Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации

Ларионов Юрий Кириллович

Москва - 2007

Работа выполнена в ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук

Лакунин Константин Юрьевич

Ведущее учреждение:

ГУ Центральный научно-исследовательский институт

организации и информатизации здравоохранения РОСЗДРАВА

Защита состоится « 27 » декабря 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан " " 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Дальнейшее развитие России тесно связано c укреплением здоровья ее населения. Состояние здоровья граждан является не только одной из характеристик благополучия страны, но и непременным атрибутом планируемых изменений в экономике и социальной политике. Вывести страну из экономического кризиса, разразившегося в 90-е годы, могут только здоровые люди, ощущающие заботу о себе и своих детях государства, уверенные в завтрашнем дне. Здравоохранение России является именно той отраслью, которая может укрепить эту уверенность или вызвать разочарование в политике государства. Вот почему вопросы реформирования здравоохранения стоят перед страной и обществом достаточно остро. Недаром все чаще слышатся призывы руководителей государства, политиков, ученых не только увеличивать финансовое обеспечение здравоохранения, но и проводить в отрасли реформы, направленные на совершенствование организации медицинской помощи, бережное и экономное использование ресурсов здравоохранения (Вялков А.И., 1999, Линденбратен А.Л., 2004, Максимова Т.М., 2000, Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Какорина Е.П., 2005, Тишук Е. А., 2003, Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003, 2006, Хальфин Р.А., 2003, Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И., 2005, Щепин О.П. 1999, 2006). Достичь же этого можно, изменяя организационные технологии, обязательно используя при этом данные о демографической ситуации и ее прогнозе, об экономических показателях деятельности лечебных учреждений, применяя комплексный подход к планированию деятельности ЛПУ, учитывающий многие факторы, в том числе состояние здоровья, доступность медицинской помощи, возможности интегрирования усилий по ресурсообеспечению.

Реформирование и реструктуризация здравоохранения России во многом складывается из проводимых мероприятий по анализу и совершенствованию медицинской помощи в регионах страны. И одним из таких полигонов по отработке многих методов, относящихся к новым организационным технологиям, уже много лет выступает Самарская область, где был проведен эксперимент по внедрению «нового хозяйственного механизма», отработаны различные формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, опробовано одноканальное финансирование лечебных учреждений, фондодержание первичного звена медицинской помощи, система внутриучрежденческого взаиморасчета, проведены интересные медико-социологические исследования и т.д.

Актуальность диссертационной работы обусловлена возросшей потребностью общества в совершенствовании организации медицинской помощи, для чего применение многолетнего опыта Самарской области является весьма полезным и своевременным.

Цель работы: изучить значение демографических и экономических факторов в совершенствовании организации медицинской помощи населению Самарской области.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы, и их влияние на оказании медицинской помощи по ее основным видам в Самарской области;

2. проанализировать состояние здоровья населения, используя данные о заболеваемости по обращаемости, смертности и самооценки состояния здоровья гражданами при социологическом исследовании;

3. разработать методику дифференцированного подушевого финансирования в системе ОМС с использованием характеристики здоровья населения; медицинский здоровье страхование финансирование

4. провести сравнительный анализ различных методов оплаты медицинских услуг;

5. изучить мнение жителей области и руководителей лечебно-профилактических учреждений об организации медицинской помощи в области;

6. определить методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения Самарской области.

Научная новизна исследования.

Проведен углубленный анализ демографической ситуации в высокоурбанизированном регионе с выделением факторов, влияющих на планирование реструктуризации системы здравоохранения.

Проанализированы объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения Самарской области с медико-экономическим заключением о рациональности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактических учреждений.

Разработана модель формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи с применением индексов, характеризующих состояние здоровья.

Доказана необходимость комплексного подхода к определению больничной сети муниципальных образований с применением показателей, характеризующих состояние здоровья населения, демографическую ситуацию, ресурсообеспечение здравоохранения.

Даны научные обоснования для организации медицинских округов с созданиием в них межмуниципальных (окружных) медицинских организаций, предназначенных для оказания помощи по экстренным показаниям.

Разработана математическая модель оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения.

Доказана эффективность применения демографических и экономических факторов для реструктуризации системы здравоохранения с использованием экономических методов управления лечебными учреждениями.

Научно-практическая значимость.

В результате исследования были определены пути оптимизации организации медицинской помощи, учитывающие влияние демографических и экономических факторов на реструктуризацию здравоохранения.

Проанализированные в результате исследования демографические тенденции в Самарской области, характеризующиеся низкой рождаемостью, высокой смертностью особенно в трудоспособном возрасте, увеличением доли лиц старших возрастных групп населения, позволяют принимать адекватные управленческие решения для организации медицинской помощи в регионе в целом и в отдельных муниципальных образованиях.

Разработанная методика расчета дифференцированных подушевых нормативов при планировании финансовых ресурсов (подушевых ставок) Программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи и Территориальной программы обязательного медицинского страхования позволяет распределять финансовые ресурсы в соответствии с истинной потребностью в медицинской помощи.

Медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников, являются составной частью программы изучения состояния здоровья населения региона и контроля за качеством оказания медицинской помощи.

Эффективное и рациональное использование коечного фонда различных муниципальных медицинских образований стало возможным благодаря применению модели определения необходимого числа больничных коек для круглосуточного стационарного лечения в зависимости от различных факторов, характеризующих состояние здоровья населения: доступности специализированной медицинской помощи, особенностей демографической ситуации и ресурсообеспечения данного образования.

Организация медицинских округов с созданием в них окружных госпиталей для специализированной помощи по экстренным показаниям позволяет не только улучшить качество медицинской помощи этой категории пациентов, но и эффективно перераспределять ресурсы здравоохранения.

Результаты исследования послужили материалом для докладов, информационных писем, учебных пособий, разработки целевых программ и проектов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Медико-демографическая характеристика населения, экономическая оценка медицинских услуг являются одними из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи в области.

2. Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях выступает одним из важных критериев в комплексной оценке работы медицинских организаций.

3. Состояние здоровья населения является обязательным компонентом для определения дифференцированных нормативов финансирования лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований.

4. Реструктуризация системы муниципального здравоохранения целесообразно проводить путем организации медицинских округов с созданием в них межмуниципальных (окружных) госпиталей для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе по экстренным показаниям, с перепрофилированием освобождающего коечного фонда для отделений долечивания, медико-социальной помощи, хосписов и т.д.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2007г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения РФ (2003), на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Самарской области (2000-2003), на заседании комиссии по здравоохранению Самарской областной Думы (2001), на совещании в Правительстве Самарской области (2002), на совещаниях с руководителями лечебно-профилактических учреждений Самарской области (2000-2004), на заседаниях Ученого Совета Самарского государственного медицинского университета (2002, 2004), на совещаниях в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (2000, 2003), на межкафедральных конференциях СамГМУ (2004, 2005), на международных семинарах по геронтологии и гериатрии (Самара, 1999, 2003), на региональных научно-практических конференциях (Самара, 2000, 2002, 2004, Тольятти, 2001, 2002, 2004), на научно-практических конференциях, посвященных 10-летию обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Самара, Волгоград, Воронеж, Казань, Ижевск, 2003), на научно-практических конференциях в НИИ им. Н.А. Семашко (2002) ГУННИИ общественного здоровья РАМН (2003).

Результаты исследования использовались при планировании и организации медико-социальной помощи Министерством здравоохранения Самарской области. Материалы диссертации легли в основу формирования основных нормативных документов обязательного медицинского страхования Самарской области (Территориальной программы, Тарифного соглашения, Порядка оплаты медицинских услуг). Комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи, разработанный автором, применен в Московской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета, на кафедрах Самарской плановой Академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Кировской медицинской Академии, используются при разработке методических рекомендаций и учебных пособий (СамГМУ, 2005-2006). По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них 1 монография.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, содержащего 225 работ, из них 31 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 69 таблицами, 46 рисунками и 6 схемами.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов посвящённый проблемам регионального здравоохранения, состоянию здоровья населения, демографической ситуации, финансированию, способов оплаты медицинской помощи, которые являются маркерами эффективности действующей модели здравоохранения, качества оказания медицинской помощи и экономической целесообразности проводимого реформирования.

Во второй главе изложены организация и методика исследования. В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс методов исследования - социально-гигиенический, аналитический, статистический методы, социологический, методы экономического анализа. Разработка теоретических и научно-организационных основ развития системы здравоохранения на территории Самарской области охватывало период с 2001по 2006 годы.

Объектом исследования явилось население Самарской области, предметом исследования - комплекс управленческих решений, направленных на совершенствование организации системы здравоохранения и повышение социально-экономической эффективности ее деятельности.

Исследование носило сплошной характер; единицами наблюдений в зависимости от поставленных задач являлись: житель Самарской области, случай обращения за амбулаторно-поликлинической помощью, случай госпитализации, стоимость одной госпитализации, главный врач ЛПУ и др.

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по 6 направлениям:

- медико-демографическая характеристика населения Самарской области;

- изучение состояния здоровья населения, объемов медицинской помощи и ее стоимость:

- социологическое исследование жителей Самарской области;

- социологическое исследование руководителей ЛПУ,

- финансовое обеспечение здравоохранения;

- методические подходы к реструктуризации стационарной помощи.

В третьей главе представлены медико-демографические особенности населения Самарской области. Самая большая численность населения области приходилась на 1996 год, когда на территории области проживало 3308,8 тысяч человек. С тех пор население области ежегодно уменьшалось, и к 2006 году его численность составила 3189 тысяч человек или почти на 120 тысяч меньше (на 3,5%). По численности населения Самарская область занимает 4 место среди административных образований, входящих в Приволжский федеральный округ. Возрастной состав населения Самарской области характеризуется ростом удельного веса лиц старших возрастов (постарение населения). Доля лиц старше трудоспособного возраста увеличивается ежегодно, начиная с 1990 года (1990 г. -18,6%, 2005 г. - 21,3%). В то же время увеличилось число лиц, относящихся к самым старшим возрастным группам. Так за указанный период число лиц старше 85 лет возросло с 19.8 тысяч человек до 28 тысяч. В Самарской области постарение более выражено, чем в целом по России и по Поволжью. Среди мужчин лица старше трудоспособного возраста составляют (2005 год) 13,2% ( по РФ - 12,7%, по ПФО - 12,8%). Значительно выше этот показатель и среди женщин. В Самарской области доля женщин пенсионного возраста составила в 2005 году 28,1%. Это больше, чем в среднем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу (соответственно 26,9% и 27,2%). Одновременно в области отмечается на фоне уменьшения численности населения довольно резкое снижение удельного веса лиц моложе трудоспособного возраста, что также является не только серьезной демографической проблемой, но и проблемами экономической и политической. Доля лиц моложе трудоспособного возраста составляла в 1990 году 23,4%, к 2002 году она сократилась до 17,3%, а в 2005 году достигла 15,6%. Наряду с постарением населения области, отмечается процесс феминизации населения. По данным последней переписи мужчины составляют 46,3%, женщины - 53,7%. На 1000 мужчин в области приходится 1158 женщин. Соотношение женщин и мужчин заметно изменяется с возрастом. В старшей возрастной группе (среди пенсионеров по возрасту) на 1000 мужчин приходится 2196 женщин. Постарение населения ставит новые задачи по организации медицинской и социальной помощи пенсионерам, организаторам здравоохранения необходимо планировать не только развитие гериатрической помощи, но и внедрение новых специализированных медицинских технологий, так как растет потребность не просто в медицинской помощи, а именно в специализированной. Важную роль в этом вопросе играет и развитие общеврачебной практики, которой в Самарской области на протяжении длительного времени уделяется большое внимание. Вопросы финансирования здравоохранения теснейшим образом связаны с указанными демографическими изменениями, так как увеличение числа лиц старших возрастов является объективной причиной для увеличения финансирования здравоохранения в связи с возрастающей потребностью в оказании всех видов медицинской помощи.

В течение последних пяти лет (с 2002 года) в Самарской области отмечается увеличение рождаемости. Отчасти это связано с демографической волной, обусловленной последствиями Великой Отечественной войны. Рождаемость в области в 2005 году составила 10,1 на 1000 населения. Если рассмотреть динамику изменения коэффициентов рождаемости за последние 20 лет, то выясняется, что уменьшение этого показателя началось с 1986 года (тогда коэффициент рождаемости был равен 16,2 на 1000 населения) и продолжалось до 1999 года (7,7 на 1000). Как видно, произошло резкое снижение рождаемости - более, чем в 2 раза. С 2000 года начался рост коэффициента рождаемости, который продолжается до последнего времени. Об истинном уровне рождаемости дает также четкое представление суммарный коэффициент рождаемости. По нему - 1,1 в 2004 г. - Самарская область занимает предпоследнее место в Приволжском федеральном округе. За последние 15 лет этот показатель в области снизился почти на 70%: с 1,8 в 1990 году до 1,1 в 2004.

Коэффициенты смертности являются самыми точными индикаторами, характеризующими состояние здоровья населения. К сожалению, в Самарской области, впрочем, как и в других регионах России, за последние 20 лет показатели смертности заметно выросли (таблица 1). Если в 1986 году коэффициент смертности в области составлял 10,0 на 1000 населения, то к 2000 году он вырос до 16,4, затем несколько снизился.

Сохраняются различия показателей смертности в городах и сельской местности: 15,7 и 18,8 на 1000 (соответственно). Особую тревогу вызывают половые различия коэффициентов смертности, присущие России.

Таблица 1. Коэффициенты смертности населения Самарской области в 1986 - 2005 гг. (число умерших на 1000 населения).

Годы	Все население	городское	Сельское
1986	10,0	9,3	13,0
1990	11,0	10,4	13,4
1995	14,8	14,4	16,5
2000	16,4	15,8	18,6
2001	16,3	15,8	18,6
2002	16,3	15,7	18,8
2003	16,4	15,6	18,5
2004	16,3	15,6	18,0
2005	16,2	15,5	18,2

Аналогичные тенденции выражены и в Самарской области (рис. 1). Так смертность мужчин в возрасте моложе трудоспособного в 1,5 раза выше, чем у женщин (соответственно 1,2 и 0,8 на 1000). Особенно различия выражены в трудоспособном возрасте: там коэффициенты общей смертности у мужчин больше, чем у женщин в 4,2 раза (13,3 и 3,2 на1000). В старшей возрастной группе различия не так выражены, тем не менее, показатели смертности у мужчин-пенсионеров в 1,65 раза больше, чем у женщин (72,5 и 44,1 на 1000).

Рис. 1 Коэффициенты смертности (на 1000 населения).

Если рассматривать ведущие причины смертности в Самарской области, то можно сделать вывод о том, что они практически совпадают с причинами, зарегистрированными в Российской Федерации. На первом месте в 2005 году находятся болезни системы кровообращения - 838,5 на 100 тысяч населения, на втором - несчастные случаи, отравления и травмы 237,5, третье место занимают новообразования - 195,6, на четвертом - болезни органов дыхания 48,7 на 100 тысяч.

Если рассмотреть половой состав умерших от наиболее часто встречающихся причин смертности, то среди умерших от болезней системы кровообращения 47% составляют мужчины и 53% - женщины. В остальных группах причин смертности удельный вес мужчин больше. Так среди умерших от новообразований 56% составляют мужчины, 44% - женщины, среди погибших от несчастных случаев, отравлений и травм подавляющее большинство представлено мужчинами - 79%, женщин только 21%, в 3 раза больше мужчин умирает от болезней органов дыхания (75% и 25% соответственно), от болезней органов пищеварения умирают 58% мужчин и 42% женщин.

В отличие от коэффициентов смертности у взрослого населения, в Самарской области отмечается уверенная тенденция к снижению младенческой смертности (рис. 2). Если в 1985 году показатель младенческой смертности составлял 19,3 на 1000 родившихся, то в 2005 году он снизился более чем в два раза и стал одним из самых низких в стране - 7,6 на 1000.

Рис. 2. Младенческая смертность в Самарской области (на 1000 родившихся).

Ожидаемая средняя продолжительность жизни в области, как и в целом по России, низкая: у мужчин 59,01 года, у женщин - 72,95 года, при общем показателе 65,89 года. Различие указанного показателя в городах Самарской области между женщинами и мужчинами составляет 12,82 года, в сельской местности - намного больше -14,35 года.

В четвертой главе рассмотрены медицинские услуги населению: демографическая и экономическая характеристики. В исследовании были изучены объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей медицинской помощи лицам разных возрастных групп и ее стоимость по классам заболеваний.

Стационарная помощь. По базе данных застрахованных были выделены 4 группы населения по возрастным признакам: от 0 до 17 лет, от 18 до 59 лет, от 60 до 79 лет и от 80 лет и старше. Самый высокий уровень госпитализации приходится на самую старшую возрастную группу (80 лет и старше) - 231,1 госпитализации на 1000 человек. Второе место занимает группа пенсионеров в возрасте 60 лет и старше - 182,9 у детей и подростков: 178,5. Самый низкий уровень в группе 18-59 лет - 141,0 на 1000.

У детей и подростков самый высокий уровень госпитализации отмечается у пациентов, страдающими болезнями органов дыхания - 26,8 на 1000. На втором месте, болезни перинатального периода и травмы и отравления - 13,7, на третьем месте болезни органов пищеварения - 12,9 на 1000.

В возрастной группе 18-59 лет первое место по частоте госпитализации занимают беременные и родившие женщины - 23,4 на 1000. На второе место вышли пациенты с болезнями мочеполовой системы - 14,9. На третьем месте с уровнем госпитализации 14,2 - больные с травмами и отравлениями, следом пациенты, страдающие заболеваниями органов пищеварения 13,5, болезнями системы кровообращения - 13,0 на 1000. Такое распределение госпитализированной заболеваемости по ранговым местам не соответствует истинной потребности в стационарной помощи. Достаточно привести некоторые показатели: от болезней системы кровообращения в рассматриваемом возрасте умирает больше всего пациентов, из них 77% (!) умирают вне больниц. Чуть меньше аналогичный показатель при болезнях органов дыхания - 65%, а по уровню госпитализации эти пациенты занимают только 6-е место с показателем 7,1 на 1000.

Таким образом, отмечается парадоксальное явление, когда пациенты с болезнями органов пищеварения госпитализируются в трудоспособном возрасте чаще, чем больные с заболеваниями сердца и сосудов.

Представляет интерес то, как распределяются больные различных клинических групп, получившие стационарное лечение, в зависимости от возраста (таблица 2). Как видно из данных таблицы, с новообразованиями в основном госпитализируются лица в возрасте с 18 до 79 лет, на их долю приходится 95% от всех госпитализаций с указанной патологией. С болезнями сердца и сосудов больше всего находилось на стационарном лечении пожилых и старых пациентов (в возрасте 60 лет и старше) - 56,6%.

Таблица 2. Распределение пациентов, получивших стационарную помощь, по возрастным группам (в %).

	0-17 лет	18-59 лет	60-79 лет	80 лет и старше	Всего
Новообразования	1,2	48,3	46,7	3,8	100
Болезни системы кровообращения	3,0	40,4	48,4	8,2	100
Болезни органов дыхания	47,6	35,5	15,1	1,8	100
Болезни органов пищеварения	18,3	54,2	24,1	3,4	100
Травмы и отравления	23,1	63,5	11,7	1,7	100

Всего на лечение в круглосуточных стационарах было затрачено 2666,6 млн. рублей или 52,1% от средств израсходованных на оплату всех видов медицинских услуг. В расчете на одного жителя с учетом возраста расходы на стационарную помощь составили: в возрасте 0-17 лет - 786 руб. 88 коп; в возрасте 18 -59 лет - 725 руб. 61 коп; в возрасте 60-79 лет - 1155 руб. 46 коп; в возрасте 80 лет и старше -1799 руб. 77 коп.

Таким образом, подушевой показатель затрат довольно точно измеряет экономическую потребность возмещения расходов на медицинскую помощь в зависимости от возраста пациентов. Если же рассмотреть, как изменяется подушевой показатель у взрослых, то заметно увеличение его с возрастом. Доля затрат на лечение детей и подростков составляет 19,9%, лиц в возрасте 18-59 лет - 52,1%, пациентов в возрасте 60 лет и старше - 28,5%. Средняя стоимость одной госпитализации с возрастом возрастает (рис.3). Если у детей и подростков она составляет 4411,57 руб., то в возрасте 18-59 лет она увеличивается на 16,6% и составляет 5145, 09 руб., еще выше стоимость лечения в группе 60-69 лет - 6317,32 руб., в самой старшей возрастной группе стоимость круглосуточного стационарного лечения увеличивается еще на 23% и составляет 7786,15 руб.

Рис. 3 Средняя стоимость одной госпитализации (руб.)

Если проанализировать среднюю стоимость одного койко-дня, то оказывается, что самый высокий показатель зарегистрирован в младшей группе (0-17 лет) - 464,66 руб., его смог перекрыть только показатель в самой старшей возрастной группе 80 лет и старше - 544,47 руб.

Самыми дорогими являются госпитализации по поводу злокачественных новообразований, их средняя стоимость составила 12245,42 рублей. Второе место занимают больные эндокринными заболеваниями - 7181, 14 руб., в этой группе стоимость увеличивается с возрастом, что связано со сложностью эндокринной патологии и возникающими осложнениями. Третье место принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, средняя стоимость госпитализации пациентов с этой патологией составляет 6797,48 руб.

Если рассмотреть стоимость госпитализации внутри возрастных групп, то выявляются группы заболеваний, на которые больше всего расходовались средства на стационарное лечение.

У детей больше всего средств расходуется на лечение пациентов с болезнями органов дыхания, включая острые респираторные инфекции и грипп. Примерно столько же стоит лечение отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде. На эти два вида патологии расходуется четверть всех средств, полученных лечебными учреждениями от страховых медицинских организаций за стационарную помощь детям и подросткам.

Доля затрат на лечение детей, пострадавших от несчастных случаев, получивших травмы и отравления составляет 7,2%, по поводу болезней органов пищеварения и нервной системы: соответственно 5,3% и 4,2%. Приведенные 5 классов заболеваний в структуре расходов на стационарную помощь занимают 41%.

Всего по данным принятых к оплате счетов стационарная помощь жителям Самарской области в 2006 году обошлась в 833,3 рубля на одного жителя. Затраты на стационарное лечение в разных возрастных группах в абсолютных числах и в процентах представлены в таблице 3.

Амбулаторно-поликлиническая помощь. На одного жителя в год затраты на этот вид помощи составили 672,8 рубля. Причем, этот показатель значительно отличается в зависимости от возрастной группы (рис.4).

Таблица 3. Распределение расходов на стационарную помощь по возрастным группам в млн. руб. и %.

0-17 лет	18-59 лет	60-79 лет	80 лет и старше
Сумма	%	Сумма	%	Сумма	%	Сумма	%
531,145	19,9	1385,910	52	641,282	24	107,986	4,1

На одного жителя в возрасте от 0 до 17 лет расходы на амбулаторную помощь составили 957 рублей в год, в возрастной группе 18-59 лет этот показатель значительно уменьшается (на 46%) и составляет 519, 88 руб., затем с возрастом отмечается рост подушевых расходов на амбулаторную помощь: в возрасте 60-79 лет на 1 жителя приходится 817, 2 руб. или на 57% больше. В самой старшей возрастной группе - 80 лет и старше больше всего расходов - 1010,8 руб. на одного жителя или на 23,6% больше, чем в предыдущей группе.

Рис. 4. Расходы на амбулаторную помощь в расчете на 1 жителя (руб.).

Такая же тенденция прослеживается при рассмотрении объемов амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной пациентам в разных возрастных группах. Распределение объемов амбулаторно-поликлинической помощи по возрастным группам следующее: самый большой удельный вес амбулаторных услуг приходится на взрослых пациентов, в основном трудоспособного возраста (18-59 лет) - 43,5%. Доля посещений поликлиник детьми и подростками составляет 32,7%, старших возрастов - 23,8% (в возрастной группе 60-79 лет - 21%, в возрасте 80 лет и старше - 2,8%).

Если рассматривать, средние стоимости посещений у детей при различных заболеваниях, то оказывается, что дороже всего стоят посещения по поводу онкологических заболеваний (271,5 руб.), эндокринных расстройств (179,1 руб.), болезней крови, кроветворных органов и иммунных расстройств (178,2 руб.), болезней нервной системы (172,5 руб.) и травм и отравлений (132,0 руб.). На долю указанных пяти классов болезней приходится 72,7% от всех расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь детям и подросткам.

С возрастом заметно увеличиваются расходы на поликлиническую помощь лицам старших возрастов, страдающих болезнями сердца и сосудов. В структуре расходов эта группа патологии составляет 43,3%. Еще большая доля расходов на амбулаторную помощь больным сердечно-сосудистой системы зафиксирована в самой старшей возрастной группе: 80 лет и старше - 62,6%.

Если проанализировать распределение расходов на амбулаторную помощь в отдельных классах болезней по возрастным группам, то получается неоднородная картина. Так, при болезнях системы кровообращения более половины всех затрат приходится на возрастную группу 60-79 лет (50,7%). А всего на пожилых и старых людей (в возрасте 60 лет и старше) расходуется 61,7% от всех затрат на помощь при этом виде патологии. На население в возрасте 18-59 лет, то есть, в основном на лиц трудоспособного возраста, тратится около трети всех расходов на помощь при заболеваниях сердца и сосудов. В остальных группах болезней затраты на пациентов в возрасте 18-59 лет занимают ведущую позицию.

Особый интерес представляет рассмотрение, соотношения амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной при различной патологии в зависимости от возраста пациентов. Эти задачи решались по двум направлениям: 1) изучение по классам наиболее распространенных болезней, количество госпитализаций приходящихся на 100 посещений; 2) количество врачебных посещений поликлиники приходящихся на одну госпитализацию (обратный показатель).

Без учета видов патологии были определены следующие показатели: в возрастной группе от 0 до 17 лет на 1 госпитализацию приходится 16,6 посещений к врачам в поликлиники; в группе 18-59 лет - 36,3 посещений; в возрасте 60-79 лет - 46,3 посещений; в самой старшей возрастной группе - 80 лет и старше - самый высокий показатель - 48,4.

Если не учитывать возраст пациентов, то указанный показатель составит 44,4. При расчете обратного показателя (число госпитализаций на 100 врачебных посещений) показатели выглядят следующим образом: возрастная группа 0-17 лет - 6,0; 18-59 лет - 2,8; 60-79 лет - 2,2; 80 лет и старше - 2,2; без учета возраста - 2,3.

Особый интерес представляет расчет этих показателей по отдельным классам болезней, наиболее часто встречающихся в практике. В возрастной группе от 0 до 17 лет чаще всего госпитализируются дети с болезнями системы кровообращения (12,3 госпитализации на каждые 100 врачебных посещений), с травмами и отравлениями - 8,6, болезнями органов пищеварения - 7,8. В возрастной группе 18-59 лет частота госпитализаций значительно меньше, чем у детей. Первое ранговое место занимают травмы и отравления (6,2 на 100 посещений). Практически каждое двадцатое посещение врачей по поводу болезней мочеполовой системы и болезней органов пищеварения заканчивается госпитализацией. При остальных болезнях в стационары попадают 2,7-3 пациента на 100 врачебных посещений.

Стационарозамещающая помощь. На оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, было затрачено 294,8 млн. рублей. Эти средства были распределены по возрастным группам следующим образом: на лечение детей и подростков - 13,4%; пациентам в возрасте 18-59 лет - 58,9%, пожилым и старым людям - 27,7%.

Если рассчитать затраты на 1 жителя соответствующей возрастной группы, то самый высокий показатель оказался в группе 80 лет и старше -95,74 руб., в группе 60-79 лет - 90,96 руб., в возрасте 18-59 лет - 39,73 руб., на одного ребенка - 58,43 руб.

Более половины всех госпитализаций - 55,9% приходится на возрастную группу 18-59 лет, 25,2% относится к группе 60-79 лет, 15,5% - к детям и подросткам; 80 лет и старше приходится 3,4%.

Если учесть все госпитализации (в круглосуточные и дневные стационары), то стационарное лечение за год получили 627379 жителей Самарской области, причем, 24,7% лечились в дневных стационарах. Из всех госпитализированных самый большой удельный вес у пациентов с новообразованиями - они составляют 49,6%, с болезнями сердца и сосудов лица - 44,4%, болезнями органов дыхания - 26,4%, болезнями мочеполовой системы - 18,8%, гастроэнтерологического профиля - 16,5%, с травмами и отравлениями - 4,1%.

Если рассматривать структуру стационарозамещающей помощи в разных возрастных группах, то можно констатировать, что среди детей и подростков чаще всего в дневных стационарах лечатся больные с патологией органов дыхания - 26,8%. На втором месте - больные с заболеваниями нервной системы - 17,8%, на третьем - с болезнями органов пищеварения - 10,7%. Среди всех пациентов в возрасте 18-59, лечившихся в дневных стационарах 13,6% приходится на больных с заболеваниями сердца и сосудов, 7,0% - с новообразованиями, 5,7% - с болезнями органов пищеварения.

Структура госпитализированных в дневные стационары резко меняется в старших возрастных группах. В возрасте 60-79 лет почти половина пациентов - 49,0% - это больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, 6,8% - пациенты, страдающие новообразованиями, 5,7% - болезнями органов пищеварения. В самой старшей возрастной группе (80 лет и старше) большинство пациентов, получивших стационарозамещающее лечение, представлено лицами с болезнями системы кровообращения - 63,0%. На пациентов с болезнями органов дыхания приходится 5,5%, с болезнями органов пищеварения - 4,0%.

В возрастной группе 0-17 лет средняя стоимость пациенто-дня составляет 168,9 руб., в группе 18-59 лет - 266,5 руб., 60-79 лет - 217,1 руб., 80 лет и старше - 121,8 руб.

В среднем, без учета возраста самая низкая стоимость одного пациенто-дня в дневных стационарах отмечается при болезнях костно-мышечной системы - 125,2 руб. Самое же дорогое лечение в дневных стационарах - у пациентов, страдающих новообразованиями - 1221,8 руб.

Самый высокий показатель расходов на медицинскую помощь в расчете на одного жителя приходится на болезни системы кровообращения, а также травмы и отравления.

В главе пять приводятся результаты медико-социологического исследования жителей области, направленного на изучение качества оказываемой медицинской помощи и ее организации.

На вопрос «Как вы оцениваете медицинскую помощь в поликлинике?» оценку - отлично дали только 2% из всех респондентов, 18% дали оценку хорошо, удовлетворительно поставили 68% опрошенных, а 12% респондентов медицинскую помощь в поликлиниках оценили как неудовлетворительную.

Медицинскую помощь в стационарах респонденты оценили следующим образом: оценку отлично дали 6%, хорошо - 23 %, удовлетворительно - 57%, плохо - 15%. Однако медицинскую помощь в дневных стационарах отлично оценили 6% всех опрошенных, хорошо - 38%, удовлетворительно - 49%, плохо - 7%. То есть, более 90% опрошенных респондентов удовлетворены медицинской помощью, получаемой за счет стационарозамещающих технологий.

Если сравнивать оценки, выставленные респондентами за круглосуточную госпитализацию и стационарозамещающую помощь, то последняя оценивается значительно выше. Санаторно-курортное лечение в течение последних трех лет получили только 13% опрошенных. Среди городских жителей санаторное лечение получили 14%, среди сельских - 11%. За последние три года из всех опрошенных нами жителей Самарской области, получивших санаторную помощь, полностью ее оплатили 22%, частично - 50%, бесплатными путевками пользовались 28%.

Определенный интерес представляет участие пациентов в системе ОМС. Знакомы с Законом о медицинском страховании 48% респондентов. Из средств массовой информации получают сведения об ОМС 49% опрошенных, из общения с коллегами и друзьями - 33%, в медицинских учреждениях - 18%.

На вопрос «Пользуетесь ли Вы услугами добровольного медицинского страхования?» ответ да дали только 8% респондентов. Как выяснилось, правом на выбор врача пользуются только 6% респондентов, правом на выбор лечебного учреждения пользуются также 6% респондентов, правом на пользование своей медицинской документацией пользуются 3% респондентов, правом на получение консультаций - 7% опрошенных, другими правами - 1%, при этом вообще не используют своих прав 77% опрошенных (рис. 5).

С жалобами на медицинское обслуживание в медицинские учреждения обращались 2% респондентов, но принятые по жалобам меры удовлетворили лишь 38% респондентов. Находясь в стационаре дополнительные финансовые средства на лечение, для получения платных услуг использовали 23% респондентов, для покупки медикаментов их использовали 60% опрошенных. Только 17% респондентов не использовали свои личные средства. К введению официальных сооплат медицинской помощи положительно относятся только 11% респондентов. Отрицательно - 53%. Затрудняются ответить на данный вопрос 36% опрошенных (рис. 6).



Рисунок 5. Использование респондентами своих прав в системе обязательного медицинского страхования.

Социологическое исследование проводилось и среди лиц старших возрастов, получающих помощь в медицинских учреждениях, оказывающих стационарозамещающую помощь.

По данным проведенного медико-социологического исследования более половины респондентов оценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное (58,9%), треть - как плохое (30,7%) и только 2,6% как хорошее. Затруднились ответить на данный вопрос 7,8%. Наибольшая доля лиц, отмечающих у себя плохое состояние здоровья (54,5 %) наблюдается в 70-79-летнем возрасте, наименьшая (23,4 %) - в возрасте 60-69 лет.

Учитывая, что субъективная оценка состояния здоровья имеет существенное значение, с помощью анкетирования были определены отклонения в состоянии здоровья у пожилых пациентов дневных стационаров. Основными жалобами, предъявляемыми женщинами, были: частые головные боли, ухудшение зрения, боли в области сердца, сильная утомляемость, слабость, нарушение сна. Более половины мужчин предъявили жалобы на боли в области сердца, сильную утомляемость, слабость. Многие факторы (нарушение зрения и слуха, нарушение мочеиспускания, сильная слабость и другие) ограничивают способности пожилого человека справляться с повседневными заботами и самообслуживания.

Рисунок 6. Структура использования респондентами личных финансовых средств для получения дополнительной помощи во время лечения в стационарах.

Вследствие этого в пожилом возрасте снижается качество жизни. По данным опроса у лиц старших возрастов, получающих помощь в дневных стационарах, отмечается множественность жалоб, что соответствует множественности заболеваний. Среди пожилых пациентов наиболее многочисленная группа 38,5% обращалась за медицинской помощью 1-3 раза в год, от 4 до 6 раз в год обращались 29,2 %, 7-12 раз в год 20,8% и более 12 раз в год - 11,5%. Среди пожилых лиц, находившихся на лечении за последние три года 60,9 из 100 опрошенных проходили лечение в дневном стационаре поликлиники, 35,9 - в круглосуточном стационаре и 21,4 в стационаре дневного пребывания в больнице.

С возрастом респондентов, необходимость в помощи соседей и знакомых для вызова врача или фельдшера на дом возрастает с 53,1 % в возрастной группе 60-69 лет до 66,7% в возрастной группе 80 лет и старше. В то же время отмечается большой удельный вес респондентов, которым при болезни вообще никто не вызывает медицинских работников. Среди мужчин таких 12,9 %, среди женщин - 14,6 % (различия не существенны). Как правило, эта категория лиц практически не общается с соседями и знакомыми, не имеет родственников в своем селе и самостоятельно не вызывает медицинских работников, занимаясь самолечением. С помощью анкетирования, проведенного среди пациентов медико-социальных отделений, была определена частота их обращений за скорой медицинской помощью. Оказалось, что более трети респондентов (38,5 %) вообще в течение последних трех лет за скорой помощью не обращались. Более половины респондентов (60,9%) занимаются самолечением, используя различные домашние средства и лекарственные препараты без назначения их медицинскими работниками. Проведенное медико-социологическое исследование лиц старших возрастов выявило необходимость совершенствования помощи этому контингенту с увеличением доступности для них всех видов медицинской помощи, включая стационарозамещающую.

Впервые была предпринята попытка получить оценку полученного лечения (субъективную) в ЛПУ Самарской области от пациентов, проживающих в других регионах РФ. Из опрошенных пациентов впервые в Самарской области лечение получало 69%, повторно (второй, третий раз) - 31% респондентов, специально для получения медицинской помощи респонденты приехали в Самарскую область в 37% случаях. При анализе нозологических форм, ставших причиной госпитализации у опрошенных лиц в возрастной группе от 0 до 18 лет, выявлена следующая картина - травмы и болезни костно-мышечной системы составили 23% от числа всех госпитализированных в данной возрастной группе; 20% лечились с различными формами онкопатологии, 16% - с болезнями нервной системы, по 10% с болезнями органов дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой системы. При анализе нозологических форм, ставших причиной госпитализации у опрошенных лиц в возрастной группе от 18 до 60 лет, беременность и роды составляет 46% от числа всех госпитализированных в данной возрастной группе; травмы и болезни костно-мышечной системы составили 10%; 7% лечилось с различными формами онкопатологии, болезни глаза, уха и кожи, а так же болезни органов дыхания, пищеварения, и сердечно-сосудистой системы составили по 5% от числа заболеваний по поводу которых была осуществлена госпитализация. В возрастной группе от 80 лет и старше все случаи лечения были связаны с получением оперативного лечения при болезнях глаза. Направление с места постоянного жительства или гарантийные письма на оплату лечения для получения плановой медицинской помощи на территории Самарской области имели 12% респондентов.

На вопрос анкеты по использованию личных средств на оплату медицинской помощи - дали отрицательный ответ 45% респондентов, 7% приобретали за свой счет медикаменты, 52% пациентов использовали личные средства для получения платных медицинских услуг, оказываемых лечебным учреждением (сервисные гостиничные услуги, ресторанное питание, пребывание в больнице родителей с детьми старше 3 лет, приобретение импортного расходного материала, бальнеологическое лечение). Из 150 опрошенных пациентов удовлетворены качеством медицинского обслуживания полностью 147 (98%).

В главе шесть представлены результаты социологического исследования среди руководителей лечебных учреждений. При анкетировании был применен сплошной метод, то есть, респондентами оказались все руководители ЛПУ области, выступающие как самостоятельные юридические лица, в крупных областных больницах были опрошены также заместители главных врачей. На вопрос: «Переживает ли Российское здравоохранение в настоящее время кризис?» положительно ответили 96% респондентов, отрицательно - 3%, затруднились дать ответ 1%.

Какими же видятся руководителям ЛПУ главные причины нынешнего состояния здравоохранения? - 9% респондентов считают, что налицо дефекты в управлении здравоохранением, 16% обвиняют в бездействии местные органы власти, 39% вину возлагают на федеральный центр. На вопрос о том, нужно ли реформировать систему здравоохранения, 90% респондентов ответили утвердительно, 5% - отрицательно отнеслись к этой идее, и 5% - затруднились ответить. Следует особо отметить, что только 32% респондентов считают, что в настоящее время уже идет реформирование отрасли, 49% не видят никаких реформ в действии, и 19% вообще затруднились дать какой- либо ответ на этот вопрос. Особенно негативно к сегодняшним реформам отнеслись главные врачи областных и городских больниц (58% и 66%). Что же понимают под реформами в здравоохранении наши респонденты? - 20% считают, что реформирование должно идти вместе с совершенствованием обязательного медицинского страхования, 28% не видят дальнейшего продвижения вперед без более широкого использования платных медицинских услуг. Но все же большинство считает (52%), что реформирование только тогда даст эффект, когда будет усилено государственное регулирование здравоохранения. Более половины респондентов (56%) полагают, что реформирование здравоохранение должно идти с использование принципов, заложенных в обязательное медицинское страхование. В то же время 19% респондентов выступают за то, чтобы работать без ОМС. Более актуален вопрос о принципах финансирования поликлиник. 16% высказались за сметное финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, 31% за оплату по посещениям и законченным случаям, 53% за сохранение подушевого принципа финансирования. За последний метод однозначно высказались почти половина главных врачей городских поликлиник -49%, большинство главных врачей ЦРБ - 71%. Что же касается источников финансирования, то 44% руководителей учреждений считают, что было бы лучше, если бы их напрямую финансировал Территориальный фонд ОМС, 17% - хотели бы получать деньги от страховых медицинских организаций, остальные - за смешанное финансирование. Из руководителей лечебно-профилактических учреждений 88% признают, что сами материально заинтересованы в развитие платных медицинских услуг в своих учреждениях, 12% отметили, что лично материально в этом они не заинтересованы.

В седьмой главе представлен анализ состояния здоровья населения Самарской области и особенности ресурсообеспечения здравоохранения. Согласно поставленным задачам особое внимание уделено оценке состояния здоровья по трем наиболее важным аспектам: заболеваемости по данным обращений за медицинской помощью и медосмотров, смертности и самооценке состояния здоровья при медико-социологическом исследовании. За последние два года (2004-2006) общая заболеваемость детей увеличилась на 14,1%, взрослых - на 10,0%. Средние показатели за три последних года составили: для взрослых 1,6 заболеваний в год на одного человека, для детей - 2,4 заболевания. В то же время в Самарской области отмечается значительный разброс показателей заболеваемости по муниципальным образованиям, и это объясняется отнюдь не демографическими причинами и не различием в состоянии здоровья жителей, а степенью достоверности статистического учета. У взрослого населения на одно зарегистрированное заболевание приходится 3,3 посещения поликлиник. У детей этот показатель еще выше - 5,1 посещения. Интересны результаты сопоставления показателей заболеваемости населения с уровнем госпитализации в разрезе основных классов болезней. Если рассматривать этот вопрос без учета классов болезней, то и у детей, и у взрослых в среднем на 100 зарегистрированных в 2006 году заболеваний приходится 8,4 госпитализации в круглосуточные стационары. Если рассмотреть показатели возрастной группы 18 лет и старше, то самый большой показатель зарегистрирован при травмах и отравлениях: на 100 нозологических форм, отнесенных в этот класс, приходится 10,8 госпитализаций в стационары. Чуть меньше показатель при болезнях органов пищеварения - 10,7, это даже больше, чем при новообразованиях - 8,7. При болезнях системы кровообращения на 100 зарегистрированных заболеваний стационарное лечение в круглосуточных больницах получают 7,2 пациента, а при болезнях органов дыхания на 100 заболеваний приходится 2,8 госпитализации.

Несомненно, показатели смертности являются самыми точными индикаторами состояния здоровья населения. Эти коэффициенты значительно отличаются друг от друга в разных муниципальных образованиях области, что связано не столько с различием в состоянии здоровья, сколько с возрастным составом населения. Большую информативную ценность несет показатель (индекс) обратимости, показывающий число зарегистрированных заболеваний, приходящихся на один случай смерти. Причем, изменения этого показателя в последние годы, как правило, чаще связано с ростом или уменьшением регистрации заболеваний, нежели со значительными изменениями коэффициентов смертности. В городах колебания показателя обратимости, зарегистрированные в 2005 году, довольно значительные: от 29,5 в г. Октябрьске до 153 - в г. Тольятти. Это связано с тем, что уровень заболеваемости по обращаемости в г. Тольятти в 2 раза больше, чем в г. Октябрьске, а коэффициенты смертности в 2,3 раза меньше. В сельской местности отмечаются также довольно значительные различия этого показателя в разных районах от 44,3 в Пестравском районе до 87,6 в Кошкинском. Вообще в сельской местности общая смертность на 17,4% выше, чем в городах, а заболеваемость по данным обращений за медицинской помощью на 28% ниже, что говорит не о более крепком здоровье сельчан, а о том, что вследствие различных причин не выявляется своевременно много заболеваний, происходит накопление хронической патологии, что влияет и на увеличение смертности. Из выбранных для анализа 9 наиболее распространенных классов болезней самый низкий показатель обратимости в классе «Новообразования» - 32,9, что объясняется в первую очередь высокой смертностью при злокачественных новообразованиях, выявляемых часто в запущенном состоянии. В то же время определен низкий показатель, приближающийся по значению к предыдущему, в классе «Болезни системы кровообращения» - 36,7, что связано не столько с высокой смертностью, сколько с низкой выявляемостью болезней сердца и сосудов и дефектами статистической регистрации больных с патологией системы кровообращения.