Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи

14.00.09 - педиатрия

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

Каткова Людмила Ивановна

САМАРА 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Каганова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Павлов Василий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маковецкая Галина Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Чумакова Ольга Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важнейших задач социальной политики государства является охрана здоровья матери и ребенка. Однако на фоне общей положительной динамики наиболее социально-значимых показателей службы охраны материнства и детства сохраняется ряд негативных тенденций (Шарапова О.В., 2004, Баранов А.А. и соавт., 1999, 2007). Наблюдаемое снижение качества здоровья родившихся детей является серьезной проблемой, как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения. Естественной особенностью ребенка является то, что он остро реагирует на все изменения окружающей среды. Поэтому перед педиатрией на каждом этапе развития общества, встают новые научно-практические задачи, от решения которых зависит эффективность всего комплекса профилактических, организационных и других технологий, направленных на улучшение состояния здоровья детей (Щеплягина Л.А., 2006, Баранов А.А., 2007).

Деятельность здравоохранения в современных условиях невозможна без внедрения новых принципов управления качеством медицинской помощи населению, в том числе детям. здоровье дети смертность помощь

В соответствии с решением Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 18-21.03.2003 (протокол №5) и утвержденной отраслевой целевой программой «Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 гг.» перед органами управления здравоохранением и каждой медицинской организацией стоит задача радикального пересмотра своей деятельности на основе современных принципов всеобщего управления качеством.

Эти принципы изложены в международных стандартах ISO 9000:2000, государственных стандартах (ГОСТ Р ИСО 9000-2001, 9001-2001, 9004-2001), веденных в действие с 31.08.2001г.), а применительно к здравоохранению отражены в отраслевой целевой программе.

Улучшение качества - это не только добавление в систему новых ресурсов, но и изменение организации с целью их наиболее эффективного использования. Во многих случаях качество можно улучшить путем внесения изменений в организацию оказания медицинской помощи и без увеличения ресурсов. Опыт внедрения методологии управления качеством медицинской помощи, основанной на протоколах лечения больных, формулярах, доказательных данных, в «пилотных» учреждениях Самарской области показывает, что улучшение процессов не только приводит к лучшим клиническим результатам, но и к снижению затрат на оказание помощи (Гусарова Г.И.; Павлов В.В.,2004).

Современная система управления качеством включает в себя планирование, обеспечение, улучшение и управление качеством.

Планирование качества требует сбора и анализа данных о потребностях пациента, степени их удовлетворения, запросах и предпочтениях пациента, а также данных о результатах лечения. Планирование направлено на выявление зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи и определение рациональных потоков пациентов между медицинскими организациями разных уровней оказания медицинской помощи и территорий. Соотношение амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, распределение медицинских услуг по уровням должны соответствовать реальным потребностям населения, имеющимся финансовым ресурсам и современным требованиям эффективной организации здравоохранения (Стародубов В.И.,2005).

Важнейшее значение приобретает прогнозирование потребностей детского населения в различных видах медицинской помощи и разработка на их основе территориальной программы государственных гарантий.

Важная роль в создании системы управления качеством принадлежит стандартизации. С современных позиций, стандарты рассматриваются как информационная поддержка для врачей в их повседневной работе. В основе стандартов должны лежать научные доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств ( Хальфин Р., 2004).

Эффективная работа органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений сегодня невозможна без использования современных информационных технологий, которые стали неотъемлемой частью диагностического и управленческого процессов в здравоохранении Самарской области (Кобринский Б.А., Стуколова Т.И.1998, Кобринский Б.А., 2002).

Таким образом, тема исследования, касающаяся вопросов формирования здоровья детей с позиций новых клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи, изучения региональных факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья и смертности детского населения, имеет важное государственное значение.

Цель исследования - обосновать влияние новых клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи на формирование здоровья детей раннего возраста.

Для достижения намеченной цели были определены следующие задачи:

1. Провести анализ динамики младенческой смертности, состояния здоровья детского населения региона за период 1997-2006 гг. для выявления зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи детям и планирования снижения данных показателей.

2. Доказать клиническую эффективность применения высокотехнологичной медицинской помощи на региональном уровне на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

3. Обосновать новую систему организации первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям в современных условиях, ее эффективность и особенности.

4. Разработать и внедрить систему ранней специальной помощи ребенку с проблемами в развитии и его семье и доказать эффективность межведомственного взаимодействия в вопросах охраны здоровья детей региона.

5. Предложить новую систему объективных методов измерения качества медицинской помощи детям на основании модели конечных результатов деятельности педиатрической службы.

6. Используя современные информационные технологии оптимизировать систему управления качеством медицинской помощи детям.

Научная новизна исследования:

· Впервые проведен анализ зависимости состояния младенческой смертности и заболеваемости детей в Самарской области от качества оказания медико-профилактической помощи детям, изучено влияние современных медицинских и организационных технологий на показатели здоровья детского населения

· Впервые доказана клиническая эффективность применения высокотехнологичной медицинской помощи детям на региональном уровне на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела.

· Разработана и внедрена новая система организации первичной медико-социальной и специализированной помощи детям, основанная на комплексном подходе, новых принципах управления качеством оказания помощи, базирующихся на повсеместном внедрении информационных технологий

· Впервые для повышения качества медицинской помощи детям разработаны индикаторы эффективности межведомственного взаимодействия. В основу индикаторов эффективности межведомственного взаимодействия положены социально значимые показатели охраны репродуктивного здоровья, профилактики детской инвалидности, социального сиротства и социализации детей, оставшихся без попечения родителей.

· Впервые создана система объективных методов измерения качества медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах ее оказания на основании комплексного применения организационных, нормативных, медико-социальных методов управления качеством медицинской помощи детям.

Разработана модель оценки конечных результатов деятельности педиатрической службы.

· Впервые разработана и внедрена Концепция службы ранней специальной помощи ребенку и его семье.

Научно- практическая значимость:

проведена оценка эффективности предлагаемой системы объективных методов измерения и мониторирования качества медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, а также системы управления качеством медицинской помощи детям на областном уровне;

разработана и внедрена модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия на основе Концепции ранней специальной помощи ребенку и его семье;

доказана эффективность использования программно-целевого метода в реализации новых медицинских и организационных технологий при оказании медико-профилактической помощи детям;

доказана необходимость непрерывного медицинского образования на примере региональной школы первичной реанимации новорожденных

Внедрение результатов исследования:

На основании оценки эффективности внедрения новых методов управления качеством медицинской помощи детям и их влияния на показатели младенческой смертности и здоровья детей в Самарской области разработан долгосрочный план мероприятий совершенствования медицинской помощи детям, направленный на профилактику заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения, основанный на междисциплинарном и межведомственном подходе как составная часть «Основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года и плана мероприятий на 2002-2004 годы по реализации основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года».

Созданы медико-экономические стандарты и клинические протоколы медицинской помощи детям, определены уровни.

Материалы исследования использовались при разработке «Концепции развития здравоохранения Самарской области на 2001-2005 г.г.»; областных целевых программ «Здоровье населения Самарской области на 2001-2005 г.г.», подпрограмм « Снижение заболеваемости детей Самарской области на 2001-2005 г.г.»; «Оказание кардиохирургической помощи детям в возрасте до 3-х лет на 2001-2003 г.г.»; «Сохранение репродуктивного здоровья населения на 2005-2009 г.г.»; «Дети Самарской области на 2009-2011 годы». В 2007 году с учетом полученных данных разработана областная программа мероприятий «Сохранение здоровья детей на 2008-2010 годы» (Постановление Правительства Самарской области № 124 от 08.08.2007 г.).

Результаты исследований положены в основу ряда коллегий, использовались при разработке 10 ведомственных и межведомственных приказов и информационных писем министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, а также совместных нормативных документов с министерством по делам семьи и демографического развития Самарской области, министерством образования и науки Самарской области.

Некоторые разделы представлены в руководстве «Раннее комплексное сопровождение ребенка и семьи» (А.М.Вознюк, Л.И.Каткова, Т.В.Козлова и соавторы. Самара, 2006).

Материалы нашей работы внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии института последипломного образования и кафедре госпитальной педиатрии Самарского государственного медицинского университета; в практическую деятельность Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, муниципальных учреждений здравоохранения Самарской области, Областной центр диагностики и коррекции развития детей Самарской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование здоровья детей раннего возраста зависит от применения новых клинико-организационных технологий и создания эффективной системы управления качеством медицинской помощи.

2. Повышение качества медицинской помощи детям Самарской области обеспечивают новые медицинские и организационные технологии:

· высокотехнологичные виды медицинской помощи;

· разработка и внедрение принципов семейно-ориентированной медицины;

· создание холистической модели междисциплинарного и межведомственного взаимодействия;

· использование программно-целевого метода финансирования

3. Новая система управления качеством медицинской помощи детям включает:

· проведение системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения для выявления зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи на основании использования информационных технологий;

· совершенствование подготовки (непрерывное медицинское образование) кадров службы родовспоможения и детства;

· внедрение эффективных медико-организационных технологий при оказании первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям;

· совершенствование системы объективных методов измерения (мониторирования) качества медицинской помощи детям.

4. Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям в Самарской области определяется следующими индикаторами:

- снижением младенческой смертности за 10-летний период с 12,5%о до 7,5%о;

- снижением перинатальной смертности с 11,0%о до 6,5%о;

- снижением заболеваемости детей первого года жизни с 3082,3%о до 2981,1%о;

- снижением показателя детской инвалидности в течение 2005-2007 г.г. с 209,0 до 200,0 (в 2006 г. - 203,4) на 10 000 детского населения (на 4,5%);

-изменением структуры детской инвалидности и уменьшением доли детей-инвалидов с неврологической патологией с 35,5% до 21,7%

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования (доля личного участия 100%).

Проведен анализ состояния младенческой смертности и состояния здоровья детей по статистической отчетности за 10 лет (доля личного участия 95%).

Автором проведено социологическое исследование с разработкой анкеты (доля личного участия 50%).

Разработана модель оценки конечных результатов деятельности педиатрической службы (доля личного участия 95%).

Разработана холистическая модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия на основе Концепции ранней специальной помощи ребенку и его семье, модель оценки конечных результатов межведомственного взаимодействия (доля личного участия 75%).

По материалам исследования разработаны приказы и областные целевые программы (доля личного участия 70%).

В процессе выполнения данного научного исследования автор принимал непосредственное участие в реализации следующих международных проектов на территории Самарской области (доля личного участия 70%):

- Организация региональной школы первичной реанимации новорожденных (АМСЗ);

- Программа ВОЗ, состоящая из 3-х компонентов:

· Совершенствование перинатальной помощи;

· Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ):

· Профилактика жестокого и пренебрежительного отношения к детям

· Профилактика перинатального контакта передачи ВИЧ-инфекции (АМСЗ).

Автор принимал участие в адаптации материалов по «Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ)» на территории России (доля личного участия 35%).

Апробация материалов диссертации

Отдельные разделы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на областных комиссиях лечебно-профилактической помощи детям; V, VI, VIII межрегиональных съездах акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, работников службы социальной помощи семье и детям (Самара, 1997, 1999; Сызрань 2003); на семинаре с международным участием, проводимом ВОЗ и МЗ РФ по проблемам охраны здоровья женщин и детей (Самара, 2003), ХХV межрегиональном съезде врачей (Тольятти, 2005); Поволжской педиатрической конференции в г. Казани в 2004 и 2006 г.г.; Поволжском педиатрическом форуме в г. Нижний Новгород в 2007, 2008 г.г., Конгрессе педиатров России в 2005 г.; Поволжском форуме «Дитя и мама» (Самара, 2006, 2007, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 20 - в центральной печати, 1 - в международной, в материалах ВОЗ -2, информационно-методических пособий для врачей -5, в журналах, рецензируемых ВАК-7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 247 источников (166 отечественных авторов, 81 - иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Разработка теоретических и клинико-организационных направлений формирования здоровья детей и совершенствования качества и методов управления качеством медицинской помощи детям на территории Самарской области проводилась в течение 1997- 2006 гг. Демографические и качественные показатели здравоохранения оценивались за период 1997-2006 гг. Применялись статистический, социологический, экспертный и информационно-аналитический методы.

Исследование клинической эффективности высокотехнологичной медицинской помощи на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела проводилось у 182 новорожденных детей, родившихся в родильных домах городов Самары и Тольятти в 2004-2006 гг.

Всем новорожденным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по нескольким направлениям, основные этапы которых отражены на схеме 1.

Схема 1. Этапы проведения исследования

Объектом исследования явилось детское население Самарской области, организация медицинской помощи детям, качество медицинской помощи. Предмет исследования - комплекс управленческих решений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи детям и повышение ее качества.

Исследование носило сплошной характер, единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач являлись: случай младенческой смертности, группа детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ) др.

Для оценки социально-экономического положения и демографической ситуации в области сведения об основных показателях были получены в Комитете государственной статистики Самарской области и из ежегодных докладов министерства экономического развития, торговли и инвестиций Самарской области с 1997 по 2006 годы.

Региональные особенности состояния здоровья детского населения по основным классам болезней в разрезе возрастных периодов (новорожденные дети, дети в возрасте от 0 до 14 лет, подростки 15-17 лет) в динамике по годам изучены по данным отраслевой статистики министерства здравоохранения и социального развития Самарской области. Все расчеты выполнены на основе методических рекомендаций министерства здравоохранения и социального развития РФ. Анализ проведен в сравнении с данными по городам, сельским территориям, по области в целом и по Российской Федерации.

Изучение мнения пациентов о качестве оказания медицинской помощи их детям проведено в детских поликлинических отделениях городских поликлиник, центральных районных больниц и 2-х детских стационаров (городской детской клинической больнице №1 г.о. Самара и Самарской областной клинической больнице им. М.И.Калинина) методом анонимного анкетирования родителей.

Были разработаны вопросы, учитывающие уровень образования родителей, семейное положение.

Экспертный метод был применен при ретроспективном анализе протоколов разбора случаев младенческой смертности в Самарской области (1384 наблюдения, 100% совокупности) за 1997- 2006 гг.

Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel 2000». Объем и комплекс методов исследования приведен в таблице 1.

Таблица 1

Материалы и методы исследования

№ п/п	Метод	Что изучалось	Источники / объем выборки
1.	Статистический (когортное исследование)	Демографическая ситуация	Данные государственной статистической отчетности за 1997-2006 гг.
		Здоровье детского населения по основным классам болезней в разрезе возрастных периодов	Формы государственной статистической отчетности за 1997-2006 гг.
2.	Клиническое наблюдение	Состояние здоровья 182 новорожденных с ЭНМТ	182 карты стационарного больного, учетные формы №112
3.	Экспертный	Экспертиза медицинской документации	Экспертные карты младенческой смертности 1384 (100%).
4.	Социологический	Мнение родителей о качестве оказания медицинской помощи их детям	1204 анкеты родителей

Результаты исследования и их обсуждение

Младенческая смертность в Самарской области в течение многих лет значительно ниже, чем в Российской Федерации и Приволжском Федеральном округе. Вместе с тем, изучение ее региональных особенностей приобретает особую актуальность, так как с медицинской точки зрения младенческая смертность является индикатором эффективности и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи матерям, детям и, в целом, семьям.



Рис. 1. Динамика младенческой смертности в Самарской области за период 1997 - 2006 гг.

За 10-летний период в Самарской области (рис.1) наблюдается снижение младенческой смертности с 12,5 %о до 7,5 %о (на 40,0%, среднее ежегодное снижение на 4 %).

Динамика показателей исследовалась путем построения трендов по данным 10-ти летнего наблюдения. Выбор моделирующей функции проводили путем визуальной оценки наблюдаемой тенденции с подтверждением выбора максимально достигнутым значением коэффициента аппроксимации - R². При отсутствии четко выраженной тенденции предварительно проводилось сглаживание динамического ряда методом скользящей средней. Величина коэффициента аппроксимации более 0.6 считалась достаточной для адекватного отражения тенденций.

Анализ динамики снижения младенческой смертности в Самарской области показывает, что оно происходило более быстрыми темпами, чем в Российской Федерации. При этом наиболее значительные темпы снижения наблюдались в популяции городских жителей Самарской области (табл.2; рис.1), однако тенденции на данных территориях тождественны (p>0.05).

Таблица 2

Показатели младенческой смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми

Территория	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
	Абс	%о	Абс	%о	Абс	%о	Абс	%о	Абс	%о	Абс	%о	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%о
Область	323	12,5	326	12,6	259	10,3	276	10,6	265	10,1	241	8,8	247	9,3	214	8.0	256	8,1	243	7,5
Города	203	10,9	205	11,4	161	8,8	183	10,4	177	7,5	163	7,5	183	7,7	162	6.8	162	8,5	138	5,7
Сел. районы	97	13,7	91	12,6	73	10,9	71	10,3	53	9,0	53	7,4	64	8,5	52	7,8	52	7,6	67	9,1

Рис.2. Динамика изменений показателя младенческой смертности в городских и сельских популяциях Самарской области.

Тренды, моделирующие динамику младенческой смертности, характеризуются высокой степенью (R² более 0.7) аппроксимации и адекватно отражают наблюдаемые изменения процесса.

Таблица 3

Показатели перинатальной, младенческой, ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми

Показатели	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
Перинатальная	11,0	9,0	9,3	10,3	9,1	9,5	9,2	7.5	7.9	6.8
Младенческая	12,5	12,6	10,3	10,6	10,1	8,8	9,3	8,0	8,1	7,5
Ран.неонатал.	5,5	4,9	3,9	4,7	4,0	3,7	4,0	2,8	3,3	2,8
Неонатал.	8,0	7,4	5,6	6,4	5,7	5,3	5,5	4,1	4,0	3,7
Постнеонатал.	4,7	5,0	4,9	4,3	4,4	3,3	3,8	4,2	4,0	3,7

Данные, приведенные в таблице 3 свидетельствуют о том, что за 10-летний период снижение младенческой смертности в области произошло преимущественно за счет неонатального компонента в 2,2 раза (53,8%). Ранняя неонатальная смертность снизилась на 50,0%, постнеонатальная - на 27%.

Рис.3. Динамика показателей перинатальной, младенческой, ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми.

Анализ динамики, представленный на рисунке, свидетельствует, что тренды всех компонентов младенческой смертности на территории Самарской области имеют выраженную тенденцию к снижению на всем протяжении анализируемого периода. Анализ скорости снижения показывает, что уровень перинатальной смертности за данный период стал практически тождественен уровню младенческой, что свидетельствует о достоверно меньшей скорости снижения данного показателя. Существенно меньшую скорость снижения имеет и показатель постнеонатальной смертности, тогда как показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности убывают с большей скоростью. Следовательно, наблюдаемая депрессия показателя младенческой смертности, обусловлена депрессией всех компонентов ее составляющих, но большее значение имеют показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности.

Таблица 4

Динамика младенческой смертности от отдельных причин на территории Самарской области на 10 000 родившихся живыми за период 1997-2006 гг.

Причины смерти	1997г.	2000 г.	2003 г.	2006 г	Темп убыли к 1997 г., %
	абс.	показ.	абс.	показ.	абс.	показ.	абс.	показ.
1.Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	151	60,0	141	55,6	148	47,2	116	36,0	-40,0
Родовая травма	8	3,1	11	4,3	9	3,0	6	2,0	-35,5
Асфиксия	15	6,0	1	0,4	8	3,0	16	4,9	-18,3
Ателектаз	10	4,0	2	0,8	4	1,0	1	1,0	-50
СДР	27	11,0	22	8,7	32	10,0	14	4,0	-63,7
Гемолитическая болезнь	1	0	0	0,0	1	0,0	1	0
Инфекции в перинатальном периоде	38	15,0	41	16,2	42	13,1	35	10,9	-27,4
Внутриутробная пневмония	22	5,1	6	2,4	11	3,1	10	3,0	-41,2
2.Врожденные аномалии развития	83	33,0	50	19,7	67	20.9	53	17,0	-48,5
3.Эндокринные заболевания	5	2,0	5	2,0	1	0,0	0	0
4.Болезни органов дыхания	20	8,0	14	5,5	19	6,0	12	4,0	-50,0
Пневмония	10	4,0	6	2,4	15	5,0	9	2,9	-27,5
ОРВИ+Грипп	5	2,0	5	2,0	1	0,0	0	0
5.Инфекционные заболевания	13	5,0	11	4,3	8	3,0	14	4,0	-20,0
Энтерит	5	2,1	5	2,0	3	1,0	7	2,0	-4,8
Сепсис	5	2,1	1	0,4	1	0,0	3	1,0	-52,6
Менингококковая инфекция	5	2,0	3	1,2	3	1,0	4	1,0	-50,0
6.Болезни пищеварения	3	0,9	2	0,8	2	0,9	3	1,0
7.Злокачественные новообразования	1	0,0	1	0,4	2	1,0	1,0	1	0
8.Травмы	18	7,0	14	5,5	3,5	17	5,1	3,1	-55,7
9. Все причины	322	124,6	266	103,2	285	93,0	243	75,0	-39,9

Нами получены достоверно более высокие показатели младенческой смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде в сельской местности по сравнению с городской. Вероятно, это обусловлено более низкой доступностью качественной перинатальной помощи, отсутствием достаточного количества квалифицированных неонатологов, акушеров-гинекологов в ряде сельских территорий области (различия достоверны, (p<0.05).

Рис.4. Темпы изменения показателя младенческой смертности в городских и сельских территориях от отдельных причин, возникающих в перинатальном периоде.

На рисунке 4 представлены тренды изменения показателей, анализ которых свидетельствует о значительно более высокой скорости уменьшения частоты регистрации младенческой смертности от отдельных причин, возникающих в перинатальном периоде в городских территориях - отрицательный коэффициент линейного уравнения. Тренд, описывающий динамику младенческой смертности в сельских территориях, имеет более сложный характер и описывается полиномиальной кривой третьего порядка. Однако, и в данном случае, первый коэффициент уравнения имеет отрицательный знак, что свидетельствует о генеральном убывающем характере функции.

Таким образом, в начале XXI века для Самарской области особо остро стоят задачи снижения младенческой смертности преимущественно в сельских территориях от перинатальных причин смерти, врожденных аномалий развития, инфекционных заболеваний и внешних причин (травм, отравлений, несчастных случаев).

Как отмечают большинство авторов (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2001), при достижении младенческой смертности 10,0 ‰, уменьшается доля управляемых причин смерти и увеличивается доля мало управляемых причин: смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий развития и внешних причин смерти. Именно эти тенденции мы отмечаем в Самарской области.

Для принятия управленческих решений, направленных на снижение младенческой смертности в городах и селах Самарской области, анализ младенческой смертности проводился не только в разрезе области в целом, объединенных городских и сельских территорий, но и для каждой отдельной территории.

Ш За 10-летний период (1997-2006 г.г.) в Самарской области достигнуто снижение младенческой смертности на 40,0 % с 12,5%о до 7,5 %о (p<0.05), в том числе в городах на 54,2% - с 16,8%о до 7,7 %о (p<0.05); в сельской местности - на 37,7% с 14,6%о до 9,1 %о (p<0.05). Снижение младенческой смертности в Самарской области происходило опережающими темпами по сравнению с РФ, так как показатель младенческой смертности 2006 года в РФ 10,2%о Самарской областью пройден в 2001 году.

В Самарской области, как и в Российской Федерации в целом имеются различия показателя младенческой смертности по причинам в городских и сельских территориях. В сельских территориях отмечается более медленное снижение показателя младенческой смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, чем в городах (в 2,8 раза). Вместе с тем, внедрение новых медицинских и организационных технологий позволили достичь успехов в снижении младенческой смертности от СДР. Показатель младенческой смертности в сельских территориях Самарской области составляет 9,1 на 10 000 родившихся живыми, в РФ - 10,4.

Младенческая смертность от врожденных аномалий снизилась как в городских территориях, так и в сельских, но в сельских территориях она снижалась в 1,2 раза медленнее, чем в городских (p<0.05).

В сельских территориях достигнуты значительные успехи в снижении младенческой смертности от болезней органов дыхания, которая в 2005-2006 г.г. не регистрировалась, но вместе с тем, не удалось добиться снижения смертности от инфекционных заболеваний. Младенческая смертность от внешних причин смерти (травмы) в сельских территориях в 1,2 раза ниже, чем в городах (p<0.05).

Более высокие показатели смертности в сельских территориях от управляемых причин смерти (инфекционные заболевания) свидетельствуют о более низкой доступности медицинской помощи детям в сельских территориях, а также недостаточной грамотности родителей в вопросах здоровья детей (позднее обращение за медицинской помощью).

Для эффективного управления службой медицинской помощи женщинам и детям необходимо проведение анализа плодово-младенческих потерь - комплексного интегрального показателя, отражающего состояние перинатальной помощи и медицинской помощи детям раннего возраста с использованием метода укрупненных периодов.

Анализ показателей плодово-младенческих потерь в разрезе территорий Самарской области позволяет комплексно оценивать их благополучие по данному показателю и реализовывать программу перинатальной помощи на данных территориях.

Снижение младенческой смертности в Самарской области достигнуто за счет всех ее компонентов, но в большей степени неонатального. Ранняя неонатальная смертность снизились в 2 раза с 5,5 до 2,8 %о (p<0.05). В городских территориях неонатальная смертность снижалась более быстрыми темпами по сравнению с сельскими с 4,2 до 1,8%о (p<0.05), в сельских - с 7,2 до 3,5%о (p<0.05).

Неонатальная смертность по области снизилась с 8,0 до 3,7%о (p<0.05), в городах - с 6,5 до 2,7% (p<0.05); в сельских районах - с 9,7 до 4,5%о (p<0.05). Это обусловлено более высокой доступностью перинатальной помощи для городских жителей Самарской области.

Постнеонатальная смертность снижалась более медленными темпами с 4,7 до 3,7%о (в 1,3 раза). Постнеонатальная смертность в городах снизилась с 4,4 до 2,7%о (p<0.05). В сельской местности наблюдалось планомерное снижение постнеонатальной смертности до 2005 года с 4,1 до 3,0%о (p<0.05), но в 2006 году произошел рост до 4,6%о. Такие изменения следует объяснять социально-экономическими причинами: более выраженной миграцией неблагополучных семей из городских районов в сельские.

Суммарный показатель смертности вне стационара (13,6% в 2006 году) и досуточную летальность (17,2% в 2006 году) следует рассматривать как предотвратимые потери вследствие несвоевременного оказания медицинской помощи детям. Снижение предотвратимых потерь осуществляется проведением комплекса мероприятий межведомственного взаимодействия органов здравоохранения, службы «Семьи», социальной защиты населения, правоохранительных органов, направленного на выявление семей социального риска и принятие своевременных мер при возникновении угрозы здоровью и жизни детей.

Принимая во внимание представленный выше анализ показателей младенческой смертности, планирование их дальнейшего снижения необходимо на основании определения наиболее значимых методов управления качеством.

Такой «зоной» эффективности является улучшение медицинской помощи детям с ЭНМТ при рождении, введение в стандарт их выхаживания высокотехнологичной медицинской помощи.

Нами представлена клиническая характеристика 182 новорожденных детей родившимися с массой менее 1000 г. и сроком гестации менее 28 недель в родильных отделениях 2-х крупных городов области - Самара и Тольятти в 2004-2006 годах для подтверждения эффективности высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой этим детям на региональном уровне.

Проведено изучение антенатального периода 182 детей, родившихся с ЭНМТ для выявления причин преждевременных родов у матерей.

Установлено влияние медико-социальных факторов на исход беременности (преждевременные роды). К социальным факторам мы отнесли возраст матери к моменту наступления настоящей беременности, образование и регистрация брака. В нашей группе преждевременные роды чаще наступали у женщин, работающих в сфере обслуживания, имеющих, как правило, среднее или начальное профессиональное образование - 46,3%, далее у домохозяек -30,7% (среднее образование); 23% составили женщины с высшим образованием. В 52,3% случаев преждевременные роды возникли у женщин в возрастной группе от 30 до 40 лет; в 34% случаев - не состоящих в браке.

Из медицинских факторов, влияющих на исход беременности наиболее значимыми являются порядковый номер беременности (в 34,6% у первородящих; в 7,7% случаев при второй беременности; в 19,2% при третьей; 11,5% при четвертой и пятой, при последующих беременностях не более 3,8% случаев). При этом важно отметить наличие предшествующих абортов в анамнезе перед наступлением второй, третьей и последующей беременностями. Все женщины (100%) имели экстрагенитальные заболевания. Из экстрагенитальных заболеваний наиболее значимыми являются железодефицитная анемия (57,8%); кольпит (35,7%); хронический пиелонефрит (22,5%); хроническая урогенитальная инфекция (20,9%).

Согласно литературным данным, именно урогенитальные инфекции матери являются причинами внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов.

Из особенностей течения беременности следует выделить наличие сочетанного гестоза в 35% случаев. 9% женщин не состояли на учете в женской консультации.

Из 182 новорожденных умерли до 7 суток жизни 65, т.е. летальность составила 35,7%. Мы выделили 3 ведущие причины смерти у детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде: РДС и внутрижелудочковые кровоизлияния в равном количестве случаев (n=26) и генерализованные внутриутробные инфекции в 13 случаях. У каждого второго ребенка имелось сочетание РДС и ВУИ или РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Таблица 5

Основные причины смертности детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде

Основные причины	Количество умерших детей (абс.)	Количество умерших детей %
	м.	д.	м.	д.
РДС (n=26)	16	10	24,6	15,4
Внутрижелудочковые кровоизлияния IV степ. (n=26)	14	12	21,6	18,5
ВУИ (n=13)	3	10	4,6	15,4
Всего	33	32	50,8	49,2

По нашим данным, у мальчиков в раннем неонатальном периоде отмечалась более высокая смертность от РДС (на 9,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (на 3,1%), чем у девочек. Вместе с тем, у девочек отмечалась более высокая смертность от внутриутробных инфекций на 10,8%.

Для изучения эффективности лечения детей с ЭНМТ нами выбран синдром дыхательных расстройств как наиболее часто встречающийся синдром.

Нами проведен анализ клинической эффективности использования препарата куросурф (Италия) у 69 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в родильных отделениях городов Самара и Тольятти. Группу сравнения составили 35 детей, которым куросурф не вводился. Все дети были разделены на 3 группы:

1 группа - дети, которым куросурф вводился 2-х кратно (первое введение - ранняя терапевтическая тактика), 2-ое - с лечебной целью при развитии тяжелого течения РДС (n=32);

2 группа - дети, которым куросурф вводился после развития РДС с тяжелым течением (n=37);

3 группу составили 35 детей, которым куросурф не вводился.

Всем новорожденным с ЭНМТ применялся объем терапевтических мероприятий, направленных на первичную стабилизацию в первые 48 часов жизни.

При рождении проводилась:

· профилактика гипотермии,

· при наличии адекватного спонтанного дыхания - назальное CPAP с РЕЕР +4-5 см. вод. ст.,

· респираторная поддержка в щадящем режиме (профилактика гипервентиляции и гипероксии), PIP< 16 см вод. ст., РЕЕР+4-5 см вод. ст.,

· эндотрахеальное введение сурфоктанта.

В течение первого часа жизни дети переводились в ОРИН, где продолжался объем интенсивной терапии:

· раннее эндотрахеальное введение сурфоктанта при развитии РДС;

· профилактика гипервентиляции, гипероксии,

· обеспечивался сосудистый доступ (пупочный венозный или артериальный катетер),

· проводилась инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы 6 мг/(кгхмин.),

· антибактериальная терапия (антибиотик пенициллинового ряда и аминогликозид)

· обеспечивался щадящий режим со снижением уровня сенсорной стимуляции

Через 24-48 часов:

· Стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по показаниям, оценка гемодинамического значения ОАП,

· Респираторная терапия: повторное введение сурфоктанта (группа №1, 32 ребенка); рентгенография грудной клетки для верификации положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объемом, профилактика гипервентиляции, гипероксии. Мы придерживаемся тактики ранней экстубации с переводом на назальное CPAP.

· Поддержка баланса жидкости и электролитов: определение содержания электролитов, глюкозы, кальция каждые 4-8 часов; предотвращение потерь воды с испарением; уход за кожей.

· Контроль гематологических показателей, определение концентрации билирубина; проведение фототерапии. Трансфузия эритроцитов (по показаниям).

· Профилактика инфекционных осложнений: проводится уточнение адекватности проводимой антибиотикотерапии (на основании полученных клинических и лабораторных данных).

· Нутритивная поддержка

· Охранительный режим

· Создание оптимальной температуры выхаживания обеспечивалось помещением детей в инкубатор интенсивного ухода с двойными стенками, оснащенными системой сервоконтроля температуры кожи и влажности окружающего воздуха.

При выхаживании детей с ЭНМТ мы придерживаемся стратегии раннего энтерального питания нативным материнским молоком, в объеме не превышающем 5-25 мл /(кг х сут.) с первых суток жизни. Энтеральное питание назначалось при наличии признаков, свидетельствующих о готовности ребенка к энтеральному питанию: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения. Полный объем ЭП у большинства наблюдаемых новорожденных стал возможным в 23-25 суток жизни. До этого периода проводится обеспечение парентеральным питанием.

Восстановление массы тела при рождении происходило к концу 2-ой недели жизни у 72,4% детей.

Клиническая эффективность использования куросурфа оценивалась по следующим параметрам:

- потребность в ИВЛ, %;

- длительность ИВЛ, сутки

- потребность в кислороде, сутки

- наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, %

- длительность пребывания в ОРИН

- летальный исход, %

Таблица 6

Клиническая эффективность использования куросурфа

Группа	Ранняя терапевтическая тактика (введение куросурфа сразу после рождения) (n = 32)	Отсроченное введение куросурфа (после развития РДС от 1 до 12 часов жизни) (n=37)	Куросурф не вводился (n=37)	р (достоверность различий)
Потребность в ИВЛ, %	100,0	100,0	100,0
Длительность ИВЛ, сутки	14,0	19,1	19,0	< 0.05
Потребность в кислороде, сутки	20,0	24,0	30,4	< 0.05
ВЖК, %	11,1	30,8	54,3	< 0.05
Длительность пребывания в ОРИН	19,0	27,1	28,0	< 0.05
Летальный исход,%	12,5 (абс.4)	21,9 (абс.8)	40,0(14)	< 0.05

Таким образом, нами установлено, что раннее использование куросурфа снижает летальность от СДР в 3,2 раза, однократное введение препарата - в 1,9 раза. При этом очень важна профилактика СДР у беременных женщин, проводимая акушерами-гинекологами. В нашем наблюдении профилактика СДР у беременных женщин проводилась в каждом 4-ом случае.

В Самарской области препарат куросурф применяется в специализированных родильных отделениях более 5 лет. Использование препарата позволяет быстрее уходить от повреждающих режимов искусственной вентиляции легких; значительно уменьшать время достижения нетоксической концентрации кислорода (40%) во вдыхаемой газовой смеси; продолжительность нахождения новорожденных на искусственной вентиляции легких на 2-8 суток и значительно снизить смертность от респираторного дистресс-синдрома.

С 2003 по 2005 год куросурф вводился централизованно. В родильных отделениях города Самары препарат вводился специалистами городской выездной неонатологической бригады, в муниципальных ЛПУ городов и сельских районов - специалистами областной выездной неонатологической бригады. Метод централизации не обеспечивал доступность введения препарата в учреждениях, удаленных от г. Самары. В 2006 году лечение РДС в родильных домах городов и крупных сельских районов области стало финансироваться за счет средств областного бюджета, выделяемых на высокотехнологичные виды помощи. Возможность введения препарата в первые минуты жизни ребенка привела к снижению смертности от РДС с 7,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных детей.

В Самарской области накапливается положительный опыт выхаживания детей с ЭНМТ. Так, выживаемость детей с ЭНМТ в 1997 году составляла 12,9%. При формировании областной целевой программы «Здоровье населения Самарской области на 2001-2005 г.г.», подпрограмм «Безопасное материнство» и «Снижение заболеваемости детей Самарской области» впервые были заложены средства областного бюджета на профилактику невынашивания беременности; улучшение материально-технического состояния отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей; использование искусственного сурфоктанта при лечении респираторного дисстресс - синдрома; разработаны и изданы клинические протоколы лечения наиболее распространенных патологических состояний новорожденных детей, обучены специалисты муниципальных ЛПУ. Использование программно-целевого метода в финансировании службы родовспоможения и детства привело к снижению перинатальной (6,5%о; в РФ 10,1%о ); и неонатальной смертности (3,9%о, в РФ 6,4%о) и повышению показателя выживаемости детей с ЭНМТ. В 2003 году в Самарской области показатель выживаемости детей с ЭНМТ был сравним с показателем РФ (29,1% и 29,0 % соответственно). В 2006 году финансирование лечения РДС стало производиться за счет средств областного бюджета, выделяемого на высокотехнологичные виды помощи (8,3 млн. рублей). В 2006 году младенческая смертность от РДС уменьшилась с 7,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных, а выживаемость детей с ЭНМТ повысилась до 50,6% (в РФ 37,9%).

Таким образом, применение высокотехнологичных методов в стандартах выхаживания детей с ЭНМТ на региональном уровне является эффективным методом, так как не только снижает летальность, но и повышает качество жизни этих детей.

Слагаемые успеха для выхаживания новорожденных детей с ЭНМТ:

1. Наличие областного Перинатального центра, в котором осуществляются роды у женщин из группы высокого риска из малых городов и сельских районов области и осуществляется междисциплинарный подход к ведению преждевременных родов и выхаживанию недоношенных детей.

2. Тесное взаимодействие ученых Самарского медицинского университета и практического здравоохранения в вопросах подготовки кадров родовспоможения и детства и становления практической перинатологии.

3. Использование программно-целевого метода финансирования для внедрения высокотехнологичной медицинской помощи для женщин и детей.

4. Повышение эффективности межведомственного взаимодействия в вопросах планирования семьи и профилактики заболеваний, передающихся половым путем.

Катамнестическое наблюдение за детьми, родившимися с ЭНМТ свидетельствует о том, что при выписке из отделений 2-го этапа выхаживания недоношенных детей все дети (n =107) имели серьезные проблемы со здоровьем (рис. 5).



Рис.5 Основные патологические состояния у детей, родившихся с ЭНМТ

На одного ребенка приходится в среднем 6 заболеваний.

Такое состояние здоровья требует новых подходов к диспансерному наблюдению за детьми. 62 % детей в течение года не менее 2-х раз получили курсы восстановительного лечения в условиях стационаров, 38 % - в амбулаторно-поликлинических условиях (дневные стационары в детских поликлиниках, отделениях восстановительного лечения), реабилитационных центрах для детей с ограниченными возможностями.

Следует отметить, что каждая семья, имеющая ребенка с проблемами в развитии, нуждается в психологической помощи, а также помощи таких специалистов, как логопеды, дефектологи, педагоги, которых нет в большинстве детских поликлиник.

Для оказания комплексной помощи семье, имеющей ребенка с проблемами в развитии с первых дней его жизни в Самарской области создана межведомственная система ранней специальной помощи ребенку и семье ( Приложение 1).

Мы провели анализ эффективности современных организационных и технологий, оказывающих влияние на повышение качества медицинской помощи детям.

При этом основной акцент сделан на внедрение профилактических мероприятий: профилактику основных заболеваний у беременных женщин (деконтаминация, планирование зачатия, периконцепционная профилактика, планирование беременности осуществляется в 74 кабинетах профилактической работы при женских консультациях), первичная профилактика осуществляется с участием общественных организаций, реализуется через СМИ;

семейно-ориентированные технологии (совместное пребывание матери и ребенка, партнерские роды, стационарзамещающие технологии, ведение беременных, детей и семей с учетом социального положения семьи, привлечение членов семьи к уходу за новорожденным);

использование доказательной медицины (разработаны и внедрены стандарты и клинические протоколы, проводится клинический и перинатальный аудит);

ранняя диагностика и коррекция врожденных пороков развития и наследственных заболеваний у детей (внедрение пренатальной диагностики, неонатальный скрининг, медико-генетическое консультирование, применение высокотехнологичных видов медицинской помощи у детей с СДР и врожденными пороками сердца);

междисциплинарный подход (акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, перинатальный консилиум, семейный консилиум, медико-социальный патронаж);

этапность в оказании медицинской помощи (диагностика, лечение, родоразрешение в родильных отделениях с учетом степени риска по младенческой и материнской смертности, выездные неонатологические бригады, выездная консультативная поликлиника Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина).

Невозможно решение всего многообразия задач по сохранению здоровья детей и снижению детской смертности силами только учреждений здравоохранения. В связи с этим в области сложились функциональные взаимосвязи между различными учреждениями и ведомствами, что позволяет говорить о межведомственной программе, направленной на сохранение здоровья детей, снижение детской инвалидности и смертности; в центре воздействия - семья (Приложение 2).

Ш Большую роль в межведомственном подходе к охране здоровья семьи играет служба социальной помощи семье и детям. Как видно из рисунка (приложение 2), основными направлениями работы службы являются работа с социально-неблагополучными семьями (медико-социальные патронажи, работа психолога, кризисные стационары); половое воспитание и профилактика непланируемой беременности и ИППП у подростков (кабинеты планирования семьи, программа «Познай себя», анонимный прием гинеколога); подготовка семьи к сознательному материнству (программа «Гармония», психологические тренинги). При этом важно отметить, что нами создана межведомственная система ранней помощи ребенку с проблемами в развитии и его семье. Здравоохранение в этой системе играет ключевую роль (антенатальная профилактика заболеваний у ребенка и формирование здоровья плода, проведение неонатального скрининга, создание специализированных медицинских центров для детей с проблемами в здоровье). Рациональное использование возможностей службы семьи позволяет разгрузить учреждения здравоохранения от решения несвойственных им социальных проблем.

Итоги совместной деятельности можно оценить следующими показателями:

снижением показателя младенческой смертности на 40%, в том числе от врожденных аномалий развития на 48,5%; от управляемых причин смерти (болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний на 70% и от внешних причин смерти на 55,7%;

снижением показателя детской инвалидности в 2006-2007 годах до 200,0 на 10 000 детского населения и изменением структуры детской инвалидности - уменьшением доли детей-инвалидов с заболеваниями нервной системы на 13,8%.

В настоящее время достижение высоких показателей работы педиатрической службы невозможно без повышения качества управления.

На основании разработанных нормативных актов в области созданы органы, занимающиеся стандартизацией и управлением качеством медицинской помощи: Экспертный совет по стандартизации, Научно-методический Совет по стандартизации, управлению качеством, стратегическому планированию и прогнозированию, а также Центр стандартизации, мониторинга и управления качеством в составе Самарского медицинского информационно-аналитического центра. Назначены уполномоченные по качеству медицинской помощи, по качеству медицинской техники, по качеству в сфере обращения лекарственных средств, а также главный внештатный специалист по управлению качеством.