Морфологическая характеристика инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Морфологическая характеристика инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста

14.00.15 - Патологическая анатомия

доктора медицинских наук

Крючков Андрей Николаевич

Челябинск 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Фрейнд Генриетта Герхардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доросевич Александр Евдокимович

доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН.

Защита состоится «___» ___________________ 2008 г в ___ час. на заседании Диссертационного совета Д.208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия». Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «___»___________________ 2008 г

Учёный секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессорДолгушина Валентина Фёдоровна

карцинома молочный опухолевый инвазивный

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Рак молочной железы является наиболее распространённой злокачественной опухолью у женщин в развитых странах мира. Возраст больных оказывает существенное влияние на течение заболевания (P. Regitnig et al., 2002; R.R. Love et al., 2002; B. Bone et al., 2003; R. Gennari et al., 2004). Рак молочной железы у молодых женщин характеризуется большей агрессивностью (C. Vrieling et al., 2003; M. Espie, 2003; G. Curigliano et al., 2004; P. Zhou, A. Recht, 2004). В этом возрасте опухоль чаще является низкодифференцированной, характеризуется более высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток, отсутствием рецепторов половых гормонов и гиперэкспрессией c-erbB-2/HER-2 (C. Shannon, I.E. Smith, 2003; H. Bakkali et al., 2003).

Большинство случаев рака молочной железы представлено инвазивной протоковой карциномой (В.Д. Ермилова, 1993; F. Rivera-Hueto et al., 2002; R. Malik, V.K. Bharadwaj, 2003). У лиц более молодого возраста многие исследователи достоверно чаще выявляют регионарные и отдалённые метастазы (C. Gajdos et al., 1999, 2000; P. Bertheau et al., 1999; N. Djordjevic et al., 2004).

Одним из морфологических признаков, ассоциированных с агрессивностью рака молочной железы, является развитие спонтанного некроза опухолевой паренхимы (R.D. Leek et al., 1999; H. Imamura et al., 2000). В большинстве работ выявлена существенная зависимость между интенсивностью пролиферации опухолевых клеток, высокой степенью анаплазии опухоли, наличием сосудистой инвазии и выраженностью некроза опухолевой ткани (J.A. Belien et al., 1999; T. Kato et al., 2002; T.C. Putti et al., 2005; C.A. Livasy et al., 2006). При раке молочной железы с выраженным некрозом паренхимы существенно чаще экспрессируются c-erbB-2/HER-2 и p53 (M.A. Climent et al., 2001; H. Yagata et al., 2003). Отмечена достоверная связь некроза в опухоли с риском развития рецидива (A. Niezabitowski et al., 1998; N. Schwegler, E. Puric, 2003). Практически все исследователи отмечают, что наличие некроза в ткани рака молочной железы ассоциируется с меньшей продолжительностью жизни больных (J.J. Sirvent et al., 2001; H. Yagata et al., 2003; C.A. Livasy et al., 2006).

Большинство авторов установили существенно более высокую плотность микрососудов в периферических отделах первичного узла рака молочной железы, положительную ассоциацию между интенсивностью васкуляризации опухоли и пролиферативной активностью опухолевых клеток, выраженностью клеточной инфильтрации стромы, фибропластических и деструктивных изменений опухолевой ткани (L. Nakopoulou et al., 1999; M.I. Koukourakis et al., 2000; A. Ryska et al., 2001; V. Djonov et al., 2002; T. Kato et al., 2002; J. Li et al., 2003). Клеточная инфильтрация опухолевой ткани оказывает существенное влияние на пролиферацию злокачественных клеток, прогрессию новообразования и показатели выживаемости больных (S. Menard et al., 1997; S. Marsigliante et al., 1999; J. Coronella et al., 2002; B.A. Pulaski et al., 2002).

Несмотря на активное исследование клинического течения рака молочной железы у больных различного возраста, возрастные морфологические особенности данной опухоли изучены недостаточно, что и определило выбор цели и задач настоящего исследования. Нуждаются в детализации критерии степени злокачественности инвазивной протоковой карциномы.

Цель работы: изучить структурные особенности паренхимы и стромы инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста для оптимизации морфологического диагноза данной опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные особенности структурогенеза в ткани рака молочной железы, выраженности полиморфизма ядер, пролиферативной активности опухолевых клеток и интегрального показателя степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы.

2. Оценить морфологические особенности жизнеспособной опухолевой паренхимы, распространённость очагов некроза опухолевой ткани и апоптоза клеток инвазивной протоковой карциномы у больных различного возраста.

3. Исследовать распространённость и выраженность мукоидного набухания стромы рака молочной железы в разных возрастных группах больных.

4. Изучить возрастные особенности инфильтрации опухолевой ткани лимфоидными клетками и макрофагами в центральной и периферической зонах первичного узла инвазивной протоковой карциномы.

5. Оценить плотность сети микрососудов в различных отделах первичного узла рака молочной железы у больных различного возраста.

6. Исследовать возрастные особенности морфологических изменений паренхимы и стромы инвазивной протоковой карциномы в узлах разной величины при наличии и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы.

7. Оценить фоновые изменения ткани молочной железы у больных инвазивной протоковой карциномой различного возраста.

8. Изучить возрастные особенности экспрессии опухолевыми клетками рецепторов половых гормонов и c-erbB-2/HER-2.

Научная новизна. Впервые выявлены структурные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных различного возраста.

Впервые установлены возрастные особенности степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы и варианты структурогенеза в опухолевых узлах различного диаметра, показаны различия в выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток в возрастных группах больных.

Впервые проведено морфометрическое исследование жизнеспособной опухолевой ткани в первичных узлах опухоли разного диаметра при наличии и отсутствии регионарных метастазов в возрастном аспекте, установлена наибольшая площадь ткани карциномы без признаков повреждения у больных 30-39 лет.

Изучена распространённость некроза опухолевой паренхимы в различных возрастных группах, установлена меньшая выраженность деструктивных изменений в первичном узле при наличии регионарных метастазов у больных в возрасте до 70 лет по сравнению с больными при отсутствии метастазов. Выявлена значимая позитивная ассоциация выраженности некроза паренхимы рака молочной железы и апоптоза опухолевых клеток у лиц различного возраста.

Впервые изучены возрастные особенности мукоидного набухания стромы инвазивной протоковой карциномы молочной железы, выявлена значимая корреляция распространённости и выраженности мукоидного набухания опухолевой стромы в группах больных различного возраста. У больных в возрасте 30-39, 40-49 и 70-79 лет мукоидное набухание стромы первичного узла при наличии регионарных метастазов существенно более интенсивное, чем при отсутствии метастазов.

Впервые установлены закономерности выраженности клеточной инфильтрации опухолевой ткани и плотности сети микрососудов в центральной и периферической зонах опухолевого узла разной величины у больных различного возраста в зависимости от наличия или отсутствия регионарных метастазов. Наиболее выраженные лимфогистиоцитарная инфильтрация и плотность сети микрососудов характерны для больных 30-39 лет.

При изучении характера и частоты фоновых изменений в ткани молочной железы при инвазивной протоковой карциноме у пациентов различного возраста выявлено преобладание форм пролиферативной мастопатии у женщин 40-49 лет.

Практическая значимость исследования. Выявление морфологических особенностей изменений паренхимы и стромы в различных зонах узла рака молочной железы имеет значение в микроскопической диагностике инвазивной протоковой карциномы в качестве дополнительных критериев степени анаплазии опухоли у больных разного возраста.

Для оценки распространённости некроза паренхимы опухоли целесообразно использовать показатель соотношения площади некротизированной ткани к площади жизнеспособной опухолевой паренхимы. Показатель интенсивности мукоидного набухания стромы учитывает не только распространённость, но и выраженность мукоидного набухания в каждом случае рака молочной железы.

Метод компьютерной оценки полиморфизма ядер опухолевых клеток, апробированный в настоящей работе, позволяет объективно оценить один из важных критериев интегрального показателя степени анаплазии рака молочной железы.

Морфологическое исследование ткани рака молочной железы целесообразно проводить в соответствии с алгоритмом, включающим оценку различных параметров паренхимы и стромы опухолевого узла.

Положения, выносимые на защиту:

1. С увеличением возраста больных частота более анаплазированных опухолей снижается. Опухоли с преобладанием трабекулярных структур наиболее часто встречаются в возрасте 30-39 лет.

2. Степень полиморфизма ядер опухолевых клеток и их пролиферативная активность с увеличением возраста женщин уменьшаются.

3. Показатели площади жизнеспособной опухолевой ткани, выраженность некроза и апоптоза с возрастом пациентов снижаются.

4. Выраженность и интенсивность мукоидного набухания стромы РМЖ меньше у больных старшего возраста.

5. Выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации и плотность сети микрососудов как в центральном участке опухолевого узла, так и в его периферической зоне с увеличением возраста больных уменьшается.

6. В ткани органа за пределами опухолевого узла с увеличением возраста больных чаще встречаются гиперплазия эпителия протоков и липоматоз, снижается частота различных вариантов аденоза и фиброза.

7. Экспрессия рецепторов половых гормонов с возрастом увеличивается, экспрессия c-erbB-2 уменьшается.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и представлены на V межрегиональной конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (г. Челябинск, 2001); научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2001, 2002, 2004, 2005, 2008); на конференциях в РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина «Новые направления и разработки в онкоморфологии» (г. Москва, 2003, 2005).

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в работу патологоанатомического отделения Пермского краевого онкологического диспансера и в учебный процесс на кафедрах патологической анатомии, онкологии и гистологии Пермской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт, зарегистрированный ФГУП «ВНТИЦ» 19 января 2005 года, № 73200500011 «Метод компьютерной оценки степени полиморфизма ядер опухолевых клеток».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 301 странице, включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов, четырёх глав собственного исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический список. Работа иллюстрирована 117 рисунками и содержит 56 таблиц. В библиографическом списке приведено 520 источников (57 отечественных и 463 зарубежных авторов).

Содержание работы

Материал и методы исследования. Изучен операционный материал 761 больной инвазивной протоковой карциномой молочной железы различной степени анаплазии (схема 1). Подразделение больных по десятилетиям жизни проведено согласно принятому в онкологии принципу: 30-39 лет - 64 случая, 40-49 лет - 216, 50-59 лет - 245, 60-69 лет - 167, 70-79 лет - 69 наблюдений. Средний возраст больных в группах составил 35,9; 45,0; 54,6; 64,2 и 73,3 года соответственно. Выбор инвазивной протоковой карциномы обусловлен наибольшей частотой данного гистологического типа РМЖ в популяции. Все больные оперированы в Пермском областном онкологическом диспансере. Предоперационной химио- и радиотерапии женщины не получали. В работе использован сплошной метод выборки до набора достаточного количества случаев в каждой группе.

Гистологические препараты готовили по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, на эластику орсеином и резорцин-фуксином по Вейгерту, на ретикулиновые волокна по Футу, по Шубичу основным коричневым для выявления тучных клеток.

Патологоанатомическая диагностика инвазивной протоковой карциномы молочной железы проводилась согласно критериям современного руководства ВОЗ (2003); степень анаплазии оценивалась согласно методу Elston-Ellis.

Гистологическое и морфометрическое исследование проведено на материале 377 наблюдений РМЖ. При помощи окулярной палетки изучали площадь жизнеспособной опухолевой паренхимы (S_П), площадь очагов некроза опухолевой ткани (S_Н) и площадь стромы в состоянии мукоидного набухания (S_М). Для оценки степени распространённости спонтанного некроза опухолевой ткани рассчитывали соотношение некротизированной и жизнеспособной опухолевой паренхимы (S_Н/S_П). В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в 10 полях зрения при увеличении микроскопа 400 подсчитывалось число фигур апоптоза. При изучении выраженности апоптоза опухолевых клеток оценивались участки ткани РМЖ вне очагов некроза.

При исследовании мукоидного набухания опухолевой стромы, помимо определения площади волокнистой соединительной ткани в состоянии мукоидного набухания, полуколичественно оценивалась выраженность процесса µ на основании степени базофилии: минимальная степень (1 балл) - слабая базофилия, умеренная базофилия (2 балла) и выраженная базофилия ткани (3 балла). Для сравнения распространённости и выраженности мукоидного набухания стромы РМЖ введён показатель интенсивности мукоидного набухания (Р_М) как произведение показателей распространённости и выраженности процесса:

Р_М = S_М • µ.

Степень лимфогистиоцитарной инфильтрации оценивалась полуколичественно (в баллах): минимальная (1 балл), умеренная (2 балла) и выраженная (3 балла). Оценка степени клеточной инфильтрации опухолевой ткани проводилась как в центральной зоне (Р_Ц) первичного узла РМЖ, так и в его периферических участках (Р_П). Исследовали также плотность сети кровеносных микрососудов в центральной и периферической зонах опухолевого узла.

Выраженность сети микрососудов оценивалась также полуколичественно (в баллах): единичные сосуды (1 балл), умеренно выраженная сеть кровеносных микрососудов (2 балла), многочисленные сосуды (3 балла).

Проведено изучение морфологических особенностей опухолевой ткани в узлах различной величины: диаметром до 2,5 см включительно и более 2,5 см. Число больных с узлами диаметром до 2,5 см составило 252 (66,8%), диаметром более 2,5 см - 125 (33,2%).



Схема 1. Дизайн исследования

Во всех возрастных группах больных число пациентов с узлами меньшей величины преобладало над количеством женщин с первичной опухолью большего диаметра.

В 346 случаях проведена радикальная операция (радикальная мастэктомия по Маддену или радикальная секторальная резекция), 31 больной выполнены простая мастэктомия или секторальная резекция. Общее число больных РМЖ без регионарных метастазов составило 184 (53,2%), с 1-2 метастазами в подмышечные ЛУ - 104 (30,1%), с большим количеством метастазов - 58 (16,8%).

Фоновые изменения в молочной железе оценивались макро- и микроморфологически. Учитывалась консистенция, цвет ткани; наличие кист, их размер и содержимое; наличие нодулярных структур, характер их границ. Для микроскопического исследования забирали от 2 до 4 кусочков ткани железы. При диагностике вариантов фоновых процессов в молочной железе использовали международную классификацию ВОЗ.

Анализ результатов иммуногистохимического исследования экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2/HER-2 проведён на 384 наблюдениях инвазивной протоковой карциномы молочной железы (30-39 лет - 35 случаев, 40-49 лет - 118, 50-59 лет - 151, 60-69 лет - 69, 70-79 лет - 11 наблюдений).

Иммуногистохимическое выявление экспрессии рецепторов половых гормонов и c-erbB-2 проводили в срезах фиксированной в формалине и залитой в парафин ткани, использовали моноклоновые мышиные античеловеческие антитела к белку рецептора эстрогена (клон 1D5, производство фирмы DAKO) и к белку рецептора прогестерона (клон PgR636, производство фирмы DAKO). Определяли опухолевые клетки со слабо, умеренно и интенсивно окрашенными ядрами. Выраженность экспрессии оценивали в баллах от 0 до 300 по шкале H-счёта, используя следующую формулу:

H = 3ЧА + 2ЧВ + 1ЧС,

где А - доля сильноокрашенных ядер (в процентах), В - доля умеренно окрашенных ядер, С - доля слабоокрашенных ядер опухолевых клеток.

Выявление экспрессии c-erbB-2/HER-2 проводилось с использованием набора DAKO HerceptTest с кроличьими античеловеческими антителами к белку c-erbB-2. Интерпретация экспрессии проводилась на основании разработанных компанией DAKO рекомендаций: 0 баллов - окрашивание отсутствует или окраска менее 10% опухолевых клеток; 1+ балл - неполное окрашивание клеточной мембраны, окрашено более 10% опухолевых клеток; 2+ балла - полное окрашивание мембраны, слабое или умеренно выраженное окрашивание более 10% опухолевых клеток; 3+ балла - полное сильное окрашивание мембраны опухолевых клеток.

Для изучения особенностей апоптоза опухолевых клеток проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии bcl-2 (клон bcl-2/100/D5), для выявления макрофагов, Т- и В-лимфоцитов в клеточном инфильтрате ткани РМЖ использовали CD68 (клон PG-M1), СD3 (клон PS1) и CD20 (клон L26) соответственно, для обнаружения микрососудов выявляли эндотелиальный маркер CD34 (клон QBEnd/10), для обнаружения пролиферирующих клеток использовали маркер Ki-67 (клон MM1). Опухолевые клетки в ряде случаев окрашены с использованием антител к панцитокератинам (СК 5/6/8/18, клон 5D3+LP34).

Для объективизации оценки выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток совместно с сотрудниками Института механики сплошных сред УрО РАН разработан метод компьютерной оценки данного параметра. При помощи аналоговой камеры получали цветные изображения гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, размером 512Ч512 точек. Ввод в компьютер осуществляли при помощи аналого-цифрового преобразователя. Ядра клеток выделяли с помощью пороговой фильтрации. Каждое из ядер оценивали по 19 геометрическим параметрам (area, perimeter, roundness, elongation и др.) с помощью программы анализа изображений. Для оценки степени различия размеров ядер был выбран параметр «area» и вычисляли его средние значения (М) и среднеквадратическое отклонение (у) для каждого изображения. В каждом случае исследовано по 10 изображений и найдены <М>, <у>. Разработан новый безразмерный критерий К количественной оценки полиморфизма ядер опухолевых клеток, вычисляемый по формуле:

К=у/М.

При отсутствии полиморфизма К = 0, при возрастании степени полиморфизма значение К увеличивается. Для проверки методики проведена экспертная оценка. Результаты экспертной оценки и результаты, полученные с использованием критерия К полностью совпали.

Статистический анализ полученных данных включал использование средних значений в группах (M±m), параметрических и непараметрических критериев достоверности различий p (критерий хи-квадрат, точный метод Фишера, критерий Манна-Уитни), показателя корреляции r. В ряде случаев для сравнения нескольких показателей использовался регрессионный анализ. При проведении статистического исследования использованы лицензионные программы Microsoft Excel 2002 пакета Microsoft Office XP и «Биостатистика» (версия 4.03). Различия считались значимыми при р<0,05, что соответствует 95%-ной вероятности безошибочного прогноза.

Результаты исследования и их обсуждение

Возрастные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы различной степени анаплазии. С увеличением возраста больных отмечается значимое снижение доли случаев РМЖ III степени анаплазии и рост числа наблюдений I степени анаплазии (табл. 1). Если опухоли I степени анаплазии у больных 30-39 лет встречаются в 20,7% наблюдений, то в возрасте 60-79 лет их доля превышает 70,0%. В то же время карцинома III степени анаплазии у пациентов 30-39 лет отмечены в более чем 40,0% случаев, а у лиц 60 лет и старше - всего в 1,0-1,7% наблюдений. Выявленные особенности анаплазии инвазивной протоковой карциномы молочной железы служат морфологическим обоснованием более злокачественного течения данной опухоли у больных молодого возраста.

Другие исследователи, проводившие изучение степени анаплазии РМЖ у больных различного возраста, сравнивали обычно две группы пациентов более молодого и более старшего возраста с произвольно выбранной возрастной границей. В настоящем исследовании показаны особенности изменения степени анаплазии инвазивной протоковой карциномы молочной железы для каждого десятилетия жизни больных.

Таблица 1. Распределение больных по степени анаплазии.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
I степень	20,7%	49,0%	61,7%	71,4%	75,9%
II степень	38,0%	42,9%	30,8%	27,6%	22,4%
III степень	41,3%	8,1%	7,5%	1,0%	1,7%
Всего	100%	100%	100%	100%	100%

Также установлена линейная зависимость степени анаплазии РМЖ от возраста у больных с узлами диаметром до 2,5 см: наиболее анаплазированные опухоли выявлены у больных 30-39 лет, у пациентов старшего возраста количество таких наблюдений с каждым десятилетием жизни снижается. При величине первичного узла опухоли более 2,5 см более анаплазированные карциномы одинаково часто встречаются в возрасте 30-39 и 40-49 лет, менее анаплазированные - у больных 50 лет и старше.

Существенной взаимосвязи между наличием регионарных метастазов и степенью анаплазии РМЖ у больных разного возраста не выявлено. Тем не менее, в настоящей работе показано, что у больных в возрасте 30-39 лет метастазы в регионарные ЛУ встречаются чаще (71,4%), чем в других возрастных группах: 53,9% - среди пациентов 40-49 лет, 46,7% - у лиц в возрасте 60-69 лет, 42,0% - у больных 70-79 лет и 34,8% - в возрасте 50-59 лет. Множественные метастазы также наиболее часто обнаруживались у больных 30-39 лет (25,0%) и в возрасте 40-49 лет (20,2%), реже у женщин 50-59 лет (12,4%), 60-69 лет (15,6%) и 70-79 лет (16,0%). Кроме того, обращает на себя внимание более низкая частота регионарного метастазирования в группе больных 50-59 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста. Вероятно, по ряду признаков, в частности, по способности метастазировать, РМЖ у лиц 60-79 лет протекает более агрессивно, чем в возрасте 50-59 лет. Среднее число метастазов в регионарные ЛУ в настоящем исследовании также было больше в группе больных 30-39 лет (1,6). У женщин 40-49 и 70-79 лет в среднем 1,4 аксиллярных узла были поражены метастазами. Меньше всего регионарных метастазов отмечено у больных в возрасте 50-59 (0,8) и 60-69 (1,0) лет.

Более анаплазированные опухоли у женщин молодого возраста, вероятно, объясняются наличием наследственной предрасположенности к РМЖ и специфических генетических дефектов в эпителиоцитах молочной железы, реализующихся в первые десятилетия жизни у лиц без семейного анамнеза РМЖ.

Особенности структурогенеза опухолевой ткани. Формирование трабекулярных или тубулярных/железистоподобных структур не всегда коррелирует со степенью анаплазии РМЖ (табл. 2). Нередко встречаются случаи инвазивной протоковой карциномы I степени анаплазии, ткань которой образована исключительно трабекулярными структурами. Проведённое исследование показало, что наибольшее число случаев с формированием тубулярных или железистоподобных структур встречается у больных РМЖ в возрасте 40-59 лет, наименьшее - среди женщин 30-39 лет. Трабекулярные структуры в ткани РМЖ существенно чаще обнаруживаются в возрасте 30-39 лет. В то же время обращает на себя внимание примерно одинаковое число наблюдений РМЖ с трабекулярными структурами в остальных возрастных группах - от 20,4% до 26,5%. Следовательно, по степени дифференцировки опухоли можно выделить три группы больных: высокодифференцированные инвазивные протоковые карциномы молочной железы преобладают среди больных в возрасте 40-59 лет, умереннодифференцированные - у лиц 60-79 лет и низкодифференцированные опухоли характерны для женщин в возрасте 30-39 лет.

Таблица 2. Особенности структурогенеза в опухолевой ткани больных РМЖ.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
1 балл*	13,8%	39,8%	43,6%	24,5%	29,3%
2 балла*	44,8%	39,8%	35,1%	49,0%	44,8%
3 балла*	41,1%	20,4%	21,3%	26,5%	25,9%
Всего	100%	100%	100%	100%	100%

* Критерии Elston-Ellis.

Исследованы закономерности структурогенеза в опухолях различной величины в возрастных группах больных. В опухолях меньшего диаметра случаи с преобладанием тубулярных/железистоподобных структур чаще встречались среди больных в возрасте 40-59 и 70-79 лет (43,3-45,3%), в более крупных узлах - у больных 50-59 лет (38,4%). Трабекулярные структуры в узлах меньшего диаметра чаще выявлялись у больных 30-39 лет (43,8%), в узлах большего размера - в группе женщин 70-79 лет (42,9%). В более крупных узлах РМЖ существенно чаще обнаруживались трабекулярные структуры. Прежде всего эта закономерность была выражена у больных в возрасте 70-79 лет: в узлах РМЖ меньшей величины случаи с преобладанием трабекулярных структур составили всего 10,0%, в то время как в узлах большего диаметра аналогичные наблюдения достигли 42,9%. Приведённые данные указывают на значимое снижение дифференцировки опухоли по мере увеличения первичного узла РМЖ. Обращает на себя внимание отсутствие такой закономерности в группе больных 30-39 лет: в молодом возрасте уже на ранней стадии болезни в узлах меньшего диаметра опухоль представлена низкодифференцированными структурами.

Выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток. Данные об изучении выраженности полиморфизма ядер клеток инвазивной протоковой карциномы как самостоятельного признака, независимого от показателя степени анаплазии, в проанализированной литературе отсутствуют.

Согласно результатам настоящей работы, данный признак имеет чёткую линейную зависимость от возраста (табл. 3). Доля случаев с минимальным полиморфизмом ядер опухолевых клеток с каждым десятилетием жизни увеличивается: 10,4% - в возрасте 30-39 лет, 33,7% - среди больных 40-49 лет, 48,9% - у лиц в возрасте 50-59 лет, 63,3% - среди женщин 60-69 лет и 69,0% - у больных 70-79 лет. Наоборот, доля наблюдений РМЖ с выраженным полиморфизмом ядер опухолевых клеток с увеличением возраста больных снижается: 44,8% - у больных в возрасте 30-39 лет, 12,2% - среди больных 40-49 лет, 9,6% - у лиц в возрасте 50-59 лет, 4,1% - среди женщин 60-69 лет и 1,7% - у больных 70-79 лет. Это свидетельствует об уменьшении с возрастом выраженности атипии опухолевых клеток и, следовательно, степени злокачественности инвазивной протоковой карциномы молочной железы.

Таблица 3. Выраженность полиморфизма ядер опухолевых клеток у больных РМЖ различного возраста.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
1 балл*	10,4%	33,7%	48,9%	63,3%	69,0%
2 балла*	44,8%	54,1%	41,5%	32,7%	29,3%
3 балла*	44,8%	12,2%	9,6%	4,1%	1,7%
Всего	100%	100%	100%	100%	100%

* Критерии Elston-Ellis.

При изучении выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток в узлах РМЖ различной величины отмечено некоторое снижение доли случаев с минимальным полиморфизмом ядер в узлах большего диаметра во всех возрастных группах, кроме больных 30-39 лет, и увеличение доли случаев с выраженным полиморфизмом ядер в этих же узлах по сравнению с первичными узлами РМЖ меньшей величины. Эти данные указывают на усиление в большинстве возрастных групп (40-79 лет) выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток по мере увеличения первичного узла РМЖ. Значимой взаимосвязи между выраженностью полиморфизма ядер опухолевых клеток и наличием метастазов в регионарных ЛУ в различных возрастных группах больных не установлено.

Пролиферативная активность опухолевых клеток. Пролиферативная активность опухолевых клеток, также как полиморфизм их ядер, снижается с увеличением возраста больных (табл. 4). Однако различия пролиферативной активности клеток РМЖ среди групп больных в возрасте 50-59, 60-69 и 70-79 лет отсутствовали. Значимое снижение выраженности клеточного деления в опухолевой ткани отмечено для больных 30-59 лет. Доля случаев со слабой митотической активностью увеличивается с 24,1% среди больных в возрасте 30-39 лет до 62,8% у лиц в возрасте 50-59 лет. В то же время доля наблюдений РМЖ с высокими значениями клеточного деления снижается с 34,5% у больных 30-39 лет до 2,1% в группе больных 50-59 лет. Наблюдения с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток у женщин 60-69 и 70-79 лет отсутствуют.

При изучении клеточного деления в опухолевой ткани в первичных узлах разного диаметра установлено, что линейное снижение пролиферативной активности опухолевых клеток с увеличением возраста больных характерно только для узлов меньшего диаметра. При этом доля случаев с умеренно выраженной и выраженной пролиферативной активностью уменьшается с 81,2% у больных в возрасте 30-39 лет до 10,0% в группе лиц 70-79 лет. В узлах РМЖ большего размера у больных 30-39 и 50-69 лет выявлена сопоставимая с узлами меньшей величины пролиферативная активность опухолевых клеток, а у больных в возрасте 40-49 и 70-79 лет отмечен существенно более высокий показатель митотической активности.

Таблица 4. Пролиферативная активность опухолевых клеток у больных РМЖ различного возраста.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
1 балл*	24,1%	50,0%	62,8%	74,5%	75,9%
2 балла*	41,4%	44,9%	35,1%	25,5%	24,1%
3 балла*	34,5%	5,1%	2,1%	0	0
Всего	100%	100%	100%	100%	100%

* Критерии Elston-Ellis.

При изучении пролиферативной активности опухолевых клеток в первичном узле РМЖ у больных с наличием и отсутствием регионарных метастазов получены данные о меньшей выраженности клеточного деления в опухолевой ткани при наличии метастазов в ЛУ. Доля случаев с низкой пролиферативной активностью опухолевых клеток как при наличии, так и отсутствии метастазов с каждым десятилетием жизни возрастает, доля наблюдений РМЖ с умеренно выраженными и высокими показателями клеточного деления линейно снижается с увеличением возраста больных. Однако во всех возрастных группах при наличии метастазов в регионарные ЛУ доля случаев со слабой пролиферативной активностью больше, чем у женщин без регионарных метастазов; доля наблюдений с умеренной и высокой пролиферативной активностью у больных с метастазами, соответственно, ниже, чем у лиц без регионарных метастазов.

Следовательно, метастазирование РМЖ сопровождается уменьшением пролиферативной активности опухолевых клеток в первичном узле. Существенное снижение пула делящихся опухолевых клеток в первичном узле РМЖ можно объяснить преимущественным метастазированием именно тех клеток, которые отличаются более выраженной атипией и активной пролиферацией. Другими авторами пролиферативная активность опухолевых клеток в первичном узле РМЖ при наличии и отсутствии регионарных метастазов в проанализированных работах не исследовалась.

Степень анаплазии инвазивной протоковой карциномы, по данным настоящего исследования, зависит прежде всего от выраженности полиморфизма ядер опухолевых клеток и их пролиферативной активности и в меньшей степени от особенностей структурогенеза в опухолевой ткани.

Площадь жизнеспособной опухолевой ткани. Наиболее высокие значения площади сохранной опухолевой ткани выявлены у больных в возрасте 30-39 лет, наименьшие - у женщин 70-79 лет (табл. 5). В целом отмечена тенденция к уменьшению площади жизнеспособной опухолевой паренхимы с увеличением возраста больных РМЖ. Достоверные различия значений площади сохранной опухолевой ткани получены между группами больных 30-39 и 70-79 лет. Высокие значения площади жизнеспособной опухолевой ткани у больных РМЖ молодого возраста можно объяснить более выраженной пролиферативной активностью опухолевых клеток в этом возрасте. При этом данный показатель существенно не отличался в узлах различной величины во всех возрастных группах больных. Пропорция сохранной паренхимы практически не изменяется при увеличении первичного узла, что указывает на соразмерное разрастание в узле как паренхимы, так и стромы опухоли.

Таблица 5. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (S_П), очагов некроза (S_Н) и отношения S_Н/S_П у больных различного возраста (M±m).

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
SП, %	39,7±3,4	34,6±2,9	33,4±3,3	34,3±2,4	28,5±1,7
SН, %	8,6±0,5	4,7±1,2	4,7±0,7	2,2±0,3	3,3±0,5
SН / SП	0,232±0,023	0,139±0,034	0,134±0,017	0,067±0,044	0,107±0,028

В то же время установлено, что при развитии регионарных метастазов площадь сохранной опухолевой ткани в первичном узле РМЖ снижается, в меньшей степени при единичных метастазах и в большей при множественных. Особенно выражены эти изменения у больных в возрасте 60-79 лет. Коллапс жизнеспособной опухолевой паренхимы можно объяснить уменьшением выраженности пролиферативной активности опухолевых клеток при развитии регионарных метастазов. Эта точка зрения согласуется с полученными в настоящем исследовании данными о меньшей выраженности клеточного деления в ткани первичного узла РМЖ при наличии метастазов в ЛУ. Работы других авторов по количественному анализу сохранной опухолевой ткани в первичном узле РМЖ у больных различного возраста в проанализированной литературе не обнаружены.

Распространённость некрозов опухолевой ткани. Наиболее распространённые некрозы опухолевой ткани отмечены в группе больных 30-39 лет (8,6%), что существенно больше аналогичных показателей в других возрастных группах (табл. 5). У больных 40-59 лет площадь опухолевой ткани в состоянии некроза составляет 4,7% от общей площади среза. Наименьшие значения площади очагов некроза ткани инвазивной протоковой карциномы выявлены в старших возрастных группах (2,2-3,3%). Следовательно, с увеличением возраста больных распространённость спонтанного некроза опухолевой паренхимы снижается.

Для более объективной оценки выраженности некроза ткани РМЖ введён показатель отношения площади некроза к площади сохранной опухолевой ткани (S_Н / S_П), так как абсолютные значения площади некроза не всегда характеризуют его выраженность. Распространённые некрозы в опухоли с высокой долей стромы могут иметь низкие значения площади и, наоборот, менее выраженный некроз опухоли с преобладанием паренхимы будет отличаться высокими показателями площади.

При оценке выраженности некроза опухолевой паренхимы в узлах РМЖ различной величины установлено существенное преобладание зон некроза в крупных первичных узлах опухоли, за исключением больных в возрасте 40-49 лет, для которых не выявлено достоверного различия показателя S_Н / S_П между первичными узлами различного диаметра (табл. 6). Наиболее выраженное преобладание показателей S_Н / S_П в узлах большей величины над аналогичными показателями в узлах меньшего размера отмечено в группах больных 30-39 и 70-79 лет (в 3,9 и 4,1 раза соответственно). У пациентов 50-59 и 60-69 лет значения S_Н / S_П для крупных узлов в 1,7 и в 2,6 раза больше, чем для узлов опухоли меньшей величины. Следовательно, в большинстве возрастных групп установлено, что некроз опухолевой паренхимы существенно более выражен в крупных первичных узлах РМЖ.

Поскольку выраженные деструктивные изменения опухолевой ткани значимо ассоциированы с худшим прогнозом для общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ, можно предположить, что усиление выраженности некроза опухолевой паренхимы по мере увеличения первичного узла опухоли сопровождается ухудшением прогноза заболевания. По результатам настоящего исследования к такой группе риска могут быть отнесены больные инвазивной протоковой карциномой молочной железы в возрасте 30-39 и 70-79 лет.

Таблица 6. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (S_П), очагов некроза (S_Н) и отношения S_Н/S_П (M±m) в первичных узлах различной величины.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
1*	SП, %	39,0±2,7	33,7±3,0	33,5±3,4	32,5±2,1	26,3±1,5
	SН, %	4,9±0,4	4,2±1,0	4,0±1,2	1,2±0,2	2,4±0,3
	SН/SП	0,100±0,021	0,132±0,025	0,112±0,015	0,043±0,032	0,042±0,026
2*	SП, %	40,6±3,6	37,8±2,7	33,2±3,1	37,6±2,6	30,9±2,7
	SН, %	13,0±0,6	6,1±1,3	6,4±0,7	4,1±0,4	4,4±0,6
	SН/SП	0,394±0,025	0,160±0,044	0,192±0,019	0,113±0,046	0,174±0,032

1* - узлы меньшего диаметра, 2* - узлы большего диаметра.

При сравнении выраженности некроза опухолевой паренхимы в первичном узле РМЖ у больных с наличием и отсутствием регионарных метастазов выявлено, что во всех возрастных группах, кроме пациентов в возрасте 70-79 лет, при наличии метастазов в регионарные ЛУ распространённость некрозов меньшая, чем в случаях без регионарных метастазов (табл. 7).

Таблица 7. Площадь жизнеспособной паренхимы РМЖ (S_П), очагов некроза (S_Н) и отношения S_Н/S_П у больных различного возраста (M±m) с наличием и отсутствием регионарных метастазов.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
М-	SП, %	43,8±1,7	36,2±0,4	34,6±3,2	36,6±2,2	33,5±1,5
	SН, %	12,8±0,8	6,1±0,7	5,6±0,9	2,9±0,4	1,8±0,5
	SН/SП	0,349±0,017	0,173±0,025	0,155±0,012	0,088±0,046	0,045±0,015
М+	SП, %	38,0±3,4	33,4±3,3	30,4±2,4	30,8±1,8	22,7±2,0
	SН, %	7,0±0,4	2,9±0,5	2,3±0,4	1,7±0,2	4,7±0,6
	SН/SП	0,189±0,025	0,079±0,037	0,078±0,018	0,054±0,021	0,211±0,031
Мед	SП, %	41,6±2,1	35,7±1,8	30,2±2,7	32,3±1,8	25,0±2,1
	SН, %	9,9±1,2	2,8±0,1	1,7±0,2	1,5±0,1	5,1±0,4
	SН/SП	0,266±0,024	0,076±0,022	0,057±0,009	0,045±0,006	0,189±0,016
Ммн	SП, %	31,2±2,7	29,5±2,9	30,9±1,2	27,8±3,5	19,1±0,8
	SН, %	1,5±0,1	3,0±0,3	3,5±0,3	2,2±0,1	4,1±0,4
	SН/SП	0,046±0,008	0,084±0,035	0,115±0,025	0,070±0,009	0,244±0,029

Примечание: М- - отсутствие регионарных метастазов, М+ - наличие регионарных метастазов (не зависимо от количества поражённых ЛУ), М_ед - наличие 1-2 регионарных метастазов, М_мн - 3 и более регионарных метастазов.

У больных 30-39, 40-49 и 50-59 лет различия достоверны, в группе больных 60-69 лет отмечена тенденция к уменьшению выраженности некрозов при наличии метастазов. Данные изменения, вероятно, обусловлены метастазированием наиболее агрессивных клонов опухолевых клеток, чаще подвергающихся некрозу. Оставшиеся в первичном узле менее анаплазированные паренхиматозные элементы опухоли, вероятно, опосредуют уменьшение выраженности деструктивных изменений ткани РМЖ.

Выраженность апоптоза опухолевых клеток. Наиболее выражен апоптоз опухолевых клеток в первичном узле РМЖ в группе больных 30-39 лет (10,9 фигур апоптоза в 10 полях зрения при увеличении микроскопа 400). С увеличением возраста больных индекс апоптоза снижается: 8,3 - в возрасте 40-49 лет, 2,3 - среди пациентов 50-59 лет, 1,4 - у больных 60-69 лет и 1,2 - среди пациентов в возрасте 70-79 лет.

Возможно, противоречивые результаты возрастных особенностей выраженности апоптоза опухолевых клеток, полученные разными авторами, связаны с неоднозначным подходом к оценке апоптоза. Фигуры апоптоза часто обнаруживаются в очагах некроза, поэтому при использовании иммуногистохимических окрасок апоптоза и компьютерного учёта окрашенных фигур апоптоза программа автоматически подсчитывает все фигуры, включая расположенные в некротизированной опухолевой ткани. Поскольку в участках некроза фигур апоптоза существенно больше, чем в структурах жизнеспособной паренхимы, автоматизированный учёт выраженности апоптоза фактически характеризует распространённость некрозов опухолевой ткани. В настоящем исследовании учитывались только отдельные фигуры апоптоза или их мелкие группы, расположенные между живыми опухолевыми клетками в тубулярных/железистоподобных и трабекулярных структурах. Такой методический подход позволяет оценить выраженность апоптоза паренхиматозных элементов опухоли, находящихся в благоприятных трофических условиях.

Во всех возрастных группах больных отмечено преобладание средних значений выраженности апоптоза в крупных первичных узлах опухоли. Наибольшее различие между значениями выраженности апоптоза клеток РМЖ в узлах более 2,5 см и опухолях меньшего диаметра выявлено у женщин 30-39 лет: у этих больных фигуры апоптоза в крупных узлах встречаются в 2,8 раза чаще. В возрасте 40-69 лет аналогичный показатель составил 1,9 раза, среди больных 70-79 лет - 1,8 раза. Более выраженный апоптоз в крупных опухолевых узлах, вероятно, связан с летальными мутациями, появляющимися в некоторых клетках РМЖ по мере прогрессии новообразования в условиях усиливающейся нестабильности генома.

При наличии регионарных метастазов в первичном узле РМЖ отмечается более низкий уровень апоптоза опухолевых клеток по сравнению с больными без метастазов. Исключение составляют больные в возрасте 60-79 лет, для которых средние значения апоптоза примерно одинаковы для случаев с метастазами в регионарные ЛУ и без них. Значения выраженности апоптоза в опухоли без метастазов в 1,4-1,6 раза превышают таковые в группах больных с регионарными метастазами. Объяснить снижение интенсивности апоптоза при наличии метастазов можно, предположив, что метастазируют в основном более атипичные опухолевые клетки с нестабильным геномом и формированием летальных мутаций. Клетки, оставшиеся в первичном узле, менее склонны к мутагенезу и развитию апоптоза. В проанализированной литературе обнаружена лишь работа A.M. Roy (2005), в которой автор пришёл к аналогичным выводам.

Мукоидное набухание стромы РМЖ. В группе больных РМЖ в возрасте 30-39 лет выявлены наиболее низкие показатели выраженности мукоидного набухания стромы (0,621), однако средние значения площади стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания у больных этого возраста (7,1%) уступают только значениям в группе пациентов 40-49 лет (табл. 8). У больных 40-49 лет обнаружены самые высокие показатели мукоидного набухания: площадь стромы в состоянии мукоидного набухания (8,9%), его выраженность (1,265) и интенсивность (18,9). У больных 50-79 лет средние значения площади стромы в состоянии мукоидного набухания примерно одинаковы (4,9-6,4%), однако показатели выраженности и интенсивности уменьшаются с увеличением возраста больных.

В целом можно говорить об уменьшении выраженности и интенсивности мукоидного набухания стромы РМЖ с каждым десятилетием жизни больных, за исключением наиболее молодых пациентов. Между распространённостью мукоидного набухания опухолевой стромы и его выраженностью во всех возрастных группах больных отмечена положительная корреляция средней силы. Следовательно, чем больше площадь стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания, тем более выраженным является данный процесс.

Таблица 8. Средние значения распространённости, выраженности и интенсивности мукоидного набухания стромы РМЖ у больных разного возраста.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
SМ, %	7,1±0,3%	8,9±0,7%	5,8±0,4%	4,9±0,2%	6,4±0,7%
µ, баллы	0,621±0,012	1,265±0,022	1,192±0,018	0,969±0,009	0,879±0,034
r	+0,412	+0,668	+0,627	+0,606	+0,602
РМ	8,9±0,4	18,9±1,1	11,7±0,8	8,7±0,4	8,6±0,5

Примечание: S_М - площадь стромы опухоли в состоянии мукоидного набухания, µ - выраженность мукоидного набухания, r - коэффициент корреляции между распространённостью и выраженностью мукоидного набухания, Р_М - показатель интенсивности мукоидного набухания.

В первичных узлах РМЖ различной величины показатели мукоидного набухания стромы опухоли существенно не отличаются, кроме больных в возрасте 30-39 лет. У молодых пациентов мукоидное набухание достоверно более распространённое и интенсивное в крупных узлах, хотя его выраженность наименьшая среди всех возрастных групп.

Значения площади стромы РМЖ в состоянии мукоидного набухания и его выраженности выше в случаях с регионарными метастазами: различия достоверны у больных 30-49 и 70-79 лет, в группах пациентов 50-69 лет отмечена тенденция к увеличению данных показателей при наличии метастазов. Наибольшая выраженность и интенсивность мукоидного набухания у больных с регионарными метастазами отмечена среди больных 40-49 лет, особенно при наличии множественных метастазов в ЛУ.

Выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации ткани РМЖ. Лимфогистиоцитарная инфильтрация опухолевой ткани у больных РМЖ изучена в центральной и периферической зонах опухолевого узла (табл. 9). С увеличением возраста больных обнаружено снижение выраженности клеточной инфильтрации как в центральном участке узла РМЖ, так и в его периферической зоне. Средние значения инфильтрации периферической зоны у больных 30-59 лет одинаковы (2,1 балла), у лиц в возрасте 60-69 лет данный показатель ниже (1,8), а в группе пациентов 70-79 лет - наименьший (1,5 балла). Лимфогистиоцитарная инфильтрация центральной зоны опухолевого узла снижается с 1,5 балла у больных 30-49 лет до 1,2 - у женщин в возрасте 70-79 лет. Наиболее выраженное снижение степени клеточной инфильтрации на протяжении пяти десятилетий жизни больных РМЖ отмечается в периферической зоне узла: средние показатели инфильтрации уменьшаются на 29%, в то время как инфильтрация центральной зоны опухоли снижается на 20%.

Уменьшение показателей клеточной инфильтрации с возрастом можно объяснить возрастной депрессией механизмов резистентности в целом и иммунного ответа в частности. Существенных изменений выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации опухолевой ткани не отмечается на протяжении трёх десятилетий жизни больных РМЖ (30-59 лет). Достоверными эти изменения становятся только в возрасте 70-79 лет.

В периферической зоне узла клеточная инфильтрация более выражена. Для оценки преобладания инфильтрата в периферической зоне введён коэффициент Р_П/Ц (соотношение средних значений клеточной инфильтрации периферической и центральной зон опухоли). У больных всех групп, кроме пациентов 70-79 лет, этот коэффициент примерно одинаков (1,4-1,5). У больных в возрасте 70-79 лет он снижается до 1,2. Следовательно, у больных старшего возраста интенсивность лимфогистиоцитарной инфильтрации центральной и периферической зон опухолевого узла практически выравнивается.

Таблица 9. Средние значения выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы РМЖ у больных разного возраста.

Группы	30-39 лет	40-49 лет	50-59 лет	60-69 лет	70-79 лет
РЦ, баллы	1,5±0,3	1,5±0,2	1,4±0,2	1,3±0,1	1,2±0,3
РП, баллы	2,1±0,4	2,1±0,3	2,1±0,3	1,8±0,2	1,5±0,2
РП/Ц	1,4±0,3	1,4±0,2	1,5±0,2	1,4±0,2	1,2±0,2
r	+0,544	+0,633	+0,509	+0,547	+0,538
р	0,002	<0,001	<0,001	<0,001	0,015

Примечание: Р_Ц - степень инфильтрации центральной зоны первичного узла опухоли, Р_П - выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации периферических отделов опухоли, Р_П/Ц - показатель соотношения степени инфильтрации периферической и центральной зон опухолевого узла, r - коэффициент корреляции между выраженностью инфильтрации центральной и периферической зон опухоли, р - показатель достоверности различий между степенью инфильтрации периферической и центральной зон опухоли.

При исследовании зависимости интенсивности клеточной инфильтрации опухолевой ткани и величины узла первичной опухоли выявлено, что в крупных опухолевых узлах степень инфильтрации центральной зоны была более высокой у больных 40 лет и старше, инфильтрация периферической зоны узла достоверно преобладала в опухолях большей величины у пациентов в возрасте 60 лет и старше. В группе женщин 30-39 лет в центральной зоне узла и среди больных 30-59 лет в периферической зоне средние значения степени клеточной инфильтрации примерно одинаковы.

Клеточная инфильтрация центральной зоны опухолевого узла у больных с регионарными метастазами была существенно более выраженной по сравнению с больными без метастазов, за исключением группы пациентов в возрасте 60-69 лет, у которых отмечена тенденция к увеличению выраженности инфильтрации при наличии метастазов. Степень лимфогистиоцитарной инфильтрации периферической зоны опухолевого узла в основном не зависит от наличия метастазов в регионарные ЛУ. Тем не менее у больных 50-59 и 70-79 лет обнаружены достоверно более высокие значения инфильтрации при наличии метастазов. Во многих группах отмечена более выраженная клеточная инфильтрация опухолевой ткани у больных с множественными метастазами по сравнению с пациентами с единичными метастазами в регионарные ЛУ.

При дифференциальном изучении отдельных популяций клеток инфильтрата (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов) установлены качественные и количественные особенности. Количество макрофагов (CD68-позитивных клеток) во всех исследованных случаях было значительным, что указывает не только на роль макрофагов в иммунном ответе на опухоль, но и их участие в реакциях неспецифической резистентности. Макрофаги составляли более половины всех клеток инфильтрата, даже в случаях выраженной лимфоидной инфильтрации стромы. На этот факт также указывают A.H. Lee и соавт. (1997), установившие, что клеточный инфильтрат ткани РМЖ состоит преимущественно из диффузно расположенных макрофагов и в меньшей степени лимфоцитов. Однако в большинстве работ исследователи приходят к выводу, что доминирующим клеточным типом в инфильтрате являются лимфоциты. Вероятно, о преобладании макрофагов в клеточном инфильтрате ткани РМЖ можно судить только при иммуногистохимическом выявлении данных клеток. Гистиоциты, расположенные между опухолевыми клетками в трабекулярных структурах, в рутинном материале распознать практически не возможно.