Зависимость от азартных игр: клинические проявления, особенности течения, лечение

4(4,3%)

19(44,2%)*

Идеаторный (мысли, представления, фантазии на игровую тематику)

10(25%)

13(13,8%)

13(30,2%)

Соматовегетативный

2 (5%)

63(67%)*

-

* - р<0,05

Шкала оценки тяжести патологического влечения к игре. Учитывая, что патологическое влечение к игре (ПВИ) составляет основу игровой зависимости, для объективизации сравнения психопатологических компонентов ПВИ в динамике в различных группах больных, разработана шкала оценки его тяжести. Для этого проведено ранжирование клинических составляющих патологического влечения к игре по степени интенсивности и частоты их встречаемости у пациентов.

Исходя из общности патогенетических механизмов зависимости от азартных игр и зависимости от психоактивных веществ, клинической общности проявлений болезней зависимости, для учета признаков патологического влечения к игре, входящих в шкалу, за основу были взяты разработанные и успешно применяемые в настоящее время шкалы: оценки патологического влечения к алкоголю (Альтшулер В.Б., 1992) и оценки патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 2004). При изучении аффективных расстройств в структуре патологического влечения к игре принимались во внимание материалы исследования Т.В. Агибаловой (2007).

Среди компонентов, составляющих ПВИ, выделены: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный.

Были отобраны наиболее клинически значимые симптомы, частота встречаемости которых была самой высокой у изученных больных. Описанная симптоматика рассматривалась относительно компонентов патологического влечения. Выделенные симптомы были ранжированы по степени их тяжести.

Для дальнейшего статистического анализа было включено 134 пациента с зависимостью от азартных игр. При разработке шкалы ПВИ больные, страдающие игровой зависимостью с шизофренией, в исследование не включались.

Определялись корреляционные взаимосвязи между компонентами и актуализацией ПВИ. Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена (Spearmen). Согласно этому методу, степень корреляционной связи до 0,3 определяется как слабая, от 0,3 до 0,6 - как средняя и от 0,6 до 1,0 - высокая. В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01.

Были получены следующие данные. Степень корреляционной взаимосвязи между выраженностью идеаторных расстройств первого уровня и идеаторных расстройств второго уровня и обострением ПВИ подтверждена, была высокой, достоверной со степенью 0,01 (р<0,01). Установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и выраженностью аффективных расстройств (р<0,01). В то же время, степень корреляции выраженности ПВИ и комплекса поведенческих расстройств была, но несколько слабее (р<0,05). Корреляционных связей выраженности ПВИ и вегетативных расстройств обнаружено не было.

Анализ корреляционных связей между отдельными компонентами ПВИ выявил следующие показатели. При рассмотрении взаимосвязи между идеаторными расстройствами первого уровня и нарушениями сна и сновидениями в структуре ПВИ, была выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени для р<0,01. Клинически это объясняется следующим образом: при нарастании интенсивности идеаторных расстройств первого уровня происходит нарастание нарушений сна и содержательное изменение характера сновидений. В тоже время не было выявлено корреляционных связей между идеаторными расстройствами второго уровня и нарушениями сна и сновидениями. Расстройство аппетита коррелировало с выраженностью аффективного компонента.

Таким образом, проведенный статистический анализ показал различную клиническую значимость компонентов ПВИ. Наибольшую значимость в структуре ПВИ показал идеаторный компонент, далее по значимости проявил себя аффективный компонент, следующим оказался поведенческий компонент и наименее прогностически значимым - вегетативный компонент.

В результате проведенного анализа составлена шкала, отражающая в баллах клиническую ценность динамики проявления компонентов составляющих патологическое влечение к игре.

Таблица 7 Шкала оценки тяжести патологического влечения к игре

Компоненты и клинические признаки ПВИ	Баллы
ИДЕАТОРНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Расстройства первого уровня
1. Мысли об игре возникают эпизодически или отсутствуют, проявляются и усиливаются при разговорах на тему игры или нахождении в игровом зале. Они не затмевают и не подменяют другие жизненные интересы. Критика к игровой зависимости формальная. Установка на лечение ситуационная.	1 балл
2. Мысли об игре актуальны, возникают часто, влияют на все интересы больного, занимают значительную часть времени. Больной предпочитает говорить на «игровую» тематику, с трудом отвлекается на другие темы, невнимателен, задумчив. Недостаточно интересуется нейтральными для него событиями. Критика к болезни частичная. Возникают мысли о нецелесообразности лечения. Пессимистическая оценка жизненной перспективы.	2 балла
3. Мысли об игре и на темы, связанные с игрой, постоянны, подавляют или исключают другие мысли, характеризуются гиперболичностью, влияют на намерения и действия пациента. Они не поддаются разубеждению, отвлечению. Имеют место представления сцен игры. Любая поступающая информация соизмеряется с возможностью реализации игры. Отсутствие критики к болезни. Мысли о лечении не возникают и полностью отвергаются при предложении со стороны. Возможно появление идей самообвинения и суицидальных мыслей.	3 балла
II. Расстройства второго уровня
Отсутствуют.	0 баллов
В первую очередь характеризуются специфическим идеаторным фоном (настроенностью), который проявляет себя: настороженностью (недоверием) к людям, ощущением недоброжелательности и неискренности с их стороны, восприятием других людей (в том числе и членов семьи), как угрозу собственному благополучию; убежденностью в своей необычности, особых способностях, отличности от других, ощущением наделенности даром особого везения, верой в свою удачливость. Конкретные проявления заключаются в следующих, наиболее часто встречающихся расстройствах: 1) сверхобобщение, 2) произвольное умозаключение, 3) избирательное абстрагирование, 4) преувеличение и преуменьшение, 5) персонификация.	3 балла
АФФЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Депрессивная симптоматика
1. Хмурый взгляд, неразговорчивость, грустное выражение лица, сниженное настроение.	1 балл
2. Снижение интереса к окружающему, подавленное настроение, отсутствие желания работать или что-либо делать, уменьшение потребности в общении, чувство вины перед близкими за свое поведение.	2 балла
3. Снижение витальных потребностей, угнетенное тоскливое настроение, «потухший взгляд», общая подавленность, стремление к одиночеству, отвержение эмоциональных контактов, безразличие к окружающему, безучастность.	3 балла
II. Тревога
1. Возникает временами, при воспоминаниях об игре или негативных событиях связанных с её последствиями (проигранных деньгах, семейных конфликтах и др.).	1 балл
2. Отчетливые приступы, возникающие как ситуационно, так и аутохтонно, мрачные предчувствия по поводу дальнейшей жизни, ощущение неопределенности будущего и своего положения.	2 балла
3. Постоянная как фон с приступообразным усилением. Напряженное ожидание надвигающейся неопределенной опасности с ощущением своего полного бессилия перед ней.	3 балла
III. Эмоциональная лабильность
1. Перепады настроения, возникающие при воспоминании о негативных последствиях игры и связанных с ней событиями, или при разговорах на игровую тематику.	1 балл
2. Частые перепады настроения, возникающие как ситуационно, так и без внешних видимых причин, сопровождающиеся взволнованностью и слезливостью.	2 балла
3. Выраженные перепады настроения, наблюдающиеся в течение всего дня, слезливость, необоснованная обидчивость, требование к себе повышенного внимания, сочувствия.	3 балла
IV. Дисфория
1. Гневливость, ворчливость, конфликтность, недовольство собой и окружающими.	1 балл
2. Страх за свое будущее с приступами тоскливо-гневливого отчаяния, раздражительность, напряженность.	2 балла
3. Тоска, подавленность, взрывчатость, вспышки агрессии или аутоагрессии.	3 балла
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ
1. Некоторая суетливость и непоседливость при разговорах на тему игры. Активное поддержание разговоров на игровую тематику. Податливость к провоцированию и индуцированию на игру со стороны других пациентов. Настроенность на прием лекарств.	1 балл
2. Пронос игральных карт в стационарное отделение, организация групповой игры с вовлечением других больных. Заключение пари со ставками на телевизионные футбольные матчи. Игра в компьютерные, карточные и другие игры. Стремление к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу. Конфликтность с персоналом при напоминании о приеме лекарственных препаратов.	2 балла
3. Пассивность, молчаливость, раздражительность. Конфликтность с персоналом. Настоятельная просьба отпустить на несколько часов для решения «важных» проблем на работе или дома. Негативизм при необходимости приема лекарств. Снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания. Временами неусидчивость и беспокойство. Возможно суицидальное поведение.	3 балла
ВЕГЕТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Нарушения сна
1. Трудность засыпания с явлениями ментизма на игровую тематику, иногда раннее пробуждение.	1 балл
2. Трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, раннее пробуждение с чувством разбитости, невыспанности.	2 балла
3. Трудность засыпания, частые пробуждения, тревожный поверхностный сон, не редко полное отсутствие сна.	3 балла
II. Сновидения
1. Сновидения на игровую тематику, как правило, эмоционально нейтральные или позитивно окрашенные с картинами выигрышных ситуаций, в которых сам больной является центральным персонажем. Сон часто односюжетный. Больной без особой детализации может воспроизвести основную фабулу сна.	1 балл
2. Яркие эмоционально насыщенные сновидения на игровую тематику, как правило, негативно окрашенные со сценами значительных проигрышей или «постоянно ускользающих» выигрышей и невозможностью отыграться. При частых пробуждениях отмечается либо смена сюжета сна, либо стереотипно повторяющееся сновидение с клишированным негативным финалом. Стройное воспроизведение сна затруднено из-за его многосюжетности и поглощенности общим эмоционально негативным фоном.	2 балла
3. Кошмарные сновидения как на игровую тематику (угроза расправы со стороны кредиторов или правоохранительных органов за растрату казенных денег), так и на тематику катастроф (крушение поезда, в котором погибает либо сам больной, либо его родственники; землетрясение, кораблекрушение, автокатастрофа и т.п.). При поверхностном сне эмоциональные реакции ярки, насыщенны. Больного нередко охватывает страх, поскольку он не всегда сразу понимает, где сон, а где явь. Воспроизведение сна затруднено, так как при попытке его описания больной вспоминает, прежде всего, эмоциональное состояние с ним связанное, что затрудняет воспроизведение.	3 балла
III. Нарушения аппетита
1. Неустойчивость аппетита, порой, с ощутимым изменением вкусовых пристрастий (потребность в сладкой, соленой, копченой или другой пище).	1 балл
2. Выраженное изменение аппетита (снижение или, наоборот, повышение), с нередко возникающими диспепсическими расстройствами (тошнота, ощущение тяжести в желудке, жжение в эпигастральной области и др.) при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта.	2 балла
3. Полное отсутствие аппетита или значительно повышенный аппетит без ощущения сытости. Возможно изменение (извращение) или выраженное снижение вкусовых ощущений.	3 балла
ВСЕГО

Клинические проявления патологического влечения к азартным играм у различных категорий больных. При оценке патологического влечения к игре, были выделены следующие компоненты: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный.

Анализ структурных особенностей синдрома патологического влечения к азартным играм, его клинической динамики, показал различия проявлений в исследованных группах больных.

У больных первой группы патологическое влечение к азартным играм было наиболее интенсивное, генерализованное (29 человек - 72,5%) (в соответствии с описанием патологического влечения к алкоголю В.Б. Альтшулера, 1994). При возникновении влечения к игре, все мысли больного направлены на игровую тематику, суждения однобоки, устремлены только на реализацию влечения, отсутствует борьба мотивов и критика к происходящему. Выраженная эмоциональная охваченность предстоящей игрой. Поведение полностью подчинено доминирующей в этот момент идее.

Для иллюстрации приводим высказывание пациента. «Просыпаясь утром, сразу же возникает ощущение, что сегодня выигрышный день. Дальнейшие события дня вспоминаются с трудом, однако четко помню, как взял казенные деньги на игру, саму игру. Помню, как выиграл 60 тысяч, после чего планировал поиграть на 10 тысяч, чтобы 50 принести домой. Вышел из игрового зала без копейки денег».

В структуре патологического влечения ведущим являлся идеаторный компонент, он в большинстве случаев выходил на передний план (33 человека - 82,5%). Это выражалось в преобладании мыслей об игре над другими мотивациями и интересами личности. Мысли об игре захватывали настолько, что возможные отрицательные последствия игры не принимались во внимание и, как бы, не существовали.

Идеаторные расстройства в первую очередь проявлялись стойкой верой в игровые «системы», в особый навык в игре, иллюзией контроля над выигрышем, в восприятии игры как способа зарабатывания денег, возможность вернуть долги, оптимизм относительно выигрыша. Подобные мысли полностью овладевали больным, вытесняя всё противоречащее доминирующей идеи. Борьба мотивов отсутствовала. Эти расстройства внешне выглядели психологически понятными и отличались от нормы лишь тем неадекватно большим местом, которое они занимали в психической жизни больного, что клинически соответствует определению сверхценных идей. Мы обозначили эти расстройства как идеаторные нарушения первого уровня.

Идеаторные расстройства, кроме того, включают в себя и так называемые «когнитивные ошибки», представляющие собой аргументы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры. Когнитивные ошибки - это расстройства мышления, характерные для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности (Beck А.Т., 1976, 1989).

Мы расцениваем эти проявления, в соответствии с определением В.Б. Альтшулера (2006), «как близкие к паранояльным, поскольку они являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». Подобные проявления являются нарушениями мышления в структуре идеаторного компонента патологического влечения к игре, более глубокого, второго уровня. У больных первой группы наблюдались следующие идеаторные нарушения второго уровня:

1) Сверхобобщение. Проявляется в двух видах: а) происходит некое событие, и пациент приходит к заключению, что оно будет происходить снова и снова («если я выиграл один раз, то смогу выигрывать всегда», «вера в выигрышный день»); б) пациент оценивает себя, другого человека или мир по одной или нескольким характерным чертам («я ничто, если я не играю и не выигрываю»).

2) Произвольное умозаключение -- это извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами. Например: «я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «я верю, в то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре», «я проиграл потому, что был невнимателен».

3) Избирательное абстрагирование - вырывание событий из контекста, когда замечаются одни стороны события и игнорируются другие. Например: «я придумал очень удачный способ обмануть автомат», «я могу вернуть долги только с помощью повторной игры».

4) Преувеличение и преуменьшение - это противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Проявляется, когда пациенты преувеличивают или преуменьшают сложность ситуации, одновременно преувеличивая или преуменьшая свои возможности с ней справиться. Например: «я убежден, что буду играть только на часть денег», «я выигрываю часто, просто не могу остановиться и уйти с деньгами, а играю дальше», «не будет денег и свободного времени, не буду играть».

5) Персонификация («очеловечивание») - это стремление относить к себе личностно нейтральные события. Например: «игровой автомат похож на меня».

Аффективные расстройства проявлялись сниженным настроением, сопровождающимся непродолжительными приступами тревоги. Проявления дисфории были минимальны. Выраженность дисфории высоко коррелировала с эпилептоидными и возбудимыми личностными особенностями, в меньшей степени с неустойчивыми и истерическими личностными особенностями. Отмечались нарушения сна, аппетита.

Поведенческие расстройства в структуре патологического влечения к игре в этой группе были наименее выражены и проявлялись с различной интенсивностью у 13 (32,5%) больных. Они выражались в проносе игральных карт в стационарное отделение, организации групповой игры с вовлечением других больных; заключении пари со ставками на телевизионные футбольные матчи; игре в компьютерные, карточные и другие игры; стремлении к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу и др.

У 5-ти больных (12,5%) перед засыпанием при закрытых глазах наблюдалось появление ярких «видений» вращающегося табло автомата.

Вторая группа пациентов характеризовалась также интенсивным (по сравнению с первой группой) патологическим влечением к игре. Но у 73 пациентов (77,6%) аффективные расстройства выступали на передний план и преобладали над идеаторными. Наблюдались: дисфория, эмоциональная лабильность, тревога.

Идеаторный компонент проявлялся в отстаивании возможности играть, убеждении, что азартные игры не могут стать причиной болезни, что игра полностью подконтрольна им. Отмечалось отсутствие критики, проявляющееся в отрицании патологической зависимости от игры как проблемы. Осознавая проблемность алкогольной или наркотической зависимости, они расценивали игру как «забаву», «отдых», «разрядку», а большие проигрыши, долги, связанные с игрой объясняли временным невезением, либо отрицали в этом наличие проблемы. При этом рассуждали о «реальных» возможностях и перспективах их быстрого погашения. Даже госпитализацию по поводу зависимости от игры объясняли желанием отдохнуть, «отлежаться», восстановить силы, расшатанные алкоголем или наркотиком, требуя при этом проведения дезинтоксикационных мероприятий (плазмофорез, чтобы «почистить кровь»).

Поведение соответствовало модальности аффекта. В 50% (47 человек) случаев наблюдалась конфликтность, психопатоподобное поведение: снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания, стремление поставить себя в особое положение и др. Поведенческий компонент патологического влечения к игре по своим проявлениям почти не отличался от такового в первой группе больных, с той лишь разницей, что психопатоподобные проявления выступали на передний план и преобладали.

Говоря о патологическом влечении к игре у пациентов второй группы, следует отметить последовательность актуализации у них синдрома патологического влечения (как к азартной игре, так и к алкоголю или наркотику). Актуализация патологического влечения начинается, прежде всего, с появления мыслей о желаемом в тот момент характере опьянения (от манипулятивных действий в случае игрового опьянения, или от конкретного психоактивного вещества, в случае алкогольной или героиновой зависимости). Однако ведущим в актуализации влечения все же является желаемый характер самого опьянения. Другими словами, актуализация начинается с идеаторного компонента. Вслед за этим, включается аффективная составляющая влечения, то есть возникает аффективное воспоминание и наполнение желаемых переживаний. Пациент стремится вновь испытать эмоциональное состояние, возникающее вместе с началом игры или приемом психоактивного вещества. И, наконец, оба указанных компонента, приводят пациента к совершению определенных действий, направленных на удовлетворение возникшего влечения. То есть, включается поведенческий компонент.

У пациентов второй группы аффективный компонент патологического влечения более выражен, нежели идеаторный. Поэтому, подключившись к идеаторным проявлениям, аффективные проявления по своей интенсивности перекрывают их и в большинстве своем доминируют. Поведение пациентов этой группы во многом подчинено аффекту.

В случае невозможности удовлетворения патологического влечения к азартной игре, пациенты этой группы нередко переключаются на психоактивное вещество (и, наоборот). При этом они чаще дифференцируют, какой характер опьянения они хотят испытать, и констатируют, что «замена» не всегда приводит к адекватной и полной реализации возникшего влечения.

У больных шизофренией патологическое влечение к игре было менее интенсивным, чем в первой и второй группах. В структуре патологического влечения также присутствовали идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты, однако, их проявления менее ярки и менее выражены. Идеаторный компонент преобладал в 53,5% (23 человека) случаев и был представлен мыслями об игре, которые носили обсессивноподобную окраску и сопровождались наплывом представлений о процессе игры.

Аффективные расстройства ограничивались субдепрессивной симптоматикой с сопутствующими явлениями псевдоастении. У 11-ти пациентов (25,6%) были выявлены элементы психического (моторного) автоматизма: «как будто ноги помимо моей воли несут меня к игровым автоматам». Подобные проявления окрашивали и сам процесс игры: «руки как будто сами нажимают на кнопки».

Поведенческий компонент патологического влечения к игре отмечался в меньшей степени по сравнению с пациентами первой и второй групп и проявлялся лишь в случаях провоцирования и индуцирования другими пациентами (пригласят играть в карты - идет, сосед по палате конфликтует с персоналом - поддерживает и т.п.).

Варианты течения патологического влечения к игре. Варианты течения патологического влечения к игре различались у выделенных групп пациентов (рисунок 1).

У больных первой группы отмечены два варианта течения патологического влечения: постоянный и периодический.

При постоянном варианте патологическое влечение к игре носит непрерывный характер с незначительными колебаниями интенсивности клинических проявлений (29 человек - 72,5%). У больных постоянно наличествуют мысли об игре и всё их поведение направлено на реализацию влечения. Интенсивность влечения несколько снижается лишь по окончании очередного игрового эксцесса и мало зависит от наличия или отсутствия денежных средств.

Периодический вариант патологического влечения характеризуется наличием четко очерченных «приступов» влечения с последующими периодами полного угасания клинических проявлений (11 человек - 27,5%). Продолжительность «светлых промежутков» равно как и самих «приступов» индивидуально различна. Возникшее патологическое влечение может длиться от нескольких часов до многочасового «игрового запоя». Светлые промежутки могут составлять от 3-5 дней до 1,5-2-х месяцев.

Во второй группе больных выделены три варианта течения патологического влечения к игре: трансформный, смешанный и витальный.

Трансформный вариант течения патологического влечения к игре характеризуется трансформацией патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) в патологическое влечение к азартной игре, которое доминирует на протяжении более 3-5 лет (22 человека - 23,4%). Другими словами, речь идет о полной клинической редукции имевшего место в прошлом патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) и полной ремиссии алкогольной (или наркотической) зависимости, и появлении на этом фоне патологического влечения к игре. Трансформный вариант патологического влечения к игре может быть как постоянный, так и периодический.

При смешанном варианте течения патологического влечения к игре актуализация патологического влечения к алкоголю (или патологического влечения к наркотику) конкурентно сменяется актуализацией патологического влечения к азартной игре, и наоборот. На передний план выступает то патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), то патологическое влечение к азартной игре (61 человек - 64,9%). В соответствии с этим пациенты либо употребляют алкоголь (наркотик), либо идут в игровой зал. При этом варианте течения ремиссии (или светлые промежутки) носят «перемежающийся» характер. При угасании патологического влечения к игре актуализируется патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику), и наоборот.

При витальном (постоянном злокачественном) варианте течения патологического влечения к игре одновременно без конкуренции сосуществуют и патологическое влечение к алкоголю (или патологическое влечение к наркотику) и патологическое влечение к азартной игре, требующие постоянного удовлетворения (11 человек - 11,7%). Чаще этот вариант течения отмечается у больных игровой зависимостью, возникшей на фоне зависимости от алкоголя (8 человек). Эти пациенты либо после приема алкоголя (реже наркотика) идут в игровой зал, либо, придя в игровой зал или в процессе игры, принимают алкоголь (реже наркотик). Они слабо дифференцируют патологическое влечение к игре и патологическое влечение к алкоголю (или наркотику), поскольку оба влечения сосуществуют одновременно. Сами больные при этом говорят, что стремятся «получить кайф всё равно от чего, любым способом, до отключки». Основным критерием для удовлетворения того или иного патологического влечения у них является наличие того или иного количества денежных средств. Есть деньги на игру и алкоголь (или наркотик) или только на алкоголь (или наркотик).

У больных третьей группы выделен только один вариант течения патологического влечения к игре - периодический (43 человека - 100,0%). Также как и у пациентов первой группы, периодический вариант патологического влечения у больных третьей группы характеризуется наличием периодов актуализации влечения с последующими периодами полного угасания клинических проявлений. Возникшее патологическое влечение может длиться от 3-5 до 18-20 часов. Светлые промежутки составляют от 3-5 дней до одного - полутора месяцев. При обострении эндогенного заболевания патологическое влечение к игре угасает до периода становления ремиссии эндогенного заболевания.

Рисунок 1. Удельный вес вариантов течения ПВИ по группам

Особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости у различных категорий больных. Становление ремиссии у всех пациентов начиналось после окончания стационарного этапа лечения.

Психическое состояние пациентов всех групп в ремиссионный период было не одинаковым. У 37,5% (15 человек) пациентов первой группы на этапе становления ремиссии (до 6 месяцев после выписки из стационара) наблюдались аффективные расстройства: апатия, равнодушие, безучастность к окружающему и своему положению, бездумность. Мало что вызывало интерес и эмоциональный отклик. Пациенты не работали, жили уединенно, находились на содержании родственников, не тяготились этим или находили оправдания. Наблюдалась недостаточность аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, безразличие, эгоизм, равнодушие. Имеющиеся долги не отдавались или гасились родственниками.

Начало актуализации патологического влечения к азартной игре манифестировало идеаторными расстройствами (убеждениями в необходимости, возможности отыграться, и т.д.). Затем появлялась и нарастала аффективная симптоматика с преобладанием тревоги, чувством душевного дискомфорта. Отмечалась гротескная потребность в симбиотических созависимых отношениях. Срывы и рецидивы игровой зависимости, как правило, были связаны с различными стрессовыми ситуациями (работа, семья, личные взаимоотношения, наличие и величина долгов и возможности их возврата). В этих случаях наблюдалась актуализация патологического влечения к игре.

У пациентов второй группы в 62,8% (59 человек) на этапе становления ремиссии аффективные расстройства были менее продолжительными (3 - 4 месяца), но более выраженными (вместо тревоги - дисфория, сниженное настроение носило тоскливый оттенок, астения сопровождалась раздражительностью). Больные восстанавливали трудовую деятельность (на первых порах - «трудоголизм»), частично отдавали долги. У части пациентов на фоне аффективных расстройств появлялись периоды актуализации патологического влечения к алкоголю или патологического влечения к наркотику.

Актуализация патологического влечения манифестировала идеаторными нарушениями, к которым присоединялась, а затем занимала доминирующее положение аффективная симптоматика. Срывы и рецидивы игровой зависимости у пациентов второй группы в меньшей степени были связаны с внешними обстоятельствами, в большей степени с аутохтонной актуализацией патологического влечения к азартной игре.

У пациентов третьей группы в 44,2% (19 человек) случаев на этапе становления ремиссии отмечалась субдепрессия, астения, эмоциональная отгороженность. Они были малообщительными, малоактивными, не стремились к трудовой деятельности.

Актуализация патологического влечения к азартной игре в ремиссии проявлялась не столь интенсивно как в первой и второй группах и характеризовалась тревогой, мыслями об игре, суетливостью. Чаще чем в других группах патологическое влечение к азартной игре сопровождалось борьбой мотивов. Срывы и рецидивы напрямую зависели от наличия или отсутствия денег, отсюда внешне в большей степени носили планируемый, упорядоченный характер.

Оценка качества жизни и социального функционирования у больных с игровой зависимостью. Всемирная организация здравоохранения на сегодняшний день всё большее внимание уделяет вопросу применения концепции о качестве жизни, рассматривая ее в следующих аспектах: 1) для планирования клинической помощи пациентам, 2) в качестве критерия оценки результата научных исследований в области клинических испытаний и исследований служб здравоохранения, 3) для оценки потребности населения в службах охраны здоровья, 4) для подготовки медицинского персонала, 5) для лучшего понимания клиницистами своих пациентов.

Наше исследование качества жизни у больных с зависимостью от азартных игр направлено на изучение планирования клинической помощи пациентам и для лучшего понимания клиницистами своих пациентов, поскольку от рассмотрения этих аспектов в большей степени зависит возникновение срывов и рецидивов, а также качество и продолжительность ремиссии. Для оценки показателей качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Health status profile - Shot form 36).

У пациентов с зависимостью от азартных игр без коморбидной патологии самые низкие показатели наблюдались по шкалам ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности.

У больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), наименьшие оценки были получены по показателям психического здоровья и физического функционирования.

У пациентов с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, наиболее низко оценивались показатели социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности.

Выявленные различия в показателях качества жизни обусловлены совокупностью преморбидных и морбидных факторов. В группе больных с игровой зависимостью без сочетанной и коморбидной патологии высока степень влияния эмоциональных проблем на повседневную жизнь. Это связано, с одной стороны, с эмоциональными проблемами в детстве: нарушение формирования эмоциональных связей, эмоциональная депривация в семье, семейная эмоциональная дисфункциональность. С другой стороны, с вторичными нарушениями в аффективной сфере и личностными изменениями (эмоциональная личностная деформация), обусловленными зависимостью от азартных игр.

У больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой), низкие показатели психического здоровья, низкая субъективная оценка своего состояния обусловлены преморбидными отклонениями в виде личностных аномалий при дисфункциональности семейных отношений, а также дефектами воспитания. Вторичные нарушения в психической сфере в большей степени связаны с наличием токсического фактора имеющейся химической зависимости. Высокая степень ограничения своей повседневной деятельности, обусловленная проблемами с соматическим здоровьем, происходит вследствие достаточно длительного воздействия токсических факторов (алкоголь или наркотик).

У пациентов с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, наиболее низкими оказались оценки показателей социального функционирования вследствие преморбидно нарушенных коммуникативных функций. Нарушения ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, связаны у этих пациентов с морбидно расщепленной эмоциональностью. Низкие показатели по оси жизненной активности обусловлены явлениями редукции энергетического потенциала.

Все указанные компоненты качества жизни утяжеляются присоединившейся игровой зависимостью.

Полученные в результате исследования данные использовались в дальнейшей психотерапевтической и реабилитационной работе с пациентами. Полученные данные рассматривались нами как важные мишени для проведения психотерапевтической работы. Показатели качества жизни по изученным осям отражают экзистенциальные проблемы пациентов и составляют в нашем понимании «экзистенциальный дефект», который является предметом для психотерапевтической проработки и коррекции. Конечная цель психотерапевтической и реабилитационной работы - улучшение качества жизни в ремиссии.

Организация лечебно-реабилитационного процесса. На базе Московского научно-практического центра наркологии разработана лечебно-реабилитационная программа для лиц, страдающих зависимостью от азартных игр. Основная цель программы: полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников, изменение взаимоотношений с окружающим миром.

В условиях наркологического учреждения взаимодействие специалистов различного профиля при проведении лечебно-реабилитационного процесса основывается на многоуровневой диагностике имеющихся расстройств, и проводится поэтапно. В основе лежит наиболее перспективный способ организации процесса - бригадная модель. В состав бригады входят следующие специалисты: врач психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе.

Лечебно-реабилитационный процесс состоит из следующих этапов. Первый этап - стационарный (30 дней), после чего больные переводятся на второй этап - амбулаторный. Организационно психотерапевтическая и социальная составляющие стационарного этапа строятся из тематических лекций, самостоятельной работы (заполнение тестов, выполнение психологических заданий), работы в малых группах и индивидуальных занятий.

После стационарного лечения больные переводятся на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе пациенты два раза в неделю посещают групповые психотерапевтические занятия, с ними проводится социально-психологический тренинг. Продолжительность амбулаторного этапа не менее шести месяцев. Также проводится психотерапевтическая работа с родственниками, направленная на преодоление созависимости.

Программа включает три составляющих: медикаментозную, психотерапевтическую, социальную.

Медикаментозная составляющая присутствует на всех этапах процесса, но её удельный вес варьирует в зависимости от психического состояния пациента, уровня и интенсивности проявлений патологического влечения.

Предложены общие принципы психофармакотерапии игровой зависимости у различных групп больных в зависимости от этапа заболевания.

Степень тяжести патологического влечения на всех этапах заболевания определялась по разработанной шкале.

1. Психофармакотерапия игрового абстинентного синдрома.

Цель психофармакотерапии при игровом абстинентном синдроме - полная редукция симптоматики синдрома отмены, купирование патологического влечения к игре, профилактика суицидального поведения.

С первого дня развития игрового абстинентного синдрома назначалось лечение в соответствии с выявленными нарушениями (компонентами игрового абстинентного синдрома). В структуре игрового абстинентного синдрома выделены следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства.

Для воздействия на психопатологические расстройства, в том числе и на патологическое влечение к игре, использовались антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты. Для купирования соматовегетативных нарушений применялись транквилизаторы, вегетотропные препараты и симптоматические средства (гипотензивные, антиаритмические). На инсомнические расстройства воздействовали в основном транквилизаторами и гипнотиками.

2. Психофармакотерапия патологического влечения.

Цель: снижение и полная редукция синдрома патологического влечения к игре. При наличии коморбидного психического заболевания, также воздействие на сопутствующую психическую патологию.

Та или иная группа лекарственных препаратов выбиралась в зависимости от преобладания и выраженности ведущего компонента патологического влечения к игре. Кроме того, выбор препарата зависел от наличия или отсутствия коморбидной патологии или сочетанной химической зависимости.

При воздействии на идеаторный компонент патологического влечения применялись нейролептические препараты. Для воздействия на аффективные проявления патологического влечения применялись антидепрессанты. Поведенческий компонент патологического влечения купировался при помощи нейролептиков - корректоров поведения, и, в некоторых случаях, антиконвульсантов.

3. Психофармакотерапия в период ремиссии.

Цель: коррекция сопутствующих психопатологических проявлений заболевания, предупреждение и лечение обострений патологического влечения к игре, профилактика срывов и рецидивов.

Учитывая, что полнота, стойкость и продолжительность ремиссии зависит от варианта течения патологического влечения к игре, а также от наличия или отсутствия сочетанной зависимости от психоактивных веществ или от коморбидной психической патологии, применялись все основные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты, нормотимики.

Проведенное исследование показало, что эффективность лечения зависит от правильности выбранных фармакотерапевтических мишеней. В структуре патологического влечения к игре у пациентов с зависимостью от азартных игр без сочетанной и коморбидной патологии преобладали идеаторные и аффективные расстройства. Наиболее эффективным подходом оказалась комбинация нейролептиков с антидепрессантами. В группе больных с зависимостью от азартных игр, сочетающейся с другими зависимостями (алкогольной или героиновой) учитывая особенности патологического влечения, в схему терапии добавлялись антиконвульсанты и корректоры поведения. В группе больных с зависимостью от азартных игр, страдающих шизофренией, в структуре патологического влечения к азартным играм были одинаково выражены идеаторный и аффективный компоненты. Но аффективные расстройства ограничивались субдепрессивной симптоматикой. В связи с этим в терапии использовались атипичные нейролептики в сочетании с антидепрессантами преимущественно сбалансированного и стимулирующего действия.

Главная цель психотерапевтической составляющей - решение личностных проблем, восстановление психического, физического, психологического статуса пациента, изменение его отношения к самому себе и своему заболеванию.

Основные задачи психотерапевтической работы:

1. Формирование и поддержание мотивации на участие в психотерапевтических мероприятиях и отказ от азартных игр.

2. Дезактуализация основных проявлений синдрома зависимости от азартной игры и предупреждении рецидивов.

3. Компенсация личностных нарушений, стимуляция личностного роста.

4. Улучшение качества жизни: формирование взаимодействия с ближайшим социальным окружением.

5. Восстановление социального функционирования на основе получения необходимого образования и трудовой занятости.

Психотерапевтическая работа проводилась в соответствии с клиническими показаниями и противопоказаниями, индивидуально для каждого пациента.

Показаниями к проведению психотерапии являлись все случаи, при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к проведению психотерапевтической работы:

1) отказ от участия в психотерапевтических мероприятиях;

2) состояние алкогольного или наркотического опьянения;

3) тяжелые проявления алкогольного абстинентного синдрома, опийного абстинентного синдрома;

4) выраженное обострение синдрома патологического влечения;

5) острые психотические расстройства различного генеза;

6) психопатия в стадии декомпенсации с выраженными расстройствами поведения (агрессия, аутоагрессия);

7) тяжелая соматическая или неврологическая патология в состоянии декомпенсации;

8) наличие выраженных суицидальных тенденций;

9) выраженное слабоумие (деменция, олигофрения), тяжелое органическое поражение головного мозга.

Правила проведения психотерапевтической работы:

1) строгое соблюдение временных границ;

2) гибкость психотерапевтической роли в зависимости от запросов пациента и терапевтической целесообразности;

3) наличие психотерапевтического контракта (информирование пациента о целях и методах лечения, получение информированного согласия пациента на прохождение курса лечения, принятие пациентом ответственности за соблюдение основных позиций психотерапевтического контракта).

Психотерапевтический континуум начинается с первого контакта врача с пациентом. Интенсивность и продолжительность психотерапии индивидуальна, зависит от внутриличностного темпа каждого конкретного больного.

Психотерапевтический континуум включает ряд этапов:

1) Этап установления контакта.

2) Диагностические мероприятия (психотерапевтическое интервью, психологическое обследование, исследование показателей качества жизни и социального функционирования). Заключение психотерапевтического контракта. Разработка индивидуального психотерапевтического плана.

3) Психотерапевтические интервенции, реализующие индивидуальную психотерапевтическую программу.

4) Закрепление позитивных изменений, профилактика рецидивов (возможность сознательного использования полученных в процессе психотерапии средств решения проблем), подбор дальнейшего индивидуального психотерапевтического плана для амбулаторного этапа.

Полученные в результате исследования данные о качестве жизни и социальном функционировании пациентов использовались в психотерапевтической и реабилитационной работе. Параметры качества жизни рассматривались нами как важные мишени для проведения психотерапевтической работы.

Психотерапевтические мероприятия в стационаре строились по разработанному плану. В среднем психотерапевтическая программа рассчитывается на 20-25 дней, но при заинтересованности пациента в продолжение психотерапевтических занятий, курс лечения продлялся.

По окончании курса лечения с пациентами обсуждался дальнейший план реабилитационной программы (индивидуальное наблюдение нарколога, психолога, психотерапевта в условиях амбулаторного приема, группы поддержки, посещение групп АА, НА, ИА).

Социальная составляющая лечебно-реабилитационного процесса направлена на решение вопросов трудовой, профессиональной, семейной реабилитации, восстановление социального статуса пациента, позволяющего реинтегрироваться в общество в условии отказа от азартных игр.

Задачи социальной составляющей: восстановление, коррекция и формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение пациентов в семью и общество, формирование у больного нового стиля жизни без азартных игр, понимание своих ценностей и жизненных задач на новом более высоком уровне и обучение технике профилактики рецидивов.

Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приемами межличностного общения, эмоционального реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи.

Семейная терапия - неотъемлемая составляющая помощи пациентам. Цель данной работы в том, чтобы научить членов семьи зависимого от азартных игр адекватно ограждать себя от патологического воздействия на их личность проявлений болезни зависимого человека и наработать способы конструктивного изменения патологической семейной системы взаимоотношений.

На всем протяжении пребывания в стационаре с больными проводились мероприятия по профилактике возможных срывов и рецидивов, направленные на формирование стойкой и продолжительной ремиссии.

После выписки из стационара, все пациенты переведены на амбулаторный этап реабилитации для постепенного вхождения в привычные средовые условия, отход от образа жизни, связанного с длительным пребыванием в реабилитационном центре, приобретение навыков самостоятельного и ответственного поведения.

Анализ ремиссий в зависимости от пройденных этапов лечения. При анализе годовых ремиссий в зависимости от прохождения этапов лечебно-реабилитационной программы, процент годовых ремиссий рассчитывался из количества пациентов, прошедших тот или иной этап программы. Были получены следующие результаты.

В первой группе больше всего годовых ремиссий (44,0% - 11 человек из 21) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-реабилитационной программы. Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 28,6% пациентов (2 человека из 7). Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 12,5% случаев (1 человек из 8).

Во второй группе максимальный процент годовых ремиссий (31,4% - 11 человек из 35) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-реабилитационной программы. Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 23,1% пациентов (3 человека из 13). Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 10,8% случаев (4 человека из 37).

В третьей группе больше всего годовых ремиссий (40,0% - 2 человека из 5) дали пациенты, прошедшие все этапы лечебно-реабилитационной программы. Среди пациентов, прошедших только стационарный этап реабилитации, ремиссия более года сформировалась у 25,0% пациентов (1 человек из 4). Среди больных, прошедших только медикаментозную терапию, годовая ремиссия наблюдалась в 14,7% случаев (5 человек из 34).

Таким образом, анализ годовых ремиссий у пациентов всех трех групп показал важную роль лечебно-реабилитационной программы. У тех пациентов, которые прошли все реабилитационные этапы (стационарный и амбулаторный), во всех трех группах отмечаются более продолжительные ремиссии. Несмотря на отсутствие достоверных отличий между группами, наблюдается тенденция к меньшему количеству годовых ремиссий во второй группе больных, у которых игровая зависимость сформировалась на фоне алкогольной или героиновой зависимости. У этих пациентов было труднее сформировать мотивацию на прохождение реабилитационной программы и на полный отказ от азартных игр и психоактивных веществ.

азартный игра патологический больной

Выводы

1. Зависимость от азартных игр имеет все основные клинические признаки, характерные для зависимости от психоактивных веществ: игровое «опьянение», синдром патологического влечения к игре, игровой абстинентный синдром, нарастание толерантности, снижение контроля, варианты течения, динамику ремиссий. Отмеченные клинические признаки имеют свои особенности у различных категорий больных с зависимостью от азартных игр.

2. Становление игровой зависимости у пациентов изученных групп различно. Наиболее быстрое формирование игровой зависимости отмечается у больных, игровая зависимость которых сформировалась на фоне зависимости от психоактивных веществ. Наиболее медленное формирование игровой зависимости выявлено у больных без сочетанной и коморбидной патологии. Толерантность у больных без сочетанной и коморбидной патологии быстро нарастала и была самой высокой. У пациентов с коморбидной психической патологией толерантность была самой низкой, с наименьшим темпом ее нарастания.

3. Выделены следующие варианты игрового абстинентного синдрома: депрессивный, идеаторный, астено-депрессивный, соматовегетативный. У больных без сочетанной и коморбидной патологии преобладал депрессивный вариант игрового абстинентного синдрома. Среди больных с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. У пациентов с коморбидной психической патологией игровой абстинентный синдром был стертым и характеризовался в основном невыраженными астено-депрессивными проявлениями.

4. Разработана шкала количественной оценки степени тяжести патологического влечения к игре. Оценка показателей шкалы дает возможность объективизировать клинические данные его проявлений и динамику на различных этапах течения заболевания, позволяет определить степень тяжести проявлений компонентов патологического влечения к игре на всем протяжении лечебно-реабилитационного процесса.

5. В структуре синдрома патологического влечения к игре у больных с зависимостью от азартных игр выделены идеаторный, аффективный, поведенческий и вегетативный компоненты и нарушения сна. В структуре идеаторного компонента синдрома патологического влечения выделено два уровня расстройств. Идеаторные нарушения первого уровня проявляются в виде сверхценных идей: мысли об игре полностью овладевающие больным, вытесняющие всё противоречащее доминирующей идеи. Идеаторные нарушения второго уровня более тяжелые, и по своим клиническим проявлениям напоминают паранойяльные нарушения мышления: четкие убеждения, аргументы и доводы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры. Аффективный компонент представлен сниженным настроением, тревогой, дисфорией, эмоциональной лабильностью. Расстройства поведения соответствуют модальности аффекта, выражаются в действиях и поступках, направленных на реализацию игры. Вегетативный компонент проявляется нарушениями сна, аппетита.

5.1. У больных, страдающих только игровой зависимостью, патологическое влечение наиболее интенсивное и генерализованное. В его структуре ведущим является идеаторный компонент. Аффективный компонент отличается преобладанием субдепрессивных расстройств с непродолжительными приступами тревоги, выраженность дисфории минимальна. Поведенческие и вегетативные расстройства наименее выражены.