Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.40 - урология

Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза

Олефир Юрий Витальевич

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ»

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пугачев Анатолий Георгиевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Яненко Элана Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-6% населения (Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Саенко В.С., 2007). Среди стационарных больных урологического профиля пациенты с МКБ составляют от 25 до 41,5% (Тиктинский О.Л. и соавт., 1976, 1980; Шевцов И.П., 1988; Лопаткин Н.А. и соавт., 1992, 2002, 2003; Мартов А.Г. и соавт., 2008).

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70 % пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2000). Не менее важен факт медико-социальной ее значимости, когда при оперативном лечении МКБ возникает необходимость в нефрэктомии (11% случаев), а послеоперационная смертность достигает 1,3%. В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефролитиаз составляет от 6,0 до 14,4% (Мартов А.Г. и соавт., 2008). Кроме того, проблема заключается в дороговизне современных методов обследования и оперативного лечения, длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности больных, рецидивирующем течении болезни (35-38%), недостаточной эффективности метафилактики (Яненко Э. К и соавт.,1980, 1996, 2007; Александров В.П. и соавт., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002, 2003; Васильев П.В., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Chandhoke P.S., 1996; Botoca M., et al., 2008).

Крайне непростой является задача лечения так называемых сложных форм нефролитиаза. К их числу относят коралловидные и крупные, более 20 мм, лоханочные камни, особенно с высокой структурной плотностью ед.HU, а также камни единственной почки. Лечение этого вида камней сопряжено с большими техническими трудностями, травматичностью вмешательств, высокой частотой осложнений и потерей функции почки. Удельный вес указанной патологии в структуре нефролитиаза составляет 45-60% (Яненко Э.К. и соавт., 1980, 1991, 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007). Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм МКБ в ряд актуальнейших проблем в урологии.

Методы лечения сложных камней почек отличаются большим разнообразием - от консервативной терапии (диетические и лекарственные препараты) до инструментальных и оперативных вмешательств, включая чрескожную и дистанционную литотрипсию (Яненко Э.К. и соавт.,1991, 2007; Переверзев А.С. и соавт., 2004; Lam H.S., Lingeman J.E., et al., 1992; Segura J.W., et al., 1994; Nambirajan T., et al. 2005).

В мировой практике характерна тенденция к расширению показаний к применению дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе (Лопаткин Н.А. и соавт., 1990). Однако, использование метода ДЛТ, как монотерапии крупных и коралловидных камней, остается проблематичным и имеет ряд известных противопоказаний. С увеличением размеров конкрементов, увеличивается число осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а также количество различных вспомогательных рентгенэндоурологических вмешательств для их ликвидации.

Перкутанная хирургия (ПНЛ) как самостоятельный метод удаления крупных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с ДЛТ, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и ДЛТ, на сегодняшний день считаются наиболее оптимальными. Однако, при вутрипочечном расположении лоханки и полном коралловидном камне, а также при крупных конкрементах и отсутствии дилятации ЧЛС, применение указанных методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов.

В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почек остается дискутабельно-противоречивым. По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству (Пытель Ю.А. и соавт., 1998; Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Переверзев А.С. и соавт. 2004). Другие клиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм нефролитиаза в специализированных клиниках снизилась до 3-15% (Bichler K.H., et al, 1997; Tiselius H.G., et al, 2002; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004, 2006).

Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм нефролитиаза характерным является нанесение значительной травмы паренхиме почки, что приводит к функциональным потерям почки, к длительному течению калькулезного пиелонефрита и высокому проценту рецидива мочекаменной болезни.

В последние годы появились работы зарубежных и отечественных клиницистов, посвященные применению трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ) в лечении нефролитиаза (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Chung S.Y. et al, 2006; Jung H. et al, 2006; Bromwich E.J. et al, 2007; Smaldone M.C., et al, 2007; Авдеев А.Н. и соавт., 2008; Мартов А.Г. и соавт., 2008). Впервые ТКНЛТ была выполнена Huffman J.L., et al (1983) с использованием ультразвуковой технологии, но не получила широкого распространения. По мнению Smith R.D., et al (2007) с развитием технического прогресса роль уретерореноскопии и комбинации ее с ДЛТ, ПНЛ будет возрастать и займет лидирующее место в лечении камней почек, особенно сложных форм МКБ. Другие исследователи, оценивая эффективность метода, указывают на достаточно высокую частоту встречаемых осложнений и, в первую очередь, инфекционных (15-48 %), ограничивающих масштабы его применения (Geavlete P. et al, 2006; Smaldone M.C.et al, 2007; Zilberman D.E. et al, 2007; Фахитов Р.Р. и соавт., 2007).

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности исследуемой проблемы, в связи с чем возникает необходимость в разработке более совершенных, менее травматичных и достаточно эффективных малоинвазивных методов лечения сложных форм нефролитиаза.

Цель исследования - улучшение результатов лечения сложных форм нефролитиаза с применением малоинвазивых методов оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать диагностику сложных форм нефролитиаза, разработать программу уточненной диагностики физических параметров крупных и коралловидных конкрементов (объем, стереометрическая форма, распределение каменной массы по структурной плотности в его объеме) с целью выбора лечебной тактики (способа удаления мочевых конкрементов) и оптимизации ее применения.

2. Определить оптимальные параметры сфокусированных ударных волн с целью улучшения качества литотрипсии и исключения их повреждающего воздействия на ткань почки, оптимизировать методику и технологию ДЛТ.

3. Провести анализ результатов ДЛТ при сложных формах МКБ, установить причины малой эффективности применения литотрипсии, изучить функциональное состояние почек после ДЛТ, определить основные направления для повышения эффективности разрушения мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами.

4. Обосновать показания к применению метода ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек.

5. Разработать метод трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ), определить его возможности и место в лечении сложных форм нефролитиаза, в том числе и у пациентов с избыточным весом.

6. Провести анализ результатов лечения сложных форм нефролитиаза с использованием ТКНЛТ.

7. Разработать систему комбинированного лечения сложных форм нефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, в том числе и у больных с аномалией развития почек и единственной почкой.

8. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефролитиаза, лечившихся методом ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ.

9. Разработать методику и проанализировать результаты применения общей геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза.

Научная новизна работы

Обоснован диагностический подход при сложных формах нефролитиаза. Впервые для широкого пользователя на базе персонального компьютера создана специальная программа для уточненной диагностики сложных камней в режиме 3D с целью выбора лечебной тактики и ее проведения, что представляет большой экономический эффект.

Для дистанционной литотрипсии обосновано применение сфокусированных ударных волн (СУВ) с «низкими» энергетическими режимами работы генератора ударных волн (ГУВ), что позволяет значительно снизить их отрицательное влияние, а при использовании «щадящего» режима (С=0,02 мкФ на литотриптере «Урат-П2») - избежать снижения функционального состояния почек непосредственно после литотрипсии и в динамике.

Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов (УВИ), которая достигнута за счет усовершенствования конструкции ГУВ отечественных литотриптеров «Урат-П2», позволяет обеспечить разрушение камней до мелкодисперстных фракций и производить дополнительную фрагментацию относительно небольших фрагментов камней (3-5 мм), что проблематично при использовании зарубежной аппаратуры.

Впервые предложен способ повышения эффективности разрушения мочевых камней без увеличения энергетических уровней ГУВ, который заключается в применении многопучкового генератора ударных волн (Патент РФ на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.), и имеет перспективу дальнейшего развития.

Впервые широко использована ТКНЛТ для удаления крупных и коралловидных камней почек, а также конкрементов структурной плотностью более 1100 ед.HU, в том числе расположенных в лоханках внутрипочечного типа (Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г.), исключающая травму почечной паренхимы и функциональные потери почки.

Помимо механического разрушения конкремента во время выполнения операции впервые предложен метод отмывания фрагментов камня через рабочий канал уретерореноскопа, что позволяет достичь одномоментной санации ЧЛС почки (в 73% случаев при крупных и коралловидных камнях К1) и значительно сократить период реабилитации пациентов.

Впервые предложена ТКНЛТ как метод выбора в лечении сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным весом.

Практическая значимость результатов работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении специализированных отделений по лечению мочекаменной болезни. Предложенный диагностический подход при отдельных вариантах сложных форм нефролитиаза имеет практическое значение для прогнозирования результатов лечения МКБ и правильного выбора тактики лечения. Объемная реконструкция камней почек с анализом распределения в них масс по структурной плотности позволяет правильно выбрать технологию и последовательность применения современных методов удаления камней почек, что приводит к сокращению сроков санации мочевыводящих путей от конкрементов и экономии материальных затрат на этапе стационарного лечения.

Применение низкоэнергетических режимов работы ГУВ с 1992 года позволило полностью исключить осложнения, обусловленные отрицательным влиянием СУВ на ткань почек, практически в 3 раза снизить количество почечных колик, более чем в 2 раза уменьшить частоту формирования «каменной дорожки» и эндоскопических вмешательств после ДЛТ.

Использование предложенных параметров СУВ имеет важное практическое значение для разрушения фрагментов камней размерами менее 5 мм, что позволяет производить полную санацию почек от мелких чашечных фрагментов и предупреждать осложнения, связанные с дальнейшим их ростом или миграцией по мочевыводящим путям.

Применение комбинированного способа удаления мочевых камней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести к минимуму открытое оперативное вмешательство (до 0,1%) при удалении крупных и коралловидных камней почек, у больных с камнями единственной почки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый диагностический подход при сложных формах нефролитиаза с применением способа уточненной диагностики DV-med позволяет правильно выбрать тактику и метод лечения больных.

2. Применение ДЛТ с использованием «щадящих» режимов работы ГУВ с предлагаемыми параметрами сфокусированной ударной волны (амплитуда давления от 300 до 1000 атм., отрицательная фаза импульса не более 10% от амплитуды положительной фазы давления, длительность импульса от 0,3 до 0,6 мкс), сохраняет эффективность и качество разрушения мочевых конкрементов, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением ткани почек, сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.

3. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ является наиболее щадящим и психологически приемлемым для пациента способом удаления почечных конкрементов, позволяющим свести к минимуму функциональные потери почки, сократить сроки реабилитации больных с МКБ.

4. Методом выбора при удалении «прочных» камней из внутрипочечной лоханки является трансуретральная контактная нефролитотрипсия.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на: заседаниях Московского общества урологов (Москва, 31.10.2006, 25.12.2007, 27.05.2008 гг.); VI Национальном конгрессе по урологии с международным участием (София, 2000 г.); научно-практической конференции 574 ВКГ МО РФ (Москва, 2001 г.); научно-практических конференциях ГКВГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2001, 2006 гг.); пленумах правления Российского общества урологов (Сочи, 2003 г., Екатеринбург, 2006 г.); научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ МО РФ (Москва, 2003, 2006 гг.); научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» (Москва, 2004, 2006, 2007 гг.); 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005); XV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007 г.); первом Российском конгрессе по эндоурологии, (Москва, 2008 г.).

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» 20 декабря 2007 года и в клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 05 сентября 2008 года.

Внедрение. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются при обследовании и лечении больных со сложными формами нефролитиаза в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», ФГУ «3 ЦВКАГ им. А.А. Вишневского МО РФ», ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», ГУЗ Новгородская областная клиническая больница. Результаты работы внедрены в учебный процесс по курсу Урология для студентов института медицинского образования Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого и специалистов последипломных форм обучения.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, получено 2 Патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 268 страницах машинописного текста, содержат 72 таблицы и 71 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 372 источник (221 отечественных и 151 иностранных) и двух приложений.

2. Материал и методы исследований

Проведен сравнительный анализ результатов исследований 314 пациентов, 202 (64,3%) мужчин и 112 (35,7%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет (средний - 51 год), страдающих сложными формами нефролитиаза (168 с крупными, более 20 мм, и 146 пациентов с коралловидными конкрементами) с использованием малоинвазивных методов лечения: ДЛТ, ТКНЛТ и их комбинации. Анамнез заболевания варьировал от 2 до 26 лет, рецидивный нефролитиаз отмечался в 82 (26,1%) наблюдениях.

Методы диагностики. Всем пациентам выполнялся стандартный набор общих клинических, микробиологических и лучевых методов обследования.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka-630, 650 (Япония), Viking 2400 (Дания) с частотой датчиков 3,5 и 5,0 МГц. Для оценки почечной гемодинамики выполнялось доплерографическое исследование в режиме дуплексного доплеровского сканирования, цветного доплеровского и энергетического картирования. Дополнительно пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография с реконструкцией объемного изображения камня и анализом его структурной плотности по шкале Hounsfield. В нашем исследовании использован метод многомерной, многопараметровой динамической визуализации почек и конкрементов с обработкой их изображения с помощью оригинальной программы DV-med (см. рис. 1). Анализировалось распределение каменной массы по структурной плотности в объеме конкремента путем цветового кодирования. В результате СКТ-обследования было установлено, что с увеличением размеров конкремента возрастала степень его неоднородности. Все конкременты в зависимости от их структурной плотности распределялись по пяти группам (см. табл. 1).

Выбор лечебной тактики (ДЛТ, ТКНЛТ или комбинация методов) определялся и зависимости от объема и прочности камня. Использование программы также позволило исследовать коралловидные камни методом построения объектов сегментации (см. табл. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 1. Результаты диагностики методом 3D-визуализации: а) объемная реконструкция коралловидного камня левой почки; б) отражение распределения каменной массы в коралловидном конкременте путем цветового кодирования (программа DV-med).

Таблица 1. Распределение камней в зависимости от показателей их структурной плотности

Группа конкрементов	Плотность, ед.HU
1. Низкой плотности ( )
2. Однородные средней плотности ()
3. Однородные высокой плотности ()
4. Неоднородные c массой средней плотности, более 1\3 V камня ()
5. Неоднородные с массой высокой плотности более 1\3 V камня ()

Таблица 2. Результаты расчета объема конкремента в зависимости от показателей плотности

Этап анализа конкремента	Окно расчета объема (плотность, ед.HU)	Объем	Примечание
K4-1		10,44	см. рис. (а)
K4-2		14,33	см. рис. (б)
K4-3		19,52	см. рис. (в)
K4-4		33,70	см. рис. (г)
а)	б)	в)	г)

Функциональное состояние почек оценивалось путем динамической нефросцинтиграфии у 256 (81,5%) пациентов на этапе предоперационного обследования и у 123 (39,2%) в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Для оценки состояния почечной паренхимы, определения степени повреждения структурных элементов нефрона после выполнения ДЛТ или ТКНЛТ, а также активности воспалительного процесса, до и после лечения оценивались результаты биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, продукты перекисного окисления липидов) и мочи (нейтральной б-глюкозидазы, N-ацетил-в-D-гексозаминидазы), отражающие состояние обменных процессов на молекулярном уровне.

С целью анализа переносимости и психологической приемлемости пациентом применяемого в лечении метода изучался психофизиологический статус (ПФС) и его динамика после проведения ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ. С этой целью использовалась методика исследования субъективного состояния, стойких и динамических личностных свойств - тест депрессии Зунга, при помощи которого изучали одну из наиболее динамичных личностных характеристик - выраженность депрессивных тенденций в текущем психологическом состоянии.

Для стандартизации объективных данных, оптимизации выбора метода удаления коралловидных камней и оценки результатов лечения мы придерживались «рабочей классификацией» коралловидного нефролитиаза (КН) НИИ Урологии, в основе которой лежит степень заполнения чашечно-лоханочной системы камнем (Яненко Э.К., 1980, 1991).

Для отражения ряда физических параметров конкрементов, не предусмотренных данной классификацией (не учитываются объем, структурная плотность конкремента, локальность поражения процессом), мы сочли возможным внести дополнения. Наш «рабочий вариант» классификации КН позволяет клиницисту осуществить выбор лечебной тактики с учетом современных возможностей лечения данной патологии (ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ, открытое оперативное лечение, комбинация методов).

Для удобства оценки формы камня предлагается ввести обозначения локализации отрогов первой буквой названия той группы чашечек, где он находится: К - «коралловидный камень» чашечки (чашечек) - (Кв, Кс, Кн); К1 - «начинающийся коралловидный камень» - заполнена на 100% лоханка, и имеются небольшие отростки в чашечную систему, или на 100% заполнена одна из чашечек почки (К1в, К1с, К1н); К2 - «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки, для уточнения поражения чашечки: варианты К2в, К2с, К2н; К3 - «неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек, для уточнения поражения чашечек: варианты К3вс, К3вн, К3сн; К4 - «полный коралловидный камень» - камень заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки.

Характеристику объема коралловидного конкремента целесообразно отражать обозначением V (см³): V1 - объем до 5 см³; V2 - объем от 5 до 8 см³; V3 - объем свыше 8 см³_.

Характеристику структурной плотности конкремента - Р (ед.HU) в единицах шкалы Haunsfield (для прогноза его дезинтеграции методом ДЛТ): Р1 - до 800 ед.HU; Р2 - от 800 до 1100 ед.HU; Р3 - свыше 1100 ед.HU.

Таким образом, предлагается «рабочая» классификация и вытекающая из нее формула КVР. Например: К2всV2Р2 - коралловидный конкремент выполняет лоханку, верхнюю и среднюю группу чашечек, объемом от 5 до 8 см³, структурная плотность до 1100 ед.НU.

Методы лечения сложных форм нефролитиаза

Условно в нашей научно-исследовательской и практической работе по решению проблемы лечения сложных форм нефролитиаза можно выделить три этапа. Критический анализ каждого из них явился следствием модернизации существующего (ДЛТ), разработки и внедрению в клиническую практику нового (ТКНЛТ) малоинвазивного метода (их комбинации), в результате чего удалось получить высокий процент положительных результатов с минимальной травматизацией паренхимы почки и низкой частотой рецидива камнеобразования.

На первом этапе нашей работы (1987-1991 гг.) ДЛТ-монотерапия сложных камней (88 наблюдений) осуществлялась на аппарате «Урат-П», со следующими характеристиками параметров ударной волны: длительность импульса 0,6-1,0 мкс, амплитуда давления положительной фазы импульса (), 300-800 бар, амплитуда давления отрицательной фазы импульса (, в % от положительной фазы) 6-9%.

На втором этапе (1992-1996 гг.) после критической оценки результатов предыдущего периода были внесены изменения в технологические параметры литотриптера «Урат-П2». Важным моментом в оптимизации параметров СУВ является снижение длительности УВИ до 0,3-0,4 мкс и амплитуды давления отрицательной («повреждающей») фазы УВИ с 60 до 10-15 бар. Это позволило в большей части случаев достигать мелкодисперсного разрушения конкремента, осуществлять дополнительную дезинтеграцию фрагментов камня размерами 3-5 мм. Такая длительность импульса не приводит к выраженным повреждениям паренхимы почки. Конструкция рефлектора позволила значительно снизить болевые ощущения при проведении литотрипсии и отказаться от общей анестезии.

При разрушении конкрементов использовался принцип этапной фрагментации (не более 1,5 см³) периферической или центральной части в зависимости от клинической ситуации (формы, расположения камня, его объема, структурной плотности, распределения массы камня в объеме по его структурной плотности, состояния чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита почки).

Учитывая высокий процент противопоказаний к ДЛТ-монотерапии и неудовлетворительные конечные результаты лечения крупных и коралловидных камней почек, нами разработан метод трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ), который начали использовать с 1996 г. в виде монотерапии или в комбинации с ДЛТ (третий этап исследований).

Техника выполнения ТКНЛТ. Для уретеропиелоскопии, подведения рабочего зонда к камню и литолапаксии использовались полуригидные уретероскопы R. Wolf с тубусом 8/9,8 Ch, и 8,5/11,5 Ch, с одним рабочим каналом 5,3 и 6,2 Ch соответственно. Контактная пневматическая литотрипсия осуществлялась аппаратами Swiss Lithoclast, Swiss Lithoclast Master, с использованием рабочих зондов диаметром 0,8-1,3 мм. Операция проводилась под спинномозговой анестезией, строгим визуальным контролем, на фоне антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Важным этапом эндоскопической операции является проведение инструмента к конкременту. Учитывая, что наружный диаметр уретерореноскопа в большей части случаев превышает диаметр устья мочеточника и его интрамурального отдела, осуществлялось их бужирование (оливообразные бужи 10-12 Ch) под рентгенотелевизионным контролем. Манипуляция проводилось по предварительно проведенной в мочеточник струне, что исключало возможность повреждения мочеточника. Проведение уретерореноскопа по мочеточнику всегда должно осуществляться под визуальным контролем с сохранением в поле зрения центральной фигуры его просвета. В случае диагностирования непротяженных стриктур, препятствующих дальнейшему проксимальному проведению инструмента, проводится рентгеновский контроль (ретроградная уретерография) для объективизации анатомических особенностей мочеточника. При необходимости осуществляется бужирование по вышеуказанной методике, а при невозможности - электроинцизия или рассечение стриктуры холодным ножом. Неотъемлемым условием проведения инструмента к лоханке в случаях невозможности визуализации просвета мочеточника по разным причинам является предварительное заведение страховочной струны в ЧЛС почки через рабочий канал уретерореноскопа. При выраженных изгибах мочеточника преодоление этого препятствия гибкой струной из набора стента не всегда приводит к желаемому результату, напротив, настойчивые попытки могут привести к перфорации стенки мочеточника. В этих случаях использование гидрофильной струны значительно облегчает этап преодоления девиации мочеточника.

Операция ТКНЛТ осуществлялась под визуальным контролем и рентгенотелевизионным мониторированием. Адекватное поле зрения поддерживалось ирригацией стерильной, подогретой до температуры 35-36⁰C жидкости (фильтрованная на комплексе водоподготовки Моабит II фирмы R. Wolf вода) под давлением, соответствующим верхней границе физиологической нормы или незначительно превышающим его - 20-25 см водного столба. Физиологическое интраренальное давление, составляет 10-15 мм рт. ст. или 13,6-20,4 см водного столба (коэффициент перерасчета равен 13,5951 при температуре воды 4 градуса). Попеременное регулирование подачи и отсоса жидкости из ЧЛС почки с заданными параметрами отрицательного давления обеспечивает хорошую визуализацию и эффективную литолапаксию через рабочий канал инструмента, предварительно удалив из него зонд. Во время операции осуществлялось мелкодисперсное разрушение конкремента до фрагментов размером 1-2 мм перспективных к литолапаксии. При этом клинических признаков рефлюкса в момент выполнения операции не отмечено. Данный вывод был подтвержден рентгеновским контролем: проникновение рентгенконтрастного вещества, добавленного в подаваемую жидкость за пределы ЧЛС почки не зарегистрировано. Выраженных изменений показателей в общеклинических и биохимических анализах крови, взятых для оценки в конце операции и в послеоперационном периоде (1-3 сутки), не отмечалось.

Этапы дезинтеграции коралловидного и крупного конкремента лоханки имеют свои особенности. При коралловидном нефролитиазе, когда в лоханке имеется достаточно свободного объема от камня, начало разрушения конкремента осуществляется с латеральной его части, что обеспечивает управляемость фрагментации и «устойчивость» камня в лоханке. При полном выполнении коралловидным конкрементом лоханки литотрипсию целесообразно начинать с медиальных его отделов с целью обеспечения свободного пространства в лоханке для осуществления приема «вывихивания» чашечных отрогов. Для этого, после разрушения основной массы лоханочной части конкремента, в оставшейся, переходящей в шеечный отрог, части камня формируется глубокая борозда, которая и служит местом упора рабочего зонда «Литокласта», используемого как рычаг. Данный вид манипуляции возможен только в тех случаях, когда чашечная часть камня не имеет булавовидную форму. Подобным способом более чем в 70 % наблюдений удалось переместить в доступную для инструмента зону чашечные отроги и осуществить санацию средней группы, а в отдельных случаях и нижней группы чашечек. Достигнув в процессе разрушения размеров камня, сопоставимых с диаметром шейки, оставшаяся часть конкремента с помощью щипцов типа «аллигатор» или тубусом уретерореноскопа перемещается в одну из групп чашечек (верхнюю или среднюю), совпадающей по оси продвижения инструмента. В ней осуществляется окончательное разрушение конкремента и гидравлическая литолапаксия.

Эндоскопическое разрушение крупного камня лоханки почки наоборот начинается с латеральной стороны конкремента, что обеспечивает «управляемость» фрагментации, «устойчивость» камня в лоханке и сведение к минимуму миграцию крупных фрагментов в недоступную для инструмента зону. При случившемся факте миграции осколков камня в процессе операции в недоступную зону и невозможности использования каменных щипцов для их дислокации, предложен прием выталкивания фрагментов в лоханку гидрофильной струной, что в 50% наблюдений обеспечило желаемый результат.

В ходе исследования было отмечено, что участки конкрементов структурной плотностью до 800 ед.НU разрушались легче с получением мелкодисперсных фракций, чем участки камня, где она превышала 1100 ед.НU. Следовательно, методика разрушения камня плотностью до 800 ед.НU предусматривает «обтачивание» конкремента с использованием рабочих зондов диаметром 1-1,3 мм. При разрушении конкрементов высокой плотности (однородных - плотностью ед.HU и неоднородных с массой высокой плотности, занимающей более 1/3 от их объема) в силу физико-химических свойств камней не удается осуществлять поэтапное мелкодисперсное разрушение основной части камня. Для сокращения времени операции в данных ситуациях производится крупнодисперсная фрагментация конкремента с перемещением осколков щипцами типа «аллигатор» в доступную для инструмента чашечку почки, окончательного разрушения фрагментов и гидравлической литолапаксии. Данный прием позволяет сократить время операции на 20-30%. Технической особенностью дезинтеграции камня или его фрагментов в чашечке является следующее: пневмо-механическое разрушение должно производиться зондом диаметром 0,8 мм, обеспечивающим раскалывающий эффект без «прижатия» фрагмента к стенке чашечки или ее сосочку ввиду возможной их травматизации за счет передаточной энергии. В наблюдениях, когда объем конкремента превышает , осуществление одномоментной санации путем ТКНЛТ не представляется возможным из-за ограничения времени оперативного вмешательства (не более 2,5 часов). Повторный сеанс ТКНЛТ мы проводили через 7-8 дней.

Особые трудности в санации почек отмечены при КК белковой структуры. Как правило, лоханочная часть конкремента имела более плотную структуру (по данным СКТ - 300-500 ед.НU) и трудностей в ее разрушении не отмечалось. Чашечная часть конкремента, плотно выполняющая шейки и весь объем чашечки представляли собой пластилино-подобную массу в плотной фиброзной оболочке белесовато-серого цвета, не поддающейся механическому разрушению рабочим зондом «Литокласта». Удаление чашечных отрогов осуществлялась путем извлечения участков белковой структуры камня с помощью захвата для литоэкстракции типа «аллигатор» или методом «присасывания» к тубусу уретерореноскопа созданием максимального отрицательного давления в системе рабочего канала инструмента. Использование корзинки Дормиа, заведенной под контролем зрения за извлекаемый фрагмент, имело высокую результативность.

Неотъемлемым условием профилактики интраоперационных осложнений (перфорация мочеточника во время проведения инструмента, повреждение целостности лоханки, стенок чашечек, почечных сосочков) является выполнение операции строго под визуальным контролем.

Операция заканчивается внутренним дренированием почки по Сельдингеру - JJ-stent (№ 6-8). В 5 наблюдениях использовались антирефлюксные стенты. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фоли (№ 18-20), который удаляется после восстановления чувствительности в нижних конечностях (через 3-4 часа), расширяется двигательный режим пациента.

При наличии остаточных фрагментов или чашечных отрогов коралловидного конкремента, в недоступных для инструмента местах чашечно-лоханочной системы, пациентам через 5-7 дней проводится ДЛТ (1-3 сеанса). Для этих целей использовали литотриптер «Урат-П2», а при рентгенонегативных фрагментах камней - литотриптерер «Компакт» с электромагнитным генератором ударных волн и ультразвуковой системой локации. Данный сочетанный метод ТКНЛТ и ДЛТ был успешно проведен у 39 (38,2%) пациентов.

После достижения качественной дезинтеграции фрагментов, пациенты выписываются из стационара на амбулаторное лечение. Весь курс терапии осуществляется на фоне антибактериального лечения и приема растительных диуретиков. Удаление стента осуществлялось через 2-3 недели после эндоскопической операции в случаях полной санации почки и через 1-2 недели после дополнительно проведенной ДЛТ, если максимальные размеры остаточных фрагментов камня не превышали 3 мм.

Геомагнитная терапия. Учитывая тот факт, что метаболические нарушения являются главным патогенетическим звеном в развитии МКБ, нами использована общая геомагнитная терапия (воздействие постоянного магнитного поля геомагнитного уровня), которая способствует уменьшению величины указанных нарушений и является обоснованным методом реабилитации больных нефролитиазом.

В эксперименте и при клинических исследованиях установлено, что слабые магнитные поля геомагнитного уровня способствуют нормализации метаболических нарушений и ускоренной редукции воспалительного процесса, улучшению функционального состояния верхних мочевых путей. Курсы лечения больных с использованием геомагнитной терапии (10 сеансов по 40 мин) проводили после оперативного лечения, и в последующем через каждые 6 мес. Для этой цели использовали устройство «Геомаг», выполненное в виде кушетки, содержащей рефлекторный и магнитный блоки. На рабочей поверхности устройства создается постоянное магнитное поле, близкое к геомагнитному уровню Земли (40 мкТл).

Результаты исследований

В исследовании представлены результаты лечения с применением ДЛТ и ТКНЛТ 314 пациентов с крупными и коралловидными конкрементами в период с 1987 по 2008 годы (см. табл. 3).

Таблица 3. Варианты лечения сложных форм нефролитиаза

Группа	Вид оперативного пособия	Коралловидные конкременты	Крупные конкременты ()
I	Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ)	107	105
II	Трансуретральная контактная нефролитотрипсия (ТКНЛТ)	39	63
Всего ()	146	168

ДЛТ-монотерапия. Дистанционная литотрипсия использовались в лечении 212 пациентов, 105 с крупными и 107 с коралловидными конкрементами почек (см. табл. 4, 5) на первых двух этапах наших исследований и производилась на оригинальных литотриптерах отечественного производства с электрогидравлическим принципом генерации ударных волн и рентгентелевизионной системой визуализации «Урат-П» и «Урат-П2».

Таблица 4. Распределение больных с крупными камнями почек

Показатель	«Урат-П»	«Урат-П2»	Всего
		в %		в %		в %
Локализация и форма конкрементов:
- лоханка почки	40	76,9%	45	84,9%	85	90,0%
- чашечки почки	12	23,1%	8	15,1%	20	10,0%
Максимальная структурная плотность конкрементов:
- ед.HU	_	-	42	79,2%	42	79,2%
- ед.HU	_	-	11	20,8%	11	20,8%

Таблица 5. Распределение больных с коралловидным нефролитиазом

Показатель	«Урат-П»	«Урат-П2»	Всего
		в %		в %		в%
Локализация и форма конкрементов:
- камень выполняет одну группу чашечек или лоханку и оду группу чашечек	26	72,2%	60	84,5%	86	80,4%
- камень выполняет лоханку и две чашечки	6	16,7%	7	9,9%	13	12,1%
- камень выполняет всю чашечно-лоханочную систему (ЧЛС)	4	11,1%	4	5,6%	8	7,5%
Максимальные размеры конкрементов:
-	12	33,3%	48	67,6%	60	56,1%
-	18	50,0%	20	28,2%	38	35,5%
-	6	16,7%	3	4,2%	9	8,4%
Объем конкрементов:
-	_	-	53	74,7%	_	-
-	_	-	15	21,1%	_	-
-	_	-	3	4,2%	_	-
Максимальная структурная плотность конкрементов:
- ед.HU	_	-	63	88,7%	_	-
- ед.HU	_		8	11,3%	_	-

При ДЛТ крупных камней на литотриптере «Урат-П» у всех 52 больных поэтапно удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фракций, которые у 12 (23,1%) пациентов отошли самостоятельно во время госпитализации. Остальные 40 (76,9%) пациентов выписаны из стационара с остаточными фрагментами разрушенных камней. В послеоперационном периоде у 18 (34,6%) больных наблюдались почечные колики, обусловленные миграцией фрагментов разрушенных камней по мочеточнику. У 5 (9,6%) из них во избежание развития атаки пиелонефрита прибегали к эндоурологическим пособиям для ликвидации обструкции мочеточника фрагментами камня. После проведения повторных сеансов ДЛТ у 1-го больного были диагностированы обширные интра- и периренальные гематомы, которые явились основанием к нефрэктомии.

Оценивая результаты лечения пациентов с коралловидными камнями на первом этапе применения ДЛТ (36 больных), следует отметить, что с увеличением размеров конкремента снижалась не только эффективность, но и качество литотрипсии (более чем в 2 раза). Это можно объяснить тем, что фрагменты разрушенной части коралловидного камня приводят к экранизации ударной волны и снижению эффективности дальнейшей дезинтеграции конкремента. У 21 (58,3%) больных удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фрагментов, которые у 6 (16,7%) пациентов отошли самостоятельно, к моменту выписки из стационара. Остальные 30 (83,3%) пациентов выписаны из стационара с частично разрушенными или с остаточными фрагментами разрушенных камней. У 9 (25%) больных послеоперационный период осложнился атакой острого пиелонефрита. Почечная колика, обусловленная формированием «каменной дорожки» за счет крупной фрагментации (более 4 мм) наблюдалась у 12 (33,3%) пациентов. Повреждение паренхимы почки с формированием субкапсулярных гематом диагностировано в 3 (8,3 %) наблюдениях, в 1 (2,8 %) - выраженное повреждение ткани почки с развитием внутрипочечных и периренальных гематом. Последнему больному проведена нефрэктомия. Общий койко-день составил 30,9 суток, с учетом повторных госпитализаций - 48,6 суток.

На «Урат-П2» проведено лечение 124 пациентов (53 с крупными и 71 с коралловидными конкрементами). У всех пациентов с крупными конкрементами удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фракций. У 26 (49,1%) больных эти фрагменты отошли самостоятельно к моменту выписки из стационара. Остальные 27 (50,9%) пациентов выписаны из стационара с остаточными фрагментами разрушенных камней. Из их числа в срок до 6-ти мес. 12 (44,4%) больных были повторно госпитализированы для продолжения лечения методом ДЛТ. Общий койко-день составил 26,2, а с учетом повторных госпитализаций - 29,8 суток.

С учетом критического анализа результатов лечения КН на комплексе «Урат-П», в последующей работе были ограничены показания к ДЛТ монотерапии коралловидных камней (К1-К2 составляли 84,5%, максимальный размер камней в 95,8% наблюдений не превышал 3,5 см. Также учитывалась структурная плотность конкрементов, которая не превышала 1100 ед.НU, а в 88,7% наблюдений - 800 ед.НU.

Анализ результатов лечения свидетельствует о снижении почти в 3 раза частоты почечных колик (с 33,3% до 11,3%), более чем в 2 раза частоты формирования «каменной дорожки» (с 36,1% до 16,9%), и как следствие - снижение в 2 раза числа эндоскопических вмешательств для ликвидации указанных осложнений. Наилучшие результаты отмечены нами у 53 (74,7%) больных с объемом коралловидного камня и структурной плотностью ед.НU. Среднее количество сеансов, которое понадобилось для разрушения таких конкрементов, составило 2,2. Средний койко-день - 25,4. У 18 (25,3%) больных с объемом коралловидных конкрементов проводилось лечение в несколько этапов с интервалом в 1,5-2 месяца (суммарный койко-день варьировал от 32 до 45).

Результаты клинических исследований показали, что эффективность ДЛТ на втором этапе соответствовала эффективности разрушения камней на первом этапе (см. рис. 2).



Рис. 2. Динамика полной санации почек от камня после ДЛТ на комплексах «Урат-П» и «Урат-П2» у больных с КН: 1 - при выписке; 2 - через 3 мес.; 3 - через 6 мес.; 4 - через 1 год

При этом качество литотрипсии на комплексе «Урат-П2» было значительно лучше: мелкодисперсная фрагментация камней была достигнута в 83,1% наблюдений против 58,3% на комплексе «Урат-П». Данное обстоятельство положительно отразилось на динамике полного клиренса ЧЛС почки от конкрементов. В группе пациентов с крупными конкрементами полная санация через 1 год констатирована в 100%, при коралловидном нефролитиазе - в 91,5% наблюдений. Следует отметить, что у 63 (88,7%) пациентов удаление коралловидных камней методом ДЛТ осуществлялось без дополнительных эндоурологических вмешательств. У 6 (8,5%) больных полностью санировать почки от камней не представилось возможным, что обусловлено большим объемом и высокой структурной плотностью конкрементов. Сравнительные результаты частоты осложнений после ДЛТ на литотриптерах «Урат-П» и «Урат-П2» представлены в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительные результаты частоты осложнений после ДЛТ у больных сложными формами нефролитиаза на литотриптерах «Урат-П» и «Урат-П2»

Осложнения после ДЛТ	«Урат-П»	«Урат-П2»	Всего осложнений
		в %		в %		в %
1. Почечные колики	30	34,1%	15	12,1%	45	21,2%
2. Обструкция верхних мочевых путей с формированием «каменной дорожки»	20	22,7%	15	12,1%	35	16,5%
3. Острый пиелонефрит	15	17,0%	9	7,2%	24	11,3%
4. Повреждение паренхимы почки	2	2,3%	0	0%	2	0,9%
субкапсулярные гематомы	5	5,7%			5	2,4%
5. Общее число осложнений (без учета почечных колик):	40	45,5%	25	12,1%	57	26,9%
6.Частота вмешательств для ликвидации указанных осложнений оперативных	2	2,3%	0	0%	2	0,9%
эндоскопических	13	14,8%	13	10,5%	26	12,3%

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 3. Контрольная радиоизотопная ренография, выполненная через 3-е суток после ДЛТ (на фоне адекватного пассажа мочи из почки): а) правосторонняя нефролито-трипсия коралловидного камня (С=0,04 мкФ - 1500 имп., С=0,06 мкФ - 1200 имп.); б) правосторонняя нефролитотрипсия коралловидного камня (С=0,04мкФ - 3500 имп.)

При исследовании функционального состояния почек по данным радиоизотопной ренографии и доплерографии сосудов почек в раннем послеоперационном периоде после проведения ДЛТ на аппаратах «Урат-П» и «Урат-П2» отмечалось снижение секреторной функции эпителия почечных канальцев только у тех пациентов, у которых для разрушения конкрементов применялись ударные волны «высоких энергий» при количестве импульсов более 1000 (см. рис. 3,а). Через 3-4 недели функция оперированной почки восстанавливалась (см. рис. 3,б).

В раннем послеоперационном периоде у 33 пациентов определяли уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также активности маркерных ферментов - нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы в моче.

По результатам нашего исследования колебание уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови после проведения ДЛТ не имело статистически достоверного повышения значений (см. табл. 7).

Таблица 7. Биохимические показатели крови в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц ()

Показатели	До операции	1 сутки	3 сутки	7 сутки	1 месяц
Мочевина, ммоль/л	7,1±0,4	7,8±0,3	8,1±0,4	8,2±0,2	7,1±0,3
Креатинин, мкмоль/л	86,5±3,6	91,2±3,2	101,5±4,1	98,4±4,6	79,6±3,2

Уровень активности нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозами-нидазы в 1 сутки после проведения ДЛТ был повышен до 16,38±1,28 нмоль/с.л. и 61,91±4,32 нмоль/с.л. (P< 0,05) соответственно. Максимальное повышение показателей анализируемых ферментов в моче отмечено на 1-5 сутки после проведения ДЛТ с нормализацией в течение первого месяца. Даная динамика согласуется с представленными в литературе данными, но с более низкими цифровыми значениями.

Анализ частоты рецидива камнеобразования в период до 5 лет проводился у 125 пациентов, лечившихся методом ДЛТ. Схема комплексного консервативного лечения зависела от химического состава камней, степени нарушения функции почек и выраженности воспалительного процесса. Все пациенты корректно выполняли рекомендации по метафилактике МКБ. 50 из них дополнительно к лечению назначали курсы общей геомагнитной терапии, что позволило снизить частоту рецидива камней до 8,0%, против 26,7% у тех, кому она не проводилась.

В отдаленный период наблюдения улучшение функционального состояния почек (по данным радиоизотопной ренографии) констатировано у 60,8% пациентов, у остальных (39,2%) - ухудшения функции почки не наблюдалось.

Трансуретральная контактная нефролитотрипсия (ТКНЛТ). Проведен анализ результатов лечения с использованием данного метода у 102 пациентов. Сроки заболевания на основании анамнестических данных варьировали от 2 до 26 лет, рецидивный нефролитиаз констатирован в 26,5% наблюдениях, причинами которого в 44% явились: частое обострение хронического пиелонефрита, и/или некорректное выполнение рекомендаций по метафилактике.

В своих исследованиях отмечено, что почти в 92% наблюдений при уретерореноскопии не было выявлено анатомической причины нарушения оттока мочи из почки. Просвет мочеточника, как правило, был достаточным для проведения полуригидного уретерореноскопа. Только в 5 (4,9%) наблюдениях имело место точечное устье и в 3 (2,9%) диагностирована стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, которые удалось разрешить в ходе выполнения операции путем рассечения холодным ножом или электроинцизией (3/2 и 2/1 соответственно) с последующим бужированием. В 12 (11,8%) наблюдениях имел место периуретерит области лоханочно-мочеточникового сегмента и сужение его просвета за счет гиперплазии слизистой лоханки, вызванной травматизацией камнем.

При пиелоскопии в 86,3% (88) наблюдений диагностированы изменения слизистой оболочки лоханки, обусловленные постоянной травматизацией ее конкрементом (гипертрофия, участки с выраженной инъекцией сосудов и повышенной ранимостью). В 19,3% (17) к выше указанным патологическим изменениям лоханки диагностировались эрозивные участки слизистой оболочки диаметром до 4 мм, покрытые фибрином. В 31,4% (32) наблюдений из отлогих мест ЧЛС почки при ирригации промывной жидкости эвакуировалась мутная, с наличием хлопьев моча.

ТКНЛТ крупных (более 20 мм) камней почек. В таблице 8 представлено распределение больных с крупными камнями почек по объему и структурной плотности, а в таблице 9 - по виду и результатам лечения.

Таблица 8. Распределение пациентов с почечными конкрементами размером более 20 мм (по объему и структурной плотности) ()

Число больных нефролитиазом, , (в %)	Объем конкремента,	Плотность конкремента, , ед.HU	Более 1\3 V камня плотность , ед.HU	Строение лоханки*
Рентгенопозитивные камни
55 (87,7%)	10	17	28	6	17	32	20	18
Рентгенонегативные камни
8 (12,3%)	1	5	2	8	_	_	_	3
Всего: 63	11	22	30	14	17	32	20	21
в %	17,5	34,9	47,6	22,2	27,0	50,8	62,9	33,3

Примечание: * - внутрипочечный тип строения лоханки

Таблица 9. Распределение пациентов по виду и результатам лечения ()

Метод лечения крупных конкрементов	Количество пациентов	Средняя длительность п/о периода, койко-день	Полнота клиренса почки в госпитальный период, %
		%
ТКНЛТ-монотерапия
ТКНЛТ _ 1 сеанс	50	79,4%	3,6	79,3%
ТКНЛТ + ДЛТ
ТКНЛТ _ 1 сеанс	13	21,6	7,7	-
+ 1 сеанс ДЛТ (9)	9*	-	5,9	3,2%
+ 2 сеанса ДЛТ (8)	4**	-	11,5	-
Всего:	63	100%	4,5	82,5%

Примечание: *- пяти пациентам сеанс ДЛТ выполнялся в амбулаторном порядке после выписки; **- двоим пациентам по второму сеансу ДЛТ выполнялась в амбулаторном порядке после выписки.

Методика диагностики и осуществления ТКНЛТ-монотерапии крупных конкрементов почки иллюстрируется клиническим примером, представленным рисунками 4-7. Материалы гидролапаксии и фрагменты разрушенного камня показаны на рисунках 6, е и 6, ж.

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 4. Результаты обзорной и экскреторной урографии пациента П.: а) обзорная урограмма. Тень конкремента 32 х27 мм в проекции лоханки правой почки; б) внутривенная урограмма (10 мин). Конкремент выполняет всю лоханку правой почки. Расширения ЧЛС почки не отмечается

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 5. Результаты СКТ-исследования с объемной реконструкцией конкремента: а) конкремент лоханки правой почки 32х27 мм структурной плотностью ед.НU. Расширения ЧЛС почки нет. Отмечается уплотнение парапельвикальной клетчатки; б) объем камня лоханки , нижней чашечки - , структурной плотностью 400 ед.НU

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б) в) г)

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

д) е) ж)

Рис. 6. Этапный рентгенологический контроль ТКНЛТ: а) обзорная урограмма; б) подведение тубуса уретерореноскопа к конкременту (уретерореноскопия); в), г) проведение ТКНЛТ; д) контроль расположения стента в почке; е) емкость с фрагментами разрушенного камня; ж) фрагменты разрушенного камня