Актуальность исследования. Язвенная болезнь (ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, остаётся важной социально-экономической проблемой большинства развитых стран (А.Ф.Черноусов и соавт., 1996; Kreissler-Haag D et al., 2002).

1. По данным В.В.Цуканова (2004), на диспансерном учете в России находится около 1 миллиона взрослых пациентов с язвенной болезнью, что соответствует распространенности 9,14 на 1000 населения. Реальная распространенность ЯБ в Европе, Северной Америке и России колеблется около 80 на 1000 населения. Это означает, что почти 90% больных в нашей стране не состоят на диспансерном учете. У лиц трудоспособного возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки привела в 2004 и в 2005 гг., соответственно, к 0,6 и 0,5 числу случаев, 11,5 и 9,6 дням временной нетрудоспособности (Статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2005 году», 2006).

Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние (2001-2005) годы возросло в 1,6 раза. Среди госпитализированных больных с ЯБ каждый пятый (20%) находился на лечении в хирургическом отделении по поводу осложнений ЯБ (В.М.Лобанков, 2006). В целом, анализ отечественной и зарубежной статистики распространенности осложненных дуоденальных язв за последнее десятилетие свидетельствует о высокой актуальности этой клинической и социальной проблемы.

Вместе с тем, до сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), гарантированно устраняющие осложнения дуоденальной язвы и спасающие жизнь пациентов. Применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и организационные, прежде всего, экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений (А.Б.Блохин, 2000; Род Шифф, 2000).

В период разграничения полномочий в системе здравоохранения РФ значимым с социально-экономических позиций является обобщение опыта организации клинической практики на муниципальном уровне и анализ возможностей оказания больничной помощи, преобразование ее в соответствии с современными задачами управления, то есть обоснование принципов клинического управления в условиях практического здравоохранения.

Клиническое управление - это управление качеством и объемами медицинской помощи в популяции больных с конкретными заболеваниями на основе принципов доказательной медицины в реальных условиях финансирования клинической практики (В.И.Стародубов, Т.К.Луговкина, 2003). Разработка системы клинического управления продиктована обозначенной в послании Президента РФ В.В.Путина Федеральному собранию (2001) актуальной задачей по устранению проблемы рассогласования базовых объемов бесплатной медицинской помощи и реальных объемов финансирования программ государственных гарантий.

Это определило цель настоящего клинико-социального исследования - повысить уровень хирургической помощи, качества жизни и социальной адаптации больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем внедрения новых органосохраняющих технологий на муниципальном уровне и разработки научно-обоснованного комплекса алгоритмов и решений клинического управления лечебно-диагностическим процессом.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

- выявить эпидемиологические особенности осложненных форм ЯБ ДПК (кровотечения и перфорации) в Краснодарском крае и, в частности, его муниципальном образовании - г. Геленджике;

- методологически, патогенетически, экономически и организационно обосновать алгоритм выбора технологий оперативного устранения язвенных кровотечений и перфораций;

- усовершенствовать варианты радикальной дуоденопластики (РДП) при осложненных низких дуоденальных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков;

- разработать способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом;

- провести сравнительный анализ клинических, морфологических, функциональных и психосоциальных отдаленных результатов операций РДП и ушивания перфоративной язвы в условиях городской многопрофильной больницы;

- определить прямые и косвенные затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих методов операций; провести расчет средней стоимости лечения осложненной ЯБ ДПК на муниципальном уровне, анализ «затраты-эффективность», «затраты-полезность»;

- методологически обосновать оптимизацию управления качеством, структуру и объемы медицинской помощи больным с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях муниципального здравоохранения и при взаимодействии с другими этапами оказания гастроэнтерологической помощи населению региона;

- разработать и внедрить концептуальную модель клинического управления в комплексном лечении на муниципальном уровне пациентов с острыми осложнениями ЯБ ДПК.

Для достижения цели и решения поставленных задач использованы возможности исследований по двум научным специальностям «Хирургия» (14.00.27) и «Общественное здоровье и здравоохранение» (14.00.33). Согласно «Паспортам номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки)» (2001) «Хирургия» затрагивает область исследования «экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику» (п. 4). «Общественное здоровье и здравоохранение» в п. 3 предусматривает «исследование организации медицинской помощи населению; изучение качества стационарной помощи».

Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:

- разработан, патогенетически, экономически и организационно обоснован алгоритм обследования, хирургического и медикаментозного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв на муниципальном уровне;

- дан сравнительный клинико-экономический анализ эффективности РДП и ушивания при перфорации дуоденальной язвы;

- модифицированы варианты РДП при осложненных низких дуоденальных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков;

- разработан новый способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом;

- систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после органосохраняющих операций и научно обоснована оптимальная модель реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде;

- предложен способ моделирования клинических ситуаций у больных ЯБ ДПК с различными вариантами осложнений (кровотечение, перфорация) при выборе метода хирургического пособия (РДП или ушивание перфоративной язвы);

- методики оценки прямых и косвенных затрат на оказание медицинской помощи адаптированы для больных с осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП и ушивании перфоративных язв;

- научно обоснованы многоуровневая система оказания гастроэнтерологической помощи в регионе и концептуальная модель клинического управления в комплексном лечении пациентов с осложненной ЯБ ДПК, внедрены практические механизмы ее функционирования на муниципальном уровне, критерии объективной контролируемости течения болезни.

Тема охраноспособна. В работе использованы авторские разработки по патентам (положительные решения №2006113257, №2006113258, №2006115274).

Теоретическая значимость исследования

Проведен системный клинико-экономический анализ эффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных осложненной ЯБ ДПК, который методологически обосновывает необходимость клинического управления на муниципальном уровне здравоохранения с целью оптимизации процесса целенаправленных воздействий на объект в рамках организованной системы на основе принципов доказательной медицины в реальных условиях финансирования клинической практики.

Разработан, патогенетически, экономически и организационно обоснован алгоритм обследования, хирургического и медикаментозного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв на муниципальном уровне.

Дан сравнительный клинико-экономический анализ эффективности РДП и ушивания при перфорации дуоденальной язвы.

Систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после органосохраняющих операций и предложены алгоритмы и схемы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде.

Разработана методика оценки прямых и косвенных затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при РДП и ушивании перфоративных язв;

Предложен способ моделирования клинических ситуаций у больных ЯБ ДПК с различными вариантами осложнений (кровотечение, перфорация) при выборе алгоритма хирургического лечения.

Полученные результаты углубляют представление об адаптационно-компенсаторных перестройках в организме больных с осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих технологий оперативного лечения, уточняют сведения о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.

Практическая значимость исследования.

Клинико-экономический анализ хирургической тактики при язвенных кровотечениях и перфорациях, схем послеоперационной реабилитации является адекватной основой оценки эффективности РДП в условиях городской многопрофильной больницы.

Дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненных дуоденальных язв обладает несомненной экономической эффективностью, так как уменьшаются сроки временной нетрудоспособности, снижается частота инвалидизации пациентов, уменьшаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение. Разработанный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных с осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографии (174 источника на русском и 220 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 15 рисунков и 113 таблиц.

язвенный кровотечение двенадцатиперстный осложненный

База исследования (субъект клинического управления) - муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) - МУЗ «Городская больница» (ГБ) города-курорта Геленджика.

Лечебно-диагностический процесс больным с хирургической патологией обеспечивается в хирургическом отделении на 88 коек с 2-я операционными блоками, оснащенными современным оборудованием. Персонал хирургического отделения представлен 8 врачами и 22 средними медицинскими работниками.

Логической схемой исследования стало:

1. Характеристика базы исследования - МУЗ ГБ г. Геленджика и обследованных групп (основной и контрольной);

2. Анализ эпидемиологии язвенной болезни в целом по региону - Краснодарскому краю для определения приоритетных задач в решении проблемы;

3. Обобщение результатов собственного клинического опыта и клинико-статистический анализ диагностики и лечения, больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (доказательного примера общей проблемы ЯБ), оценка их качества жизни и клинико-экономический анализ эффективности хирургических и медикаментозных методов лечения.

Предметом исследования стали органосохраняющие технологии лечения больных с осложненной ЯБ ДПК. Описание хирургических технологий с использованием принципов дуоденопластики, предполагающих радикальное устранение осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с сохранением привратника, непрерывность гастродуоденального перехода и пластического восстановления двенадцатиперстной кишки представлены в III и IV главах диссертации.

Единицей наблюдения в зависимости от решаемых задач становились пациент, однородные группы больных в диагностических и лечебных линиях, клинические и организационные технологии.

Для решения задач, поставленных в работе, нами всего обследовано 529 человек в возрасте от 18 до 90 лет.

Объектом исследования стали пациенты с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, клинические и организационные аспекты управления лечебно-диагностическим процессом.

В основную группу вошли 249 больных с осложненной ЯБ ДПК, в том числе 143 пациента с острыми кровотечениями из дуоденальных язв (ДЯ), 106 человек с перфоративными ДЯ, поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение ГБ г. Геленджика и в последующем - в 2001-2005гг. находящихся на диспансерном наблюдении.

В контрольную группу вошли 280 человек (149 мужчин и 131 женщина), средний возраст 34,81,9 года. Контрольная группа состояла из лиц, прошедших диспансеризацию, у которых по результатам клинических исследований, включая лабораторные, инструментальные и психометрические, не выявлено патологии пищеварительной системы.

Все пациенты основной и контрольной групп прошли традиционное обследование. Диагноз в случаях установления был подтвержден эндоскопическим, морфологическим, интраоперационным исследованиями, изучением наличия и степени выраженности НР-контаминации, морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Источники информации: 1) истории болезни, медицинская документация, данные официальной государственной медицинской статистики по Краснодарскому краю; 2) специально разработанный учетный документ «Карта послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»; 3) унифицированный опросник для изучения качества жизни пациентов МOS SF 36 (Medical Outcomes Study 36 - Short Form Health Survey), информативная часть которого включена в «Карту послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки».

Клиническое управление в отношении пациентов с осложненной ЯБ ДПК строилось при сочетании методов «анализа» и «синтеза» проблемы ведения пациентов. С одной стороны, при анализе, проблемы для муниципального здравоохранения поставлены с учетом ситуации и «зон неэффективности» на уровне субъекта федерации - Краснодарского края с переходом к городской больнице г. Геленджика и линии ведения пациентов. При синтезе прослежен лечебно-диагностический процесс каждого пациента с обобщением тактики ведения и контроля параметров качества жизни по группам больных с осложненной ЯБ ДПК.

Для построения алгоритма ведения больных с язвенными кровотечениями и перфорациями делались следующие шаги:

· Описывались варианты ведения пациентов с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением и(или) перфорацией, с выбором точек воздействия (эндоскопический гемостаз, РДП, ушивание перфоративной язвы);

· Приводились клинические характеристики успешных и неудачных конечных результатов (гемостаз, рецидив кровотечения, летальный исход);

· Формулировались альтернативные подходы к лечению больного (оперативное или консервативное);

· Применялась оценка вероятности различных исходов;

· Оценивалось ресурсное обеспечение по каждому из исходов (методы исследования, методы лечения);

· Определялись временные параметры процесса;

· Рассчитывались стоимостные характеристики результатов («затраты-эффективность», «затраты-полезность» и др.).

Цифровой материал подвергнут статистической компьютерной обработке: расчет числовых характеристик, a также параметров для построения гистограмм, осуществлен с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 97», «Statistica 6.0» в среде «Microsoft Windows XP» на компьютере IBM PC Pentium.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В характеристике объекта наблюдения - пациентов городской больницы г. Геленджика с осложненной ЯБ ДПК, учтены региональные (Краснодарский край) и муниципальные аспекты заболеваемости и организации хирургической помощи.

При вычислении распространенности заболеваний (болезненности) по классу болезней органов пищеварения, распространенности (болезненности) ЯБ и первичной заболеваемости ЯБ, в целом по Краснодарскому краю было установлено, что количество больных, страдающих заболеваниями органов пищеварения, увеличилось за 2001-2005 г.г. с 87,06 до 106,5 на 1000 населения, но увеличение произошло не за счет больных с ЯБ. Распространенность ЯБ снизилась с 2000 г. по 2005г. в расчете на 1000 населения с 12,42 до 11,78 (темп снижения -5,15%), а первичная заболеваемость с 1,39 до 0,98 (темп снижения -29,5%).

Более интенсивное (почти в 6 раз) снижение показателей первичной заболеваемости ЯБ, чем ее распространенности, со всей очевидностью указывает на дефекты диагностики и своевременности постановки диагноза. Не в последнюю очередь сложившаяся ситуация вызвана тем, что за специализированные службы ответственен региональный уровень системы здравоохранения, а диагностика на муниципальном уровне не имеет настроенности на ЯБ. Общей хирургии, как части первичной медицинской помощи, в основном приходится бороться с запущенными случаями болезни и ее осложнениями.

Свой вклад в развитие проблем ЯБ внесла недооценка роли больничного звена первичной помощи пациентам. Следствием этого стала стабильно неблагоприятная ситуация - в хирургические стационары чаще поступают пациенты в экстренном порядке.

Издержки решений по минимизации объемов стационарной помощи больным с язвенной болезнью, на муниципальном уровне оказания первичной медицинской помощи населению ложатся «бременем» и являются ответственностью хирургической помощи при отсутствии специализированного гастроэнтерологического отделения, решающего проблемы изучаемой патологии при качественном консервативном лечении пациентов с ЯБ (приказ МЗ и СР РФ от 07.10.2005 № 627 и от 13.10.2005 № 633).

Городская больница г. Геленджика оказывает первичную помощь пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Удельный вес пациентов, поступавших в хирургический стационар в плановом порядке в 2001-2003 годы, варьировал в пределах 4-5%, в 2004-2005 годах плановые госпитализации практически отсутствовали. Отмеченная тенденция не могла не отразиться на результатах оперативного лечения, поскольку больные поступали в хирургический стационар недостаточно обследованные и неподготовленные к операции. С другой стороны, подобная тенденция отражает наблюдающийся во всем мире рост острых осложнений ЯБ ДПК (кровотечения и перфорации).

Среди больных с ЯБ ДПК преобладают пациенты молодого и трудоспособного возраста до 45 лет (66,3%), в то время как лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) в основном представлены возрастной категорией от 46 до 60 лет (47,0%).

Характеристика пациентов с осложненной ЯБ представлена в табл.1.

Таблица 1. Характеристика больных язвенной болезнью в зависимости от осложнений в городской больнице г. Геленджика

Среди пациентов с кровотечениями и перфорациями превалировали лица трудоспособного возраста (80% и 94%), что свидетельствует о большой социальной значимости проблемы и ее влиянии на качество трудовых ресурсов страны. Язвенная болезнь, осложненная стенозом и сочетанием 2-х и более осложнений, была характерна для лиц пенсионного возраста (свыше 60%).

Как и следовало ожидать, наибольший средний койко-день оказался у больных с сочетанием двух и более осложнений (23,3±3,9), наименьший - при перфоративных язвах (10,9±2,5), в связи с тем, что пациенты после оперативного лечения (ушивание, радикальная дуоденопластика) переводились в терапевтическое отделение для медикаментозной реабилитации.

Несмотря на то, что в последние 20-30 лет в медицинскую практику внедрено большое число новых методов диагностики и лечения кровотечений и перфораций дуоденальных язв - наиболее частых и нередко рецидивирующих осложнений ЯБ ДПК, уровень летальности среди этих пациентов в Российской Федерации (включая Краснодарский край), высок.

Самый низкий средний койко-день отмечен после радикальной дуоденопластики, самый больший - после консервативного лечения (табл. 2), что свидетельствует о наименьшей травматичности и наибольшей функциональной обоснованности данной операции.

Таблица 2. Средний койко-день больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в хирургическом отделении г. Геленджика в зависимости от вида лечений

В условиях городской многопрофильной больницы г. Геленджика нами проведено клинико-экономическое исследование эффективности лечения, включая и хирургическое и медикаментозное, пациентов с осложненной ЯБ ДПК.

В ГБ г. Геленджика показатели послеоперационной летальности среди пациентов, оперированных в хирургическом отделении, несколько ниже, чем в РФ. Они составили в среднем за 5 лет при кровотечениях - 11,1%, при перфорациях - 5,7%.

Самым грозным осложнением ЯБ ДПК являются кровотечения из хронической дуоденальной язвы, занимающие первое место в структуре летальности при ЯБ и одно из ведущих в ургентной хирургии.

В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии разработана и широко применяется при оперативном лечении кровоточащих дуоденальных язв радикальная дуоденопластика - комплекс технологий, гарантирующих ликвидацию осложненной дуоденальной язвы, обеспечение гемостаза, восстановление нормальных морфофункциональных взаимосвязей гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (В.И.Оноприев и соавт., 1975-2007). Вместе с тем, клинико-экономическое обоснование применения этих технологий и в условиях научного хирургического центра, и в практическом здравоохранении - в условиях городской многопрофильной больницы, до настоящего времени отсутствует.

Под нашим наблюдением с 2001 по 2005 годы находилось 143 больных с ЯБ ДПК, поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение г.Геленджика с клиникой острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительной трубки. Уровень кровопотери по ее тяжести лишь в 18,9% соответствовал легкой степени, достигая 23,1% при крайне тяжелой.

С первых часов поступления в стационар больные получали интенсивную терапию, включающую лечебную эндоскопию, инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекцию нарушений гемостаза, антисекреторные препараты.

Наиболее частой локализацией источника язвенных кровотечений являлась луковица ДПК. Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям.

Тактика ведения больных с язвенными кровотечениями дифференцировалась в зависимости от активности кровотечения по классификации Forrest (1974).

У каждого десятого пациента кровотечение было рецидивным.

Основными факторами рецидива кровотечения по статистически значимым отличиям от общей популяции пациентов стали: нестабильный гемостаз при первом эндоскопическом осмотре (кровотечение Forrest 2а); тяжелая кровопотеря при поступлении и залуковичная локализация язвы. Отмечены и другие факторы риска развития рецидива. Особо выделим фактор пожилого возраста пациентов. На наш взгляд пожилой возраст определяет не вероятность рецидива, а то, что у этих больных вынужденно выбирается тактика консервативного ведения, которая нередко бывает неэффективной.

Критическим для принятия как клинических, так и организационных решений является срок возникновения рецидива. Наибольшая их частота - у 43% пациентов - отмечена в первые сутки пребывания в стационаре.

При хирургическом лечении язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, среди хирургических операций, предпочтение отдается различным вариантам мостовидных и сегментарных радикальных дуоденопластик.

На рис. 1 представлена структурно-логическая схема определения оптимальной тактики ведения больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, а также при наличии соответствующих показаний - выбора адекватного оперативного лечения, гарантирующего надежный гемостаз и отсутствие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Стратификация пациентов основана на высоком и низком риске рецидива кровотечения, вероятности летального исхода.

Рисунок 1. Тактика ведения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями в условиях городской многопрофильной больницы

Применяемая лечебно-диагностическая тактика ведения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями позволяет эффективно, с минимальным количеством осложнений, их купировать. Предлагаемая методика операции РДП является щадящей, органосохраняющей и не ухудшает качества жизни пациентов. При наличии показаний оперативное лечение язвенного дуоденального кровотечения выполняется как можно раньше, не дожидаясь рецидива.

Системообразующим элементом клинического управления в лечении пациентов с осложненной кровотечением ЯБ ДПК является оперативное вмешательство с применением хирургических технологий на основе принципов дуоденопластики, предполагающих радикальное устранение осложнений.

Хирургическая техника каждой РДП индивидуальна и строго определяется характером патоморфологических изменений, которые изучаются на диагностическом этапе РДП методом прецизионной препаровки язвенного очага. Все пациенты были прооперированы нами на высоте кровотечения, причем 10 операций были неотложными, а 8 - отсроченными и выполнялись в связи с рецидивом кровотечения.

РДП разработана и применялась в двух вариантах - сегментарной и мостовидной радикальной дуоденопластики (СРДП и МРДП).

При разрушении язвенно-некротическим или рубцовым процессом всех стенок ДПК по окружности с вовлечением большого и малого дуоденальных сосочков - выполнялась резекция сегмента или сегментарная радикальная дуоденопластика (СРДП). Нами предложен способ оперативного лечения ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, с вовлечением в язвенный процесс большого и малого дуоденальных сосочков (рис. 2).

Рис. 2.1 Рис. 2.2

Рис. 2.3 Рис. 2.4

Рис. 2.5 Рис. 2.6

Данная технология представлена на комплексном рисунке 2: рис. 2.1 (1 гастродуоденальный переход, 2 - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки, 3 - головка поджелудочной железы, 4- нижний контур постъязвенного рубца передней стенки двенадцатиперстной кишки); рис. 2.2 (5- малый дуоденальный сосочек, 6- большой дуоденальный сосочек, 7- перфорантный сосуд, 8 - терминальный отдел вирсунгова протока, 9 - терминальный отдел санториниева протока, 10 - терминальный отдел общего желчного протока); рис. 2.3 (11- проксимальный край дуоденальной стенки, 12- дистальный край стенки кишки, 13- края задней стенки дистального конца двенадцатиперстной кишки, сшитые по окружности, большого дуоденального сосочка); рис. 2.4 (14- линия швов задней стенки дистального конца; 15- имплантированный в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки санториниев проток, 16- продольно рассеченная передняя стенка дистального конца двенадцатиперстной кишки); рис. 2.5 (17- смещенные лоскуты мобилизованного дистального конца); рис. 2.6 (18-линия дуодено-дуоденального анастомоза «конец в конец»).

Сущностью изобретения с нашим авторским правом (заявка на патент №2006113257) является то, что из рубцово-язвенного очага выделяют малый и большой дуоденальные сосочки, либо при их разрушении - терминальные отделы вирсунгова, санториниева и общего желчного протоков, сшивают края задней стенки дистального конца двенадцатиперстной кишки по окружности большого дуоденального сосочка (вирсунгова и общего желчного протоков) до устранения диастаза с проксимальным концом двенадцатиперстной кишки, после чего малый дуоденальный сосочек (либо санториниев проток) имплантируют в заднюю стенку дуоденального анастомоза, а передне-боковые стенки анастомоза формируют смещенными лоскутами мобилизованного дистального конца двенадцатиперстной кишки, которые при необходимости продольно рассекают по передней стенке для обеспечения совпадения диаметра просвета кишки.

Из 143 больных с дуоденальным кровотечением у 106 (74,1 %) больных язва располагалась на задне-боковых стенках, с нередкой пенетрацией в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы, холедох. Хирургическое лечение язв данной локализации является очень сложным ввиду высокого процента послеоперационных осложнений и летальных исходов из-за ятрогенного повреждения холедоха и протоков поджелудочной железы. Особенно сложной проблемой в хирургии являются осложненные постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки с формированием холедоходуоденального свища, который встретился нам у 2 пациентов.

Техническим результатом предлагаемого нами способа хирургического лечения холедоходуоденального свища (заявка на патент №2006113258) является то, что путем выполнения радикальной дуоденопластики при осложненной постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки достигается возможность не только радикального устранения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки при данном сложном варианте рубцово-язвенного поражения, но и полного восстановления анатомической структуры двенадцатиперстной кишки.

Сущностью изобретения является то, что иссекают рубцово-измененные ткани двенадцатиперстной кишки и продольно рассекают терминальный отдел холедоха, при этом холедох проксимальнее его поражения полностью пересекают, а ткани рассеченного терминального отдела используют для пластики двенадцатиперстной кишки, путем включения его в состав задней стенки дуодено-дуоденоанастомоза, после чего осуществляют реконструкцию желчевыводящих путей с формированием арефлюксного холедохо-энтероанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишке (рис. 3).

Рис. 3.1 Рис. 3.2

Рис. 3.3 Рис. 3.4

Рис. 3.5

Исполнение способа дополнительно поясняется на комплексном рисунке 3: рис. 3.1(1 - гастродуоденальный переход, 2 - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки, 3 - головка поджелудочной железы); рис. 3.2 (4 - поперечная дуоденотомия передней стенки двенадцатиперстной кишки, 5 - холедоходуоденальный свищ, 6- большой дуоденальный сосочек); рис. 3.3 (7 - мостик по малой кривизне и задней стенке двенадцатиперстной кишки, 8 - пересеченный холедох на уровне терминального отдела); рис. 3.4 (9 - стенки терминального отдела холедоха, 10 - главный панкреатический проток); рис. 3.5 (11- первая петля тощей кишки, уложенная параллельно двенадцатиперстной кишке, 12 - концевой холедохо-энтероанастомоз, 13 - дуодено-энтероанастомоз «конец в бок»).

В табл. 3 приведен алгоритм ведения пациентов с осложненными кровотечениями язвами ДПК в послеоперационном периоде. В течение года ДЯ рецидивировали у 23 (16,1%) человек, причем рецидив заболевания сопровождался язвенным кровотечением у 7 (4,9%) пациентов.

Таблица 3. Алгоритм ведения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде

Логика клинического управления предусматривает системную оценку лечебно-диагностических и экономических аспектов ведения пациентов с осложнениями ЯБ ДПК. Вместе с тем, единство теоретического обоснования экономических аспектов лечения (по его эффективности, качеству жизни пациентов и стоимостным характеристикам) делает возможным при комплексном подходе выделение экономического блока оценки в самостоятельный исследовательский фрагмент.

В связи с этим, продолжим рассмотрение клинического управления при лечении пациентов с дуоденальными язвами, осложненными перфорациями.

Пациенты были представлены, в основном лицами трудоспособного возраста (80%).

Вместе с тем, поскольку перфорации нередко развиваются у пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, операцией выбора становится максимально щадящее оперативное вмешательство. В этих ситуациях наиболее часто выполняется ушивание прободного отверстия перфоративной язвы - операция, чреватая реперфорацией, не устраняющая сопутствующие пенетрации и язвенные кровотечения, нередко ведущая к формированию стеноза. Мы считаем в этой ситуации операцией выбора радикальную дуоденопластику, однако клинико-экономическая эффективность подобной операции в условиях городской многопрофильной больницы не изучалась.

Под нашим наблюдением с 2001 по 2005 годы находилось 106 больных с перфоративными дуоденальными язвами.

Собранный лекарственный анамнез подтверждает, что до развития перфорации большинство больных ЯБ ДПК лечились неадекватно.

До настоящего времени терапевтами и врачами общей практики при лечении ЯБ ДПК используются миотропные спазмолитики (23,6%), витамины группы В (17,9%) и репаранты (1,9%).

По локализации превалируют перфоративные язвы луковицы ДПК, однако 4,7% составляют прободения «низких» язв, диагностика и оперативное лечение которых составляет определенные трудности.

Наиболее часто перфорации сочетались с пенетрацией язвы в поджелудочную железу (3,8%), что проявлялось сильными болями, иррадиирующими в спину. Окончательный диагноз пенетрации устанавливался только при интраоперационном исследовании.

Следует отметить, что среди всех осложнений ЯБ ДПК сочетание перфорации и кровотечения является наиболее грозным. Его мы диагностировали у 2 пациентов.

В 18,9% мы отмечали сочетание перфоративных язв ДПК с другими сопутствующими заболеваниями. При этом в одних случаях сопутствующие заболевания затушевывали картину «острого живота», в других усугубляли тяжесть состояния больных в послеоперационном периоде.

Во всех случаях при поступлении в стационар пациента с подозрением на перфоративную язву проводилась диагностическая ЭФГДС, вслед за ней рентгенологическое исследование. Особое диагностическое значение имеет ЭФГДС при прикрытых и атипичных прободениях, диагностика которых сложна, а промедление с операцией опасно.

В хирургическом отделении ГБ г. Геленджика были выполнены следующие виды оперативного вмешательства: 82,1% МРДП, 1,9% СРДП и в 16,0% случаев выполнялось ушивание перфоративного отверстия (табл. 4). Ушивание выполнялось только в том случае, если дежурила бригада хирургов, не владеющая методом РДП.

Таблица 4. Виды оперативных вмешательств, выполненные больным с перфорацией дуоденальной язвы (абс. и %)

Основным недостатком большинства известных способов хирургического лечения осложненных околососочковых язв является отсутствие гарантированной технологии защиты протоков от ятрогенного повреждения, сдавления, прошивания, так как не устраняют стаз, гипертензию, не предупреждают развития стриктуры протоков, не гарантируют гемостаз. Это является причиной развития в раннем послеоперационном периоде острого панкреатита, рецидива кровотечения, а в отдаленном периоде - рубцовой стриктуры протоков.

Техническим результатом предлагаемого нами способа хирургического лечения (заявка на патент №2006115274) является то, что путем выполнения радикальной дуоденопластики при осложненной низкой язве двенадцатиперстной кишки с поражением большого и малого дуоденальных сосочков достигается возможность не только радикального устранения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки при данном сложном варианте рубцово-язвенного поражения, когда другие виды дуоденопластики технологически не применимы, но и полностью восстановить анатомическую структуру двенадцатиперстной кишки, большого и малого дуоденального сосочков, терминального отдела холедоха, сохранить мостик по большой кривизне.

Сущностью изобретения является то, что из рубцово-язвенного очага выделяют малый и большой дуоденальные сосочки, при этом иссекают рубцово-измененные ткани ДПК по малой кривизне, передней стенке, задней стенке в межсосочковом промежутке, с сохранением нервно-мышечного мостика по большой кривизне и латеральной части задней стенки ДПК, большой дуоденальный сосочек отсекают от дистального конца двенадцатиперстной кишки с частью дуоденальной стенки, после чего дистальный конец двенадцатиперстной кишки смещают в оральном направлении, имплантируют в него большой дуоденальный сосочек через прокол задней стенки и формируют заднюю линию анастомоза, начиная от середины медиального края мостика, с использованием тканей предварительно выведенного из-под корня брыжейки тонкой кишки дистального конца ДПК и формируют углообразный анастомоз передне-боковых стенок двенадцатиперстной кишки (рис. 4).

Предлагаемый способ хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв с поражением малого и большого дуоденальных сосочков позволяет значительно улучшить результаты лечения самой сложной локализации язвы двенадцатиперстной кишки. Он характеризуется полным излечением от язвенной болезни и отсутствием грозных осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах. Это позволяет надежно устранить осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обеспечить выздоровление и увеличить продолжительность жизни.

Рис. 4.1 Рис. 4.2

Рис. 4.3 Рис. 4.4

Рис. 4.5

Выполнение разработанной операции дополнительно поясняется на комплексном рисунке 4: рис. 4.1 (1-гастродуоденальный переход, 2-рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки, 3-головка поджелудочной железы); рис. 4.2 (4-нижний контур постъязвенного рубца передней стенки двенадцатиперстной кишки, 5-малый дуоденальный сосочек, 6-большой дуоденальный сосочек, 7- терминальный отдел вирсунгова протока, 8- терминальный отдел санториниева протока, 9-терминальный отдел общего желчного протока); рис. 4.3 (10-проксимальный край дуоденальной стенки, 11-дистальный край стенки кишки, 12-края задней стенки дистального конца двенадцатиперстной кишки сшитые по окружности большого дуоденального сосочка); рис. 4.4 (13-имплантированный большой дуоденальный сосочек через прокол задней стенки двенадцатиперстной кишки, 14- сформированная новая задняя стенка двенадцатиперстной кишки, 15- имплантированный малый дуоденальный сосочек в заднюю стенку дуоденального анастомоза, 16- продольно рассеченная передняя стенка двенадцатиперстной кишки); рис. 4.5 (17- сформированный углообразный анастомоз).

В результате интраоперационного исследования были диагностированы формы перфоративных язв, обобщенные в табл. 5.

Таблица 5. Клинические формы перфоративных язв (абс. и %)

В табл. 6 приведен алгоритм ведения пациентов с дуоденальными язвами, осложненными перфорациями.

Таблица 6. Алгоритм ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, в послеоперационном периоде (1-й год наблюдения)

В течение года диспансерного наблюдения у 8 (7,5%) пациентов развились рецидивы ДЯ. Четырех больных, которым ранее была выполнена операция ушивания перфоративной язвы, мы были вынуждены оперировать повторно в объеме РДП: 3-х по поводу сформировавшегося стеноза, 1-го - в связи с язвенным кровотечением.

35 больным была проведена эрадикационная терапия (омепразол, амоксициллин, кларитромицин), у 5 (14%) из них развился рецидив ДЯ, 1 больному была выполнена операция РДП в связи с язвенным кровотечением.

У 28 пациентов мы проводили эрадикационную терапию по схеме омепразол, метронидазол, кларитромицин. Рецидив ДЯ возник у 4 (14%) пациентов, 1 из них была выполнена операция РДП по поводу геморрагического осложнения (ГО), 2-е были прооперированы в объеме РДП в связи со сформировавшимся стенозом.

Нами были предложены критерии объективной и субъективной тяжести и контролируемости течения заболевания в послеоперационном периоде, которые позволяют индивидуализировать оценку эффективности реабилитационных мероприятий.

Кроме того, разработана и апробирована методика клинико-экономических расчетов общей (полной) стоимости лечения осложненной ЯБ ДПК, которая может эффективно использоваться практикующими врачами и организаторами здравоохранения. Проведение клинико-экономического анализа доказало преимущество своевременного выставления показаний к выполнению РДП как при лечении кровотечений, так и перфораций ДЯ.

Для принятия клинических решений применен экономический анализ по критериям «затраты-полезность», «затраты-эффективность» и «минимизация затрат» (Аксентьева М.В. и соавт., 2000; M. Pignone et al., 2005).

Разрозненные методы мы заменили целостной методологией клинического управления, цель которой обосновать клиническое и экономическое равновесие при оказании медицинской помощи пациентам с острыми осложнениями ЯБ ДПК. Методологической основой клинического управления стал системный подход, в основе которого лежит понимание объекта - лечебно-диагностического процесса как системы (В.И.Стародубов, Т.К.Луговкина, 2003).

Цель применения системного подхода заключается в обеспечении поддержки принятия решений руководителем лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) путем систематического изучения основных целей, сравнения затрат, эффективности и уровня рисков, связанных с каждой из альтернатив достижения целей, а также путем поиска и формулировки дополнительных альтернатив (В.А.Солодкий и соавт., 1999). Именно системный подход позволил разработать принципы клинического управления применительно к больным с осложненной ЯБ ДПК.

В нашем исследовании разрабатывались принципы клинического управления на модели оказания комплексной (хирургической и медикаментозной) помощи больным осложненной ЯБ ДПК в городской многопрофильной больнице на муниципальном уровне - в МУЗ Городская больница г.Геленджика.

Клиническая практика имеет в своей основе гуманные социальные ориентиры, ведущий из которых качество жизни (КЖ) пациентов. Помимо хирургических технологий на КЖ пациентов оказывают влияние и организационные моменты. Для оптимизации лечебно-диагностического процесса выделены общемедицинские и экономические аспекты.

К общемедицинским аспектам отнесены:

-своевременная диагностика, характеризующаяся как в Краснодарском крае, так и в его муниципальном образовании г. Геленджике определенными дефектами - более половины (59,4%) экстренных пациентов госпитализируются в ГБ на 2-е сутки;

-оптимальное формирование потоков пациентов, достигнутое в ГБ: наибольшая часть пациентов с неосложненной ЯБ лечатся амбулаторно; соотношение экстренных и плановых госпитализаций не в пользу последних: 1:0,87 (2001) - 1:0,86 (2005), уровень летальности по причине ЯБ в городской больнице стабилен и находится на уровне 0,8 - 1,2%, что в 1,5 раза ниже общекраевого показателя, имеющего постоянную тенденцию к росту;

-соблюдаемые требования к лечебно-диагностическому процессу, управление контролируемыми факторами, дифференцированный характер в зависимости от стадии и тяжести заболевания, возраста пациентов;

-учет резервов в ходе госпитализаций по устранению дефектов первичной и вторичной профилактики и выявленных факторов риска. К сожалению, устранение стрессовых проблем, статистически достоверно чаще встречающихся в основной группе пациентов, чем в контрольной, не относится к числу даже потенциально управляемых с нашей стороны факторов.

Экономический анализ, проведенный в рамках клинического исследования, преследовал следующие цели:

-оценить потенциальную роль новой хирургической технологии (в нашем исследовании РДП в комплексном лечении больных с осложненной ЯБ ДПК);

-сравнить эффективность различных видов оперативного вмешательства (например, РДП и ушивание перфоративной язвы);

-оценить эффективность различных алгоритмов и показаний к выполнению одной и той же операции (например, РДП при язвенных кровотечениях в экстренном и отсроченном порядке);

-оценить эффективность алгоритмов ведения пациентов различных групп риска (например, группы высокого и низкого риска рецидива кровотечения);

-учесть отношение пациента к представленному алгоритму ведения (например, роль комплаентности больных в эффективности эрадикационной и поддерживающей антисекреторной терапии).

Оценка перечисленных параметров находится в непосредственной зависимости от ресурсных возможностей городской больницы финансово обеспечить лечебно-диагностический процесс.

Расчет стоимости осложненной ЯБ ДПК в течение 1 года проведен на больных, получавших лечение в хирургическом и терапевтическом стационарах ГБ Геленджика.

В среднем прямые расходы в стационаре на лечение пациентов с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, составили в расчете на 1 человека 9711,83 руб. (хирургия) + 402,83 руб. (СМП) = 10114,66 рублей. Если пациент для долечивания переводился в терапию, учитывалась стоимость этого этапа (4142,77 руб.).

В условиях экономической перестройки и реформы системы здравоохранения важно отметить, что только 38,1-49,5% расходов на оказание медицинской помощи на современном уровне покрывается из средств бюджета и ОМС, а остальные расходы должны компенсироваться из других легитимных источников. Игнорирование этого очевидного факта чревато негативными медицинскими и социальными последствиями.

Расходы на лечение, при всей очевидности этого тезиса, требуют оценки их целесообразности. Главный медико-социальный критерий, который был выбран для оценки - качество жизни пациентов.

КЖ изучали на основании опросника SF-36, при поступлении пациента в стационар, через 7-10 дней после достижения эндоскопического (операционного гемостаза) и через год динамического диспансерного наблюдения. Подведены итоги мониторинга параметров КЖ у пациентов основной группы с осложненной кровотечениями и перфорациями ЯБ ДПК.

Для установления отклонений от популяционной нормы использовались показатели КЖ 32 клинически здоровых добровольцев (наших коллег). С учетом КЖ рассчитывался индекс QALY (quality adjusted life-year - приобретенные в результате медицинских вмешательств годы качественной жизни) который дает возможность получить интегральную оценку проводимого лечения.

У больных с язвенными кровотечениями в момент поступления в хирургический стационар показатели КЖ были статистически достоверно снижены по сравнению со здоровой популяцией по шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье (p<0,05). Уже через 7-10 дней после достижения гемостаза в результате проведения эндоскопического и (или) оперативного лечения параметры КЖ существенно повышались по сравнению с исходным уровнем по шкале ролевое физическое функционирование (p<0,05), но по остальным шкалам не достигали уровня популяционной нормы. Даже через год динамического диспансерного наблюдения и патогенетически обоснованной реабилитации показатели КЖ у больных ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, отличались от аналогичных параметров здоровых людей, а по шкалам общее здоровье и социальное функционирование разница была статистически подтвержденной.

Через 7-10 дней после оперативного лечения у больных с перфоративными язвами параметры КЖ были статистически достоверно снижены по сравнению со здоровой популяцией по шкалам: физическое функционирование, общее здоровье и социальное функционирование (р<0,05). Через год ни по одному показателю не удалось достигнуть популяционной нормы, а по параметру «физическое функционирование» разница была существенной.

В течение 1 года динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий показатели КЖ повышались по критериям «общее здоровье» и «социальное функционирование».