Научное обоснование системы травматолого-ортопедической помощи участникам боевых действий, проживающим в малых городах и сельских поселениях

Таким образом, при боевой хирургической травме всегда происходят изменения не только в зоне непосредственного воздействия ранящего снаряда, что должно учитываться при комплексном лечении этой категории больных. Активное использование физических факторов, повышающих эффективность проводимого лечения на всех уровнях, способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций организма.

В ходе проведения работы часть исследований было выполнено в лаборатории клинической патофизиологии ВМедА, где были обследованы участники боевых действий в Чеченской Республике в 1994 - 1996 гг. Средний возраст обследованных составил 31±2,6 лет. Бывшие военнослужащие находились в условиях боевой обстановки в среднем 10±2,7 мес. После участия в боевых действиях прошло 7-12 лет. Изучались данные о следующих группах участников боевых действий:

1) без травм (114 человек); 2) с травмами и ранениями внечерепной локализации (75 человек); 3) перенесших контузию головного мозга (89 человек); 4) с последствиями минно-взрывного ранения в виде ампутации сегментов нижних конечностей (18 человек). Контрольную группу составили здоровые люди такого же возраста (66 человек).

Результаты обследования показали, что боли различной локализации - самая частая причина обращения ветеранов войны в лечебно-профилактические учреждения. У обследованных ветеранов кардиалгия констатирована в 90% случаев, цефалгии - у 81%, абдоминальные боли у 46% пациентов, боли в поврежденных конечностях - у 35% наблюдаемых, боли в суставах - у 10% ветеранов. Таким образом, с учетом частоты встречаемости первые четыре локализации болевого синдрома можно считать типичными для отдаленного периода боевых повреждений.

Большинство ветеранов без травм и с контузией головного мозга, боли беспокоили от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю. Реже боли в сердце возникали у ветеранов, перенесших минно-взрывную травму. Каждый второй пациент при болях в сердце периодически испытывал страх, тревогу (кардиофобический синдром).

У большинства пациентов без травм и с повреждениями внечерепной локализации цефалгический синдром возникал 1-2 раза в месяц, у 35-40% - от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю.

У ветеранов, перенесших контузию мозга, головная боль возникала почти у каждого второго (44%) несколько раз в неделю, у 36% - несколько раз в месяц, у 11% - каждый день. Ветеранов с минно-взрывной травмой головная боль беспокоила гораздо реже по сравнению с ветеранами других групп. В 60% наблюдениях обследованные обращали внимание на то, что интенсивность и частота головной боли связаны с переменой погоды и психоэмоциональным напряжением.

У всех ветеранов боевых действий на протяжении первых 2-4 лет после участия в них действий выявлены выраженные симптомы посттравматических стрессорных расстройств. Самый частый из них повторное переживание обстоятельства травмы в сновидениях, встречающийся у 80% обследованных.

В наибольшей степени повторные переживания являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга.

Второй важной клинической характеристикой посттравматических стрессорных расстройств является «эмоциональная гипоэстезия», которая отмечена у большинства ветеранов (табл. 6).

Таблица 6

Частота признаков эмоциональной гипоэстезии у ветеранов, %

	Частота наблюдения в группах
Признаки эмоциональной гипоэстезии	без травм	без травм черепа	с контузией головного мозга	с минно-взрывной травмой
снижение или потеря интереса к какой-либо активности, которая раньше занимала	81	86	93	100
ощущение отгороженности от других людей	83	86	91	89
снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным	79	80	91	89
уход от социальной жизни	72	69	84	27

Большинство ветеранов боевых действий отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.

Тревога - является проявлением вторичного симптома посттравматических стрессорных расстройств. У всех обследованных пациентов средний уровень личностной тревожности был достоверно выше показателей контрольной группы. В наибольшей степени уровень личностной тревожности был выше у инвалидов, перенесших контузию головного мозга, по сравнению с показателями обследованных ветеранов других групп (табл. 7).

Таблица 7

Распределение наблюдений уровня тревожности обследованных пациентов

	Средние показатели в группах ветеранов	Показатели
Тревожность	без травм	без травм черепа	с контузией головного мозга	с минно-взрывной травмой	контрольной группы
личностная	43,7±1,4*	44,2±1,2*	53,1±1,3*	43,2±1,2*	36,9±0,2
реактивная	31,1±1,6*	28,9±1,3*	39,2±1,4*	21,9±0,8	18,9±0,2

* Достоверность, по сравнению с контрольными данными р<0,01

Особое значение имеют особенности развития соматических расстройств у ветеранов боевых действий. Нарушение нервной регуляции у участников локальных военных конфликтов оценивалось на основании анализа биоэлектрической активности головного мозга. Анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) выявил три наиболее типичных варианта биоэлектрической активности головного мозга.

1. ЭЭГ с синхронизированной альфа-активностью, распространенной по всей поверхности мозга констатирована у большинства больных без травматических повреждений ( 64%), с ранениями и травмами внечерепной локализации( 56%), и группы пострадавших с минно-взрывной травмой ( 50% ).

2. Обедненный паттерн ЭЭГ с низкой амплитудой всех волн (так называемый «плоский вариант ЭЭГ»), отмечен у 27% пациентов без травм, у 33% с контузией головного мозга и у 31% пострадавших с травмами внечерепной локализации.

3. Дезорганизованный тип ЭЭГ. На ЭЭГ - дезорганизованная активность. Регистрируется нерегулярный, замедленный по частоте альфа-ритм, который доминировал у пациентов с последствиями контузии головного мозга.

По результатам изучения вентиляционной функции легких у участников боевых действий выделены 3 группы пациентов (табл. 8). В 48% наблюдений (1-я группа) показатели биомеханики в основном не отличались от нормальных, наблюдалось увеличение объемных и емкостных показателей, частоты дыхания, вследствие чего констатировано увеличение минутного объема дыхания. В 19% случаев (2-я группа) наблюдалась тенденция к нарушению вентиляции по рестриктивному типу, характеризующейся снижением дыхательного объема, резервных объемов дыхания, жизненной емкости легких, увеличением частоты дыхания и минутного объема дыхания.

В 33% случаев наблюдений, составивших 3-ю группу, отмечена тенденция к нарушению вентиляции по смешанному механизму. Констатировалось уменьшение как объемных и емкостных параметров дыхания, так и снижение показателей форсированного дыхания, увеличение частоты дыхания и МОД.

Таблица 8

Показатели вентиляционной функции легких и газообмена у обследованных лиц

Показатели	Средние значения показателей в группах	Норма	**
	1-й	2-й	3-й
ЖЕЛ, л	5,0±0,1	4,3±0,3	4,1±0,4*	4,9±0,2	1-2, 1-3
ЖЕЛ, % долж.	104,1±0,9	84,3±2,2*	82,8±4,4*	101,3±1,6	1-2, 1-3
ФЖЕЛ, л	4,8±0,2	4,2±0,7	4,1±0,5*	4,8±0,3	1-3
ФЖЕЛ, % долж.	98,3±1,3	82,8±4,7*	80,1±5,1*	100,2+1,4	1-2, 1-3
ОФВ 1, л	4,4±0,2	4,1±0,3	3,4±0,1*	4,3±0,4	1-3
ОФВ 1, % долж.	105,9±3,3	92,1±4,1*	85,5±3,8*	103,9±1,6	1-2, 1-3
ПОС, выд. л/с	11,51±0,4	10,38±1,3	8,2±1,2*	11,7±0,8	1-3
ПОС, выд. % долж	114,1±4,6	107,7±3,8	88,1±9,5*	111,5±4,8	1-3
МОС25 л/с	10,3±0,4	9,7±2,1	7,2±1,4*	10,6±1,3	1-3
МОС25, % долж.	104,4±3,7	109,9±7,8	78,5±4,4*	107,2±4,2	1-3
МОС50 л/с	6,8±0,6	6,1±0,5	4,4±0,3*	6,9±0,6	1-3, 2-3
МОС50, % долж.	115±4,8	117±4,4	77±3,7*	113±2,2	1-3, 2-3
МОС75 л/с	3,4±0,7	2,8±0,8	2,1±0,4*	3,4±0,5	1-3
МОС75, % долж.	133,3±8,5	126,3±9,6	91,1±3,5*	131,1±8,4	1-3, 2-3
ЧД	17,3±1,4	22,2±0,9*	20,7±3,3*	14,6±1,1	1-2, 1-3
МОД, л/мин	11,5±1,6	11,8±1,3	12,9±1,8	9,0±1,2
ДК	1,05±0,07	0,78±0,04*	1,03±0,07	1,02±0,03	1-2, 2-3
ПК/кг, мл/мин. кг	4,5±0,1	4,8±0,3	4,5±0,2	4,4±0,4
МЕТ	1,29±0,03	1,33±0,04	1,31±0,11	1,33±0,12
ДЭ	34,1±2,5	32,2±4,9	37,1±1,5	33,1±2,6

* Достоверность различия по сравнению с нормой (р < 0,05).

** Достоверность различия между группами.

У обследованных ветеранов выявлен гипервентиляционный синдром. Корреляционная связь гипервентиляции с уровнем личностной и реактивной тревожности свидетельствует о психогенном характере изменений внешнего дыхания.

При анализе показателей сердечной деятельности у ветеранов отмечается высокая лабильность частоты сокращений сердца как днем (от 62 до 168), так и ночью (от 42 до 102) ударов в минуту, по сравнению с данными контрольной группы. Выявлена корреляция между степенью повышения частоты сердечных сокращений в ночное время и выраженностью расстройств сна у ветеранов.

Характеристика анатомо-функциональных особенностей сердца обследованных ветеранов получена при использовании эхокардиографического метода (табл. 9). У ветеранов обнаружено увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, средних показателей КСР и КДР левого желудочка. В наибольшей степени данные показатели менялись у пациентов 3-й группы. Фракция выброса у участников войн была ниже по сравнению с данными контрольной группы. Минутный объем кровообращения становился больше как за счет увеличения ударного объема, так и частоты сердечных сокращений.

Таблица 9

Анатомо-функциональные особенности сердца обследованных лиц

Параметры	Средние показатели параметров в группах
вегетативной регуляции	контрольной (n=56)	ветеранов (n=84)
ТЗСЛЖ, мм	9,9±0,01	12,3±0,02*
ТМЖП, мм	9,8±0,02	11,8±0,02*
КСР ЛЖ, см	3,3±0,2	3,6±0,1*
КДР ЛЖ, см	4,6±0,2	5,1±0,2*
фракция выброса, %	61±1,5	56±1,3*
УО, мл	63,4±1,7	71,3±2,1*
минутный объем кровообращения, л	4,62±2,3	5,78±0,04*
ВИРЛЖ, с	0,05±0,001	0,08±0,001*

* Достоверность различия по сравнению с контролем (р < 0,05).

Исследование параметров внутрисердечного кровотока выявило увеличение времени изоволюмического расслабления миокарда, что свидетельствует о нарушении расслабления сердечной мышцы, диастолической дисфункции ЛЖ. Рост соотношения Е/А (максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости систолы левого предсердия) отражает гиперкинетический режим работы сердца.

В целом, первичные и вторичные посттравматические стрессорные расстройства через 6 месяцев после пребывания в боевой обстановке отмечены у 87% наблюдаемых. Соматическая патология, как последствие посттравматических стрессорных расстройств, развилась у 23% участников боевых действий с первичными посттравматическими стрессорными расстройствами.

Проанализированы в сравнении особенности медико-психологической реабилитации в отдаленные сроки после травмы у ветеранов, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Результаты реабилитации инвалидов по причине боевой травмы изучены с учетом их социально-производственной активности.

Большинство инвалидов по военной травме Санкт-Петербурга и Ленинградской области завершили среднее специальное образование (табл. 10). Численность контингента инвалидов с высшим и неполным высшим образованием преобладала среди жителей Санкт-Петербурга, а со средним специальным - у жителей Ленинградской области. Профессии большинства комбатантов среди наблюдаемого контингента связанны преимущественно с физическим трудом. Основным жизненным ориентиром инвалидов, как Санкт-Петербурга, так и области, является достижение материального благополучия. Однако достижение этой цели большинство из них (88%) видит не путем получения образования и карьерного роста, а в, так называемом, «справедливом» отношении к себе общества и государства, т.е. для ветеранов характерна слабая мотивация на совершенствование и самореализацию с присутствием некоторого иждивенческого подхода к жизни.

Таблица 10

Образовательный уровень инвалидов по военной травме

	Число инвалидов по военной травме (%), проживающих в
Образование	Ленинградской области	Санкт-Петербурге	Всего
неполное среднее	20 (14,9)	9 (9)	29 (12,3)
среднее	32 (23,7)	29 (29)	61 (26,0)
среднее специальное	71 (52,5)	46 (46)	117 (49,8)
неполное высшее и высшее	12 (8,9)	16 (16)	28 (11,9)
Всего	135 (100)	100 (100)	235(100)

Созданы семьи у каждого второго инвалида, проживающего в Ленинградской области и у двух из трех инвалидов - жителей мегаполиса.

Динамика первичного определения группы инвалидности по причине военной травмы среди населения Ленинградской области за период с 1997 по 2006 год включительно отражена на рис. 5.

Рисунок 5 Численность контингентов бывших военнослужащих, проживающих в Ленинградской области, признанных инвалидами по причине военной травмы за 1997 - 2006 гг. в результате первичных освидетельствований

Максимальные показатели первичных освидетельствований населения Ленинградской области по причине военной травмы приходятся на конец 90-х годов. Именно в это время завершилась первая Чеченская кампания (1994 - 1996 гг.) и наибольшее число среди освидетельствованного контингента представлено участниками событий в Чеченской республике, уволенными в запас по причине боевой травмы.

В течение года после освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы инвалиды прошли курс лечения. В большинстве случаев инвалиды проходили обследование в муниципальных учреждениях здравоохранения региона (табл. 11).

Таблица 11

Распределение инвалидов по военной травме с учетом ранга лечебно-профилактических учреждений

Медицинское учреждение	Число наблюдений (%)
муниципальные учреждения здравоохранения	309 (68,8)
Ленинградская областная клиническая больница	31 (6,9)
военно-медицинская академия	50 (11,2)
госпиталь для ветеранов войн	27 (6)
другие лечебно-профилактические учреждения	32 (7,1)
Всего	449 (100)

В 1/3 наблюдений пациенты были госпитализированы в лечебные учреждения более высокого ранга.

В 70% наблюдений у пациентов, проходивших лечение в районных больницах, констатирована легкая степень тяжести заболевания, в 30% случаев - средняя и тяжелая (рис. 6). Среди больных, поступивших в учреждения здравоохранения регионального и федерального ранга, средняя и тяжелая степень патологии определялась в 84% случаев.

Большинство инвалидов по военной травме нуждались в полноценном курсе медицинской реабилитации.

Рисунок 6 Распределение инвалидов по военной травме по степени тяжести заболевания, и ранга ЛПУ

Курс медицинской реабилитации прошли 83% из всего контингента, госпитализированных в крупные ЛПУ Санкт-Петербурга (табл. 12). В муниципальных учреждениях здравоохранения этот показатель был значительно ниже и составил 22%.

В целом уровень реабилитации среди инвалидов по военной травме, проживающих вне региональных административных центров, остается неоправданно низким, составляя 41% от численности госпитализированных. Индивидуальную программу реабилитации в госпитале прошли 24% жителей Санкт-Петербурга и только 6% жителей Ленинградской области.

Таблица 12

Сведения о медицинской реабилитации инвалидов по военной травме в лечебных учреждениях здравоохранения региона

Реабилитационные	Число инвалидов (%), проходивших реабилитацию в учреждениях здравоохранения	Всего
мероприятия	муниципальных	региональных и федеральные
осуществлялись	67 (21,7)	116 (82,9)	183 (40,8)
не проводились	242 (78,3)	24 (17,1)	266 (59,2)
Всего	309 (100)	140 (100)	449 (100)

Сравнительный анализ результатов медико-социологического исследования инвалидов по военной травме в Субъекте Федерации с преимущественным проживанием населения вне административного регионального центра и в столичном мегаполисе свидетельствует о том, что у комбатантов, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, возможности реабилитации и социальной адаптации реализуются не в полном объеме.

При анализе данных о возможности ГВВ и ФСМУ в улучшении медицинского обеспечения инвалидов, проживающих вне региональных административных центров, показано, что в Госпитале возможна ежегодная диспансеризация участников локальных войн и контртеррористических операций с созданием единой базы данных по Ленинградскому региону. Очевидна целесообразность направления контингента инвалидов по военной травме и участников боевых действий на диспансеризацию и стационарное лечение сразу в профильное ЛПУ региона - СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».

Опираясь на методическое обоснование диспансеризации участников боевых действий разных лет, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, в 2007 году совместно с Комитетом по Здравоохранению Ленинградской области проведена работа по упрощению процедуры направления этого контингента в Госпиталь. Если в 2006 году в ГВВ госпитализирован 1 831 (7,2%) житель из Ленинградской области среди 25305 больных, прошедших курс стационарного лечения, то в 2007 году этот показатель достоверно увеличился и, впервые за время наблюдения, превысил 10% (2 743 среди 26 693 госпитализированных, соответственно)

В целях изучения возможностей усиления организационного взаимодействия управления Госпиталя с администрациями муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения проанализированы данные о жителях одного из районов Ленинградской области - Кировского, проходивших лечение по поводу остеомиелита в МУЗ «Кировская ЦРБ. В работе проанализированы данные о 104 больных с различными формами остеомиелита (ОМ), находившихся на лечении в травматологическом отделении МУЗ «Кировская ЦРБ».

В целом неудовлетворительные результаты хирургического лечения ОМ составили более трети из числа оперированных в МУЗ - Кировской ЦРБ.

Результаты лечения ОМ у пациентов Кировской ЦРБ нельзя признать удовлетворительными. Учитывая частоту рецидивирования остеомиелита в МУЗ, пациенты, результаты лечения которых были признаны неудовлетворительными, и больные, которым проводилось консервативное лечение по согласованию администрации ГВВ и Главного хирурга Ленинградской области направлялись на лечение в региональный госпиталь для ветеранов войн.

Всего с 2000 по 2007 год в ГВВ госпитализированы 78 из 103 пациентов - жителей Кировского района Ленинградской области с диагнозом остеомиелит. Срок госпитализации после выписки из Кировской ЦРБ составлял от 1 мес. до 1,5 лет (в среднем 3,5 мес.). Сведения о лечении этого контингента больных в Госпитале представлены в табл. 13.

Таблица 13

Результаты лечения больных ОМ, проживающих в Кировском районе Ленинградской области, в Госпитале в 2000-2007 гг.

Виды лечения	Исходы лечения	Всего
	стойкая ремиссия (%)	поздний рецидив (%)	ранний рецидив (%)
оперативное	39 (79,6)	3 (6,1)	7 (14,3)	49 (62,8)
консервативное	17 (58,6)	4 (13,8)	8 (27,6)	29 (37,2)
Итого	56 (71,8)	7 (9)	15 (19,2)	78 (100)

Как следует из данных, представленных в табл. 24, оперативная активность при хирургическом лечении ОМ в Госпитале выше, а результаты лечения в целом лучше, чем в Кировской ЦРБ. Вместе с тем, у 10 (20,4%) пациентов отмечен рецидив заболевания.

Дальнейшее лечение больных ОМ, результаты лечения которых были признаны неудовлетворительными, и отмечен рецидив заболевания осуществляли в ЛПУ Федерального ранга, специализирующемся на лечении хронического остеомиелита - клиника травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова. За период 2000 - 2007гг. госпитализированы 37 пациентов из Кировского района Ленинградской области. Среди них 19 наблюдаемых прошли курс лечения и в Кировской ЦРБ и в Госпитале для ветеранов войн, а 18 пациентов - только в Кировской ЦРБ.

Как следует из данных, представленных в табл. 14, оперативная активность (в том числе с применением высокотехнологичных методик) при хирургическом лечении ОМ в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова значительно выше, а результаты лечения в целом лучше, чем в Кировской ЦРБ. Рецидив заболевания констатирован, у 4 (13,8%) пациентов.

Таблица 14

Результаты лечения больных с ОМ в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова 2000-2007 гг.

Виды лечения	Исходы лечения	Всего
	стойкая ремиссия (%)	поздний рецидив (%)	ранний рецидив (%)
оперативное	25 (86,2)	1 (3,4)	3 (10,4)	29 (78,4)
консервативное	6 (75)	1 (12,5)	1 (12,5)	8 (21,6)
Итого	31 (83,8)	2 (5,4)	4 (10,8)	37 (100)

Мы проанализировали данные, касающиеся лечения остеомиелита в профильном специализированном Федеральном учреждении здравоохранения - клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова в 2004 - 2006 гг. Отделение 20-2 травматологии и ортопедии (гнойной остеологии) высшей категории на 60 коек. Ежегодно курс лечения проходят более 500 человек. Более 400 из них - контингент госпитализированных с гнойной патологией. Больные с хроническим остеомиелитом составляют большинство среди них: в 2004 году - 277 (66,7%), в 2005 году - 284 (67%), в 2006 году - 301 (69,2%).

Данные об оперативной активности отделения представлены в табл. 15.

Таблица 15

Оперативная активность отделения гнойной остеологии клиники травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова

Показания к операции	Показатели оперативной активности (%) в
	2004 г.	2005 г.	2006 г.
остеомиелит	90,2	83,3	85,1
стоматологическая патология	91,9	93,5	88
травма и ортопедия	37,5	36,2	43,8
инфекция мягких тканей	72,9	81,5	75
диабетическая стопа	82,6	75	93,5
онкологическая патология	80	100	80
Общая оперативная активность	79,3	80,4	81,1

Как следует из данных, представленных в табл. 15, в клинике при лечении больных остеомиелитом констатирована традиционно высокая оперативная активность. Сведения об оперативной активности у пациентов с остеомиелитом, проходивших лечение в Кировской ЦРБ, Госпитале для ветеранов войн и в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова представлены в сравнении с общей оперативной активностью при остеомиелите в клинике травматологии и ортопедии.

Рисунок 7 Оперативная активность (в %) при лечении ОМ у жителей Кировского района Ленинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ГВВ и клинику травматологии и ортопедии СПбГМА (ФСМУ 1 - при лечении в целом; ФСМУ 2 - при лечении в гнойно-пластическом отделении клиники

Как следует из данных, представленных на рис. 7, наиболее высокая оперативная активность в ФСМУ, однако даже в одном лечебном учреждении при лечении пациентов, проживающих на провинциальных муниципальных территориях, в хирургическом вмешательстве отказано каждому пятому больному. В то время как в целом по клинике травматологии и ортопедии исключительно консервативное лечение проводится каждому седьмому (13,6%) больному.

При анализе данных, представленных на рис. 8, результаты лечения остеомиелита у жителей провинции нельзя признать удовлетворительными. Высокая частота рецидивов при лечении больных остеомиелитом в муниципальных учреждениях приводит многоэтапным госпитализациям в ЛПУ разного лицензионного ранга. Как следствие неоднократных госпитализация и операций - результаты лечения этих пациентов в ФСМУ - клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова - хуже, чем в целом среди пациентов этого лечебного учреждения при лечении остеомиелита.

Приказом Министерства Здравоохранения РФ и РАМН от 20.02.2002 №50/14 лечение больных ОМ было включено в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. В связи с этим в органах управления областным и территориальным здравоохранением была сформирована система диспансерного выявления, своевременного консультирования этой группы больных специалистами ЛОКБ и дальнейшее направление этих пациентов (по федеральной квоте МЗ РФ) в специализированные медицинские учреждения федерального уровня. Таким образом, больные малых городов и населенных пунктов сельской местности области получили возможность оказания им своевременной специализированной помощи в условиях федеральных медицинских учреждений.



Рисунок 8 Удельный вес (в %) рецидивов ОМ у жителей Кировского района Ленинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ГВВ и клинику травматологии и ортопедии СПбГМА (ФСМУ 1 - рецидив ОМ в целом в клинике; ФСМУ 2 -в гнойно-пластическом отделении клиники)

За два (2002-2004 гг.) года в Федеральные учреждения здравоохранения) по квотам МЗ РФ были госпитализированы 99 жителей Ленинградской области больных ОМ. Результаты лечения большинства пациентов оказались положительными.

С 2004 года лечение пациентов с ОМ было исключено из перечня видов дорогостоящей медицинской помощи. В связи с этим большинство больных хроническим ОМ осталось на диспансерном учете и вновь стало проходить лечение (в основном консервативное при обострении процесса) в МУЗ. Из-за перегруженности травматологических отделений лечебно-профилактических учреждений области всех уровней организация лечения больных ОМ вновь стала проблематичной, а результаты лечения, нередко, неудовлетворительными.

Утрата возможности лечения больных остеомиелитом за счет средств федерального бюджета существенно снижала шансы жителей провинциальных муниципальных образований на получение адекватной медицинской помощи лечения при этом тяжелом заболевании, что, очевидно, было неправильным.

С 2007 года лечение больных ОМ было снова включено в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Несомненно, что для профилактики гнойных осложнений у пострадавших с переломами костей необходимо совершенствовать методики проведения трудоемких и технически сложных операций, которые целесообразно проводить в условиях специализированных подразделений при надлежащей квалификации ортопедов-травматологов, хорошем материально-техническом обеспечении и хорошей базе для послеоперационного восстановительного лечения. В тоже время очевидно, что в настоящее время создание в лечебно-профилактических учреждениях Российских Регионов самостоятельных подразделений гнойной остеологии с необходимой материально-технической базой и высококвалифицированным персоналом, проблематично. Освобожденные силы и средства областных МУЗ, ГВВ и ЛОКБ были использованы для устранения других насущных проблем травматолого-ортопедической службы области (Областной закон, 2006).

Таким образом, госпитализацию больных остеомиелитом, проживающих на территориях провинциальных муниципалитетов, целесообразно осуществлять в лечебно-профилактические учреждения федерального ранга, специалисты которых обладают опытом проведения оперативных вмешательств высшей категории сложности, производственным потенциалом для проведения высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся костная и костно-мышечная пластика.

Решение социальных, профессиональных, экономических и правовых проблем инвалидов по военной травме, максимально возможная социальная интеграция их в общество путем повышения качества медико-социальной экспертизы и реабилитации невозможно без обоснованных реабилитационных мероприятий, проводимых к ЛПУ, в определенной последовательности (схема 1).

Конструктивное взаимодействие между администрациями ЛПУ разного лицензионного ранга позволяет увеличить численность пациентов - жителей провинции, прошедших стационарное лечение в ГВВ. Результаты лечения населения, проживающего вне крупных региональных центров, в ГВВ в целом положительные. При взаимном заинтересованном участии специалистов лечебно-профилактических учреждений разного ранга в оказании медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, возможно существенное улучшение ее результатов без каких-либо дополнительных финансово-экономических затрат.

ВЫВОДЫ

1. Условия организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, более сложны, чем возможности представления этих видов медицинских услуг жителям крупных городов. Данное обстоятельство во многом объясняется: неоднозначностью региональных систем организации лечебно-диагностического процесса у населения провинции; сложностью соблюдения преемственности при лечении этих пациентов с использованием высокотехнологичных методик; менее совершенной и эффективной системой реабилитации больных в МУЗ в отличие от таковой в РСМУ и ФСМУ.

2. Недостатки в организации оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях и травмах системы органов опоры и движения населению, проживающему вне административных центров регионов, в большинстве случаев наблюдаются на этапе деятельности специалистов медицинских учреждений муниципального уровня и обусловливаются: дефицитом специалистов надлежащей квалификации (6 травматологов на 100 000 населения Субъекта Федерации) и отсутствием должного взаимодействия между сотрудниками лечебных учреждений муниципального, регионального и федерального уровней.

3. Наличие эффективной системы организации оказания высокотехнологичных видов травматолого-ортопедической помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального и федерального рангов позволяет в 3,5 раза увеличить численность контингента жителей, прошедших данные виды помощи, и обеспечить определенные виды медицинских услуг (эндопротезирование суставов) практически всем нуждающимся.

4. При оказании медицинской помощи жителям провинции, болеющих патологией травматолого-ортопедического профиля, не уделяется должного внимания возможностям региональных госпиталей для ветеранов войн, где имеются высококвалифицированные специалисты, надлежащее оборудование, организационные и технологические возможности для обследования, лечения, диспансерного наблюдения, проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации таких пациентов. Численность контингента жителей малых городов и сельских поселений в структуре контингента больных регионального госпиталя для ветеранов войн составляет от 5,2 до 6,8% (в среднем 6,1%).

5. Предложенная организационная модель медицинской реабилитации участников боевых действий, проживающих в малых городах и сельских поселениях, позволяет повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Так, удельный вес контингента населения, проживающего вне административного центра региона, госпитализированных в региональный госпиталь для ветеранов войн возрос с 6,1% до 10,3%.

6. Использование потенциала регионального госпиталя для ветеранов войн в должном объеме сугубо по своему основному предназначению повышает доступность ортопедо-травматологической помощи для инвалидов по военной травме и участников боевых действий, проживающих вне административных центров региона, позволяет находиться им под динамическим наблюдением в течение всей жизни, облегчает прохождение медико-социальной экспертизы и реабилитации, тем самым улучшая качество жизни и ускоряя социальную адаптацию жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности - бывших военнослужащих, уволенных из силовых ведомств по причине боевой травмы.

7. Характер патофизиологических изменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после ранения определяется не только местными последствиями повреждения, но и в 29,8% случаев - патологией сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма. В остром периоде травматической болезни и в отдаленные сроки после боевых повреждений патофизиологические изменения в организме пострадавших при огнестрельных пулевых ранениях, обусловленные патологическим процессом вне зоны повреждения, отмечены в 16,7% случаев, а при минно-взрывной травме - в 47,3% наблюдений. Военная травма в 87% сопровождается психофизиологическими нарушениями, что должно особо учитываться при комплексном лечении этой категории больных.

8. Алгоритм организации оказания травматолого-ортопедической помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, должен предусматривать: устойчивое взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений муниципального, регионального и федерального уровней. Основная роль в этом процессе принадлежит региональному госпиталю для ветеранов войн, на базе которого целесообразно накопление и хранение информации о состоянии здоровья участников и ветеранов боевых действий, осуществление в том числе и высокотехнологичных видов лечения, проведение медико-социальной экспертизы и мероприятий медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях, целесообразен постоянный мониторинг состояния пациентов, нуждающихся в этой помощи на основании сбора, учета, хранения и анализа данных по организации высокотехнологичных видов хирургической помощи у жителей региона с использованием современных информационных программ.

2. В целях устранения недостатков в организации травматолого-ортопедической помощи контингенту населения, проживающему вне административных центров региона необходимо заинтересованное взаимодействие между сотрудниками ЛПУ разного лицензионного ранга и обеспечение должного контроля со стороны органов управления здравоохранением за эффективностью системы отбора и направления жителей провинции в МУЗ, РСМУ и ФСМУ.

3. За больными, прошедшими высокотехнологичные виды ортопедо-травматологического лечения, по месту их проживания диспансерное наблюдение должно осуществляться в рамках стандартов, рекомендации которых обязывают не только повышать ответственность сотрудников лечебно-профилактических учреждений по месту жительства пациентов, но и, при соответствующих показаниях, предусматривать реальные механизмы доступности консультативно-поликлинической и повторной стационарной помощи в медицинских учреждениях, где первично осуществлялись высокотехнологичные виды хирургического обследования и лечения.

4. Учитывая возрастающую актуальность совершенствования медико-социальной реабилитации контингента участников боевых действий и инвалидов по военной травме, необходимо концентрировать данные об этой категории пациентов в региональном госпитале для ветеранов войн. Обоснование потребности в проведении высокотехнологичных видов ортопедо-травматологической помощи жителям провинции - инвалидов по военной травме в федеральных лечебно-профилактических учреждениях должно проводиться с использованием системы мониторинга, осуществляемого на основе информационных компьютерных технологий. При этом необходимо учитывать возможности госпитальной базы региона в плане участия в медицинском обеспечении населения данными видами помощи

5. С целью оптимизации оказания медицинской и социальной помощи инвалидам по военной травме необходимо: совершенствование системы активной помощи инвалидам в реализации индивидуальных программ реабилитации в региональном госпитале для ветеранов войн; повышение контроля за прохождением диспансерного обследования. Для реализации индивидуальных программ оздоровления ветеранов войн, перенесших боевую травму и проживающих вне региональных административных центров, необходимо использовать возможности регионального госпиталя для ветеранов войн.

6. При проведении диагностических мероприятий в отношении ветеранов войн, перенесших боевую травму, особое внимание необходимо обращать на патофизиологические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системах, обусловливающих развитие посттравматических стрессорных расстройств и психосоматической патологии. Для улучшения результатов медицинского обеспечения инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, необходимо создавать условия максимальной доступности их к диагностическим, лечебным и реабилитационным технологиям в условиях многопрофильного специализированного стационара - регионального госпиталя для ветеранов войн.

7. Для поддержания эффективности региональной системы организации оказания травматолого-ортопедической помощи инвалидам по военной травме и участникам боевых действий, проживающим на провинциальных территориях, необходимы: целенаправленная работа специалистов МУЗ; эффективная работа подразделений хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений Субъекта Федерации, взаимодействие с администрацией регионального госпиталя для ветеранов войн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ткаченко А.Н. Удельный вес контингента жителей провинции среди больных хирургического профиля в региональном госпитале для ветеранов войн / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2006. № 1 (15). С. 247.

2. Ткаченко А.Н. Организационные возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн жителям провинции при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2006. № 1 (15). С. 248.

3. Ткаченко А.Н. Изучение влияния препарата хитозан на репаративный остеогенез в посттравматических дефектах костей / К.Д.Жоголев, В.Ю.Никитин, Е.Н.Цыган, А.Н.Ткаченко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2007. № 1 (17), ч. 2. С. 596-597.

4. Ткаченко А.Н. Общие параметры деятельности травматолого-ортопедической службы Ленинградской области / К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов, О.А.Гриненко, А.Н.Ткаченко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2007. № 1 (17), ч. 2. С. 598.

5. Ткаченко А.Н. Возможности артросонографии при диагностике повреждений менисков коленного сустава у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.В.Арямнова, О.С.Жаровских и др. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2007. № 1 (17), ч. 2. С. 601.

6. Ткаченко А.Н. Общие показатели инвалидности по причине военной травмы у населения, проживающего на провинциальных муниципальных территориях / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь и др. // Мед. акад. журн. 2007. Т.7, Прил. 10, №3. С. 238.

7. Ткаченко А.Н. Клиническая оценка эффективности применения продуктов пчеловодства в качестве нутриционной поддержки у обожженных / К.Н.Мовчан, В.Д.Хижа, И.А.Прохода, Е.В.Зиновьев, В.В.Хижа, А.В.Прохоренко А.Н. Ткаченко и др. // Мед. акад. журн. 2007. Т.7, Прил. 10, №3. С. 239-240.

8. Ткаченко А.Н. Опыт лечения вертельных переломов с применением динамического бедренного винта у больных пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, Н.В.Коваленко и др. // Мед. акад. журн. 2007. Т.7, Прил. 10, №3. С. 246-247.

9. Ткаченко А.Н. Роль регионального госпиталя для ветеранов войн в медицинском обеспечении инвалидов по военной травме, проживающих на муниципальных территориях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.В.Скородумов, М.Т.Хабибулин // Травматология и ортопедия России. 2007. №3, прил. С. 130.

10. Ткаченко А.Н. Особенности проведения реабилитационных мероприятий у инвалидов по военной травме, проживающих в провинции / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь и др. // Травматология и ортопедия России. 2007. №3, прил. С. 130.

11. Ткаченко А.Н. К вопросу об эпидемиологии травм и заболеваний костно-суставного аппарата и их лечении у пожилых людей / А.Н.Ткаченко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2008. №2 (22), ч.2. С. 741-743.

12. Ткаченко А.Н. Эпидемиология остеопороза. Особенности заболеваемости лиц старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка / Н.И.Глушков, А.В.Перцев, А.Н.Ткаченко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. 2008. №2 (22), ч.2. С. 716-717.

13. Ткаченко А.Н. Особенности организации травматолого-ортопедической помощи населению в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне административного центра региона / Е.Б.Лапшинов, К.Н.Мовчан, А Н Ткаченко и др. // Травматология и ортопедия России. 2008. №3, прил. С. 15.

14. Ткаченко А.Н. Организационные возможности повышения доступности оказания медицинской помощи жителям провинции в региональном госпитале для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов и др. // Травматология и ортопедия России. 2008. №3, прил. С. 24.

15. Ткаченко А.Н. Роль организации в улучшении результатов лечения больных остеомиелитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях / С.А.Линник, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко и др. // Травматология и ортопедия России. 2008. №3, прил. С. 53.

16. Ткаченко А.Н. Причины летальности после экстренных хирургических операций у больных пожилого и старческого возраста / Д.М.Кулибаба, А.Н Ткаченко // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы: Материалы Респ. науч.практ. конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя для ветеранов войн. М.: МОНИКИ, 2003. С. 109-110.

17. Ткаченко А.Н. Прогноз осложнений после экстренных операций у больных старшей возрастной группы / Д.М.Кулибаба, А.Н Ткаченко // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн: состояние и перспективы: Материалы Респ. науч.практ. конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя для ветеранов войн. М.: МОНИКИ, 2003. С. 111-112.

18. Ткаченко А.Н. Возможности применения импульсного магнитного поля при лечении больных пожилого возраста с металлоконструкциями, имплантированными в связи с переломами костей // Г.Я.Сенотрусова, А.Н.Ткаченко, М.В.Попов // Пушковские чтения: II науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. СПб.: Б.и., 2006. С. 154-155.

19. Ткаченко А.Н. Опыт лечения остеоартроза коленных суставов препаратом «Синокром» у больных пожилого возраста // А.Н.Ткаченко, В.К.Николаев, К.Н.Мовчан и др. // Пушковские чтения: II науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. СПб.: Б.и., 2006. С. 155-156.

20. Ткаченко А.Н. Опыт лечения больных пожилого возраста препаратом «Миакальцик» при остеопорозе / Е.М.Беляев, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // VII Межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»: тез. докл. Великий Новгород: Б.и., 2007. С. 10-11.

21. Ткаченко А.Н. Внутрисосудистое лазерное облучение крови как эффективный метод в комплексном лечении больных пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и костей / Т.Е.Давыденко, А.Н.Ткаченко, А.В.Волкова и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. 2007. №1. С. 43-45.

22. Ткаченко А.Н. Опыт применения препарата клексан у пациентов старшей возрастной группы, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, Н.В.Коваленко и др. // Пробл. клинич. медицины. 2007. Прил. С. 116-117.

23. Ткаченко А.Н. Клинико-технологические аспекты организации эндопротезирования тазобедренных суставов у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Т.Н.Жукова, В.К.Николаев и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. 2007. №2. С. 43-45.

24. Ткаченко А.Н. Удельный вес контингента населения, проживающего в провинции, среди пациентов регионального госпиталя для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Т.Н.Жукова и др. // «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения»: тр. второй Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб.: Изд-во Политех. ун-та, 2007. С. 215-216.

25. Ткаченко А.Н. Результаты изучения эффективности реабилитации инвалидов по военной травме, проживающих в провинции / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России». СПб.: СПбГУ, 2007. С. 112-113.

26 Ткаченко А.Н. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов у больных пожилого и старческого возраста // А.В.Скородумов, А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян и др. // Пушковские чтения: III науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. СПб.: Б.и., 2007. С. 121-123.

27. Ткаченко А.Н. Роль стационарозамещающих технологий при оказании медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / В.Ю.Старцев, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. 2007. №4. С. 217-218.

28. Ткаченко А.Н. Результаты лечения остеопороза с применением магнитотерапии у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев, М.В.Попов и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. 2007. №4. С. 230.

29. Ткаченко А.Н. Возможности регионального госпиталя для ветеранов войн в плане организации эндопротезирования тазобедренных суставов / А.Н.Ткаченко, В.К.Николаев, Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко // Материалы науч.- практ. конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф. хирургич. болезней и клинич. ангиологии МГМСУ. М.: МГМСУ, 2007. С. 444-445.

30. Ткаченко А.Н. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез как метод улучшения результатов оказания медицинской помощи при диафизарных переломах длинных трубчатых костей больным пожилого возраста / А.Н.Ткаченко, Н.В.Коваленко, Е.С.Хачатрян и др. // Всеарм. науч.-практ. конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ. 50-лет. юбилею науч. пед. и 60-лет. годовщине врачеб. деятельности проф. Петрова В.П.: материалы конф. Красногорск: ФГУ 3ЦВКГ, 2007.С. 174-175.

31. Ткаченко А.Н. Применение магнитотерапии в лечении остеопороза у людей пожилого и старческого возраста / А.Н.Ткаченко, Е.М.Беляев // Современные проблемы хирургии: сб. тр. науч.-практ. конф. СПб.: СПбМАПО, 2007. С. 455-457.

32. Ткаченко А.Н. Организация лечения травм и заболеваний костно-суставного аппарата с применением новых технологий в условиях регионального госпиталя для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко // Современные проблемы хирургии: сб. тр. науч.-практ. конф. СПб.: СПбМАПО, 2007. С. 585-589.

33. Ткаченко А.Н. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов в региональном госпитале для ветеранов войн (организационные аспекты) / А.Н.Ткаченко, А.В.Скородумов, Е.С.Хачатрян и др. // VII конгр. Рос. артроскопич. о-ва: материалы конгр. М.: Человек и его здоровье, 2007. С. 124-125.

34. Ткаченко А.Н. Возможности медико-социальной реабилитации жителей ленинградской области, уволенных из силовых структур по причине военной травмы / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.Г.Рябоконь и др. // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. С. 329-334.

35. Ткаченко А.Н. Доступность оказания высокотехнологичных видов ортопедо-травматологических помощи населению малых городов и сельской местности / Е.Б.Лапшинов, А.Н.Ткаченко, С.А.Линник и др. // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. С. 265-269.

36. Ткаченко А.Н. Аллергические заболевания - как фактор риска выполнения больным хирургических вмешательств / К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская, Ю.М.Морозов, Т.В.Яковенко, А.В.Прохоренко, А.Н.Ткаченко, М.С.Турчина // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. Курск: ГОУ ВПО КГМК Росздрава, 2008. С. 170-173.

37. Ткаченко А.Н. К вопросу о доступности оказания высокотехнологичных ортопедо-травматологических видов медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений / С.А.Линник, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко, Е.Б.Лапшинов, В.В.Колосков // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. СПб.: СПбГМА, 2008. С. 131-132.

38. Ткаченко А.Н. Результаты реабилитации инвалидов по военной травме, проживающих в малых городах и сельских поселениях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин, А.В.Прохоренко, В.Ю.Прокофьев, М.А.Мальков // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. СПб.: СПбГМА, 2008. С. 245-246.

39. Ткаченко А.Н. Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности при ожогах: пособие для врачей / пособие подгот.: К.Н.Мовчан, А.Е.Борисов, В.Г.Баиров, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, А.Н.Ткаченко и др. СПб.: Б.и., 2008. 63 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИРЛЖ - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВтВМП - высокотехнологичные виды медицинской помощи

ГВВ - госпиталь для ветеранов войн

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДК - дыхательный коэффициент

ДЭ - дыхательный эквивалент

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КДР - конечно-диастолический размер

КМС - костно-мышечная система

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛО - Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МВТ - минно-взрывная травма

МЕТ - метаболическое число

МОД - минутный объем дыхания

МОС - мгновенная объемная скорость

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОМ - остеомиелит

ОФВ1 - объем форсированного вдоха за первую секунду

ПК - потребление кислорода

ПОС_выд - пиковая объемная скорость выдоха

РСМУ - региональное специализированное учреждение здравоохранения

СЗ ФО - Северо-Западный федеральный округ

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СПбГМА - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

УФО - ультрафиолетовое облучение

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФСМУ - федеральное специализированное медицинское учреждение

ФТО - физиотерапевтическое отделение

ЦРБ - центральная районная больница

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Размещено на Allbest.ru