Зависимость от азартных игр: клинические проявления, особенности течения, лечение

Актуальность исследования. Проблема патологического влечения к азартным играм в настоящий момент является актуальной. Отмечается неуклонный рост пациентов с диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (гэмблинг, лудомания), обращающихся за стационарной и амбулаторной помощью. Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем в российском обществе.

Вместе с этим растет количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний (Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Pallanti S., Decaria C.M. et al., 2005).

В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.

За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 30-ти лет назад (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Powell J., Hardoon K., Derevensky J.L., 1999; Hollander E., Pallanti S. et al., 2005; Grant J.E., Potenza M.N., 2006). Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 до 3,4%, а в некоторых регионах может достигать и 7,0% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Солдаткин В.А., Бухановский А.О., 2005).

В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован (Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф., 2003).

Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд характерных психопатологических проявлений: патологическое влечение, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности (Иванец Н.Н., 1998; Асанов А.О., 2005; Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н., 2005; Валеева А.М., Карпов А.М., Яковлева С.В., 2005; Галкин К.Ю., 2005; Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005; Молчанова Ю.Ю., 2005; Папырин В.Д., 2005; Ханыков В.В., 2005; Демина М.В., Чирко В.В., 2005; Даренский И.Д., 2006 и др.).

Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от психоактивных веществ (Анохина И.П., 1995; Арзуманов Ю.Л., 2004; Скобелин В.В., 2005; Шемчук Н.В., Ошевский Д.С., 2005; Егоров А.Ю., Волкова Е.А., 2006). Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства (Blanco C. et al., 2001).

На сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической зависимости от азартных игр. В настоящее время предпочитают считать зависимость от азартных игр полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов (Sanju George и Vijaya Murali, 2006).

Проведенное изучение отечественных и зарубежных научных источников литературы показало разноречивость взглядов на зависимость от азартных игр. Мало исследованы мотивы приобщения к игре. До настоящего времени нет полного описания клинической картины игровой зависимости, вариантов течения, синдрома патологического влечения к азартной игре. Недостаточно разработаны комплексные лечебные программы, программы реабилитации больных, страдающих игровой зависимостью. Не изучены показатели качества жизни и социального функционирования у больных игровой зависимостью.

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность поставленной проблемы - изучения зависимости от азартных игр.

Цель: изучить клинические проявления, особенности течения, динамику зависимости от азартных игр у различных категорий больных: с зависимостью только от азартных игр; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с алкогольной или героиновой зависимостью; с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией. Разработать дифференцированные терапевтические программы.

Задачи:

1. Изучить особенности формирования зависимости от азартных игр у различных категорий больных: страдающих только зависимостью от азартных игр; страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой); зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией.

2. Изучить клинические особенности игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

3. Изучить специфические структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у выделенных групп больных. Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к азартным играм.

4. Выделить и описать основные психопатологические проявления в ремиссии в сравнительном аспекте у выделенных категорий больных.

5. Исследовать и сравнить основные показатели качества жизни у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.

6. Разработать дифференцированные комплексные программы лечения зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Научная новизна. Изучены особенности преморбида и формирование зависимости от азартных игр у различных категорий больных (страдающих только зависимостью от азартных игр, страдающих зависимостью от азартных игр, сочетающейся с зависимостью от психоактивных веществ, зависимостью от азартных игр, сочетающейся с шизофренией): наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности, преморбидные факторы риска, мотивы приобщения к азартной игре, манифестация, становление патологического влечения, формирование игрового абстинентного синдрома, толерантность. Выявлено влияние сочетанной (алкогольной, героиновой) зависимости, коморбидной эндогенной патологии (шизофрении) на формирование игровой зависимости. Описана клиническая картина игрового «опьянения» по основным компонентам психической сферы. Изучены основные клинические проявления игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у разных категорий больных с игровой зависимостью.

Изучены специфические, структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. Выделены и описаны компоненты патологического влечения к игре: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный. Выделены и описаны уровни нарушений идеаторного компонента в структуре патологического влечения к игре. Определены степени интенсивности патологического влечения к игре. Проведен сравнительный анализ структуры и динамики патологического влечения к игре. Разработан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм.

Выделены и описаны варианты течения патологического влечения к игре. У больных без сочетанной и коморбидной патологии отмечены постоянный и периодический варианты течения патологического влечения к игре. У больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный. У больных с коморбидной психической патологией выделен только периодический вариант течения патологического влечения к игре.

Впервые исследованы показатели качества жизни больных с зависимостью от азартных игр. Показано использование этих показателей для планирования лечебно-реабилитационной программы.

Разработаны дифференцированные комплексные лечебно-реабилитационные программы зависимости от азартных игр для различных категорий больных.

Практическая значимость исследования. Выделенные варианты течения игрового абстинентного синдрома у разных категорий больных с игровой зависимостью позволяют более дифференцированно подходить к психофармакотерапии игрового абстинентного синдрома.

Практическое применение шкалы количественной оценки тяжести патологического влечения к азартным играм даёт возможность объективизировать оценку его тяжести.

Результаты изучения клинических структурных и динамических особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных лечебных программ.

Полученные данные по оценке качества жизни у пациентов с зависимостью от азартных игр позволят более точно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, тем самым влиять на продолжительность и качество ремиссий.

Разработана лечебно-реабилитационная программа для пациентов с зависимостью от азартных игр, включающая в себя стационарный и амбулаторный этапы.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований применяются в практической работе Московского НПЦ наркологии, наркологических учреждений города Москвы, наркологических и психиатрических учреждениях города Рязани.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2004), IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (2006, Турция, Лара), на научно-практических конференциях Московского НПЦ наркологии (2005, 2006, 2007), 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (2006), Первом Восточно-Европейском конгрессе по психиатрии (2007, Греция, Салоники).

Положения, выносимые на защиту. Игровая зависимость, так же как и зависимость от психоактивных веществ, имеет ряд клинико-динамических характеристик: период манифестации, становления, формирования патологического влечения, толерантность, игровой абстинентный синдром. На указанные клинические феномены оказывает влияние наличие сочетанной зависимости от психоактивных веществ и коморбидной психической патологии.

В структуре зависимости от азартных игр определяющим синдромом является патологическое влечение к игре. Оно проявляется следующими компонентами: идеаторным, аффективным, поведенческим, вегетативным. Идеаторный компонент имеет два уровня нарушений в зависимости от глубины и тяжести расстройств. Для объективизации оценки тяжести патологического влечения к азартным играм необходим клинико-диагностический инструмент.

Динамика патологического влечения к игре имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной зависимости или коморбидной эндогенной патологии. Клинически проявляется следующими вариантами: постоянным, периодическим, трансформным, смешанным, витальным.

Показатели качества жизни необходимо учитывать при составлении лечебно-реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от азартных игр.

Лечебно-реабилитационная программа разделена на этапы, направлена на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников. Она включает в себя три составляющих: психофамакотерапевтическую, психотерапевтическую и социальную. Длительность и стойкость ремиссий игровой зависимости зависит от количества пройденных этапов лечебно-реабилитационной программы, а также от наличия сочетанной зависимости, эндогенной психической патологии.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, перечень которых приводится в конце автореферата.

2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

В ходе работы изучены 177 больных, мужчин, с зависимостью от азартных игр (F63.0). Все пациенты были разделены на три группы. Первая группа - больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр - 40 человек. Вторая группа - пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) - всего 94 человека. Третья группа - больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией - 43 человека. Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в клинике Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы и Рязанской областной клинической психиатрической больнице имени Н.Н. Баженова за период с 2000 по 2007 гг.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, был набран клинический материал по следующим критериям включения и исключения.

В исследование включались:

- мужчины, у которых сформирована зависимость от азартных игр, соответствующая критериям МКБ-10 (F63.0);

- имеющие более пяти баллов по диагностической шкале SOGS (South Oaks Gambling Screen - Скрининг-тест для оценки игровой зависимости).

Из исследования исключались пациенты:

- со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6);

- с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией;

- с тяжелым органическим поражением ЦНС;

- с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения.

По возрасту, больные распределились следующим образом. В первой группе доминирующими возрастными диапазонами оказались 25-30 лет (47,5%) и 19-24 года (25,0%). Во второй группе преобладали пациенты в возрасте 31-35 лет (43,7%) и 25-30 лет (23,4%). В третьей группе возрастной максимум пришелся на 36-40 лет (41,8%) и 31-35 лет (27,9%).

Преморбидные личностные особенности пациентов клинически определялись исходя из классификации психопатий П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), классификации акцентуаций характера К. Леонгарда (1968), А.Е. Личко (1983). Полученные характеристики пациентов с распределением по группам подробно представлены в главе, посвященной результатам исследования.

По социально-демографическим показателям пациентов были получены следующие результаты. В первой группе отмечается наибольшее количество работающих лиц - 60%, среди которых большая часть занята интеллектуальным трудом. Во второй группе количество работающих и неработающих практически одинаково (52,1%, 49,9% соответственно). Среди работающих наблюдалось небольшое преобладание лиц, занятых интеллектуальным трудом. В третьей группе удельный вес неработающих преобладал (58,1%). Среди работающих было больше лиц, занятых физическим трудом.

Данные уровня образования демонстрируют преобладание во всех трех группах пациентов со средним и средним специальным образованием. Большинство больных во всех трех группах представляли лица, не женатые или разведенные. Состояли в браке 45,0% пациентов первой группы, 52,1% второй группы и 30,2% исследуемых третьей группы. Разведены 20,0% пациентов первой группы, 26,6% пациентов второй группы и 16,3% пациентов третьей группы. Не состояли в браке 35,0% пациентов первой группы, 21,3% пациентов второй группы, 53,5% пациентов третьей группы.

Первая группа - больные, у которых была выявлена только зависимость от азартных игр - 40 человек. Большинство больных - 34 (85%) человека - играли в игровые автоматы, 5 (12,5%) из них перешли с игры в казино (рулетка) на игровые автоматы. 6 (15%) пациентов играли в рулетку. Возраст пациентов варьировал от 19 до 45 лет. Средний возраст 26,5±6,1 лет. Длительность заболевания от 3 до 9 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 17 человек (42,5%).

Вторая группа - пациенты, у которых игровая зависимость сочетается с алкогольной зависимостью средней стадии (55 человек) или зависимостью от опиоидов (героин) средней стадии (39 человек) - всего 94 человека. Все больные играли в игровые автоматы. Длительность игровой зависимости от 2 до 7 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 78 человек (82,9%). Возраст пациентов варьировал от 19 до 50 лет. Средний возраст 31,7±4,7 лет.

Длительность алкогольной зависимости от 5 до 17 лет (средняя его длительность составила 8,23±2,81 года). Клинико-динамические показатели представлены в таблице 1. Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 19,43,2 лет. Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась периодическая: она диагностировалась у 43 пациентов (78,2%). У 39 человек (70,9%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости. Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,5 л крепких спиртных напитков в сутки. Алкогольный абстинентный синдром у пациентов второй группы был представлен тремя клиническими вариантами. В 52,7% (29 человек) отмечался преимущественно нейро-вегетативный вариант с нарушениями сна, колебаниями артериального давления, тахикардией, потливостью, астенией, вялостью, сниженным аппетитом, сухостью во рту, тремором вытянутых пальцев рук. У 12,7% (7 человек) больных преобладала симптоматика соматического варианта алкогольного абстинентного синдрома с тошнотой, рвотой, диареей, болями в сердце, одышкой. В 34,6% (19 человек) определялся преимущественно психопатологический вариант с выраженной тревогой, страхом, дисфорией, идеями самообвинения, нарушениями сна.

Таблица 1. Характеристика алкогольной зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

У 39 человек игровая зависимость сформировалась на фоне зависимости от опиатов (героин). Длительность героиновой зависимости в этой группе больных составила от 3 до 12 лет. Клинико-динамические показатели героиновой зависимости у пациентов второй группы представлены в таблице 2. Начало приема героина происходило в 59,0% случаев в возрасте от 16 до 18 лет. Период эпизодического употребления от 2 недель до 1 месяца. Большинство пациентов в представленной группе (43,6%) имели длительность заболевания от 6 до 8 лет. Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно. Толерантность у исследованной выборки больных составляла от 0,3 до 3,0 грамма «уличного» героина в сутки. Опийный абстинентный синдром был представлен сомато-вегетативными и психопатологическими расстройствами, расстройствами сна. Из соматовегетативных расстройств преобладали диспепсия, потливость, озноб, субфебрильная температура, повышение артериального давления. Психопатологические расстройства представлены сниженным настроением, тревогой, раздражительностью, дисфорией, влечением к наркотику. Алгический компонент проявлялся выкручивающими болями в суставах рук и ног, болью в животе, спине.

Таблица 2. Характеристика героиновой зависимости по основным клинико-динамическим показателям у пациентов второй группы

Третья группа - больные с зависимостью от азартных игр, страдающие шизофренией - 43 человека. Все больные играли в игровые автоматы. Все пациенты третьей группы страдали параноидной формой шизофрении с приступообразным типом течения. Шизофрения параноидная (бредовый или галлюцинаторный варианты), приступообразный тип течения (эпизодический со стабильным дефектом; эпизодический ремитирующий). Шифр по МКБ-10 - F20.0 (20.02; 20.03).

Возраст пациентов варьировал от 21 до 33 лет. Средний возраст 26,4±4,2 лет. Длительность игровой зависимости от 2 до 5 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 7-ми человек (16,3%).

Возраст начала эндогенного заболевания варьировал от 28 до 34 лет (средний возраст 31,2±2,2). В зависимости от преобладания в картине болезни бредовых или галлюцинаторных расстройств у больных этой группы определялся бредовый (35 человек - 81,4%) или галлюцинаторный (8 человек - 18,6%) варианты течения.

При бредовом варианте инициальный период характеризовался паранойяльным бредом высокой систематизации с бредовыми идеями отношения, преследования, физического воздействия, особого значения. У 29 пациентов бред был монотематическим. В дальнейшем развивался синдром Кандинского-Клерамбо (синдром «овладения», бред преследования с бредом воздействия). Расширялся круг автоматизмов. Отмечалось разной степени выраженности психомоторное возбуждение. При галлюцинаторном варианте инициальный период характеризовался несистематизированным интерпретативным бредом. В дальнейшем преобладали не психические автоматизмы, а псевдогаллюцинации. При чем, как правило, в начале возникал острый галлюциноз с истинными галлюцинациями, затем возникали и в дальнейшем преобладали псевдогаллюцинации.

Большинство пациентов первой группы (37 человек - 92,5%) были госпитализированы впервые. Среди больных второй группы удельный вес первично госпитализированных составил 59,6% (56 человек). Пациенты третьей группы показали 81,4% (35 человек) первично госпитализированных лиц.

Поскольку больные игровой зависимостью без коморбидной патологии и без сочетанной химической зависимости встречаются достаточно редко, представленная выборка является репрезентативной. Изучен достаточный объем пациентов с зависимостью от азартных игр в различных сочетаниях с другими зависимостями от психоактивных веществ и эндогенным заболеванием. При этом представленные группы больных сопоставимы по основным социально-демографическим характеристикам и клинико-динамическим показателям.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психологический и статистический методы исследования.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования: «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного с зависимостью от азартных игр», включающая анамнестические сведения, данные о наследственности, оценку преморбидного статуса, формирования зависимости, наличие сопутствующей патологии, оценку психопатологической симптоматики на различных этапах заболевания.

Для оценки проводимой психофармакотерапии использовались шкалы: общего клинического впечатления (CGI-I, CGI-S), побочных эффектов (UKU). Для оценки качества жизни: шкала SF-36.

Личностные особенности пациентов определялись на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью тестов MMPI и характерологического теста Х. Шмишека.

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа - математической статистики.

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием пакета SPSS 10.0 for Windows, проводили расчеты средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий определяли методом сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости: 5% (вероятность ошибочной оценки равна Р=0,05), 1% (Р=0,01) и 0,1% (Р=0,001). При этом так называемую нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5%. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода c² К. Пирсона.

3. Результаты работы

У пациентов первой группы (выявлена только зависимость от азартных игр) в 75% случаев (30 человек) наблюдалась наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями. Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца - 32,5% (13 человек), по игровой зависимости наследственная отягощенность в 22,5% (9 человек), которая наблюдалась у родственников второй линии родства, как по линии отца, так и по линии матери (сами родители зависимостью от азартных игр не страдали).

У пациентов второй группы (игровая зависимость сочеталась с алкогольной зависимостью или зависимостью от опиоидов) в 92,5% (87 человек) наблюдалась наследственная отягощенность болезнями зависимости, высокая плотность психопатологической отягощенности, что заметно превышает этот показатель по сравнению с другими группами. Были выявлены достоверные отличия (p?0,05) по такому параметру, как наследственная отягощенность игровой зависимостью по линии отца.

Наследственной отягощенности болезнями зависимости в третьей группе больных (зависимость от азартных игр сформировалась на фоне шизофрении) выявлено меньше по сравнению с первыми двумя (34,8%). Вместе с тем, отмечалась отягощенность по психическим заболеваниям: манифестные психозы у родственников первой степени родства наблюдались в 16,3% случаев; личностные расстройства у родственников первой линии родства в 32,5% случаев.

При анализе преморбидных особенностей личности у больных только с зависимостью от азартных игр выявлены следующие типы в рамках средне выраженных акцентуаций характера (таблица 3). Наибольший удельный вес среди пациентов составили лица с неустойчивыми характерологическими особенностями (18 человек - 45,0%). На втором месте по встречаемости оказались пациенты с возбудимыми особенностями характера (10 человек - 25,0%). Истерические характерологические особенности в преморбиде выявлены у 5 пациентов (12,5%). Кроме того, анализ особенностей преморбидной почвы больных первой группы показал, что в большинстве случаев (31 человек - 77,5%) у них наблюдался в той или иной степени выраженности психический инфантилизм.

Во второй группе распределение преморбидных личностных особенностей было следующим. Более половины пациентов (52,1%) составили лица с возбудимыми (27 человек - 28,7%) и неустойчивыми (22 человека - 23,4%) характерологическими особенностями. Несколько меньший процент составили лица с истерическими характерологическими особенностями в преморбиде (18 человек - 19,2%). У 23,4% (22 человека) больных этой группы преморбидные характерологические особенности достигали уровня личностных расстройств. Среди пациентов второй группы отмечался также высокий процент (52,1%) больных с психическим инфантилизмом.

У пациентов третьей группы в преморбиде преобладали шизоидные характерологические особенности (19 человек - 44,2%). Психастенические характерологические особенности выявлены у 9 человек (20,9%). Истерические личности (с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию) составили 18,6% (8 человек).

Таблица 3. Преморбидные особенности характера

Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным. В первой группе больных обращает на себя внимание высокий процент почти всех выделенных факторов. Во всех группах особенно высока встречаемость таких факторов как отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки. На втором месте эмоциональная депривация (отсутствие адекватного эмоционального контакта с родителями или значимыми другими лицами). Наиболее выраженная эмоциональная депривация отмечалась в третьей группе. В семьях встречалось как терпимое, так и нетерпимое отношение родителей к зависимости от алкоголя и наркотиков. При этом отмечалось нейтрально попустительское отношение к азартным играм. В первой группе обращает на себя внимание большой процент семей, где культивировалось высокое значение денег, их приоритет в жизни, возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережливости, планирования.

Приобщение к азартным играм в первой группе тесно связано с мотивацией на быстрый, легкий заработок, с переоценкой роли денег в жизни. Чаще первые пробы игры проходили в компании с целью развлечения, структурирования свободного времени. Первые небольшие выигрыши впечатляли и вселяли оптимизм относительно последующей игры, оставались в памяти надолго. По мере формирования зависимости доминирующей мотивировкой становилась снятие дискомфорта от вынужденного, по тем или иным причинам, воздержания от игры. Не менее значимой мотивировкой выступала «игра как способ бежать от проблем».

Во второй группе первые эпизоды азартных игр проходили в ремиссионный период химической зависимости. Больные полностью прекращали употреблять алкоголь или наркотик и только играли. Основная мотивация - развлечение, способ бежать от проблем. Учитывая, что жизненный стиль у пациентов практически не менялся (несмотря на ремиссию) они также искали «безопасный» (для себя) способ получения удовольствия, считали игру отдыхом, приятным времяпрепровождением. При сформированной зависимости от азартных игр у пациентов этой группы основными мотивировками выступали «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта» и «игра как способ бежать от проблем».

У пациентов третьей группы знакомство с азартными играми наблюдалось в межприступных периодах эндогенного заболевания. Больных привлекала обстановка, атрибутика игровых залов, возможность «выйти в люди», иллюзия нахождения в обществе, поддержания контакта с другими людьми. Кроме того, многие из пациентов этой группы не работали, и игра помогала им структурировать свободное время. В процессе развития заболевания пациенты третьей группы также в большом проценте ответов на первый план ставили мотивировку «игра как способ снять тоску, тревогу, чувство дискомфорта». Другой значимой мотивировкой у больных выступала «игра ради самой игры».

Таким образом, на этапе приобщения к азартным играм мотивировки к участию в игре отличаются у больных разных групп. Обращает на себя внимание, что по мере формирования игровой зависимости основной мотивировкой к азартной игре во всех трех группах больных выступает стремление к снятию состояния психического и физического дискомфорта, вызванного вынужденным воздержанием от игры.

Анализ клинической картины игровой зависимости, её динамики и течения у исследованных нами пациентов позволил выделить следующие клинические категории зависимости от азартных игр: манифестация игровой зависимости, становление игровой зависимости, толерантность.

После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания. Манифестация игровой зависимости определяется с момента появления патологического влечения к азартной игре, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведенным за игрой.

Проведенное исследование показало, что у больных, страдающих игровой зависимостью без коморбидной патологии и сочетанной зависимости от психоактивных веществ, игровая зависимость манифестировала достоверно раньше (р<0,05) - в 21,1±4,2 года. У больных с зависимостью от психоактивных веществ манифестация игровой зависимости возникала в возрасте 27,5±2,7 лет. У больных, страдающих шизофренией, манифестация игровой зависимости возникала позже (30,5±3,8) по сравнению с пациентами других групп.

Под становлением игровой зависимости понимается время от начала систематической игры до появления игрового абстинентного синдрома, формирование игрового абстинентного синдрома, появление и длительность игровых «запоев», (или постоянной формы игры), наличие светлых промежутков, рост толерантности.

Толерантность при игровой зависимости складывается из двух составляющих. Первая - увеличение количества денег, необходимых для того, чтобы начать играть. Вторая - увеличение количества времени одновременно проводимого за игрой.

У пациентов первой группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 6 до 9 месяцев (таблица 4). Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 1,5 до 2-х лет. Форма игрового поведения - как постоянная (4 человека - 10%), так и периодическая (36 человек - 90%). Наблюдается значительное преобладание периодической формы. Длительность игровых запоев - 13,5±4,1 дней. Длительность светлых промежутков от 10 до 45 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 28. Максимальный проигрыш на момент обследования составил 50000 рублей. Максимальный выигрыш - 30000 руб. Максимальный долг на момент обследования - около 5000000 рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 10000 руб. Начало игрового «запоя» в большинстве случаев связывалось с внешними провоцирующими факторами (чаще стрессогенного характера), а также наличием достаточного количества собственных денег или доступ к «казенным» денежным средствам. Наблюдалась утрата количественного контроля.

У пациентов второй группы патологическое влечение к игре сформировывалось достоверно быстрее (р<0,05), чем в первой и третьей группах, после серии первых проб игры. У пациентов второй группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 1 до 3 месяцев (таблица 4). Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры составили от 2 до 4 месяцев. Форма игрового поведения - как постоянная (54 человека - 57,4%), так и периодическая (40 человек - 42,6%). Длительность игровых запоев - 9,3±2,1 дня, длительность светлых промежутков от 20 до 90 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 23. Максимальный проигрыш - 50000 рублей. Максимальный выигрыш - 30000 руб. Максимальный долг на момент обследования - около 1250000 рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 3000 руб. Игровые «запои» чаще возникали самостоятельно (аутохтонно) в период ремиссии химической зависимости без видимых внешних провоцирующих факторов.

Становление игровой зависимости в третьей группе происходило быстрее, чем в первой группе, но не так молниеносно как во второй (таблица 4). У пациентов третьей группы длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 3 до 6 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры от 4 до 6 месяцев. Форма игрового поведения - периодическая. Длительность игровых запоев - 3,4±2,4 дня, длительность светлых промежутков от 7 до 30 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 13. Максимальный проигрыш - 10000 руб. Максимальный выигрыш - 8000 руб. Максимальный долг на момент обследования - около 20000 руб. Количество денег, необходимых для того, чтобы начать играть (толерантность) - более 100 руб. Игровые «запои» начинались, продолжались и заканчивались вне связи с внешними обстоятельствами (отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний).

Толерантность у больных первой группы быстро нарастала и была самой высокой. Для того чтобы начать игру каждый раз требовалось все больше и больше средств для удовлетворения патологического влечения. Больные просто не начинали играть, не имея при себе необходимого им количества денег. В процессе игры наступала полная потеря количественного контроля. Если в этом состоянии (вне стационара) пациент находил деньги и возобновлял игру, указанные расстройства купировались (что клинически напоминает опохмеление при зависимости от алкоголя). Другим проявлением абстинентного синдрома выступал симптом интолерантности при длительном игровом запое. Даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться, объясняя это невозможностью получить удовольствие от игры.

У пациентов второй группы толерантность нарастала медленнее и была не столь высокой. Во многом это зависело от частоты срывов и рецидивов зависимости от психоактивных веществ. То есть возникновение патологического влечения к игре «перемежалось» с обострением патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику. В этой связи игровые запои возникали реже, отсюда меньший темп нарастания и выраженность толерантности. Для начала игры им требовалось меньшее количество денег, а возникавшую в связи с этим неудовлетворенность они не редко компенсировали приемом алкоголя. В процессе игры так же наступала полная потеря количественного контроля.

В третьей группе у пациентов толерантность была самой низкой, и темп ее нарастания оказался невысок. Они могли довольствоваться небольшими суммами денег, делая маленькие ставки, тем самым, продлевая время игры. У этих пациентов полной потери контроля над игрой не наступало.

Таблица 4. Клинико-динамические характеристики становления игровой зависимости

Клиническая картина игрового «опьянения». Состояние пациента с зависимостью от азартных игр, возникающее вслед за началом игры, мы определили как игровое «опьянение». Данная аналогия вызвана описанием пациентами своего состояния в процессе игры. По высказываниям самих пациентов, клиническая картина этого состояния очень напоминает картину алкогольного или наркотического опьянения.

В соответствии с этим, под «опьянением» мы понимаем психопатологическое состояние, возникающее вследствие и вслед за приемом психоактивного вещества или выполнением психоактивных действий, характеризующееся комплексом психических, вегетативных, соматоневрологических и поведенческих расстройств.

У всех исследуемых нами пациентов игровое «опьянение» сопровождалось изменениями в психическом реагировании, причем в начале «опьянения» и в конце его клиническая картина различалась по своим проявлениям.

Проанализированы в динамике изменения в психической сфере больных во время игрового «опьянения» (сведения получены от самих больных и их родственников). Учитывались следующие параметры: психомоторная активность, сознание, ориентировка во времени, внимание, аффект, восприятие, мышление (таблица 5).

В начале игрового «опьянения» отмечается нарастание психомоторной активности. Больные находятся в состоянии некоторого моторного и эмоционального возбуждения. Отмечается многоречивость. Сознание не нарушено. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Внимание полностью поглощено игрой, предвкушением удовольствия от процесса игры, сконцентрировано на игровом автомате. Фон настроения повышен, наблюдается эйфория, некоторое благодушие. Восприятие окружающего определяется характером аффективного состояния. Пациенты говорят об ощущении гармонии с внешним миром. Отмечается некоторое ускорение темпа мышления, облегченное возникновение ассоциаций, связанных, как правило, с процессом игры.

В конце игрового «опьянения» пациенты становятся малоподвижными, заторможенными, снижается общая активность, внешне выглядят замкнутыми и неразговорчивыми. Клинически сознание не нарушено, однако отмечается феномен «сужения пространства сознания», когда активность сознания подобна лучу фонаря, высвечивающего лишь пространство игрового поля и связанных с ним объектов. Утрачивается представление о времени. Внимание истощенно и неустойчиво. Настроение либо снижено, либо отмечаются его подъёмы и спады. Больные нередко демонстрируют раздражительность и/или дисфорические реакции. Внешняя обстановка перестает восприниматься адекватно, замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы. Возможны явления как гипестезии, так и гиперестезии. Темп мышления замедляется, ассоциации скудные, утрачивается способность адекватно оценивать сложившуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения.

Таблица 5. Клинические признаки игрового «опьянения»

Следует отметить, что на этапе формирования заболевания выигрыш для пациентов имеет большое значение. По мере развития болезни, формирования синдрома отмены, сам процесс игры становится более важным, нежели выигрыш. По словам пациентов: «Важны секунды ожидания, пока крутится барабан, - мелькают символы на табло».

Другим важным моментом, имеющим отношение к игровому «опьянению», является наличие лакунарных амнезий периода игрового «опьянения». Больные отмечают, что некоторые события, происходящие во время игры, после игры не могут вспомнить. Например, удивляются, увидев на дисплее мобильного телефона исходящие звонки, датированные временем игры или, не помнят количество выигранных денег, отмечая, что на имевшуюся изначально сумму невозможно просидеть в игровом зале одиннадцать часов. Указанные явления встречались у пациентов первой (5 человек - 12,5%) и второй группы (18 человек - 19,2%). У больных третьей группы амнестических явлений отмечено не было.

Игровой абстинентный синдром. Через 12-24 часа после окончания игры у исследованных больных развивался игровой абстинентный синдром, одно из основных проявлений которого - выраженное патологическое влечение к азартной игре. В структуре игрового абстинентного синдрома выделены следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства. Психопатологические расстройства включают в себя депрессивные и астенические проявления, тревогу, дисфорию, постоянные мысли об игре, суицидальные мысли. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией, гиперемией кожи лица, рук, снижением или отсутствием аппетита, кардиалгиями, головными болями. Наблюдался весь спектр инсомнических расстройств: трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, ранние пробуждения, укорочение или отсутствие сна, отсутствие чувства сна, кошмарные сновидения игровой тематики и полное отсутствие сна.

Степень тяжести игрового абстинентного синдрома зависит от глубины преобладающих расстройств и длительности их проявлений.

При легкой степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства ограничиваются невыраженными астеническими проявлениями (гиперстения), колебаниями настроения, непродолжительными приступами умеренно выраженной тревоги, сожалением о проигранных деньгах, наличием мыслей и представлений о возможности «переиграть заново». Соматовегетативные нарушения выражаются в снижении аппетита, ощущении тяжести в голове, периодически возникающей тахикардии до 100 ударов в минуту. Инсомнические расстройства проявляются трудностью засыпания с ментизмом, поверхностным сном с пробуждениями.

При средней степени тяжести игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются субдепрессией, сопровождающейся идеями самообвинения и сожалением за поход в игровой зал и проигранные деньги. Астенический синдром проявляет себя в форме раздражительной слабости. Тревога сопровождается чувством растерянности и беспомощности. Доминируют мысли о том, где найти средства для продолжения игры. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления, тахикардией до 110-120 ударов в минуту, возможна гиперемия кожи лица, выраженное снижение аппетита, продолжительные боли в области сердца, головная боль. Инсомнические расстройства полиморфны, с преобладанием трудностей засыпания или бессонницы.

При тяжелой степени игрового абстинентного синдрома психопатологические расстройства проявляются выраженной депрессией, идеями самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, гипостенией, состоянием тревоги, сменяющимся дисфорией, постоянным наличием мыслей об игре (как отыграться, как найти деньги для продолжения игры), проигрыванием в голове игровых ситуаций. Соматовегетативные нарушения: выраженные изменения артериального давления (возможны как подъемы, так и снижения), тахикардия более 120 ударов в минуту, отсутствие аппетита, гиперемия кожи лица, рук, боли в области сердца, головная боль. Нарушения сна выраженные до полного его отсутствия. Эпизоды неглубокого сна сопровождаются кошмарными сновидениями.

В зависимости от преобладания того или иного компонента выделены четыре варианта игрового абстинентного синдрома: депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный (таблица 6).

У больных первой группы преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома (55% случаев). Он включал выраженные депрессивные, инсомнические расстройства, тревогу, влечение к игре. Депрессивные расстройства выражались сниженным настроением, с невыраженной лабильностью или ее отсутствием, замедлением мыслительных процессов, моторной заторможенностью. В большинстве случаев в структуре депрессивных расстройств возникали временные (около суток) неярко выраженные явления дереализации с растерянностью, некоторым двигательным беспокойством, тревогой. Отмечалась беспомощность, выраженный аффект недоумения. В стационаре наблюдали, как пациенты, находясь в растерянности, переспрашивали, «где столовая», ходили за лечащим врачом, не отрываясь от него, заглядывали в глаза медперсоналу. У 15% больных этой группы игровой абстинентный синдром проявлялся выраженной астенией, гипостенией, что соответствует астено-депрессивному варианту игрового абстинентного синдрома. Они испытывали чувство «вымотанности, усталости, истощенности, опустошенности». Пациенты сутки и более проводили в постели в позе эмбриона. Сон был неглубокий, с частыми пробуждениями.

В первой группе в 25% случаев наблюдался идеаторный вариант игрового абстинентного синдрома, который проявлялся преобладанием мыслей, представлений и фантазий на игровую тематику над аффективными и соматовегетативными расстройствами. Пациенты мысленно продолжали пребывать в игровом зале, анализировали свои проигрыши, мысленно пытались «переиграть», продолжали обдумывать «стратегические ходы», представляли себе картину выигрыша, своего триумфа. По мере купирования игрового абстинентного синдрома, на 3-4 день появлялось чувство вины за проигрыши, несдержанные обещания «не играть». Длительность игрового абстинентного синдрома в первой группе составила от 2 до 5 суток.

Во второй группе в 67% случаев наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. Собственно соматовегетативный клинический вариант игрового абстинентного синдрома характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью. Отмечались выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2-3 часа в сутки). Больные отмечали тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук. Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицировали игровой абстинентный синдром с алкогольным (как в похмелье). У них отмечались колебания артериального давления, потливость, гиперемия лица, тахикардия, предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей. Больные опийной наркоманией отмечали чувство суставного дискомфорта в руках, что можно расценить как сенестопатическую составляющую (зуд, стягивание, ноющие ощущения, ватность, и т.п.). Длительность игрового абстинентного синдрома во второй группе составила от 3 до 7 суток.

У третьей группы пациентов игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями (в 44,2% случаев). Нарушения сна также были выражены и характеризовались его малой продолжительностью. Отсутствовал соматовегетативный компонент игрового абстинентного синдрома. Идеаторные расстройства ограничивались представлениями, размышлениями и фантазиями о следующей игре. В тоже время, чувство досады за проигрыши, вины за проигранные деньги было мало актуальным. Отмечались: подавленность, тревога, отдельные идеи отношения. Длительность игрового абстинентного синдрома в третьей группе составила от 2 до 3 суток.

Таблица 6. Клинические варианты игрового абстинентного синдрома

Подобные документы

• Аффективные нарушения в наркологии

  Механизмы появления влечения к алкоголю и наркотикам, патогенез и биологическое лечение. Аффективные нарушения у больных на разных стадиях заболевания. Фармакотерапия: критерии выбора психотропных препаратов для купирования депрессивных синдромов.
  
  реферат [29,4 K], добавлен 25.11.2010
  

• Средства, вызывающие лекарственную зависимость

  Понятие, этиология и виды (психическая и физическая) лекарственной зависимости. Диагностика и лечение лекарственной зависимости. Характеристика групп средств, вызывающих лекарственную зависимость. Проявление синдрома отмены и препараты-антагонисты.
  
  презентация [470,7 K], добавлен 11.12.2013
  

• Лекарственная зависимость

  Симптомы, признаки и проявления лекарственной зависимости, её диагностика и профилактика. Методы лечения лекарственной зависимости: снижение дозировки препарата, курс психотерапии. Виды зависимости: наркомания, токсикомания, алкоголизм, толерантность.
  
  презентация [672,6 K], добавлен 24.12.2013
  

• Особенности обеспечения лечебно-охранительного режима в различных отделениях стационара и поликлиники

  Комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение физического и психологического покоя больных. Правила, требования и особенности обеспечения лечебно-охранительного режима и физической активности больных в лечебных учреждениях.
  
  презентация [611,5 K], добавлен 24.02.2015
  

• Аффективные расстройства

  Диагностические критерии депрессии, основные проявления. Особенности течения заболевания. Клинические особенности циклотимии. Лечение аффективных расстройств. Маниакальные и депрессивные состояния (фазы). Купирование депрессивных состояний у детей.
  
  презентация [485,4 K], добавлен 05.12.2016
  

• Острая кишечная непроходимость

  Классификация острой кишечной непроходимости. Симптомы, клинические проявления, фазы (стадии) течения патологического процесса. Современные методы консервативной терапии, профилактики и лечения брюшной полости. Трёхэтапное оперативное вмешательство.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 08.09.2014
  

• Рахит: клиническая картина, диагноз, течение и прогноз

  Формы заболевания в зависимости от периода, тяжести процесса и характера его течения. Клинические проявления рахита, симптомы поражения нервной системы, костные изменения, затруднение функции кровообращения. Дифференциальный диагноз заболевания, лечение.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 19.05.2010
  

• Пневмомикозы

  Понятие и основные причины возникновения пневмомикозов как болезней органов дыхания, вызываемых патогенными грибками, их классификация по локализации патологического процесса. Клинические проявления и порядок постановки диагноза, лечение заболевания.
  
  презентация [260,9 K], добавлен 21.11.2013
  

• Синдром Клайнфельтера

  История открытия и цитогенетические особенности синдрома Клайнфельтера. Кариотипирование, диагностика, лечение и клинические проявления синдрома Клайнфельтера. Хромосомные аномалии, приводящие к синдрому Клайнфельтера. Метод пренатальной диагностики.
  
  реферат [923,9 K], добавлен 19.12.2010
  

• Дифференциальная диагностика и лечение кашля

  Кашель как сложный физиологический рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей в естественных или патологических условиях, его физиологическое обоснование и предпосылки проявления. Клинические проявления в зависимости от заболевания, лечение.
  
  презентация [183,7 K], добавлен 15.09.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам