Трансплантацию фибробластов осуществляли через 7 суток после выполнения операции на височной кости. Это связано с тем, что к этому сроку происходит полное прекращение гемморрагических выделений из раны, и начинается пролиферативная фаза репаративного процесса (рис. 12-16). Перед началом трансплантации проводили тщательный туалет послеоперационной полости, затем вырезали кусочек пленки-матрикса с фибробластами произвольной формы соответствующий размерам трепанационной раны. Пинцетом укладывали матрикс с трансплантатом на дно хирургической полости. За счет пленки с клетками, плотно прилегающей к грануляционному слою послеоперационной полости, происходила трансплантация фибробластов. Пленку с фибробластами фиксировали турундой Tampograss (Paul Hartman), путем плотного тампонирования послеоперационной раны. Тампон удаляли на 3 сутки после трансплантации клеток. Полимерную пленку-носитель, на которую были нанесены аллофибробласты, удаляли на 7 сутки после трансплантации.

В послеоперационном периоде для улучшения регенерации клеток, с целью активизации обменных процессов в тканях, проводилось лечение инъекциями АТФ по 2,0 внутримышечно, кокарбоксилазы по 50 мг, витаминотерапия (мильгамма по 1 мл. через 1 сутки в/м). Проводилась адекватная антибиотикотерапия, соответствующая состоянию больного и объему проведенной операции. Местное лечение было направлено на удаление корок, полость обрабатывалась мазью солкосерил. Для уменьшения отека слухового прохода и послеоперационной полости проводилась тампонада турундами с мазью гиоксизон.

Трансплантация аллофибробластов на послеоперационную полость сосцевидного отростка

Рисунок 12 Сосцевидный отросток

Рисунок 13. Сосцевидный отросток во время операции после хирургического вмешательства

Рисунок 14. Появление грануляций

Рисунок 15. Трансплантация аллофибробластов на в сосцевидном отростке полимерном носителе в область раны

Рисунок 16 Эпидермизация послеоперационной раны височной кости

Современные интерактивные повязки, используемые при трансплантации аллофибробластов человека

Современная повязка Grasolind neutral (Paul Hartman) состоит из крупноячеистой хлопчатобумажной ткани, пропитанной не содержащей фармпрепаратов, индифферентной для кожи мазевой массой. Поэтому эта повязка особенно рекомендуется для лечения ран у пациентов с чувствительной кожей и аллергией на медикаменты, а также при длительном лечении плохо заживающих ран. Grasolind neutral, во всех фазах заживления раны, делает поверхность и края раны эластичными, и предохраняет ее от высыхания. При этом повязка стимулирует процессы ангиогенеза и эпителизации. Мазевая повязка не приклеивается к ране. Смена повязки происходит безболезненно. Молодая грануляционная ткань и вновь образованный эпителий при этом не раздражаются. Благодаря крупноячеистой хлопчатобумажной ткани обеспечивается доступ кислорода и хорошая вентиляция. Экссудат беспрепятственно удаляется. Кроме того, хлопчатобумажную ткань можно легко разрезать на небольшие салфетки и использовать их, например, в качестве надежных матриксов для расщепленных кожных трансплантатов. Grasolind neutral при длительном лечении не вызывает сенсибилизацию и аллергической реакции. С другой стороны, в случае необходимости в сочетании с повязкой можно применять лекарственные средства.

Grasolind neutral используют для особо щадящего ухода и сохранения эластичности у поверхности раны, например, при ссадинах и ушибленных ранах, при ожогах, прижигании химическими веществами, лучевых поражениях и т.д. Идеален для лечения ран у пациентов с повышенной реакцией на медикаменты, а также при длительном лечении ран с тенденцией к плохому заживлению, так как при этом часто существует опасность сенсибилизации В некоторых случаях, когда необходимо длительное наложение повязки на рану, например, при трансплантации кожи, мазевая масса рассасывается и тогда повязка приклеивается к ране. Это проблема легко решается наложением новой повязки сверху.

Рисунок 17. Современная повязка Grasolind neutral

Марлевая турунда Tampograss (Paul Hartman)-атравматичная мазевая повязка из гидрофобного полиэфирного материала, пропитанного самоэмульгирующейся мазевой массой, проницаема для воздуха и секрета, не приклеивается к ране, не оставляет остатков на ране, не имеет сенсибилизирующего действия, используется для фиксации матриксов при трансплантации клеток на барабанную перепонку, послеоперационную рану височной кости, перфорацию перегородки носа. При удалении не приклеивается к трансплантатам, тем самым не вызывает процесс повреждения молодых клеток. Рисунок 18.

Рисунок 18. Марлевая турунда Tampograss (Paul Hartman). Надежный фиксатор матриксов с аллофибробластами.

Синтетическая подложка Карбоксил-II

С целью объективной оценки эффективности трансплантации аллофибробластов в контрольных группах на тот или иной вид раны производилась укладывание синтетической подложки Карбоксил-II без напыленных фибробластов. Данная синтетическая пленка представляет собой крупноячеистый кремнеорганический полимер полисилоксан-поликарбонат (разрешение Минздрава) со следующими свойствами:

1. прозрачен, бесцветен

2. толщина 40-50 мкм

3. повторяет рельеф раны

4. гидрофобен

5. покрыт 0.25% раствором коллагена

6. влагопроницаем

7. газопроницаем

8. микроперфорирован

9. подвержен г стерилизации ( рис.19-20).

Рисунок 19

Заживление дефекта барабанной перепонки

Трансплантация аллофибробластов человека на поврежденную БП осуществлена 87 больным

Рисунок 20. Формула

Положительный морфологический результат после трансплантации аллофибробластов (ликвидация дефекта БП) отмечен у 61 больных (70.1%). Возраст излечившихся больных составил от 10 до 50 лет, из них 43 женщины и 35 мужчин. После использования куриного амниона положительный морфологический результат отмечен у 28 больных (47.5%). Возраст излечившихся больных составил от 15 до 47 лет, из них 19 женщин и 11 мужчин. После использования синтетической подложки положительный морфологический результат отмечен у 31 больного (60.8%). Возраст излечившихся больных составил от 17 до 43 лет, из них 17 женщин и 14 мужчин.

Рисунок 21. Сравнительная оценка результатов лечения после мирингопластики

Эффективность лечения после трансплантации аллофибробластов оказалась на 22.6% выше использования куриного амниона и на 9.3% выше использования синтетической подложки.

Таблица 2. Эффективность методов лечения в зависимости от возраста пациентов

Нами установлено, что во всех возрастных группах эффективность лечения после трансплантации аллофибробластов человека выше чем в других группах, особенно в детском и подростковом возрасте: на 31.2% выше чем при использовании амниона и на 36% синтетической подложки

Таблица 3. Сравнительные результаты методов лечения в зависимости от причины перфорации

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при лечении больных с барометрическим или механическим повреждением барабанных перепонок во всех группах достигнут высокий результат, однако при лечении больных с термическим повреждением перепонки эффективность трансплантации аллофибробластов оказалась на 33.4% выше чем после использования только синтетической подложки без клеток. В группе где использовался куриный амнион эффект вообще не был достигнут. При лечении минно-взрывного повреждения перепонки эффективность трансплантации аллофибробластов оказалась на 50% выше чем после использования амниона и на 33.3% чем после применения синтетической подложки

Таблица 4. Сравнительная оценка методов лечения в зависимости от площади перфорации барабанной перепонки при минно-взрывной травме

Таблица 5. Сравнительная оценка методов лечения в зависимости от площади перфорации барабанной перепонки при хронической перфорации

Нами установлено, что при восстановлении целостности барабанной перепонки методом трансплантации аллофибробластов, отмечался высокий процент заживляемости при различной площади перфорации, но при заживлении хронической стойкой перфорации мы отметили, что хорошо поддавались восстановлению перепонки с площадью поражения менее одного квадранта. При такой площади поражения положительный результат в лечении достигнут у 71.4% больных. Наше исследование выявило, что при минно-взрывной травме эффективность трансплантации аллофибробластов человека на перфорацию более ј площади перепонки оказалась на 25% выше чем в 2 других группах, а при лечении стойкой хронической перфорации при перфорациях более ј площади перепонки эффективность метода оказалась 44.4%, в то время, как в контрольных группах у 100% пациентов наблюдался отрицательный результат лечения.

Таблица 6. Развитие среднего гнойного отита в исследуемых группах %

Проведенное нами исследование выявило, что вероятность развития среднего гнойного отита после мирингопластики куриным амнионом, или применения синтетической подложки, при лечении минновзрывной травмы составила 25% и 33.3% соответственно. После трансплантации аллофибробластов человека мы не наблюдали развития среднего отита ни в одном из клинических случаев при всех видах травм перепонки, за исключением лечения больных с гнойным отитом. При лечении стойкой хронической перфорации средний гнойный отит развивался у 12.8% больных, что на 17.2% ниже чем в 2 других группах.

Рис. 22

Нами выявлено, что средний срок восстановления травмированной БП после трансплантации аллофибробластов при различной площади повреждения составляет от 3 до 21 дней, что укладывается в сроки стационарного лечения, при минновзрывном механизме травмы сроки восстановления увеличиваются, а при заживлении стойкой хронической перфорации сроки восстановления перепонки растягиваются на несколько месяцев.

Рис. 23

При использовании куриного амниона средний срок восстановления травмированной БП при различной площади повреждения составляет от 2 до 9 недель, при минновзрывном механизме травмы сроки восстановления увеличиваются, а вероятность заживления стойкой хронической перфорации практически равна нулю (рис. 24).

Рис.24

После применения синтетической подложки Карбоксил ЙЙ средний срок восстановления травмированной БП при различной площади повреждения составляет от 2 до 9 недель, при минновзрывном механизме травмы сроки восстановления увеличиваются, а заживление стойкой хронической перфорации произошло у одного больного, а срок заживления перепонки составил 87 суток.

После трансплантации аллофибробластов на БП, пострадавшую в результате травмы, либо минновзрывного воздействия, восстановившаяся тимпанальная мембрана при осмотре под микроскопом (х20), имела окраску, не отличающуюся от цвета нормальной перепонки. Отчетливо была видна сеть кровеносных сосудов, и нежные рубцовые изменения на месте сращения дефекта. БП была хорошо подвижной, с четким световым рефлексом. После трансплантации аллофибробластов на БП, поврежденную хроническим воспалением, восстановившаяся тимпанальная мембрана при осмотре под микроскопом (х20), имела окраску, несколько отличающуюся от цвета нормальной перепонки. Кровеносных сосудов было мало, либо они не идентифицировались, определялись старые петрификаты, в месте перфорации также появлялся петрификат. Восстановленная перепонка была подвижной, световoй конус в некоторых случаях был укорочен.

Отрицательный морфологический результат после трансплантации аллофибробластов (сохранение дефекта БП) отмечен у 26 больных (29.9%), в возрасте от 15 до 46 лет. Из них у 19 женщин и 7 мужчин. У 2 (33.3%) больных сохранился дефект после термической травмы (окалина), у 1 (5%) после барометрической травмы и 3 (20%) после механической травмы (травма острым предметом). У 20 (51.3%) больных с хронической стойкой перфорацией сохранился дефект барабанной перепонки. Причем у 2 (5.1%) больных в возрасте от 20-30 лет и 4 (10.2%) больных в возрасте от 30-40 лет края перфорации сблизились, а площадь уменьшилась. У 3 (7.6%) пациентов в возрасте 20-30 лет, 10 (25.6%) пациентов возрасте 30-40 лет и 1 (2.5%) больного 43 лет площадь перфорации не изменилась. В отдаленном периоде после лечения (через 12 месяцев) был осмотрен 71 пациент. Из них 56 больных с закрывшейся перфорацией после лечения и 15 больных с сохранившимся дефектом БП. У всех больных с зажившим дефектом БП при отоскопии перепонка была серого цвета с сохраненным цветовым конусом, подвижная при пробе Вальсальва, у 19 больных определялись петрификаты в области посттравматической перфорации. У 15 больных с сохранившейся перфорацией оставшаяся часть БП приобрела мутно-серый цвет, края дефекта уплотнились. Больным с сохранившимся дефектом БП после произведенной трансплантации аллофибробластов человека, была произведена тимпанопластика хрящом ушной раковины в плановом порядке.

Функциональные результаты.

У большинства больных до операции по трансплантации аллофибробластов человека отмечалось снижение слуха, выраженное в различной степени:

шепотную речь с расстояния не более 1 м воспринимало 21 больной (24.1%), с расстояния 1-3 м - 41 больной (47.1%), с расстояния более 3 м - 25 больных (28.7%);

разговорную речь с расстояния не более 3 м воспринимали 12 больных (13.7%), с расстояния 3-6 м - 34 больных (39%), с расстояния более 6 м - 36 больных (41.3%);

пороги слуха по воздушной проводимости у 62 больных (71.2%) превышали 15 дБ, из них у 25 больного (28.7%) были выше 20 дБ;

КВР у 54 больных (62%) превышал 20 дБ.

В ближайшем послеоперационном периоде у 59 больных (67.8%) отмечено восприятие разговорной речи с расстояния более 6 м, пороги слуха по воздушной проводимости до 10 дБ, КВР до 15 дБ. У 57 больных (65.5%) отмечена практически нормальная слуховая функция (восприятие шепотной речи с расстояния более 3 м, разговорной речи с расстояния более 6 м, пороги слуха по воздушной проводимости 10 дБ, КВР до 10 дБ). У 29 больных (33.3%) отмечена тугоухость, выраженная в различной степени: у 17 больных (58.6%) восприятие разговорной речи с расстояния 4-6 м, пороги слуха по воздушной проводимости 15-20 дБ, у 9 больных (31%) восприятие разговорной речи с расстояния до 3 м, пороги слуха по воздушной проводимости 20-30 дБ. В отдаленном периоде обследовано 45 больных. У 39 больных (86.6%) с восстановившейся БП, отмечена практически нормальная слуховая функция, у 4 больных (8.9%) восприятие разговорной речи с расстояния 5-6 м, пороги слуха по воздушной проводимости 20 дБ, у 1 больного (2.2%) восприятие разговорной речи с расстояния до 3 м, пороги слуха по воздушной проводимости 30 дБ.Динамика слуховой функции у больных, после трансплантации аллофибробластов человека с полным восстановлением барабанной перепонки представлена на следующих аудиограммах и тимпанограммах.

Аудиограммы и тимпанограммы больной В.

Диагноз: посттравматическая перфорация левой БП.

Рис. 25 Аудиограмма больной с травмой. Аудиограмма больной через барабанной перепонки. один месяц после трансплантации культуры аллофибробластовчеловека.

Рис. 26 Тимпанограмма здорового уха. Тимпанограмма через шесть месяцев после трансплантации культуры аллофибробластов.

Таким образом, полученные после трансплантации аудиограммы и тимпанограммы типа "А", соответствующие аудиограммам и тимпанограммам со стороны здорового уха, позволили сделать вывод, что акустические свойства восстановленной тимпано-оссикулярной системы (при интактной цепи слуховых косточек) соответствовали норме.

Микрофлора раневой поверхности

Перед лечением нами оценивались показатели бактериальной обсемененности раны. При первоначальном взятии материала были выделены различные штаммы. У 14 (36.8%) пациентов обнаружены микробные ассоциации, представленные условно-патогенными и патогенными видами микроорганизмов, у 24 (73.2%) больных имелась монофлора. Отсутствие роста - было отмечено нами в 11.7% случаев. Всего высеяно 27 наименований микроорганизмов. Грамотрицательная флора определялась в 15.3 % случаев, грамположительная - 84.7 %. Основными представителями микробного пейзажа, высеваемыми из раны, были: Staph. aureus (19,7 %); Staph. hominis (10.5 %); Staph. haemolyticus (21.2%). Остальные микробные возбудители высевались приблизительно с одинаковой частотой: Enterobacter aerogenes; Staph. capitis; Staph. simulans; Staph.caseolyticus; Citrobacter freundi; Klebsiella oxytoca; Proteus mirabilis; Staph. intermedius и др. Наиболее часто микробные ассоциации образовывались с участием: Staph. aureus; Staph. haemoliticus.

Рис. 27

Наличие микробов в ране ниже определенного предела (менее 10? на 1 мл смыва) не приводит к клинически выраженному инфекционному процессу, и организм справляется с этим бактериальным загрязнением раны. Активное размножение микроорганизмов выше этого предела может приводить к развитию клинически выраженной или генерализованной инфекции. Количественный бактериологический анализ смывов из раны мы проводили, делая смывы при поступлении больных и через 48 часов после поступления, определяя уровень бактериальной обсемененности. Полученные результаты приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика бактериальной обсемененности ран (n=38)

Результаты, приведенные в таблице, свидетельствуют, что при поступлении количественное бактериологическое исследование выявило критический уровень КОЕ у 36.8% больных. Через 48 ч после поступления критическая бактериальная обсемененность обнаруживалась у 42.1% пациентов.

Раны лицевой области

Одной из задач нашего исследования являлась исследование возможности применения культивированных аллофибробластов при поверхностных ранах лицевой области в реконструктивной оториноларингологии. Для решения поставленных задач было обследовано 38 больных в возрасте от 15 до 40 лет, из них мужчин - 32, женщин - 6 с различной площадью кожи лицевой области.

Лечение во всех группах проводилось в соответствии с фазами раневого процесса Во всех исследуемых группах больных I фаза заживления, когда происходило полное очищение раны, занимала от 3 до 10 суток (рис.28).

К концу первой фазы границы раны хорошо обозревались, воспалительная реакция постепенно уменьшалась.

Рисунок 26

II фаза заживления

II фаза заживления раны, характеризовалась появлением грануляции на отдельных участках.

Появление первых грануляций в исследуемых группах мы наблюдали от 2 до 7 суток с момента образования раны (рис.29).

После появления первых грануляций начиналось активное гранулирование и эпителизация раны. В I исследуемой группе грануляции выглядели по сравнению с другими группам более низкими, менее кровоточивыми. Нами отмечено отсутствие избыточного роста грануляционной ткани в I исследуемой группе в отличие от двух других групп (рис.36). Избыток грануляционной ткани удалялся хирургическим путем. Несмотря на неоднократное иссечение грануляций у 2 (16.7%) больных во II группе и у 3 (27.2%) больных в III группе гипергрануляция привела к рубцовой деформации раны.

Рис. 29

Рис. 30

III фаза заживления

Начало III фазы заживления раны характеризовалось появлением молодого нежного эпидермиса. В отличии от больных II и III групп, где рост молодого нежного эпидермиса начинался с краев раны, в I исследуемой группе макроскопически и под микроскопом мы наблюдали появление признаков эпителизации по всей поверхности раны на которой была выполнена трансплантация аллофибробластов человека. Первые признаки эпителизации в исследуемых группaх нами отмечены в сроки от 10 до 20 суток после начала лечения (рис. 31)

Рис. 31

Появление первых признаков эпителизации в I исследуемой группе у 11 (73.3%) пациентов отмечено нами на 10-12 сутки после трансплантации аллофибробластов человека, что на 31.6% больше чем в после применения синтетической подложки с коллагеном без клеток и на 36.9% чем после лечения мазями к этому времени. После появления первых эпидермальных клеток во всех исследуемых группах начиналась активная эпидермизация раны. Полное заживление раны в исследуемых группах проходило в сроки от 21 до 35 суток после начала лечения (рис.32).

К 21 суткам полное заживление раны в I группе произошло у 53.3% больных, что на 11.6% больше чем после применения синтетической подложки с коллагеном без клеток и на 26.2% чем после лечения мазями к этому времени.

Во всех исследуемых группах заживление ран завершалось формированием рубцовой ткани, однако, после трансплантации аллофибробластов грубый рубец в отдаленном периоде формировался в 2.9 раза реже, чем после использования после применения синтетической подложки с коллагеном без клеток и в 2.7 раза реже чем после лечения мазями (рис. 33).

Рис. 32

Рис. 33

Полученные нами результаты трансплантации культуры аллофибробластов человека больным с поверхностными ранами лицевой области свидетельствуют о стимулирующем влиянии предлагаемого метода на заживление.

Результаты заживления послеоперационной полости среднего уха

Для решения поставленных задач было обследовано 33 больных в возрасте от 19 до 57 лет, из них мужчин - 25, женщин - 8. после различных видов санирующих операции на среднем ухе с заушным хирургическим подходом. 17 пациентов составили Й клиническую группу. Больным Й клинической группы по мере развития грануляционной ткани после операции трансплантировали культуру аллофибробластов человека, 16 пациентов, составили ЙЙ клиническую, контрольную группу. Этим больным в послеоперационную полость, для объективной оценки результатов исследования вводилась только синтетическая подложка с коллагеном без аллофибробластов. Больные наблюдались нами в течение от 1 до 3 лет. В течение этого периода мы оценивали характер и динамику заживления послеоперационной полости в сравнительном. Лечение во всех группах проводилось в соответствии с фазами раневого процесса

Рис. 34

Рисунок 1 фаза заживления - очищение раны в обеих исследуемых группах длилась от 1 до 2-х недель после операции. К концу первой фазы послеоперационная полость хорошо обозревалась, воспалительная реакция постепенно уменьшалась (рис.35).

II фаза заживления

II фаза заживления послеоперационной раны, характеризовалась появлением мелкозернистых грануляции на отдельных участках полости, наибольшее количество которых располагалось в «зашпорной» области, сосцевидном отделе (рис.36).

Рис. 35

Появление первых грануляций в исследуемых группах мы наблюдали с 8 по 12 сутки после операции. В 1 исследуемой группе к 10 суткам после операции у 89% больных нами отмечено появление первых грануляций в ране, во 2 исследуемой группе к этому времени грануляции появились у 69% больных, что соответственно на 20% меньше (рис41). После появления первых грануляций начиналось активное гранулирование послеоперационной раны височной кости.

Нами установлено, что к 21 суткам после операции в I группе рана полностью гранулировала у 41% больных, а во II группе у 75% больных, а к 28 суткам полное заполнение грануляционной тканью послеоперационной полости в I группе после хирургического вмешательства произошло у 82% больных, что на 7% больше чем во II группе (рис.36).

Рис.36

В ходе нашего исследования мы обратили внимание на отсутствие избыточного роста грануляционной ткани после трансплантации аллофибробластов человека. Грануляции выглядели по сравнению с контрольной группой более низкими, не кровоточили. Во II группе избыточный рост грануляций отмечался нами у 3(18.8%) больных в пространстве между tegmen и eminentia полукружного канала, и у 2(12.5%) пациентов в месте бывшего aditus ad antrum. Это требовало от нас мер по снижению роста грануляций, которые в последствии могли привести к образованию карманов. Несмотря на тщательную тампонаду и наблюдение за ходом заживления у 2(12.5%) больных во II группе гипергрануляция привела к рубцеванию и значительному сужению послеоперационной полости.

После трансплантации аллофибробластов в послеоперационную полость нами не отмечено избыточного роста грануляционной ткани (рис.37).

Рис. 37

III фаза заживления

Начало III фазы заживления послеоперационной костной раны височной кости характеризовалось появлением молодого нежного эпидермиса. В отличии от больных II группы, где рост молодого нежного эпидермиса начинался с пластического кожного лоскута, в I исследуемой группе макроскопически и под микроскопом мы наблюдали появление признаков эпителизации по всей поверхности раны на которой была выполнена трансплантация аллофибробластов человека.

Рис. 38

Нами установлено, что появление первых признаков эпителизации в I исследуемой группе у 76.5 % пациентов происходило на 11-12 сутки после начала лечения. Во II исследуемой группе появление первых признаков эпителизации у пациентов отмечено нами на 13-14 сутки после начала лечения, что на 32.8% меньше чем после трансплантации аллофибробластов к этому времени.

После появления первых эпидермальных клеток начиналась активная эпидермизация послеоперационной раны височной кости. Полное заживление послеоперационной полости в I группе у 8 (47%) больных произошло к 30-35 суткам, у 7(41.2%) к 35-40 суткам, у 1 (5.9%) к 45-50 суткам после начала лечения. У 1 (5.9 %) больного к 50 суткам произошла частичная эпителизация полости, с наличием в отдельных местах мацерации или единичных грануляций. Во II группе полное заживление послеоперационной полости у 4 (25%)больных произошло к 30-35 суткам, у 3 (18.7%) к 35-40 суткам, у 4 (25%) к 45-50 суткам после начала лечения. У 5 (31.3%) больных к 50 суткам произошла лишь частичная эпителизация полости, с наличием в отдельных местах единичных грануляций.

Рис. 39

При контрольном осмотре в отдаленном периоде (через 6 месяцев) в I группе полная эпителизация послеоперационной полости среднего уха без каких-либо наложений обнаружена у 58.8% больных, что на 27.6% больше чем в контрольной группе.