Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Уваров Иван Борисович

Краснодар - 2009

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Гастрэктомия (ГЭ), дистальная и проксимальная резекция желудка (ДРЖ и ПРЖ) занимают основное место в арсенале хирургического лечения злокачественных и некоторых доброкачественных заболеваний желудка [И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс, 2000; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; С.А.Поликарпов и соавт., 2008]. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка в последние десятилетия происходит отказ от резекционных способов в пользу органосохраняющих операций [В.И. Оноприев, 1995; 2004; А.Ф. Черноусов, 1996; М.И. Кузин, 2001; В.М. Лобанков, 2007; Н.Н. Велигоцкий и соавт., 2008]. В то же время при ряде заболеваний, прежде всего злокачественных опухолях, резекция желудка (РЖ) и ГЭ являются необходимыми и единственно возможными для спасения жизни операциями. Несмотря на систематическое снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран, включая Россию, эта патология остается важной медицинской и социально-экономической проблемой, занимая одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008].

За более чем столетний период усилиями многочисленных отечественных и зарубежных хирургических школ удалось значительно снизить летальность после ГЭ и РЖ, однако существующие на сегодняшний день непосредственные и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов. Несостоятельность анастомозов по-прежнему остается ведущим по частоте, тяжести и влиянию на конечный исход лечения осложнением [И.Б. Щепотин, С.Р.Т. Эванс, 2000; И.В. Антоненко и соавт., 2003; А.А. Чернявский и соавт., 2004; M. Degiuli et al., 2004; A.S. Isguder et al., 2005]. Ряд авторов [И.Д. Кирпатовский, 1964; Р.А. Галкин и соавт., 1997; В.И. Оноприев и соавт., 2000, 2001, 2004; В.А. Горский и соавт., 2005; A.C. Chang, M.B. Orringer., 2007; K.Parekh, M.D. Iannettoni, 2007; А.Ф. Черноусов и соавт., 2008; Z.J. Zhu et al., 2008] справедливо считают, что улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения гастроэнтерологических больных может быть достигнуто путем совершенствования техники формирования ран анастомозов и улучшения качества сопоставления одноименных слоев стенок полых органов за счет использования прецизионного шва. В этой связи очевидной становится необходимость углубленного изучения на современном этапе закономерностей регенерационного морфогенеза в условиях использования различных шовных материалов и методов кишечного шва с применением для этих целей новых, современных и информативных способов гистологического, гистохимического и морфометрического исследования.

Отдаленный период после ГЭ и РЖ омрачается демпинг-синдромом, рефлюкс-эзофагитом, стриктурами анастомозов, диареей и другими тяжелыми последствиями, большинство из которых напрямую или опосредованно связаны с функциональной несостоятельностью анастомозов между анатомически различными отделами желудочно-кишечного тракта [А.С. Ермолов и соавт.,1994; Г.К. Жерлов и соавт., 1996; T. Tanaka et al., 1997; H.J. Meyer, 2000; S. Adachi et al., 2003; E. Mochiki et al., 2004; I. Gockel et al., 2005; C. Pedrazzani et al., 2007; C.C. Huang et al., 2007; Д.И. Демин и соавт., 2008]. Предложено и изучено огромное количество различных конструкций анастомозов после ГЭ и РЖ [А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, 2008]. Тем не менее, трезвая, беспристрастная оценка результатов применения этих соустий свидетельствует о том, что большинство так называемых клапанных конструкций анастомозов не оправдывают своего функционального предназначения [В.В. Уткин и соавт., 1988; В.П. Петров и соавт., 2002; Д.И. Демин и соавт., 2004; Р.А. Хвастунов, С.П. Данилов, 2007]. Таким образом, и проблема создания анастомозов, хотя бы частично протезирующих функции утраченных в результате операции клапанных структур, стоит в современной хирургии чрезвычайно остро.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов гастрэктомии и резекции желудка путем разработки, морфо-функционального обоснования и внедрения в клиническую практику хирургических технологий создания анастомозов, частично или полностью замещающих функции утраченных в результате операции клапанных структур желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Задачи исследования:

1. Разработать способ прецизионного кишечного шва, создающего оптимальные условия для регенерации кишечной раны и провести сравнительный гистологический и морфометрический анализ регенерации анастомозов, сформированных предложенным методом и другими видами однорядного (шов Н.И. Пирогова, однорядный непрерывный шов по F.Harder и Ch.Kull) и двухрядного шва.

2. Разработать хирургические технологии формирования анастомозов при ГЭ, ПРЖ и ДРЖ, обеспечивающих структурное и функциональное разобщение анатомически и физиологически различных отделов ЖКТ и протезирующих функции утраченных при операциях естественных клапанных структур (кардии и привратника).

3. Разработать в хроническом эксперименте адекватные способы оценки функциональных свойств пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов на основе изучения их гидродинамических характеристик и моторной функции верхних отделов ЖКТ.

4. Оценить непосредственные результаты операций ГЭ, ДРЖ и ПРЖ с применением хирургических технологий функционально адекватных анастомозов в сравнительном аспекте и разработать комплекс мероприятий для профилактики осложнений и оптимизации послеоперационной реабилитации больных.

5. Провести комплексную клиническую и морфофункциональную оценку эффективности применения новых хирургических технологий создания функционально адекватных анастомозов при ГЭ и РЖ у пациентов в отдаленные сроки после операции и сравнить их с традиционными методами.

6. Оценить механизмы реализации функциональных свойств пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов у оперированных пациентов.

Научная новизна исследования. В работе предложена новая хирургическая технология прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва с широким сопоставлением подслизистой основы и впервые показано, что в ранах кишечных анастомозов, сформированных данным швом, отмечается более ранняя эпителизация, минимальные проявления расстройств кровообращения, меньший объем развивающейся грануляционной, а затем и рубцовой ткани при сравнении с соустьями сформированными другими методами однорядного и двухрядного кишечного шва.

Разработаны универсальные принципы построения функционально адекватного анастомоза как сложной искусственно созданной анатомической структуры, включающей в себя ряд естественных и искусственных структурных компонентов (искусственный связочный аппарат анастомоза, активный мышечный компонент, образованный за счет циркулярно охватывающей пищевод или желудочную трубку петли кишки, рана анастомоза, подвижный клапан из подслизисто-слизистых слоев, газовый пузырь).

Разработан новый способ оценки функциональных свойств пищеводных и желудочных анастомозов в эксперименте, позволяющий дать объективную характеристику разрабатываемым и внедряемым в клинику новым конструкциям анастомозов.

В эксперименте впервые показано, что конструкция концево-петлевых эзофагоэнтероанастомоза (КПЭЭА) и гастроэнтероанастомоза (КПГЭА) обеспечивает дозированное препятствие антеградному пассажу жидкости и постепенное опорожнение культи желудка, беспрепятственный антеградный пассаж по пищеводу, и при этом обладает выраженными арефлюксными свойствами.

Впервые изучена моторная функции верхних отделов ЖКТ в условиях хронического эксперимента после ДРЖ с КПГЭА и ДРЖ по Бильрот-II, при этом показано, что конструкция концево-петлевого анастомоза обеспечивает разобщение полостей желудка и тонкой кишки и способствует более полной компенсации моторной функции верхних отделов ЖКТ после операции.

При ГЭ и ДРЖ разработаны хирургические технологии создания функционально адекватных пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов и различные варианты восстановления непрерывности ЖКТ - как без включения ДПК в пассаж пищи, так и схемы еюногастропластики с полным включением ДПК или с частичным шунтированием дуоденального пассажа. Предложены критерии дифференцированного применения той или схемы в зависимости от характера патологического процесса и особенностей оперативного вмешательства.

Впервые при ГЭ разработаны хирургические технологии замещения желудка толстокишечным трансплантатом с формированием арефлюксных эзофаго-колоанастомозов концевой инвагинационной и концево-петлевой конструкции, предложены показания для этих операций. Разработаны хирургические технологии построения инвагинационных арефлюксных пищеводно-желудочных анастомозов при проксимальной резекции желудка, а также способ замещения проксимальных отделов желудка изолированным тощекишечным трансплантатом с концево-петлевым пищеводно-кишечным анастомозом и концевым биэнтероантральным анастомозом при раке желудка и синдроме Золлингера-Эллисона.

В результате углубленного комплексного клинического и морфофункционального обследования пищеварительной системы у пациентов в отдаленные сроки после операции выявлены и описаны механизмы реализации функциональной активности разработанных анастомозов, являющиеся результатом взаимодействия естественных и искусственно созданных структурных элементов соустья.

Впервые продемонстрировано, что анастомозы концево-петлевой конструкции при ГЭ, ПРЖ и ДРЖ в отдаленные сроки после операции сохраняют все свои структурные элементы и функциональные возможности, обеспечивая более благоприятное течение адаптационных процессов в ЖКТ и значительно меньшую частоту и выраженность послеоперационных патологических синдромов по сравнению с простыми конструкциями анастомозов.

Впервые в клинике раскрыты механизмы функциональной активности (сократительной, эвакуаторной, клапанной) пищеводных и желудочных анастомозов концево-петлевой конструкции, представляющие собой функциональное взаимодействие естественных и созданных искусственно структурных компонентов соустья (пищевод, диафрагма, искусственный связочный аппарат, культя желудка, петля тощей кишки, отводящие отделы тонкой кишки).

Теоретическая значимость исследования. Установлены особенности тканевых реакций при разных видах кишечных швов и выявлено более благоприятное течение регенераторных процессов анастомозах, сформированных швом с расширенным сопоставлением подслизистой основы. Полученные в эксперименте факты расширили представления о морфогенезе срастания слоев кишечной стенки в области кишечного соустья, что может служить основой для дальнейших исследований, направленных на совершенствование технологии формирования ран анастомозов различных конструкций.

Результаты проведенных экспериментальных исследований углубили представления о механизмах функционирования пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного анастомозов концево-петлевой конструкции. Изучение двигательной активности верхних отделов ЖКТ после ДРЖ в условиях хронического эксперимента углубило знания о характере моторных нарушений и стереотипных механизмах компенсаторных процессов, а также позволило выявить и охарактеризовать влияние на эти процессы методики формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Углублены представления об анастомозе между полыми органами ЖКТ, как об искусственно созданном анатомическом образовании, структура которого напрямую влияет на функциональную адекватность соустья. Исходя из этого, функционально адекватный анастомоз определен как вновь созданная хирургическим путем сложная анатомическая структура, предельно точно воссоздающая факторы, ответственные за преемственный пассаж пищи по ЖКТ и препятствующая патологическому обратному транзиту пищевого содержимого из нижележащих отделов в вышележащие.

Исходя из представлений об анатомо-функциональных взаимосвязях органов пищеварительной системы, патогенетически обосновано применение новых хирургических технологий создания анастомозов после частичного или полного удаления желудка, обеспечивающих пространственное и временнуе разобщение процессов и продуктов пищеварения в ЖКТ, максимально возможно приближенную к физиологическим условиям и, в результате, предотвращающих развитие тяжелых послеоперационных морфофункциональных нарушений в пищеварительной системе.

Практическая значимость исследования. Сравнительная оценка различных методов кишечного шва в эксперименте позволяет рекомендовать для широкого применения в хирургии органов ЖКТ прецизионного краевого однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва с дополнительной мобилизацией подслизистого слоя. Предложенные технические приемы наложения кишечного шва позволяют значительно снизить риск развития несостоятельности кишечных соустий и таких осложнений как анастомозит и рубцовый стеноз.

Использование хирургических технологий прецизионного шва и функционально адекватных анастомозов при ГЭ, ДРЖ и ПРЖ позволяет существенно снизить показатели летальности и осложнений раннего послеоперационного периода.

Применение хирургических технологий формирования функционально адекватных анастомозов позволяет улучшить отдаленные результаты ГЭ, ПРЖ и ДРЖ за счет значительного уменьшения частоты развития и степени тяжести послеоперационных патологических синдромов, улучшить качество жизни оперированных больных.

2. Методика исследования

В соответствии с поставленными задачами программа исследования состояла из экспериментального и клинического разделов.

В экспериментах использованы 81 беспородная собака (весом 14,5-19,0 кг). Первая серия экспериментов (n=46) была направлена на морфологическую и морфометрическую оценку выраженности процессов воспаления и регенерации кишечной раны концевых тонко- и толстокишечных анастомозов, сформированных различными видами кишечного шва. Изучению подвергнуты 3 вида однорядного субмукозного шва: непрерывный шов по F.Harder и Ch. Kull, узловой шов Пирогова, узловой шов с расширенным сопоставлением подслизистой основы по разработанной методике. В качестве контроля служили анастомоза, сформированные двухрядным швом Пирогова-Ламбера. Сроки наблюдения 7, 13, 20, 45 сут. после операции. Каждой собаке формировали 4 анастомоза на тонкой кишке и 2 анастомоза на толстой кишке. Помимо традиционных методов окраски гистологических срезов (гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону), применялись комбинированные способы окраски, разработанные в лаборатории функциональной морфологии РЦФХГ: альдегид - фуксином - хромотропом - анилиновым синим, альциановым синим - нейтральным красным, гематоксилин - основной фуксин - пикриновая кислота (ГОФП) [Н.Л. Сычева, В.А. Сычев, 2002; Л.А. Фаустов и соавт., 2007]. С помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х (ГОСТ 7865-56) измеряли протяженность неэпителизированного дефекта слизистой оболочки в области соустья, а также ширину грануляционной ткани (рубца) между сопоставленными слоями кишечной стенки.

Вторая серия хронических экспериментов преследовала своей целью моделирование анастомозов и оценку их функциональных характеристик. Изучение гидродинамических характеристик анастомозов проводили при помощи разработанной нами системы (патент РФ на изобретение № 2289854 от 20.12.2006 г.), обеспечивающей прохождение жидкости через изолированный участок пищеварительной трубки, включающей соустье, с изменяемыми скоростями в антеградном и ретроградном направлениях. При этом проводили регистрацию внутриполостного давления на различных уровнях пищеварительной трубки методом открытых катетеров. Первую серию составили животные (n=12) с ДРЖ: с формированием концево-петлевого гастроэнтероанастомоза (КПГЭА) (n=7) и с анастомозом по Бильрот-II (Б-II) (n=5). У животных 2-й серии (n=7) аналогичным образом изучали функциональные свойства пищеводно-кишечных анастомозов: группу 1 (n=4) составили животные с концево-петлевым эзофагоэнтероанастомозом (КПЭЭА), группу 2 (n=3) - с эзофагоэнтероанастомозом «конец в конец» на мобилизованной по Ру петле тощей кишки (ЭЭА по Ру). После выведения животных из эксперимента проводилось гистологическое исследование пищевода, желудка, области ГЭА, ЭЭА и постанастомотических отделов. Исследование двигательной функции верхних отделов ЖКТ выполнено в хроническом эксперименте на 16 беспородных собаках, которым выполнялась ДРЖ по Б-II (n=5) и с КПГЭА (n=6). Группу контроля составили животные (n=5) с интактным желудком. Манометрическое исследование проводили методом открытых катетеров, имплантированных дистальнее и проксимальнее ГЭА, а в контрольной группе дистальнее и проксимальнее пилорического жома.

Клиническая часть работы основана на результатах хирургического лечения 645 пациентов, оперированных в период с 1992 по 2006 гг. Основную группу пациентов (635 человек) составили больные с раком желудка. Помимо этого в исследование включены 7 больных с синдромом Золлингера-Элиссона, 1 пациент с болезнью Менетрие и 2 - с гигантской язвой желудка с подозрением на малигнизацию. Все оперированные пациенты разделены на группы в зависимости от вида «основного» анастомоза: в I группу включены пациенты, которым выполнялась ГЭ и экстирпация культи желудка (n=315), группу II составили пациенты после ДРЖ (n=240), группу III - пациенты после ПРЖ (n=90). В отдаленном периоде, в сроки не менее 6 месяцев, после различных операций обследовано 309 пациентов (108 после ДРЖ, 133 после ГЭ и 68 - после ПРЖ). Критериями включения являлся радикальный характер хирургического вмешательства и отсутствие рецидива и прогрессирования злокачественной опухоли на момент обследования. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 56,8±10,4 лет. Комплекс обследования включал эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, контрастную рентгеноскопию/-графию эзофагогастродуоденального комплекса, морфологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ, исследование HP-контаминации, пристеночную и суточную рН-метрию, исследование моторики верхних отделов ЖКТ методом открытых катетеров.

Полученные данные были подвергнуты обработке по общепринятым методам вариационной статистики [С. Гланц, 1999; О.Ю. Реброва, 2002] с использованием статистического пакета программ «Microsoft Excel» и «Statistica 6.0» в среде «Microsoft Windows XP» на компьютере IBM PC.

3. Результаты исследования

Морфологическая характеристика репаративных процессов в ранах кишечных соустий, сформированных однорядными прецизионными швамиразличного типа. Поскольку кишечная рана является одним из обязательных структурных компонентов любого соустья, от способа формирования этой раны зависит исход воспалительного и регенераторного процессов и, в конечном итоге, структурная состоятельность и функциональная активность анастомоза.

Рис. 1. Формирование концевого кишечного анастомоза однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом с широким сопоставлением подслизистой основы. А - линия пересечения конца кишки; Б - мобилизация подслизистого слоя; В - схема топографии первых трех швов, адаптирующих брыжеечные края кишечной раны; Г - адаптация брыжеечных краев кишки и формирование геометрии раны; Д - формирование передней стенки анастомоза; Е - завязывание «фиксирующего» шва после наложения следующего (сопоставляющего) - правило парных швов

Нами разработана технология формирования раны концевого кишечного анастомоза (патент на изобретение № 2328229 от 10.07.2008 г.), которая включает следующие принципы: 1) оптимальная мобилизация и пересечение концов кишки, учитывающие особенности кровоснабжения; 2) анатомически обоснованная мобилизация подслизистых слоев; 3) наложение серозно-мышечно-подслизистых швов в условиях четкой визуализации сосудов строго в межсосудистых промежутках; 4) динамическое моделирование формы кишечной раны в процессе формирования соустья; 5) применением приема двух парных, или «шагающих» швов, предусматривающего завязывание шва в условиях точного сопоставления одноименных слоев кишечных стенок (рис. 1).

Основной особенностью данного способа построения кишечной раны является точное сопоставление слоев кишечной стенки в ране с расширенным сопоставлением подслизистых слоев. Швы проходят строго через межсосудистые промежутки, обеспечивая лишь умеренную компрессию тканей в лигатурном кольце, не нарушая крово- и лимфообращения, а в межшовном промежутке такой компрессии нет, слои четко сопоставлены, без нарушения микроциркуляции.

Сравнительный морфометрический анализ регенерации одноименных слоев кишечных ран, сформированных однорядными субмукозными швами и двухрядным швом показал, что на 7 сутки после операции во всех наблюдениях определялись морфологические признаки краевой эпителизации, однако эпителизация не была полной.

Таблица 1. Морфометрические показатели протяженности неэпителизированного участка ран концевых тонко- и толстокишечных анастомозов на 7 сутки после операции

Примечание: *- p<0,05 в сравнении с швом с расширенным сопоставлением подслизистой основы; + - p<0,05 в сравнении с двухрядным швом.

Протяженность участка с незавершенной эпителизацией была наименьшей для шва с расширенным сопоставлением подслизистой основы и наибольшей для двухрядного шва (табл. 1).

Непрерывность подслизистого слоя в прецизионных однорядных кишечных соустьях восстанавливалась за счет развития узкой полосы рыхлой неоформленной соединительной ткани. Заживление двухрядных соустий, как правило, протекало путем рубцевания (по типу вторичного натяжения). В этих соустьях нередко имели место глубокие язвенно-некротические дефекты слизистой оболочки и подлежащих тканей. В подслизистом и мышечном слоях встречались обширные воспалительные клеточные инфильтраты на фоне выраженных расстройств микроциркуляции. В отдаленном послеоперационном периоде имели место вторичные диастазы слизистой оболочки, лигатурные гранулемы и свищи, что в связи с избыточным развитием рубцовой ткани способствовало сужению просвета кишки в зоне анастомоза.

В однорядных прецизионных анастомозах формирующийся рубец между сопоставленными концами циркулярного слоя мышц был обусловлен созреванием грануляционной ткани, а также заместительным атрофическим фиброзом мышечной ткани в связи с ее хронической гипоксией от сдавления межмышечных кровеносных капилляров шовным материалом.

Рубец между сопоставленными концами продольного слоя мышц в основном был результатом организации погибшей травмированной мышечной ткани в концах анастомозируемых мышечных слоев. В анастомозах, сформированных двухрядным швом Пирогова-Ламбера мышечные слои срастались через обширный рубец, что связано с большей травматизацией анастомозируемых тканей. Сравнительный морфометрический анализ кишечных анастомозов показал, что ширина полосы грануляционной, а затем и рубцовой ткани в ранах концевых тонко- и толстокишечных анастомозов с расширенным сопоставлением подслизистой основы во все исследованные сроки и во всех слоях кишечной стенки была статистически значимо меньшей по сравнению с таковой при других шовных конструкциях (табл. 2, 3).

Таблица 2. Морфометрические показатели ширины полосы грануляционной и рубцовой ткани в зоне тонкокишечных анастомозов в различные сроки после операции

Примечание: статистически значимые различия между 1 и 3 группами: *- p<0,05; ** p<0,001; между 2 и 3 группами: + - p<0,05; ++ - p<0,001.

Таблица 3. Морфометрические показатели ширины полосы грануляционной и рубцовой ткани в зоне толстококишечных анастомозов в различные сроки после операции

Примечание: статистически значимые различия между 1 и 3 группами: *- p<0,05; ** p<0,001; между 2 и 3 группами: ⁺ - p<0,05; ⁺⁺ - p<0,001.

Таким образом, морфологическое изучение ран анастомозов, выполненных прецизионными однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами с расширенным сопоставлением подслизистой основы позволило констатировать более благоприятно протекающие регенерационные процессы в сравнении с двухрядными швами и другими видами однорядных кишечных швов.

Хирургические технологии создания функционально адекватных анастомозов при гастрэктомии, проксимальной и дистальной резекции желудка. Функционально адекватный анастомоз - это вновь созданная хирургическим путем сложная анатомическая структура, предельно точно воссоздающая факторы, ответственные за преемственный пассаж пищи по ЖКТ и препятствующая патологическому обратному транзиту пищевого содержимого из нижележащих отделов в вышележащие.

Основными структурными и функциональными компонентами КПЭЭА являются (рис. 2): 1) диафрагмально-пищеводный искусственный связочный аппарат, прочно фиксирующий всю конструкцию анастомоза во внутрибрюшном положении (рис. 2, А, Б, В); 2) хиатальная петля, усиленная за счет швов-связок (рис. 2, А, Б); 3) активный мышечный компонент, образованный за счет циркулярно охватывающей пищевод петли тощей кишки (рис. 2, Г, Д); 4) рана анастомоза, сформированная одним рядом прецизионных субмукозных швов (рис. 2, Е, Ж); 5) полость анастомотической камеры, которая при наполнении ее газом или жидкостью способствует гидродинамическому «захлопыванию» створок клапана (рис. 2, З). Сохранение функциональной активности кишечной петли обеспечивается вынесением мышечного компонента клапана за пределы зоны регенерации раны анастомоза.

Рис. 2. Этапы формирования концево-петлевого эзофагоэнтероанастомоза с включением ДПК.

В хирургической технологии ДРЖ важнейшее значение имеет формирование самой культи, включающее: 1) формирование псевдопилорической трубки из большой кривизны строго цилиндрической формы, шириной 2,0 - 2,5 см, длиной 6,0 - 8,0 (рис. 3,А); 2) создание пищеводно-диафрагмального связочного аппарата и восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования эзофаго-кардио-фундального клапана методом боковой инвагинации (рис. 3, Б, В).

Рис. 3. Формирование культи желудка при ДРЖ.

Методика формирования функционально адекватного желудочно-кишечного соустья основывается на тех же принципах, что и пищеводно-кишечного. Одним из основных структурных компонентов при этом выступает желудочная трубка. Активный мышечный компонент в желудочно-кишечном анастомозе, так же образуется за счет циркулярно охватывающей желудочную трубку петли тощей кишки. Закрытию анастомоза способствует формирование в полости анастомотической камеры газового пузыря (рис. 4).

Общие принципы построения анастомоза реализованы и при проксимальной резекции желудка. Технология 1 варианта ПРЖ (патент РФ № 2209599 от 10.08.2003 г.) включает пластическое формирование культи желудка (рис. 5, А), создание связочного аппарата (рис. 5, Б, В), формирование прецизионного субмукозного пищеводно-желудочного анастомоза (рис. 5, Г) и инвагинацию его в просвет желудочной культи (рис. 5, Д). Активный мышечный компонент при этом образуется из удвоенной стенки культи желудка, а из подслизисто-слизистых слоев пищевода и желудка создается подвижный клапан с избыточной складчатостью, который смыкается за счет газового пузыря (рис. 5, Е).

Рис. 4. Этапы формирования концево-петлевого функционально адекватного гастроэнтероанастомоза.

Рис. 5. Этапы субтотальной проксимальной резекции желудка с формированием функционально адекватного пищеводно-желудочного анастомоза (1 вариант).

При втором варианте ПРЖ, разработанном для экономной проксимальной резекции (патент РФ №2217067 от 27.11.2003 г.), производят выкраивание подслизисто-слизистой трубки по малой кривизне культи желудка, ушивают культю со стороны большой кривизны однорядным прецизионным швом мононитью, формируя таким образом «искусственное дно» резецированного желудка (рис. 6, А). Далее формируют собственно пищеводно-желудочный анастомоз субмукозными швами (рис. 6, Б), после чего производят его инвагинацию в просвет культи желудка (рис. 6, В). Формирование пищеводно-желудочного клапана производится путем инвагинации пищевода и анастомоза между передней и задней стенками культи желудка с помощью предварительно наложенных швов-связок (рис. 6, Г, Д, Е).

Рис. 6. Этапы создания функционально адекватного пищеводно-желудочного анастомоза после экономной проксимальной резекции желудка и окончательный вид операции.

Рис. 7. Проксимальная субтотальная резекция желудка с еюногастропластикой изолированным тонкокишечным трансплантатом при раке желудка. А, Б - этапы операции; В - окончательный вид.

Наиболее предпочтительным с позиций функциональной хирургии являтся замещение проксимальных отделов желудка и пищеводно-желудочного перехода изолированной петлей тощей кишки с созданием концево-петлевого пищеводно-кишечного анастомоза и концево-концевого биэнтеро-антрального анастомоза (рис. 7). При синдроме Золлингера-Эллисона производили полное удаление кислотопродуцирующей зоны желудка с сохранением иннервации антрального отдела и также замещали проксимальные отделы желудка изолированной петлей кишки с концево-петлевым пищеводно-кишечным анастомозом.

Функциональная оценка пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов в эксперименте. Изучение гидродинамических характеристик анастомозов в эксперименте показало, что у животных с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом (КПГЭА) при антеградном движении жидкости основной градиент давления создается непосредственно в зоне анастомоза (рис. 8, А).

При ретроградном направлении движения жидкости с постоянными скоростями КПГЭА демонстрировал выраженные арефлюксные свойства (рис. 8, Б). В группе после ДРЖ по Б-II как при антеградном, так и при ретроградном направлении движения жидкости статистически значимых различий в уровнях внутриполостного давления не выявлено.

Рис. 8. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «желудок - ГЭА - отводящая кишка» при постоянных скоростях потока: А - в антеградном направлении; Б - в ретроградном направлении.

Изучение гидродинамики системы с кратковременными высокоамплитудными подъемами давления в отводящей петле кишки, аналогичными возникающим при перистальтике кишки, выявило способность КПГЭА редуцировать эти подъемы в среднем на 90% (рис. 9, А, Б).

Рис. 9. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «желудок - ГЭА - отводящая кишка» при создании кратковременных подъемов давления в культе желудка: А - в антеградном направлении; Б - в ретроградном направлении.

При изучении гидродинамических характеристик пищеводно-кишечных анастомозов при антеградном движении жидкости с разными скоростями не выявлено статистически значимых различий давления на разных уровнях системы «пищевод - анастомоз - отводящая петля кишки» в обеих группах. При ретроградном направлении пассажа жидкости с постоянными скоростями КПЭЭА демонстрировал выраженные арефлюксные свойства (рис. 10).

Рис. 10. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «пищевод - эзофагоэнтероанастомоз - отводящая кишка» с постоянными скоростями потока жидкости: А - с концево-петлевым ЭЭА; Б - с анастомозом конец в конец.

Еще более выраженные при моделировании кратковременных подъемов давления с ретроградным направлением пассажа. Падение уровня амплитуды давления в группе с КПЭЭА на участке «анастомоз - пищевод» составило 91,2%. В группе с простыми соустьями снижение амплитуды давления составило, в среднем, 20 - 25% (рис. 11).

При изучении моторики верхних отделов ЖКТ в хроническом эксперименте животных перенесших ДРЖ увеличено отношение времени активности к продолжительности покоя (р<0,05), а также наблюдалось укорочение III фазы по сравнению со здоровыми животными.

Рис. 11. Изменения внутриполостного давления (в % от исходного) в системе «пищевод - эзофагоэнтероанастомоз - отводящая кишка» при моделировании кратковременных подъемов давления в отводящей петле тонкой кишки (ретроградное направление)

Отмечено увеличение доли ретроградных волн в составе ММК которые после ДРЖ по Бильрот - II составили 42% от всех волн, против 14% после ДРЖ с КПГЭА и 7% в группе контроля. После приема животными тестового завтрака наблюдали угнетение моторной активности культи желудка в обеих группах, которое проявлялось снижением амплитуды сокращений от 54,0±12,3 до 12,0±3,4 см.вод.ст. Продолжительность торможения моторики составляла от 5 до 23 мин. Затем амплитуда сокращений восстанавливалась и была представлена волнами 5-7/10 мин. В группе с КПГЭА в области желудочной трубки отмечался рост амплитуды сокращений от 49,0±19,8 до 112,0±13,6 см.вод.ст. Данный феномен мы расцениваем как факт сохранения формы желудочной трубки после приема животным тестового завтрака.

Желудочная трубка, или псевдопилорический канал, являясь элементом КПГЭА, участвует в разобщении полости желудка и тонкой кишки, с одной стороны создавая арефлюксные свойства складчатостью своей слизистой оболочки, с другой обеспечивая дозированную, порционную эвакуацию за счет сокращений своего мышечного аппарата в новых анатомических отношениях

При внедрении новых методик хирургических операций одной из основных характеристик является оценка непосредственных результатов, прежде всего, по уровню летальности и частоте осложнений. Общая летальность во всей группе оперированных больных составила 4,8±0,8%. (табл. 4).

Таблица 4. Показатели госпитальной летальности в зависимости от характера операции и типа основного анастомоза

Примечание: IА - ГЭ с созданием концепетлевого ЭЭА; IБ - ГЭ с «простым» анастомозом; IIА - ДСРЖ с концепетлевым ГЭА; IIБ - ДСРЖ с анастомозом по Бильрот-I и Бильрот-II ; III - проксимальная резекция желудка. p _{IБ, IIБ} - статистическая значимость различий между группами.

Этот показатель зависел от типа операции - наибольшим он был в группе пациентов, перенесших проксимальную резекцию желудка (7,9±2,8%), наименьшим - после дистальной субтотальной резекции желудка.

Таблица 5 Частота послеоперационных осложнений в зависимости от характера операции

Примечание: IА - ГЭ с созданием концепетлевого ЭЭА; IБ - ГЭ с «простым» анастомозом; IIА - ДСРЖ с концепетлевым ГЭА; IIБ - ДСРЖ с анастомозом по Бильрот-I и Бильрот-II ; IIIА - ПРЖ с пищеводно-желудочным анастомозом; IIIБ - ПРЖ с концево-петлевой еюногастропластикой; ОПП - острый послеоперационный панкреатит; p _{IБ, IIБ} - статистическая значимость различий между группами.

Уровень летальности существенно различался в зависимости от метода формирования «основного» анастомоза. Среди больных, у которых использовались разработанные методы анастомозов, госпитальная летальность была статистически значимо ниже, чем при применении традиционных способов.

Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что в группах пациентов, у которых выполнялись пластические функционально адекватные анастомозы частота и тяжесть осложнений были достоверно ниже, чем в группах с традиционными соустьями (табл. 5).

Разработанные нами новые хирургические технологии пищеводных анастомозов показали свою исключительную надежность, характеризуясь практически полным отсутствием осложнений со стороны анастомозов. Наибольшей частотой несостоятельности пищеводных анастомозов характеризовалась группа пациентов после проксимальной резекции желудка (4 больных, 5,41%). Анализ этих случаев показал, что данное осложнение развилось у больных, которым выполнялась резекция нижней трети пищевода с формированием анастомоза над диафрагмой в заднем средостении.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде клиническая симптоматика ДС чаще отмечена после РЖ по Бильрот-I и Бильрот-II, составляя 42,1% и 84,6%, соответственно. В группе больных после РЖ с КПГЭА этот показатель составил 21,1%. При этом отмечено, что включение в пассаж пищи ДПК при концево-петлевой еюногастропластике способствует уменьшению частоты и степени выраженности ДС (рис. 12).

Эндоскопическая картина после ДРЖ с КПГЭА определялась особенностями хирургической технологии. У большинства пациентов I группы (91,2%) слизистая оболочка пищевода визуально имела обычную окраску, только у 5 (8,8%) пациентов имели место явления катарального дистального эзофагита. Кардия у 47 (82,5%) больных была сомкнута, при этом с некоторым эластическим усилием пропускала тубус эндоскопа.

Только у 10 (17,5%) пациентов отмечено неполное смыкание кардии, сопровождающееся дистальным рефлюкс-эзофагитом. Культя желудка у этих больных переходит в цилиндрическую трубку протяженностью 5,0-7,0 см, просвет которой представлялся сомкнутым у 55 (96,5%) пациентов, при этом свободно проходим эндоскопом. Только у 2 обследованных пациентов (3,5%) просвет трубки зиял. При раздувании воздухом диаметр псевдопилорического канала составлял в среднем 2,0 см. Наличие желчи в просвете культи желудка выявлено только у 1 больного.

Рис. 12. Частота и степень выраженности ДС у пациентов в отдаленные сроки после ДРЖ в зависимости от метода формирования ГЭА. Статистически значимые отличия от показателей группы с анастомозом по Б-II: *- р<0,05; **-р<0,001.

Слизистая оболочка (СО) культи желудка у пациентов после ДРЖ с КПГЭА имела нормальный вид у 43,9% обследованных, очаговая атрофия отмечена у 5,3%, картина поверхностного гастрита - у 47,4%. СО в области непосредственно ГЭА выглядела неизмененной или в части случаев гиперемированной, иногда с лигатурами без паралигатурных зрозий вокруг. Анастомоз всегда был в сомкнутом состоянии, при инсуффляции воздуха и проведении аппарата свободно раскрывался, и затем плотно смыкался на выходе. У пациентов, перенесших резекцию по Б-I и по Б-II статистически значимо чаще выявлялся эзофагит (катаральный у 31,0 и 62,5%, эрозивный - у 16,0 и 37,5 % соответственно), недостаточность кардии. Желчь в просвете культи желудка обнаруживалась в 29,0% и 100% случаев, соответственно. СО культи желудка у этих пациентов с признаками атрофии различной степени выраженности отмечена у 16,0 и 30,8% обследованных после ДРЖ по Б-I и ДРЖ по Б-II соответственно (различия группой с КПГЭА статистически значимы, p<0,05).

При рентгенологическом обследовании пациентов с КПГЭА функциональная недостаточность кардии отмечена только у 7% обследованных, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 1,7%, гастроэзофагеальный и энтерогастральный рефлюкс (ГЭР и ЭГР) соответственно у 3,5 и 1,8%. Наиболее часто наблюдался порционно-ритмичный характер эвакуации контрастированной пищи из культи желудка. У большинства пациентов псевдопилорическая трубка сохраняла свою форму и размеры. Отмечена трансформация эвакуаторной деятельности в динамике. В ранние сроки после операции (до 4 недель) наблюдалась преимущественная эвакуация по отводящей петле, однако в более поздние сроки у подавляющего числа пациентов (88%) отмечалась эвакуация как через ДПК, так и через отводящую петлю тощей кишки.

В группах пациентов после ДРЖ по Б-I и Б-II функциональная недостаточность кардии выявлена у 47,4% и 61,5% пациентов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 10,5% и 38,5%, ГЭР- у 28,9% и 61,5% обследованных соответственно. Дуодено(энтеро)гастральный рефлюкс определялся у 39,5% и 76,9% обследованных после ДРЖ по Б-I и по Б-II (различия группой с КПГЭА статистически значимы, р<0,001).

Результаты сравнительного анализа морфологических изменений СО пищевода, культи желудка и зоны анастомоза согласуются с данными эндоскопических и рентгенологических исследований. Частота и степень выраженности морфологических изменений у пациентов после ДРЖ с КПГЭА была значительно меньше, чем у больных после ДРЖ по Б-I и Б-II. По нашему мнению, патогенетической основой реализации данных различий явилось надежное предотвращение дуодено/энтерогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов путем создания соответствующих антирефлюксных конструкций на границе между функционально различными отделами пищеварительного тракта. Атрофические изменения СО культи у пациентов после ДРЖ по Б-I и Б-II отмечены у 34,6% и 62,5% случаев соответственно, в группе с формированием КПГЭА этот показатель составил 9,5%. Подобное же соотношение отмечено и для кишечной метаплазии - неполная кишечная метаплазия диагностирована у 30,8% пациентов после ДРЖ по Б-I, у 62,5% пациентов после ДРЖ по Б-II, что статистически значимо превышает показатели в группе больных с КПГЭА - 4,8%.

Изучение синтеза гликопротеидов СО культи желудка в зависимости от типа ГЭА показало, что СО культи после ДРЖ с КПГЭА сохраняют свою функциональную активность в части продукции гликопротеинов, как одного из важнейших защитных факторов, при этом спектр слизеобразования изменяется в сторону более активной продукции нейтральных гликопротеинов, тогда как синтез кислых гликопротеинов не имеет такой тенденции. После ДРЖ по Бильрот?II отмечается более глубокие дистрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке культи желудка, снижение синтеза нейтральных гликопротеидов и компенсаторное увеличение продукции кислых гликопротеинов, что обусловлено постоянным воздействием агрессивного доуденального/энтерального содержимого.

Манометрическая оценка пищеводно-желудочного перехода показала, что в группе пациентов после ДРЖ с КПГЭА, технология которой предусматривает низведения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в брюшную полость и формирование фундопликационной манжеты, показатели протяженности и тонуса пищеводно-желудочного клапана приближаются к показателям здоровых лиц. Восстановление абдоминальной позиции НПС и устранение ГПОД, которые входят как компонент хирургической технологии, приводят к полному отсутствию плато давления и двойной реверсии дыхания эзофагокардиоманометрических кривых.

При изучении моторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов после ДРЖ отмечено увеличение отношения времени активности к продолжительности покоя, а также укорочение III фазы мигрирующего моторного комплекса (ММК). Такая перестройка связана с децентрализацией иннервации желудка и тонкой кишки после ДРЖ и активацией автономных механизмов интрамуральной нервной системы, осуществляющих процессы сокращения. Вследствие пересечения нервных путей после резекции нарушается рефлекторное взаимодействие частей пищеварительной трубки, одним из проявлений этого является увеличение доли ретроградных волн в составе ММК. Ретроградные волны у пациентов после ДРЖ по Б-I составили 46,0%, у пациентов после Б-II - 59,0% от всех волн, против 14,0% в группе после ДРЖ с КПГЭА (р<0,05). У 36,4% больных после ДРЖ по Б-I и у 62,5% после Б-II регистрировались моменты прохождения ММК по отводящей петле, во время которого повышение базального давления в ней распространялось и в полость культи желудка, что указывает на отсутствие анатомического и физиологического разобщения культи желудка и нижележащих отделов ЖКТ. Эти факты косвенно подтверждают наличие систематического заброса дуоденального содержимого в полость культи желудка с нарушением гастроэнтерального эвакуаторного процесса.

У 82% пациентов после ДРЖ с КПГЭА отмечалась трансформация моторной активности псевдопилорического канала культи желудка в виде увеличения амплитуды и частоты сокращений. Возникновение этого феномена, как компенсаторно-приспособительной реакции оперированного желудка, мы связываем с увеличением пропульсивной активности фундального отдела, необходимой для постепенного порционного продвижения пищевых масс в тонкую кишку через искусственно созданный привратник - желудочную трубку с КПГЭА, моделирующим функцию пилорического сфинктера. Изучение миграции ритмической активности из желудка через анастомоз в ДПК и тонкую кишку показало, что в сроки более 1 года после операции III фаза или активность, подобная III фазе, возникала в тощей кишке согласованно с ритмичной активностью культи желудка у 72% обследованных после ДРЖ с КПГЭА, тогда как после ДРЖ по Б-I - у 29% (р<0,05). У остальных пациентов культя желудка, ДПК и тонкая кишка функционировали изолированно друг от друга. Восстановление координации желудка, ДПК и тонкой кишки возможно в результате достаточной регенерации интрамуральных нервных сетей в области гастроэнтероанастомоза и отсутствия грубых повреждений в стенках органов.

Оценка качества жизни (КЖ) с помощью опросника SF-36 показала, что у пациентов после ДРЖ по Б-I показатели «болевой симптом», «общее здоровье», «суммарные измерения физического здоровья», «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «суммарные измерения психологического здоровья» статистически значимо отличались от здоровых лиц, а такие показатели, как «физическое функционирование» и «ролевое физическое функционирование» отличались как от здоровых лиц, так и от пациентов после ДРЖ с КПГЭА. У пациентов после ДРЖ с КПГЭА показатели «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование» отличались в сторону снижения от здоровых лиц (р<0,05), по остальным шкалам наблюдается снижение показателей, не достигающее при этом статистической значимости. У больных после ДРЖ по Б-II отмечено статистически значимое снижение показателей КЖ по шкалам: «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «болевой симптом», «общее здоровье», «суммарные измерения физического здоровья», по сравнению с пациентами после ДРЖ с КПГЭА, что связано, по нашему мнению, с более выраженными морфо-функциональными нарушениями гастродуоденального комплекса. Остальные параметры КЖ не имели различий в обеих группах.

При клинической оценке отдаленных результатов ГЭ проявления рефлюкс-эзофагита обнаружены у 6,0% обследованных с КПЭЭА, при этом у большинства из них в легкой степени. В группе больных с традиционными анастомозами данное осложнение отмечено у 80,7% обследованных, у значительной части в тяжелой и средне-тяжелой формах. ДС наблюдался у 30,1% обследованных с КПЭЭА и у 52,2% - с простыми анастомозами. Включение в пассаж пищи ДПК при концево-петлевой еюногастропластике, так же как и при ДРЖ, способствовало уменьшению частоты развития среднетяжелых и тяжелых форм ДС (рис. 13).

Рис. 13. Частота и тяжесть ДС после ГЭ в зависимости от типа пищеводно-кишечного анастомоза и варианта восстановления непрерывности ЖКТ

Клинические данные согласуются также с результатами эндоскопического, морфологического и рентгенологического исследований. СО нижней трети пищевода у больных с КПЭЭА у 91,6% была визуально без патологических изменений, явления эзофагита выявлены в у 7 пациентов (8,2%), причем у 5 из них (6,0%) носили характер катарального. В большинстве случаев (92,6%) КПЭЭА был сомкнут, при инсуффляции воздуха приоткрывался и свободно пропускал тубус эндоскопа. В группе пациентов с традицинонными ЭЭА неизмененная СО пищевода наблюдалась только у 52,0% обследованных, преобладали эрозивные изменения (28,0%), у 4,0% обследованных отмечено язвенное поражение. Наиболее выраженные изменения СО выявлены в группе больных с анастомозом конец в бок: эрозивный эзофагит имел место в 37,5% случаев, катаральный - в 18,8%, язвенный - в 6,3% исследований. У 50% больных просвет анастомоза зиял, неполное смыкание отмечено еще в 26,0% случаев. Через просвет анастомоза в группе больных с боковым соустьем отмечалось поступление окрашенного желчью кишечного сока. Только у 20,0% пациентов слизистая анастомоза выглядела неизмененной, у остальных имели место воспалительные явления различной степени - гиперемия, отек, гиперпластические разрастания слизистой, эрозии, паралигатурные изъязвления.