Моделирование и алгоритмизация процедуры оценки и реабилитации генеративной функции при рациональном лечении больных репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями придатков матки

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Моделирование и алгоритмизация процедуры оценки и реабилитации генеративной функции при рациональном лечении больных репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями придатков матки

Ханна Халим

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете на кафедре системного анализа и управления в медицинских системах.

Научные консультант доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук Дмитренко Людмила Борисовна;

доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Иванович

Ведущая организация Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится «___» ___________ 2008 г. в ____ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан « ___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения диагностики и терапии, современный широкий арсенал средств и методов обследования и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, количество больных с указанной патологией постоянно растет.

В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4 % до 10 % всех пациенток по данным отечественной статистики. По данным зарубежной литературы, «лечение воспалительных заболеваний придатков матки, выявляемых ежегодно у 1 млн. американских женщин, стало самой запущенной областью медицины в Америке. Рост числа больных и в других странах связан прежде всего с усиленной миграцией населения, изменением полового поведения молодежи, нарушения экологии и снижения иммунитета. Таким образом, проблема гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является одной из наиболее актуальных в клинической практике.

В настоящее время в лечении воспалительных заболеваний придатков матки прослеживается два основных направления - консервативное и оперативное.

Для неоперативного консервативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибиотики. Однако их клиническая эффективность зачастую оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани, сложностью подбора оптимальных схем лечения и режима введения антибактериальных препаратов.

Рекомендуемые для лечения воспалительных заболеваний антибиотики широкого спектра действия и иммуномодуляторы, частично купируя или «нейтрализуя» активность патологических факторов, практически не оказывают существенного воздействия на функциональное восстановление органов, и, в первую очередь, маточных труб.

В связи с этим продолжается постоянный поиск наиболее эффективных схем лечения, направленных на коррекцию определенных стадий воспалительного процесса, его основные патофизиологические проявления, фоновую патологию, иммунную систему и другие факторы.

Установлено, что до настоящего времени ведущим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки остается хирургический. Однако при хирургическом лечении возникает дилемма: показана или не показана операция. Помимо неэффективного лечения, заключающегося в длительной консервативной терапии, возникают ошибки при несвоевременном переходе к оперативному лечению и неадекватности хирургических вмешательств. Поэтому возникает задача выбора методов оценки необходимости проведения хирургических операций.

В связи с увеличением количества клинических признаков при дифференциальном диагнозе и принятии решений при выборе схемы лечения в условиях ряда неопределенностей и неполной априорной информации возникает необходимость в применении методов интеллектуальной поддержки, позволяющих на основе результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования больных с воспалительными заболеваниями придатков матки сформировать рациональную комплексную логическую процедуру, сочетающую диагностику, выбор схемы терапевтического лечения и компоненту хирургического вмешательства.

В настоящее время появились новые направления в раннем восстановительном лечении пациенток, оперированных по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, одним из которых является использование светотерапии.

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам лечения гнойных заболеваний придатков матки, до настоящего времени нет единого мнения о тактике ведения тубоовариальных образований, недостаточно отработаны показания к оперативному лечению, выбору и объему хирургических вмешательств. Недостаточное внимание уделяется использованию методов реабилитации в раннем послеоперационном периоде.

Известно, что наиболее часто гнойные воспалительные заболевания придатков матки диагностируются в репродуктивном возрасте, «пик» заболеваемости приходится на интервал от 30 до 35 лет и имеет место тенденция к «омоложению», что обусловлено главным образом увеличением частоты трансмиссивных инфекций, которое наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза). В связи с этим возникает задача статистической оценки состояния репродуктивной системы больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки для более точного планирования лечебных и реабилитационных мероприятий и прогнозирования ее по результатам исхода лечения.

Состояние репродуктивной системы оценивается уровнем генеративной функции и зависит от состояния организма, наличия гинекологических заболеваний, гормонального статуса, индивидуальных характеристики женщины.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости применения высоких информационных и медицинских технологий для повышения эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и реабилитационных мероприятий для обеспечения необходимого уровня репродуктивной системы.

Работа выполнена в соответствии с целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и научными направлениями Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине», «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка моделей и алгоритмов оценки репродуктивной системы и выбор рациональных методов лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки на основе высоких информационных и медицинских технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

определить основные причины, приводящие к развитию гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, уточнить этиологию гнойного процесса у гинекологических больных в современных условиях;

выявить особенности клинического течения у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в современных условиях, определить основные лабораторные критерии данных заболеваний;

осуществить исследование репродуктивной системы женщин при острых и хронических воспалительных заболеваниях придатков матки;

предложить методы интеллектуализации выбора тактики лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки;

получить прогностические модели генеративной функции при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки для оценки состояния эффективности лечения;

разработать систему лечебно-диагностических мероприятий у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки;

оценить клиническую эффективность цефалоспорина второго поколения цефуроксима как в виде монотерапии, так и в комбинации с нитроимидазолами или амногликозидами для лечения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки;

определить клиническую эффективность и целесообразность применения светотерапии с помощью аппарата «Биаптрон - 2» в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки;

обсудить и оценить результаты комплексного лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в клинических условиях и разработать практические рекомендации.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории системного анализа, методы клинического и лабораторного обследования, инструментальные и эндоскопические методы исследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

комплексная, патогенетически обоснованная терапия больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, ориентировання на скоропомощную базу;

комплексная терапия с использованием поляризованного полихроматического света в послеоперационном периоде, обеспечивающая анальгезирующее, седативное и иммунокорригирующее действие и позволяющая улучшить результаты лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и уменьшить продолжительность периода их реабилитации;

алгоритмические процедуры прогнозирования генеративной функции и диагностики больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, позволяющие оценивать состояние и оперативно принимать решения при рациональном лечении;

методы диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с применением лечебно-диагностической лапароскопии и комплексной диагностической визуализации, позволяющие адекватно оценивать тяжесть заболевания и распространенность гнойного поражения и выполнять малоинвазивные адекватные органосохраняющие хирургические пособия;

логическая модель классификации, диагностики и выбора лечения гнойных воспалительных заболеваний с учетом хирургической компоненты, ориентированная на машинную реализацию и позволяющая сокращать время и повышать точность диагностики заболевания и определять рациональную схему лечения;

статистическая оценка репродуктивной функции и прогностические модели генеративной функции при острых и хронических заболеваниях придатков матки, позволяющие получать генеративные статические характеристики, оценивать коэффициенты чувствительности по предложенной классификации биоднородных компонент и определять состояние и уровень генеративной функции до лечения и по результатам комплекса реабилитационных мероприятий;

технология диагностики заболеваний на основе комплексной визуализации информации для выбора тактики ведения больных, позволяющая более точно планировать процедуру хирургического вмешательства или выбирать наиболее щадящие методы хирургической коррекции либо применять неоперативные методы лечения;

методика рационального принятия решений при выборе хирургической компоненты лечения для больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, позволяющая оценивать необходимость и сроки оперативного вмешательства на основе вероятностных экспертных оценок.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате исследования разработана методика состояния репродуктивной системы и изложены оценки генеративной функции больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки для целенаправленных реабилитационных мероприятий.

Установлены частота и характер поражения матки и придатков, определены частота и характер развития осложнений при прогрессировании гнойного процесса. Показано, что поляризованный полихроматический свет (аппарат «Биатрон - 2») оказывает анальгезирующее, седативное, общестимулирующее и иммунокорригирующее действие у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Тактика обследования и ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки повседневно используется в гинекологическом отделении больницы № 53 г. Москвы. Разработаны практические рекомендации по ведению больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в клинических условиях.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ММА им. Сеченова и на базе больницы № 53 г. Москвы, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета. воспалительный придаток матка гнойный цефалоспорин

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: IX ежегодном конгрессе Международного общества гинекологов-эндоскопистов (Австралия, 2000 г.); «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2000 г.); «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2006-2008 гг.), а также на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета № 1 ММА им. И.М. Сеченова, на заседании ученого совета ММА им. И.М, Сеченова (2003 г.), на научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета (2006, 2007 гг.), на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2006, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 37 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем обоснована, предложена и реализована рациональная тактика ведения больных репродуктивного периода с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки [13, 14, 15, 16, 17, 18, 37]; сформированы требования, проведена интерпретация результатов и верификация оценок применения методов рационального ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки при коррекции генеративной функции женщин [6, 8, 24, 25]; сформирована база статистических данных, исследован уровень генеративной функции при воспалительных заболеваниях придатков матки, получена оценка генеративной функции в результате лечения и послеоперационной реабилитации, обоснованы и реализованы методы информационного обеспечения рационального принятия решений на основе логического моделирования, построения прогностических моделей генеративной функции и выбора хирургической компоненты при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки [7, 9, 11, 12, 26, 27, 28, 29, 30, 33, 34].

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав и заключения, изложенных на 201 странице машинописного текста, содержит список литературы из 309 наименований, 32 рисунка и 54 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе рассматриваются основные направления и пути повышения эффективности реабилитационных мероприятий при лечении больных с воспалительными заболеваниями придатков матки, современное состояние вопросов этиологии, диагностики и ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов женщин, излагаются принципы лечения гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, обосновывается применение высоких медицинских и информационных технологий реабилитационных мероприятий при рациональном ведении больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.

Объем обследования включал клинические, биохимические, микробиологические, гемостазиологические, функциональные и морфологические методы.

Материал для бактериологического исследования получали из цервикального канала и содержимого тазового абсцесса, инкубировали в аэробных и анаэробных условиях. Видовую идентификацию выделенных бактериальных структур проводили по общепринятым методикам.

Для оценки иммунного статуса проводилось исследование содержания лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови методом лазерной проточной цитофлюориметрии с помощью прибора Becton Dickenson (США). Определялось содержание Т - хелперов и Т - супрессоров и иммунорегуляторный индекс (ИРИ), т.е. соотношение Т - хелперов и Т - супрессоров в динамике. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом, основанным на селективной седиментации комплексов антиген с последующим фотометрическим определением плотности преципитата. Больным проводилось УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Исследование осуществлялось на ультразвуковом аппарате 'Toshiba SSH-140, А - 240", относящемся к системам контактного сканирования и работающем в реальном масштабе времени, с трансвагинальным и трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 6 МГц и частотой 5 и 3,75 МГц для исследования методикой наполненного мочевого пузыря. Больным производилась лапароскопия. Лапароскопию производили серийным набором инструментов и оборудования фирмы Karl Stor (Германия) и CIRCON ACMI (USA).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат), методов регрессионного и дисперсионного анализа.

Под наблюдением находились 70 больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (гнойными сальпингитами, пиоварами, гнойными тубоовариальными образованиями), госпитализированных в гинекологическое отделение больницы № 53 города Москвы в период с 2000 по 2002 год. Первую (основную) группу составили 44 пациентки, в комплексном лечении которых в послеоперационном периоде была применена светотерапия аппаратом «Биаптрон-2».

Вторую (контрольную) группу составили 26 пациенток, у которых светотерапия в послеоперационном периоде не применялась.

По возрасту пациентки распределились следующим образом (данные представлены на рис. 1).

Как видно из рис.1, больные с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов были молодого возраста: средний возраст (медиана) составил всего 26 лет (квартили - 20 и 35 лет).



Рис. 1. Распределение по возрасту больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Большинство пациенток - 58 (82,9%) были в возрасте до 40 лет. Каждая пятая больная - 13 (18,6%) была моложе 20 лет.

Роды имели чуть более половины пациенток - 39 (55,7%), что подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы, т.е. наряду с резким «омоложением» пациенток с гнойными формами воспаления практически каждая вторая женщина до наступления тяжелого гинекологического заболевания не имела детей. Аборты имели 191 (65, 8%) больных.

Самопроизвольное прерывание беременности наблюдались ранее у 10 (14,3%) больных, что несколько выше среднестатистических данных. К моменту возникновения гнойной патологии от бесплодия уже лечились 8 (11,4%) пациенток, в том числе первичного - 5 (7,1%) и вторичного - 3 (4,3%).

Гинекологические заболевания ранее имели 55 (78,6 %) пациенток, при этом у большинства из них преобладали воспалительные процессы.

У обследованных больных в анамнезе превалировали заболевания воспалительного генеза (табл. 1).

Операции были произведены по поводу следующих заболеваний: пиосальпинс и пиовар - 4; внематочная беременность - 3; опухоли и опухолевидные образования яичника - 3; эндометриоз - 4.

Гинекологические операции в анамнезе (лапаротомии) были у 14 (20%) пациенток. Характер оперативных вмешательств был следующим: удаление маточной трубы - у 3-х, резекция яичников - у 6, удаление придатков матки - у 4, ревизия и дренирование брюшной полости - у 1.

Таблица 1

Характер гинекологической патологии у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Форма заболеваний	Количество наблюдений	%
Сальпингоофорит	43	61,4
Эрозия шейки матки	21	30
Эндометрит	23	32,9
Кольпит	4	5,7
Эндометриоз	3	4,3
Дисфункция яичников	9	12,9
Кисты яичников	4	5,7

Частота и характер вмешательств по поводу хирургических заболеваний по данным анамнеза у обследованных больных был следующим: аппендэктомия у 13 (18,6 %), грыжесечение - у 2 (2,9 %), прочие - у 3 (4,3 %).

Таким образом, обследованию и лечению подлежали 70 пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза (основную группу составили 44 больные, в комплексном лечении которых в послеоперационном периоде была применена светотерапия аппаратом «Биаптрон-2», группу сравнения - 26 пациенток) преимущественно молодого возраста (средний возраст составил 26 лет), имевшие отягощенный акушерско - гинекологический анамнез в большинстве случаев: воспалительные гинекологические заболевания, воспалительные осложнения после родов и абортов, гинекологические и хирургические операции, бесплодие и экстрагенитальную патологию в 57,1 % случаев.

В третьей главе приводятся результаты исследования и анализа репродуктивной системы женщин при воспалительных заболеваниях придатков матки, дается статистическая оценка репродуктивной системы, представлены математические модели генеративной функции при воспалительных заболеваниях придатков матки, генеративные статистические характеристики и коэффициенты чувствительности. Рассматривается интеллектуализация выбора тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на основе процедуры логического моделирования, рационального принятия решений при выборе хирургической компоненты лечения и приводятся прогностические модели генеративной функции при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.

Большинство обследованных нами пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (82,9 %) находилось в репродуктивном возрасте (до 40 лет), а две трети пациенток (64,3 %) - в молодом (до 30 лет) и даже юном возрасте, при этом возраст отдельных пациенток составил 14 лет.

Роды имелись только у половины (55,7 %)обследованных пациенток, что подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Касаясь анализа факторов, способствующих развитию гнойного воспаления придатков матки, следует отметить, что более чем у половины пациенток (57,1 %) заболевание возникло на фоне обострения длительно существующего хронического воспалительного процесса.

Наиболее частым осложнением гнойного процесса в малом тазу явился острый пельвиоперитонит (35,7 %), тогда как разлитой гнойный перитонит диагностирован в 2,9 % случаев. Абсцесс позадиматочного пространства имелся только у одной больной (1,4 %).

Гнойное воспаление органов малого таза у 64,3% больных сопровождалось нарушением менструальной функции. Наиболее частыми нарушениями были альгоменорея (41,4 %) и гиперменструальный синдром (38,5 %).

Следует отметить сравнительно частое выявление вторичных изменений яичников на фоне хронического воспалительного процесса - у 29 (41,4 %) пациенток. У 10 (14,3 %) больных имели место типичные для данной патологии поликистозные изменения яичников, а у 19 (27,1 %) диагностированы поликистозные изменения с формированием ретенционных кист (диаметром до 6 см).

В связи с этим в патогенезе вторичных поликистозных изменений яичников значительную роль играет воспалительный процесс.

Наиболее часто из гинекологических заболеваний у больных с гнойным воспалением придатков матки встречался эндометриоз (28,8 %) и миома матки (7,1 %).

Умеренно выраженная анемия наблюдалась у половины (50 %) больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Характерно, что лейкоцитоз имелся только у трети больных (31,4 %) с острым гнойным воспалением придатков матки, при этом среднее количество лейкоцитов (медиана) составило 8 тысяч.

С нашей точки зрения, данный факт можно объяснить развитием гнойного воспаления на фоне длительно предшествующего хронического воспалительного процесса, что, несомненно, приводит к снижению иммунореактивности, в том числе и лейкоцитарного ответа.

Одной из задач исследования является оценка репродуктивной функции женщин при воспалительных заболеваниях придатков матки, что представляет собой социальную проблему.

Состояние репродуктивной системы оценивается уровнем генеративной функции и зависит от состояния организма, наличия гинекологических заболеваний, гормонального статуса, индивидуальных характеристик женщины, а также от ряда специфических особенностей, среди которых можно выделить экономико-географические, национальные, условия сельского и городского проживания, профессия и экономические условия.

Управление лечением гинекологических заболеваниях во многом зависят от прогноза генеративной функции пациентки. Прогнозирование генеративной функции с учетом факторов, влияющих на ее уровень, позволит дать интегрированную количественную оценку состояния репродуктивной системы и результативности реабилитационных мероприятий.

Уровень генеративной функции определяется правильной оценкой анамнестических и клинических показателей. Так как часть клинических признаков не имеет количественной оценки (менструальная функция, различные гинекологические заболевания), то это приводит в значительной мере к субъективизму при их определении. Кроме того, при выборе лечебных воздействий для коррекции генеративной функции и лечении заболеваний не учитываются индивидуальные особенности пациенток, а лечебные воздействия при этом не могут дать наибольший эффект, что прежде всего зависит от отсутствия количественных методов учета этих особенностей, прогностических моделей генеративной функции и рациональной технологии реабилитационных мероприятий, методов принятия решений при их осуществлении в условиях неполной априорной информации и неоднородностей процесса лечения. Процесс реабилитации сопровождается большим объемом информации, которую лечащий врач не в состоянии переработать и принять наиболее эффективное решение, и лечение остается в основном искусством врача-гинеколога, который принимает решение на основе интуиции, теоретических знаний и практических навыков при отсутствии объективных методов.

Наиболее перспективным направлением повышения эффективности прогнозирования генеративной функции, планирования реабилитационных мероприятий и реализации наиболее эффективных лечебных воздействий является применение математических методов и автоматизированных систем прогнозирования, классификации, диагностики и принятия решений при коррекции бесплодия и лечении гинекологических заболеваний.

Для оценки состояния репродуктивной системы предлагалось оценить уровень генеративной функции, для определения которого используется пять основных признаков: 1) возраст пациенток; 2) менструальная функция; 3) заболевания; 4) предшествующие беременности и их исход; 5) бесплодие. Каждый из этих признаков, в свою очередь, зависит от соответствующих показателей (табл. 2).

Таблица 2

Возраст пациенток	Менструальная функция	Заболевания	Предшествующие беременности и их исход	Бесплодие
До 20 лет	Не нарушена	Не было	Роды были	Не было
21-25 лет	Нерегулярные менструации	Аппендэктомия	Первая беременность	До 3 лет
26-30 лет	Альгоменорея	Острое воспаление придатков матки	Перенесенная ранее внематочная беременность	406 лет
31-35 лет	Ановуляторные циклы	Хроническое воспаление придатков матки	Аборты	7-9 лет
Старше 35 лет	Гипоменструальный синдром	Поликистозные яичники	Роды, аборты	Более 9 лет

Для весового значения признака предложено использовать натуральный логарифм отношения частоты его в сравниваемых группах. Однако при оценке весовых значений признаков априори принималась их равнозначность. Для более точного планирования лечебных мероприятий на основе оценки репродуктивной функции (генеративной функции) необходимо скорректировать суммы весовых значений признаков с учетом их неравнозначности.

Для оценки влияния признаков и корректировки весовых значений показателей использовался метод априорного ранжирования, позволяющий объективно оценить субъективное мнение врачей (экспертов), который не требует постановки специальных опытов или сбора статистического материала, что затруднительно при решении поставленной задачи.

В результате исследования получены следующие показатели, связывающие существенно влияющие признаки и генеративную функцию: x1 - возраст; x2 - оценка менструальной функции; x3 - оценка перенесенных заболеваний; x5 - оценка бесплодия.

Прогнозирование генеративной функции является одной из важнейших оценок, точность которых в основном определяет оптимальный (рациональный) выбор тактики реабилитационных мероприятий при коррекции генеративной функции.

Задачу выбора тактики лечения можно разделить на два этапа: 1) прогнозирование генеративной функции; 2) выбор цели лечения, вида и величины лечебных воздействий при коррекции генеративной функции.

Для оптимального управления и целенаправленного выбора тактики реабилитационных мероприятий необходимо располагать математическими моделями генеративной функции, как наиболее удобными. Так как часть признаков и показателей не имеет количественной оценки, то, во-первых, необходимо предложить их количественную оценку, а во-вторых, оценить их влияние на генеративную функцию путем статистического анализа с целью формирования структуры математической модели генеративной функции при ее построении.

Сложность первого этапа заключается в том, что, во-первых, прогнозирование генеративной функции во многом определяется значимой оценкой анамнестических и клинических данных, а во-вторых, клинические показатели не имеют количественных измерений. В свою очередь, генеративная функция носит вероятностный характер, целиком и полностью зависит от индивидуальности организма и представляет собой объект исследования с неоднородными характеристиками на уровне индивидуальной неоднородности. Поэтому, прежде чем перейти к построению прогностических моделей генеративной функции, необходимо оценить эту неоднородность и выбрать методы декомпозиции на однородные компоненты.

На основании обследования пациентки устанавливается ее возраст х1 определяется оценка бесплодия х2, а затем проводится классификация по биоднородным компонентам. Для этого выбирается соответствующее значение показателей из неперекрещивающихся подгрупп показателей, осуществляется выбор биоднородной компоненты и соответствующий ей индекс rk rl , (K ? L).

Оценка генеративной функции производится на основе математических моделей биоднородных компонент, а в качестве входных переменных используются возраст пациентки х1, бесплодие х2 и индексы биоднородных компонент.

Математическое описание отыскивалось методом регрессионного анализа в виде отрезка ряда Тейлора.

В табл. 3 приведены математические модели по всем биоднородным компонентам rk и rl , К ? L (М =10) при воспалительных заболеваниях придатков матки.

В табл. 4, 5, 6 приведены результаты оценки генеративной функции y по модельным yмl , статистическим и экспертным данным уэl, погрешность определения значения у при воспалительных заболеваниях придатков матки.

Анализ прогностических моделей (табл. 3, 4, 5, 6) для прогнозирования генеративной функции показал, что наиболее целесообразно использовать в рамках автоматизированной системы прогнозирования генеративной функции комплекса математических моделей по каждой биоднородной компоненте, как наиболее простые по структуре и наиболее удобные с точки зрения технологии реализации диалогового режима.

Таблица 3

№	Биоднородные компоненты	Обозначение биоднородных компонент	Прогностические модели биоднородных компонент
1	Менструальная функция не нарушена, острое воспаление придатков	r1 r8	y1=122,12-0,84х1-3,14х2-0,02х1х2
2	Менструальная функция не нарушена, хроническое воспаление придатков	r1 r9	y2= 125-х1-4х2
3	Нерегулярные менструации, острое воспаление придатков матки	r2 r8	y3=73,4-1,8х1-7,6х2+0,2х1х2
4	Нерегулярные менструации, хроническое воспаление придатков матки	r2 r9	y4=68,6-1,7х1-7,6х2+0,2х1х2
5	Альгоменорея, острое воспаление придатков матки	r3 r8	y5=63,76-1,52х1-5,82х1+0,14х1х2
6	Альгоменорея, хроническое воспаление придатков матки	r3 r9	y6=59,46-1,42х1-5,82х2+0,14х1х2
7	Ановуляторные циклы, острое воспаление придатков матки	r4 r8	y7=59,04-1,36х1-5,36х2+0,12х1х2
8	Ановуляторные циклы, хроническое воспаление придатков матки	r4 r9	y8=52,58-1,26х1-4,96х2+0,12х1х2
9	Гипоменструальный синдром, острое воспаление придатков матки	r5 r8	y9=42,02-0,94х1-3,64х2+0,08х1х2
10	Гипоменструальный синдром, хроническое воспаление придатков матки	r5 r9	y10=37,12-0,084х1-3,44х2+0,08х1х2

Таблица 4

№	Условие биоднородности rk rl	Возраст х1	Бесплодие х2	Модельная оценка yмl	Экспериментальная оценка уеl
1	r4 r9	22	3	18	15
2	r5 r8	35	4	6	6
3	r5 r8	21	3	16	17
4	r4 r8	21	3	22	21
5	r3 r8	30	4	12	13
6	r3 r9	21	2	24	20

Таблица 5

№	Биоднородные компоненты блока rk rl	Возраст х1	Экспертные оценки уэоi	Модельные оценки умi	Yмi - yэоi
1	r1 r8	21-25	76	92	+16	17,4
2	r1 r8	26-30	72	87,5	+15,5	17,7
3	r1 r8	31-35	60	83	+23	27,7
4	r1 r9	21-25	80	90	+10	11,1
5	r1 r9	26-30	75	85	+10	11,8
6	r1 r9	31-35	70	80	+10	12,5

Таблица 6

№	Биоднородные компоненты rk rl	Возраст х1	Прогноз величины возможной коррекции генеративной функции
			Оценка по экспертной информации Дуэоi (%)	Модельная оценка Думi (%)
1	r1 r8	23	19	6,25
2	r1 r8	28	17	9
3	r1 r8	33	10	12
4	r1 r9	23	15	8,25
5	r1 r9	28	16	11,6
6	r1 r9	33	10	15

Схема алгоритма прогнозирования генеративной функции представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема алгоритма прогнозирования генеративной функции

Генеративная функция, являясь производной как от состояния менструальной функции, так и гинекологических заболеваний, относится к сложным объектам исследования и не имеет инструментальной оценки в количественном измерении. О ней судят по общему состоянию репродуктивной системы, по косвенным показателям и по принципу «здорова - не здорова пациентка». Однако для управления коррекцией генеративной функции это явно недостаточно. Единственно правильным подходом к оценке генеративной функции является статистический, основанный на вероятностной оценке по субъективным и априорным данным, исходя из показателей признаков генеративной функции. Адекватность моделей статистическим данным позволяет принять их для прогнозирования и использовать в автоматизированной системе для исследований в клинических условиях. Полученные модели для оценки генеративной функции с допустимой погрешностью позволяют использовать их для выбора тактики реабилитационных мероприятий и оценки исхода лечения.

Одним из результатов экспериментальных исследований для получения количественных характеристик, необходимых для управления физиологическими процессами, является построение статических характеристик путем реализации функциональной схемы и математической обработки результатов эксперимента.

Генеративные статические характеристики представляют собой зависимости генеративной функции от возраста и бесплодия при соответствующих индексах биоднородных компонент.

На рис. 3, 4 представлены полученные с помощью прогностических моделей генеративной функции генеративные статические характеристики соответственно для блоков биоднородных компонент по оценке менструальной функции для каждой биоднородной компоненты, где х1-возраст (годы), х2 - бесплодие (годы), х3 - индекс биоднородной компоненты rkrl(K?l), y- прогноз генеративной функции (в процентах).

Рис. 3. Генеративные статические характеристики биоднородной компоненты r1r8 (менструальная функция не нарушена, острое воспаление

придатков матки; х3 = 172)

Рис. 4. Генеративные статические характеристики биоднородной

компоненты r1r9 (менструальная функция не нарушена, хроническое воспаление придатков; х3=166)

Генеративные статические характеристики позволяют не только оценивать состояние репродуктивной системы, но и прогнозировать возможную коррекцию генеративной функции при переходе больной из одной биоднородной компоненты в другую в результате лечения гинекологических заболеваний. Генеративные статические характеристики позволяют оценивать, насколько изменится генеративная функция, и определять ее уровень, что немаловажно при прогнозе беременности.

При диагностике больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки первым и обязательным этапом является точное установление клинических форм заболевания, по завершению которого формируется основная тактика лечения воспалительного процесса, для чего используется тщательное клинико-анамнестическое обследование (рис. 5).

При дифференциальном диагнозе необходимо определять и соответствующие ему схемы лечения. Поэтому при несомненном успехе применения автоматизированных систем диагностики необходимо отметить, что при их создании необходимо сформировать такую процедуру, которая органично сочеталась бы с действиями лечащего врача (ЛВ) как лица, принимающего решение (ЛПР), а сама процедура должна обеспечивать не только постановку дифференцированного диагноза, но и в конечном итоге осуществлять выбор схем лечения.

Одним из перспективных направлений в построении систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза для оптимизации выбора программы обследования больных и интерпретация данных клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Рис. 5. Алгоритмическая процедура диагностики больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Логические модели позволяют обеспечить интеллектуальную поддержку ЛВ при диагностике, уточнять программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по достигнутому диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действиями ЛВ по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ.

Однако в схеме логической модели должна предусматриваться процедура, сочетающая терапевтическую и хирургическую составляющие. Поэтому для рационального принятия решений о проведении хирургических операций в условиях неполной априорной информации при различных заболеваниях предлагается использовать методы теории игр.

В соответствии с методикой и процедурой построения на рис. 6 представлена логическая модель рационального выбора ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, включающая процедуру диагностики, выбора неоперативного и хирургического лечения.

Если после обследования ставится лечащим врачом (ЛВ) вопрос о проведении операции, то главными равноправными целями хирурга является максимизация величины вероятности положительного эффекта, а в случае серьезного заболевания - вероятности выживания больного, и минимизация величины вероятности неоправданных потерь (минимизация риска).

Поэтому на основе принятых решений об оценке хирургического вмешательства возникает необходимость для выбора лечения вводить в логическую модель хирургическую компоненту.

В четвертой главе рассматриваются методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и комплексная диагностическая визуализация при заболеваниях органов малого таза.

Для реализации логической модели (рис. 6) при обследовании на наличие воспалительного заболевания придатков матки рассмотрена клиническая симптоматика больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Жалобы и основные клинические проявления заболевания у больных с гнойными воспалительными процессами придатков матки представлены в табл. 7.

Как следует из данных табл. 7, жалобы больных носили разнообразный характер. Основным клиническим симптомом был болевой.

Боли отмечались у всех 70 обследованных пациенток. У 43 (61,4%) они носили локальный характер, и пациентка могла четко указать область поражения. Локализация болей была типичной - левая и правая гипогастральные области. При наличии сопутствующего эндомиометрита боли в основном локализовались над лоном. Боли в пояснице беспокоили 9 (12,9%) больных, иррадиация болей имела место у 8 (11,4%) пациенток.



Рис. 6. Логическая модель рационального ведения больных

с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Таблица 7

Основные клинические проявления у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Клинический симптом	Количество наблюдений	%
Субфебрилитет	19	21,4
Гипертермия	32	45,7
Ознобы	4	5,7
Боли Внизу живота В области поясницы С иррадиацией	100 63 9 8	100 90 12,3 11,4
Тошнота, рвота	9	12,9
Нарушения стула Частый Жидкий	7 4 5	10 5,7 7,1
Нарушение мочеиспускания Частое Болезненное	13 11 8	18,6 15,7 11,4
Бели	35	50
Нарушение менструальной функции	45	64,3
Диспареуния	67	95,7
Астенический синдром	7	10
Психосоматические и интоксикационные нарушения: Нарушение сна; Снижение аппетита; Подавленное настроение.	70 23 70 54	100 32,9 100 77,1

Распространенный характер болей наблюдался в основном у 27 (38,6%) пациенток с сопутствующим пельвиоперитонитом, а также при разлитом характере воспаления брюшины.

Кроме болевого и температурного симптомов для пациенток были характерны нарушения мочеиспускания. Они наблюдались в 13 (18,6%) случаях: частое, малыми порциями мочеиспускание у 11 (15,7%) и болезненное (с «резями») - у 8 (11,4%) больных. Данные симптомы у всех пациенток были обусловлены наличием сопутствующего уретрита или шеечного цистита (цисталгии).

Симптом «раздраженной» кишки - (частый или жидкий стул) имел место у 7 (10%) больных. У всех этих больных был диагностирован пельвиоперитонит и абсцесс в прямокишечно - маточном пространстве.

Астенический синдром, выражающийся в наличии выраженной слабости, вялости и адинамии наблюдался сравнительно редко - у 7 (10%), однако психосоматические и интоксикационные нарушения, такие как нарушение сна, снижение аппетита, подавленное настроение, в тех или иных сочетаниях наблюдались практически у всех пациенток.

Нарушения менструального цикла, возникшие на фоне гнойного воспаления придатков матки, имелись у 45 (64,3%) больных.

Характер и частота нарушений менструальной функции у больных с гнойным воспалением органов малого таза представлены на рис. 7. Как видно из рис.7, у 64,3 % больных с гнойным воспалением придатков матки имелись те или иные нарушения менструального цикла. Наиболее частыми формами нарушений менструального цикла являлись альгоменорея и гиперменструальный синдром. Изменения продолжительности цикла как в сторону удлинения, так и в сторону укорочения имели место в 9 случаях (12,9%).

Выраженная диспареуния наблюдалась практически у всех больных (95,7%) с гнойным салышнгоофоритом и в отдельных случаях (у пациенток со стертыми формами заболевания) явилась единственным поводом обращения к врачу женской консультации.

При влагалищном исследовании у больных с острым гнойным воспалением придатков матки типичными признаками являлись следующие:

болезненность при движении за шейку матки - у 68 (97,1%);

определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков - у 29 (41,4%);

болезненность или чувствительность при пальпации области придатков - у 70 (100%).

У 20 пациенток при влагалищном исследовании гнойное тубоовариальное образование во всех случаях характеризовалось нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, ограниченной подвижностью и выраженной болезненностью. Размеры гнойных образований придатков были весьма разнообразными, средние размеры (медиана) гнойного тубоовариального образования составили 67х 54х 47 мм.

Факторы, провоцирующие развитие гнойного воспаления придатков матки, представлены на рис.8.

Касаясь факторов, провоцирующих развитие гнойного воспаления придатков матки (рис. 8), следует отметить, что более чем у половины пациенток - 40 (57,1%), - заболевание развилось на фоне обострения длительно существующего хронического воспалительного процесса.

Рис. 7. Характер и частота нарушений менструальной функции у больных с гнойным воспалением придатков матки

Рис.8. Ведущие факторы, провоцирующие развитие гнойного

воспаления придатков матки

В пятой главе приводятся результаты комплексного лечения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в клинических условиях, дается статистическая оценка эффективности процесса лечения.

Лечение всех пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки было комплексным и поэтапным.

Оно состояло из консервативной медикаментозной терапии (антибактериальной и инфузионной), лапароскопии и реабилитации (медикаментозной терапии в сочетании со светотерапией).

Базовым препаратом для лечения обследованных нами больных был избран цефалоспорин цефуроксим (зинацеф, кетацеф), обладающий широким спектром антимикробного действия. Преперат применяли как в виде монотерапии, а также при необходимости, исходя из особенностей клинической картины заболевания, наличия осложнений, эффективности предыдущей антибактериальной терапии, в комбинации с нитроимидазолами или аминогликозидами.

В виде монотерапии цефуроксим (в дозе 1,5 г, затем по 0,75 г, суточной дозе 2,25 - 3,0 г, курсовой дозе 12 г) был применен у 13 (18,6 %) пациенток с гнойным сальпингитом, в комбинации с нитроимидазолами - у 28 (41,4 %) больных с ВМК, послеабортными осложнениями. В комбинации с аминогликозидами этот антибиотик был использован у 21 (30 %) больной с обострением хронического воспалительного процесса. Клиническая эффективность цефуроксима, в том числе в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами, составила 88,6 %.

Замену антибиотика производили при его недостаточной эффективности, а также при выявлении во время лапароскопии тяжелых осложнений гнойного процесса. Так, 8-ми наиболее тяжелым пациенткам с перитонитом, абсцессом прямокишечно-маточного пространства, при вторичном вовлечении аппендикса в патологический процесс была произведена замена основного антибиотика на препараты с более широким спектром антимикробного действия.

Объем лапароскопических операций во всех случаях имел органосберегающий характер и носил следующий характер: удаление гнойного экссудата, санация малого таза (100%); адгезиолизис (94,3%); опорожнение осумкованного абсцесса в прямокишечно - маточном углублении, удаление пиогенной капсулы (1,4%); сальпингоэктомия (15,7%); вылущивание гнойного образования из яичника с последующим формированием этого органа (4,3%); одностороннее удаление придатков матки (28,6%); дренирование малого таза, АПД (100%).

Послеоперационные осложнения возникли всего у 2 из 70 пациенток (2,8 %) и не имели тяжелый характер (послеоперационный парез кишечника, образование воспалительного инфильтрата в месте введения дополнительного троакара). Все они были купированы до выписки больных из стационара.

Применение лапароскопии (рис. 6) позволяет не только улучшить результаты лечения, но и избежать рецидивов гнойного процесса у гинекологических больных.

Объем хирургических лапароскопических вмешательств у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки представлен в табл. 8.

Таблица 8

Объем хирургических лапароскопических вмешательств у пациенток

с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки

Характер хирургического вмешательства	Количество больных	%
Удаление гнойного экссудата	70	100
Сальпингоовариолизис	66	94,3
Сальпингоэктомия	11	15,7
Резекция яичника	3	4,3
Аднексэктомия	20	28,6
Опорожнение абсцесса позадиматочного пространства	1	1,4
Санация и дренирование брюшной полости	66	94,3
Лапаротомия	4	5,7
Всего	70	100

У 28 больных объем удаленного гнойного экссудата превышал 100 мл. Из 4-х пациенток двум была выполнена правостороняя аднексэктомия, аппендэктомия, санация и трансвагинальное дренирование брюшной полости. Двум другим пациенткам производилась аднексэктомия в сочетании с сальпингоэктомией, санация, трансвагинальное и трансабдоминальное дренирование брюшной полости. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Следует отметить, что пересмотр оперативной тактики лечения в пользу лапаротомии был произведен нами только в 4 (5,7 %) случаях. У остальных пациенток (94,3 %) с гнойными воспалительными заболеваниями придатков успешно произведена оперативная лапароскопия.

В послеоперационном периоде продолжались проведение антибактериальной (до 5 дней), инфузионной терапии, противовоспалительной, рассасывающей, иммуномодулирующей терапии, стимуляции кишечника.

Всем больным назначались десенсибилизирующие и антигистаминные препараты в обычных терапевтических дозах.

После отмены антибиотиков назначали нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак (вольтарен, ортофен) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

Для того, чтобы оценить эффективность светотерапии в комплексном лечении больных с гнойными осложнениями воспалительных заболеваний придатков матки, все пациентки были разделены на 2 группы: основную (44 больные, которым была проведена светотерапия с помощью аппарата «Биаптрон-2», и группа сравнения (26 женщин), у которых данный вид терапии не применялся.

Обе группы были сопоставимы по возрасту и характеру патологии. Всем больным производилась обработка «Биаптроном-2» в области солнечного сплетения 3 раза в день по 6 минут с интервалом через 4 часа. Лечение начинали с первых суток после операции.

В результате комплексного лечения у больных основной группы отмечено стихание клинических проявлений заболевания, начиная с 2-3 суток, в контрольной - с 4 суток.

Динамика клинических проявлений у больных с ГВЗПМ на фоне традиционного лечения и терапии с помощью аппарата «Биаптрон -2» (по данным анкетирования) представлена на рис. 9.

Рис.9. Динамика клинических проявлений у больных с ГВЗПМ на фоне традиционной терапии и лечения "Биаптроном-2"

Динамика лабораторных показателей (6-8 сутки после лапароскопии) в послеоперационном периоде у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне традиционного лечения и светотерапии представлена на рис. 10.

Рис.10. Динамика лабораторных показателей (6-8 сутки после лапароскопии) в послеоперационном периоде у больных с гнойными воспалительными заболеваниямии придатков матки на фоне традиционного лечения и светотерапии (медианы показателей)

Некоторые показатели иммунного статуса (содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и содержание циркулирующих иммунных комплексов) у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до и после лечения "Биаптроном-2" представлены в табл. 9.

У пациенток основной группы, получавших в составе комплексного лечения светотерапию, динамика была более выраженной (наблюдалось снижение содержания ЦИК более чем в 2 раза - в среднем до 39,7 ед.). Это происходило, возможно, в том числе и за счет увеличения количества Т- хелперов.

Полученные нами данные позволяют предположить, что светотерапия обладает иммунокорригирущим действием.