Размещено на http://www.allbest.ru/

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ УЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ, ПРОЖИВАЮЩИМ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ТКАЧЕНКО Александр Николаевич

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор Пильник Николай Михайлович

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится «____» _____________ в _____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Автореферат разослан «_____» ноября 2008 года

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор В.В.Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования. Сохранение здоровья населения - важнейшая задача здравоохранения (Вялков А.И. с соавт., 2000; Лисицын Ю.П. с соавт., 2005; Щепин О.П., 2006). Вопросы управления материально-техническими ресурсами здравоохранения в современных экономических условиях являются предметом изучения многих исследователей (Вялков А.И., Щепин О.П., 2001; Лисицын Ю.П., 2002; Стародубов В.И. с соавт. 2002). Особое внимание привлекают пострадавшие от травм и больные ортопедическими заболеваниями (Москалев В.П. с соавт., 2001; Миронов С.П. с соавт., 2007). Этот контингент населения продолжает оставаться многочисленным во всем мире, уступая по численности лишь контингенту больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Вишняков В.И., 2001; Пильник Н.М., 2001; Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002). Несмотря на достижения травматологии и ортопедии, результаты лечения пострадавших от травм и больных ортопедическими заболеваниями нередко оказываются неудовлетворительными (Семенов В.Ю., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2007).

В Российской Федерации среди зарегистрированных случаев патологических состояний травмы и заболевания опорно-двигательной системы занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы (Ромашов П.Г., Ермаков Е.А., 2002). Среди причин смерти населения заболевания и повреждения органов опоры и движения стоят на третьем месте после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. В структуре временной нетрудоспособности травмы занимают первое место (Миронов С.П. с соавт., 2007). Регионы России отличаются частотой и структурой травм и патологии опорно-двигательного аппарата (Вишняков Н.И. с соавт., 2001; Семенов В.Ю., 2006). Даже в пределах одного Субъекта Федерации статистические данные о травмах и заболеваниях костно-мышечной системы значительно колеблются в муниципальных территориях, составляющих данный регион (Пильник Н.М., 2001; Мовчан К.Н. и др., 2006; Гольдштейн С.Л. с соавт., 2006). Особенно отличаются регионы и их муниципальные образования уровнем доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи для городских жителей и населения, проживающего в сельской местности (Морозов С.Ю., 2005:, Мовчан К.Н. с соавт., 2006; Сидибе П., 2008). Вместе с тем, почти 50% населения России проживает именно в малых городах и в сельских поселениях (Путин В.В., 2003), а почти каждый третий россиянин является жителем сельской местности (Марданов Р., 2004). Условия оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, существенно отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и крупных городов (Лучкевич В.С. с соавт., 2000; Цыбульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004; Сидибе П., 2008). По мнению Д.А.Медведева существует явная диспропорция в медицинском обеспечении города и села (цит. по Сидибе П., 2008). При оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями и травмами системы органов опоры и движения возможности головных лечебно-профилактических учреждений регионов (областных, краевых, республиканских больниц) оказываются разными (Ежов Ю.И., 2006; Сивков А.В., Разумов С.В., 2006). Также, как и неоднозначны возможности специалистов разных муниципальных учреждений здравоохранения при лечении пациентов с травмами и патологией костно-мышечной системы (Мовчан К.Н. и др., 2006; Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006). Взгляды хирургов провинциальных больниц в отношении оказания медицинской помощи больным ортопедо-травматологического профиля отличаются определенным консерватизмом (Борозда И.В., 2006).

Особое внимание привлекают возможности региональных учреждений здравоохранения, специализированные подразделения которых располагают существенным опытом для проведения высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи. Госпитали для ветеранов войн, действующие в России в рамках специализированной системы, таким высоким потенциалом, несомненно, обладают (Рыбаченко С.П., 2003; Агеенко Е.М., 2006, Жукова Т.Н., 2007). Вместе с тем, возможности и место этих лечебно-профилактических учреждений в целенаправленном улучшении результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, пока изучены не в полной мере.

Цель исследования: на основании совершенствования организационно-методической и технологической деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн научно обосновать систему оказания медицинской помощи при патологии травматолого-ортопедического профиля жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Задачи исследования.

1. Обосновать клинико-организационные приоритеты оказания ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при патологии системы органов опоры и движения с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса

3. Проанализировать качество и эффективность специализированных видов травматолого-ортопедической помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности

4. Осуществить оценку деятельности регионального госпиталя для ветеранов войн по оказанию ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров.

5. Создать эффективные модели организационного взаимодействия между специалистами для повышения доступности травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне административных центров регионов. инвалид военный ортопедический травматологический

6. Определить роль и провести клинико-статистический анализ эффективности деятельность регионального госпиталя для ветеранов войн в диспансерном наблюдении и реабилитации контингентов населения, проживающих в сельской местности после увольнения из силовых ведомств по причине боевой травмы

7. Оценить характер клинико-патофизиологических изменений в организме инвалидов по военной травме в разные сроки после ее получения

8. Разработать алгоритм оказания травматолого-ортопедической помощи в региональном госпитале для ветеранов войн участникам боевых действий, проживающим после увольнения из силовых ведомств, на территориях провинциальных муниципалитетов

Научная новизна исследования. В работе впервые на основании анализа медико-статистических данных о большом числе клинических наблюдений проведен клинико-статистический анализ объема и эффективности травматолого-ортопедической помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга населению одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России (Ленинградская область) с учетом особенностей организации лечебно-диагностического процесса в регионе в современных условиях.

Показано, что при патологии опорно-двигательного аппарата жители малых городов и населенных пунктов сельской местности обследование и лечение в основном проходят в МУЗ. Впервые частота и структура посттравматических заболеваний проанализирована у участников боевых действий субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

Продемонстрировано, что наиболее эффективно лечение жителей провинции при заболеваниях опорно-двигательной системы и травмах возможно при его осуществлении в специализированных ортопедо-травматологических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, начиная с регионального уровня (РСМУ, ФСМУ).

Установлено, что возможности ФСМУ при оказании медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях и травмах костно-мышечного аппарата используются необоснованно редко, а возможности РСМУ - не в полном объеме.

Доказано, что, в отличие от населения столичных мегаполисов и региональных административных центров, жители провинциальных муниципальных образований при патологии опорно-двигательной системы обращаются за медицинской помощью в основном при травмах и реже при ортопедических заболеваниях.

Продемонстрировано, что для повышения эффективности существующей системы оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности необходима ее реорганизация с максимальным вовлечением в эту систему РСМУ и ФСМУ.

Обосновано, что развитие высокотехнологичных видов ортопедо-травмато-логической помощи в МУЗ, расположенных вне административных центров регионов, в настоящее время не имеет перспективы. Оказание дорогостоящего ортопедо-травматологического лечения для жителей провинции целесообразно осуществлять в РСМУ и ФСМУ, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов данного контингента.

Основные патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме изучены в отдаленные сроки после повреждения с учетом характера перенесенных повреждений, их лечения на всех этапах медицинского обеспечения, а также с учетом особенностей социально-производственной среды проживания инвалидов.

Показано, что как в начальном периоде травматической болезни, так и на последующих ее этапах патофизиологические изменения в организме пострадавших при военной травме, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены при пулевых ранениях в 16,7% случаев; при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений.

Выявлено, что оказание медицинской помощи инвалидам по военной травме, проживающим в малых городах и сельских поселениях, значительно отличается от такового у инвалидов столичных мегаполисов и региональных административных центров по уровню ее доступности и качества, ввиду того, что потенциал государственных и федеральных лечебно-профилактических учреждений используется жителями провинции не в полном объеме.

Впервые сформулированы положения, отражающие место и роль регионального госпиталя для ветеранов войн в системе оказания ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему вне административных региональных центров и столичных мегаполисов.

Практическая значимость работы. В ходе исследования разработан алгоритм диспансерного наблюдения и оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», РСМУ и ФСМУ населению, проживающему вне административных центров регионов.

Впервые, на основании оценки значимости и места региональных ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в комплексном лечении повреждений и заболеваний ортопедо-травматологического профиля у жителей провинциальных муниципальных образований одного из субъектов РФ, определены основные направления совершенствования принципов оказания медицинской помощи этой категории пациентов на современном этапе развития медицины.

Доказано, что высокая частота неудовлетворительных результатов оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему в малых городах и населенных пунктах сельской местности, обусловлена не только неудовлетворительным оснащением и недостаточным опытом специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, но и, нередко, - неэффективной системой организации этого вида медицинской помощи жителям провинции.

Установлено, что внедрение в деятельность специалистов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения высокотехнологичных методов лечения пока не может быть рациональным. Показано, что в большинстве случаев положительных (отличных и хороших) результатов лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата населению, проживающему в провинции, можно достичь лишь в специализированных клиниках федерального и регионального ранга при тщательном отборе пациентов и использовании новейших технологий. Ведущая роль при этом должна отводиться взаимодействию органов управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации с администрациями Государственных и Федеральных учреждений здравоохранения.

Продемонстрированы возможности использования современных высокотехнологичных (дорогостоящих) методов лечения жителей провинции в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, физиотерапией, рядом других методик применительно к особенностям оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн.

Показано, что реализация рекомендаций по реорганизации и расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», при условии соответствия нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста, способствует эффективной деятельности участковой службы и повышению качества оказания медико-социальной помощи при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата у населения, проживающего вне региональных административных центров.

Обоснование места и роли регионального Госпиталя для ветеранов войн в системе оказания медицинской помощи жителям провинции при заболеваниях ортопедо-травматологического профиля позволило научно аргументировать необходимость совершенствования организации оказания травматолого-ортопедической помощи в отдельном субъекте РФ с учетом максимального привлечения к оказанию медицинской помощи специалистов Госпиталя.

Внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений алгоритма оказания медицинской помощи контингенту инвалидов по военной травме, проживающему вне региональных административных центров, с использованием потенциалов РСМУ и ФСМУ позволило улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации у этой категории граждан в больницах муниципальных районов.

Теоретические и практические результаты исследований используются в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), в подразделениях ряда лечебно-профилактических учреждений: СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», ряде МУЗ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», 442 Окружном (Ленинградский военный округ) клиническом военном госпитале им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург) »; а также в учебном процессе на кафедрах: травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрава»; организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой, курсе физиотерапии и курортологии; общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, военно-полевой хирургии, 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006); II и III научно-практических геронтологических конференциях с международным участием, посвященных памяти Э.С.Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007);. VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск - Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); XII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2007); 73 научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в методическом пособии и в 39 научных трудах, из которых 15 работ опубликованы в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения социологического опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90 %, в проведении экспертной оценки - 85 %, в обработке материала - 90 %, в обобщении и анализе результатов исследования - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения жителям провинции имеет особенности: в структуре заболеваемости превалирует травма (61,4%). Оперативная активность при лечении патологии и травм опорно-двигательного аппарата у жителей сельской местности в МУЗ составляет 39,9%, а в региональном учреждении здравоохранения - 70,3%. Послеоперационная летальность в МУЗ отмечается на уровне 1,92%, в РСМУ и ФСМУ этот показатель редко превышает 0,1%.

2. Причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи участникам боевых действий, проживающим вне региональных административных центров, при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы, заключаются в: преимущественном лечении пациентов в МУЗ (67%), низкой (17%) эффективности системы диспансеризации, несовершенстве системы медико-социальной экспертизы, ограниченной доступности оказания травматолого-ортопедической помощи в Региональных и Федеральных учреждениях здравоохранения. Использование потенциала профильных РСМУ и ФСМУ при оказании медицинской помощи сельскому населению при патологии травматолого-ортопедического профиля оказывается более практичным и высокоэффективным, чем при лечении в МУЗ.

3. Региональные госпитали для ветеранов войн должны быть интегрированы в систему медико-социальной реабилитации участников боевых действий, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, не менее чем в каждом 2 клиническом наблюдении. Использование этих РСМУ позволяет обеспечивать значительный контингент жителей провинции доступной и качественной ортопедо-травматологической помощью без дополнительных затрат органов управления здравоохранением муниципальных территорий. В условиях регионального Госпиталя для ветеранов войн целесообразно осуществлять лечебно-диагностический процесс и диспансерное наблюдение бывших военнослужащих - участников боевых действий.

4. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями ранения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В отдаленном периоде после боевой травмы превалируют (87% от всех видов военной травмы) посттравматические стрессорные расстройства переходящие в 23% наблюдений психосоматическую патологию.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи ветеранам войн, проживающим вне региональных административных центров после увольнения их из силовых структур, должен включать: создание компьютерной базы данных по этому контингенту населения; активное проведение диспансеризации и медико-социальной экспертизы с разработкой индивидуальных программ реабилитации среди участников боевых действий; комплекс мероприятий по усилению взаимодействия администраций муниципальных учреждений здравоохранения с руководством региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждений. Улучшение результатов оказания медицинской помощи жителям провинции возможно на основании углубления взаимодействия между органами управления здравоохранения муниципальных территорий Субъектов Федерации и госпиталя.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 138 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 374 источника, из них 83 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общие сведения о группах пациентов, данные о которых составили информационную базу исследования, приведены в табл. 1. Основные методы исследования: медико-статистический анализ данных об основных параметрах оказания ортопедо-травматологической помощи населению; клинического обследования пациентов травматолого-ортопедического профиля; интегральной оценки результатов оказания ортопедо-травматологической помощи (лечебный эффект, частота рецидивов, число случаев летальных исходов, общая выживаемость пациентов и др.); проведения экспериментов; статистической обработки данных.

В частности, при ретроспективном исследовании оценивали частоту и структуру заболеваний, повреждений и травм у пострадавших, прошедших курсы лечения в ЛПУ разного лицензионного ранга. В процессе ретроспективного исследования с 2003 по 2007 гг. изучены сведения о 737 078 пострадавших при травмах и заболеваниях КМС, определена структура травм и патологии КМС по районам области, проанализированы данные о временной нетрудоспособности граждан вследствие травм, о структуре первичной инвалидности взрослого населения вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы. Особое внимание уделяли сведениям о стационарной помощи контингенту жителей Ленинградской области при травмах и заболеваниях костно-суставного аппарата.

Комплексное исследование, включающее в себя статистический анализ данных о структуре контингента пострадавших, и исходах лечения раненых и больных в период боевых действий ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан с 1987 по 1988 гг. проведено по данным Центрального военного госпиталя (ретроспективное исследование).

Клинико-патофизиологическая характеристика обследованных лиц в периоде реабилитации после травм и ранений изучалась в лаборатории клинической патофизиологии ВМедА, где было проведено обследование 296 из 1870 участников боевых действий в Чеченской республике мужского пола в возрасте от 25 до 42 лет (средний возраст 31±2,6). Бывшие воины находились в условиях боевой обстановки от 1,5 мес. до 1,5 (в среднем 10±2,7 мес.) 7-12 лет тому назад. Контрольную группу составили 105 здоровых лиц той же возрастной категории.

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы клинических наблюдений	Предметность исследования
Жители Ленинградской области, нуждающиеся в ортопедо-травмато-логической помощи с 2003 по 2007 гг.	Изучение особенностей организации лечения больных с травмами и болезнями системы органов опоры и движения в регионе РФ. Анализ результатов оказания помощи больным ортопедо-травматологического профиля на разных этапах.
Больные с травмами и заболеваниями костей и суставов, находившиеся на обследовании и лечении в СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 2001 по 2005 гг.	Анализ особенностей оказания ортопедо-травматологической помощи в СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Пострадавшие во время боевых действий в Афганистане, проходившие в 1987-1988 гг. лечение в Центральном военном госпитале (г. Кабул).	Изучение особенностей патофизиологических изменений в организме в остром периоде травматической болезни. Оценка эффективности лечения пострадавших в ближайшие сроки посте травмы.
Пострадавшие во время военного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996 гг.).	Изучение особенностей патофизиологических изменений в организме в отдаленном периоде травматической болезни. Изучение эффективности реабилитационных мероприятий.
Участники боевых действий, прошедшие в 2006 году курс реабилитации в Санкт-Петербургском госпитале для ветеранов войн.	Анализ результатов лечения пациентов и реабилитации пациентов в условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
Жители Ленинградской области, первично освидетельствованные в бюро МСЭ в возрасте 18 лет и старше с 1997 по 2006 гг.	Анализ результатов медико-социальной экспертизы в отдельном регионе РФ. Изучение особенностей организации лечения инвалидов из числа бывших военнослужащих, в том числе вследствие военной травмы, в отдельном регионе РФ.
Жители Санкт-Петербурга, прошедшие МСЭ в возрасте 18 лет и старше, которым группа инвалидности вследствие военной травмы установлена первично.	Анализ результатов лечения пациентов и диспансерного наблюдения за ними в условиях системы ЛПУ в отдельном регионе РФ.

В экспериментальном исследовании изучали влияние стерильной губки, полученной из полисахарида хитозана на репаративный остеогенез. В качестве препаратов «контроля» применяли заведомо эффективный препарат «Хонсурид», являющийся животным полисахаридом и обладающий выраженными остеогенными свойствами, а также кровяной сгусток.

Эффективность различных этапов медицинской реабилитации оценивали на основании результатов клинических исследований, выполненных методами прижизненной микроскопии и оценки периферического кровотока, электрофизиологического анализа биоэлектрической активности головного мозга, оценки психологического статуса пострадавших.

Первый этап статистического исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором этапе осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). Создание базы данных, их статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики, графическое оформление и правку текста осуществляли с использованием пакета прикладных программ Microsoft® Office Excel 2007 «Microsoft® Word», в операционной системе «WINDOWS XPpro» (фирмы Microsoft®, USA). При этом, проводили расчет значений среднего арифметического (), среднего квадратического отклонения (), среднеквадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (I) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (p=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента и доверительной вероятности (p). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.

Результаты исследования

Прежде всего в ходе работы над диссертацией были проанализированы параметры деятельности травматолого-ортопедической службы Ленинградской области. Показано, что укомплектованность ортопедо-травматологами в Ленинградской области, составляющая 0,6 на 10000 населения, является одной из самых низких в России. В этом отношении Ленинградский регион положительно отличается лишь от двух Субъектов Федерации: республики Алтай и республики Дагестан. В больницах районов Ленинградской области в 2007 г. развернуты 562 койки для оказания травматолого-ортопедических видов медицинской помощи. Хирургические вмешательства по данному профилю в 2007 г. проведены 6507 (39,9 %) пациентам.

Общее количество операций, проведенных в ЛПУ Ленинградской области, с 2003 года несколько уменьшается. В то же время количество операций на костно-суставном аппарате сохраняется. Хирургические вмешательства на костях и суставах составили большинство: 5 153 наблюдения среди 6 507 операций (почти 80%). Показатели послеоперационной летальности в 2007 г. не превышали 2% - 125 случаев.

Число случаев проведения высокотехнологичных видов хирургических вмешательств в травматолого-ортопедических отделениях МУЗ остается невысоким, хотя имеет некоторую тенденцию к увеличению за все годы наблюдения. Почти все высокотехнологичные виды травматолого-ортопедических операций, осуществленных в МУЗ Ленинградской области, представлены эндопротезированием тазобедренных суставов.

Таким образом, укомплектованность ЛПУ травматологами-ортопедами, составляющая 0,6 на 10 000 населения; высокие показатели общей и послеоперационной летальности; невозможность осуществлять высокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи в МУЗ Ленинградской области обусловливают тот факт, что результаты лечения пациентов травматолого-ортопедического профиля, проживающих в Ленинградской области пока нельзя признать безусловно положительными.

В ортопедо-травматологическом отделении головного лечебно-профилактического учреждения Ленинградской области (областной клинической больнице) в 2007 г. развернуты 46 коек.



Неудовлетворительные результаты лечения в МУЗ

Рисунок 1 Удельный вес (%) больных, госпитализируемых в ЛОКБ при неудовлетворительных результатах лечения пациентов в МУЗ

На рис. 1 видна отчетливая тенденция роста числа случаев поступления больных в ортопедо-травматологическое отделение ЛОКБ, лечение которых в муниципальных больницах оказалось недостаточно эффективным. В частности, если в 2003 г. контингент пациентов, прошедших муниципальные больницы, составлял менее половины от численности контингента госпитализированных в ЛОКБ, то в 2007 г. он достиг 57%. Для этой категории больных требуется углубленное дообследование, компенсация сопутствующей патологии, длительная подготовка к оперативному вмешательству и нестандартное лечение в послеоперационном периоде.

Ортопедо-травматологическое отделение ЛОКБ обладает необходимым лечебно-диагностическим потенциалом и возможностями проведения как основных, так и высокотехнологичных видов оперативных вмешательств при травмах и патологии костно-суставного аппарата. В отделении отмечается рост показателей оперативной активности, достигших в 2007 году более 70%, а частота случаев осложнений и послеоперационной летальности имеет устойчивую тенденцию к снижению ( показатель послеоперационной летальности - 0,1%). Вместе с тем отделение ортопедии и травматологии ЛОКБ при оказании помощи жителям провинции не является последней инстанцией. От 3,2 до 3,8% пациентов, госпитализированных в ЛОКБ, переводятся в ФСМУ из-за невозможности оказать помощь в головном РСМУ (табл. 2).

Таблица 2

Численность контингента больных, переведенных из ортопедо-травматологического отделения ЛОКБ в ФСМУ

Контингенты	Численность контингентов в
пациентов	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.
прошедших курс лечения в ЛОКБ	1098	1052	1120	1085	1054
переведенных в ФСМУ (%)	35 (3,2)	38 (3,6)	43 (3,8)	37 (3,4)	39 (3,7)

С целью приближения оказания ВтВМП, в том числе в травматологии и ортопедии, на базе ЛОКБ в 2002 году создан центр госпитализации жителей Ленинградской области в клиники Федерального подчинения. С 2003 года по мере формирования системы отбора и направления больных в Федеральные учреждения значительно увеличивается численность больных получивших ВтВМП.

Общее количество жителей области, которым были оказаны высокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи продолжает увеличиваться и составило в 2007 году 736 пациентов, что позволило обеспечить эндопротезированием практически всех обратившихся за данным видом помощи. В целом, численность контингентов жителей ЛО, получивших высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи, тоже растет (рис. 2.).

Среди оказываемых высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи на первом месте находится эндопротезирование суставов - 70%, в меньшей мере - 16-18% - остеомиелит. Первое место (89,9% случаев) среди операций по эндопротезированию суставов занимают вмешательства по замене тазобедренных суставов, в 9,1% наблюдений - коленных суставов и в 1% - других. Удельный вес высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи, оказываемых в ЛОКБ, увеличивается по отношению к общему количеству проведенных оперативных вмешательств в основном также за счет проведения эндопротезирования.

Рисунок 2 Показатели численности контингентов жителей Ленинградской области, прошедших высокотехнологичные виды ортопедо-травматологической помощи в учреждениях здравоохранения разных рангов

В 2005 году Ленинградская область занимала второе место в России по оказанию ВВМП на 10 000 населения, а в 2006 году вышла на первое место. Представленные на слайде данные свидетельствуют о том, что Ленинградская область достаточно активно и рационально использует выделенные ей квоты благодаря тесному сотрудничеству и помощи клиникам Федерального подчинения.

Таким образом, формирование системы отбора и направления больных явилось эффективным организационным путем приближения ВтВМП в травматологии и ортопедии к населению малых городов и сельской местности.

Проанализированы параметры деятельности Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (ГВВ) - учреждения здравоохранения, в компетенции которого оказание специализированной медицинской помощи населению не только Санкт-Петербурга, но и Ленинградской области.

В ортопедо-травматологическом отделении ГВВ развернуты 65 коек. За год через отделение проходит более 1200 больных.

В отделении используются методики однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, эндопротезирования коленного сустава: за год выполняется от 60 до 80 таких операций. При хирургическом лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей в отделении применяется методика блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, являющаяся на сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении данной патологии. Внедрены методики остеосинтеза динамическими винтами и гамма-гвоздем.

В ГВВ широко применяются современные методики неоперативного лечения больных отропедо-травматологического профиля. Изучена клиническая эффективность магнитотерапии при лечении остеопороза у больных старшей возрастной группы. Курс лечения на аппарате «Magitron-10» осуществлен 137 пациентам, находящимся в госпитале по поводу деформирующего артроза коленных и тазобедренных суставов в 2005 - 2006 гг. (женщин было - 114; мужчин - 23) в возрасте от 60 до 77 лет (в среднем 72,4±3,7 лет). Всем больным также проводилась базисная терапия: медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапевтическое лечение.

При оценке минеральной плотности костной ткани по метафизу лучевой кости у пациентов с деформирующим артрозом тазобедренных и коленных суставов норма отмечена менее, чем в 40% случаев.

Таблица 3

Показатели минеральной плотности костной ткани у пациентов исследуемой группы

Т-критерий	Число наблюдений	Всего (%)
	мужчин (%)	женщин (%)
в норме: Т > -1	14 (60,9)	39 (34,2)	53 (38,7)
остеопения: Т от -1 до -2,5	5 (21,7)	47 (41,2)	52 (38)
остеопороз: Т от -2,5 до -3,5	2 (8,7)	18 (15,8)	20 (14,6)
выраженный остеопороз: Т < -3,5	2 (8,7)	10 (8,8)	12 (8,7)
ИТОГО	23 (16,8)	114 (83,2)	137 (100)

Представленные в табл. 3 данные подтверждают мнение большинства исследователей о преобладании остеопороза среди женщин. Нормальные показатели Т-критерия констатированы у 1/3 женщин и почти у 2/3 лиц мужского пола. Под динамическим наблюдением находилась группа пациентов в количестве 37 человек, которым в течении года было проведено 2 курса лечения на аппарате «Magitron-10» включающих от 20 до 30 процедур. Перед началом лечения проводилась оценка интенсивности болевого синдрома по 20-ти балльной визуально-аналоговой шкале с контролем в процессе лечения и после его окончания (табл. 4).

Таблица 4

Изменение интенсивности болевого синдрома в процессе лечения с использованием аппарата «Magitron-10» по ВАШ от первоначальных показателей

	Число случаев с учетом динамики интенсивности болей
Контроль	уменьшение интенсивности	без изменений	усиление интенсивности
после 10 процедур	14	22	1
после 1-го курса лечения	21	16	-
через 1 год	20	17	-

У одного пациента вначале лечения констатировано усиление болей, что можно связать с индивидуальной чувствительностью к магнитному полю. У 20 пациентов (54%) отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома. По данным денситометрии через год получены следующие результаты.

Учитывая полученные результаты лечения остеопороза с применением магнитного поля положительный эффект констатирован в 75,7 % случаев. Стабилизация показателей рассматривается нами как улучшение в связи с тем, что останавливается процесс потери костной массы. В целом, при использовании магнитотерапии в лечении остеопороза получены положительные результаты, что характеризуется как уменьшением интенсивности болевого синдрома, так и приростом минеральной плотности костной ткани. Это позволяет рекомендовать методику к широкому применению.

Кроме использования и внедрения в практику современных технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля в ГВВ разрабатываются и апробируются новые экспериментальные методики. В частности, с целью изучения влияния на репаративный остеогенез стерильной губки, полученной из полисахарида хитозана проведен эксперимент на 63 кроликах породы Шиншилла обоего пола серой и черной масти в возрасте от 8-12 месяцев и массой 2-3 кг, которых разделили на 3 равные группы. Всем животным создавали в теле нижней челюсти слева на уровне 2- го и 3-го зубов стандартную костную полость диаметром 10мм и глубиной 3 мм. Операцию выполняли под местной анестезией 2% раствором новокаина.

В первой (контрольной) серии животных послеоперационную полость заполняли кровяным сгустком. Во второй (контрольной) серии - лиофилизированным порошком полисахарида животного происхождения «Хонсурид». В третьей (опытной) серии стерильной губкой, полученного из полисахарида хитозана крилевого происхождения.

Клиническое наблюдение за животными l-й (контрольной) группы показало, что у 10 кроликов в послеоперационном периоде возникли отеки околочелюстных мягких тканей на стороне операции, которые исчезли к исходу 3-5-х сут. Шесть кроликов в течение 2-3 сут. после операции были адинамичны, плохо питались корм; один из них погиб на 3-и сутки опыта. У трех кроликов этой же группы к 7-10 сут. сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты под местной анестезией. У остальных животных l-й (контрольной) группы послеоперационный период протекал без осложнений.

У 6 животных 2-й (контрольной) группы на стороне операции также наблюдали отеки околочелюстных мягких тканей, но они были менее выражены и проходили к исходу 2-3-х сут. В остальном послеоперационный период у животных этой контрольной группы протекал без осложнений.

У 12 животных опытной серии на стороне операции также возникли околочелюстные отеки мягких тканей, но они были выражены в большей степени, чем в контрольных группах животных, и сохранялись более продолжительное время - до 3-6 сут. На 6-7 сут. у 2 кроликов сформировались околочелюстные абсцессы, которые были вскрыты. У остальных животных опытной серии послеоперационный период протекал без осложнений. Адинамичность и плохое поедание корма отмечено у 8 кроликов, которые проходили к исходу 2-х сут.

Изучение рентгенограмм, сделанных после операций в первой контрольной группе, позволило выявить признаки заполнения дефекта новообразованной костной тканью к 30-40 сут. эксперимента. Границы дефекта становились менее отчетливыми и по его периферии отмечалась зона регенерации. Наиболее четко признаки репаративного остеогенеза в этой контрольной группе наблюдались к 50-60 сут. эксперимента. К этому времени отмечено уменьшение диаметра костного дефекта нижней челюсти на 2-4 мм за счет продукции костной ткани по периферии дефекта.

Применение «Хонсурида» для заполнения послеоперационных костных полостей в теле нижней челюсти животных (2 контрольная группа) способствовало более активной регенерации костной ткани. К исходу 20 сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах становились размытыми, к 30-40 сут. отмечалось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 60 сут. дефект практически полностью заполнялся новообразованной костной тканью и рентгенологически не определялся.

При использовании хитозана для заполнения послеоперационных костных полостей (3 опытная группа) отмечено, что рентгенологически динамика репаративного остеогенеза в этой группе животных была более активной, чем в l-й (контрольной) группе, но менее активной, чем во 2-й (контрольной) группе наблюдений. К исходу 30-х сут. границы стандартного дефекта на рентгенограммах нижней челюсти животных опытной группы становились «размытыми», К 40-50 сут. отмечал ось значительное уменьшение диаметра костного дефекта, а к 90 сут. - полное заживление дефекта. К этому сроку послеоперационный дефект челюсти на рентгенограмме выявить было невозможно.

Морфометрическое исследование тканевого состава посттравматического регенерата в различные сроки эксперимента и статистический анализ полученного при морфометрии цифрового материала выявили благоприятное влияние на регенерацию костной ткани губки, полученной из полисахарида хитозана (рис.10). Отчетливо прослеживается тормозящее действие хитозана на рост соединительной ткани и стимулирующее влияние на пролиферацию клеток, высокодифференцированных клеточных структур пластинчатой костной ткани.

Таким образом, проведенные исследования показали, что полное заживление стандартного посттравматического дефекта нижней челюсти в эксперименте при заполнении его кровяным сгустком происходит к 120 сут.; применение губки, полученной из хитозана, для заполнения дефектов челюстей сокращает срок регенерации костной ткани до 90 сут.; использование губки, полученной из полисахарида хитозана является перспективным в целях оптимизации репаративного остеогенеза челюстей. Необходимо дальнейшее совершенствование технологии получения этого препарата с целью уменьшения его аллергируюзирующих свойств путем очистки от белка (депротеинизации) и повышения антибактериальных, а также кровеостанавливающих свойств

В экспериментах на животных показано благоприятное влияние препаратов хитозана на течение и исход острой бактериальной и вирусной инфекций. Препараты хитозана стимулируют процессы заживления раны и репаративноro остеогенеза, ускоряя фазу биологического очищения и оптимизируя течение раневого инфекционного процесса. Высокая биологическая активность производных хитозана, их уникальные физико-химические свойства, наличие большой неосвоенной сырьевой базы и достаточно простые технологии получения обусловливают перспективность дальнейших разработок новых лекарственных средств и форм на основе хитозана (в том числе и комбинированных) и изучения механизмов их взаимодействия с организмом.

Таким образом, Санкт-Петербургский госпиталь для ветеранов войн обладает достаточным лечебно-диагностическим потенциалом и возможностями проведения основных видов оперативных вмешательств при травмах и патологии костно-суставного аппарата. В госпитале также широко представлен спектр современных методик консервативного лечения ортопедо-травматологической патологии, проводятся экспериментальные исследования эффективности новых препаратов для стимуляции репаративного остеогенеза. Вместе с тем среди контингента населения, находящегося на стационарном лечении в Госпитале, преобладают жители Санкт-Петербурга.

Мы провели анализ данных о численности контингента жителей Ленинградского региона, прошедших лечение в хирургических подразделениях Госпиталя для ветеранов войн с 2001 по 2005 год.

За анализируемый период в хирургических отделениях Госпиталя лечение проведено 35084 пациентам. Из МУЗ Ленинградской области в отделения хирургического профиля Госпиталя поступили 2138 человек. В целом удельный вес контингента жителей Ленинградской области среди больных, госпитализированных в хирургические подразделения Госпиталя, остается небольшим, составляя в среднем 6,1%. Вместе с тем в Ленинградском регионе проживает значительный контингент населения, которым Госпиталь может оказывать специализированную медицинскую помощь сугубо по своему основному предназначению.

Можно констатировать, что использование возможностей госпиталя для ветеранов войн в плане оказания хирургической помощи жителям провинции происходит в неоправданно малом объеме. Большое значение в устранении этого недостатка должно придаваться организации взаимодействию администраций муниципальных учреждений здравоохранения с управлением госпиталя. При взаимной заинтересованности специалистов МУЗ провинциальных территорий и госпиталя возможно существенное увеличение доступности специализированной хирургической помощи населению, проживающему в сельских поселениях и малых городах в региональный госпиталь для ветеранов войн.

В диссертации отдельно проанализированы данные, касающиеся результатов обследования и лечения инвалидов по военной травме и участников боевых действий. В столичных мегаполисах и региональных административных центрах технологические и организационные принципы реабилитации ветеранов войн уже разработаны и внедрены в клиническую практику. Вместе с тем показатели, характеризующие качество реабилитации ветеранов войн, проживающих в малых городах и сельских поселениях, остаются на низком уровне.

Особенности клинической картины и патофизиологических изменений в организме военнослужащих в остром периоде боевых повреждений проанализированы у 684 раненых и пострадавших в боевых действий в Афганистане (табл. 5).

Большинство пациентов (46%) находилось на лечении в госпитале по поводу пулевых ранений. С минно-взрывной травмой лечение проходили 36% пострадавших. Осколочные ранения, переломы, термические повреждения и другие виды травм наблюдались реже - в 18% случаев.

Таблица 5

Структура контингента пострадавших при военной травме, находившихся на лечении в Кабульском Центральном военном госпитале в 1987 - 1988 гг.

Профили пострадавших	Число наблюдений (%)
хирургический, среди них с	684 (68)
пулевыми ранениями	311 (45)
минно-взрывной травмой	247 (36)
другие	126 (19)
терапевтический	216 (21)
неврологический	112 (11)
Всего	1012 (100)

Сопутствующая патология у пострадавших в результате пулевых огнестрельных ранений наблюдалась в 17% случаев. При минно-взрывной травме - в 48% и при других огнестрельных ранениях и травмах конечностей - у 28% пострадавших.

При анализе данных о пострадавших с двумя основными видами военной травмы (минно-взрывной и пулевой) выявлены принципиальные различия в частоте сопутствующей патологии (рис. 3).



Рисунок 3 Удельный вес случаев сопутствующей патологии у пострадавших с военной травмой хирургического профиля (%)

В целом патофизиологические изменения вне зоны боевой хирургической травмы отмечены в 1/3 случаев среди всех пострадавших хирургического профиля.

Сведения об использовании лечебных физических факторов у раненых в конечности на различных этапах их лечения представлены на рис. 4. При физиотерапевтическом лечении раненых в конечности преобладали факторы анальгетического и репаративно-регенеративного действия: УВЧ-поля (41%), лекарственный электрофорез (25%).

УВЧ-поля электрофорез УФО СМТ другие

Рисунок 4 Физические методы лечения, применяемые у пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей (%)

Анализ результатов использованных программ медицинской реабилитации пострадавших хирургического профиля свидетельствует о том, что эффективными они оказывались у 90,2% пострадавших. У пациентов хирургического профиля, в комплексном лечении которых курс лечебных физических методов был выполнен в полном объеме, сроки пребывания на стационарном лечении сократились на 5-7 дней по сравнению с больными, у которых физиотерапевтические методы не использовались.