Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи

Для повышения эффективности управления здравоохранением территорий и лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам и детям с нашим участием разработаны и внедрены информационные технологии, представляющие собой единую областную многоуровневую систему сбора, обработки и хранения медико-статистической и экономической информации. Для анализа основных показателей педиатрической службы используются следующие программы:

1. «Оперативный учет и анализ детской смертности». Позволяет учитывать данные о смертности детей по возрасту, причинам и месту смерти как в целом по области, так и в разрезе отдельных территорий за любой интервал времени. Программа эксплуатируется с 1990 г., база данных содержит детальную информацию о каждом мертворожденном и умершем ребенке за все время эксплуатации программы.

2. Программный комплекс «Автоматизированная система учета и анализа законченных случаев амбулаторно-поликлинической помощи» предназначен для учета случаев поликлинического обслуживания; анализа медицинских услуг; расчета статистических и экономических показателей; выгрузки данных в единый областной банк данных.

3. Программный комплекс «Статистика стационара» предназначен для регистрации первичных учетных документов о деятельности стационаров. Формирования отчетных статистических форм. Выставления счетов на оплату услуг, оперативного анализа деятельности стационара в целом и по отделениям. Программа обеспечивает формирование статистических отчетных форм (форма № 14).

4. Программный комплекс «Анализ оказания стационарных услуг населению Самарской области» предназначен для сбора справочной и аналитической информации для принятия управленческих решений.

5. Программный комплекс «МЕДСТАТ» предназначен для ввода и контроля годовых статистических отчетов ЛПУ, форматирования сводных отчетов в различных разрезах, анализа информации; позволяет вводить формулы для расчета произвольных показателей с использованием показателей статистических форм.

6. Программный комплекс «МЕДИНФОРМ» предназначен для расчета, накопления и анализа статистической информации о состоянии здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений, для информационной поддержки принятия управленческих решений.

7. Программный комплекс для реализации льготного лекарственного обеспечения предназначен для расчета затрат, необходимых для приобретения фармакологических препаратов, накопления и анализа статистической информации о состоянии лекарственного обеспечения детей в возрасте до 3-х лет, детей из многодетных семей в возрасте до 6 лет и детей-инвалидов в разрезе области, отдельных ее территорий и каждого пациента персонально. Программный комплекс персонифицирован, работает в режиме «on line» и позволяет оперативно принимать управленческие решения для реализации льготного лекарственного обеспечения.

8. Компьютерная программа «Мониторинг репродуктивного здоровья» позволяет вести наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, вставших на учет в женских консультациях, состоянием здоровья плода и прогнозировать состояние здоровья будущего ребенка.

9. Автоматизированные регистры детей, страдающих врожденными пороками сердца, муковисцидозом, гемофилией, гипофизарным нанизмом, сахарным диабетом.

Эффективность управления во многом зависит от проведения экспертизы качества. Нами создана система экспертизы качества медицинской помощи детям, на следующих принципах:

- многоуровневость: первые 3 уровня проводятся силами ЛПУ; четвертая ступень контроля оценивает деятельность ЛПУ и территории в целом экспертной комиссией городского управления здравоохранения; пятая ступень контроля осуществляется областной экспертной комиссией;

- базирование на специально разработанных стандартах оказания помощи, в том числе и МЭС, что позволяет проводить экспертизу не только медицинской, но и экономической составляющей качества;

- сочетание ведомственной (ЛПУ, органы управления здравоохранением) и вневедомственной (страховые медицинские организации) экспертизы;

- использование современных информационных технологий.

Недостатком является возможность субъективной оценки, связанной с тем, что процесс экспертизы оказания помощи нельзя полностью автоматизировать.

В работе главного педиатра в условиях здравоохранения крупного промышленного региона имеется возможность для системного использования основных классических подходов оценки КМП: оценки по структуре, процессу и результату медицинской помощи.

Наиболее значимым аспектом структурного анализа является аттестация кадров, целью которой является определение компетентности специалиста для работы на данном рабочем месте и определение его квалификационного уровня (Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1991). Решая общие для структурного подхода задачи, аттестация врачей педиатров позволяет определить их потенциальные возможности для оказания медицинской помощи надлежащего качества. Аттестованность и сертифицированность педиатров Самарской области достоверно выше аналогичных показателей в РФ и обусловлена соответсвующей системой непрерывного получения знаний.

С целью оценки КМП по результатам ее оказания в Самарской области разработаны и внедрены модели конечных результатов работы педиатрической службы городов и районов области. Введение отдельных индикаторов качества медицинской помощи в интегральную модель основано на стратегии развития службы и анализе основных показателей работы и производится с целью мотивации позитивных изменений в работе учреждений.

Оценка КМП по процессу осуществляется на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи детям в учреждениях различного уровня, разрабатываемых под руководством министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и рекомендуемых для адаптации к условиям конкретных ЛПУ.

Оценка деятельности отдельных учреждений и территории в целом производится по итогам экспертизы и моделям конечных результатов. При выявлении отклонений моделей от допустимого накладываются штрафные санкции на ЛПУ. Периодичность работы комиссии - 2 раза в год.

Максимальный коэффициент качества результатов деятельности равен 1,0. Получить максимальную интегральную оценку очень сложно. В течение 10 лет такого результата не удалось достичь ни одной территории. Самым весомым показателем является показатель младенческой смертности (10 баллов при наличии достижения прогнозируемого показателя). Далее - экспертная оценка лечебно - профилактической помощи детям до 17 лет (10 баллов) - этот показатель определяется при выездах в конкретную территорию специалистов организационно-методического отдела Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина и главного педиатра министерства здравоохранения и социального развития Самарской области с целью проведения экспертизы качества оказания медико-профилактической помощи детям.

Наличие дефектов в оказании медико-профилактической помощи детям может значительно снизить интегральный показатель.

Модель конечных результатов является гибкой, может оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов.

Одним из направлений оценки качества медицинской помощи детям является оценка удовлетворенности родителей медицинской помощью их детям. Нами проведено анкетирование 1204 родителей. Оценивалась удовлетворенность оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В результате анкетирования выявлено, что более половины родителей (р < 0,05) имеют высокую медицинскую активность.

20% респондентов (р < 0,05) оценили лечебно-профилактическую деятельность участковых педиатров как недостаточную, что вызывает недоверие со стороны родителей и как следствие - вызов врача после «самолечения».

В стационарных учреждениях 10% родителей не удовлетворены длительным ожиданием плановых госпитализаций. За последние 3 года уменьшилось количество жалоб на лекарственное обеспечение в стационарах на 9,3 %.

Развитие приоритетных направлений здравоохранения при дефиците финансирования в условиях ОМС становится возможным благодаря программно-целевому методу.

В Самарской области с 1991 года реализуются областные целевые программы, которые способствуют внедрению современных методов профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний с учетом актуальности существующих проблем. С 1991 по 1995 годы - «Планирование семьи»; с 1996 по 2001 годы - «Профилактика детской инвалидности» и «Профилактика детской безнадзорности и беспризорности»; с 2000 по 20005 годы - «Снижение заболеваемости детей в Самарской области».

Материалы проведенного нами исследования были использованы при разработке областной целевой программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2005-2009 годы» и Мероприятий по сохранению здоровья детей Самарской области на 2008-2010 годы»; областной целевой программы «Дети Самарской области на 2009-2011 годы». Стоимость этих программ составляет 1119, млн. рублей.

Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям подтверждается: повышением выживаемости детей с экстремально-низкой массой тела с 12,9 до 50,6%; снижением показателя детской инвалидности в течение 2005-2007 г.г. с 209,0 до 200,0 (в 2006 г. - 203,4) на 10 000 детского населения; уменьшением доли детей-инвалидов с неврологической патологией с 35,5% до 21,7%;

внедрением перинатальных технологий с высокой степенью доказательности (снизилась перинатальная смертность с 11,0%о до 6,5%о; снизилась смертность новорожденных и детей первого года жизни от врожденных пороков развития с 33,0 до 17,0 на 10 000 живорожденных; синдрома дыхательных расстройств с 11,0 до 4,0 на 10 000 живорожденных, снизилась заболеваемость детей первого года жизни с 3082,3%о до 2981,1%о);

активным распространением семейно-ориентированные технологий (совместное пребывание матери и новорожденного составляет 95%, партнерские роды -19,9%; число детей на грудном вскармливании в возрасте до года)

Как результат - снижение младенческой смертности за 10-летний период с 12,5%о до 7,5 %о; в том числе от 5 основных причин:

Ш отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде с 60,0 до 36,0 на 10 000 родившихся живыми (на 40,0%), (в РФ -47,3; в ПФО -46,6) (p<0.05);

Ш врожденных аномалий развития с 33,0 до 17,0 на 10 000 родившихся живыми (на 48,5%), (в РФ -24,5; в ПФО -24,8) (p<0.05);

Ш болезней органов дыхания с 8,0 до 4,0 на 10 000 родившихся живыми (на 50,0%), (в РФ -7,8; в ПФО -6,3) (p<0.05);

Ш инфекционных заболеваний с 5,0 до 4,0 на 10 000 родившихся живыми (на 20%), (в РФ -4,8; в ПФО -3,1 ) (p<0.05);

Ш внешних причин смерти с 7,0 до 3,1 на 10 000 родившихся живыми (на 55,7%), (в РФ -6,7; в ПФО -6,2) (p<0.05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики показателей младенческой смертности в Самарской области за период 1997-2006 годы свидетельствует обих снижении, что обусловлено:

- внедрением эффективной перинатальной помощи и семейно-ориентированных технологий;

- применением высокотехнологичной медицинской помощи;

- внедрением системы управления качеством оказания педиатрической помощи;

- междисциплинарным и межведомственным взаимодействием всех структур, обеспечивающих охрану материнства и детства;

- применением программно-целевого метода финансирования в реализации мероприятий, направленных на улучшение материально-технического обеспечения учреждений родовспоможения и детства.

2. Снижение неонатальной смертности за период 1997-2006 гг. у детей с экстремально низкой массой тела от синдрома дыхательных расстройств с 11,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных обусловлено применением высокотехнологичных видов медицинской помощи, включающих современные средства респираторной поддержки и использование сурфоктанта всем детям с гестационным возрастом менее 28 недель.

3. Улучшение показателей здоровья, снижение детской инвалидности у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела определяется комплексным медико-психолого-педагогическим сопровождением ребенка и его семьи, начиная с периода новорожденности.

4. Система управления качеством медицинской помощи детям основана на проведении системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения на основании созданных информационных технологий; оценке качества медицинской помощи; разработке нормативно-правовых документов для принятия решений и осуществления контроля за их исполнением.

5. Оценка качества медицинской помощи детям осуществляется на основании проведения многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи; модели конечных результатов деятельности педиатрической службы; социологического опроса родителей об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи детям (в том числе и через Интернет).

6. Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям в Самарской области подтверждается: снижением перинатальной смертности на 40,9%, младенческой смертности на 40,0%; повышением выживаемости детей с экстремально-низкой массой тела за десятилетний период с 12,9% до 50,6%; снижением показателя детской инвалидности в течение 2005-2007 г.г. с 209,0 до 200,0 на 10 000 детского населения.

Практические рекомендации

1. Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ) следует относить к высокотехнологичной медицинской помощи, включающей применение современных средств респираторной поддержки, использование сурфоктанта всем детям с гестационным возрастом менее 28 недель, нутритивную поддержку, уход и профилактику госпитальной инфекции.

2. Алгоритм наблюдения детей, рожденных с ЭНМТ требует участия специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений по месту жительства, специализированных медицинских центров и специалистов службы ранней специальной помощи ребенку и его семье.

3. Создание модели межведомственного взаимодействия в сфере оказания ранней специальной помощи ребенку и семье требует учитывать несколько факторов - медицинские, организационные и экономические. В условиях недостатка финансовых средств наиболее оправданным является функциональное объединение разных структур и ведомств, направленное на решение актуальных в настоящее время проблем.

4. С целью рационального распределения функций и кадровых ресурсов, считаем необходимым развивать региональную сеть учреждений ранней специальной помощи ребенку и семье на базе существующих центров социальной помощи семье и детям, открытие новых, что позволяет, во-первых, осуществлять комплексно и профессионально медико-психолого-педагогическое сопровождение семьи, имеющей ребенка с проблемами в развитии (дети-инвалиды) или детей из группы риска (дети с ЭНМТ, перинатальными повреждениями и т.д.); во-вторых, снять дополнительную несвойственную нагрузку (социальные услуги) с медицинских работников.

5. Для эффективной деятельности педиатрической службы необходимо постоянное совершенствование методов управления качеством медицинской помощи детям.

6. Система управления качеством медицинской помощи детям региона должна выявлять недостатки и преимущества действующих систем и структур; включать оценку качества медицинской помощи, проведение системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения на основании информационных технологий, разработку нормативно-правовых документов для принятия решений и осуществления контроля за их исполнением.

7. Качество медицинской помощи детям обеспечивают медицинские и медико-социальные технологии, междисциплинарный и межведомственный подход в снижении младенческой смертности, заболеваемости и детской инвалидности.

8. Оценку качества медицинской помощи детям следует осуществлять на основании проведения многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи (ЛПУ - муниципальные органы управления здравоохранением - министерство здравоохранения и социального развития Самарской области); модели конечных результатов деятельности педиатрической службы; социологического опроса родителей об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи детям (в том числе и через Интернет).

Модель конечных результатов педиатрической службы должна быть гибкой, легко изменяемой в зависимости от решения приоритетных проблем детского здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ

1. Медников, Б.Л. Консультативно-экспертная система при бронхиальной астме / Б.Л. Медников, С.А. Пиявский, О.Б. Медникова, Л.И. Каткова, Т.М. Битюцкая // Пульмонология.-1998.-С. 35

2. Галкин, Р.А. Международное сотрудничество в реализации программы охраны репродуктивного здоровья населения Самарской области/ Р.А. Галкин, О.И. Линева, Н.И. Куликова, Л.И. Каткова // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-2001.-№5.-С.28-30

3. Каткова, Л.И. Эффективность использования стандартов фармакотерапии в условиях специализированного родильного дома/ Л.И. Каткова, А.С. Волик// Педиатрическая фармакология.-2006.-Т.3, №4.-С.50

4. Каткова, Л.И. Пути оптимизации управлением качеством медицинской помощи детям Самарской области/ Л.И. Каткова // Вопросы современной педиатрии. -2006.-Т.5, №1.-С.250

5. Каткова, Л.И. Оценка качества медицинской помощи детям по результатам ее оказания/ Л.И. Каткова, В.В. Павлов // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2008.-№ 4 (63).- С.182.-специальный выпуск: материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей

6. Каткова, Л.И. Выхаживание новорожденных детей с экстремально низкой массой тела - как вид высокотехнологичной медицинской помощи/ Л.И. Каткова // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2008.-№ 4 (63).- С.182.-специальный выпуск: материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей

7. Балева, Л.С. Опыт организации и оценки эффективности санаторного лечения детей с фенилкетонурией в Самарской области/ Н.А. Мокина, Л.И. Каткова, Т.М. Битюцкая, И.В. Семенова //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008.-Т.53, №5. -С. 73-76

Статьи

8. Каганова, Т.И. Педиатрические проблемы в подготовке семейного врача / Т.И. Каганова, Л.И. Каткова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Самара, 1997- С.108

9. Каткова, Л.И. Снижение младенческой смертности в Самарской области. Роль врача общей практики/ Л.И. Каткова Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Самара, 1997- С.173

10. Маковецкая, Г.А. Медико-социальная экспертиза детской инвалидности вследствие заболеваний органов мочевой системы как основа её профилактики / Г.А. Маковецкая, Э.А. Хлопнева, Л.И. Мазур, Л.И. Каткова // Материалы VI межрегионального съезда акушеров гинекологов, педиатров, терапевтов - Самара, 1999 - С.238.

11. Галкин, Р.А. О финансировании медицинской помощи детям в Самарской области / Р.А. Галкин, В.И. Шевский// Материалы Конгресса педиатров России - Москва,1999. - С.121

12. Куликова, Н.И. Младенческая смертность в Самарской области. Пути дальнейшего снижения / Н.И. Куликова, М.А. Барская, Л.И. Каткова, О.В. Щербицкая // Материалы Конгресса педиатров России - Москва, 2000. - С.135

13. Матееску, Л.Г. Реализация программы Всемирной Организации Здравоохранения «Охрана материнства и детства в Самарской области» / Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы VII Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара,2001. - С.279-280.

14. Гусарова, Г.И. О состоянии специализированной помощи детям Самарской области / Г.И. Гусарова, М.Ю. Антимонова, Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов - Самара,2001. - С.26-27.

15. Антимонова, М.Ю. Комплексный подход в организации работы с семьями группы социального риска на территории Самарской области / М.Ю. Антимонова, Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы международного семинара по законодательству «Ребенок, семья, государство, законодательство, сотрудничество и защита интересов» - Москва,2001. -С.93-94.

16. Гусарова, Г.И. Реализация системного подхода в решении проблем охраны материнства и детства в семье / Г.И. Гусарова, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова // Материалы VII Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара,2001. - С.279-280.

17. Каткова, Л.И. Организация работы педиатрической службы по профилактике насилия в семье / Л.И. Каткова // Материалы международной конференции «Насилие в семье» - Самара, 2001. - С.25-26.

18. Каткова Л.И. Состояние здоровья детей в условиях крупного промышленного региона / Л.И. Каткова // Материалы международной научно-практической конференции - Самара, 2001. - С.82-84

19. Антимонова, М.Ю. О состоянии здоровья детей школьного возраста в Самарской области/ М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску// Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: научные труды Федерального научного центра гигиены им. В.Ф.Эрисмана.-2002.-С.275-278

20. Каткова, Л.И. Актуальные проблемы питания детей школьного возраста в Самарской области/ Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: научные труды Федерального научного центра гигиены им. В.Ф.Эрисмана.-2002.-С.273-275

21. Каткова, Л.И. О состоянии младенческой смертности в Самарской области / Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы VIII съезда врачей - Сызрань,2003. - С.56-58.

22. Антимонова, М.Ю. Второй этап диспансеризации детей в Самарской области - неотложная задача здравоохранения / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску, // Материалы IX Конгресса педиатров России - Москва,2004. - С.188.

23. Антимонова, М.Ю. Реализация международных проектов «Охрана материнства и детства» в Самарской области / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Здоровое поколение - международные ориентиры ХХI века» - Самара,2004. - С.34-35.

24. Каткова, Л.И. Пути оптимизации управления качеством медицинской помощи детям региона /Л.И. Каткова // Вопросы управления качеством медицинской помощи.-2005.-№ 2(4).- С.24-25

25. Каткова, Л.И. Медико-организационные технологии в снижении младенческой смертности в Самарской области / Л.И. Каткова // Ремедиум.- 2007.-июнь. - С.11-12: материалы педиатрического форума ПФО «Здоровье детей -шаг в будущее».

Руководства и монографии

26. Маковецкая, Г.А. Ребенок от рождения до юности / Г.А. Маковецкая, Л.И. Захарова, Т.И. Стуколова, Т.В. Козлова, Л.И. Каткова.- Самара: Самарский Дом печати, 1997.- 412 с.

27. Маковецкая, Г.А. Методика и стандарты физического развития детей г. Самары и Самарской области: информационно-методическое руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов // Г.А. Маковецкая, Т.И. Стуколова, Л.И. Мазур, И.В. Абрамова, Д.В. Печкуров, Л.И. Каткова - Самара: Самарский Дом печати, 1998.- 104 с.

28. Гусарова, Г.И. Организация работы лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центров с семьями детей-инвалидов с синдромом Дауна / Гусарова Г.И., Г.А. Маковецкая, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску, В.В. Афанасенко.- Самара: Издательство ГУСО «Перспектива», 2003.- 87 с.

29. Павлов, В.В. Организация профилактической работы с детьми дошкольного и школьного возраста / В.В. Павлов, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Т.И. Волкова.- Самара: Издательство ГУСО «Перспектива»,2003.-520с.

30. Антимонова, М.Ю. Принципы ведения новорожденных с желтушным, геморрагическим и респираторным дистресс-синдромами / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.И. Захарова, Т.И. Каганова, Н.И. Куликова, О.Ф. Воронкова, И.Н. Аржанова.- Самара: Издательство ГУСО «Перспектива»,2005.- 95с.

31. Вознюк, А.М. Раннее комплексное сопровождение ребенка и семьи/ А.М. Вознюк, Л.И. Каткова, Т.В. Козлова, У.В. Косарева, Л.П. Петрова, С.В. Развейкин, Е.М. Савицкая, Ю.Е. Фенькова, Е.Б. Шашарина,- Самара, издательство СНЦ РАН, 2006.- 72 с.

Размещено на Allbest.ru