Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное исследование)

Жалобы на дисфагию предъявляли 22% обследованных больных с традиционными соустьями , что было обусловлено снижением проходимости анастомоза, в основном связанным с рубцовыми процессами на фоне длительно существующего рефлюкса. У 6 больных отмечалась регургитация (срыгивание). Рубцовый стеноз ЭЭА подтверждался при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях.

Морфологическое исследование биоптатов СО нижней трети пищевода позволило констатировать значительно большую частоту и выраженность морфологических маркеров хронического эзофагита у больных с простыми ЭЭА. Морфологические критерии острого воспалительного процесса в целом по группе присутствовали в трети исследованных препаратов, в 5 случаях (26,3%) обнаружена морфологическая картина эрозии, в 2 биоптатах (10,5%) - хронической язвы пищевода. В 21,1% бипотатов выявлены атрофические процессы в слизистой оболочке пищевода. В 2 (10,5%) препаратов имелись фиброзные изменения. Паракератоз и папилломатоз обнаружены в 5,3% биоптатов, в 3 (15,8%) имела место метаплазия.

При рентгенологическом изучении частоты рефлюкса контрастной взвеси в пищевод в положении Тренделенбурга рефлюкс умеренной степени выявлен только у 2 обследованных больных (2,41%) с КПЭЭА. Среди пациентов контрольной группы рефлюкс выявлен у 32 (63,0%) (р<0,001), при этом у двух третей обследованных степень выраженности заброса была значительной.

Таким образом, полученные нами данные убедительно свидетельствуют о том, что применение функционально адекватных пищеводных анастомозов при ГЭ сопровождается значительно более низкой частотой и степенью развития рефлюксных осложнений со стороны анастомоза, чем традиционных методов.

Основной функциональной особенностью КПЭЭА, отличающей его от других конструкций, является свободная проходимость для пищевого комка только в одном направлении и клапанное закрытие анастомоза, предупреждающее обратный транзит пищи. Изучение рентгенологических данных показало наличие следующих механизмов функционирования анастомоза: 1) диафрагмальный компонент, обусловленный сокращением диафрагмального мышечного жома, восстановленного швами-вязками; 2) пищеводный компонент - сокращение мышечных слоев пищевода в зоне нижнего пищеводного сфинктера; 3) кишечный компонент, обусловленный перистальтикой охватывающей пищевод петли тонкой кишки; 4) клапанный компонент, обусловленный газовым пузырем созданного кишечного резервуара.

При манометрическом исследовании в области КПЭЭА регистрируется подъем давления, достигающий 12,8±3,1 мм. рт. ст. и указывающий на наличие тонуса искусственной кардии, протяженность зоны повышенного давления составляет 25 - 50 мм (в среднем 41,7±6,1 мм). Изучение манометрических показателей позволило нам уточнить некоторые механизмы антирефлюксной активности концево-петлевого ЭЭА. Эти механизмы включают: спонтанное волнообразное действие мускулатуры тонкой кишки на стенку пищевода, действие ее при рефлекторном усилении мышечной активности кишки после раздражения кишечной слизистой водой или пищей, действие мускулатуры диафрагмы, а также действие собственной мускулатуры терминальных отделов пищевода.

У всех пациентов после ГЭ констатировано снижение всех показателей КЖ в сравнении с контрольной группой, наиболее выраженное в группе больных с простыми конструкциями анастомозов.

При оценке клинико-функциональных результатов ПРЖ худшие показатели имели место среди пациентов с I вариантом соустья. В этой группе клинически отмечались наибольшая частота и степень выраженности симптома изжоги (21,4% против 8,3 и 0% в группах II и III, p<0,05), дисфагии (10,6%), регургитации (6,4%). Клинические данные четко корелировали и данными инструментальных методов исследования. У больных I группы эндоскопические признаки эзофагита зарегистрированы у 15 обследованных пациентов (31,9%): у 3 (6,4%) катаральный, у 12 (25,5%) - эрозивный, у трети больных этой группы отмечено наличие слизи, жидкости и примеси пищи в просвете пищевода, что свидетельствовало о нарушении проходимости анастомоза, а также о наличии гастро-эзофагеального рефлюкса. В группах II и III частота и выраженность рефлюкс-эзофагита было статистически значимо меньше (p<0,05), в частности, эрозивных поражений СО пищевода не отмечено ни в одном случае. Помимо большей частоты и степени выраженности эзофагита у 6 больных I группы (12,8%) была нарушена проходимость анастомоза, у 2 из них отмечался выраженный стеноз соустья, что проявлялось дисфагией умеренной и выраженной степеней. У 12 (25,5%) I группы отмечено неполное смыкание соустья, у 1 больного (2,1%) анастомоз зиял. У 34,0% обследованных пациентов I группы отмечались те или иные изменения со стороны непосредственно анастомоза - гиперемия, отечность, паралигатурные эрозии. Морфологические критерии эзофагита выявлены приблизительно у 25% пациентов I группы, у 20,8% из них морфологически подтверждено эрозивное поражение слизистой, в то время как в биоптатах пациентов III группы эрозии не обнаружены ни в одном случае, во II группе - только в одном биоптате. При рентгенологическом исследовании гастроэзофагеальный рефлюкс зафиксирован у 10 (14,7%) пациентов после ПРЖ: у 6 больных с I вариантом концевого пищеводно-желудочного анастомоза он был выраженный, у 3 умеренной степени. Во II группе рефлюкс умеренной степени отмечен только у 1 пациента.

Сопоставляя полученные морфофункциональные результаты с особенностями выполненной операции следует констатировать, что у пациентов II и III групп ПЖА формировался при наличии достаточной длины культи абдоминального отдела пищевода - не менее 4,0 см, что позволяло сформировать полноценный инвагинационный клапан или концево-петлевой ЭЭА при еюногастропластике. У 15 обследованных пациентов I группы была выполнена резекция абдоминальной части пищевода и ПЖА формировался на уровне или выше уровня диафрагмы в условиях сагиттальной диафрагмокруротомии. При резекции абдоминального отдела пищевода создать полноценную клапанную конструкцию без фиксации клапана к диафрагме практически не представляется возможным. Отсутствие фиксации пищевода к диафрагме в условиях полного разрушения естественного связочного аппарата создает условия для миграции соустья в средостение вследствие развивающегося укорочения пищевода. Этим фактом объясняются сравнительно худшие морфофункциональные результаты у пациентов I группы.

При изучении манометрических характеристик пищевода в сроки 1 год и более обнаружились различия между группами больных в зависимости от типа анастомоза. В группе пациентов с 1 типом анастомоза изменения моторики пищевода выражались в снижении амплитуды и увеличении продолжительности перистальтических волн. Подобная картина сократительной активности пищевода свидетельствуют о развитии воспалительных изменений в пищеводе и ухудшении его опорожнения, что характерно для эзофагита. У пациентов II и III групп подобные изменения были выражены в меньшей степени. Протяженность и тонус сформированного инвагинационного клапана была наибольшей у пациентов с II типом анастомоза, у больных с концевым инвагинационным анастомозом протяженность клапана была существенно меньше. У больных III группы показатели протяженности и тонуса пищеводно-кишечного соустья были сопоставимы с аналогичными показателями у пациентов после ГЭ.

Пациенты, перенесшие экономную проксимальную резекцию желудка с инвагинационным ПЖА и проксимальную резекцию желудка с еюногастропластикой с концево-петлевым эзофагоэнтероанастомозом характеризовались более высокими показателями КЖ по шкалам физического и психического здоровья.

Анализ механизмов реализации арефлюксной функции концевых инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов показал наличие нескольких компонентов. Как и в концево-петлевом пищеводном соустье, одна из основных ролей принадлежит диафрагмальному компоненту, включающему мышечный диафрагмальный жом и искусственный связочный аппарат. Активный мышечный компонент в инвагинационных конструкцииях играет меньшую роль, чем в концево-петлевых анастомозах, тем не менее, мышечная «петля» из стенки желудка при прохождении перистальтических и антиперистальтических волн способствует полному перекрытию просвета анастомоза. Относительно большее значение в инвагинационных конструкциях имеет клапанный компонент: подвижный клапан, сформированный из слизисто-подслизистого слоя с избыточной складчатостью смыкается за счет газового пузыря культи желудка при повышении внутрипросветного давления в культе в процессе заполнения ее пищей.

хирургический анастомоз кишечный тракт

Выводы

1. Хирургическая технология формирования кишечной раны однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом с расширенным сопоставлением подслизистых слоев при формировании концевых анастомозов на тонкой и толстой кишке позволяет осуществлять адекватный визуальный контроль за сохранностью сосудистой сети подслизистой основы, обеспечивает точное сопоставление одноименных слоев кишечной стенки и создает оптимальные условия регенерации кишечной раны, что в сравнении с другими прецизионными однорядными швами в эксперименте обеспечивает более быструю эпителизацию соустья и значительно меньший объем рубцовой ткани на уровне мышечного и подслизистого слоев.

2. Желудочно-кишечный анастомоз концево-петлевой конструкции (в условиях эксперимента) при пропускании через него жидкости с постоянными скоростями, а также при моделировании кратковременных ритмичных подъемов давления в условиях эксперимента, функционирует как единый механизм с псевдопилорическим каналом культи желудка и выполняет функции дозированного постепенного опорожнения культи желудка и препятствия рефлюксу из отводящей петли в культю желудка. Пищеводно-кишечный анастомоз концево-петлевой конструкции в аналогичных условиях обеспечивает беспрепятственный антеградный пассаж через пищевод и соустье и проявляет выраженные антирефлюксные свойства при ретроградном направлении движения жидкости.

3. Концево-петлевой ГЭА в условиях хронического эксперимента функционирует согласованно с культей желудка и обеспечивает разобщение полостей желудка и тонкой кишки. Это способствует более полной компенсации моторной функции верхних отделов ЖКТ, сохранению функциональной активности СО культи желудка в части продукции гликопротеидов, незначительной степени выраженности атрофических процессов в СО культи желудка.

4. В группах пациентов с пластическими функционально адекватными анастомозами при ГЭ, дистальной и проксимальной резекции желудка госпитальная летальность, частота и тяжесть осложнений раннего послеоперационного периода ниже, чем в группах с традиционными соустьями.

5. Дистальная резекция желудка с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом в отдаленном периоде имеет преимущества перед резекцией желудка по способам Бильрот I и II, выражающиеся более низкой частотой и степенью диспепсического синдрома, демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита и гастрита, меньшей частотой и активностью атрофических и диспластических процессов в слизистой оболочке культи желудка, более высокими параметрами качества жизни пациентов. Концево-петлевой анастомоз, проявляя себя как функционирующая структура, обеспечивает восстановление периодичности и координации моторной деятельности культи желудка, порционность эвакуации пищи, препятствует рефлюксу дуоденального/энтерального содержимого в культю желудка, предупреждает развитие постгастрорезекционных синдромов.

6. Концево-петлевой эзофагоэнтероанастомоз у большинства больных в отдаленном послеоперационном периоде после ГЭ сохраняет все свои структурные элементы и функциональные возможности, обеспечивает свободную и порционную эвакуацию и адекватно замещает разобщающую функцию утраченной кардии, что предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита и других поздних послеоперационных осложнений. Отсутствие клапанных устройств в простых концевых и концево-боковых анастомозах лишает их арефлюксной функции и приводит к развитию у большинства пациентов регургитационных синдромов. Варианты реконструкции после ГЭ, предусматривающие включение в пассаж пищи ДПК имеют преимущества перед выключающими ДПК схемами в плане частоты и тяжести течения демпинг-синдрома.

7. Пластические арефлюксные пищеводно-желудочные анастомозы при ПРЖ обеспечивают хорошие отдаленные клинические и функциональные результаты у большинства пациентов в отдаленном периоде. Частота и степень выраженности рефлюкс-эзофагита после ПРЖ зависит от объема резекции желудка и абдоминального отдела пищевода и от конструкции пищеводно-желудочного анастомоза: наибольшая она после ПРЖ с концевым инвагинационным анастомозом, наименьшая - после ПРЖ с еюногастропластикой с концево-петлевым эзофаго-энтероанастомозом.

8. В реализации антирефлюксной функции пищеводно-кишечного анастомоза концево-петлевой конструкции принимают участие активные функциональные механизмы, включающие двигательную активность самого пищевода, движения диафрагмы, спонтанное волнообразное действие мускулатуры тонкой кишки на стенку пищевода, а также действие кишечной петли при рефлекторном усилении мышечной активности в результате раздражении ее слизистой оболочки поступающей через анастомоз пищей.

9. В функционировании концевых инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов при ПРЖ одна из основных ролей принадлежит диафрагмальному компоненту, включающему мышечный диафрагмальный жом и искусственный связочный аппарат. Активный мышечный компонент при прохождении перистальтических и антиперистальтических волн создает зону повышенного давления на границе пищевода и культи желудка, в которой кроме постоянного тонического компонента присутствуют и фазовые колебания.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Виниченко А.В., Уваров И.Б., Рожнов О.И., Каушанский В.Б. Функциональные результаты гастрэктомии у больных раком желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999.- № 3. - С. 11 - 15.

2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Генрих С.Р., Уваров И.Б., Сиюхов Р.Ш, Самородский А.В., Лютов Д.А. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака // Вестник Российского онкологического научного центра имени И.Н.Блохина РАМН. - 2003. - №1- С. 89 - 90.

3. Уваров И.Б., Лютов Д.А., Гоголев Д.О., Рыжих Р.Г., Шатов М.Н. Сравнительная функциональная оценка концево-петлевого и концево-бокового гастроэнтероанастомозов в эксперименте // Кубанский научный медицинский вестник. - 2004. - № 5 - 6. - С. 107 - 111.

4. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Генрих С.Р., Самородский А.В., Лютов Д.А., Шатов М.Н. Концево-петлевой пищеводно-кишечный анастомоз в свете отдаленных функциональных результатов // Кубанский научный медицинский вестник - 2004. - № 5 - 6. - С. 80 - 84.

5. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Самородский А.В. Пластические арефлюксные пищеводно-желудочные анастомозы при проксимальной резекции желудка: хирургические технологии и функциональные результаты // Кубанский научный медицинский вестник - 2004. - № 5 - 6. - С. 84 - 88.

6. Уваров И.Б., Павленко С.Г., Котелевский Е.В., Оноприев В.И. Прецизионные хирургические технологии восстановления непрерывности кишечника у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2005. - № 5-6 (78 - 79). - С. 125 - 129.

7. Уваров И.Б., Шатов М.Н., Лютов Д.А., Самородский А.В., Оноприев В.И. Экспериментальное обоснование оптимального способа шва пищеводно-кишечного анастомоза // Кубанский научный медицинский вестник- 2005. - № 5-6 (78 - 79). - С. 129 - 133.

8. Оноприев В.И., Уваров И.Б. Гастрэктомия с концево-петлевой еюногастропластикой при раке желудка // Хирургия. - 2004. - № 9, с. 32 - 36.

9. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Лютов Д.А., Гоголев Д.О. Оценка гидродинамических характеристик гастроэнтероанастомоза концево-петлевой конструкции в эксперименте // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №4 - С. 62 - 66.

10. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Понкина О.Н., Шатов М.Н., Лютов Д.А. Морфологическая оценка прецизионного однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва на модели тонко-тонкокишечных и желудочно-тонкокишечных анастомозов в эксперименте // Кубанский научный медицинский вестник. - 2004 - № 2 - 3 (69 - 70) С. 60 - 64

11. Уваров И.Б., Фаустов Л.А., Сычева Н.Л., Шатов М.Н., Лютов Д.А. Биологические особенности регенерации дуоденальной раны в условиях прецизионного однорядного шва. Типы дуоденальных анастомозов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006 - № 7 - 8 (88 - 89) - С. 101 - 107

12. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Марков П.В. Хирургическая патоморфология желудочных язв и технология радикальной гастропластики // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006 - № 7 - 8 (88 - 89) - С. 126 - 132.

13. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Восканян С.Э., Пахилина А.Н., Пахилин Д.В. Хирургическая патоморфология (гистотопография) перфоративных язв и технологические особенности радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006 - № 7 - 8 (88 - 89) - С. 74 - 78.

14. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Восканян С.Э., Медникова Н.В. Показания и технологии противорецидивных операций после изолированной радикальной дуоденопластики // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006 - № 7 - 8 (88 - 89) - С. 154 - 158.

15. Уваров И.Б., Шатов М.Н., Фаустов Л.А., Сычева Н.Л., Лютов Д.А., Фоменко И.В., Гараян Г.Б., Оноприев В.И. Прецизионный однорядный шов двенадцатиперстной кишки в эксперименте // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - Приложение 3. - С. 40 - 44.

16. Уваров И.Б., Лютов Д.А., Шатов М.Н., Фоменко И.В., Гараян Г.Б., Оноприев В.И., Оноприев В.В. Моторика верхних отделов желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка по Бильрот-II и еюногастропластики с формированием концево-петлевого анастомоза в эксперименте // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - Приложение 3. - С. 63 - 67.

17. Уваров И.Б., Генрих С.Р., Лютов Д.А., Шатов М.Н., Оноприев В.И. Первичная еюногастропластика с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом и включением двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка (хирургическая технология и функциональные результаты) // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2008. - Т. 167, № 1. - С. 37 - 42.

18. Уваров И.Б., Гараян Г.Б., Малышева Ф.А., Лютов Д.А., Недушкин А.А., Оноприев В.И. Гастрэктомия с сохранением блуждающих нервов и формированием искусственного желудка из петли тощей кишки при болезни Менетрие // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 3- С. 50 - 52.

19. Виниченко А.В., Уваров И.Б., Рожнов О.И. Способ хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. Патент на изобретение № 2175854 РФ (9 стр.). - Приоритет от 05.01.2000. Опубл. 20.11.2001 г. БИ № 32.

20. Оноприев В.И., Уваров И.Б. Способ субтотальной проксимальной резекции желудка. Патент на изобретение № 2209599 РФ (10 стр.). - Приоритет от 17.07.2001. Опубл. 10.08.2003. БИ № 22.

21. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Самородский А.В. Способ проксимальной резекции желудка. Патент на изобретение № 2217067 РФ (18 стр.). - Приоритет от 29.08.2001. Опубл. 27.11.2003. БИ № 33.

22. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Самородский А.В. Неприсасывающийся назогастральный зонд. Патент на изобретение № 2243787 РФ (4 стр.). - Приоритет от 18.11.2003. Опубл. 10.01.2005. БИ № 2.

23. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Лютов Д.А. Способ тонкокишечной гастропластики после гастрэктомии. Патент на изобретение № 2262896 РФ. (16 стр.). - Приоритет от 08.12.2003. Опубл. 27.10.2005. БИ № 30.

24. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Шатов М.Н., Котелевский Е.В. Способ формирования илеотрансверзоанастомоза. Патент на изобретение РФ № 2272585 РФ (13 стр.). - Приоритет 05.07.2004. Опубл. 27.03.2006. БИ № 9.

25. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Генрих С.Р., Лютов Д.А. Способ толстокишечной гастропластики после гастрэктомии. Патент на изобретение № 2278619 РФ (18 стр.). - Приоритет от 26.11.2004. Опубл. 27.06.2006. БИ № 18.

26. Оноприев В.И., Виниченко А.В., Уваров И.Б. Способ хирургического лечения синдрома Золлингера - Эллисона и язв кардиального отдела желудка. Патент на изобретение № 2142740 РФ (8 стр.). - Приоритет от 05.01.1996. Опубл. 20.12.1999 г. БИ № 35.

27. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Лютов Д.А, Гоголев Д.О. Система для моделирования анастомозов и оценки их функциональных характеристик. Патент № 2289854 РФ (5 стр.). - Приоритет от 01.07.2005. Опубл. 20.12.2006. БИ № 35.

28. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Лютов Д.А, Шатов М.Н. Способ дистальной резекции желудка. Патент № 2290879 РФ (18 стр.). - Приоритет от 10.01.2006. Опубл. 10.01.2007. БИ № 1.

29. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Шатов М.Н., Лютов Д.А, Г.Б.Гараян. Способ восстановления непрерывности одноименных отделов кишки. Патент № 2328229 РФ (12 стр.). - Приоритет от 03.05.2007. Опубл. 10.07.2008. БИ № 19.

30. Оноприев В.И., Уваров И.Б., Генрих С.Р., Лютов Д.А, Г.Б.Гараян. Способ формирования арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии. Патент № 2327426 РФ (16 стр.). - Приоритет от 13.11.2006. Опубл. 27.06.2008. БИ № 18.

Размещено на Allbest.ru