Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение)

Коноводова Елена Николаевна

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»: в лаборатории клинической биохимии, отделении патологии беременности, отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском.

Научные консультанты: академик. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, Бурлев Владимир Алексеевич

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Учёный секретарь, диссертационного совета, доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна

Список сокращений

АР - атрибутивный риск

ОДЖ - отсутствие дефицита железа

ДЖ - дефицит железа

Ж. - железо

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитные состояния

ИКП - индекс кислородного потока

КНТ - коэффициент насыщения трансферрина железом

КА эпо - коэффициент адекватности продукции эритропоэтина

КП - кислородный поток

КС - кесарево сечение

ЛДЖ - латентный дефицит железа

МДЖ - манифестный дефицит железа

НЦ АГ и П - Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. До 2007 г. - ГУ НЦ АГ и П РАМН ; с 2007 по 2008 г. - ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий»; с 2008 г. - ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий»

ОТК - объёмный транспорт кислорода

ПДЖ - предлатентный дефицит железа

ПЖ - препарат железа

РФ - Российская Федерация

РЭПО - рекомбинантный эритропоэтин

СФ - сывороточный ферритин

СЖ - сывороточное железо

ТФ - трансферрин

ТФ-Р - трансферриновые рецепторы

ФК - фолиевая кислота

ЭПО - эритропоэтин

с-ЭПО - сывороточный эритропоэтин

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

IL-1 - интерлейкины 1 альфа и бета (IL-1)

TNF-б - фактор некроза опухолей-альфа

RBC - эритроциты

MCV -средний объем эритроцитов

MCH -среднее содержание Нb в эритроците

MCHC -средняя концентрация Нb в эритроците

RDW --показатель анизоцитоза эритроцитов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Железо относится к незаменимым микроэлементам, и его регулярное поступление абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности всех живых организмов, обитающих в кислородной среде.

Железодефицитные состояния у беременных - часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый в любом сроке гестации, из-за развивающегося дефицита железа. Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения его расходования на эритропоэз. При латентном дефиците наблюдается полное истощение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддерживаются в пределах нормативных значений. Манифестный дефицит железа или железодефицитная анемия возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и сопровождается симптомами анемии и гипосидероза [Аркадьева Г.В.,1999].

В мире частота ЖДА у беременных в среднем составляет от 25 до 50% [Breymann C.,2002]. В развивающихся странах частота ЖДА колеблется от 35 до 75%, а в развитых - 18-20%. Частота ЖДА у беременных в среднем по России составляет 41,7% [МЗиСР РФ, 2005.] Частота предлатентного и латентного дефицита железа значительно выше [Breymann C., 2002].

Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [Allen L.H.,2000, Gordon N. 2003, Scholl TO, 2005].

Главное внимание в проблеме ЖДС, как и 180 лет тому назад, когда в 1823 году Andral G. Впервые наблюдал и описал анемию беременных, продолжает уделяться манифестному дефициту железа или железодефицитной анемии, которая считается основной формой данного заболевания у беременных. Между тем, быстро вылечить манифестную стадию возникающую, как правило, во 2-ой половине беременности - нелегко. Кроме того, есть данные доказывающие, что применение препаратов железа, хотя и способствует улучшению лабораторных показателей, снимает симптомы, но не снижает частоту акушерских осложнений, связанных с дефицитом железа[Breymann C.,2002].

Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. [Хотимчеко С.А. и соав.,1999]. В настоящее время разработаны методы диагностики ДЖ, имеются различные препараты железа, в том числе в жидкой форме и для парентерального применения, а также такое мощное средство воздействия на эритропоэз и метаболизм железа, как рекомбинантный эритропоэтин, однако, частота МДЖ остаётся высокой.

В современном акушерстве отсутствуют чёткие диагностические критерии стадий дефицита железа у беременных и родильниц, не разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС, основанный на определении показателей различных фондов метаболизма железа. Не применяется тактика активного выявления ранних стадий железодефицитных состояний и селективной профилактики МДЖ (лечение ЛДЖ). Нет целостного представления о роли эритропоэтина в метаболизме железа у беременных и родильниц и влиянии его на эффективность лечения.

Цель исследования

Оптимизация диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц на основе установленных патогенетических вариантов.

Задачи исследования

1. Выявить частоту манифестного дефицита железа у беременных и родильниц и определить роль дефицита железа в структуре осложнений акушерских и в течении раннего неонатального периода у новорожденных.

2. Представить клинико-лабораторную характеристику и разработать диагностические критерии (клинические, гематологические и феррокинетические) патогенетических вариантов железодефицитных состояний.

3. Выделить клинические варианты манифестного дефицита железа у беременных и провести их сравнительную характеристику; проанализировать особенности течения и лечения клинических вариантов манифестного дефицита железа.

4. Определить эритрокинетические показатели при разных патогенетических вариантах железодефицитных состояний.

5. Определить эффективность селективной профилактики манифестного дефицита железа (назначение препаратов железа при латентном дефиците ) у беременных.

6. Провести анализ эффективности лечения манифестного дефицита железа различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином.

7.Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц с учётом патогенетических вариантов.

Научная новизна

Применён патогенетический подход к оценке железодефицитных состояний (предлатентного, латентного, манифестного дефицита железа), как последовательных и обратимых стадий процесса потери или накопления железа в организме беременной. Установлено прогрессивное (от стадии латентного до стадии манифестного дефицита железа) достоверное снижение показателей функционального, запасного, транспортного и железо-регуляторного фондов метаболизма железа и транспорта кислорода.

Установлено, что развитие беременности, не осложнённой дефицитом железа в I-ом триместре, приводит к формированию предлатентного дефицита железа к концу III-го триместра, с достоверными изменениями показателей всех отделов метаболизма железа. Обнаружено, что у беременных с латентным дефицитом железа без лечения, у 65% пациенток развивается манифестный дефицит, а у 35% МДЖ не развивается вследствие сравнительно более высокого уровня эритропоэтина.

Впервые установлено существование атипичного клинического варианта МДЖ у беременных. При типичном клиническом варианте МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном клиническом варианте - во всех фондах, кроме запасного. Представлена клинико-лабораторная характеристика беременных с двумя клиническими вариантами МДЖ, доказано, что атипичный вариант имеет две стадии течения, при которых наблюдается разная эффективность лечения препаратами железа, в связи с различной глубиной нарушений метаболизма железа.

Раскрыта железо-регулирующая функция эритропоэтина при развитии, течении и лечении установленных патогенетических вариантов ЖДС: предлатентного, латентного и манифестного дефицита железа. Установлено, что адекватное повышение эритропоэтина обеспечивает: состояние компенсации метаболизма железа у беременных с предлатентным дефицитом железа; субкомпенсации при - латентном дефиците; эффективное лечение беременных и родильниц с манифестным дефицитом железа.

Впервые определена частота неадекватной продукции эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ; обнаружен синдром неадекватной продукции эритропоэтина при МДЖ у беременных с преэклампсией; выявлена зависимость частоты неадекватной продукции эритропоэтина пропорционально степени тяжести МДЖ у родильниц. Доказано, что неадекватная продукция эритропоэтина снижает эффективность лечения МДЖ препаратами железа в 2,5 раза. В результате проведенного комплексного исследования показателей различных фондов метаболизма железа и транспорта кислорода патогенетически обоснована целесообразность и доказана высокая эффективность применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина у беременных и родильниц с МДЖ.

Практическая значимость

Разработаны критерии диагностики железодефицитных состояний (предлатентного, латентного и манифестного) у беременных и родильниц, включающие клинико-гематологические признаки и показатели различных фондов метаболизма железа: транспортного (СЖ, КНТ), функционального (Hb), запасного (СФ) и железо-регуляторного (ЭПО, КАэпо).

Установлена структура заболеваний, сопровождающихся воспалением, на фоне которых, развивается атипичный клинический вариант МДЖ, что имеет значение для дифференциальной диагностики клинических вариантов МДЖ. Обнаружено, что у беременных при атипичном клиническом варианте достоверно выше частота преждевременных родов и послеродовых инфекционных осложнений, а также выше частота рождения детей с внутриутробной инфекцией, по сравнению с беременными с типичным вариантом МДЖ. Обнаружено, что частота акушерских осложнений у беременных и осложнений в течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ЛДЖ и МДЖ лёгкой степени при беременности достоверно не отличаются.

Показана возможность диагностики ЛДЖ у беременных по гематологическим показателям при отсутствии лабораторных условий для определения ферритина сыворотки. Обнаружена диагностическая значимость ферритина сыворотки в выявлении скрытой воспалительной реакции в организме у беременных и родильниц с МДЖ. Показано, что для диагностики дефицита железа у родильниц достаточно определение только гематологических показателей (Hb, RBC, Ht ).

Доказана высокая эффективность (94%) селективной профилактики МДЖ у беременных. Установлено, что проведение своевременного лечения ЛДЖ у беременных позволяет снизить частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, по сравнению с беременными без селективной профилактики и снизить частоту развития МДЖ у родильниц на 40%. Обоснована необходимость восполнения дефицита железа у всех родильниц, в связи со 100% развитием у них железодефицитных состояний. Определено, что высокий риск развития МДЖ в послеродовом периоде (атрибутивный риск - 86%) имеют женщины с МДЖ при беременности.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения различными препаратами железа и рекомбинантным эритропоэтином у беременных и родильниц с МДЖ и обнаружена зависимость эффективности лечения от адекватности исходного уровня ЭПО и дозы элементарного железа в сутки. Определены показания для применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с препаратами железа у беременных и родильниц с МДЖ

Обоснованы современные принципы лечения МДЖ и построена универсальная схема поэтапного восполнения дефицита железа в организме. Разработаны, апробированы и внедрены рациональные схемы лечения беременных и родильниц с МДЖ различной степени тяжести с применением препаратов железа для перорального и парентерального введения («Венофер», Швейцария) и отечественных препаратов эритропоэтина («Эпокрин», СПб; «Эритростим», Москва).

Разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС, позволяющий на основе проведения скрининга беременных и родильниц (определение показателей различных фондов метаболизма железа: Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ) устанавливать патогенетический вариант ЖДС и индивидуализировать лечение. Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма, позволяет выявлять ранние стадии ЖДС, эффективно предотвращать развитие МДЖ (94%) и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, обеспечивает эффективное патогенетическое лечение.

Положения, выносимые на защиту

1.Железодефицитные состояния у беременных это предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа, развивающиеся во время беременности, вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения. У беременных и родильниц при развитии железодефицитных состояний происходит снижение уровня показателей всех фондов метаболизма железа пропорционально стадии дефицита железа.

2.Беременность, не осложнённая дефицитом железа в I триместре, приводит к развитию предлатентного дефицита к концу III-го триместра, и сопровождается достоверным снижением, в пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели повышаются). Развитие латентного дефицита железа характеризуется отсутствием клинических проявлений, снижением запасов железа и эритропоэтина до уровня, поддерживающего показатели функционального и транспортного фондов в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения препаратами железа беременных с латентным дефицитом приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложнённого течения беременности.

3. Манифестный дефицит железа у беременных характеризуется клинико-лабораторными признаками, увеличением частоты осложнений акушерских и в течении раннего неонатального периода у новорожденных. Имеются типичный и атипичный клинический вариант МДЖ. При типичном, определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, а при атипичном - во всех, кроме запасного. Атипичный МДЖ развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением и имеет две стадии течения, с выраженностью нарушений метаболизма железа, пропорционально стадии. Неадекватная продукция эритропоэтина встречается у каждой второй беременной с МДЖ лёгкой степени и у родильниц - прямо пропорционально степени тяжести МДЖ.

4.Эффективность лечения МДЖ зависит от адекватности индивидуально подобранной терапии (доза элементарного железа, длительность приёма, способ введения, сочетание с препаратами рекомбинантного эритропоэтина) с учётом клинического варианта МДЖ (типичный, атипичный), стадии течения, степени тяжести, исходного уровня эритропоэтина (адекватный, неадекватный). Применение разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения ЖДС позволяет в 94% предупреждать развитие манифестного дефицита железа и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, оптимизировать лечение беременных и родильниц с МДЖ, и снизить частоту развития МДЖ у родильниц на 40%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: VI и VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 и 2005 гг.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство (Москва, 2005г.); семинаре «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2005 г.); cеминаре «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (Москва, 2005); «36-ом Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза» (Москва, 2004); 12^th World Congress International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Париж, 2000); ежемесячной межрайонной конференции (Челябинск, 2005); семинаре «Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности» (Москва, 2006); симпозиуме «Области клинического применения эритропоэтина» в рамках Международной нефрологической конференции «Белые ночи-2007» и XV Cанкт-Петербургского нефрологического семинара (г.Сестрорецк, 2007). Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии при Учёном совете Д. 001.053.01. ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий» 14 мая 2007 года.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, применяются в работе подразделений НЦ АГ и П при ведении беременных и родильниц с ЖДС. Полученные результаты исследования используются в педагогической работе при прохождении сертификационных и тематических циклов усовершенствования акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей общей практики при кафедрах семейной медицины и акушерства, гинекологии и перинатологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. По результатам исследования опубликовано 70 работ, в том числе книга в помощь практикующему врачу «Железодефицитные состояния у беременных» из серии научно-практических информационных материалов «Российский клинический опыт для акушеров гинекологов (2005) и глава №5 «Железодефицитные состояния у беременных и родильниц» в книге «Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний» (2008).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 277 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 85 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 339 работ цитируемых автором, из них 120 на русском языке и 219 на иностранных языках.

железодефицитный беременный родильница эритрокинетический

Содержание работы

Материал и методы исследования

Данное научное исследование носило ретроспективный и проспективный характер, и было выполнено в трёх направлениях:

? ретроспективный анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, исхода родов для плода и течения раннего неонатального периода, частоты соматической и гинекологической патологии, особенностей репродуктивной и менструальной функций у беременных и родильниц с МДЖ и без такового на основе данных выкопировки медицинской документации из архива (истории родов и карты наблюдения новорожденного);

? проспективное наблюдение и обследование беременных и родильниц с изучением особенностей клинико-лабораторных показателей при железодефицитных состояниях, разработка критериев диагностики при патогенетических вариантах ЖДС с использованием гематологических и биохимических методов исследования для оценки различных фондов метаболизма железа;

? изучение сравнительной эффективности профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц различными препаратами железа и рекомбинантного эритропоэтина на основе анализа динамики клинических, гематологических, феррокинетических, эритрокинетических показателей и параметров объёмного транспорта кислорода.

Включённые в исследование 482 пациентки были отобраны в НЦ АГ и П (директор - академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) в отделении патологии беременности (руководитель - д.м.н., профессор Мурашко Л.Е.); отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском (руководитель - д.м.н., профессор Орджоникидзе Н.В.), отделении терапии невынашивания беременности (руководитель - д.м.н., профессор Сидельникова В.М.), научно-поликлиническом отделении (руководитель - д.м.н., профессор Прилепская В.Н.).

В ретроспективное исследование включено 228 историй родов, отобранных из 1605 историй родов, произошедших в 2002 году в НЦ АГ и П из числа которых, 153 составили основную и 75 контрольную группу. Все 153 женщины основной группы имели МДЖ, в т.ч. 75 беременных, а 78 родильниц.

В проспективное исследование, проводившееся с 1997 по 2005 гг., включено 254 женщины (176 беременных и 78 родильниц). Из 176 беременных: 96 имели МДЖ лёгкой степени тяжести, 51ЛДЖ и 29 беременных составили группу контроля. Из 78 родильниц: 63 - с МДЖ различной степени тяжести (25 - с лёгкой, 24 - со средней и 14 - с тяжёлой степенью тяжести) и 15 родильниц группы контроля. Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 304 новорожденных (151 и 153 в ретроспективной и проспективной групп, соответственно).

Основными критериями включения женщин в группы с МДЖ для ретроспективного и проспективного исследования, явилось: снижение уровня Hb ?110 г/л и RBC< 3,710 /л у беременных; Hb ?100 г/л - у родильниц, соответственно рекомендациям ВОЗ (1989); отсутствие в анамнезе заболеваний крови (анемии не железодефицитные, гемоглобинопатии, лейкоз острый и хр., лимфогрануломатоз и др.). Степень тяжести МДЖ оценивали по А.А. Митереву: Hb - 90-110 г/л - легкая степень для беременных и Hb - 90-100 г/л - для родильниц; 89-70 г/л - средняя степень и <70 г/л - тяжёлая степень тяжести. [Аркадьева Г.В.,1999]. Критериями отбора в группу беременных с ЛДЖ был уровень Hb>110 г/л и СФ<30 г/л. Критерием отбора историй родов пациенток в контрольную группу при ретроспективном исследовании было отсутствие МДЖ во время беременности и в после родов. Контрольная группа была сформирована методом подбора пар к 75 историям родов женщин с МДЖ при беременности таким образом, чтобы они совпадали по максимально возможному числу характеристик (возраст, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, паритет, исходы предыдущих беременностей и т.п.).

Лабораторными критериями включения беременных в контрольную группу при проспективном исследовании были: Hb?120 г/л; RBC? 3,8х10¹²/л; Нt?36%; СФ?30 мкг/л; клиническими критериями: отсутствие заболеваний почек и инфекционно-воспалительных заболеваний других органов, хронической вирусной инфекции с рецидивами при беременности; аутоиммунных заболеваний; злокачественных новообразований; тяжёлой соматической патологии. Термин «контрольная группа», в настоящем проспективном исследовании использовался нами условным, т.к. осложнённый акушерско-гинекологический анамнез или осложнения текущей беременности и родов не служили поводом для исключения. Поэтому в данной работе понятие «контрольной группы» было условным и отражало только отсутствие ДЖ у женщин при взятии под наблюдение. При отборе родильниц в контрольную группу учитывались значения лабораторных показателей накануне и после родов. Критерии отбора перед родами: Hb?122 г/л; RBC?3,9 х10¹²/л; Ht?37,5%; СФ?30 мкг/л; СЖ?13 мкмоль/л; КНТ?16%; на 1-3сутки после родов: Hb ? 120 г/л; RBC>3,85 х10¹²/л; Ht>36%. Критерием отбора служила также величина кровопотери в родах ?300 мл и ? 700 мл при оперативном родоразрешении.

В ходе проспективного исследования для профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС в настоящем исследовании применялись поливитаминные препараты, содержащие железо для беременных и кормящих, препараты железа и рекомбинантного эритропоэтина. В их число входили:

? Поливитамины, содержащие железо: Витрум-пренатал, Витрум-пренатал Форте (Юнифарм, США), Леди'c формула для беременных и кормящих женщин, Леди'c формула Железо-Плюс (Фарма-Мед, Канада), Матерна (США), Элевит (Ля Рош, Швейцария).

? Препараты железа: Железа (III) гидроксид полимальтозат - «Феррум Лек» (Лек, Словения), 1 таблетка содержит 100 мг полимальтозного комплекса гидроокиси трёхвалентного железа; Железа (III) гидроксид полимальтозат - «Мальтофер» (Вифор, Швейцария); Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс - «Венофер» (Вифор, Швейцария), 1 ампула (5мл) содержит 100 мг элементарного железа; Железа сульфат/фолиевая кислота/цианкобаламин - «Ферро-Фольгамма» (Вёрваг Фарма, Германия), 1 капсула содержит: сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, ФК - 10 мг, аскорбиновая кислота 75 мг; Железа фумарат/ фолиевая кислота/цианкобаламин - «Ировит» (Меско Лабораториез Лимитед, Индия), 1 капсула содержит: железистый фумарат 300 мг, цианкобаламин 15 мкг, ФК - 15 мг, L-лизин моногидрохлорид 50 мг, аскорбиновая кислота 75 мг.

? Препараты рекомбинантного эритропоэтина: Эпоэтин альфа - «Эпокрин» (СПб, Россия), Эпоэтин бета - «Эритростим» (Москва, Россия).

При клиническом обследовании с помощью стандартных методик у всех женщин изучены данные общего и гинекологического анамнеза, особенности менструальной функции. Внимание уделяли характеру питания, наличию заболеваний желудочно-кишечного тракта, клинических признаков ДЖ, очагов хронической инфекции, кровопотери и анемии в анамнезе. Традиционные исследования включали общий осмотр, оценку окраски, влажности кожных покровов и слизистых; измерение массы тела и роста, артериального давления и частоты пульса; клинические анализы крови и мочи; анализ мочи по Нечипоренко и пробу Реберга; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови; гемостазиологическое исследование; анализ микрофлоры влагалища; определение в крови специфических антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловируса классов IgG и IgM, антител к вирусному гепатиту В и С.

Ультразвуковое исследование при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38А» (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод - на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография осуществлялась методом неинвазивного ультразвукового зондирования. Аппараты: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор: «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП) [Демидов В.Н. и соавт.,1983].

Гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW определяли на приборе «Дигисел-800» (Швейцария). Количество ретикулоцитов подсчитывалось по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим).

Биохимические методы исследования. Материал исследования: сыворотка крови. Забор венозной крови проводился утром натощак, в одноразовые пробирки. Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и ТФ (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов. Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя: DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG (Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществлялось на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) при 500-600 нм. Коэффициент насыщения трансферрина железом определялся по специальной формуле. Определение с-ЭПО производилось набором «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическая плотность растворов измерялась на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм. Оценивалась адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого (коэффициент адекватности). Значение КА эпо от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, <0,8 - на неадекватную [Румянцев А.Г и соавт., 2003]. Показатели объемного транспорта кислорода. ОТК характеризуется через КП - объем кислорода, поступающий в организм с кровью за единицу времени (мл/мин); и ИКП - кислородный поток, отнесенный к поверхности тела (мл/мин/м²). Показатели ОТК рассчитывались с помощью компьютерной программы «Кислород» [ Бурлев В.А., 1992], с учётом данных о возрасте, росте, весе пациентки, содержании Hb и газов в периферической крови, систолического и диастолического давления, частоты пульса. Парциальное давление кислорода, абсолютное объёмное содержание кислорода , насыщение крови кислородом определяли на приборе «АВL-330» производства фирмы Radiometr» (Дания). Забор крови осуществлялся из ногтевой фаланги пальца в гепаринизированные капилляры.

При определении коэффициентов относительного и атрибутивного рисков развития МДЖ у родильниц пользовались методикой, рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований [приведено по Кан Н.Е., 2005].

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7,0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Определение достоверности различий между сравниваемыми группами осуществлялось с помощью двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Колмогорова - Смирнова, а также определения критерия Стьюдента для оценки разности выборочных долей. Для определения наличия взаимосвязи между двумя параметрами определялся коэффициент корреляции (r). В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р 0,05. Доверительный интервал для среднего определялся как выборочное среднее плюс-минус две стандартных ошибки среднего.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе ретроспективного исследования для определения частоты МДЖ у беременных в НЦ АГ и П, из 8146 историй родов за 2000-2004 гг. были учтены 2098 (25,7%), в которых имелись данные о наличии МДЖ во время настоящей беременности и 914(11,2%) - с МДЖ после родов. Частота МДЖ у беременных и родильниц по годам за анализируемый период достоверно не менялась, за 5 лет (2000-2004 г.г.) не имела тенденции к снижению и в среднем составила 25,7% и 11,2 %, соответственно у беременных и родильниц, что в 1,5 и 2 раза ниже, чем в среднем по РФ [МЗиСР РФ, 2005.]. (табл.1.).

Таблица 1.Частота манифестного дефицита железа у беременных и родильниц

ГОД	Число родов в стационаре	Из числа женщин, закончивших беременность имели анемию %)	Число родов, осложнённых анемией на 1000 родов
	НЦ АГ и П	РФ	НЦ АГ и П	РФ	НЦ АГ и П	РФ
2000	1437	1237545	399(27,8%)	43,9%	161(112‰)	265,8‰
2001	1468	1286812	392(26,7%)	42,7%	168(114,5‰)	272,1‰
2002	1605	1368642	426(26,5%)	42,8%	178(112‰)	267,1‰
2003	1758	1427353	448(25,5%)	41,8%	195(110,8‰)	263,9‰
2004	1878	1451133	433(23,1%)	41,7%	212(113,2‰)	257,9‰

По данным 426-ти (отобранных из 1605) историй родов женщин с МДЖ при настоящей беременности, закончившейся родами в 2002 г., у 43(10%) МДЖ впервые был выявлен в I-ом триместре, у 213(50%) - во II-ом, и у 170 (40%) - в III-ем триместре. Таким образом, чаще всего МДЖ у беременных, выявляется во II-ом триместре, что согласуются с литературными данными.[Breymann C., 2002].

Изучение особенностей течения беременности, родов и периода новорожденности при лёгкой степени МДЖ было проведено на основании анализа 228 историй родов и 151 карт наблюдения новорожденных. Все 75 беременных основной группы имели лёгкую степень тяжести МДЖ. Средний срок манифестации МДЖ у 78 родильниц составил 2,11.0 суток после родов. МДЖ легкой степени был диагностирован у 63 родильниц (80,7%), средней степени тяжести у - 10 родильниц (12,8 %), тяжелой - у 5 (6,4 %). Возраст женщин в контрольной и основной группе колебался от 18 до 44 лет и в среднем составил в контрольной группе 29,4±0,7 лет; 28,9±0,7 и 28,7±0,6 лет в основной группе беременных и родильниц, соответственно.

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациенток ретроспективной группы по некоторым клиническим показателям

Группы	Контроль-ная n=75	Основная (МДЖ)	Р
		Беремен-ные n=75	Родиль-ницы n=78
	1	2	3
Детские инфекционные заболевания (среднее число перенесенных инфекций на 1 женщину)	1,7±0,1	2,0±0,1	1,47±0,1	1-2<0,01
Киста яичника в анамнезе	5(6,6%)	13(17,3%)	11(14,1%)	1-2;1-3<0,05
Многорожавшие (?3 родов)	4(5,3 %)	6(8 %)	11(14,1%)	1-3 <0,05
Число пациенток с обильной менструацией	8(10,6%)	17(22,7%)	12(15,4%)	1-2<0,05
Объём кровопотери в родах	250±11,7	246±16	286±23	1-3<0,05
Объём кровопотери при операции КС	609±8,8	603±17	751±59	1-3<0,02
Послеродовый койко-день	6,8±0,2	7,3±0,2	7,7±0,3	1-3<0,02

Сравнительный анализ клинической характеристики пациенток ретроспективной группы показал, что достоверных различий по большинству параметров между группами не было благодаря отбору в группу контроля методом подбора пар. Тем не менее, были выявлены достоверные отличия по некоторым показателям, что указывает на их возможную роль в развитии МДЖ у беременных и родильниц (табл.2) .

Проведено определение коэффициентов относительного и атрибутивного риска и выявлена структура причин развития МДЖ у 78 родильниц ретроспективной группы (рис 1). Высокий риск развития МДЖ в послеродовом периоде имеют женщины с МДЖ при беременности, а также перенесшие кровотечение в родах, раннем послеродовом периоде или при операции КС (АР составил 86% и 70%, соответственно), что согласуется с данными литературы [Хух Р.и соавт.,2007].

Рис. 1 Структура причин развития МДЖ у родильниц по данным ретроспективного анализа

Сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов, и послеродового периода у пациенток ретроспективной группы выявил ряд достоверных отличий по отдельным параметрам (табл.3).

Таким образом, в соответствии с приведенными данными было установлено, что при МДЖ лёгкой степени тяжести у беременных возрастает частота угрозы прерывания беременности (в 1,5 раза); плацентарной недостаточности и преждевременных родов (в 4 раза); манифестного ДЖ у родильниц (у 32% беременных с МДЖ). Полученные данные подтверждают результаты других исследователей, которые считают наиболее доказанными осложнениями беременности, связанными с ДЖ - угрозу прерывания беременности и преждевременные роды [Жиляева О.Д., 2005; Allen L.H .2000, BreymannC.-2002 , Scholl TO, 2005]. С дефицитом железа у беременных, по данным литературы, связывают увеличение частоты некоторых патологических отклонений в родах и в послеродовом периоде (несвоевременное излитие вод; слабость родовой деятельности; патологическая кровопотеря, инфекционные осложнения) [Горячев, В.В.,1994, Zimmer, J.P. et al.,1998]. Частота только некоторых из них, по нашим данным, оказалась достоверно выше в группе беременных с МДЖ (табл.3).

Таблица 3. Осложнения беременности, родов и послеродового периода в ретроспективной группе

Группы	Контроль-ная n=75	Основная (МДЖ)	Р
		Беремен-ные n=75	Родиль-ницы n=78
	1	2	3
ЖДА при беременности	0	75(100%)	28(36%)	1-3<0,05
Угроза прерывания беременности в I и II триместре	31(41,3%)	46(61,3%)	39 (50 %)	1-2<0,05
Плацентарная недостаточность	5(6,6%)	19(25,3%)	6(7,6%)	1-2<0,05
Кровотечения в родах, раннем послеродовом периоде и при операции КС	0	5(6,6%)	17(22%)	1-2; 1-3<0,05
Преждевременные роды	3(4%)	12(16%)	7(8,9%)	1-2<0,05
ЖДА после родов	0	24(32%)	78(100%)	1-2<0,05
Инфекционные осложнения после родов	0	5(6,6%)	4(5,1%)	1-2<0,05

Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода при ретроспективном исследовании проанализированы у 151-го живого новорожденного, в том числе у 76 детей родившихся у 75 матерей контрольной группы (в 1 случае - двойня), и у 75 новорожденных от матерей с МДЖ лёгкой степени тяжести при беременности. Масса тела новорожденных колебалась от 1466 до 4560 г. Всего недоношенных детей было 13. Из них 10(13,3%) детей родились у матерей с МДЖ при беременности, что достоверно больше (р <0,05), по сравнению с числом недоношенных у матерей контрольной группы 3(3,9%). Средняя масса и длина тела у 65 доношенных новорожденных от матерей с МДЖ при беременности достоверно не отличались от таковых у 73 доношенных новорожденных от матерей группы контроля и составили: 3260±45 и 3341±49 г; 50,6±0,2 и 51,1±0,2 см, соответственно (р>0,05). Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте составила: 7,7±0,07 и 7,6±0,1 баллов, соответственно у новорожденных от матерей контрольной и основной групп (р>0,05); соответственно - на 5-ой минуте: 8,7±0,06 и 8,6±0,08 (р>0,05). Течение раннего неонатального периода у 87(57,6%) из 151 новорожденного характеризовалось различными осложнениями. Общее число детей с осложнениями было достоверно большим (р<0,05) у матерей с МДЖ при беременности, чем у матерей контрольной группы: 52 (69,3%) и 35(46%), соответственно. Достоверных различий между группами по частоте отдельных осложнений не было. Так, например, кожно-геморрагический синдром обнаружен у 9(12%) и 3(3,9%) (р>0,05) ; синдром угнетения - у 5(6,6%) и 2(2,6%) (р>0,05); синдром мышечной дистонии - у 6(8%) и 3(4%) (р>0,05); синдром общей отёчности - у 8(10,6%) и 2(2,6%) (р>0,05); внутриутробная и неонатальная инфекция - у 17(22,6%) и 10(13,3%) (р>0,05), соответственно у детей от матерей с МДЖ при беременности и контрольной группы.

Таким образом, по данным ретроспективного анализа, у матерей с МДЖ лёгкой степени тяжести при беременности достоверно выше частота рождения недоношенных детей, а также достоверно большее число новорожденных имеют осложнения в раннем неонатальном периоде, по сравнению с детьми от матерей контрольной группы. По-видимому, описанные в литературе эффекты влияния ДЖ у матери на плод и новорожденного (более низкая масса тела и оценка по шкале Апгар, гипотрофия, повышенная смертность в неонатальный период, задержка роста плода) - обоснованы при МДЖ средней и тяжёлой степени тяжести у беременных и остаются не доказанными, в том числе и в настоящей работе, при МДЖ лёгкой степени тяжести и латентном ДЖ [ Мрачковская, Н.В.,2004, Singla, P.N.et al., 1997, , Allen, L.H.,1997, Kilbride, J. Et al.,1999].

В процессе проспективного исследования под наблюдением находилось 254 женщины, в том числе 176 беременных с ЖДС, из которых 96 - с МДЖ лёгкой степени тяжести, 51 - с ЛДЖ и 29 -беременных группы контроля. Из 78 родильниц: 63 - с МДЖ различной степени тяжести и 15 родильниц группы контроля. Средний возраст пациенток в группах достоверно не отличался и составил: 28,6±1,2; 26,5±1,2; 27,9±0,7; 27,3±1,0 и 28,9± 1,1 года, соответственно, у беременных: контрольной группы, с латентным и манифестным ДЖ; родильниц с МДЖ и контрольной группы.

Сравнительный анализ частоты экстрагенитальных и гинекологических заболеваний в группах беременных и родильниц с ЖДС выявил достоверные различия по ряду показателей (табл.4).

Среди обследованных беременных и родильниц с МДЖ достоверно (р<0,05) чаще, по сравнению с пациентками контрольной группы, встречались многорожавшие женщины (?3 родов) ( 8,33%; 6,3% и 0%). По числу первородящих и исходу предыдущих беременностей, достоверных различий между группами беременных с ЖДС и контрольной - не выявлено. В 1 случае (1,04%) была антенатальная гибель плода в анамнезе у женщины группы МДЖ при беременности. Случаи смерти новорожденных в неонатальном периоде были в анамнезе у 2(6,8%), 6(11,8%) и 6(6,3%), соответственно в контрольной группе и у беременных с латентным и манифестным ДЖ.

Таблица 4. Сравнительная частота некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у беременных и родильниц с железодефицитными состояниями

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ	Кон-троль-ная n=29	ЛДЖ n=51	МДЖ лёгкой ст. тяжести беременные n=96	МДЖ (лёгкой, средней и. тяжёлой ст.) родильницы n=63	Р
	1	2	3	4
Мочевыделительной системы	2(7%)	14(27,5%)	30(31,3%)	13(20,6%)	1-2;1-3<0,05
Воспаление матки и придатков	3(10,3%)	5(9,8%)	31(32,3%)	19(30,2%)	1-3<0,05
Кисты яичников	-	2(3,9%)	8(8,3%)	5(8%)	1-3;1-4<0,05
Нарушение менструальной функции	-	2(3,9%)	6(6,3%)	4(6,3%)	1-3;1-4<0,05

Манифестный ДЖ или железодефицитная анемия - заболевание с гематологическими, биохимическими и клиническими проявлениями ДЖ, выраженность, которых зависит от степени тяжести. Снижены уровни гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических показателей (СФ, СЖ, КНТ). Если у беременных при стадии ЛДЖ клинических признаков анемического и сидеропенического синдрома не было, то у 67 (69,8%) беременных с МДЖ лёгкой степени тяжести наблюдались различные клинические проявления ДЖ в организме. Жалобы на общую слабость быструю утомляемость отмечали 67(69,8%) беременных; одышка при лёгкой физической нагрузке была у 17(17,7%) беременных; 17(17,7%) предъявляли жалобы на головокружение; 10(10,4%) - на мелькание «мушек» перед глазами. У 29 (30,2%) беременных клинические признаки дефицита железа не выявлены. Частота проявлений симптомов дефицита железа у родильниц прямо пропорционально зависела от степени тяжести МДЖ и была достоверно большей (р<0,05) в группе МДЖ тяжёлой степени, по сравнению с МДЖ лёгкой степени.

Состояние фондов метаболизма железа при железодефицитных состояниях у беременных. Для разработки клинических и лабораторных диагностических критериев стадий ЖДС (ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ) у 254 беременных и родильниц проведено определение показателей различных фондов метаболизма железа. Транспортный фонд включает ТФ и ТФ-Р. Основная функция - связь между фондами, включая абсорбирующий эпителий слизистой оболочки кишечника. Функциональный фонд состоит из Hb эритроцитов, миоглобина, гем- и негемсодержащих энзимов. Запасный фонд включает ферритин и гемосидерин. .Железо-регуляторный фонд состоит из системы регулирующих железо цитоплазматических белков, активность которых модулируется главным образом уровнем железа, а также другими факторами, в том числе гипоксией и экзогенными стимулами, опосредованными через гормоны и/или цитокины. В эритроидных клетках активность РЖБ1 поддерживается при опосредованной стимуляции ЭПО [Румянцев А.Г. и соавт.,2004]. Из показателей транспортного фонда, в настоящей работе определяли: СЖ, ТФ и КНТ. Помимо Hb как параметра функционального фонда, определяли другие гематологические показатели (RBC и Ht). Запасный фонд оценивался по уровню СФ, а железо-регуляторный - по эритрокинетическим показателям (ЭПО и КА эпо).

Состояние отсутствия дефицита железа. Необходимо особо отметить, что 86,2% из 29 беременных контрольной группы ежедневно, с 5-6 недель гестации, принимали поливитаминные препараты, содержащих около 20 мг элементарного железа. Однако, из 29-ти пациенток контрольной группы, только у 8 дефицит железа отсутствовал все триместры. У 21(72,4%) беременной, по данным динамического клинико-лабораторного обследования развивалась стадия ЛДЖ. Так, у 18(62%) из 29 беременных ЛДЖ развился в конце II-го триместра, поэтому они были исключены из контрольной группы во II-ом и III-ем триместрах. Из 11-ти беременных, оставшихся «без ДЖ» ко II-ому триместру, у троих развился ЛДЖ в III-ем триместра, поэтому они были исключены из контрольной группы в III-ем триместре. В связи с чем, анализ течения настоящей беременности и родов, послеродового периода, состояние новорожденных и течение раннего неонатального периода в контрольной группе, как таковой, не проводился. Он был выполнен в группе беременных со стадией ЛДЖ в сравнительном аспекте с группой беременных с МДЖ.

Анализ динамики показателей фондов метаболизма железа у беременных контрольной группы по триместрам выявил достоверное снижение уровня Hb и СФ к III-ему триместру по сравнению с I-ым и II-ым. (р<0,01) и повышение с-ЭПО от I-ого к III-ему триместру (р<0,01). (табл.5). По мере прогрессирования беременности меняется зависимость Hb-ЭПО: в I триместре r = - 0,53; во I-ом: r = - 0,4; в III-ем r =0,14.

Таким образом, у беременных при отсутствии ДЖ в I триместре, происходят достоверные изменения (в пределах нормативных значений) во всех отделах метаболизма железа: в транспортном (повышение ТФ), функциональном (снижение Hb), запасном (снижение СФ в 2,1 раза) и железо-регуляторном (повышение ЭПО в 2,9 раза), свидетельствующие о развитии ДЖ к концу III-го триместра. (табл.5).

Таблица 5. Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у беременных контрольной группы (M SЕ)

Триместры	I n=29	II n=11	III n=8	P
Hb,г/л	131,7±2,5	132,5±2,5	123,8±0,9	I-III; II-III<0,01
RBC(х1012/л)	4,1±0,05	4,0±0,07	4,06±0,06	>0,05
Ht, %	38,8±0,55	39±0,6	38,8±0,58	>0,05
СЖ, мкмоль/л	15,8±1,4	16,9±1,8	22,2±4,3	>0,05
ТФ, г/л	2,14±0,11	2,82±0,25	3,74±0,27	I-II; II-III<0,05
КНТ,%	30,4±3	25±2,7	24,2±4,4	>0,05
СФ, мкг/л	94,1±13,7	56,4±8,3	44,6±4,7	I-II<0,05; I-III<0,01
ЭПО,мМЕ/мл	22,4±4,4	42,5±11,5	65,8±12,2	I-III<0,01
КА эпо	0,94±0,06	1,16±0,09	1,25±0,05	1-3<0,001

Таблица 6. Диагностические критерии отсутствия дефицита железа у беременных

Триместры	Нb, г/л	RBC, х1012/л	Ht,%	СФ, мкг/л	КНТ,%	СЖ, мкмоль/л	ЭПО мМЕ/мл
I	127-137	?3,9	?37,5	?67	?24	?13	?14
II	127-137	?3,9	?37,7	?40	?20	?13	?19
III	122-126	3,9-4,2	37,6-40	37-51	?16	?13	41-90

При предлатентном дефиците железа вне беременности определяется повышенная абсорбция Ж. в желудочно-кишечном тракте и снижение гемосидерина в макрофагах костного мозга. Лабораторные показатели - в пределах нормативных, нет клинических симптомов. Диагностический тест на ПДЖ - тест абсорбции ⁵⁹Fe³⁺ , которая повышается более 50% при норме 10-15% [Долгов В.В. и соавт., 2001, Дворецкий Л.И., 2001]. Тест абсорбции ⁵⁹Fe³⁺ - метод инвазивный и в настоящем исследовании для диагностики ПДЖ у беременных не применялся. Однако известно, что к концу беременности происходит возрастание потребности в железе и увеличение почти в 10 раз его всасывания [Bothwell T.H ., 2000], что косвенно указывает на развитие ДЖ к концу гестации. Кроме того, полученные в настоящем исследовании данные о динамике параметров различных фондов метаболизма железа, при беременности не осложнённой ДЖ в I триместре, свидетельствуют о формировании ДЖ к концу III-го триместра.

В процессе наблюдения за беременными группы контроля, как указывалось выше, обнаружено, что у 21 из 29-ти пациенток, взятых под наблюдение в I триместре при отсутствии ДЖ, в последующие триместры развился ЛДЖ. Оказалось, что средние значения гематологических и феррокинетических параметров у них, накануне развития ЛДЖ совпадали с критериями отсутствия ДЖ у беременных контрольной группы III-го триместра (табл.6). Следовательно, диагностические критерии отсутствия ДЖ у беременных для III-его триместра и являются диагностическими критериями ПДЖ у беременных (табл.6). Таким образом, достоверные изменения во всех отделах метаболизма Ж. по мере увеличения срока беременности от I-го к III-ему триместру свидетельствуют о развитии ПДЖ к концу III-го триместра в организме женщины при беременности, не осложнённой дефицитом железа.

Латентный дефицит железа.у беременных. Средний срок беременности, при котором развился ЛДЖ, составил 21,6±1,15 недель. Все беременные с ЛДЖ были поделены на 3 группы. В основною группу включено 17 беременных, получавших селективную профилактику («Феррум Лек» по 1 т. в день 1,5 месяца); в группу сравнения №1(без селективной профилактики) -22 беременные с ЛДЖ, у которых через 0,5-2,5 месяца от начала наблюдения развился МДЖ; в группу сравнения №2(без селективной профилактики) - 12 беременных с ЛДЖ, у которых МДЖ в течение 2,5 месяца наблюдения не развился. Беременные с ЛДЖ всех групп ежедневно получали поливитамины, содержащие 20 мг элементарного Ж. в сутки.

При ЛДЖ вне беременности снижены уровни СФ, СЖ, увеличен уровень ТФ. Уровень Hb, Ht, RBC, MCV, MCH, MCHC- сохраняются в пределах нормативных значений. Имеются сидеропенические симптомы, обусловленные ДЖ в тканях [Долгов В.В. и соавт., 2001].

С точки зрения характеристики различных фондов метаболизма железа у 51-ой беременной с ЛДЖ, выявлены следующие достоверные различия по сравнению с состоянием ПДЖ: снижение Hb (123,8±0,9 г/л при ПДЖ и 118,4±0,8 - при ЛДЖ) и снижение СФ (44,6±4,7 мкг/л при ПДЖ и 26,35±1,9 при ЛДЖ) (р<0,05). Достоверных различий по уровню (СЖ и КНТ) и регуляторного фондов (ЭПО, КАэпо)- не выявлено.

В группе сравнения №1 и в группе №2 не проводилась селективная профилактика, однако беременные ежедневно получали поливитаминные препараты с Ж. Через 0,5-2,5 месяца МДЖ развилcя у всех беременных группы сравнения №1 и не развился в группе сравнения №2. В начале наблюдения между группами №1 и №2 различия отсутствовали (р>0,05) по уровню Hb (120,31,4 и 121,21,6 г/л), CФ (23,53,5 и 24,21,7 мкг/л) и ТФ (3,170,15 и 3,20,2 г/л), соответственно в группе №1 и №2. Группы отличались (p<0,05) по количеству RBC (3,710,06 и 3,90,07 х10¹²/л); Ht (34,70,5 и 37,80,9 %); СЖ (12,90,99 и 20,31,8 мкмоль/л) и КНТ (18,21,9 и 26,83,3%), соответственно в группе №1 и №2. Решающим отличием между группами, которое, по-видимому, и предотвратило переход ЛДЖ в МДЖ, явился высокий уровень ЭПО и соответственно КА эпо в группе №2 в отличие от №1 (с-ЭПО : 274,6 и 485,8 мМЕ/мл; КА эпо: 0,810,07 и 1,090,02, соответственно в группе №1 и №2) (р<0,01). Как известно, между Hb и концентрацией с-ЭПО при МДЖ, вне беременности существует высокая обратная корреляция (r = - 0,85) [Румянцев А.Г. и соавт., 2003]. Коэффициент корреляции Hb-ЭПО в группе №1 составил 0,55, а в группе № 2 - r = - 0,54, что указывает на угнетение продукции ЭПО в группе №1 в отличие от №2, в которой значение r приближалось к эталонному (при МДЖ вне беременности). Таким образом, из 34 беременных с ЛДЖ не получавших профилактику препаратами железа, у 22 (65%) через 0,5-2,5 месяца развился МДЖ, а у 12 (35%), в течение такого же срока наблюдения - МДЖ не развился. Следовательно, без селективной профилактики МДЖ развивается у 65% беременных с ЛДЖ.