Клиническое управление в комплексном лечении острых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на муниципальном уровне

В экономическом аспекте для оценки прямых медицинских затрат на ведение пациентов с осложненной ЯБ ДПК, проведен АВС - анализ, который позволил объективизировать векторы минимизации затрат.

В ходе анализа хирургические манипуляции, простые медицинские услуги и лекарственные средства ранжировались от наиболее к наименее затратным. Наиболее затратные технологии объединены в группу, на которую приходится 89,5% всех издержек (группа «А»). Вторая группа - группа «В» - это менее затратные технологии, на долю которых приходилось 9,2% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии - 1,36% всех издержек - составили группу «С».

На «хирургическом» этапе ведения больных с язвенным кровотечением (с момента поступления в хирургический стационар до достижения гемостаза) наибольшие экономические затраты приходятся на послеоперационную интенсивную терапию (14,64%), а меньшие - на оперативное лечение (6,19%), анестезиологическое пособие (3,32%) и ЭФГДС (5,16%). Наш опыт свидетельствует, что своевременное и адекватное хирургическое лечение может снизить затраты на послеоперационную интенсивную терапию.

На группу «А» в ряду медицинских услуг и медикаментов при лечении перфоративных язв ДПК приходится - 88,1% издержек, на группе «В» - 8,1% и группу «С» - 3,8%. При этом, наиболее затратными на «хирургическом» этапе ведения пациентов являются оперативное лечение (26,62%), послеоперационная интенсивная терапия (20,98%) и анестезиологическое пособие (14,27%). К менее затратным технологиям относятся стандартные биохимические и инструментальные исследования. Наименьшие затраты несет система первичной медицинской помощи в связи с консультациями смежных специалистов.

При язвенных кровотечениях выполнение РДП в неотложном порядке (n=10) экономически более затратно, чем РДП при рецидиве кровотечения (n=8). Несколько выше были непрямые расходы - на 26,8%, общие расходы - на 21,4%, показатель затраты/эффективность - на 17%. Вместе с тем, приращение эффективности затрат к приращению качества жизни при анализе полезности затрат было «за» РДП в неотложном порядке.

По результатам опроса пациентов с помощью опросника SF-36 и расчета интегрального показателя КЖ - ИКЖ установлено, что выполнение РДП в неотложном порядке, не дожидаясь рецидива кровотечения, в 3,39 раз эффективнее (можно сказать - гуманнее) за счет более интенсивного приращения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и меньшего приращения необходимых для этого издержек.

Клинико-экономический эффект своевременного выставления показаний к выполнению РДП сохраняется в течение 1 года послеоперационного наблюдения.

Используя прием расчета интегральных индексов путем перемножения составляющих медико-социального (QALY) и экономического плана для характеристики приращения качества жизни относительно затрат получаем показатель - коэффициент медико-экономической эффективности Кэф=2,81.

В целом, применение РДП в неотложном порядке почти в 3 раза эффективнее, чем при рецидиве кровотечения.

Послеоперационное наблюдение за пациентами мы осуществляли в течение 3-х лет, на протяжении которых по результатам диспансерного наблюдения состояние больных было стабильным и жалобы их существенно не трансформировались.

При перфоративных язвах РДП также доказала свою медико-экономическую эффективность.

Возможности экономического анализа в обосновании принимаемых клинических решений на принципах доказательной медицины были расширены за счет оценки эффективности применения алгоритмов ведения пациентов различных групп риска. Применение методологии контролируемости для мониторирования течения осложненной ЯБ ДПК по объективным критериям лечебно-диагностического процесса и оценкам пациентов обеспечивает повышение качества комплексного лечения на уровне первичной помощи, совершенствование управления здравоохранением на уровне ЛПУ, рациональное использование материальных ресурсов и технологического потенциала отрасли.

Сопоставление по годам наблюдения в расчете на 1 пациента затрат на РДП и операцию ушивания перфоративных язв, с одной стороны, и частоты ремиссий с другой, со всей очевидностью отражает медико-экономическую эффективность РДП, что доказано статистически (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная оценка стоимости/эффективности лечения больных с ЯБ ДПК осложненной перфорацией

Примечание: * отмечены достоверные различия показателей

Коэффициент медико-экономической эффективности, ориентированный на КЖ, отражает, что его приращение относительно затрат было выше при РДП, чем при ушивании перфораций, за 3 года наблюдений в 1,8; 3,7 и 3,5 раза.

В целом, проведенное исследование позволило научно обосновать процесс клинического управления на уровне субъекта муниципального здравоохранения и оптимизировать процесс целенаправленных воздействий на здоровье пациентов с осложненной ЯБ ДПК в рамках организованной системы с достижением цели - обеспечения максимально возможного их качества жизни. Как итог проведенного исследования нами предлагается концептуальная модель клинического управления, разработанная в ходе организации и комплексного лечения острых осложнений ЯБ ДПК на муниципальном, наиболее проблемном в отрасли, уровне.

Модель имеет практическую реализацию с доказанной работоспособностью, медицинской и социальной результативностью и экономической эффективностью.

Проведенное клинико-социальное исследование позволяет надеяться, что широкое внедрение новых органосохраняющих технологий в практику муниципального здравоохранения и развивающаяся система клинического управления позволят реализовать гарантии бесплатной медицинской помощи в рамках регламентированных стандартов качественной клинической практики в отношении больных с осложненной ЯБ ДПК.

При этом наибольшей пользы этап первичной хирургической помощи пациентам достигает при взаимодействии с другими этапами многоуровневой системы оказания гастроэнтерологической помощи в регионе (рис. 5).

Рисунок 5. Многоуровневая система оказания гастроэнтерологической помощи населению в регионе

Критерии перевода пациентов на более высокий уровень оказания медицинской помощи

Критерии перевода на 2 уровень: выявление гастроэнтерологической патологии, требующей стационарного лечения.

Критерии перевода на 3 уровень: выявление сложной гастроэнтерологической патологии, необходимость выявления малоинвазивных диагностических и оперативных вмешательств.

Критерии перевода на 4 уровень: необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Критерии эффективности оказания медицинской помощи.

1 уровень: выявление гастроэнтерологической патологии на ранней стадии, раннее выявление злокачественных новообразований.

2 уровень: длительность стационарного лечения пациентов, частота ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, частота рецидивов хронических заболеваний, частота инвалидизации пациентов, параметры качества жизни больных.

3 уровень: длительность стационарного лечения пациентов, частота ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, частота рецидивов хронических заболеваний, частота инвалидизации пациентов, параметры качества жизни больных.

4 уровень: длительность стационарного лечения пациентов, частота ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, частота рецидивов хронических заболеваний, частота инвалидизации пациентов, параметры качества жизни больных, внедрение новых медицинских технологий, уровень квалификации специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Язвенная болезнь в Краснодарском крае является клинически и социально значимой проблемой и распространена в пределах 11,78 ± 12,45 на 1000 населения. Удельный вес госпитализаций по поводу осложненных форм язвенной болезни среди всех гастроэнтерологических больных варьирует от 9,7 до 10,9%, причем 65,3 ± 76,9% госпитализаций осуществляется в экстренном порядке. Послеоперационная летальность при плановых операциях составляет 5,3 ± 6,8%, при экстренных - 6,8 ± 8,5%.

2. Алгоритм ведения больных с острыми кровотечениями включает стратификацию пациентов на группы с высоким и низким риском рецидива кровотечения и гарантированное достижение хирургического гемостаза методом радикальной дуоденопластики. Показаниями к неотложному проведению РДП являются: продолжающееся струйное кровотечение (Forrest 1а); диффузное кровотечение (Forrest 1б); нестабильный гемостаз при первом эндоскопическом осмотре (кровотечение Forrest 2а); остановившееся кровотечение при наличии факторов риска рецидива (тяжелая кровопотеря при поступлении и залуковичная локализация язвы; размеры язвы более 1,0 см, наличие пенетрации, в том числе, в поджелудочную железу).

3. При перфорациях дуоденальных язв технология радикальной дуоденопластики имеет преимущества перед ушиванием язв, так как восстанавливает нормальные морфофункциональные взаимосвязи в гастродуоденопанкреатобилиарном комплексе, приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращает развитие осложнений, уменьшает удельный вес пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышает качество жизни больных.

4. Радикальная дуоденопластика при осложненной низкой язве двенадцатиперстной кишки с поражением большого и малого дуоденальных сосочков позволяет не только радикально устранить рубцово-язвенную альтерацию, но и полностью восстановить анатомическую структуру двенадцатиперстной кишки, большого и малого дуоденального сосочков, терминального отдела холедоха, что предотвращает развитие панкреатита и несостоятельности швов дуоденальной раны в раннем послеоперационном периоде.

5. При осложненной постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки с формированием холедоходуоденального свища методом радикальной дуоденопластики восстанавливается анатомическая структура двенадцатиперстной кишки, устраняется патологическое холедоходуоденальное соустье, сохраняется большой дуоденальный сосочек, что позволяет предотвратить развитие холангита, панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

6. При остром кровотечении из дуоденальной язвы выполнение РДП в неотложном порядке, не дожидаясь рецидива кровотечения, в категории «затраты/полезность» в 3,39 раз эффективнее за счет более интенсивного приращения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и меньшего приращения необходимых для этого затрат.

7. На первом году послеоперационного наблюдения общие расходы на ведение больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, по сравнению с больными после РДП, выше на 39,5%, показатель «затраты/эффективность» - на 44,6%; на втором году диспансерного наблюдения соответствующие показатели выше в 2,6 и 4,8 раза; на третьем году - в 2,0 и 3,6 раза, соответственно.

8. В условиях городской многопрофильной больницы методология клинического управления позволяет оптимизировать качество и объемы медицинской помощи больным с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основе принципов доказательной медицины в реальных условиях финансирования клинической практики и организационно обосновывает необходимость широкого внедрения новых органосохраняющих технологий в практику здравоохранения муниципального уровня.

9. Радикальная дуоденопластика и последующие реабилитационные мероприятия (эрадикационная, антисекреторная терапия) трансформируют течение осложненной ЯБ ДПК, повышают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, снижают прямые и косвенные затраты системы здравоохранения.

10. Разработанная и внедренная с доказанной работоспособностью и эффективностью концептуальная модель клинического управления построена на сбалансированных клинических, общемедицинских и экономических показателях и позволяет всесторонне оценить проблему лечения острых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на муниципальном уровне во взаимодействии с другими этапами многоуровневой системы гастроэнтерологической помощи населению в регионе.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприев В.И. Отдаленные результаты оперативного лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Кубанский научный медицинский вестник.- 2005.- №5-6.- С. 86-89.

2. Корочанская Н.В., Попандопуло К.И., Оноприева С.А. Хирургический и медикаментозный патоморфоз осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2006.- №1 С. 61.

3. Корочанская Н.В., Попандопуло К.И., Оноприева С.А. Клинико-экономическая эффективность оперативного лечения осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XII Российской гастроэнтерологической недели.- Москва, 2006.- №5.- С. 46.

4. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Бальян А.С., Попандопуло К.И., Бодрова Л.Э. Способ хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв с поражением большого и малого дуоденальных сосочков.- Заявка № 2006113257 на патент РФ (12 с.).- Приоритет от 19.04.2006.

5. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Бальян А.С., Попандопуло К.И., Артемьев А.И. Способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищем. Заявка № 2006113258 на патент РФ (14 с.).- Приоритет от 19.04.2006.

6. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Бальян А.С., Попандопуло К.И., Бодрова Л.Э. Способ хирургического лечения осложненных низких дуоденальных язв с поражением большого и малого дуоденальных сосочков. Заявка № 2006115274 на патент РФ (15 с.).- Приоритет от 03.05.2006.

7. Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Попандопуло К.И. Демографическая ситуация и гастроэнтерологические заболевания на территории Краснодарского края: клинико-эпидемиологический анализ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №5.- С. 38-44.

8. Оноприева С.А. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В. Экономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии: научно-практическое издание ООО «Видар» - Москва, 2006.- №1.- С. 46.

9. Попандопуло К.И. Оценка клинической и экономической эффективности комплексного лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки // Альманах клинической медицины.-2006.- Т. 11. 2006.- С. 120-123.

10. Попандопуло К.И. Оценка эффективности лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.- 2006.- Выпуск 2.- С. 129-130.

11. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприева С.А. Тактика ведения больных с язвенными кровотечениями в условиях городской многопрофильной больницы // Вестник хирургической гастроэнтерологии: научно-практическое издание ООО «Видар» - Москва, 2006.- №1.- С. 66.

12. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприева С.А. Качество жизни больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XII Российской гастроэнтерологической недели.- Москва, 2006.- № 5.-С. 48

13. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприева С.А. Клинико-экономическая эффективность лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв // Материалы V Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2006.- С. 134-135.

14. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприева С.А. Хирургический и медикаментозный патоморфоз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией // Кубанский научный медицинский вестник.-2006.- №-7-8.- С. 152-154.

15. Попандопуло К.И., Кудрина В.Г., Гаранина Т.Ю. Проблемы ресурсного обеспечения стационарной помощи в свете задач национального проекта «Здоровье» // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.- 2006.- выпуск 3.- С. 106-108.

16. Попандопуло К.И., Оноприев В.И. Радикальная дуоденопластика в комплексном лечении больных с язвенными кровотечениями в условиях городской многопрофильной больницы // Кубанский научный медицинский вестник.-2006.- №7-8.- С. 148-152.

17. Попандопуло К.И., Оноприева С.А., Корочанская Н.В. Клинико-экономическая эффективность комплексного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион: актуальные проблемы гастроэнтерологии.- 2006.- С. 135-136.

18. Попандопуло К.И., Оноприева С.А., Корочанская Н.В. Экономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией // Кубанский научный медицинский вестник.-2006.- №7-8.- С. 158-161.

19. Попандопуло К.И. Клинико-экономический анализ эффективности хирургического и медикаментозного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Альманах клинической медицины.-2006.- Т. 11.- С. 123-129.

20. Попандопуло К.И. Технология хирургического гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением 1 съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы съезда.- Ростов-на-Дону, 2007.- С. 120-121.

21. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Попандопуло К.И., Сеюхов Р.Ш., Князева Г.А. Хирургическое лечение дуоденального стеноза язвенной этиологии // 1 съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы съезда.- Ростов-на-Дону, 2007.- С. 193.

22. Попандопуло К.И. Качество жизни больных с острыми осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти Героя Социалистического труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г.Кроткова.- Москва, 2007.- С. 59-60.

23. Попандопуло К.И. Клинико-экономическая эффективность радикальной дуоденопластики и ушивание перфоративной язвы // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной памяти Героя Социалистического труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г.Кроткова.- Москва, 2007.- С. 57-58.

24. Попандопуло К.И. Комплексное (хирургическое и медикаментозное) лечение перфоративных дуоденальных язв в условиях городской многопрофильной больницы // Проблемы хирургии в современной России: всероссийская научно-практическая конференция.- Санкт-Петербург 2007.- С. 136-138.

25 Попандопуло К.И. Тактика ведения больных с перформативными дуоденальными язвами в муниципальном хирургическом стационаре // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета.-2006.- Серия 11, выпуск 4.- С. 72-77.

26. Попандопуло К.И. Клинико-экономическая оценка тактики ведения больных с кровоточащими дуоденальными язвами в муниципальном хирургическом стационаре // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета.-2007.- Серия 11, выпуск 3.- С. 96-105.

27. Попандопуло К.И. Комплексное хирургическое лечение острых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на муниципальном уровне // Журнал теоретической и практической медицины.-2008.- Т. 6, №1.- С. 17-21.

28. Попандопуло К.И. Стандарты лечения и организация стационарной помощи на муниципальном уровне пациентам с острыми осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья.-2008.- выпуск 1.- С. 92-100.

29. Генрих С.Р., Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Попандопуло К.И., Буложенко Н.А. Комплексное лечение больных с постгастрорезекционными расстройствами // Гастроэнтерология Юга России: издательство АПСН Северо-Кавказского научного центра высшей школы ЮФУ. - Ростов-на-Дону, 2008.- С. 147-157.

30. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В. Отдаленные результаты комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: труды ХVI международной конференции.- Украина, Крым, Ялта Гурзуф, 2008.- С. 196-197.

31. Генрих С.Р., Попандопуло К.И., Воеводин А.Л. Опыт применения органосохраняющих технологий лечения ЯБДПК, осложненной кровотечением в условиях муниципальной многопрофильной городской больницы г. Геленджик // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: труды ХVI международной конференции.- Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 2008.- С. 208-211.

32. Попандопуло К.И., Корочанская Н.В. Органосохраняющие технологии хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, на муниципальном уровне // Кубанский научный медицинский вестник.-2008.- №1-2 (100-101).- С. 37-40.

33. Попандопуло К.И., Кудрина В.Г., Корочанская Н.В. Применение клинико-экономического анализа для оценки качества медицинской помощи больным на муниципальном уровне // Кубанский научный медицинский вестник.-2008.- №1-2 (100-101).- С. 75-79.

Размещено на Allbest.ur