Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации

Важное место в анализе смертности занимает изучение мест, где наступила смерть. Особую тревогу вызывает то, что даже в трудоспособном возрасте велика доля умерших вне лечебных учреждений. Например, при болезнях системы кровообращения в возрасте 18-59 лет в больницах умерли 23,5% от всех умерших, от болезней органов дыхания вне лечебных учреждений умерли 62%, при болезнях органов пищеварения - 55%, самый малый удельный вес, умерших в больницах, отмечается при новообразованиях -17%. Всего же от всех болезней в стационарах скончались в указанном возрасте 24,7%. Еще тревожнее ситуация складывается в сельской местности. Там от болезней сердца и сосудов вне лечебных учреждений умирают в возрасте 18-59 лет 82,3%, от болезней органов дыхания - 74,6%, от болезней органов пищеварения - 69,4%, от новообразований - 83,8%. В пожилом и старческом возрасте положение оказалось еще хуже. В больницах умирают только 13,8%, причем, от болезней системы кровообращения - 12,7%, от новообразований - 12,9%, остальные умирают на дому и в других местах.

Самооценка здоровья является важным элементом комплексной оценки состояния здоровья. При опросе выяснилось, что среди всех респондентов оценивают свое здоровье как хорошее в городах 23% мужчин и 12% женщин. Респонденты, проживающие в сельской местности, более сдержаны в оценке своего здоровья: только 13% мужчин и 4% женщин дают ему хорошую оценку. Удовлетворительным назвали свое здоровье среди городских респондентов - 60% мужчин и 75% женщин, среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 65% мужчин и 70 % женщин. Среди городских респондентов отмечают плохое самочувствие 15% мужчин и 13% женщин. Среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 16% мужчин и 27 % женщин.

Опыт Самарской области подтверждает, что финансирование амбулаторной помощи лучше проводить по подушевому принципу с применением элементов фондодержания. Преимущества этого метода: амбулаторно - поликлиническое учреждение экономически заинтересовано в снижении числа «внешних» (вторичных) услуг, которые оказывались вне этого ЛПУ, это означало, что появилась экономическая мотивация в уменьшении числа заболеваний, требующих госпитализации, вызовов скорой медицинской помощи, то есть, в улучшении качества работы, чтобы не было осложнений, обострений, лечение было наиболее радикальным,. современным и т.д..; поликлиники были заинтересованы в максимальном использовании своих собственных внутренних резервов.

Несомненный плюс частичного (условного) фондодержания - экономическая мотивация поликлиник в уменьшении заболеваемости; в усилении профилактической направленности в работе; в снижении числа осложнений и обострений хронических болезней; в уменьшении непоказанной госпитализации; в снижении числа вызовов скорой помощи; во внедрении новых методов диагностики и лечения; в эффективном использовании внутренних резервов, в том числе стационарозамещающих технологий, овладении смежными специальностями и т.д. При этом необходимо выполнение двух условий: 1) достаточного ресурсообеспечения, 2) «очищения» правил игры от совершенно ненужных явлений. Фондодержание должно непременно сопровождаться жесткой экспертизой. Причем, надо вводить новые ее формы, в частности, экспертизу заказчиков услуг (ее должны проводить поликлиники, оценивая качество стационарного лечения), и здесь было бы уместным внедрение системы визирования счетов перед оплатой их СМО. С другой стороны, надо дать возможность и стационарам оценивать качество догоспитального ведения пациента (обследование, своевременность направления, правильность медицинских мероприятий и т.д.) с тем, чтобы можно было выставить повышающий коэффициент при оформления счета, эти дополнительные деньги должны сниматься с виновной поликлиники при оплате услуг страховыми организациями.

Для оплаты стационарной помощи в Самарской области на протяжении более 15 лет используется метод ретроспективной оплаты за законченный случай больничной услуги. По такой же схеме оплачивается и стационарозамещающая помощь в поликлиниках и стационарах.

Подушевой метод финансирования лечебных учреждений до последнего времени был основан на определении половых и возрастных коэффициентов ресурсопотребления. Но, как показал опыт, этого мало, чтобы распределить средства обязательного медицинского страхования в соответствии с истинными потребностями населения в медицинской помощи, а значит, более справедливо. Этот пробел можно восполнить применением коэффициента обратимости для расчета дифференцированного подушевого норматива, так как этот коэффициент учитывает уровни заболеваемости и смертности, то есть состояние здоровья населения муниципального образования, а значит и потребность в медицинской помощи.

В Самарской области доля областного бюджета в ресурсном обеспечении Территориальных программ с 2005 года до 2007 года характеризуется ростом, позволяющим более высокими темпами приблизить стоимость единицы медицинской услуги к нормативам, ежегодно устанавливаемым Правительством РФ.

На 2007 год ТП ОМС утверждена с ростом на 18%, в основном за счет роста доли страхового взноса на неработающее население, что привело к увеличению ставки подушевого финансирования в системе ОМС с 1226,1 руб. в 2005 году до 2056,4 руб. в 2007 году (рост на 67,7%), в консолидированном бюджете затраты на одного жителя Самарской области по статье «Здравоохранение» также увеличились с 2476 руб. в 2005 году до 4403,6 руб. в 2007 году (рост на 77,8%).

Следует отметить, что 96,2% всех средств обязательного медицинского страхования в области в течение последних 4-х лет расходуется на выполнение Территориальной программы ОМС, это больше, чем в среднем по Российской Федерации (94,4%) и Приволжскому Федеральному округу (94,3%).

Глава восемь посвящена методическим подходам к реструктуризации стационарной помощи. Рациональное размещение муниципального коечного фонда в городах и сельских районах должно основываться на комплексном подходе, то есть, должны быть учтены не только численность населения в том или ином муниципальном образовании, но и многие другие факторы. Несомненно, то, что потребность в больничных койках связана с состоянием здоровья населения. Для его характеристики предлагаются два основных фактора: показатели смертности и заболеваемости. Не менее важны демографические показатели, которые характеризуют возрастную структуру населения, в частности предлагается принимать во внимание удельный вес детей и лиц старших возрастов, так как у этих возрастных групп больше выражены потребность в стационарном лечении. Очень важна доступность помощи населению муниципальных образований, которая оказывается на клиническом уровне, так как этот фактор обуславливает необходимость развития собственной специализированной помощи и ее уровень.

Наконец, имеет значение ресурсное обеспечение здравоохранения территории, от которого во многом зависит возможности совершенствования материальной базы и внедрения новых современных технологий на местном уровне

Значимость этих перечисленных факторов (их весомость) выражается в баллах по 10-балльной шкале. Оценка выставлялась по результатам анкетирования, которое было проведено среди руководителей лечебно-профилактических учреждений, выступивших в роли экспертов. Определив число баллов по каждому муниципальному образованию и зная общее число планируемых коек в области, можно рассчитать потребность в больничных койках в отдельных районах и городах.

В настоящее время достаточно остро стоит вопрос и о правильном размещении стационарной помощи для оказания помощи по экстренным показаниям. Наиболее актуален этот вопрос для сельской местности. Здесь необходим дифференцированный подход. Например, в Самарской области имеются пять сельских районов, которые расположены вокруг крупных городов: Самары, Тольятти, Сызрани, в этих городах имеются лечебно-профилактические учреждения клинического уровня. Лечебная же сеть указанных районов представлена в основном мелкими участковыми и центральными районными больницами. В них вряд ли оправдано развитие специализированной помощи, которая на более высоком технологическом уровне и с лучшим качеством может быть оказана в городских и областных больницах, в связи с этим предлагается в муниципальных сельских образованиях, находящихся на расстоянии до 40-50 км. от лечебно-профилактических учреждений клинического уровня, развивать в основном коечную сеть для медико-социальной помощи лицам старших возрастов, отделения для долечивания и реабилитации. При этом необходимо иметь достаточно мощную диагностическую базу и квалифицированных врачей для своевременной и правильной диагностики, чтобы по показаниям направить на лечение в соответствующие ЛПУ обратившихся пациентов.

Там, где сельские районы расположены далеко от крупных населенных пунктов, имеющих ЛПУ клинического уровня, речь должна идти о создании межрайонных лечебных объединений. Можно выделить следующие основные причины роста доли медицинской помощи, оказываемой по экстренным показаниям: 1) снижение уровня жизни населения вследствие социально-экономического кризиса в стране в 90-е годы; 2) уменьшение доступности лекарств для значительной части населения из-за их дороговизны и проблем с обеспечением медикаментами льготных категорий граждан; 3) высокий уровень травматизма, алкоголизма, наркомании; 4) снижение обращаемости активного работающего населения за первичной медицинской помощью: заболевшие граждане опасаются потерять работу, так как работодатели неохотно держат на работе часто и длительно болеющих работников; получило распространение самолечение среди работников, получающих доход, превышающий предельные суммы пособий по больничным листкам, дефекты организации амбулаторно-поликлинической помощи; 5) система оплаты медицинских услуг, основанная на фондодержании, при ее неправильном применении приводит к искусственному сдерживанию направлений пациентов на более высокотехнологический этап оказания помощи, пациентов передерживают в поликлиниках или в стационарах, перевод осуществляется с опозданием, искусственно увеличивается кратность госпитализаций.

Указанные факторы ведут к тому, что у населения накапливается хроническая патология, что в конечном итоге приводит к увеличению числа обострений и осложнений, из-за которых пациентов госпитализируют уже по экстренным показаниям и часто в тяжелом состоянии. Это не только ухудшает прогноз лечения, но и ведет к огромным экономическим потерям как системы здравоохранения в целом, так и отдельных лечебно-профилактических учреждений, не говоря уже о многочисленных проблемах, возникающих у пациентов. Стационары, ориентированные на оказание медицинской помощи по экстренным показаниям, должны придерживаться современных принципов:

1. Наличие соответствующим образом оснащенных операционных, приемно-сортировочных отделений, противошоковых постов.

2. Соответствие мощности стационара тем объемам оказываемой медицинской помощи, которые могут обеспечить его рентабельность при условии эффективного использования коек в течение года и оплате за пролеченных больных «по законченному случаю».

Предлагается с целью совершенствования стационарной помощи по экстренным показаниям создание системы медицинских округов. Понятие «медицинский округ» вводится для обозначения сети многопрофильных медицинских учреждений, оказывающих неотложную помощь по современным технологиям, планирование этой сети осуществляется исходя из сложившейся заболеваемости на территории, не ограниченной административными границами. Сложившийся уровень заболеваемости, требующей неотложной помощи должен обеспечить полную загрузку госпиталей пациентами в течение года при условии госпитализации в них только по строгим медицинским показаниям. При этом следует учесть, что увеличение потребности в оказании медицинской помощи по экстренным показаниям сопровождается и изменением ее содержания. В первую очередь необходимо отметить вхождение в повседневную практику современных дорогостоящих диагностических технологий (эндоскопия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография и т.д.). Большую роль в оснащении современной техникой больниц сыграл национальный проект «Здоровье». Таким образом, экстренная медицина в России по порядку оказания и по содержанию становится все более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим.

Наиболее простым решением указанной проблемы была бы передача больниц, ставших окружными госпиталями в государственную собственность на уровень субъекта РФ, поскольку в них будет оказываться специализированная медицинская помощь. Организация медицинских округов с созданием в них многопрофильных межмуниципальных (межтерриториальных) больниц по типу окружных госпиталей с преобразованием части больниц в структурные подразделения для долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи приведет к некоторому удешевлению медицинской помощи и улучшению показателей, характеризующих состояние здоровья населения (смертность, первичная инвалидность, заболеваемость хроническими болезнями).

Предлагаемая модель, естественно, нуждается в изменении некоторых положений в системе обязательного медицинского страхования. В частности, на наш взгляд необходимо восстановить в Самарской области подушевой принцип оплаты амбулаторно-поликлинической помощи с элементами условного фондодержания, который бы сочетался с оплатой за законченные случаи стационарной помощи.

Выводы

1. Демографическая ситуация в Самарской области характеризуется уменьшением численности населения с 3308,8 тысяч в 1996 году до 3189 тысяч в 2006 году, низкой, несмотря на некоторое увеличение за 2 последних года, рождаемостью (10,2 на 1000) и высокой смертностью (16,2 на 1000 - 2005 г.), особенно выраженной в трудоспособном возрасте (13,3 на 1000 - у мужчин и 3,2 на 1000 - у женщин), а также низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни (2005 г.: у мужчин - 59 лет, у женщин -73 года). Особо выраженной демографической тенденцией является постарение население: доля жителей области в возрасте старше трудоспособного увеличилась с 18,6% в 1990 году до 23,1% в 2005 году.

Сложившаяся демографическая ситуация предопределяет реформирование здравоохранения области с реструктуризацией сети лечебных учреждений, профиля коек, изменение показаний для госпитализации больных сердечно-сосудистого профиля и органов пищеварения. Постарение населения (увеличение доли лиц старших возрастных групп) определяет потребность в специализированной медицинской помощи, которая стоит дороже. Следует больше внимание уделить и организации медико-социальной помощи одиноким лицам старших возрастов, которые «блокируют» лечебные койки.

2. Изучение заболеваемости населения по данным обращений за медицинской помощью выявило большой разброс показателей по отдельным муниципальным образованиям ( от 870 до 1909 на 1000 жителей по городам и от 905 до 1857 на 1000 по сельским районам), это, как выяснилось, связано не с различием в состоянии здоровья, а с дефектами регистрации заболеваемости, что вызывает потребность в комплексной оценке состояния здоровья, включающей в себя также показатели смертности, индексы обратимости и самооценку здоровья населения по результатам медико- социологических исследований.

3. Характеристика состояния здоровья населения должна учитываться при планировании финансирования здравоохранения (при расчете Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям региона) для формирования подушевых нормативов вместе с поло-возрастными коэффициентами ресурсопотребления. Оптимальным вариантом является использование для этой цели индексов обратимости, отражающих уровни заболеваемости и смертности, рассчитанных для всех муниципальных образований региона.

4. Выделение ресурсов на здравоохранение в регионе не полностью отвечает потребностям населения в медицинской помощи, т к. федеральные нормативы объемов и стоимости единицы медицинской услуги в Программе государственных гарантий оказания бесплатной помощи не меняются уже несколько лет, и не учитывают необходимости их увеличения, а также стоимости медицинской помощи, обусловленные демографическим старением в стране и проводимой диспансеризацией в рамках национального проекта «Здоровье».

5. Анализ стационарной помощи показал, что состав госпитализированных больных не соответствует истинной потребности в госпитализации. Особенно это проявляется в трудоспособном возрасте, где, например, смертность вне лечебных учреждений от болезней системы кровообращения достигает 77% (а в сельской местности 83%), а по уровню госпитализации эта патология занимает только пятое место, уступая болезням мочеполовой системы, органов пищеварения и т.д.. На 100 зарегистрированных заболеваний органов пищеварения у взрослых приходится 10,7 госпитализаций, аналогичный показатель при болезнях системы кровообращения равен всего 7,2.

За последние 5 лет число амбулаторных хирургических вмешательств уменьшилось на 30 тысяч, что привело к росту госпитализации пациентов с легкой хирургической патологией. Это связано с отсутствие мотивации к ресурсосбережению в амбулаторно-поликлиническом звене, (что было при «условном фондодержании» поликлиниками), когда эти виды помощи оказывались на амбулаторном уровне. В конечном итоге это привело к увеличению уровня госпитализации на 17,3%.

Таким образом, стоит задача пересмотреть показания для стационарного лечения с возможным перепрофилированием коек и усилить экспертизу качества стационарной помощи.

6. Опыт использования разных методов оплаты за медицинские услуги в системе ОМС показал, что оптимальной для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи является подушевая форма ресурсообеспечения с применением условного фондодержания, для стационаров и стационарозамещающих видов помощи оправдала себя оплата за законченные случаи лечения. Отказ от подушевого финансирования поликлиник с фондодержанием привел к исчезновению у медицинских работников экономической мотивации в снижении уровня госпитализации и числа вызовов скорой медицинской помощи. С этим отчасти связано то, что уровень госпитализации увеличился с 2004 года по 2006 год с 182 до 191 на 1000, а число вызовов скорой медицинской помощи за этот же период - с 230 до 270 на 1000 жителей.

7. Субъективная оценка качества медицинской помощи, выставляемая респондентами при медико-социологических исследованиях является обязательным компонентом комплексной оценки качества работы лечебно-профилактических учреждений. В этой связи обращает на себя внимание то, что по оценкам участников опроса качество амбулаторно-поликлинической помощи признано неудовлетворительным в 10%-13% случаев, стационарной - в 14-18 %, во многом это связано с тем, что в стационарах 60% респондентов пользовались своими лекарствами, а 23% - платными медицинскими услугами.

8. Подавляющее большинство руководителей ЛПУ (96%) признало при социологическом опросе, что здравоохранение России переживает кризисные явления, но только 32% отметили начало его реформирования. Большинство респондентов выступает за совершенствование системы здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования, поддерживая формы финансирования, апробированные в Самарской области. Экономический метод управления применяют 31% руководителей ЛПУ Самарской области.

9. Реструктуризация системы здравоохранения должна базироваться на многих факторах. Например, определение необходимого числа больничных коек в муниципальном образовании целесообразно рассчитывать не только с учетом численности населения, но и его состояния здоровья (заболеваемости, смертности), демографических показателей (удельного веса детей и лиц старших возрастов), доступности специализированной помощи на клиническом уровне, возможностей ресурсообеспечения.

10. В связи с ростом потребности населения в получении специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям целесообразна организация медицинских округов с созданием в них многопрофильных межмуниципальных (межтерриториальных) больниц по типу окружных госпиталей с соответствующим современным оборудованием и высококвалифицированными кадрами. Остальные лечебные учреждения, входящие в округ могут выполнять функции подразделений для долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи, хосписов и т.д.

Предложения

1. В региональных и муниципальных органах управления здравоохранением необходимо проведение постоянного мониторинга демографических изменений с целью планирования оптимальной организации медицинской помощи населению.

2. В связи с выраженным постарением населения региональным и муниципальным органам управления здравоохранения при проведении реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений следует планировать развитие гериатрической помощи, а также расширение специализированной медицинской помощи с соответствующим увеличением финансирования здравоохранения.

3. Министерству здравоохранения и социального развития Самарской области следует пересмотреть подходы для определения критериев направлений на круглосуточное стационарное лечение с учетом истинной потребности в нем взрослого населения с соответствующим перепрофилированием коечного фонда и изменением штатных расписаний больниц.

4. Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Федеральному фонду ОМС выйти с предложением в Правительство РФ по изменению нормативов Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в соответствии с задачами национального проекта «Здоровье».

5. Региональным органам управления здравоохранением и Территориальным фондам ОМС при составлении Территориальной программы обязательного медицинского страхования для формирования дифференцированных подушевых нормативов предлагается использовать данные о состоянии здоровья жителей отдельных муниципальных образований, представленных в виде индексов обратимости.

6. Региональным органам управления здравоохранением при определении потребности муниципальных образований в числе больничных коек рекомендуется использовать математическую модель, учитывающую демографические факторы, состояние здоровья населения, доступность специализированной помощи на клиническом уровне, степень ресурсообеспечения отрасли.

7. Учитывая долголетний опыт работы в Самарской области, оплату медицинских услуг в системе ОМС рекомендуется производить: в стационарах - ретроспективно, по законченным случаям, в поликлиниках - по подушевому принципу финансирования с элементами условного фондодержания и с доплатой за выполненные объемы медицинской помощи, которые были утверждены в заданиях (например, диспансеризация).

8. Региональным и муниципальным органам управления здравоохранением для оценки качества медицинской помощи рекомендуется шире применять медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ларионов Ю.К. Реформаторы по положению и убеждению //Медицинский вестник - 1997. - № 15(82). - С.5.

2. Ларионов Ю.К. Нужны законные права // Медицинский вестник. - 1997. - № 19(86). - С.5.

3. Ларионов Ю.К., Пономарева И.В. Врач общей практики в системе оказания медико-социальной помощи инвалидам // Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы. Мат. Всерос. науч.-практ. конф. 25-26 марта 1997 года. - Самара. - 1997. - С.185-187.

4. Сапрыкина А.Г., Яковлев О.Г., Ларионов Ю.К., Пономарева И.В., Низовцева О.О. Медико-социальные особенности первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста г. Самары // Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Сб. стат. и тез. докл. II Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» (часть I) - Самарский дом печати. - 1997. - С.45-46.

5. Ларионов Ю.К. Состояние и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования в Самарской области //Мат. межрегион. науч.-практ. конф. «Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России». - Самара. - 1998. - С. 70-75.

6. Ларионов Ю.К. Найти общий знаменатель //Медицинский вестник. - 1999, - № 14 (129). - С.4-5.

7. Пименов Ю.С. Ларионов Ю.К. Здоровье и медицина сегодня и в будущем. - Самара. - 1999. - 223 с.

8. Ларионов Ю.К. Управление ресурсами в системе обязательного медицинского страхования и реструктуризация территориальной лечебной сети путем организации окружных госпиталей (г. Самара) //Здравоохранение. - 1999. - №3. - С.14-18.

9. Галкин Р.А., Павлов В.В., Ларионов Ю.К. Шевский В.И., Кузнецов С.И., Гехт И.А., Чемодурова Г.А., Салмина. В.Г. Шешунов И.В. Методические рекомендации по оценке деятельности больничных учреждений в системе обязательного медицинского страхования. - г. Самара. - 1999. - 99 с.

10. Ларионов Ю.К. Самарский областной территориальный фонд ОМС в 1999 г.: достижения и проблемы // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - 2000. - № 1. - С. 23-27.

11. Галкин Р.А., Гехт И.А., Ларионов Ю.К., Павлов В.В., Яковлев О.Г., Принципы финансирования отделений медико-социальной помощи для престарелых //Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны. Сборник материалов IV международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» посвященного 55-летию Великой Победы. - 2000.- С. 247-248.

12. Ларионов Ю.К. Одноканальное финансирование гериатрической помощи в Самарской области. //Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны. Сб. мат. IV междунар. семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» посвященного 55-летию Великой Победы. - 2000. - С.101-102.

13. Ларионов Ю.К. Самарский областной территориальный фонд ОМС в 1999 г.: достижения и проблемы //Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - 2000. - №1. - С. 23-27.

14. Галкин Р.А., Ларионов Ю.К., Гехт И.А., Павлов В.В. Некоторые вопросы экономического взаимодействия учреждений здравоохранения и органов социальной защиты в системе обязательного медицинского страхования //Информатизация и экономика здравоохранения регионов России. Мат. Ежегод. Росс. научн.-практ. конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000 г. - М.: ЦНИИОИЗ. - С. 205-206.

15. Ларионов Ю.К., Пономарева И.В. Обязательное медицинское страхование - движущая сила реформирования системы здравоохранения //Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Мат. ежегодн. Росс. научн.-практ. конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000 г. М.: ЦНИИОИЗ. - С. 52-53.

16. Сапрыкина А.Г., Ларионов Ю.К., Моисеенков А.Т. Возможность оптимизации системы ОМС на примере Самарской области // Экология человека. - 2000. - № 4. - С.54-56.

17. Щепин В.О., Галкин Р.А., Ларионов Ю.К. Переход к общеврачебной практике и вопросы финансирования //Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сб. тез. и ст. Самара. - 2000. - С. 318-319.

18. Ларионов Ю.К., Гехт И.А. О результатах медико-социологического исследования оценки качества работы амбулаторно-поликлинических учреждений //Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сб. тез. и ст. Самара. - 2000. - С. 83-84.

19. Ларионов Ю.К. О роли системы ОМС в финансировании здравоохранения Самарской области // Вестник ОМС. - 2001. - № 3. - С.29-32.

20. Ларионов Ю.К. Особенности финансирования здравоохранения в системе ОМС Самарской области //Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Мат. VI науч.-практ. конф. 24-25 апреля 2001 г. - Часть II. - С.159-161.

21. Ларионов Ю.К., Гехт И.А., Пономарева И.В. О результатах медико-социологического исследования по оценке качества медицинской помощи населению Самарской области // Медицинское страхование: достижения и перспективы. - Самара. - 2001. - С. 131-154.

22. Гусарова Г.И., Ларионов Ю.К., Яковлев О.Г. Гехт И.А. Прямое финансирование Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС //Сб. мат. 5 Междунар. семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». - Самара. - 2001. - С. 12-13.

23. Ларионов Ю.К., Сапрыкина А.Г. Моисеенков А.Т. Некоторые результаты использования стационарозамещающих видов оказания медицинской помощи в Самарской области // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения. Мат. VI науч.-практ. конф. 24-25 апреля 2001 г. Ч.I. - Москва. - 2001. - С.129-133.

24. Ларионов Ю.К., Моисеенков А.Т. Возможности финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 6: Сб. науч..р. / Под ред. Н.И. Вишнякова. - Санкт Петербург. - 2001. - С. 64-67.

25. Галкин Р.А., Гехт И.А., Ларионов Ю.К., Павлов В.В. Браки, заключаемые в старших возрастных группах (медико-социальные аспекты) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - № 1. - С. 8-11.

26. Ларионов Ю.К., Гехт И.А., Пономарева И.В. Об оценке населением стационарозамещающих форм организации медицинской помощи // Ерошевские чтения. Тр. Всеросс. конф. «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». - Самара. - 2002. - С.425-426.

27. Ларионов Ю.К., Моисеенков А.Т. Возможности финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. Тр. - Вып. №6. - Санкт-Петербург. - 2001. - С.64-68.

28. Пономарева И.В., Ларионов Ю.К. Пономарев В.В., Басенков В.В. Инвалидность в свете реформирования здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. тр. - Вып. №7. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 13-15.

29. Ларионов Ю.К., Пономарева И.В., Гехт И.А. Обращаемость за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. тр. Вып. №7. Санкт-Петербург. - 2002. - С. 28-30

30. Ларионов Ю.К., Гехт И.А., Пономарева И.В. Качество стационарной помощи (по результатам медико-социологического исследования) // 10 лет системе обязательного медицинского страхования. Сб. науч.-практ. раб. Волгоград. - 2003. - С.199-201.

31. Ларионов Ю.К., Пономарева И.В. Результаты медико-социологического исследования по вопросам медицинского страхования // Самарский медицинский журнал. - 2003. - №3-4(13-14). - С.62.

32. Ларионов Ю.К., Гехт И.А., Пономарева И.В. Качество амбулаторно-поликлинической помощи населению (по результатам медико-социологического исследования) // Десятилетие обязательного медицинского страхования: опыт, проблемы, перспективы. Сб. науч.-практ. раб. Воронеж. - 2003. - С.196-198.

33. Ларионов Ю.К., Косицина Е.А. Особенности потребления стационарозамещающей помощи лицам старших возрастов, предоставляемых в рамках территориальной программы ОМС // Сб. мат. республиканского совещания по итогам деятельности системы ОМС Республики Татарстан за период с 1994 по 2003 годы. - Казань. - 2003. - С. 93-95.

34. Засыпкин М.Ю., Ларионов Ю.К. Организация стационарной медицинской помощи по принципу корпоративных территориальных центров (КТМЦ) // Бюлл. НИИ социальной гигиены экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. - 2003. - Вып. 5. - С.73-76.

35. Засыпкин М.Ю., Ларионов Ю.К. Обязательное и добровольное медицинское страхование - конкуренты или соратники // Опыт внедрения ДМС в Самарской области: мат. Конф. - Самара. - 2003. - С.43-45.

36. Сапрыкина А.Г., Моисеенков А.Т., Ларионов Ю.К. Интегрированная модель финансового обеспечения здравоохранения в условиях ОМС // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Вып. № 4. - Москва. - 2003. - С.71-74.

37. Гехт И.А., Ларионов Ю.К., Косицына Е.А., Шешунова М.Г. Некоторые особенности стационарного лечения пациентов старших возрастов // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. Вып. №.5. - Москва. - 2003. - С.140--143.

38. Ларионов Ю.К., Яковлев О.Г., Гехт И.А., Особенности финансирования Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС // Десятилетие обязательного медицинского страхования: опыт, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ - Ростов-на Дону. - 2003. - С.136.

39. Гехт И.А., Ларионов Ю.К., Косицына Е.А., Шешунова М.Г. Некоторые особенности стационарного лечения пожилых и старых пациентов в системе ОМС // Десятилетие обязательного медицинского страхования: опыт, проблемы, перспективы. Сб. науч.-практ. раб. Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 140-143.

40. Гехт И.А., Ларионов Ю.К., Косицына Е.А., Медникова Е.О. Шешунова М.Г. Организация стационарного лечения пациентов старших возрастов // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Самара-Сызрань. - 2003. - С. 275-277.

41. Ларионов Ю.К. Косицына Е.А. // Некоторые подходы к определению оптимального количества коек, необходимого для реализации территориальной программы // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан. Сб. статей. Уфа. - 2003 - С. 184-188.

42. Ларионов Ю.К. Гехт Ю.К. О некоторых особенностях медицинского страхования в Самарской области // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан. Сб. статей. Уфа. - 2003 - С. 192-196.

43. Ларионов Ю.К. Гехт И.А., Пономарева И.В. Оценка населением системы медицинского страхования (по результатам медико-социологического исследования) области // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан. Сб. статей. Уфа. - 2003 - С. 196-198.

44. Ларионов Ю.К. Гехт И.А. Шешунова М.Г., Косицына Е.А. Медико-экономическая характеристика госпитализаций и смертности от ишемической болезни сердца //Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. - Казань. - 2003. - С. 45-46.

45. Ларионов Ю.К., Яковлев О.Г., Гехт И.А. О некоторых особенностях финансирования Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС //Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. - Казань. - 2003. - С. 98-99.

46. Ларионов Ю.К., Соловьева Е.М. О межтерриториальных расчетах в системе ОМС: современные аспекты // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - Вып. №.4. - Москва. - 2003. - С.54-57.

47. Ларионов Ю.К., Соловьева Е.М. Защита прав застрахованных в системе ОМС населения //Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. - Казань. - 2003. - С. 101-103.

48. Ларионов Ю.К., Соловьева Е.М. Межтерриториальные расчеты в системе ОМС - механизм реализации прав граждан на территории РФ // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Самара - Сызрань. - 2003. - С.67-70.

49. Ларионов Ю.К., Соловьева Е.М. О межтерриториальных расчетах в системе ОМС. Сборник материалов республиканского совещания по итогам деятельности системы ОМС Республики Татарстан. - Казань. - 2003. - С. 102-106.

50. Ларионов Ю.К. Организация медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования глазами пациентов и врачей. - Самара: ГУПЗ «Перспектива». - 2004. - 168 с.

51. Ларионов Ю.К., Соловьева Е.М. О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Самарской области по итогам 1998-2003 гг. // Вопросы управления качеством медицинской помощи. Научно-практический медицинский журнал Самара. - 2004. - №1. - С.74-76.

52. Ларионов Ю.К., Галкин Р.А., Гехт И.А., Косицына Е.А., Шешунова М.Г. Особенности госпитализации лиц старших возрастов // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2004. - Вып. № 1. - С.11-15.

53. Ларионов Ю.К., Гехт И. А., Медникова Е.О.Особенности демографического постарения населения Самарской области // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья - 2004. - Вып. № 4. - С.31-36.

54. Ларионов Ю.К., Гехт И.А.Результаты социологического опроса руководителей ЛПУ //Вопросы управления качеством медицинской помощи. Научно-практ. медицинский журнал Самара. - 2005. - №2. - С.66-69.

55. Хуторской М.А., Ларионов Ю.К., Е.А. Косицына, Гехт И.А. Результаты медико-социологического исследования пожилых пациентов, получающих стационарозамещающую помощь // Вопросы управления качеством медицинской помощи. Научно-практический медицинский журнал Самара. - 2005. - №1. - С.89-93.

56. Щепин В.О., Ларионов Ю.К., Пономарева И.В. К вопросу о совершенствовании высокоспециализированной экстренной медицинской помощи /Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №4. - С.38-40.

57. Денисов И.Н., Ларионов Ю.К., Резников Г.Е. Постановка проблемы построения рациональной инфраструктуры системы здравоохранения в регионе / Казанский медицинский журнал. - 2007. - №5. - С. 494-496.

58. Щепин В.О., Ларионов Ю.К., Гехт И.А. Определение потребности в количестве больничных коек для муниципальных образований // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья - 2007. - Вып. № 5. - С.31-43.

59. Ларионов Ю.К., Щепин В.О., Гехт И.А. Современные демографические тенденции в Самарской области // Бюлл. национального НИИ общественного здоровья - 2007. - Вып. № 5. - С.44-56.

Размещено на Allbest.ru