Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара

Шикина Ирина Борисовна

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Вардосанидзе Сергей Лаврентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Галанова Галина Ивановна

доктор медицинских наук, Попович Виктор Константинович

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу: Москва, ул. Добролюбова, 11

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Сошников Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., 2004).

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и повышение его качества зависят не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента (Donabedian A., 1990; Deming W.E., 1999; Вардосанидзе С.Л., 2003; Филатов В.Б., Жиляева Е.П., 2003; Стародубов В.И., 2005).

Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимально высокой клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001).

В докладе института медицины Соединенных Штатов Америки «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» (1999), отмечалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44-98 тыс. человек. Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г. каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения.

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив. В 2005 г. под эгидой ВОЗ в г. Москве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему.

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что показатели качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Кучеренко В.З., 2004; Кунпан И.А. с соавт., 2004).

Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания пациента. Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.

Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках федеральной отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы». Утверждение темы диссертации состоялось на заседании Ученого Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (протокол №4 от 20 июня 2005 г.).

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов.

2. Разработать методы измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре на основе программных принципов.

4. Провести комплексную оценку клинической результативности системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

5. Провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных.

6. Проанализировать удовлетворенность и медицинского персонала, лечебно-диагностический процесс до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

7. Проанализировать и разработать систему мониторирования удовлетворенности стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

8. Проанализировать психологические конфликты и разработать методы по снижению их частоты между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар;

- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного;

- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах всего лечебно-профилактического учреждения;

- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностический процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре;

- разработаны обратные безопасности негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;

- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен оценочный интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении;

- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа;

- предложена эффективная система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей;

- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования.

Научно-практическая значимость работы

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет достоверно повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.

Использование индикаторов, отражающих базовые негативные тенденции лечебно-диагностического процесса, позволяет осуществлять эффективный мониторинг безопасности стационарных больных.

Разработанный интегральный критерий безопасности позволяет проводить измерение уровня безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, профилактика осложнений медицинских вмешательств и профилактика осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют значительно повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностический процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.

Апробация работы

Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИ ОИЗ Росздрава» (26 сентября 2006 г., протокол № 8) и предложена к защите.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Здоровье нации - здоровье города» (Москва-Кисловодск, 2005), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), международном семинаре «Китайские традиции и современные новации в здравоохранении» (Пекин, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Общероссийской конференции «Безопасная больничная среда - безопасность пациента» (Ростов-на-Дону, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007), коллегиях министерства здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (2003-2008 гг.).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе: двух монографиях, двух методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии. 10 статей - из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ранее и далее по тексту - Ставропольская краевая клиническая больница).

Результаты работы внедрены и используются в практической работе стационаров на территории Южного федерального округа: в Ставропольском крае, Ростовской области, Краснодарском крае, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея.

Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», Государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования «Ставропольский базовый медицинский колледж» и «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах», «Кисловодское медицинское училище №1» филиале ««Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах» г. Кисловодск, ГОУ СПО.

Результаты работы внедряет в практическую работу «Медицинский центр Аппасами» (APPASAMY MEDICARE CENTRE (P) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия.

Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г. международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями"; при подготовке и проведении 3 июля 2006 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара «Чистота - залог безопасной помощи»; в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. К факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи.

2. Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.

3. В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат: внедрение доказательной медицинской практики; индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи; информирование и обучение больных.

4. Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре.

5. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами. Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. Представлены сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов исследования в практику.

В первой главе «Безопасность пациентов. Определяющие факторы, методы измерения и их обеспечение в многопрофильном стационаре» осуществлен анализ литературных источников и нормативных актов по исследуемой проблеме. Необходимо отметить, что в России имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию отдельных составляющих безопасности больных, т.е. отсутствует комплексный подход к ее обеспечению, а использовать зарубежный опыт не представляется возможным в связи со значительными различиями в структуре организации стационарной медицинской помощи населению.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена организация, материалы и методы исследования, дана характеристика основной клинической базы - Ставропольской краевой клинической больницы, проведен анализ структуры стационарных больных, представлены сведения о численности и уровне квалификации медицинского персонала. Приведены методики расчета клинической результативности, экономической и социальной эффективностей.

Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в Ставропольскую краевую клиническую больницу, и сотрудники стационара в период с 2000 по 2005 гг. Динамика прослежена до 2007 г. включительно.

Предметом исследования явилась комплексная система обеспечения безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Структура госпитальной заболеваемости больных, госпитализированных в Ставропольскую краевую клиническую больницу Ставропольскую краевую клиническую больницу, в сравниваемых группах и в динамике не имела клинически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Структура госпитальной заболеваемости пациентов Ставропольской краевой клинической больницы

№ п/п	Классы по международной классификации болезней 10-го пересмотра	Период, годы
		2000-2002	2003-2005	2006-2007
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Болезни системы кровообращения	6835	9,9	7790	10,0	6872	12,2
2	Болезни органов дыхания	6213	9,0	7867	10,1	5745	10,2
3	Болезни органов пищеварения	7879	11,4	9348	12,0	6590	11,7
4	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	5109	7,4	8724	11,2	7323	13,0
5	Болезни нервной системы, глаза и его придатков, уха и сосцевидного отростка	15051	21,8	12931	16,6	9181	16,3
6	Болезни мочеполовой системы	6904	10,0	7400	9,5	5464	9,7
7	Беременность, роды и послеродовый период	3107	4,5	3817	4,9	2643	4,7
8	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	552	0,8	545	0,7	255	0,4
9	Новообразования	4557	6,6	5141	6,6	3887	6,9
10	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	345	0,5	156	0,2	56	0,1
11	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	5385	7,8	7166	9,2	4394	7,8
12	Травмы, отравления и некоторые другие последствия действия внешних причин	6697	9,7	6232	8,0	3323	5,9
13	Другие	405	0,6	779	1,0	594	1,1
14	Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Возрастная структура пациентов за анализируемые периоды (2000-2002 гг. и 2003-2005 гг.) и в динамике (2006-2007 гг.) также не имела значимых различий (табл. 2).

Таблица 2

Возрастная структура пролеченных пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице

Возраст	2000-2002 гг.	2003-2005 гг.	2006-2007 гг.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
20-29 лет	276	0,4	233	0,3	253	0,4
30-39 лет	6973	10,1	7166	9,2	5576	9,9
40-49 лет	15534	22,5	16670	21,4	12438	22,1
50-59 лет	28927	41,9	33963	43,6	22971	40,8
60-69 лет	13256	19,2	15579	20,0	11828	21,0
70-79 лет	3659	5,3	3973	5,1	2957	5,3
80 лет и старше	414	0,6	312	0,4	304	0,5
Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Программно-методическое обеспечение исследования подробно представлено в таблице 3.

Таблица 3

Программно-методическое обеспечение исследования

Этапы исследования	Материалы и объем исследования	Объект исследования
I. Аналитический обзор литературы по проблеме.	1. Международные стандарты серии ГОСТ Р ИСО 9004-2001. 2. Нормативные правовые документы. 2. Отечественная и зарубежная литература (350 источников).	Медицинская литература, нормативные правовые документы.
II. Разработка методологии и методических приемов измерения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.	1. Истории болезни (69039). 2. Индикаторы качества лечебно-диагностический процесса (156). 3. Компьютерные программы расчета интегральных индикаторов качества (2). 4. Клинические пути ведения больных (131).	Пациенты, находившихся на лечении в СККБ в 2000-2002 гг.
III. Разработки и внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ.	1. Истории болезни (77986 - за 2003-2005 гг., 56327 - за 2006-2007 гг.). 2. Клинические пути ведения больных (131) с 845 промежуточными индикато-рами качества для мониторирования в 625 контрольных точках. 3. Структурные и календарные матричные карты (347). 4. Анкеты социологических опросов больных (1792) и медперсонала(402).	Больные и сотрудники СККБ за период наблюдения (2003- 2007 гг.), отчетная документация. (ф. ГСН №14, за 2003-2007 гг.)
Методы исследования: библиографический, статистический, прогностический, экспертных оценок, социологический, элементы системного анализа.

Основной целью внедрения в работу Ставропольской краевой клинической больнице комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в условиях реализации индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре явилось, прежде всего, увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения), увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения), уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения).

Анализ клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах больных проводился с использованием 23 индикаторов качества. Для анализа конечных результатов и эффективности расходов были выделены две основные группы показателей, оценивающих конечные результаты и эффективность расходов. Последние учитывали производственную мощность стационара, финансовые и трудовые ресурсы, экономические результаты деятельности.

Анализ ресурсных возможностей Ставропольской краевой клинической больницы проводился с помощью девяти показателей: соотношение средний медицинский персонал/врач; среднегодовая нагрузка врача и среднего медицинского персонала; % сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование; % сотрудников с высшей или первой квалификационной категорией; текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); абсолютная удовлетворенность персонала (по данным анонимного анкетирования) и личная активность персонала в управлении качеством (%).

Статистический анализ проводился с использованием критериев Стьюдента, Z и ² (сравнение распределения долей). Количественные признаки приведены в виде средней, ее ошибки и стандартного отклонения. Качественные признаки приведены в виде процентов (доли) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

В третьей главе «Структурные составляющие безопасности пациентов и ее мониторинг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении» представлена базовая характеристика безопасности пациентов и принципы ее измерения.

Под безопасностью пациентов мы понимали максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий диагностики и лечения (Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Шикина И.Б., 2004).

К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре нами были отнесены: осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью.

При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств были выделены их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

Осложнением медицинского вмешательства мы считали любое ухудшение состояния больного на этапе стационарного лечения. К ним отнесены: осложнения медикаментозной терапии, медицинских манипуляций, диагностических и параклинических лечебных вмешательств и осложнения основного заболевания, развившиеся после начала лечения в стационаре. В каждой из вышеперечисленных групп были выделены инфекционные (внутрибольничные инфекции) и неинфекционные осложнения.

Психологические конфликты нами рассматривались как развившиеся непосредственно между пациентом и врачом, больным и средним медицинским работником и т.п. Под критерием «психологический конфликт» мы подразумевали долю больных (или их родственников), у которых возникла хотя бы одна конфликтная ситуация с медицинским персоналом отделения (устные и письменные жалобы).

Под «неудовлетворенностью пациента» мы понимали долю больных, негативно характеризующих хотя бы одну из сторон лечебно-диагностический процесса. При этом во внимание принималась неудовлетворенность доступностью, течением или результатом лечебно-диагностический процесса (в представлении пациента).

Для количественного измерения безопасности пациентов нами впервые использованы обратные безопасности негативные индексы (%), ранжированные в порядке убывания их клинической значимости: госпитальная летальность, отрицательный не смертельный исход, осложнения вмешательства, внутрибольничная инфекция, неудовлетворенность пациентов, психологические конфликты.

Критерий «госпитальная летальность» обозначал число смертельных исходов в ходе лечения или обследования пациентов в стационаре.

Критерий «отрицательный несмертельный исход» свидетельствовал о том, что больной выжил, но к моменту выписки не был получен запланированный результат медицинского вмешательства.

Под критерием «осложнения медицинского вмешательства» мы подразумевали долю больных с осложнениями вмешательств, независимо от количества последних у одного пациента. То же самое относилось и к случаям внутрибольничной инфекции.

Для мониторинга безопасности больных в различные периоды деятельности стационара, а также для ее сравнительного анализа с безопасностью пациентов в других лечебно-профилактических учреждениях, нами был предложен интегральный критерий безопасности (Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., 2005). Последний представлял собой шанс кумулятивного благоприятного исхода, а его формула выглядела следующим образом:

Интегральный критерий безопасности = (23a+22b+15c+12d+3e+2f)

(23g+20h+15i+12k+3l+2m)

где a, b, c, d, e, f, g, h, I, k, l, m - абсолютные частоты: a - выживаемости; b - положительных исходов; c - отсутствия осложнений вмешательств; d - отсутствия внутрибольничной инфекции; e - полной удовлетворенности пациента; f - отсутствия психологических конфликтов; g - госпитальной летальности; h - отрицательных несмертельных исходов; I - осложнений вмешательств; k - внутрибольничной инфекции; l - неудовлетворенности пациента; m - психологических конфликтов.

В таблице 4 приведены поправочные коэффициенты для негативных и обратных им, позитивных индексов, используемых для вычисления интегрального критерия безопасности. Они были введены для того, чтобы создать объективную оценку безопасности в целом.

Таблица 4

Поправочные коэффициенты для различных составляющих интегрального критерия безопасности пациента

Негативный индекс	Поправочный коэффициент	Позитивный индекс	Поправочный коэффициент
Госпитальная летальность	23	Выживаемость	23
Отрицательный несмертельный исход	20	Положительный исход	22
Осложнения вмешательства	15	Отсутствие осложнений вмешательств	15
Внутрибольничная инфекция	12	Отсутствие внутри-больничной инфекции	12
Неудовлетворенность пациента	3	Полная удовлетворенность пациента	3
Психологические конфликты	2	Отсутствие психологических конфликтов	2

При максимально высокой безопасности значение данного критерия приближается к бесконечности. При значении интегрального критерия безопасности менее единицы риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств.

В четвертой главе «Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» представлена разработанная нами и внедренная в работу Ставропольской краевой клинической больницы комплексная система обеспечения безопасности пациентов. Основной целью данной системы была профилактика основных причин, обусловливающих негативную составляющую лечебно-диагностического процесса.

В зависимости от точки приложения, направления комплексной системы обеспечения безопасности пациентов были разделены на три группы:

1. Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала.

2. Профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств.

3. Профилактика осложнений, ассоциированных с поведением пациентов.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала предусматривала внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи. Они включали в себя обеспечение всеобщего участия в управлении качеством персонала учреждения, отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей, стратегическое планирование в области качества, внедрение системы процессного анализа и непрерывного совершенствования лечебно-диагностический процесса.

Внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи было начато коллективом Ставропольской краевой клинической больницы, возглавляемом Вардосанидзе С.Л., с 1994 г. Было пройдено два этапа: контроль качества (1994-1995 гг.) и обеспечение качества (1996-1999 гг.). Третий этап - непрерывное повышение качества - начат с 2000 г. и продолжается по настоящее время.

Всеобщее участие в управлении качеством обеспечивалось разработкой и внедрением политики в области качества медицинской помощи и системы мотивационного управления персоналом. Политика в области качества, прежде всего, была ориентирована на нужды пациентов и творческий потенциал сотрудников, совершенствование системы организации труда и непрерывный анализ процессов.

Система мотивационного управления была основана на воспитании у персонала Ставропольской краевой клинической больницы желания самостоятельно управлять процессами и индивидуальной ответственности за общий результат. С этой целью в учреждении использовались систематическое обучение сотрудников основам управления качеством, текущее и перспективное профессиональное обучение, целенаправленная поддержка администрацией новаторства и корпоративного сотрудничества методами материального и, особенно, морального стимулирования, постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Моральное стимулирование сотрудников проводилось с учетом их поведенческих особенностей.

Смена массового инспекционного контроля на самоконтроль достигалась путем персонального распределения ответственности по принципу «одно дело - один исполнитель», внедрением сетевой структуры управления с командным принципом организации работы: наличие хорошо развитых горизонтальных связей между подразделениями и формирование мобильных команд для решения текущих и стратегических задач. Сетевая организация работы в Ставропольской краевой клинической больнице представлена в схеме 1.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Схема 1. Сетевая организация работы в условиях внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в Ставропольской краевой клинической больнице

Процессный анализ заключался в идентификации, проектировании, сетевом согласовании и измерении лечебно-диагностический процесса.

Идентификация процессов предусматривала выделение базовых событий, являющихся основой деятельности Ставропольской краевой клинической больницы: лечение больного с определенной нозологической формой, либо выполнение конкретной клинической или диагностической задачи.

Основной целью проектирования процессов было получение наименее затратного, наименее продолжительного и наиболее эффективного пути достижения конечного клинического результата. В качестве метода проектирования процессов нами были выбраны метод клинических путей и структурный анализ с выделением событий.

Метод клинических путей использовался для моделирования процесса ведения больного в стационарных отделениях. Он предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование потоков работ.

Структурный анализ с выделением событий использовался для проектирования вмешательств в лечебно-диагностических и параклинических отделениях Ставропольской краевой клинической больницы (схема 2).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Схема 2. Проектирование процессов методом структурного анализа в Ставропольской краевой клинической больнице

Следующим этапом была разработка и внедрение способа прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа. Для этого нами была предложена, так называемая, система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта.

Структурный проект включал в себя объем и последовательность действий, персональное распределение ответственности за каждый этап работы, ресурсы, необходимые для выполнения процесса, возможные отклонения от запланированного результата и реакцию на их возникновение.

На схеме 3, как пример, представлена структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики», включающая:

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Схема 3. Структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики Ставропольской краевой клинической больнице»

1. Входы: больной, заявка на исследование.

2. Выходы: конкретный показатель (например, показатели азотистого обмена).

3. Возможные отклонения: отрицательный результат (получен непригодный для оценки результат).

4. Реакция на отклонение: повторное исследование.

5. Участники и ресурсы процесса: больной, лечащий врач, медицинские сестры (постовая, процедурная, лаборант), врач-лаборант, лабораторное оборудование, реактивы.

6. Поток и механизмы выполнения работ (этапы процесса).

7. Контрольные пределы для подпроцессов (время доставки заявки, время подготовки больного и критерии готовности, время забора крови и подготовки сыворотки, время транспортировки крови и выполнения анализа в лаборатории, время транспортировки результата в отделение и т.д.).

Сетевое согласование потоков работ учитывало ресурсные возможности лечебно-диагностических и параклинических отделений Ставропольской краевой клинической больницы. Проблема сетевого согласования решалась путем структурного и календарного матричного планирования потоков работ в виде структурных и календарных матричных карт.

Структурные матричные карты строились с учетом среднестатистического ежемесячного количества больных с определенной нозологической формой. В них отражалась ежемесячная потребность в выполнении определенного вида медицинских вмешательств со стороны заинтересованных диагностических подразделений и параклинических служб.

Календарные матричные карты взаимодействия процессов разрабатывались исходя из каждодневной потребности в определенном количестве медицинских вмешательств и ресурсных возможностей подразделений.

Измерение лечебно-диагностический процесса преследовало цель количественной оценки качества работы лечебно-диагностических и параклинических отделений, стационара в целом, а также качества разработанных проектов.

В основе измерения лежала оценка промежуточных и конечных показателей, обозначенных как индикаторы качества. При этом использовались три группы индикаторов качества: промежуточные, интегральные и критические.

Промежуточные индикаторы качества были необходимы для мониторирования осложнений вмешательств в контрольных точках клинического пути. Это единственная группа индикаторов, позволяющая прогнозировать и предупреждать неблагоприятный исход. При их разработке мы учитывали, что каждому возможному осложнению должен соответствовать хотя бы один промежуточный индикатор.

Интегральные индикаторы качества были разделены на три группы: индикаторы структуры, течения и результата лечебно-диагностический процесса (Donabedian A., 1981).

Из индикаторов структуры мы использовали следующие: соотношение средний медицинский персонал/врач; доля сотрудников, прошедших профессиональное усовершенствование (%); доля сотрудников с первой или высшей квалификационной категорией (%); текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); среднегодовая нагрузка на врача и среднего медицинского работника.

В группе индикаторов течения были выделены три подгруппы:

- индикаторы доступности медицинской помощи (оборот койки);

- индикаторы, характеризующие эффективность использования ресурсов (полипрагмазия и необоснованное назначение медикаментов);

- индикаторы осложнений лечебно-диагностического процесса.

К последним индикаторам, характеризующим осложнения лечебно-диагностического процесса, нами отнесены пять показателей: осложнения вмешательства, переводы в другие отделения стационара по поводу осложнений вмешательства, внутрибольничная инфекция, частота длительных госпитализаций (?30 суток), незапланированные ранние регоспитализации (в течение 30 суток).

Индикаторы результата лечебно-диагностического процесса были подразделены на индикаторы:

- клинического результата (положительный исход, отрицательный не смертельный исход, госпитальная летальность, перевод на лечение в другое лечебно-профилактическое учреждение);

- хронологического результата (средняя продолжительность лечения или средний койко-день);

- экономического результата (коэффициент эффективности затрат - представлял собой средний расход на лечение одного больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения, умноженный на 100; коэффициент экономии затрат - это произведение из разницы в среднем койко-дне, средней стоимости одного койко-дня, числа пролеченных больных и доли больных с положительным исходом лечения; удельный коэффициент экономии затрат - представлял собой коэффициент экономии затрат, деленный на среднегодовое число стационарных коек);

- социального результата (полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, желание больных повторно получить медицинскую помощь в том же стационаре).

С целью повышения объективности в регистрации данных критериев нами разработана система их перекрестной (регрессионной) оценки, которая была основана на построении корреляционных отношений между показателями безопасности, зависящими от субъективного фактора («мягкие» негативные индексы) и индикаторами качества, для которых возможна только жесткая регистрация («жесткие» негативные индексы) (табл. 5).

безопасность пациент медицинский стационар

Таблица 5

Перекрестный анализ индикаторов качества

«Мягкий» негативный индекс	Ассоциированный «жесткий» негативный индекс
Внутрибольничная инфекция	1. Средний койко-день 2. Госпитализации > 30 суток 3. Послеоперационный койко-день 4. Госпитальная летальность 5. Периоперационная летальность
Осложнения медицинских вмешательств	1. Госпитальная летальность 2. Периоперационная летальность 3. Средний койко-день 4. Госпитализации > 30 суток 5. Средний койко-день после операции 6. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки из стационара 7. Незапланированные ранние реоперации
Отрицательный несмертельный исход	1. Средний койко-день 2. Средний койко-день после операции 3. Госпитализации > 30 суток 4. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки 5. Незапланированные ранние реоперации

К критическим индикаторам качества мы относили показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей.

К ним отнесены: госпитальная летальность (%); частота положительных и отрицательных не смертельных исходов (%); средняя продолжительность лечения; средняя стоимость лечения (руб.).

В основу профилактики осложнений медицинских вмешательств было положено внедрение доказательной медицинской практики, не требующей привлечения дополнительных финансовых ресурсов и предусматривающей изменение отношения к оценке эффективности медицинских вмешательств у персонала. Доказательная медицинская практика в Ставропольской краевой клинической больнице внедрялась путем обучения сотрудников и формирования адресного перечня медицинских вмешательств.

С целью обучения персонала ведущими российскими специалистами по доказательной медицине прочитаны вводные лекции для врачей и медицинских сестер. Кроме того, наиболее подготовленными сотрудниками больницы был подготовлен углубленный цикл лекций по доказательной медицинской практике для персонала Ставропольской краевой клинической больницы.

Основные направления лекционного курса включали в себя методологию анализа медицинских публикаций и поиска необходимой информации. Нами в Ставропольской краевой клинической больнице был сформирован адресный перечень медицинских вмешательств. На первом этапе в каждом подразделении из наиболее подготовленных сотрудников была сформирована группа по доказательной медицинской практике. Членами групп проведена ревизия всех используемых в стационаре методов диагностики и лечения с последующим распределением на четыре вида медицинских вмешательств:

1. Медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью.

2. Медицинские вмешательства, в отношении полезности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности.

3. Медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительна или не подтверждена в исследованиях высокого методологического уровня.

4. Медицинские вмешательства с выраженными отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает его пользу).

Экспертным советом Ставропольской краевой клинической больницы, в процессе проводимого анализа, вмешательства третьей и четвертой групп были исключены из лечебно-диагностических мероприятий стационара. Для второй группы, совместно с сотрудниками Ставропольской государственной медицинской академии, была разработана программа научных исследований по анализу клинической эффективности данных медицинских вмешательств.

Особое внимание при формировании адресного перечня было уделено оценке эффективности диагностических вмешательств, в числе которых даже неинвазивные манипуляции могли нанести непоправимую психологическую травму больному, существенно повлиять на лечебную тактику ведения пациента.

После утверждения адресного перечня медицинских вмешательств, применение любого другого диагностического или лечебного метода, не внесенного в список, расценивалось как внедрение новой технологии. Наличие адресного перечня исключало возможность сохранения мало- и неэффективных, вредных лечебных и диагностических методов и, наоборот, способствовало скорейшему внедрению в лечебно-диагностический процесс способов медицинской практики, отличающихся высокой клинической результативностью и экономической эффективностью.

Профилактика осложнений, связанных с поведением больного, достигалась путем информирования пациентов, их родственников или законных представителей, а также посредством обучения больных.

Информирование пациентов и их родственников о состоянии здоровья, методах лечения, возможных осложнениях проводилось в виде групповых и индивидуальных бесед.

Для повышения эффективности психосоциальных методов взаимодействия с больными и их родственниками в штатное расписание стационара была введена должность медицинского психолога.

Врачам и средним медицинским работникам прочитан курс лекций по психологии, проведены практические занятия и тренинги с разбором возникавших ранее конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом.

Система обучения больных разрабатывалась с учетом влияния различной степени социального фактора на клинический исход. Распределение пациентов в группы проводилось дифференцированно.

В первую группу вошли больные с минимальным влиянием социального фактора (например, экстренная хирургическая патология) - от 13,0 до 18,6% пациентов в зависимости от исследуемого года.

Вторая группа была представлена больными с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции - подготовка и последующее поведение, плановые оперативные вмешательства - подготовка и послеоперационное ведение, пациенты, у которых ведущим в лечении является парентеральное введение лекарственных препаратов) - от 31,6 до 39,0%.

В третью группу вошли больные с предельно высоким влиянием социального фактора - с хроническими заболеваниями, требующими перорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны пациента (например, больные сахарным диабетом) - от 48,0 до 49,8%.

Медицинские работники в процессе обучения пациентов доводили до их сведения следующую информацию: характеристика заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств; необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур; характер подготовки пациента к различным медицинским вмешательствам; необходимость и правила приема лекарственных препаратов; порядок индивидуального самоконтроля; поведение больного в стационаре и после выписки из больницы.

В пятой главе «Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» проведен анализ результатов внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов с позиций медицинской, экономической и социальной эффективностей.

Анализ медицинской эффективности проводился путем оценки базовых клинических исходов и сопряженных с ними «жестких» негативных индексов.

Сравнительная оценка кумулятивных базовых клинических исходов лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице показала снижение вероятности возникновения госпитальной летальности с 0,97 до 0,74% (с 2000 по 2007 гг.).

Повышение клинической результативности лечебно-диагностического процесса после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице было также связано с уменьшением числа осложнений медицинских вмешательств, длительных госпитализаций и незапланированных регоспитализаций, переводов в другие отделения по поводу осложнений вмешательств, частоты развития внутрибольничной инфекций (табл. 6).

Таблица 6

Причины увеличения клинической результативности лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель	Период, годы
	2000-2002	2003-2005	Р	2006-2007
Госпитальная летальность (%)	0,97	0,75	< 0,005	0,74
Осложнения вмешательств (%)	2,1	1,0	<0,001	0,98
Внутрибольничная инфекция (%)	1,5	0,6	<0,001	0,5
Длительные госпитализации (%)	3,4	0,6	<0,001	0,5
Незапланированные повторные госпитализации (%)	3,6	0,8	<0,001	0,7
Перевод в другие отделения по поводу осложнений вмешательств (%)	0,3	0,3	<0,852	0,3

Кроме того, в сравнении с данными 2000-2002 гг., отмечено статистически значимое увеличение положительных исходов лечения и диагностики с 92,9 до 96,6%, снижение частоты отрицательного не смертельного исход лечебно-диагностического процесса в 1,8 раза за аналогичный период времени (2003-2005 гг.); до 97,0% и в 1,9 раза соответственно в динамике.

Уменьшение значений описанных «мягких» негативных индексов, характеризующих безопасность (внутрибольничная инфекция, осложнения вмешательств, отрицательный не смертельный исход) прямо коррелировало с уменьшением ассоциированных с ними «жестких» негативных индексов (частота длительных госпитализаций, незапланированных повторных госпитализаций, переводов в другие отделения стационара по поводу осложнений медицинских вмешательств).

Клиническая значимость различий определялась числом больных, которых необходимо лечить данным методом, чтобы получить один положительный исход (ЧБНЛ). ЧБНЛ - это отношение единицы к снижению абсолютного риска (для суммарной вероятности летальных и отрицательных не смертельных исходов), который оказался равен 31,25 (1,0 / 0,032) и 29,41 (1,0 / 0,034), соответственно за период 2003-2005 гг. и в динамике за 2006-2007 гг., в сравнении с 2000-2002 гг.

В масштабах ежегодного среднего оборота больных в Ставропольской краевой клинической больнице в сравнении с 2000-2002 гг. это означало, что из 25 965 в среднем за год пролеченных пациентов (с 2003 по 2005 гг.) нежелательный клинический исход (летальный и отрицательный несмертельный) удалось предупредить у 831 человека (3,2%) за год.

За время наблюдения в 2006-2007 гг. внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов привела дополнительно к предупреждению нежелательных исходов ежегодно у 958 человек (3,4%) (в среднем 28 164 госпитализированных больных в год).

Анализ экономической эффективности лечебно-диагностический процесса проводился с использованием трех коэффициентов: коэффициента эффективности затрат, коэффициента экономии затрат и удельного коэффициента экономии затрат. Средняя стоимость лечения одного больного и средняя стоимость одного койко-дня рассчитывалась с учетом индекса потребительских цен на 2007 г. (с 2000 по 2007 гг.).

Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3% в 2003-2005 гг. и на 13,5% в динамике, в сравнении с периодом 2000-2002 гг. При этом коэффициент эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг. на 64 721,1 руб., а в 2006-2007 гг. - на 77 014,4 руб.