Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 7. Контрольное СКТ-исследование через 3 дня после ТКНЛТ: а) в лоханке визуализируется стент; б) реконструкция объемного изображения проксимальной части стента и мелких фрагментов расположенных вдоль него

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 8. Исходная (а) и контрольная (б) радиоизотопная ренография, выполненная через 2-е суток после ТКНЛТ (с наличием внутреннего дренирования почки, стент № 7)

Результаты лечения больных с крупными конкрементами. Сравнение результатов радиоизотопного исследования почек в предоперационном (см. рис. 8,а) и раннем послеоперационном периоде (см. рис. 8,б) свидетельствуют об отсутствии значимого травматического фактора, в результате выполнения ТКНЛТ отрицательным образом повлиявшего на функцию оперированной и контрлатеральной почки. Кривые радиоизотопных ренограмм указывают на улучшение функциональных показателей оперированной почки в раннем послеоперационном периоде.

У всех пациентов, лечившихся методом ТКНЛТ, осуществлялся лабораторный и ультразвуковой мониторинг на 1, 3, 7 сутки и в 82,5% (52) наблюдениях - через месяц после операции. Показатели общего и биохимического анализа крови свидетельствуют об отсутствии выраженных изменений. Лейкоцитарная формула значимо не отличалась от исходной (см. табл. 10).

Таблица 10. Показатели общего и биохимического анализа крови ()

Показатели	До операции	1 сутки	3 сутки	7 сутки	1 месяц
Лейкоциты ()	7,1±1,2	8,3±1,1	9,7±0,9	8,2±1,3	6,9±1,4
Нейтрофилы (%)	58,7±2,1	66,3±1,9	70,3±2,1	61,9±1,7	58,3±1,3
СОЭ, мм/час	10,1±1,2	20,8±2,1	16±1,7	27±1,7	15,7±2,1
Мочевина, ммоль/л	6,2±0,4	6,9±0,3	7,1±0,4	7,5±0,2	6,1±0,3
Креатинин, мкмоль/л	78,7±3,7	80,3±3,6	85,7±4,5	82,5±5,1	69,9±3,1

По результатам ультразвукового исследования подвижность, состояние паренхимы почки не имели отличий от первоначальной ультразвуковой картины. Кровоток в органе по результатам доплерографии восстанавливался к 3-му дню после операции (см. рис. 9,а). Положительную динамику восстановления функционального состояния оперированной почки в ранние сроки после лечения отражает анализ показателей радиоизотопной ренографии (см. рис. 9,б).

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а)

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

б)

Рис. 9. Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока (а) и радиоизотопной ренографии (б) у больных с крупными камнями в раннем послеоперационном периоде ()

В результате нашего исследования выявлено, что ферментативные тесты после ТКНЛТ не имеют статистически достоверного повышения значений, что указывает на низкий уровень повреждения почечной паренхимы во время данной операции. Так, в первые 3-5 суток после ТКНЛТ отмечалось незначительное (статистически недостоверное, р > 0,05) повышение концентрации креатинина (см. табл. 11), нормализующихся в среднем к 8-11 суткам.

Таблица 11. Влияние ТКНЛТ на азотовыделительную функцию почек ()

Время забора крови	Мочевина, ммоль/л	Креатинин, мкмоль/л
До ТКНЛТ	7,6	102
После ТКНЛТ	3-5 е сутки	8,1	120
	8-11 е сутки	8,0	110
	17-20 е сутки	7,9	106

Степень повреждения структурных элементов нефрона и межуточной ткани при ТКНЛТ оценивалась путем определения активности маркерных ферментов в моче - нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы.

Уровень активности нейтральной б-глюкозидазы в 1-е сутки после ТКНЛТ был повышен до 8,63 ± 0,38 нмоль/с.л., N-ацетил-в-D-гексозаминидазы до 27,68±2,02 нмоль/с.л. Далее активность ферментов имела тенденцию к нормализации (см. табл. 12). Показатели ферментов до операции составил 7,72±0,738 нмоль/с.л. и 25,56±2,92 нмоль/с.л., соответственно.

Таблица 12. Активность нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы в моче у больных после ТКНЛТ ()

Статистический показатель*	Сроки наблюдения, сутки
	1-е сутки	Через 7 сут.	Через 14 сут.	Через 30 сут.
б-глюкозидаза	8,63 ± 0,38	8,35±0,45	8,17±0,22	7,98 ± 0,28
N-ацетил-в-D-гексозаминидаза	27,68 ±2,02	26,89±2,43	26,29±2,67	25,94 ±2,88

Примечание: * - статистическая достоверность p< 0,01.

В группе пациентов с крупными конкрементами, лечившихся методом ТКНЛТ, в 79,4% (50) наблюдений достигнута полная одномоментная санация ЧЛС почки от камня. Необходимости повторного применения метода ТКНЛТ в лечении рассматриваемой группы больных не было. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В остальных 21,6% (13) наблюдений, для санации от клинически значимых остаточных фрагментов, потенциально опасных к обструкции, прибегали к ДЛТ. Через 5-7 дней после операции им выполнялось 1-2 сеанса ДЛТ: 6 пациентам в стационарных и 7 - в амбулаторных условиях. В 9 (69,3 %) наблюдениях потребовалось выполнение 1, а в 4 (30,7 %) - 2 сеансов ДЛТ. С рентгенопозитивными фрагментами (10) проводилась ДЛТ на литотриптере «Урат-П2» с использованием «низкоэнергетических» ударно-волновых импульсов. В 2 наблюдениях рентгенонегативного нефролитиаза, фрагменты, мигрировавшие в нижнюю группу чашечек, разрушались на литотриптере «Компакт» с ультразвуковой системой позиционирования. Через 1-2 дня после выполнения сеанса ДЛТ стационарным больным, последние выписывались на амбулаторное лечение. Результатом госпитального этапа лечения явилось достижение полного клиренса почки в 82,5% (52) наблюдений, причем в 79,3% только при использовании ТКНЛТ. Длительность послеоперационного период варьировала от 2-13 суток (средний составил 4,5) и зависела от необходимости применения ДЛТ. Частота острого пиелонефрита в процессе освоения методики снизилась с 9,8% до 4,7%.

Таким образом, в результате проведенного лечения (63 сеанса ТКНЛТ и в комбинации с 17 сеансами ДЛТ) достигнута полная санация почки от камня у 100% больных в течение 3-х месяцев (в расчете на 1 пациента - 1/0,27).

ТКНЛТ коралловидного нефролитиаза. Выполнение всем пациентам с коралловидным нефролитиазом СКТ, обработка данных с помощью оригинальной программы DV-med позволили получить не только реальную стереометрическую форму конкрементов, их объем, структурную плотность, но и провести анализ распределения ее в объеме конкремента. Все коралловидные конкременты размером от 30 до 70 мм по форме и объему распределились следующим образом: K1- у 17 (43,6%), K2 - у 9 (23,1%), K3 - у 8 (20,5%), K4 - у 5 (12,8%) больных (см. табл. 13). Внутрипочечный тип строения лоханки диагностирован в 48,9% (19) наблюдений, у 76,9% (30) объем конкрементов превышал . Согласно предложенной «рабочей» классификации коралловидные конкременты (К1-К4) были сортированы по объему, структурной плотности и распределению ее в их объеме (см. табл. 14).

Таблица 13. Распределение пациентов с КН по форме и объему камней ()

КН	Объем камня	Всего	Внутрипочечный тип лоханки	Билатеральное поражение
К1	6 (1)	10**(1)	1*	17 (43,6%)	8 (20,5%)	2
К2	2	6 (1)	1	9 (23,1%)	4 (10,2%)	1
К3	1	5 (1)	2	8 (20,5%)	3 (7,7%)	1
К4	-	1	4 (3***)	5 (12,8%)	4 (10,2%)	3***
	9	22	8	39	19	7
в %	23,1%	56,4%	20,5%	100%	48,9%	17,9%

Примечание: * - пациенты со слабоконтрастным камнем единственной почки; ** - из них по одному пациенту с рентгенонегативным и слабоконтрастным камнем; *** - из них у одного пациента слабоконтрастные камни с обеих сторон; ( ) - в том числе билатеральное поражение.

Таблица 14. Распределение пациентов с односторонним/двусторонним КН по структурной плотности камней (n=39)

Форма КН	Структурная плотность конкрементов , ед.HU	Всего
	Низкой плотности,	Однородные	Неоднородные
		Средней плотности,	Высокой плотности,	С массой средней плотности, , большей	С массой высокой плотности, , большей
К1	3*	2	2	3	5 /2	15/2
К2	-	-	1	2	5	8/1
К3	-	-	-	2	5 /1	7 /1
К4	- /1*	-	-	1	1 /2	2 /3
	3 /1	2	3	8 /1	16 /5	32/7
%	9,4/14,3%	6,2%	9,4%	25,0 /14,3%	50,0 /71,4%	100/100%

Примечание: * - пациенты с рентгенонегативными и слабоконтрастными камнями

Установлено, что коралловидные камни в 77 % (30) наблюдений имели полиморфную по плотности структуру, что в ряде случаев не позволило бы осуществить выбор адекватной технологии разрушения конкремента с применением ДЛТ. В 61,5 % (24) наблюдений каменная масса коралловидных камней имела высокую структурную плотность ( ед.HU) (неоднородные и однородные), для разрушения которых методом ДЛТ необходимо было бы использование значительного количества высокоэнергетических импульсов.

Методика диагностики и применения ТКНЛТ-монотерапии в лечении одностороннего коралловидного нефролитиаза иллюстрируется клиническим примером (см. рис. 10-14) лечения пациента с К3V3P2 (индекс массы тела 43; 2 сеанса ТКНЛТ).

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 10. Результаты обследования: а) обзорная урография. В проекции правой почки тень подозрительная на конкремент 70х30 мм; б) внутривенная урография 15 мин

По результатам обзорной и внутривенной урографии диагностированы рентгенонегативный конкремент размерами 70х30 мм в проекции правой почки, внутрипочечный тип строения лоханки, снижение контрастирования области лоханки и нижней группы чашечек, выполненных конкрементом и незначительное расширение верхней группы чашечек.

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 11. Результаты СКТ-исследования с объемной реконструкцией конкремента а) объемная реконструкция органов забрюшинного пространства, правой почки с конкрементом; б) объемная реконструкция коралловидного камня, V=

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б) в) г)

Рис. 12. Распределение каменной массы по плотности: а) структурная плотность _ от 100 до 1200 ед.HU, объем 11,8 см³; б) структурная плотность _ от 500 до 1200 ед.HU, объем 6,2 см³; в) структурная плотность _ от 800 до 1200 ед.HU, объем 2,6 см³; г) структурная плотность _ от 1000 до 1200 ед.HU, объем 1,2 см³ .

Рис. 13. Динамика радиоизотопной ренографии пациентки К., 49 лет: а) радио-изотопная ренограмма до операции; б) радиоизотопная ренограмма, выполненная через сутки после первого сеанса ТКНЛТ (внутреннее дренирование, стент №7): секреторная функция правой почки в пределах нормы; экскреторная функция правой почки незначительно снижена

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б)

Рис. 14. Этапный рентгенологический контроль (второй сеанс ТКНЛТ): а) конкремент окончательно разрушен, осуществлена гидравлическая литолапаксия; б) обзорная урограмма по завершению операции. Положение внутреннего стента правой почки правильное. Крупных фрагментов камня в проекции правой почки не визуализируется

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитиаза К1. В 66,7% (10) наблюдений объем конкрементов варьировал от 5 до 9 см³, средний - 5,8 см³. У 46,7% (7) больных структурная плотность камней превышала 1100 ед.HU, причем в 2/3 наблюдений конкременты имели неоднородную структуру.

Полной санации почки от камня вследствие применения только ТКНЛТ при К1 удалось достичь в 66,7% (10) наблюдений. В остальных 33,3% (5) наблюдениях для удаления клинически значимых фрагментов дополнительно использовали ДЛТ. В ходе выполнения эндоскопических вмешательств в 1 (6,6%) наблюдении отмечалось незначительное кровотечение из слизистой лоханки вследствие ее травматизации, не повлиявшее на ход операции. Повреждений паренхимы почки, форниксов чашечек не было. Для достижения полного клиренса почки у пациентов рассматриваемой подгруппы потребовалось выполнение 15 сессий ТКНЛТ и 9 сеансов ДЛТ, в расчете на одного больного - 1 ТКНЛТ и 0,6 сеансов ДЛТ. В период госпитализации он достигнут в 80% наблюдений. Средний послеоперационный период составил 5,4 дня. В одном из наблюдений послеоперационный период осложнился острым пиелонефритом, купирование которого достигнуто консервативными мероприятиями.

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитиаза К2. В 75 % (6) наблюдений объем конкрементов варьировал от , средний -(см. табл. 13). С увеличением объема конкрементов возрастала степень их неоднородности, с преобладанием масс средней и высокой плотности. Для достижения полной санации почки потребовалось выполнение 8 сессий ТКНЛТ и 13 сеансов ДЛТ. В расчете на одного больного - 1 ТКНЛТ и 1,6 сеансов ДЛТ. Полный клиренс почки в период госпитализации достигнут в 37,5 % наблюдений. Средний послеоперационный койко-день составил 8,1. В послеоперационном периоде эпизодов острого пиелонефрита не было.

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитиаза К3. В 85,7% (6) объем конкрементов варьировал от , средний - . Во всех наблюдениях камни имели неоднородную структуру, где 1/3 и более их объема составляла масса высокой или средней плотности, которая в 85% локализовалась в лоханочной части конкремента.

С увеличением объема конкрементов, усложнением их стереометрической формы, в достижении необходимого клинического эффекта возрастает роль комбинированного варианта лечения, уменьшается частота полного клиренса почки в госпитальном периоде лечения. Опытным путем определена реальная возможность одномоментного удаления массы конкремента за одну эндоскопическую операцию - , время которой ограниченно адекватностью анестезии (до 150 мин). При объеме конкрементов превышающих повторное использование ТКНЛТ возможно через 7-8 дней после первой сеанса. В комбинации с ДЛТ данный подход позволил у каждого третьего пациента (28,6%) достичь полной санации ЧЛС от конкремента в период госпитализации, средние сроки которой составили 11,3 дня. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. ДЛТ отрогов коралловидного камня или остаточных фрагментов осуществлялось в амбулаторных условиях. Для достижения клинического эффекта полной санации почки у пациентов рассматриваемой подгруппы потребовалось выполнение 11 сессий ТКНЛТ и 12 сеансов ДЛТ. В расчете на одного больного - 1,7 ТКНЛТ и 1,7 сеанса ДЛТ. В послеоперационном периоде эпизодов острого пиелонефрита не было. Полная санация почки на фоне проводимой терапии достигнута в течение 3 месяцев с момента начала лечения у всех пациентов.

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитиаза К4. Самой сложной формой коралловидного нефролитиаза является К4. Признанными видами лечения данной формы МКБ является открытое оперативное вмешательство и ПНЛ в комбинации с ДЛТ. Возможность использования альтернативных видов лечения ТКНЛТ + ДЛТ изучена в наших наблюдениях: конкременты объемом 18 и 14 , выполняющие всю ЧЛС почки, неоднородные по распределению структурной плотности, у которых более 1/3 объема составляла масса средней плотности, распределенная в лоханочной части конкремента, структурная плотность чашечных отрогов находилась в пределах 300-500 ед.HU.

Для осуществления полной санации почки у пациентки с объемом конкремента проведено лечение в 2 этапа госпитализации. Потребовалось выполнение в первый этап 1 сеанса ТКНЛТ и 2 сеансов ДЛТ, на втором этапе - 1 сеанс ТКНЛТ и 3 ДЛТ. Во втором наблюдении (объем конкремента ) госпитальное лечение ограничилось 1 этапом. Проведены 2 сеанса ТКНЛТ и 2 сеанс ДЛТ (второй - в амбулаторном порядке).

В результате проведенного в 2 этапа стационарного (58 койко-дней) лечения с применением ТКНЛТ+ДЛТ без осложненного течения послеоперационного периода достигнута полная санация ЧЛС почки от конкремента. Минимальная интраоперационная травма почки, удовлетворительная переносимость эндоскопического вмешательства и спинномозговой анестезии позволяет надеяться на перспективы возможного применения указанного вида лечения у пациентов с К4.

Результаты лечения билатерального коралловидного нефролитиаза. В исследовании проведен анализ результатов лечения 7 наблюдений с указанным видом патологии (см. табл. 14, 15). Среди пациентов было 2 мужчин и 5 женщин. 3 пациента с массой тела 125-140 кг. В 3 наблюдениях течение мочекаменной болезни осложнилось хронической почечной недостаточностью в стадии субкомпенсации (увеличение показателей азотистого обмена - мочевины до 12 ммоль/л, креатинина до 250-300 мкмоль/л).

Анализируя функциональную способность почек устанавливали почку с наименьшими функциональными нарушениями с которой и начинали лечение. Терапия осуществлялось с применением комбинаций ТКНЛТ и ДЛТ в несколько этапных госпитализаций с одной стороны поражения. При объеме более 12 см³ коралловидного камня, доступного для инструмента, оперативное вмешательство ограничивалось временем его проведения (не более 150 мин).

Клинический пример использования комбинированного метода (ТКНЛТ+ДЛТ) в лечении билатерального коралловидного нефролитиаза К4V3P2 представлен на рисунке 15. В результате проведенного этапного лечения (7 плановых госпитализаций, общей продолжительностью 145 дней) пациентки П. достигнута полная санация обеих почек от конкрементов.

Результаты ближайшего послеоперационного периода лечения с применением ТКНЛТ. У пациентов с односторонним КН полная одномоментная санация ЧЛС почки от камня в период госпитализации была достигнута в 66,7 % (10) наблюдений при К1. С увеличением объема конкрементов, усложнением их стереометрической формы (К2-К4) доля комбинированного метода лечения (ТКНЛТ+ДЛТ) увеличилась и составила 91,3% (21 наблюдение). В клинических и биохимических анализах крови достоверных изменений от нормы не отмечено (см. табл. 15-16).

Таблица 15. Динамика клинических показателей крови в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц ()

Показатели	До операции	1 сутки	3 сутки	7 сутки	1 месяц
Лейкоциты (10х9)	8,1±1,2	8,8±1,1	10,1±0,9	8,7±1,3	7,1±1,4
Нейтрофилы (%)	61,7±2,1	69,3±1,9	75,3±2,1	71,9±1,7	58,3±1,3
СОЭ мм/час	10,1±1,2	20,8±2,1	24±1,7	27±1,7	15,7±2,1

Таблица 16. Биохимические показатели крови в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц ()

Показатели	До операции	1 сутки	3 сутки	10 сутки	1 месяц
Мочевина, ммоль/л	6,3±0,2	6,4±0,3	6,6±0,4	6,6±0,3	5,2±0,7
Креатинин, мкмоль/л	93±3,7	98,3±3,6	112,2±3,6	109,7±4,5	78,7±3,1

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а) б) в) г)

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

д) е) ж) з)

Рис. 15. Клинический пример использования комбинированного (ТКНЛТ+ДЛТ) метода в лечении билатеральнго КН: а) обзорная урография. Коралловидные камни полностью выполняют ЧЛС обеих почек; б) внутривенная урография 20 минута. Появление контастного вещества в мочеточниках; в) обзорная урограмма после удаления методом ТКНЛТ лоханочной и верхнечашечной части конкремента правой почки; г) обзорная урография после 2 ТКНЛТ и 4 ДЛТ слева; д-е) рентгеновское обследование через 1 год: д) обзорная урография. Левая почка санирована, в правой почке остатка коралловидного камня; е) внутривенная урография, 7 минута - секреторно-экскреторная функция левой почки удовлетворительная, правой - снижена; ж) обзорная урограмма после сеанса ТКНЛТ справа; з) контрольная обзорная урограмма после выполнения 3 сеансов ДЛТ справа

В 1-3-и сутки после выполнения ТКНЛТ отмечалось незначительное (статистически недостоверное) повышение концентрации креатинина, мочевины, а также активности нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы, в отличие от изменения уровня последних двух показателей после применения ДЛТ (см. табл. 17).

Таблица 17. Активность нейтральной б-глюкозидазы и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы в моче в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц ()

Показатели	До операции	1 сутки	3 сутки	10 сутки	14 сутки	1 месяц
б-глюкозидаза (нмоль/с.л.)	7,72±0,73	8,63±0,38	8,75±0,46	8,35±0,45	8,17±0,22	7,98±0,28
N-ацетил-в-D-гексозаминидаза (нмоль/с.л.)	25,56±2,92	27,68±2,02	28,73±2,22	26,98±2,43	26,29±2,67	25,94±2,88

Суммарная функция почек (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция) по результатам пробы Реберга оставалась на цифрах дооперационного этапа.

Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне повреждения почечной паренхимы во время проведенияданной методики. При УЗИ оценивались состояние почки (размеры, толщина паренхимы, подвижность), околопочечной клетчатки, путем доплерографии изучался кровоток в почечных сосудах до и после операции. В 66,7% наблюдений в первый день после ТКНЛТ имело место снижение почечного кровотока, восстановление которого происходило к 3-5 дню (см. рис. 16,а). Динамика показателей радиоизотопной ренографии в раннем послеоперационном периоде отражена на диаграмме (см. рис. 16,б).

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

а)

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

б)

Рис. 16. Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока (а) и радиоизотопной ренографии (б) у больных с коралловидным нефролитиазом в раннем послеоперационном периоде ()

Анализ полученных результатов исследований свидетельствует о наличии травмы почки, тяжесть которой по оценке функциональных исследований следует расценить как легкая (восстановление, или улучшение функциональных показателей наступали к 3-5 суткам послеоперационного периода). Прямой травмы почечной паренхимы во время выполнения операции ни в одном наблюдении отмечено не было. Атака острого пиелонефрита зарегистрирована в 2 (5,1%) наблюдениях, явления которого купированы консервативными методами лечения.

Все 102 пациента со сложными конкрементами операцию ТКНЛТ перенесли удовлетворительно. Длительность оперативного пособия варьировала от 45 до 150 минут. Средняя продолжительность ТКНЛТ при крупных камнях почек составила (от 35 до 145 мин) и (от 35 до 156 мин) при коралловидном нефролитиазе.

В раннем послеоперационном периоде резь при мочеиспускании по ходу уретры отмечена всеми пациентами на протяжении 2-3 дней, постепенно она исчезала к 3-4 дню после операции. Боль в поясничной области на стороне нахождения внутреннего стента имели место в 55 % наблюдений. Она носила кратковременный характер и только во время мочеиспускания. У пациентов (5 человек) с антирефлюксным стентом, болевых ощущений в почечной области не отмечалось. К исходу первых суток после операции состояние всех пациентов расценивалось как удовлетворительное. Повышение температуры тела в первые сутки до субфебрильных цифр (37,1-37,5⁰C) имело место в 63,7% наблюдений и расценивалось как реакция организма на травму.

При опросе большинство больных (86,3%) операцию, анестезию и послеоперационный период оценивали как хорошо переносимые и в случае необходимости давали согласие на повторное лечение. В отдаленные сроки послеоперационного периода даже при наличии сохранения стента в 74,5 % наблюдений пациенты приступали к трудовой деятельности, чувствуя себя удовлетворительно. Для более детального изучения вопроса переносимости пациентами метода лечения нами проведена сравнительная оценка динамики уровня депрессии у больных сложными формами нефролитиаза, перенесших ТКНЛТ (), ПНЛ() или ДЛТ () в период наблюдения до 1 месяца. Исследование психофизиологического статуса (ПФС) проводилось в дооперационном периоде и начиная с первых суток послеоперационного периода, так как на этом этапе наблюдения пациенты наиболее чувствительны к негативным проявлениям перенесенной операции.

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 17. Динамика уровня депрессии у больных сравниваемых групп в различные сроки наблюдения*. Примечание: группа 1 - больные, перенесшие ДЛТ (n=25); группа 2 - больные, перенесшие ТКНЛТ (n=34); группа 3 - больные, перенесшие ПНЛ (n=31)** (* - достоверность различий р< 0,05; ** - группа пациентов, проходивших лечение в 3 ЦВКГ им. А.В. Вишневского)

Динамика показателя, характеризующего наличие астено-депрессивных личностных проявлений у больных исследуемых групп, представлена на рисунке 17.

Согласно полученным данным у всех групп больных к концу первого месяца наблюдения отмечалась положительная динамика снижения астено-депрессивных проявлений. У пациентов перенесших ПНЛ (3 группа) динамика снижения анализируемых показателей была менее выраженной. По нашему мнению, это обусловлено тяжестью оперативного вмешательства, неудобным положением пациента во время операции, более выраженным по продолжительности болевым синдромом, наличием нефростомического дренажа, послеоперационной раны и др. Необходимо отметить, что уже в предоперационном периоде уровень депрессии у пациентов данной группы был изначально выше - 49+2,0, чем у пациентов 1-й и 2-й групп - 44+2,0 и 46+2,0 соответственно. Начиная с седьмых суток наблюдения между изучаемыми показателями у пациентов 1-й и 2-й группы с одной стороны и 3-й группы - с другой, отмечались статистически значимые различия по уровню астено-депрессивных проявлений, сохранявшиеся вплоть до конца проведения периодических обследований. При сравнении показателей в динамике между 1 и 2-й группами отмечено, что воздействие на ПФС контактной нефролитотрипсии в сравнении с ДЛТ находятся примерно на одном уровне, и значительно ниже, чем при проведении ПНЛ.

При анализе отдаленных результатов через 1 год после проведения лечения с применением ТКНЛТ в группе пациентов с крупными конкрементами полная санация достигнута в 100% наблюдений, при коралловидном нефролитиазе - в 96% наблюдений (К1 - 100%; К2 -100%; К3 - 88,9%; К4 -60%). В результате обследования 54 пациентов после применения ТКНЛТ в сроки до 5 лет рецидив мочекаменной болезни диагностирован в 3 (5,5%) наблюдениях (см. табл. 18).

Таблица 18. Частота рецидивов камнеобразования после ТКНЛТ

Количество пациентов (n=54)	Характеристика конкрементов	Сроки рецидивов камнеобразования	Всего рецидивов
		Через 1 год	Через 3 года	Через 5 лет
23	Коралловидные	1	-	1	3 (5,5 %)
31	Крупные	-	1	-

У всех 3 пациентов диагностированы камни лоханки. У первого отмечено упорное течение хронического пиелонефрита, вызванного E.coli. У второго пациента с избыточной массой тела (индекс массы тела 42) рентгенонегативный конкремент, размером мм, рецидивировал через 2 года на фоне гиперурикемии. Выполнена повторная ТКНЛТ. Третье клиническое наблюдение рецидива камня через 7 лет в единственной правой почке после удаления слабоконтрастного коралловидного конкремента методом ТКНЛТ, проводилась ДЛТ. Всеми пациентами рекомендации по метафилактике мочекаменной болезни выполнялись не корректно.

При обследовании помимо УЗИ, обзорной и экскреторной урографии дополнительно выполнялась СКТ почек. Патологических изменений в структуре почечной паренхимы, околопочечной клетчатки в сроки более 2 лет после выполненной ТКНЛТ не выявлено. В отдаленный период наблюдения (до 5 лет) улучшение функционального состояния почек (по данным радиоизотопной ренографии) констатировано у 66,7% пациентов, у остальных (33,3%) - ухудшения функции почки не наблюдалось.

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 18. Изменения функции почек по данным радиоизотопной ренографии у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

Оценка динамики показателей доплерографии на уровне сегментарных почечных артерий после ТКНЛТ в катамнестический период от 1 до 5 лет у пациентов с крупными () и коралловидными конкрементами () свидетельствует о том, что интегральные показатели почечного кровотока, характеризующие функциональное состояние почек, находятся в пределах физиологической нормы (см. рис. 19).

Размещено на http://www.allbest.ru/

48

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 19. Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока у больных с коралловидным нефролитиазом (КН, ) и крупными конкрементами (КК, ) в отдаленном катамнестическом периоде

Однако следует отметить, что у больных с коралловидным нефролитиазом процесс восстановления кровотока протекает несколько медленнее по сравнению со сроками, чем у пациентов с крупными камнями почек. Повышения уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови в период наблюдения до 5 лет не наблюдалось (см. табл. 19).

Таблица 19. Показатели уровня мочевины и креатинина в отдаленном послеоперационном периоде ()

Показатели	Вид конкрементов	До операции	1 год	3 года	5 лет
Мочевина, ммоль/л	Крупные камни ()	6,3±0,4	6,2±0,2	6,2±0,1	6,1±0,2
	Коралловидный нефролитиаз ()	7,2±0,4	6,6±0,4	6,7±0,4	6,7±0,3
Креатинин, мкмоль/л	Крупные камни ()	78,7±0,3	72,3±0,3	71,3±0,4	72,4±0,2
	Коралловидный нефролитиаз ()	88,7±0,3	76,3±0,4	76,3±0,4	71,5±0,2

У 20 больных, которым после удаления конкрементов методом ТКНЛТ наряду с комплексной консервативной терапией проводилась общая геомагнитная терапия, рецидивное образование камней отмечено у 1,8% больных, в то время как в контрольной группе пациентов (34), частота рецидива составила 3,7%. Полученные результаты свидетельствуют в пользу применения геомагнитной терапии в комплексе мероприятий по метафилактике МКБ.

Таким образом, в результате комплексных исследований, выполненных во время операции, ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные катамнестические сроки после применения ТКНЛТ в виде монотерапии и в сочетании с ДЛТ сложных камней в сроки до 5 лет отмечен низкий процент интра- и послеоперационных осложнений, постепенное восстановление почечного кровотока до физиологических норм, положительная динамика в биохимических и клинических показателях крови у всех пациентов, высокий процент улучшения функции почки (66,7%), низкая частота рецидива камнеобразования (5,5%) и обоснованное включение в метафилактику мочекаменной болезни общей геомагнитной терапии.

Выводы

1. Спиральная компьютерная томография почек при крупных и коралловидных камнях позволяет провести анализ физических параметров конкремента, с последующим использованием программы DV-med уточненной диагностики камней почек, что способствует оптимизации выбора и реализации лечебной тактики по удалению конкрементов (технологии ДЛТ, планирования ТКНЛТ).

2. Оптимизация параметров сфокусированных ударных волн (амплитуда давления в фокусе ударной волны должна быть менее 800 бар, отрицательная фаза импульса не должна превышать 10-15 бар, а длительность импульса должна быть менее 0,6 мкс) позволяет разрушать крупные и коралловидные камни до мелкодисперсных фрагментов и снизить до минимума повреждающий фактор СУВ. Максимальные размеры фрагментов разрушенного камня не должны превышать 3 мм.

3. Анализ результатов применения ДЛТ в лечении больных сложными формами нефролитиаза (при крупных и коралловидных камнях почек) показал, что совершенствование ДЛТ (правильное определение показаний к применению метода, выбор оптимальных параметров СУВ, использование определенной технологии литотрипсии и тактики послеоперационного периода лечения) позволило достичь высокой эффективности лечения: полная санация почек у 91,2% больных с КН, в 3 раза снизить количество почечных колик (с 33,3% до 11,3%), более чем в 2 раза снизить частоту формирования «каменной дорожки» (с 36,1% до 16,9%), уменьшить процент эндоскопических вмешательств после ДЛТ (с 22,2% до 11,3%). Отсутствует травматическое повреждение паренхимы и снижение функционального состояния почек, значительно уменьшилось число послеоперационных атак острого пиелонефрита (с 17% до 7,2%).

4. Благоприятные результаты лечения с применением ДЛТ-монотерапии отмечены у больных с объемом коралловидного камня, не превышающим , структурной плотностью конкремента ед.HU и при констатации хронического пиелонефрита в стадии ремиссии. Эти показатели определяются только у 60-65% пациентов.

5. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в виде монотерапии в лечении сложных форм нефролитиаза является альтернативным методом удаления конкрементов без нанесения травмы почечной паренхиме и при отсутствии снижения функциональной способности почки. Этот метод показан в том числе и пациентам с избыточным весом.

6. ТКНЛТ является методом выбора при удалении камней высокой плотности (более 1100 ед.HU), расположенных в лоханке внутрипочечного типа или в чашечно-лоханочной системе без выраженной дилатации, что затрудняет выполнение ПНЛ.

7. Комбинированное применение ТКНЛТ и ДЛТ показано при лечении сложных форм нефролитиаза в случае дефицита функции почки не более 50% и способствует сокращению сроков санации мочевыводящих путей и реабилитации пациентовв среднем на 10-14 суток.

8. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ в лечении сложных форм нефролитиаза обеспечивает полную санацию почек в период от 3 месяцев до 1 года у 100 % пациентов практически без ухудшения функции почек. Ранние сроки реабилитации и возврат к трудовой деятельности является положительной стороной данного метода, переносимость и психологическая приемлемость которого сопоставимы с ДЛТ.

9. Применение геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза позволило снизить частоту рецидивов камнеобразования в 2-3 раза.

Практические рекомендации

1. Диагностический алгоритм больных сложными формами нефролитиаза наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение СКТ с целью анализа распределения структурной плотности в объеме конкремента и выбора лечебной тактики.

2. Удаление почечных конкрементов, размером см, и структурной плотностью ед.HU или объемом целесообразно начинать с ТКНЛТ, предусматривающей максимальное освобождение ЧЛС от конкремента с обязательным осуществлением внутреннего дренирования почки JJ-стентом диаметром 6-8 Ch.

3. Оперативное эндоскопическое вмешательство целесообразно производить под спинномозговой анестезией, давление стерильной жидкости поступающей в ЧЛС почки во время операции не должно превышать 20-25 см водного столба в целях предотвращения развития пиеловенозного рефлюкса.

4. Для повышения эффективности пневмомеханического разрушения камня или его фрагментов структурной плотностью более 1100 ед.HU в чашечке их дезинтеграция должна производиться зондом диаметром 0,8 мм с целью обеспечения раскалывающего эффекта без «прижатия» фрагмента к стенке чашечки или ее сосочку ввиду легкой ее травматизации за счет передаточной энергии.

5. Использование ДЛТ для разрушения остаточных фрагментов камня возможно не ранее, чем через 5-7 дней после эндоскопической операции.

6. Удаление рентгенонегативных конкрементов объемом целесообразно осуществлять путем ТКНЛТ с целью достижения полной одномоментной санации ЧЛС почки и сведения к минимуму частоты обструктивных послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

нефролитиаз малоинвазивный оперативный вмешательство

1. Олефир Ю.В., Авдейчук Ю.И., Кохан В.Е., Акименко М.Ю., Касаикин А.В. Роль метода 3-D визуализации в выборе лечебной тактики при коралловидном нефролитиазе // Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г.).- София, 2000.- С. 17-18.

2. Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Олефир Ю.В., Кудрявцев Ю.В. Причины повреждающего воздействия сфокусированных ударных волн на ткань почек при дистанционной // Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г.).- София, 2000.- С. 24-25.

3. Авдейчук Ю.И., Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Касаикин А.В., Мельников А.А. Лечение коралловидного нефролитиаза с использованием контактной и дистанционной литотрипсии // Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г.).- София, 2000.- С. 19-20.

4. Олефир Ю.В., Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю., Бессонов О.В., Касаикин А.В. Возможности оптимизации выбора лечебной тактики при коралловидном нефролитиазе // Неотложные состояния в медицине. Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции 574 ВКГ.- М., 2001.- С. 193-194.

5. Сергиенко Н.Ф., Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Олефир Ю.В. Повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии на комплексе «Урат-П» / Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Н.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 21 сентября 2001 г.).- М., 2001.- С. 128-130.

6. Олефир Ю.В., Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю., Касаикин А.В. Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза с использованием контактной и дистанционной литотрипсии / Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Н.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 21 сентября 2001 г.).- М., 2001.- С. 127-128.

7. Кохан В.Е., Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Багаудинов К.Г. Приоритетная дистанционная ударно-волновая литотрипсия в центральном военном клиническом авиационном госпитале // Военно-медицинский журнал.- М., 2002.- № 4.- С. 19-20.

8. Олефир Ю.В., Авдейчук Ю.И., Гарилевич Б.А., Касаикин А.В., Акименко М.Ю., Мельников А.А. Роль дистанционной ударно-волновая литотрипсии в системе лечения больных коралловидным нефролитиазом // Клинические аспекты авиационной медицины. Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 7 ЦВКАГ.- М., 2002.- С. 247-249.

9. Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В. Мочекаменная болезнь у летного состава // Авиационная и космическая медицина.- М., 2002.- С. 49-53.

10. Олефир Ю.В., Хорошев Б.И., Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю., Листопад К.И., Касаикин А.В. Выбор метода обезболивания при контактном разрушении камней почек и мочеточников // Итоговая конференция ГКВГ им. Н.Н. Бурденко.- М., 2002.- С. 43-44.

11. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Касаикин А.В. Использование контактной пиелолитотрипсии в лечении «плотных» камней при внутрипочечном типе лоханки // Итоговая конференция ГКВГ им. Н.Н. Бурденко.- М., 2002.-С 45-46.

12. Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В. Исследование причин развития острого необструктивного пиелонефрита после дистанционной литотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.).- М., 2003.- С. 109-110.

13. Олефир Ю.В. Лечение коралловидного нефролитиаза с использованием трансуретральной контактной литотрипсии и ДЛТ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.).- М., 2003.- С. 227-228.

14. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю. Трансуретральная контактная литотрипсия «плотных» камней внутрипочечной лоханки // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.).- М., 2003.- С. 229-230.

15. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А. Кохан В.Е., Авдейчук Ю.И. Преимущество использования сфокусированных ударных волн низких энергий при проведении дистанционной литотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.).- М., 2003.- С. 230-231.

16. Олефир Ю.В., Кохан В.Е., Гарилевич Б.А. Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю. Место ДЛТ - монотерапии в лечении коралловидного нефролитиаза // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г.).- М., 2003.- С. 231-232.

17. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю. Контактная литотрипсия «плотных» камней внутрипочечной лоханки // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины / Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 32 ЦВМКГ.- М., 2003.- С. 169-170.

a. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю. Особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсии на урологическом комплексе «Урат-П2» // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины / Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 32 ЦВМКГ.- М., 2003.- С. 174-176.

18. Касаикин А.В., Олефир Ю.В., Шпиленя Е.С. Использование явления адсорбционного снижения прочности твердых тел при дистанционной литотрипсии // Военно-медицинский журнал.- М., 2003.- № 9.- С. 34-38.

19. Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., Кохан В.Е. Литотриптер «Компакт» в лечении мочекаменной болезни // Военно-медицинский журнал.- М., 2003.- № 11.- С. 30-33.

20. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю. Лечение мочекаменной болезни в условиях специализированного урологического отделения // Военно-медицинский журнал.-М., 2004.-№ 6.- С. 26-32.

21. Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В. Общая геомагнитная терапия и ее роль в метафилактике мочекаменной болезни // Клинические аспекты авиационной медицины. - М.; 2004.- С. 36-37.

22. Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В. Опыт отечественных литотриптеров - в клиническую практику // Национальный медицинский каталог. М., 2004.- № 1 (4).- С. 99-100.

23. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю. Лечение мочекаменной болезни в условиях специализированного урологического отделения // Военно-медицинский журнал.- М., 2004.- № 6.- С. 26-32.

24. Гарилевич Б.А., Ю., Олефир Ю.В. Метафилактика мочекаменной болезни у летного состава // Материалы IV Международного научно-практического конгресса «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности».- М., 2004.- С. 198.

25. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю. Выбор тактики лечения больных с мочекаменной болезнью в условиях урологического отделения госпиталя / Материалы VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестник Российской военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2005.- С. 366.

26. Olefir Y.V. Combined treatment of large and coral kidney stones // 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005).- Amsterdam, 2005.- P. 207.

27. Левковский А.Н., Олефир Ю.В., Левковский С.Н. Клинические и физико-химические особенности коралловидного и множественного камнеобразования // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (Москва, 19 мая 2006).- М., 2006.- С. 68-69.

28. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Гарилевич Б.А., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Лечение «плотных» камней лоханки внутрипочечного типа методом трансуретральной контактной пиелолитотрипсии / В кн. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уреты // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г.).- М.: ООО «Информполиграф», 2006.- С. 228-229.

29. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Левковский А.Н, Родин Д.Б. Трансуретральная контактная пиелолитотрипсия в комплексном лечении коралловидного нефролитиаза / В кн. Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уреты // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г.).- М.: ООО «Информполиграф», 2006.- С. 229-230.

30. Гарилевич Б.А., Сергиенко Н.Ф., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В. Морфологическое и функциональное состояние почек после воздействия сфокусированных ударных волн при дистанционной нефролитотрипсии // Военно-медицинский журнал.- М., 2006.- № 6.- С. 25-30.

31. Андрианов Ю.В., Гарилевич Б.А., Багаудинов К.Г., Олефир Ю.В. Потенциальные возможности многопучкового электромагнитного генератора ударных волн в литотрипсии / Альманах клинической медицины. Том XII // II Троицкая конференция «Медицинская физика и инновации в медицине».- М., 2006.- С. 103.

32. Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., Акименко М.Ю. О преимуществах дистанционной литотрипсии на урологическом комплексе «Урат-П2» // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. Сборник научных трудов. - М.: ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2006.- С. 108-109.

33. Гарилевич Б.А., Олефир Ю. В. Исследование причин и механизмов повреждающего действия сфокусированных ударных волн при дистанционной ударно-волновой терапии // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. Сборник научных трудов. - М.: ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2006.- С. 101-105.

34. B.A. Garilevich, A.D. Zubkov, Y.V. Olefir, Y.V. Andrianov A.E. Rotov Curative effect of general geomagnetic // 28th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Socitey.- New York, USA, 2006.- P. 1288-1290.

35. Олефир Ю.В. Лечение коралловидного нефролитиаза с использованием трансуретральной контактной литотрипсии и дистанционной литотрипсии // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. Сборник тезисов докладов научно-практической конференции.- М.: ГКВГ им. Н.Н. Бурденко, 2006.- С. 226-227.

36. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н., Керцев А.М., Таяновская В.Ю., Карпова К.В. Исследование влияния ретроградной контактной пиелолитотрипсии на функциональное состояние почек путем оценки почечной гемодинамики // Сборник тезисов докладов «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России». - М.: ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007.- С. 136-137.

37. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Лечение сложных форм нефролитиаза методом ретроградной контактной пиелолитотрипсии // Сборник тезисов докладов «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России». - М.: ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007.- С. 153-154.

38. Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Касаикин А.В. Пути профилактики ятрогенных осложнений при эндоскопической контактной уретеропиелолитотрипсии // Сборник тезисов докладов «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России». - М.: ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007.- С. 141-142.

39. Олефир Ю.В. Акименко М.Ю. Родин Д.Б. Левковский А.Н. Керцев А.М. Таяновская В.Ю. Исследование гемодинамики почек после ретроградной пиелолитотрипсии // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2007.- № 1(17).- С. 691-692.

40. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Лечение коралловидного нефролитиаза с применением ретроградной эндоскопической пиелолитотрипсии в комбинации с ДЛТ // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2007.- № 1 (17).- С. 693.

41. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Ретроградная эндоскопическая пиелолитотрипсия в лечении крупных и «прочных» камней почек // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2007.- № 1(17).- С. 692-693.

42. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А. Совершенствование дистанционной ударно-волновой литотрипсии при лечении больных коралловидным нефролитиазом // Военно-медицинский журнал.- М., 2007- № 4 С. 35-42.

43. Олефир Ю.В. Ретроградная эндоскопическая пиелолитотрипсия в комбинированном лечении сложных форм нефролитиаза / Центрально-азиатский медицинский журнал. Том XIII, приложение 2 // Иссык-Кульский Форум урологов.- Астана-Ашхабад-Бишкек-Душанбе-Ташкент, 2007.- С. 124-127.

44. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А. Современные подходы к лечению больных коралловидным нефролитиазом с применением метода дистанционной литотрипсии // Материалы XV международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии».- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007.- С. 63-65.

45. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия в комбинированном лечении сложных форм нефролитиаза // Урология, 2007.- № 4.- С. 15-20.

46. Олефир Ю.В., Родин Д.Б., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Возможность использования трансуретральной контактной нефролитотрипсии при инфицированном нефролитиазе // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М.; 2008.- С. 218-219.

47. Олефир Ю.В., Родин Д.Б., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Отдаленные результаты лечения пациентов сложными формами нефролитиаза с использованием трансуретральной контактной нефролитотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008.- С. 221-222.

48. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Родин Д.Б., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Результаты лечения пациентов с крупными конкрементами почки методом трансуретральной контактной нефролитотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008.- С. 217-218.

49. Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Родин Д.Б., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Результаты лечения коралловидного нефролитиаза методом трансуретральной контактной нефролитотрипсии и в комбинации с ДЛТ // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008.- С. 219-221.

50. Родин Д.Б., Олефир Ю.В., Акименко М.Ю., Левковский А.Н., Керцев А.М. Лечение мочекаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела методом трансуретральной контактной литотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии.- М., 2008.- С. 233-234.

51. Андриянов Ю.В., Гарилевич Б.А., Зотов В.Н., Олефир Ю.В. Многопучковый генератор фокусированных ударных волн // Патент РФ на изобретение № 2247539. Бюл. № 7 от 10.03.2005 г., приоритет от 31.03.2003 г.

52. Олефир Ю.В. Способ лечения больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями // Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г., приоритет от 13.04.2006 г.

Размещено на Allbest.ru