степень стеноза ЧС была в среднем 67,7%.

В целом, по данным ангиографии и УЗДС, степень КСЧС составила более 50% по диаметру у 296 (92,2%) больных из 321. У 25 (7,8%) больных из 321 степень КСЧС была менее 50%. ПССК в ЧС у 312 варьировала от 1,2 м/с до 4,54 м/c и в среднем составила 2,54±0,04 м/c. У 270 (86,5%) больных из 312 ПССК была от 2 до 4,52 м/c. У всех 312 больных кровоток в ЧС носил турбулентный характер.

В результате сравнительного анализа была установлена прямая зависимость между степенью стеноза ЧС, ПССК и ГрАД в нем. У 289 (92,6%) из 312 больных СКЧС при степени стеноза ЧС больше 50% по диаметру ПССК была 2,28 - 2,77 м/c. У больных этой группы ГрАД был от 20 до 82 мм рт. ст. У 22 больных при степени стеноза ЧС до 49% ПССК составила в среднем 1,67±0,15 м/c. При этом ГрАД колебался от 6 до 49 мм рт. ст. УЗДС ВБА до операции было выполнено у 219 (70,2%) из 312 больных СКЧС только на максимальном выдохе. При этом у 68 (31,0%) больных было обнаружено сужение устья ВБА от 11 до 28%, что составило в среднем 17,2%. У 192 (87,6%) больных СКЧС ПССК в ВБА была ускорена до 1,5 м/c и более при норме 1,09±0,7 м/c (р<0,01).

У 17 больных СКЧС были одновременно изучены основные показатели кровотока в ЧС и ВБА при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе. На максимальном выдохе при КСЧС 2,6±0,2 мм, ПССК 2,36±0,15 м/c. и ГрАД 23±3,2 мм рт. ст. в нем в ВБА ПССК была равна 1,41±0,14 м/с., примерно больше на 40% по сравнению с нормой. При этом имелся незначительный стеноз устья ВБА (5,7±0,1 мм). Однако на максимальном вдохе было обнаружено снижение ПССК как в ЧС (1,36±0,11 м/c), так и в ВБА (1,06±0,13 м/c) при неизменном диаметре последней. Разница между ПССК в ЧС и ВБА на максимальном выдохе и вдохе составила 0,95 и 0,3 м/c соответственно (р<0,01).

Таким образом, ПССК в ВБА находилась в прямой зависимости от степени КСЧС и ПССК в нём, что свидетельствовало об увеличении тока крови из бассейна ВБА к ветвям ЧС в моменты увеличения компрессии и стеноза последнего.

При сравнительной оценке предоперационных данных УЗДС и ангиографии было обнаружено совпадение локализации стеноза ЧС у 84 (97,8%) из 86 больных. При этом у 67 (78,3%) диаметр стенозированного сегмента ЧС оказался одинаковым. У этих 86 больных степень стеноза ЧС, по данным ангиографии, была в среднем 64,6, а по данным УЗДС - 67,7, разница составила 3,1% и оказалась статистически недостоверной (р<0,05).

На основании данных клинического, ангиографического и ультразвукового обследования нами был разработан алгоритм диагностики и лечения больных СКЧС.

Схема 1 Алгоритм диагностики и лечения больных СКЧС

Использование этого алгоритма, ознакомление с ним врачей смежных специальностей, в первую очередь гастроэнтерологов, позволили значительно повысить диагностику СКЧС. Благодаря этому совпадение диагноза направления и клинического - составило в последние годы более 80% против 20-30% в 80-е годы.

Характер изменения гемореологии у больных СКЧС и динамика их в процессе лечения

Реологические свойства крови изучены у 68 больных СКЧС до и в различные сроки после операции. В исследуемую группу не включены больные с диагностированными до операции заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, аритмии различного генеза, облитерирующие заболевания артерий), печени, поджелудочной железы, то есть теми заболеваниями, которые сопровождаются выраженными нарушениями реологических свойств крови (Канаев А.И., 1986; Савельев В.С. с соавт., 1999 и др.).

Таблица 1 Основные показатели реологических свойств крови у больных СКЧС до операции

Гемореологические показатели	Норма	Больные СКЧС
Динамическая вязкость крови, 10Їі Па·с	5,9±0,1	9,56±0,2*
Предел текучести крови,10ЇІ н/мІ	0,04±0,01	0,08±0,1
Структурная вязкость крови, 10Їі Па·с	11±0,2	17,66±0,4*
Коэффициент агрегации эритроцитов, 10Ї7 н/мІ	0,3±0,17	0,55±0,1
Адгезивность тромбоцитов, %	39±0,9	45,95±0,4*
СОЭ, мм/ч при Ht 40	10±0,57	16,24±0,2*
Коэффициент агрегации форменных элементов крови	0,3±0,9	0,58±0,2

Примечание: * ? различия статистически достоверны (р < 0, 01)

Как следует из представленных данных, у больных СКЧС отмечается выраженное ухудшение реологических свойств крови. Так, динамическая вязкость крови превышала нормальные показатели на 62%, структурная вязкость ? на 60,5%, предел текучести ? на 90,3%, коэффициент агрегации эритроцитов ? на 80,6%, адгезивность тромбоцитов ? на 17,8%, коэффициент агрегации форменных элементов крови - на 93,3% и СОЭ ? на 62,4%.

Более выраженные нарушения реологических свойств крови отмечены у больных с компрессией ЧС более 50% и длительным анамнезом заболевания.

В послеоперационном периоде у 48 больных гемореологические нарушения значительно улучшились и стали сравнимы с нормой в течении 20 дней после операции. У 18 больных аналогичная тенденция отмечена через 1,5 месяца. У этих больных отмечено значительное улучшение состояния, исчезли болевой абдоминальный синдром, чувство полноты и тяжести в эпигастрии и диспепсические нарушения.

У 2 больных, состояние которых в послеоперационном периоде не улучшилось (сохранялись болевой синдром, диспепсические и нейровегетативные расстройства) и через четыре месяца, отмечено сохранение гемореологических нарушений.

Таким образом, у больных СКЧС отмечается значительное ухудшение реологических свойств крови. Степень выраженности гемореологических расстройств находится в прямой зависимости от степени стеноза чревного ствола и продолжительности заболевания. Улучшение реологических свойств крови у большинства больных наблюдалось через 1 - 1,5 месяца после ДЧС.

Оперативное лечение больных СКЧС и его непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты

Показания к операции ставились при наличии: 1) КСЧС, степень которого была, по данным УЗДС и/или аортографии, на максимальном выдохе более 50%; 2) ПССК в ЧС на максимальном выдохе более 2 м/с; 3) ГрАД между брюшной частью аорты и ЧС дистальнее его стеноза 15 мм рт.ст; 4) сочетания СКЧС с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости; 5) аневризма ПДА; 6) КСЧС после ранее не адекватно выполненной операции по его декомпрессии.

Из 321 больного СКЧС: степень КСЧС 50% и более была у 296 (92,2%); ПССК в ЧС 2 м/c и более - у 270 (84,7%) и ГрАД в ЧС 15 мм рт. ст. и более - у 277 (88,8%). Из 321 больного СКЧС: степень КСЧС была от 17 до 49% у 25 (7,8%), ПССК была в среднем 1,67±0,15 м/c у 42 (15,3%), ГрАД в ЧС был от 6 до 14 мм рт. ст. у 35 (11,2%) пациентов.

Применялись два варианта оперативного лечения СКЧС: 1) изолированная ДЧС и 2) ДЧС в сочетании с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, брюшной части аорты и её ветвях.

У всех 325 больных операция была выполнена из верхнего срединного лапаротомного доступа. У больных с гипербилирубинемией и желтухой производилась краевая инцизионная биопсия левой доли печени. Доступом через малый сальник выделялась левая желудочная или общая печёночная артерия. У 20% больных правая нижняя диафрагмальная артерия отходила от ЧС и предварительно была выделена, лигирована и пересечена для обеспечения доступа к СДСД. Изогнутый зажим или диссектор вводился в ретроградном направлении под СДСД, которая затем рассекалась. У всех больных была также рассечена нейрофиброзная ткань чревного сплетения. ЧС освобождался от компрессии на всём протяжении. Достаточность ДЧС оценивалась визуально и мануально. У 42 больных производилась ЭМ и у 26 - ЭМФ до и после ДЧС. У всех оперированных больных ведущей причиной КСЧС была хорошо выраженная СДСД и частично её внутренние ножки. Нейрофиброзная ткань чревного сплетения также принимала участие в компрессии ЧС, но при этом играла дополнительную роль.

Декомпрессия ЧС была выполнена у всех 325 больных с СКЧС. Из них только декомпрессия чревного ствола была произведена у 254 (78,2%) и одновременно в сочетании с другими операциями у 71 (21,8%) больного.

Таблица 2 Характер некоторых выполненных операций у больных СКЧС

Операция	Число больных	%
Декомпрессия чревного ствола	254	78,2
Декомпрессия чревного ствола и другие операции:	71	21,8
Эмболизация аневризмы ПДА*	1	0,3
Резекция аневризмы ПДА**	1	0,3
Фундопликация по Ниссену	10	3,1
Резекция желудка	2	0,6
Холецистэктомия	9	2,8
Резекция дивертикула Меккеля	3	0,9
Аппендэктомия	9	2,8
Устранение хронической спаечной тонкокишечной непроходимости	2	0,6
Разъединение спаек брюшной полости	19	5,8
Устранение грыжи передней брюшной стенки	3	0,9

Примечание: * за 4 месяца до ДЧС; ** спустя 5 месяцев после ДЧС.

Кроме указанных в таблице операций, во время ДЧС выполнены и другие операции: аорто-бедренное шунтирование; декомпрессия левой почечной артерии; кардиомиотомия по Геллеру; гастрэктомия; резекция хвоста поджелудочной железы; наложение продольного панкреато-энтероанастомоза; резекция гемангиомы печени; устранение артериовенозной аневризмы ветвей верхней брыжеечной артерии и вены.

Во время операции у 2 больных наблюдалось кровотечение из поврежденной правой нижней диафрагмальной артерии, которое было остановлено путем прошивания сосуда. У 1 больной отмечался гнойно-воспалительный процесс раны передней брюшной стенки и у 1 - гемоперитонеум неясного происхождения. После операции летальных исходов не было.

Особого внимания заслуживают 2 больных, у которых была диагностирована аневризма нижней ПДА. Лечебные мероприятия заключались в восстановлении проходимости ЧС путем её декомпрессии и устранении аневризмы путем её эмболизации за 4 месяца до ДЧС у 1 больной. Такая последовательность лечебных мероприятий была допустимой, так как имелась дополнительная артерия к печени от ВБА, и не было угрозы развития острой ишемии органов пищеварения. Вместе с тем после устранения аневризмы ПДА сохранялись симптомы СКЧС, что явилось показанием к декомпрессии ЧС. У другой больной резекция аневризмы ПДА была произведена через 5 месяцев после ДЧС (рис. 1,2).

Рис.1. Селективная ангиограмма ВБА (1): окклюзия ЧС (2); аневризма нижней ПДА (3); расширенные панкреатодуоденальная (4) и гастродуоденальная (5) артерии.

А Б

Рис. 2. Схематическое изображение аневризмы нижней ПДА до (А) и после (Б) удаления аневризмы.

Исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление работоспособности происходило в течение двух-трех месяцев у 283 (87,1%) больных, у остальных 42 (12,9%) сохранялась та или иная симптоматика в виде незначительных болей, ощущения тяжести в животе после приема пищи. Результаты оперативного лечения больных СКЧС в зависимости от сроков наблюдения представлены в таблице 3

Таблица 3 Исходы оперативных вмешательств у больных СКЧС в различные сроки от момента операции (в абсолютных цифрах и % к итогу)

Сроки наблюдения	Всего под наблюдением

Подобные документы

• Визуальная диагностика поджелудочной железы. Особенности у детей

  Методы визуальной диагностики поджелудочной железы. Исследование пищевого канала с помощью контрастирования бариевой взвесью. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Радионуклидное исследование поджелудочной железы.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 19.04.2015
  

• Особенности клинического течения язвенного колита у больных различных возрастных групп

  Изучение клинической симптоматики язвенного колита у пациентов различного возраста. Исследование изменений лабораторных показателей у больных язвенным колитом в зависимости от локализации, протяженности и выраженности воспалительных изменений кишечника.
  
  курсовая работа [973,0 K], добавлен 30.11.2017
  

• Причинные факторы медиастинита. Клиника, классификация, диагностика, лечебная тактика. Хирургическое лечение медиастинита

  Особенности клиники медиастинита, анатомические предпосылки развития, источники инфицирования. Синдром сдавления органов средостения. Дифференциальная диагностика переднего и заднего медиастинита. Парастернальный доступ по Maddung. Лечение после операции.
  
  презентация [740,1 K], добавлен 04.10.2016
  

• Метаболический синдром как глобальная проблема современной медицины

  Исследование клинической эффективности классического иглоукалывания и вариантов фармакупунктуры у больных с наличием метаболического синдрома. Коррекция нарушений метаболизма углеводов и липидов гомеопатическими препаратами, вводимыми в точки акупунктуры.
  
  дипломная работа [844,0 K], добавлен 31.03.2018
  

• Постхолестатический синдром

  Изучение этиологии, симптомов, методов диагностики и способов лечения постхолецистэктомического синдрома. Клиническая картина и варианты течения ПХЭС. Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию. Лечение больных, специальная диета.
  
  реферат [25,5 K], добавлен 25.12.2010
  

• Синдром дисфагии

  Клиника и диагностика синдрома дисфагии. Анатомия и физиология пищевода. Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией. Клиника и диагностика ахалазия кардии. Эзофагоспазм и кардиоспазм: симптоматика и лечение. Доброкачественные опухоли пищевода.
  
  лекция [77,9 K], добавлен 03.03.2009
  

• Синдром диабетической стопы

  Клиника, диагностика и лечение синдрома диабетической стопы, который возникает у больных сахарным диабетом на фоне ангиопатии нижних конечностей и дистальной полинейропатии вследствие нарушения целостности кожных покровов и присоединения инфекции.
  
  курсовая работа [1,2 M], добавлен 25.05.2015
  

• Синдром дыхательных расстройств. Клиника. Диагностика

  Основными предрасполагающими причинами, приводящими к СДР. Ведущим звеном в патогенезе СДР. Клиника. Общие симптомы. Шкала для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных. Течение синдрома дыхательных расстройств. Диагностика. Лечение. Прогноз.
  
  лекция [6,4 K], добавлен 25.02.2002
  

• Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии

  Основные методы физикального и инструментального исследования больных с повреждениями, заболеваниями артерий и вен. Исследование сущности патологического процесса. Состояние системы микроциркуляции, реологических, гемокоагуляционных свойств крови.
  
  реферат [49,6 K], добавлен 04.07.2010
  

• Сепсис в хирургии

  Понятие и общая характеристика сепсиса, происхождение и исследование данного термина. Классификация и критерии диагностики, формы его клинического течения, этиология и патогенез. Синдром системной воспалительной реакции: описание, диагностика и лечение.
  
  контрольная работа [25,1 K], добавлен 17.04.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам