Лечение острых и хронических ран в оториноларингологии методом трансплантации культивированных аллофибробластов человека

Цитологическая характеристика раневого отделяемого является объективным показателем течения раневого процесса, поскольку опережает клинические данные, и поэтому является объективным критерием на различных фазах заживления послеоперационной раны. Мы брали гистологию у больных, которым проводилась трансплантация аллофибробластов и на рану височной кости и на раны лицевой области.

И в той, и в другой категории, показатели цитограмм у различных больных, полученные по отпечаткам раневых поверхностей на 2-е, 4-е и 7-е сутки с момента операции и трансплантации культуры фибробластов, в сравнении с препаратами-отпечатками до трансплантации аллофибробластов человека или отпечатками, полученными у больных, которым не проводилась трансплантация аллофибробластов, свидетельствуют в целом о положительном действии аллофибробластов на динамику воспаления и регенерацию ран. В сравнении с контролем в группе больных с трансплантацией аллофибробластов человека выявлено ускоренное очищение ран от лейкоцитарно-некротического слоя, благоприятная смена клеточного состава с резким снижением количество полинуклеарных клеток, умеренным увеличением количества лимфоцитов, макрофагов и значительным возрастанием фибробластов, стимулирующих дифференцировку клеток грануляционной ткани и эпителизацию ран.

Анализ результатов, полученных при морфологическом исследовании биоптатов грануляционной ткани заживающих ран показал, что наслоение культивированных фибробластов на рану после ранней хирургической некрэктомии оказывает значительный, положительный гистогенетический эффект, при котором активно формируется и эволюционирует грануляционная ткань, явно улучшается эпителизация раны.

На основании выполненной морфологической части исследования и клинико-морфологических сопоставлений мы выявили, что, процессы репаративной регенерации кожи при наложении культуры фибробластов на рану развиваются значительно быстрее, чем на нестимулированных участках. Хотя основные характеристики скорости процесса заживления ран получены при клиническом наблюдении, морфологический анализ подтверждает, научно раскрывает и иллюстрирует этот вывод. Так, в частности, в значительно более ранние сроки в биоптатах прослеживается замена участков некротизированной ткани пролиферирующей, грануляционной, ускорено появление мононуклеаров, разрастание тяжей молодых фибробластов, и предшествующих им или следующих за ними других элементов рыхлой соединительной ткани, последующая клеточная дифференцировка. Имеется активная васкуляризация регенерирующего участка кожи. Гораздо более активно происходит восстановление эпидермального пласта. Процессы воспаления и репаративной регенерации кожи при трансплантации фибробластов проявляют определенную последовательность. Они включают в себя четко выявляемые этапы формирования, эволюции и созревания грануляционной ткани. Первой выделяется повреждение, медиаторно-экссудативная стадия воспаления, переходящая в экссудативно-пролиферативную с очищением раны от продуктов некроза. Воспаление закономерно сменяется регенерацией, на фоне которых имеется пролиферация фибробластов и рост сосудов. Далее происходит созревание грануляционной ткани, коллагенообразование, эпителизация раневого дефекта. Все эти процессы в ране иллюстрируются послойной структурой репаративного участка, особым распределением и ориентацией клеточных элементов и сосудов грануляционной и созревающей соединительной ткани, нормальным нарастанием эпидермиса.

Несомненно, что искусственное внесение пула относительно зрелых фибробластов в регенерирующую ткань имеет стимулирующий эффект и характеризуется некоторыми особенностями морфологической картины мазков-отпечатков и раневых биоптатов. В результате исследования нами определены, в частности, следующие особенности:

1) Расположение нового слоя в виде пленки зрелых фибробластов на поверхности раны приводит к появлению дополнительной, наружной зоны разрастания и дифференцировки грануляционной ткани. При этом «наружный» и «внутренний» листки грануляционной ткани местами сливаются, в результате чего лейкоцитарно-макрофагальные инфильтраты оказываются вытесненными в отдельные локусы. В результате происходит ускоренная элиминация этих локусов, с заменой круглоклеточных элементов на клетки фибробластического ряда, что отражает благоприятное ускоренное течение раневого процесса и способствует более быстрой и полноценной эпителизации раны.

2) Наличие искусственно полученного наружного листка грануляционной ткани стимулирует, по нашему мнению, более активное разрастание эпидермального пласта. Скорость этого процесса, по полученным данным, относительно велика и в некоторых участках кожного дефекта происходит, согласно препаратам, «столкновение» регенерирующего эпидермиса с элиминируемыми участками некротизированной ткани. Именно этим, как мы полагаем, когда разрастающийся край эпидермиса углубляется в грануляционную ткань, как бы оттесняя вверх некротизированные массы. Этим же можно объяснить и наличие лейкоцитарных скоплений в толще самого эпидермиса. Тем самым, формальные признаки относительной неупорядоченности грануляционной ткани нами объясняются по-новому, а именно, выраженной интенсификацией биосинтетических и регенераторных процессов в ране, что подтверждено и клиническими данными.

Проведенные нами морфологические наблюдения не позволяют без дополнительных методов анализа достоверно различить каждую из долей участия в репаративных процессах трансплантированных и собственных фибробластов. Но, без сомнения, можно сделать вывод, что описанная выше картина свидетельствует:

· Во-первых, об активном встраивании трансплантированных фибробластов в восстанавливающуюся соединительную ткань.

· Во-вторых, об их важной роли в интенсификации функций различных клеток кожи в процессе регенерации.

Согласно работам В.В.Серова и соавт. фазы развития грануляционной ткани - это «не только фазы целостной воспалительно-репаративной реакции на повреждение, но и звенья единой причинно-следственной цепи, где каждый предыдущий этап подготавливает и запускает следующий. Выраженность каждого этапа при нормальной реактивности организма определяется интенсивностью и распространенностью предыдущего. По существу, это автоматическая реакция, конечной целью которой является ликвидация запускающего ее повреждения». Отнеся эту логику к нашим данным, можно считать, что интенсивность и распространенность морфофункциональной активности пула фибробластов, наслаиваемых нами в лечебных целях на рану, определяют интенсификацию последующих гистогенетических процессов при репаративной регенерации кожи.

Таким образом, согласно данным исследования биоптатов ран обнаруживается, что после трансплантации культуры аллофибробластов явно ускоряются процессы регенерации поврежденных участков кожи. В отличие от ран, леченных без использования фибробластов, определяется более активная эпителизация с увеличением слоев эпителия, с повышенной митотической активностью клеток базального слоя, формирования гребней сосочкового слоя дермы. Среди клеток грануляционной ткани резко снижается количество полинуклеаров (с 80%-85% до 10%-15%) и вместе с тем существенно возрастает количество макрофагов, фибробластов, причем преимущественно таких, которые активно продуцируют коллагеновые волокна, располагающиеся упорядочено.

Учитывая результаты проведенного исследования, мы определили показания для трансплантации культуры аллофибробластов в оториноларингологии

1. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки, причинами которой были механическое, термическое или барометрическое повреждения, с давностью от 1 до 60-ти суток с момента травмы;

2. Хроническая перфорация барабанной перепонки площадью менее одного квадранта

3. Длительно не заживающие раны лицевой области

4. Трансплантация аллофибробластов после операции на височной кости оптимизирует заживление и эпидермизацию послеоперационной полости, снижая риск возникновения хронического воспаления.

Противопоказанием для наложения пленки с фибробластами являются:

1. Острый посттравматический средний гнойный отит.

2. Инфицированные раны лицевой области

Недостатками трансплантации культуры аллофибробластов мы считаем необходимость культивации клеток в специальных условиях.

Однако эти недостатки мы считаем несущественными по сравнению с высокими морфологическими и функциональными результатами трансплантации аллофибробластов, полученными в ходе нашего исследования. Мы надеемся, что использование пленки с фибробластами при лечении острых и хронических ран в оториноларингологии, возможно, первый шаг в широком применении клеток в этой специальности.

Выводы.

1. Разработан и апробирован в клинической оториноларингологии оригинальный, не имеющий аналогов в специальности способ трансплантации культивированных аллофибробластов человека, позволяющий с наилучшим функциональным эффектом закрывать перфорацию барабанной перепонки, а также способствующий ускорению регенерации острых и хронических ран в оториноларингологии.

2. Установлены показания и противопоказания для применения культивированных аллофибробластов человека в оториноларингологии.

3. Анализ ближайших и отдаленных морфологических и функциональных результатов после трансплантации аллофибробластов человека показал, что у 70.1% больных удалось восстановить поврежденную БП. Установлено, что трансплантированная культура аллофибробластов ускоряет регенерацию поврежденной БП. Восстановленная БП анатомически и функционально полноценна.

4. Исследованием установлено, что полное заживление поверхностных ран лицевой области после трансплантации культивированных аллофибробластов наблюдалось у 53.3% больных, что на 11.6% больше чем после применения синтетической подложки с коллагеном без клеток и на 26.2% чем после лечения мазями и проходило в сроки о 14 до 21 суток после начала лечения

5. Нами установлено, что к 35-40 суткам после хирургического вмешательства, полное качественное заживление послеоперационной полости височной кости после трансплантации аллофибробластов человека произошло у 88.2% больных, что на 38.5% больше чем в контрольной группе. При использовании аллофибробластов нами не отмечено избыточного роста грануляционной ткани

Практические рекомендации.

Всем больным перед трансплантацией культивированных аллофибробластов на раневую поверхность необходимо проводить тщательное бактериологическое исследование раны. Трансплантация возможна при КОЕ в пределах до 10? бакт./мл.

Эффективное лечение больных с хронической перфорацией размером менее ј площади перепонки и субтотальных посттравматических перфораций возможно методом трансплантации культивированных аллофибробластов. Перед трансплантацией аллофибробластов необходимо убедится в отсутствии воспаления среднего уха, и нормальном состоянии дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы.

раны лицевой области, не имеющих тенденции к заживлению в течение 2-х недель после травмы целесообразно лечить методом трансплантации культивированных аллофибробластов человека для ускорения регенерации раневой поверхности.

Для ускорения регенерации послеоперационной полости височной кости целесообразно использование культуры аллофибробластов на подложке с 7 суток после операции.

рана оториноларингология фибробласт трансплантация

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патент №2165765. Государственная регистрация 27.04.01 Патентообладатели - Пальчун В.Т., Туманов В.П., Миронов А.А., Поматилов А.А. Способ устранения травматического дефекта барабанной перепонки.

2. Туманов В.П., Пальчун В.Т., Поматилов А.А. Местное лечение ран лор-органов методом трансплантации культивированных аллофибробластов человека и современной повязкой Grasolind Neutral. Журнал практической и теоретической биологии и медицины. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва 2003 г., т.2, № 4, стр.304-307.

3. Пальчун В.Т., Туманов В.П., Поматилов А.А Возможность трансплантации клеток в реконструктивной оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. Москва 2004 г., № 5, стр.57.

4. Пальчун В.Т., Туманов В.П., Поматилов А.А. Регенерация послеоперационной полости среднего уха после трансплантации аллофибробластов человека. Вестник оториноларингологии, Москва 2005 г., № 5, стр. 10.

5. Поматилов А.А. Этапы совершенствования биотехнологических методов пересадки эпидермиса на раны. Вестник оториноларингологии. Москва 2006 г., №5, стр.73.

6. Туманов В. П. Пальчун В. Т. Поматилов А.А. Полякова Е.В. Захарова А. В. Ярыгин В.Н. Современные клеточные технологии при лечении больных с травмой барабанной перепонки после минновзрывных повреждений. Журнал клеточные технологии в биологии и медицине. 2006 г. № 2 стр. 92-95.

7. Поматилов А.А. Оценка эффективности трансплантации культивированных аллофибробластов человека при лечении перфорации барабанной перепонки в зависимости от возраста пациента Вестник оториноларингологии. Москва 2006 г., №5 стр.121.

8. Поматилов А.А. Результаты цитологического исследования отпечатков ран лицевой области. Вестник оториноларингологии. Москва 2007 г., №5, стр. 22.

9. Поматилов А.А. Результаты цитологического исследования раневых отпечатков послеоперационной полости височной кости. Вестник оториноларингологии. Москва 2007 г., №5, стр. 113.

10. Поматилов А.А., Туманов В.П., Пальчун В.Т. Современные клеточные технологии в оториноларингологии. Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий. Материалы 2 Всероссийского симпозиума с международным участием. Самара 2004 г., стр.148.

11. Туманов В.П., Пальчун В.Т., Поматилов А.А Роль факторов роста в репаративных процессах поврежденной барабанной перепонки. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2004 г., стр. 219.

12. Туманов В.П., Пальчун В.Т., Поматилов А.А. Морфологическая характеристика трансплантируемых фибробластов. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2004 г., стр. 59.

13. Пальчун В.Т., Туманов В.П., Поматилов А.А Использование аллофибробластов при лечении больных с перфорацией носовой перегородки. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2005 г., стр. 243.

14. Пальчун В.Т., Туманов В.П., Поматилов А.А Современные интерактивные повязки, используемые при трансплантации аллофибробластов человека. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. 2005 г., стр.328.

15. Пальчун В.Т., Поматилов А.А. Результаты применения гидрогеля Апполо в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2005 г., стр. 330.

16. Поматилов А.А. Гуров А.В. Роль бактериологического анализа перед трансплантацией аллофибробластов на раны лицевой области. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2006г, стр.74.

17. Поматилов А.А., Туманов В.П., "Технология получения трансплантата для мирингопластики из аллофибробластов" Материалы 27 съезда отоларингологов России. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г., стр. 136.

18. Туманов В.П., Пальчун В.Т., Поматилов А. А. Морфологические особенности аллофибробластов человека трансплантируемых на барабанную перепонку. Материалы 27 съезда отоларингологов России Н. Новгород 7-9 июня 2006 года. Стр. 148.

19. Поматилов А.А. Микроноситель для культуры аллофибробластов человека. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2006г., стр.72.

20. Поматилов А.А. Особенности морфологической картины мазков отпечатков и раневых биоптатов после трансплантации аллофибробластов на раны лор органов. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2007 г., стр. 21.

21. Поматилов А.А. Трансплантация культивированных аллофибробластов на раны лицевой области в реконструктивной оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2007 г., стр. 22.

22. Поматилов А.А. Варианты гистологической эволюции ран лицевой области. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2007 г., стр. 19.

23. Поматилов А.А. Гистологическая эволюция гранулирования ран лицевой области после трансплантации культивированных аллофибробластов человека. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2007 г., стр. 19.

24. Поматилов А.А. Результаты применения культивированных аллофибробластов в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции отоларингологов. Москва 2007 г., стр. 21.

Учебно- методические материалы:

1. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Лучихин Л.А, Белякова Л.В., Полякова Т.С., Поматилов А.А., Туманов В.П., Миронов А.А. Заживление посттравматического дефекта барабанной перепонки методом трансплантации аллофибробластов человека. Пособие для врачей Москва 2003 г., стр. 21

Размещено на Allbest.ru