Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территории Западной Сибири с помощью программно-целевого планирования

13

1313

Размещено на http://www.allbest.ru/

13

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Совершенствование технологии управления фтизиатрической службой агропромышленной территории Западной Сибири с помощью программно-целевого планирования

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность: На протяжении ХХ века наша страна накопила большой опыт борьбы с туберкулёзом в мирное время и во время войн: и в удовлетворительных, и в самых неблагоприятных социально-экономических условиях. Постепенно была сформирована централизованная, хорошо организованная и управляемая система борьбы с туберкулёзом.

После окончания Великой Отечественной войны и улучшения социально-экономических условий массовая вакцинация детей и контрольные обследования населения, внедрение в практику химиотерапии, развитие фтизиохирургии позволили резко сократить заболеваемость туберкулёзом (М.И. Перельман, 2001). По данным М.В. Шиловой и С. Dey (2000) в 1970-1991 гг. заболеваемость туберкулёзом населения снижалась ежегодно в среднем на 3,7%, а детей на 6,1%.

Социально-экономические перемены начала 90-х годов отбросили страну в деле борьбы с туберкулёзом на 30 лет назад (В.Ю. Мишин с соавт., 2000). Наиболее уязвимыми оказались социально-незащищённые группы населения: лица, заключённые в пенитенциарных учреждениях, безработные граждане, пенсионеры, лица без определённого места жительства.

В то же время, как отмечает М.И. Перельман (2001), в практике здравоохранения негативное значение приобрели попытки «примитизировать» и редуцировать систему активного выявления и комплексного лечения лиц, больных туберкулёзом.

Своевременное выявление больных туберкулёзом органов дыхания является, по мнению С.Е. Борисова с соавт. (2007), непременным условием надёжного контроля распространения среди населения туберкулёзной инфекции и успешного лечения больных туберкулёзом. Этому способствует и созданная за последние годы законодательная база борьбы с туберкулёзом. Действующие в стране и регионах программы борьбы с туберкулёзом разрабатываются в рамках глобальной инициативы ВОЗ (Geneva, 2002), нацеленной на внимание к медико-социальным аспектам рассматриваемой проблемы. Однако на практике, используемые программные технологии до сих пор слабо учитывают социальные стороны проблемы, в том числе, роль семьи больного туберкулёзом, в процессе возникновения, лечения и профилактики заболевания. По мнению Л.А. Габуевой (2001), на современном этапе внедрение ведомственных целевых программ может явиться главным механизмом расширения сферы применения программно-целевых методов бюджетного планирования, что позволит существенно совершенствовать методологию разработки и реализацию целевых программ. Наиболее перспективным является разработка приоритетных направлений развития фтизиатрической службы, совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям, особенно в сельских условиях региона Западной Сибири в целом, путем использования программно-целевых технологий.

Однако, в стратегическом плане, с организационной позиции комплексного социально-гигиенического подхода, семейный уровень больных туберкулезом пока не имеет глубокой научной проработки. В этой связи принципиальное значение имеют результаты комплексного социально-гигиенического исследования совокупности факторов, определяющих стратегические и организационно-методические приоритеты на региональном, муниципальном, групповом, семейном и индивидуальном уровнях. Основываясь на них, можно совершенствовать высоко результативное планирование и эффективное управление противотуберкулёзной службой региона.

Целью исследования явилось: Научное обоснование и разработка современной региональной системы управления фтизиатрической службой, обеспечивающей, через развитие программно-целевых технологий, совершенствование медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям в условиях региона Западной Сибири.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологические исследования заболеваемости, смертности и инвалидности по туберкулёзу среди различных групп населения в Омской области;

2. Оценить состояние ресурсов противотуберкулёзной службы Омской области;

3. Оценить современное состояние противотуберкулёзной помощи населению Омской области на основе опроса, полученного путём анкетирования врачей-фтизиатров;

4. Изучить социальные аспекты образа жизни больных туберкулёзом и их семей путём анкетирования пациентов противотуберкулёзных учреждений Омской области;

5. Провести анализ и оценить эффективность современных программно-целевых технологий по оказанию различных видов фтизиатрической помощи населению Омской области.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- представлено социально-гигиеническое обоснование приоритетов управления противотуберкулёзной службой как целостной системы, прежде всего, ориентированной на стратегию развития медико-социальной помощи больному туберкулёзом и его семье в современных условиях на основе программно-целевого планирования;

- доказана социально-экономическая целесообразность разработки и внедрения программно-целевого планирования комплекса социально-ориентированных мероприятий, включающих медицинский, психолого-педагогический, социально-правовые разделы, направленные на уменьшение и ликвидацию негативных последствий, вызванных туберкулёзом на семейном уровне;

- предложены современные подходы к оценке результатов и эффективности управления важной специализированной службой с помощью моделей показателей в форме статистического аппарата;

- разработана стратегия системного совершенствования управления региональной противотуберкулёзной службой через развитие программно-целевых технологий.

Научно-практическая значимость: на основе полученных результатов исследования внедрена динамично развивающаяся современная региональная система управления противотуберкулёзной службой в крупном агропромышленном регионе Западной Сибири. Разработаны программно-целевые технологии, ориентированные, прежде всего, на медико-социальную работу в системе фтизиатрической службы, позволившие уменьшить тяжесть медико-социальных проблем на семейном уровне. Развитие системы эпидемиологического мониторинга в регионе позволило совершенствовать систему информационно-аналитического обеспечения управления службой и здравоохранением в целом.

Принятые в регионе нормативно-правовые и инструктивно-методические документы служат базой программно-целевого развития не только противотуберкулёзной службы, но и всей отрасли. Медико-социальные направления в работе с пациентами и их семьями приобрели приоритетное значение на всех уровнях управления здравоохранением и системой охраны здоровья населения крупного агропромышленного региона.

Переход к использованию программно-целевых финансовых ресурсов по принципу бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), способствовал уменьшению негативных последствий традиционной (затратной) модели бюджетного финансирования. Комплексный подход к профилактике, выявлению и лечению туберкулёза, реализованные в ходе исследования меры предупреждения заболевания и его негативных последствий у больного и семьи, способствовали стабилизации эпидемиологической обстановки в Омской области.

Внедрение результатов исследования в практику:

Федеральный уровень внедрения: Разработана программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо утверждено 17.09.2008).

Межрегиональный уровень внедрения:

На основе разработанной методологии на разных уровнях здравоохранения в Сибирском ФО развиваются системы программно-целевого планирования противотуберкулёзных мероприятий (Алтайский край, Новосибирская область, Томская область, Читинская область, Кемеровская область), что подтверждено актами внедрения. Результаты исследования использовались на совещаниях в Сибирском ФО (Томск 1999, 2003; Новосибирск, 2000, 2002; Омск 1998, 2003; Кемерово 2004).

Региональный (территориальный) уровень внедрения:

Разработаны: Закон Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области» (от 23.01. 1998 г.); областная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 гг.» (от 23.11.1998 г.); программа «Борьба с болезнями социального характера в Омской области в 2004-2008 гг. (подпрограмма «Туберкулёз»)» (от 11.10.2003 г.); программа ВОЗ по борьбе с туберкулёзом на 2001-2003 гг. (от 20.05.2000 г. - донор-ФРГ).

Подготовлены материалы депутатских слушаний «Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы» (от 04.04.2003 г.).

Материалы исследования использовались также при подготовке заседания коллегии Министерства здравоохранения РФ «О состоянии медицинской помощи сельскому населению (22 мая 2001 г., Саратов); подготовке и внесении 3 поправок в Закон Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждению распространения туберкулёза в Омской области»; подготовке 8 коллегий и 28 приказов (1998-2005 гг.) Министерства здравоохранения Омской области.

Разработаны схемы системного взаимодействия между руководителями фтизиатрической службой Законодательным собранием, а также межведомственного взаимодействия с министерствами и ведомствами Омской области.

Материалы и результаты исследования использовались при составлении планов и программ циклов подготовки, переподготовки (специализации), аттестации специалистов фтизиатрической службы, врачей учреждений здравоохранения общей лечебной сети; а также используются в учебном процессе на факультете последипломного образования ОГМА.

Подготовлено 4 инструктивно-методических документа:

1. Программа комплексного медико-социального исследования семьи больного туберкулёзом и организация контроля за проведением противотуберкулёзных мероприятий (информационно-методическое письмо). - М., 2008. - 22 с.

2. Об исполнении Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и о ходе реализации областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы»: депутатские слушания / В.А. Михайловский, А.Н. Стражников, Г.В. Третьяков и др. - Омск, 2003. - 67 с.

3. Подходы к управлению противотуберкулёзной службой крупной агропромышленной территории с помощью программно-целевых технологий: методические рекомендации. - Омск, 2006. - 22 с.

4. Мониторинг туберкулёза крупной агропромышленной территорией в Западной Сибири как информационно-аналитическое и управленческое обеспечение программно-целевых технологий во фтизиатрии: методические рекомендации. - Омск, 2006. - 24 с.

Апробация работы и публикации:

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на межрегиональной конференции, посвящённой 75-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998); на научно-практической конференции «Новые организационные условиях. Итоги и обмен опытом в «пилотных территориях» (М., 2002); на заседании коллегии главного управления здравоохранения Омской области (Омск, 2002); депутатских слушаниях Законодательного собрания Омской области «О ходе выполнения Закона Омской области «О противотуберкулёзной помощи населению и предупреждении распространения туберкулёза в Омской области» и областной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 годы» (Омск, 2003); на заседании Координационного совета Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003); на Всероссийском совещании фтизиатров (Новосибирск, 2004), на совещании руководителей фтизиатрической службы Сибирского федерального округа (Кемерово, 2005); на Всероссийском совещании «Как организовать работу противотуберкулёзного стационара» (М., 2005); на Всероссийском совещании фтизиатров (Екатеринбург, 2006); на Всероссийском совещании руководителей фтизиатрической службы регионов РФ (Москва, 2007); на Всероссийском совещании главных врачей и руководителей оргметодотделов противотуберкулёзных учреждений РФ (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 45 работ (в т.ч. 1 монография), из них, 8 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сложившаяся на региональном уровне система управления противотуберкулёзной службой не отвечает современной стратегии развития охраны общественного здоровья и нуждается в пересмотре.

2. Принципы и положения, обеспечивающие объективность оценок и точность разработки решений по управлению региональной противотуберкулёзной службой, формируются на основе методологии программно-целевого подхода, учитывающего специфику и состояние подразделений службы на разных уровнях регионального здравоохранения.

3. Функционирование региональной системы эпидемиологического мониторинга туберкулёза за счёт использования современных методов обработки данных, системного анализа информации, её профессионально грамотной интерпретации позволяет формулировать аргументированные предложения для выработки и принятия управленческих решений не только по развитию специализированных медицинских служб, но и решению социальных проблем больных туберкулёзом.

4. Реализация современной стратегии управления фтизиатрической службой территории опирается на сбор данных, накопление персонифицированной информации о медико-социальном статусе больного туберкулёзом и членов его семьи, содержащей наиболее полные сведения, благодаря чему и возможна точная смысловая интерпретация, позволяющая более успешно развивать групповые и семейные формы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

5. Развитие технологий бюджетирования ориентированного на результат (БОР) связано с совершенствованием медико-экономических и организационных вопросов планирования противотуберкулёзных мероприятий на разных уровнях, а их качество, в конечном итоге, определяет результаты и эффективность технологий оказания различных видов фтизиатрической помощи на всех этапах.

Объём и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, в том числе 5, содержащих результаты собственных исследований, заключения; выводов; предложений; списка литературы, включающего 349 источников, в том числе 265 отечественных и 84 зарубежных, приложений. Работа содержит 38 рисунков и 44 таблицы.

Содержание работы

фтизиатрический туберкулез социальный

В первой главе «Организационно-методические основы развития фтизиатрической помощи в современных условиях» (обзор литературы) представлены взгляды отечественных и зарубежных авторов на глобальную медико-социальную проблему туберкулёза, а также методология и формы её решения. Совершенствование программно-целевых технологий в противотуберкулёзной работе, по мнению большинства авторов, определяется как приоритетное направление, призванное способствовать уменьшению для общества медицинского и социального бремени, вызванного туберкулёзом.

Во второй главе «База, программа и методика исследования» представлены исторические предпосылки, характеристика собственного материала, основные положения методики исследования.

При разработке программы и выбора методов исследования были использованы методические подходы, предложенные Е.Н. Шиганом и С.Ф. Остапюком (1988).

Выбор подходов к организации и проведению исследования медико-социальных проблем больного туберкулёзом и его семьи основывался на принципах и методах, разработанных О.В. Грининой (1970, 1973, 1992, 1993), Д.И. Кичей (1996), Ю.П. Лисицыным (1985, 1992, 1993), В.С. Лучкевичем (1990).

Программа совершенствования управления фтизиатрической службой Омской области на основе программно-целевых технологий реализовывалась поэтапно (табл. 1). На каждом этапе объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с применением сплошного или направленного метода (О.В. Гринина, 1970, 1992).

На каждой ступени применялись методы, обеспечивающие выполнение задач данного этапа исследования. В соответствие с задачами исследования на каждой ступени менялись объект, единица, объём, база, период наблюдения, источники информации.

Первый этап был посвящён изучению важнейших показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу в Омской области. Были получены статистические и аналитические характеристики динамики заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности населения от туберкулёза.

Контроль за эпидемиологической ситуацией обеспечивал эпидемиологический мониторинг туберкулёза - основа информационно-аналитического блока программно-целевых технологий который был реализован с помощью сертифицированного программного обеспечения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (Е.М. Белиловский с соавт., 2000).

Данная работа в регионе планировалась, реализовывалась и контролировалась отделом мониторинга в структуре государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер».

В отделе была разработана региональная система медико-социального мониторинга, включающая данные персонифицированного учёта о пациентах и их семьях. В системном режиме отдел осуществлял обмен информацией с Министерством здравоохранения Омской области, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, региональным НИИ туберкулёза (г. Новосибирск) и противотуберкулёзными диспансерами других регионов.

Таблица 1. Программа социально-гигиенического исследования для обоснования и разработки модели управления фтизиатрической службой, совершенствования медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям в условиях региона Западной Сибири

Этапы	Объект	Объем	Методы отбора	Метод сбора и источники информации	Задачи исследований
1992-2005 гг.	Лица, заболевшие туберкулезом первично: взрослые, подростки и дети	Все случаи первичной заболеваемости туберкулёзом 22640 чел.	Сплошное наблюдение	Выкопировка из Гос. отчетов МЗ	Получить показатели из первичной заболеваемости туберкулёзом
	Контингенты больных туберкулёзом: взрослые, подростки, дети	Все случаи болезненности туберкулёзом 70654 чел.	Сплошное наблюдение	Выкопировка из Гос.отчетов МЗ	Получить показатели болезненности туберкулёзом
	Лица, имеющие инвалидность по туберкулезу	Все случаи первичной инвалидности по туберкулёзу 5542 чел.	Сплошное наблюдение	Выкопировка из Гос. отчетов МЗ	Получить показатели инвалидности по туберкулёзу
	Лица, умершие от туберкулеза	Все случаи смертности от туберкулёза 4231 чел.	Сплошное наблюдение	Выкопировка из свидетельства о смерти	Получить показатели смертности от туберкулёза
1998-2005 гг.	Семья больного туберкулезом	Все случаи семейной заболеваемости, болезненности, инвалидности смертности от туберкулёза 4295 чел.	Сплошное наблюдение	Первичные учётные медицинские формы, системные базы данных	Получить показатели заболеваемости болезненности, инвалидности и смертности от туберкулёза в семьях
2005 г.	Семья больного туберкулезом	1037 чел.	Целенаправленный отбор	Опрос-интервью пациентов по «Карте медико-социального изучения» больного туберкулезом и его семьи	Дать соц-гиг. хар-ку больных туберкулезом и их семей, выявить групповые и семейные потребности в мед.-соц. помощи
2005 г.	Врачи - фтизиатры Омской области	138 чел.	Целенаправленный отбор	Опрос - интервью врачей - фтизиатров по карте опроса фтизиатров	Дать соц-гиг. хар-ку фтизиатрам, выявить их индивидуальную и групповую потребность в медико-социальной помощи и определить пути совершенствования помощи в регионе

Сформированные нами автоматизированные базы данных «Медстат-туберкулёз», содержали сведения по 32 муниципальным районам Омской области и 5 административным округам г. Омска за период с 1992 по 2005 гг. На втором этапе было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий, образа жизни больных туберкулёзом и их семей. Изучались данные о: 1) больных активным туберкулёзом, имеющих временную нетрудоспособность или статус инвалида на 01.01.2005 года, находящийся под наблюдением фтизиатра; 2) о семье больного туберкулёзом. По типу семьи разделялись на: 1) большие - состоящие из нескольких поколений родственников или нескольких родственных супружеских пар; 2) «малые» - состоящие из супружеской пары и детей. Эти семьи были отнесены к «полным». К «неполным» - семьи, состоящие только из одного из супругов с детьми, или только из супругов без детей.

Проанализированы все случаи «семейной» заболеваемости, инвалидности, смертности от туберкулёза. На второй ступени были отобраны 1037 больных туберкулёзом. Разработана «Карта медико-социального изучения больного туберкулёзом и его семьи». Сбор информации о социально-гигиенических аспектах жизнедеятельности больного туберкулёзом и его семьи для включения в эту карту проводился в соответствии с принципами комплексного подхода, предложенными О.В. Грининой (1970, 1992), И.П. Катковой (1992), Ю.П. Лисицыным (1985, 1992), Формировались следующие блоки информации: 1) паспортные данные; 2) социально-демографические; 3) социально-гигиенические характеристики семьи больного; 4) образ жизни её членов; 5) социально-психологические последствия факта заболевания; 6) оценка больным туберкулёзом лечебно-профилактической помощи, нуждаемости его и семьи в различных видах медико-социальной поддержки.

На третьем этапе изучалась сложившаяся система управления противотуберкулёзной службой в Омской области. Применялся аналитический метод оценки информации, содержащейся в различных источниках. На второй ступени, методом направленного отбора, был проведён опрос (интервью) врачей-фтизиатров г. Омска и Омской области. При исследовании социально-гигиенических и профессиональных аспектов жизнедеятельности фтизиатров, предложены собственные (авторские) методические приемы, с учётом рекомендаций О.В. Грининой (1970, 1992), И.П. Катковой (1992, 1994), Ю.П. Лисицына (1985). Анкета для опроса включала блоки вопросов: 1) паспортные данные врачей; 2) социально-демографические; 3) социально-гигиенические характеристики образа жизни фтизиатров и их семей; 4) мнения специалистов о системе оказания фтизиатрической помощи и путях её совершенствования.

На третьей ступени изучено финансовое состояние государственного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер». Методика системного экономического анализа противотуберкулёзной службы основывалась на рекомендациях, изложенных в работах Л.А. Габуевой (2001), Ф.Н. Кадырова (2005), В.Н. Кораблёва (2001).

Совокупный экономический ущерб общества от туберкулёза, связанный со здоровьем человека, определялся по формуле:

U=U1 + U2,

где: U - совокупный экономический ущерб;

U1 - прямые экономические затраты;

U2 - косвенные экономические потери

Экономическая эффективность здравоохранения в искомом году (i) определялась как соотношение совокупных затрат на здравоохранение к потерянным годам потенциальной жизни (ПГПЖ-65).

KE ef i = Ui/ ПГПЖ-65

где: Ui - совокупный экономический ущерб;

КЕefi - коэффициент экономической эффективности здравоохранения в искомом году (i);ПГПЖ - 65 - потерянные годы потенциальной жизни (согласно рекомендации ВОЗ)

К = (H x P x T): D х 1000,

где: К - количество коек; Н - численность населения Омской области на конец отчётного года; Р - показатель уровня госпитализации больных туберкулёзом на проживающее население (2 больных туберкулёзом на 1000 человек); Т - средняя длительность пребывания больного на койке (норматив устанавливается ежегодно органами управления здравоохранением); D - средняя занятость койки в году (норматив 340 дней).

Потребность в туберкулёзных койках определялась по показателю уровня госпитализации на количество населения, проживающего в регионе:

Размеры затрат на амбулаторное лечение больных туберкулёзом определялись по формуле:

Э = Л х П,

где: Э - затраты; Л - средняя стоимость одного посещения в поликлинику; П - общее число посещений в поликлинику больных туберкулёзом.

Расчёт затрат, связанных с организацией профилактики туберкулёза, складывался из суммы расходов муниципальных учреждений здравоохранения Омской области и противотуберкулёзных диспансеров. Определялись затраты на проведение следующих мероприятий: флюорографию; простую бактериоскопию мокроты; бактериологию мокроты; иммуногенетические методы лабораторной диагностики (ПЦР); туберкулинодиагностику; вакцинопрофилактику (БЦЖ); химиопрофилактику; проведение дезинфекционных мероприятий в туберкулёзных очагах. Размеры затрат на каждую из вышеперечисленных форм профилактики определялись по формуле:

Э = О х Пр,

где: Э - затраты; О - средняя стоимость одного из методов; Пр - общее число проведённых манипуляций по каждому из методов.

Средняя стоимость курса химиопрофилактики определялась по формуле:

Ст = ( К1 + K2 + K3 + K…) : N,

где: Ст - средняя стоимость курса химиопрофилактики; К - стоимость курса химиотерапии для конкретного пациента; N - число пациентов получающих химиотерапию.

Использовались экономические стандарты оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в государственном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер». Для аналитических оценок были разработаны критерии в форме статистического аппарата показателей, наиболее значимых для объективного оценивания результативности и эффективности деятельности. Для расчёта интегральных коэффициентов результативности и эффективности деятельности противотуберкулёзной службы применялись следующие формулы (Т.Г. Равдугина, 2002):

КР (коэффициент результативности)=(сумма показателей со знаком + (лучше, чем за предыдущий год): общее число показателей модели х 100) + (сумма показателей со знаком - (хуже, чем за предыдущий год): общее число показателей модели х 100 + сумма показателей модели без динамики: на общее число показателей модели х 100;

КЭ (коэффициент эффективности) = (сумма средних за три года значений показателей модели со знаком + (лучше, чем в стандарте сравнения): общее число показателей модели х 100) + (сумма средних за три года показателей со знаком - (хуже, чем в стандарте сравнения): общее число показателей модели х 100 + сумма средних за три года показателей модели на уровне соответствующих показателей стандарта сравнения: на общее число показателей модели х 100.

На основе аналитической интерпретации были выявлены признаки, имеющие по смысловому содержанию и наибольшей степени корреляции, связи между собой. С учётом этого, для определения управленческих приоритетов, с помощью нейросетевого анализа было построено дерево взаимосвязей между мероприятиями 2-х целевых территориальных программ: «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в Омской области на 1999-2004 гг.» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Омской области на 2004-2008 гг. (подпрограмма туберкулёз)», а также и динамикой, структурой заболеваемости населения региона и его отдельных групп туберкулёзом.

В третьей главе «клинико-эпидемиологический анализ ситуации с туберкулёзом в регионе» дана системная оценка положения в регионе по туберкулёзу. Рост заболеваемости населения туберкулёзом в Омской области регистрируется: с 43,7 в 1992 г. до 115,6 в 2005 г. случаев на 100 тыс. населения (> 2,7 раза). В 2003-2005 гг. было зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика заболеваемости населения туберкулезом в Омской области в 1992-2005 гг.

Структура заболеваемости по клиническим формам туберкулёза имеет негативный характер. Чаще регистрировался диссеминированный туберкулёз лёгких: с 3,5% (1992 г.), до 6,4% (2005 г.), фиброзно-кавернозный - 4,5% (1992 г.), 5,5% (2005 г.), казеозная пневмония - 0,4% (1992 г.), 1,2% (2005 г.). Рост заболеваемости имел место во всех возрастных группах населения Омской области. Наиболее высокими темпами росла заболеваемость: 1) среди женщин в возрасте 30-39 лет (от 94,3 до 152,4 случаев на 100 тыс. чел.) и 40-49 лет (от 112,5 до 192,5 случаев на 100 тыс. чел.); 2) среди мужчин 30-39 лет (от 178,7 до 343,9 на 100 тыс. чел.) и 40-49 лет (от 237,8, до 389,2 на 100 тыс. чел.).

Лица трудоспособного возраста (30-49 лет) составляли более 50,0% от числа всех заболевших. Соотношение среди лиц, заболевших туберкулёзом, мужчин и женщин в 1992 г. составляло - 3,5: 1,0 в 2005 г. - 2,8:1,0.

В стационарных учреждениях социальной защиты уровень заболеваемости среди контингентов к 1999 г. достиг - 1536,6 случаев на 100 тыс. лиц. За счёт разработанной и активно реализуемой областной целевой программы, уровень заболеваемости контингентов в домах-интернатах был снижен к 2005 г. в 4,0 раза (394,7 случаев на 100 тыс. лиц).

К 2005 году было достигнуто снижение заболеваемости туберкулёзом среди лиц, находящихся в учреждениях исполнения наказания Мин. Юста. Однако уровень заболеваемости среди осужденных (1835,6 случаев на 100 тыс. лиц) более чем в 15 раз выше, чем в среднем по территории (117,6 случаев на 100 тыс. лиц).

Рост заболеваемости среди взрослых провоцировал рост заболеваемости у детей и подростков. Однако за 2002-2005 гг. определилась тенденция к стабилизации. Заболеваемость подростков в 1992 г. составила - 26,5, в 1999 г. - 58,5, в 2005 г. - 28,2 случаев на 100 тыс. соответствующей численности лиц. Заболеваемость детей в 1992 г. - 17,7, в 2001 г. - 24,8, в 2005 г. -22,9 случаев на 100 тыс. в возрасте детей до 14 лет.

Выявлена прямая корреляция между ростом детской заболеваемости и возрастом детей (r = 0,71). Мальчики во всех возрастных группах болели чаще девочек. Клинические формы туберкулёза у детей по половому признаку не имели существенных различий. Заболеваемость детей и подростков из туберкулёзных очагов высока. Её уровень составил: 432,3 (1992 г.) и 627,0 (2005 г.), подростков - 813,4 (1992 г.) и 670,6 (2005 г.) случаев на 100 тыс. чел. Заболевшие из контактов дети составляли от 0,5% (2000 г.) до 1,3% (1992 г.) от общего числа «контактных» детей, а среди подростков - от 1,7% (2003 г.) до 6,5% (1993 г.).

В динамике снизилась частота «внелёгочных» локализаций туберкулёза: с 9,4% (1992 г.) до 4,0% (2005 г.). Причём, темпы роста заболеваемости населения Омской области туберкулёзом всех локализаций составили 264,1%, а заболеваемость «внелёгочными» формами туберкулёза снизилась на 26,1%. Показано, что причиной этого является статистический недоучёт» выявленных форм «внелёгочных» локализаций, при сочетании их с клинически ярко выраженным туберкулёзом органов дыхания.

Эпидемиологическое неблагополучие ситуации по туберкулёзу было также обусловлено и ростом численности контингента больных. С 236,0 (1992 г.) до - 397,5 (2003 г.). К 2005 г. - снижение до - 348,2, случаев на 100 тыс. человек.

Снизилось число переводов диспансерных больных в III группу диспансерного учёта. Так, в 1992 г. он равнялся - 18,7%, в 2005 г. - 13,1%. Перевод в VII гр. в 1992 г. - 10,7%, в 2005 г. - 9,7%. В 1992 г. по излечению снимали с учета - 73,6% больных, то в 2005 г. - 69,8%, (в 2000 г. - 63,3%); снимали с учёта по смерти, соответственно, - 26,4% в 1992 г. и 30,2% в 2005 г. (36,7% в 2000 г.). Показатель частоты рецидивов в 1992 г. составлял в Омской области 10,2% (12,3% по Западной Сибири), доля ранних рецидивов - 23,2% (26,8% по Западной Сибири). В 2005 г. показатели выше - 12,6% (14,6% по Сибирскому федеральному округу) и 34,6% (37,7% по Сибирскому федеральному округу) (p<0,05).

Соответственно произошёл и рост инвалидизации населения. Так, показатель первичной инвалидности в 1992 г. - 9,2; в 2005 г. - 34,4 случаев на 100 тыс. Доля инвалидов в контингенте больных туберкулёзом: с 8,4% (8,2% - в г. Омске, 8,7% - в сельских районах) в 1992 г., до 15,4% (18,6% - в г. Омске, 12,9% - в сельских районах) в 2005 г. Среди мужчин частота первичной инвалидности была выше, чем среди женщин: в 1992 г. - 11,6 случаев на 100 тыс. мужского населения, у женщин - 7,1 случая на 100 тыс. женского населения, в 2005 г. показатель первичной инвалидности составил соответственно - 46,3 случаев на 100 тыс. мужского населения и 21,8 случаев на 100 тыс. женского населения (p<0,05). Наибольшее число лиц, имеющих инвалидность в связи с туберкулёзом, зарегистрировано в возрасте 49 - 54 лет: 92,4 случаев на 100 тыс. человек. По профессиональному признаку наиболее тяжёлая структура инвалидности характерна: 1) среди безработных: 1 гр. инвалидности -15,6%; 2 гр. - 66,8%; 3 гр. - 17,6%; 2) среди пенсионеров: 1 гр. - 7,6%; 2 гр. - 68,9%; 3 гр. -23,5%; 3) среди работников сельского хозяйства 1 гр. - 3,9%; 2 гр. - 62,5%; 3 гр. - 33,6%; 4) рабочих промышленных предприятий: 1 гр. - 2,4%; 2 гр. - 58,4%; 3 гр. - 39,2%.

Высока частота инвалидности и среди лиц, проживающих в «малых» семьях - 38,0%, среди «одиноких» - 30,1%, в «больших семьях» - 20,6%.

Рисунок 2. Картограмма среднегодовых (2001-2005 гг.) уровней смертности населения от туберкулёза в Омской области по 32 муниципальным районам (случаев на 100 тыс. человек населения)

Смертность населения от туберкулёза высока. В 1992 г. - 14,6, в 2005 г. - 26,7 случаев на 100 тыс. чел. Изучены внутрирегиональные закономерности уровня смертности населения (рис. 2).

Наиболее высокая смертность населения от туберкулёза в Исилькульском (6); Тарском (27); Нижнеомском (16) районах, а также в г. Омске - > 25,6 случаев на 100 тыс. человек населения (p< 0,05).

Число больных, состоящих под наблюдением фтизиатров продолжительностью до 1 года и умерших от туберкулёза, составляло - 13,4% - 14,5%. Росла смертность на дому: от 23,5% до 35,2% больных погибали дома. Соотношение умерших больных от туберкулёза к излеченным в 2005 г. составило - 3,2: 1,0 (3,4: 1,0 по СФО), что веско свидетельствует о сохранении в регионе тревожной эпидемической ситуации.

В четвёртой главе «состояние, ресурсы, структура и функции противотуберкулёзной службы Омской области» комплексно оценено состояние и возможности специализированной службы. Укомплектованность врачами-фтизиатрами стабильна - 72,1% в 1994 г. и 72,4% в 2005 г. Удельный вес врачей, достигших пенсионного возраста - 30,4%, (в среднем по всем врачебным специальностям - 7,0%) (p < 0,01), врачей в возрасте до 29 лет - 8,2%, (по всем врачебным специальностям - 16,9%) (p < 0,01).

Врачей, имеющих стаж 26 лет и более, от 39,1% (1996-1999 гг.) до 40,6% (2000-2005 гг.). Из 138 опрошенных нами фтизиатров, респондентами явились: 31% - мужчин и 69% - женщин. Охват анкетированием составил - 95,6% от числа всех врачей, занятых в службе. В возрасте от 40 до 49 лет были 51,4% респондентов. Неудовлетворённость своей специальностью выразили - 47,8%. Причинами этого являются: 1) слабая материально-техническая база противотуберкулёзных учреждений; 2) сложные в социальном и психологическом отношении пациенты; 3) недостаточное снабжение медикаментами.

Большинство опрошенных фтизиатров (69,0%) проживают в отдельных благоустроенных квартирах. Однако, оценили своё материальное положение «как хорошее» только - 2,1%. Из числа всех респондентов алкогольные напитки употребляют менее 1 раза в месяц 51,0% врачей, ежемесячно - 23,0%. Только 19,0% респондентов занимаются утренней гимнастикой. Продолжительность своего сна считают достаточной 45,0% респондентов. Регулярные стрессы привычны для 64,0%. Оценили свой образ жизни как «нездоровый» - 45,0% респондентов. Признали своё состояние здоровья как «удовлетворительное» - 87,2%. Основным критерием такой оценки здоровья для 84,0% опрошенных лиц было собственное самочувствие. Для укрепления здоровья 48,0% респондентов врачей-фтизиатров принимают медикаментозные средства, 29,0% корректирует своё болезненное состояние с помощью диеты. Очевидно, что в оздоровлении нуждается подавляющее большинство фтизиатров, поскольку 87,0% из них имеют хронические заболевания. Из числа больных хроническими заболеваниями, 32,0% имеют заболевания желудочно-кишечного тракта, 27,0% - заболевания сердечно-сосудистой системы; 11,0% - болезни нервной системы; 9,8% - болезни эндокринной системы; 3,2% - туберкулез, причём как профессиональное заболевание; 16,0% - другие хронические заболевания.

По мнению всех опрошенных нами врачей-фтизиатров, основные причины недостаточной эффективности противотуберкулёзных мероприятий связаны: 1) с недостаточным финансированием проводимых мероприятий (56,0%); 2) плохой организацией выявления туберкулёза в общей лечебной сети (21,0%). В числе недостатков руководства службой респондентами было отмечено: 1) несовершенство законодательной базы (37,0%); 2) недостаточное взаимодействие с другими ведомствами (16,0%) 3) дефицит подготовленных управленцев (16,0%); 4) неэффективность традиционных форм и методов организационно-методической работы (12,5%); 5) нерациональное использование имеющихся ресурсов (7,9%). Наиболее эффективным методом раннего выявления туберкулёза - 63,0% респондентов от числа всех, считают флюорографию. Половина респондентов-фтизиатров считает, что в Омской области есть условия для амбулаторного лечения больных туберкулёзом. Однако 43,0% относятся к этому отрицательно. Стационарное лечение больных туберкулёзом, по мнению большинства опрошенных фтизиатров (89,0%), должно иметь основное значение. По их мнению, нельзя сокращать количество фтизиатрических коек.

Одобрили стратегию ВОЗ в целом, но не приняли её отдельные положения, 51,0% респондентов. Не согласны с приоритетом выявления туберкулёза методом простой бактериоскопии также 51,0% фтизиатров-респондентов. 36,0% от числа всех респондентов считают, что в период экономического кризиса, уход от дорогостоящих методов выявления и лечения туберкулёза недопустим. Метод сплошного флюорографического обследования населения поддержали - 93,0% респондентов. То же число респондентов (93,0%) считают, что переход к флюорографическому обследованию только групп повышенного риска недопустим, так как эпидемиологическая обстановка тяжела, а значит в условиях бактериологического очага всё население региона необходимо отнести к этой группе.

В то же время 38,3% респондентов считают, что медико-социальная работа, проводимая среди контингентов больных туберкулёзом, «скорее адекватна» или «адекватна» современным целям и задачам службы. Причины, ведущие к увеличению численности в обществе эпидемиологически опасных групп населения, по мнению респондентов-фтизиатров, состоят в: 1) в снижении социального уровня пациентов и их семей; 2) росте преступности, алкоголизма, наркомании; 3) ухудшении питания; 4) наличии хронических стрессов; 5) высокого уровня безработицы; 6) плохих жилищных условиях; 7) отсутствии законодательных нормативов в принудительном лечении больных.

Таким образом, опрошенные нами врачи - фтизиатры считают, что социальные факторы, приводящие к иммунодепрессии, являются важной причиной утяжеления структуры больных туберкулёзом. Такое мнение выразили - 36,0% респондентов. Кроме того, в современных условиях эту ситуацию осложняют, считают фтизиатры-респонденты: 1) рост лекарственно устойчивого туберкулёза (29,0%); 2) позднее выявление заболевания из-за отказа больного от профилактического осмотра (24,0%); 3) позднее выявление из-за плохой организации профилактических осмотров в общей лечебной сети (11,0%).

Возросшую опасность для больных туберкулёзом и их окружения представляют полирезистентные формы туберкулёза. Основными методами предупреждения дальнейшего их развития, по мнению фтизиатров - респондентов являются: 1) адекватное лечение впервые выявленных больных (36,0%); 2) разработка новых методик и подходов к лечению (34,0%); 3) приобретение дорогостоящих препаратов второго ряда (12,0%); 4) совершенствование и модернизация бактериологических лабораторий (9,6%).

Только 39,0%, от числа всех опрошенных фтизиатров, считают современные методы химиопрофилактики эффективными. Мнение о том, что при дефиците финансовых средств подходы к лечению могут быть скорректированы в сторону снижения их стоимости, исходя из интересов пациентов, имели 32,0% респондентов; 2) «подходы должны оставаться прежними, несмотря ни на что» - 41,0%; 3) «подходы должны абсолютно поменяться, исходя из экономической целесообразности» - 14,0%.

«Вопрос о применении патогенетических средств должен решаться строго индивидуально». С этим согласны 50,0% респондентов-фтизиатров. В тоже время мнение о том, что «от их применения нельзя отказываться ни при каких обстоятельствах» - разделяют 38,0%. «Физиотерапевтическое, как и иное лечение, должно применяться индивидуально». Так считают 71,0% респондентов - фтизиатров. С тем, что оперативное лечение больных также нельзя сокращать, так как оно способствует уменьшению численности контингентов больных, согласны 82,0% респондентов фтизиатров от всех. Организационное единство фтизиатрической службы целесообразно закрепить единым источником финансирования - согласны - 68,0% лиц от числа всех опрошенных нами фтизиатров.

С тем, что достижение высокого уровня качества диагностики и лечения возможно только при гарантированном минимуме средств, обеспечивающих эффективность работы фтизиатрической койки, согласны - 71,0% респондентов - фтизиатров от всех.

Разделяют мнение о том, что для региона Западной Сибири нужны региональные стандарты лечения туберкулёза, - 53,0%. Рост лекарственной устойчивости в среде контингентов хронических больных требует реструктуризации коечного фонда и создания специализированных отделений - такое мнение имеют 84,0% опрошенных респондентов из числа фтизиатров.

Одобряют план создания отделений реабилитации для больных туберкулёзом при крупных противотуберкулёзных стационарах - 78,0% фтизиатров - респондентов.

По мнению 89,0% респондентов в исследуемом регионе пока не созданы условия для социальной реабилитации больных туберкулёзом, среди которых много лиц, освободившихся из мест лишения свободы. В процесс медицинской, профессиональной, социальной реабилитации кроме медработников должны быть вовлечены психологи, юристы, социальные работники, - так считают 98,0% опрошенных фтизиатров.

Остро стоит вопрос о создании в Омской области специализированных санаториев для лиц, переболевших туберкулёзом. Об этом заявили 93,0% из всех опрошенных фтизиатров. Также среди всех опрошенных фтизиатров, 78,0% респондентов подчёркивали необходимость открытия больницы сестринского ухода для социально-дезадаптированных контингентов с неактивным туберкулёзом. Создание отдельных учреждений или отделений для лечения больных из домов-интернатов поддержали 93,0% опрошенных.

Является актуальным вопрос о подготовке кадров специалистов для работы в противотуберкулёзной службе. Считают возможным использовать обучение на местах - 42,0% респондентов. Однако, 36,0% опрошенных лиц с этим не согласны. Большинство опрошенных фтизиатров (89,0%) считают важной необходимость обучения врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам раннего выявления туберкулёза. Утверждённые формы учётно-отчётной документации удовлетворяют только - 33,0% опрошенных фтизиатров. Мониторинг заболеваемости населения туберкулёзом в программированной форме поддерживают 86,0% респондентов. Об эффективности санитарно-просветительной работы, по мнению опрошенных респондентов, должно свидетельствовать: 1) уменьшение запущенных форм (28,0%); 2) увеличение числа больных, выявленных при профилактических осмотрах (26,0%); 3) снижение числа заболевших из контактов (24,0%); 4) выполнение плана профилактических осмотров (14,0%); 5) лучший эффект от лечения (8,0%).

При систематизировании результатов социологического исследования был составлен коллективный медико-социальный портрет врача-фтизиатра, характерными чертами которого являются: 1) преимущественно длительный стаж работы; 2) наличие хронических заболеваний; 3) отсутствие стандартного стереотипа здорового образа жизни; 4) материальные трудности на бытовом и профессиональном уровнях; 5) низкая социальная защита; 6) приверженность к традиционным подходам отечественной фтизиатрической школы. Тем не менее, фтизиатрам не чужды новаторские идеи и рекомендации экспертов BO3. Для большинства врачей-фтизиатров остра необходимость модернизации службы, в том числе путём укрепления вертикали управления, совершенствования организации медико-социальной помощи больным туберкулёзом и их семьям.

Таким образом, полученные оценки опрошенных врачей-фтизиатров субъективно подтвердили эффективность реализуемых нами организационных подходов: централизация организации и управления фтизиатрической службой области, приоритет профилактической направленности для раннего выявления туберкулёза, необходимость целевых программ. С учётом полученных результатов - оценок респондентов, было разработано дерево взаимосвязей между мероприятиями реализуемой целевой программы.

Рейтинги приоритетов целевой программы оказались представлены следующим образом:

1) адекватное реальным потребностям обеспечение больных противотуберкулёзными препаратами прямо пропорционально зависящей от эпидемиологической ситуации по туберкулёзу реализации полного курса контролируемой химиотерапии;

2) проведение комплексной медико-социальной профилактической работы в очагах туберкулёзной инфекции;

3) раннее выявление туберкулёза всеми возможными диагностическими методами на уровне учреждений общей лечебной сети;

4) укрепление материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений для создания условий безопасной работы медицинского персонала, снижения профессиональной заболеваемости, повышения эффективности лечебно-диагностического процесса;

5) организация и проведение на современном уровне хирургического лечения для уменьшения численности контингента пациентов с хроническими формами туберкулёза.

За счёт реализации мероприятий, разработанной целевой программы, основные фонды фтизиатрической службы Омской области пополнились новыми объектами здравоохранения: (детская областная туберкулёзная больница на 110 коек; межрайонное отделение г. Калачинск на 60 коек), реконструируется и модернизируется база областного диспансера.

Развитие системы профилактики и раннего выявления туберкулёза среди населения области осуществляется с вовлечением в этот процесс разных уровней регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья.

На рис. 3 представлена схема регионального здравоохранения и участников охраны общественного здоровья управления этим процессом в регионе. Осуществляется большая поддержка администрацией Омской области. Первый заместитель председателя правительства курирует службу. Комитет по социальным вопросам Законодательного собрания Омской области выполняет главную роль нормативно-правового обеспечения.

Государственное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулёзный диспансер» выполняет функции единого организационно-методического центра для региональной фтизиатрической службы.

Организация и координация работы по профилактике и раннему выявлению туберкулёза проводится на уровне муниципальных учреждений здравоохранения совместно с областной детской клинической противотуберкулёзной больницей, городскими противотуберкулёзными диспансерами, медицинскими отделами УФСИН МинЮста, УВД, региональным министерством труда и социальной защиты населения, общеобразовательными школьными и дошкольными специализированными учреждениями.

Рентгено-флюорографическое обследование населения, сохраняя своё главенствующее значение как метод ранней диагностики туберкулёза, обеспечило рост охвата населения флюорографией с 49,4% в 1992 г. до 65,2% в 2005 г. Этот результат был связан с использованием организационно-технологической модели флюорографического звена службы включающего: организационно-методическое обеспечение; материально-техническое перевооружение; целевую работу с кадрами врачей-рентгенологов и их помощников. Однако выявлено, что обращаемость сельских жителей, прежде всего, в центральные районные больницы по поводу профилактических флюороосмотров снизилась с 70,3% до 60,7% от числа всех выявленных больных туберкулёзом в сельских районах. Регистрируется рост частоты флюорографического обследования одних и тех же контингентов населения, причём преимущественно лиц, проживающих в районных центрах. Показатель частоты выявления туберкулёза составляет от 0,6 до 0,8 случаев на 1000 осмотренных лиц. Эффективность выявления заболеваний передвижными флюорографическими установками оказалась выше, с тенденцией к росту: в 1992 - 1,2, в 2005 г. - 1,8 случаев на 1000 осмотренных лиц.

Важнейшим приоритетом является вакцинация. Охват вакцинацией новорожденных в исследуемом регионе составил - 97,4% в 1994 г. и 99,4% в 2005 г.; охват ревакцинацией - 112,3% в 1994 г. и 90,7% в 2005 г. от числа подлежащих лиц. В результате «вираж» туберкулиновых проб сохраняет стабильность: кратность регистрации - 2005 г. - 1,8, 1992 г. - 1,7 случаев на 1000 исследований.

Совершенствование клинической диагностики туберкулёза (по методу Цилль-Нильсена) осуществлялось в формате пилотного проекта ВОЗ. Позитивным тенденциям в динамике выявлении бациллярных больных, способствовала подготовка кадров (тренинг-курсы) и дополнительный прирост материальных ресурсов. Так, в лечебно-профилактические учреждения региона было поставлено 69 лабораторий для бактериоскопии мокроты. В результате показатель выявляемости вырос с 3,7 в 1999 г., до 9,0 случаев в 2005 г. на 1000 исследований.