Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения

14.00.01 - Акушерство и гинекология

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

доктора медицинских наук

Кулагина Наталья Владимировна

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич

доктор медицинских наук Чухловин Алексей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ищенко Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

доктор медицинских наук Вавилова Татьяна Владимировна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук

Защита состоится «____» ______________________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «___»__________________ 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Юрий Владимирович

психосоматический миома матка терапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы поиска патофизиологических механизмов развития миомы матки и разработки эффективных методов консервативного лечения опухолевого процесса в миометрии обусловлена двумя обстоятельствами: во-первых, широкой распространенностью заболевания и, во-вторых, высокой частотой оперативного лечения этой доброкачественной опухоли матки. Миомой матки страдают 2530% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте (Радзинский В.Е. и др., 2002; Сидорова И.С., 2003; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров А.Л. и др., 2006; John A.R., 1998). До настоящего времени около 50% больных миомой матки в гинекологических стационарах подвергаются оперативному лечению (Краснопольский В.И., 2004; Макаров О.В. и др., 2000; La Morte A.J et al., 1993; Broder M.S. et al., 2000). Это приводит к необратимому бесплодию, утрате менструальной функции, выраженным гормональным нарушениям, вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Вихляева Е.М., 1997; Адамян Л.В. и др., 1999; Кулаков В.И. и др., 2001; Benassi L. et al., 2002; Materia E. et al., 2002).

До настоящего времени нет четкого представления о механизмах развития доброкачественного опухолевого процесса в миометрии.

Одной из значимых причин возникновения и роста опухоли в миометрии традиционно считается гиперэстрогения (в том числе локальная), ановуляция и, как следствие, прогестероновая недостаточность (Яковлева И.А. и др., 1976; Вихляева Е.М., 1997; Савицкий Г.А. и др., 2000; Andrade L.A. et al., 1998). Между тем, существуют клинические наблюдения, показывающие значимую роль прогестерона в реализации аутокринных и паракринных влияний на развитие миомы матки (Тихомиров А.Л. и др., 2006; Adesanya O. et al., 1996; Vollenhoven B.J., 1998; Rein M.S., 2000).

К факторам, регулирующим процессы пролиферации и апоптоза в ткани миометрия, а также влияющим на процессы ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса, следует отнести и факторы роста, являющиеся медиаторами действия половых стероидов (Сидорова И.С. и др., 2002; Вихляева Е.М., 2004; Andersen J., 1998). Циклическая перестройка межклеточного матрикса в миометрии связана с изменениями продукции и активности различных матриксных металлопротеиназ (ММР), экспрессия которых также находится под контролем гормонов яичника и локально вырабатываемых цитокинов и ростовых факторов (Zhang X. et al., 2005). Значительную роль в ремоделировании тканей экстрацеллюлярного матрикса играют факторы системы гемокоагуляции, осуществляющие активацию каскада свертывания крови, и системы фибринолиза, в частности, ингибитор активатора плазминогена I типа (Maillard C. et al., 2005).

В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению изменений функции клеток иммунной системы при миоме матки (Зудикова Т.И., 1988; Малышкина А.И. и др., 2005; Hrycek A. et al., 2000). Однако состояние локального иммунитета, а именно - иммунные процессы, протекающие в тканях опухоли, в перитонеальной жидкости и интактном миометрии, у этих пациенток остается малоизученным,. Данные о представленности различных субпопуляций лимфоцитов у больных миомой матки противоречивы.

Согласно психосоматической концепции миомы матки, дисгормонемия, является следствием синдрома психоэмоционального напряжения, в результате которого развиваются нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Ильин В.И., 1988; Брехман Г.И., 1990). Дальнейшее изучение психосоматического статуса, индивидуальных особенностей личности больных миомой матки с различными вариантами клинического течения позволит оптимизировать лечебный процесс, поставить задачи для разработки психотерапевтического воздействия с целью улучшения качества социальной реадаптации женщин, страдающих этим заболеванием.

Выявление новых звеньев патогенеза миомы матки, комплексная оценка факторов риска развития симптомного течения опухолевого процесса для составления прогноза заболевания, в том числе быстрого роста миоматозных узлов, позволят совершенствовать методы патогенетической терапии, сократить частоту клинически активных форм миомы и, таким образом, в дальнейшем снизить оперативную активность лечения этой группы больных.

Целью исследования является изучение генетических, иммунологических и психосоматических механизмов развития миомы матки, оценка факторов риска возникновения различных вариантов течения заболевания и эффективности терапии опухолевого процесса в миометрии у женщин различных возрастных групп.

Основные задачи исследования:

1. Изучить генный полиморфизм генов MMP-1 (1G/2G^-1607), ММР-3 (5А/6А^-600), PAI-1 (4G/5G^-675) и MTHFR (С677Т) как возможных факторов риска развития опухолевого роста у больных миомой матки.

2. Выявить особенности изменений фенотипа лимфоцитов на системном уровне и сопоставить варианты клинического течения заболевания у больных миомой матки с особенностями иммунного ответа.

3. Исследовать экспрессию цитокинов на локальном уровне, а также оценить экспрессию генов хемокинов и хемокиновых рецепторов в ткани опухоли и миометрия у больных с различными вариантами течения миомы матки.

4. Оценить психосоматический статус и особенности личности у больных миомой матки с различными вариантами клинического течения.

5. Построить модели прогноза течения заболевания на основании выявленных факторов риска развития клинически значимых форм миомы матки.

6. Оценить эффективность консервативной терапии (транскраниальной электростимуляции, гирудотерапии, терапии индол-3-карбинолом) в лечении миомы матки.

7. Изучить состояние молочных желез у больных миомой матки и оценить влияние консервативной терапии миомы матки на динамику доброкачественных заболеваний молочных желез.

8. Определить оптимальные объемы хирургических вмешательств у больных миомой матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из механизмов быстрого роста опухоли может являться изменение генной активности матриксных металлопротеиназ и ингибитора активатора плазминогена I типа, приводящей прямо или косвенно к усиленной модификации межклеточного матрикса в зонах опухолевого роста.

2. В качестве пусковых механизмов развития миомы матки следует рассматривать дисбаланс местных регуляторных структур, частью которых являются хемокины: пониженный исходный уровень экспрессии генов хемокинов и их рецепторов в тканях миометрия является предпосылкой неконтролируемой пролиферации миоцитов и коллагена.

3. Индивидуально-психологические особенности личности больных миомой матки связаны с развитием различных клинических вариантов течения заболевания.

4. Комплексная оценка факторов риска развития заболевания позволяет прогнозировать темп роста и клинический вариант течения заболевания.

5. Этапное консервативное лечение миомы матки, включающее гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию защитных (эндорфинергических и серотонинергических) механизмов головного мозга, терапию индол-3-карбинолом, является патогенетически обоснованным и приводит к стабилизации или уменьшению размеров опухоли и снижению выраженности клинических симптомов, оказывает положительное влияние на состояние молочных желез у пациенток с диффузной мастопатией.

6. Реконструктивно-пластические операции на матке в наибольшей степени сохраняют соматическое и психическое здоровье пациенток по сравнению с радикальными хирургическими вмешательствами.

Научная новизна исследования.

Впервые доказана связь определенных генных вариантов (ММР1/2G, PAI-1/5G и их сочетания) с развитием различных клинических форм течения миомы матки и показана значимость функционального полиморфизма данных генов в прогнозе быстрого роста опухоли.

Впервые выявлен дисбаланс местной экспрессии генов хемокинов как одного из пусковых механизмов развития миомы матки.

Установлены взаимосвязи между представленностью отдельных субпопуляций периферических лимфоцитов и клиническими проявлениями заболевания.

Обнаружены особенности психосоматического статуса у пациенток с различными клиническими вариантами опухолевого процесса, что подчеркивает роль определенного типа личности и состояния психоэмоциональной напряженности в развитии заболевания.

Выявлены факторы риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки, комплексная оценка которых позволяет прогнозировать темп роста опухоли, развитие симптомного течения процесса, множественный рост узлов.

Разработана методика этапного консервативного лечения миомы матки с учетом ранее известных и выявленных нами факторов патогенеза заболевания. Оценено влияние консервативной терапии миомы матки на состояние молочных желез.

Обоснована целесообразность проведения послеоперационной реабилитационной и противорецидивной терапии.

Практическая значимость полученных результатов исследования заключается в разработке нового метода прогнозирования быстрого роста миомы матки на основе проведения генотипирования функциональных аллелей ряда генов.

Предложены прогностические модели (дискриминантные функции), с помощью которых возможно выделение групп больных с различной степенью риска развития клинически активных форм заболевания, с целью проведения курсов профилактической консервативной терапии у пациенток высокого риска.

Полученные результаты психодиагностического обследования больных миомой матки позволяют сформулировать задачи для разработки и выбора методов психотерапевтической коррекции с целью повышения эффективности лечения и улучшения социальной адаптации пациенток.

Обоснована целесообразность, определены показания к проведению этапного консервативного лечения у больных миомой матки с использованием негормональных методов терапии, в том числе у пациенток с сопутствующей диффузной мастопатией. Определены критерии оптимального объема хирургического вмешательства у больных миомой матки и разработаны схемы послеоперационной реабилитационной и противорецидивной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором предложена идея работы, основанная на анализе материала комплексного обследования больных миомой матки. Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. Выявлены значимые иммунологические, генетические и психосоматические аспекты патогенеза доброкачественной опухоли матки, разработаны модели прогноза течения заболевания на основании оценки факторов риска, а также предложены и разработаны схемы патогенетического этапного консервативного лечения больных. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические исследования, проведены консервативное и оперативное лечение пациенток, изучены и обработаны результаты.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (2004 г.), на Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (2005 г.), на IX, X Всероссийских научных форумах с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005, 2006 гг.), на VIII Российском научном форуме «Мать и дитя» (2006 г.), на IV ежегодной международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (2007 г.), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 2, акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки с курсами перинатологии и детской эндокринологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и научно-методического центра по молекулярной медицине МЗ РФ на базе ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (8 июня 2007 г.).

Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 39 печатных работах, в том числе 13 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований, 1 учебно-методическое пособие с грифом учебно-методического объединения (УМО) по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 1 глава в монографии.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы ведения и лечения пациенток с миомой матки внедрены в клиническую практику гинекологических отделений городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская городская больница», городского центра планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), женской консультации № 35 Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

По результатам исследования оформлены 2 заявки на изобретение по способам прогнозирования быстрого роста миомы матки (приоритетная справка № 2007120805 от 04.06.2007) и прогнозирования течения миомы матки с развитием клинической симптоматики (приоритетная справка № 2007137713 от 11.10.2007).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 473 страницах машинописного текста, содержит 142 таблицы, 63 рисунка и приложение.

Библиографический указатель включает 468 работ, в том числе 232 отечественных и 236 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 593 больных миомой матки, находившихся на стационарном лечении в гинекологических отделениях городской больницы № 31 Санкт-Петербурга, МУЗ «Сертоловская городская больница» и наблюдавшихся амбулаторно в городском центре планирования семьи и репродукции (ГЦПСиР), женской консультации № 35 Санкт-Петербурга, являющихся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии № 2 СПб МАПО.

Молекулярно-генетические и иммунологические исследования проводились в научно-методическом центре по молекулярной медицине МЗ РФ на базе ГОУ ВПО «СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава».

Критериями включения в исследование 593 пациенток явились:

- наличие миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых ввиду развития клинической симптоматики заболевания проводилось оперативное лечение;

- наличие у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста миомы матки, протекавшей бессимптомно, либо с маловыраженной клинической симптоматикой, что позволило ограничиться проведением консервативного лечения или наблюдением;

- наличие у женщин в менопаузе миомы матки, протекавшей по данным анамнеза без клинической симптоматики.

Критериями исключения больных из исследования являлось:

- обнаружение злокачественной патологии органов репродуктивной системы или другой локализации;

- наличие гормонопродуцирующих опухолей яичников;

- беременность или лактация.

Возраст обследованных женщин варьировал в пределах от 20 лет до 71 года. Средний возраст больных - 45,8±0,32 года. В репродуктивном возрасте находились 287 пациенток (48,4%), в пременопаузальном - 270 (45,5%), в менопаузе - 36 (6,1%) женщин.

В таблице 1 представлен перечень использованных в работе методов и объем проведенных исследований.

Таблица 1. Методы и объем выполненных исследований

Методы исследований	Количество больных
Клинико-анамнестический	593
УЗИ, допплерометрия, ЦДК органов малого таза	593
Кольпоскопия, Pap-тест	593
УЗИ молочных желез	408
Рентгеновская маммография	396
Морфологическое исследование	593
Лапароскопия, гистероскопия	356
Генотипирование полиморфных аллелей ряда генов	170
Иммунофенотипирование лимфоцитов (проточная цитофлюориметрия)	46
Мультиплексное определение цитокинов в перитонеальной жидкости	27
Молекулярно-генетическое определение экспрессии генов хемокинов в биоптатах	24
Психодиагностическое обследование	284
Статистические методы (в том числе построение прогностических моделей)	593

Морфологическое исследование эндометрия выполнено у всех обследованных пациенток, изучение удаленных органов (тело матки, маточные трубы, яичники) и миоматозных узлов - у 234 прооперированных больных. В работе использована гистологическая классификация ВОЗ опухолей тела матки (2003).

Проводилось генотипирование промоторных аллелей генов матриксных металлопротеиназ 1 и 3 (ММP-1), (ММP-3), гена ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1), а также гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов крови больных и доноров с применением набора «ДНК-Сорб» («Литех», Москва). Тип промоторного полиморфизма генов MMP-1 (1G/2G), MMP-3 (5A/6A), PAI-1 (4G/5G) и MTHFR (C677T) определяли с помощью аллель-специфической полимеразной цепной реакции ДНК (ПЦР ДНК). Продукты ПЦР после электрофореза оценивали в агарозном геле при окраске этидий-бромидом.

Количественное определение основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови (гепаринизированная венозная кровь из кубитальной вены) выполнялось с помощью проточной цитометрии. Окрашивание проводили коммерческими сочетаниями антител CD45/CD14, CD3/CD19, CD4/CD8, CD3/CD(16+56), CD3/HLADR, меченных флюорохромами FITC и PE набора «Simultest Kit» («Becton Dickinson», США). Анализ экспрессии маркеров лимфоцитов и учет результатов проведен на проточном цитофлюориметре «DAKO Galaxy» (Дания) с помощью программного обеспечения FlowMax.

В пробах перитонеальной жидкости выполнено мультиплексное определение цитокинов на аппарате «Bio-Plex» («Bio-Rad», США). Использовалась стандартная Th1/Th2-панель, состоящая из 9 показателей: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, GM-CSF, IFN- и TNF-.

Молекулярно-генетическое определение экспрессии генов хемокинов и хемокиновых рецепторов проведено в биоптатах интактного миометрия и лейомиомы матки. Образцы тканей подвергались обработке ультразвуком с последующим выделением РНК. Обратную транскрипцию проводили с помощью набора «Реверта» («Амплисенс», Россия). ПЦР кДНК проводилась со специфическими праймерами. Визуализацию полученных ПЦР-продуктов осуществляли в 1,5% агарозном геле. Полуколичественную оценку продуктов ПЦР проводили с помощью программы Gel-Pro, принимая за стандарт бета-актин.

Психодиагностическое обследование включало исследование актуального психического состояния и факторов риска психической дезадаптации больных миомой матки с различными клиническими вариантами ее течения. С этой целью использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Symptom Check List-90) (Derogatis L.R. et al., 1973). Изучались индивидуально-психологические особенности личности с помощью методики для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993) и методики для определения характера копинг-поведения (Heim Е., 1988), а также проведено исследование структуры личности с помощью «Я - структурного теста» (ISTA) (Ammon G., 1995). Психодиагностическое обследование по четырем приведенным методикам проводилось при первичном обращении пациенток.

Для диагностики влияния различных методов (объемов) хирургического лечения на психоэмоциональное состояние пациенток были использованы шкала самооценки C.D. Spielberger (Trait Anxiety Inventory (TAI)) (1986) и опросник депрессий A.T. Beck (The Beck Depression Inventory (BDI)) (1979).

Консервативное лечение, включавшее на первом этапе транскраниальную электростимуляцию защитных механизмов мозга (ТЭС-терапию) (10 процедур) и гирудотерапию (56 процедур) проведено у 192 пациенток. В качестве второго этапа лечения у 112 больных миомой матки использован индол-3-карбинол в виде биологически активной добавки к пище «Индинола» (капсулы по 300 мг) в течение 812 недель. Каждая капсула «Индинола» содержит 100 мг чистого индол-3-карбинола. Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.1451.3.07 от 06.03.2007 г. (Свидетельство выдано взамен свидетельства о государственной регистрации № 777.99.03.919.Б.000047.06.05 от 24.06.2005 г.) Изготовлен ЗАО «МираксБиоФарма», г. Москва. Контролем служила группа пациенток из 80 человек, которым не проводился второй этап консервативного лечения. Деление пациенток на группы осуществлялась методом случайного выбора. Оценку эффективности проведенного консервативного лечения осуществляли при динамическом обследовании, включавшем клиническое, эхографическое исследование с допплерометрией, цветовым допплеровским картированием (ЦДК) органов малого таза в течение 1,5-3 лет. У 86 пациенток с миомой матки, сочетавшейся с диффузной формой мастопатии, которым проводилось консервативное лечение, изучена динамика состояния молочных желез на фоне негормональной терапии опухоли матки.

234 пациенткам было проведено хирургическое лечение в различном объеме: у 64 выполнена миомэктомия, у 170 - суправагинальная ампутация матки без придатков, при этом - у 86 больных с сохранением менструальной функции (реконструктивно-пластические операции) и у 84 - без сохранения менструальной функции (радикальные операции).

Статистическая обработка полученных результатов включала в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Применяли t-критерий Стьюдента, ²-критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ), методы множественных межгрупповых различий: H-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, r_s-критерия Спиpмена и ²-критерия Пирсона. Использовали также множественный регрессионный анализ, задачу построения дифференциально-диагностических моделей и прогноза течения заболевания решали с помощью линейного дискриминантного анализа. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы пpинимали pавным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ассоциация промоторных генотипов генов ММР-1, ММР-3, MTHFR и PAI-1 с патологией клеточной пролиферации у больных миомой матки

Проведена оценка распространенности генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) (1G/2G), стромелизина-1 (ММР-3) (5A/6A), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) (4G/5G) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (C677T) у 170 больных миомой матки с целью выявления взаимосвязи между генным полиморфизмом перечисленных генов и различными клиническими вариантами течения заболевания. Группу популяционного контроля составили 200 жителей Санкт-Петербурга. Анализ распределения изученных генных вариантов показал высокую частоту встречаемости альтернативных аллелей генов MMP-1, MMP-3, PAI-1 и MTHFR у обследованных больных миомой матки. Частоты аллелей этих генов в данной группе достоверно не отличались от таковых в группе популяционного контроля (р>0,05). Исключение составило снижение частоты гетерозиготного генотипа MMP-1 1G/2G у пациенток с опухолевым ростом по сравнению с группой контроля (p<0,05).

Получены результаты, свидетельствующие о высокой частоте встречаемости генотипа 1G/1G ММР-1 в группе женщин, находившихся в менопаузе и имевших по данным анамнеза клинически неактивное течение заболевания (наличие единичных узлов опухоли, стабильные размеры или регресс миомы, невысокая частота меноррагий), что указывает на протективную роль менее активного аллеля 1G в развитии клинически значимых форм миомы матки (р=0,03). Кроме того, было обнаружено, что у больных с отсутствием роста или регрессом опухоли отмечалась повышенная встречаемость генотипа 1G/1G гена MMP-1, тогда как быстрый рост миомы матки ассоциировался с пониженной частотой данного аллеля (p=0,02). В группе больных с медленным ростом опухоли этот показатель имел промежуточное значение. Соответственно, выявление аллеля 2 G гена ММР-1 в гомозиготной или гетерозиготной форме связано с повышенным риском быстрого роста опухоли. Обнаружена достоверная ассоциация между наличием аллеля 1G ММР-1 (генотипы 1G/1G и 1G/2G) и частотой встречаемости сопутствующего миоме матки аденомиоза (р=0,008): частота генотипа 1G/1G существенно ниже у больных миомой матки с аденомиозом, что, возможно, связано с его протективной ролью в отношении эктопической пролиферации клеток эндометрия. Данный факт может свидетельствовать о повышенной способности миграции клоногенных клеток у больных-носителей аллеля 2G гена ММР-1, что приводит к большему риску их эктопического роста. Проведенное нами исследование показало, что генотип 1G/1G гена матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) достоверно реже встречался у больных с многоузловой (5 и более узлов) формой миомы матки, чем у пациенток с небольшим количеством миоматозных узлов (менее 5) (р=0,01). Наличие гиперактивного аллеля 2G гена ММР-1 (генотипы 2G/2G или 1G/2G), напротив, предполагает усиленную склонность к множественному росту новообразования у больных миомой матки и, соответственно, к возникновению многоузловой формы опухоли.

При исследовании частоты встречаемости различных генотипов гена PAI-1 у пациенток с различным темпом роста миомы матки была обнаружена достоверная ассоциация между наличием аллеля 5G гена PAI-1 и быстрым ростом опухоли (р=0,04). При анализе гаплотипов ММР-1/PAI-1 у обследованных больных миомой матки было обнаружено, что сочетание аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1 коррелировало с наличием миомы матки и темпами ее роста и достоверно чаще встречалось у больных с быстрым темпом роста опухоли (р=0,005) (рис. 1).



Рис. 1. Корреляция между темпами роста миомы матки с наличием гаплотипа PAI-1 5G/MMP-1 2G (р=0,005). По оси абсцисс - темпы роста миомы матки (1- стабильные размеры опухоли; 2 - медленный рост; 3 - быстрый рост). По оси ординат - частота встречаемости гаплотипа PAI-1 5G/MMP-1 2G.

Обнаружены достоверно значимые корреляции темпа роста миомы матки и наличия аллеля 2G гена ММР-1 (r=0,22; р=0,004) и гаплотипа 2G ММР-1/6А ММР-3 (r=0,23; р=0,004). Выявлена достоверная связь между носительством аллеля 2G гена ММР-1 и количеством узлов миомы матки (r=0,19; р=0,006), а также наличием гаплотипа 2G ММР-1/6А ММР-3 и количеством опухолевых узлов (r=0,20; р=0,005).

Изучение у обследованных больных частот аллелей 5А и 6А гена ММР-3, тесно сцепленного с геном ММР-1 на хромосоме 11, а также гена MTHFR (C677T) не обнаружило статистически достоверных различий между подгруппами пациенток с различным клиническим течением миомы матки (р>0,05).

Молекулярно-генетическое исследование установило роль гиперактивных генных вариантов матриксной металлопротеиназы-1 в развитии клинически активных форм миомы матки. Наличие у пациенток гомозиготного (2G/2G) или гетерозиготного (1G/2G) состояния гена ММР-1 ассоциировано с быстрым ростом опухоли и развитием многоузловых форм миомы матки. Напротив, носительство низкоактивного аллеля 1G (генотип 1G/1G) играет протективную роль в развитии быстрорастущих и многоузловых форм миомы матки. Наличие генотипа 1G/1G матриксной металлопротеиназы-1 значимо снижает риск развития аденомиоза. При носительстве аллеля 2G у больных наблюдается более активная продукция проэнзима ММР-1, это приводит к активации коллагенолиза и увеличивает вероятность инвазии клеток эндометрия в прилежащие области с их последующим эктопическим ростом. Кроме того, процессы неоангиогенеза, играющие важную роль в патогенезе миомы матки и эндометриоза, прогрессируют при усилении активности матриксных металлопротеиназ (Becker C.M. et al., 2004).

Значительную роль в ремоделировании тканей миометрия играют также факторы гемокоагуляции, которые осуществляют последовательную активацию факторов свертывания крови и фибринолиза (Sourla A. et al., 2004). Результаты изучения нами полиморфизма гена PAI-1 показали значение наличия аллеля 5G, характеризующегося умеренной транскрипцией, для усиленного роста миомы матки. Кроме того, обнаружена корреляция роста опухоли с наличием у больных ассоциации аллелей 2G MMP-1/5G PAI-1. Наличие аллеля 5G гена PAI-1 характеризуется низкой экспрессией белка и, таким образом, при этом в меньшей степени ингибируется выработка плазмина, что приводит к усилению образования активной матриксной металлопротеиназы-1 из ее предшественника (Curry T.E.Jr. et al., 2003).

Таким образом, темп роста миомы матки, возникновение многоузловых форм опухоли, развитие сопутствующего миоме матки аденомиоза могут быть ассоциированы с различной активностью аллелей генов матриксной металлопротеиназы-1 и ингибитора активатора плазминогена типа 1.

Определение полиморфных генных вариантов может быть использовано в целях прогноза течения заболевания. Прогностическим критерием быстрого роста, развития многоузловых форм миомы матки является наличие гомозиготного состояния 2G/2G гена ММР-1; кроме того, пациентки с носительством аллеля 2G или ассоциацией аллелей 2G MMP-1/5G PAI-1 составляют группу повышенного риска по развитию внутреннего эндометриоза у больных миомой матки.

Представленность субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных с различными вариантами течения миомы матки

Количественное определение основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови, осуществленное с помощью проточной цитометрии, показало, что относительное содержание различных популяций лимфоцитов у 46 обследованных пациенток не выходило за пределы популяционной нормы (контрольная группа, n=50) (Тотолян А.А. и соавт., 1999) (р>0,05). Сопоставление данных иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови у больных миомой матки в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания выявило достоверное увеличение относительного содержания В-лимфоцитов (CD3-CD19⁺) в группе пациенток, у которых миома матки протекала с клиническими проявлениями (р=0,045). Определено значимое увеличение относительного содержания В-лимфоцитов (CD3-CD19⁺) (р=0,035) и натуральных киллеров (CD3-CD(16+56)⁺) (р=0,025) у пациенток с пролиферирующей формой миомы матки по сравнению с больными, имевшими простую форму опухоли, что позволяет предполагать активацию этих субпопуляций при множественности миоматозных узлов и ускоренном росте опухоли. Выявлена связь частоты развития меноррагий и высокого содержания Т-лимфоцитов (CD3⁺CD(16+56)-) (p<0,05) и Т-киллеров (CD3⁺CD(16+56)⁺) (p<0,05). По всей видимости, увеличение содержания Т-лимфоцитов является вторичным. Описанный феномен обязан своим возникновением активизации клеточного звена иммунной системы в ответ на развитие осложненной формы заболевания, а также может быть маркером инфекции, играющей роль в индукции развития миомы матки, о чем свидетельствуют данные литературы (Малышкина А.И., 2006; Тихомиров А.Л., 2006).

В то же время, при множественной миоме отмечалось повышение доли CD4⁺8- (р=0,004) лимфоцитов, что может служить признаком общей активации афферентного звена клеточного иммунного ответа при увеличении числа очагов и массы опухоли. Об этом же свидетельствует более высокое содержание CD4⁺8- (р<0,05) лимфоцитов у больных миомой матки, сопровождавшейся меноррагиями.

Таким образом, выявленные отклонения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови были наиболее выражены при течении заболевания, сопровождавшемся клиническими проявлениями: наличием меноррагий, ростом опухоли, а также при многоузловых формах миомы матки. Возникающие при развитии заболевания нарушения в относительном содержании тех или иных субпопуляций лимфоцитов являются отражением прогрессии опухолевого процесса в миометрии.

При сопоставлении результатов генетического и иммунологического исследования было обнаружено, что имеется связь между аллелями/гаплотипами промоторных аллелей генов ММР-1 и ММР-3 и представленностью субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных миомой матки: носительство аллеля 2G гена ММР-1 ассоциировано с увеличением относительного содержания в периферической крови натуральных киллеров CD3-(16+56)⁺ (р=0,03). У пациенток - носителей промоторного аллеля 1G гена ММР-1 наблюдалось увеличение относительного содержания Т-киллеров (СD3⁺(16+56)⁺) (р=0,007). Выявлена обратная корреляционная связь между аллелем 6А ММР-3 и содержанием Т-хелперов (CD4⁺8-) (p=0,002). Относительное содержание CD3-19⁺ и CD3-(16+56)⁺ лимфоцитов значительно повышено у пациенток - носителей гаплотипа 2G ММР-1/5А ММР-3 (p=0,01 и p=0,04, соответственно). Гаплотип 1G ММР-1/6А ММР-3 имел обратную корреляцию с относительным содержанием в периферической крови клеток CD3⁺(16+56)⁺ (p=0,01) и прямую - с содержанием CD4⁺8- (p=0,008).

Расселение и пролиферация лимфоидных клеток в организме тесно связаны с их способностью к миграции. В этом процессе важную роль играют активация и экспрессия матриксных металлопротеиназ. В нашем исследовании показано повышение относительного содержания в крови натуральных киллеров (NK-клеток) у больных с гиперактивным генотипом ММР-1 2G/2G. Этот результат согласуется с данными S. Goda и соавт. (2006), свидетельствующими об усилении продукции ММР-1 натуральными киллерами при их активации хемокином CXCL12, что предполагает повышенную деградацию коллагенового матрикса при индукции данного гена у больных с гиперактивным генотипом. Взаимосвязь между менее активным гаплотипом (ММР-1 1G/ММР-3 6А) и относительным содержанием CD4⁺ Т-клеток, обнаруженная в нашем исследовании, может быть объяснима различной динамикой программированной гибели этих клеток в организмах с разным генотипом ММР. Меньшая активность ММР (связанная, например, с менее активным вариантом 1G гена ММР-1), напротив, ассоциирована с большей интактностью Fas-лиганда и повышенными уровнями CD4⁺ лимфоцитов в кровотоке. С другой стороны, при деструктивно-воспалительных процессах в организме, в частности аутоиммунных заболеваниях, матриксные металопротеиназы и фрагменты их молекул могут играть роль мишеней для распознавания и привлечения Т-клеток в зоны воспаления (van Bilsen et al., 2004). В таком случае, пониженные уровни экспрессии ММР-1 (генотип 1G) или ММР-3 (генотип 6A) могут быть причиной менее выраженной миграции CD4⁺ лимфоцитов в ткани и их персистенцией в периферической крови.

Особенности экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости у больных миомой матки

Локальный иммунный ответ, изучавшийся на основании особенностей экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости больных миомой матки, показал, что на местном уровне иммунные изменения при опухолевом росте более выражены, чем на системном.

С целью изучения роли цитокинов, обусловливающих развитие Th1- (клеточного) либо Th2-типа (гуморального) ответа у пациентов с миомой матки, было проведено клиническое обследование 27 пациенток: 20 женщин, имевших миому матки (основная группа) и семи - не имевших миомы матки (группа сравнения), которым проводилась диагностическая лапароскопия в связи с трубной формой бесплодия.

Результаты проведенного исследования показали достоверное повышение уровня IL-10 у пациенток с миомой матки при сопоставлении с группой сравнения (р=0,016). При дальнейшей статистической обработке уровень цитокинов у пациенток с миомой матки был проанализирован в зависимости от клинических вариантов течения заболевания. Были выявлены достоверно повышенные уровни IL-10, GM-CSF, IFN-г и TNF-б у пациенток с длительностью течения заболевания более 5 лет по сравнению с пациентками, у которых миома матки существовала менее 5 лет (р<0,05).

Обнаружен повышенный уровень IL-10 у пациенток с растущей опухолью (р<0,05), при наличии сопутствующего миоме матки аденомиоза (р<0,05) по сравнению с группой контроля. У пациенток с размером матки, соответствовавшим величине менее 8 недель беременности, уровень IFN-г был достоверно выше, чем в группе больных с размером миомы матки более 8 недель (р=0,002). Помимо этого, содержание IFN-г в перитонеальной жидкости пациенток с миомой матки обратно коррелировало с размером матки (p=0,029) (рис. 2).

Результаты исследования показали повышение уровня IL-5 у пациенток с единичными миоматозными узлами (менее 5) в сопоставлении с группой больных, имевших множественные миоматозные узлы (5 и более) и группой контроля (р<0,05). Кроме того, интрамуральная и субсерозная локализация узлов также характеризовалась повышенным содержанием IL-5 в перитонеальной жидкости по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Эозинофильная инфильтрация миометрия, возможно, сопутствующая повышенной продукции IL-5 в перитонеальной жидкости, является протективным фактором применительно к локализации и количеству миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.

Рис. 2. Зависимость между содержанием IFN-г в перитонеальной жидкости у больных миомой матки и размером матки (r= -0,50; p=0,029).

Полученные результаты выявили сдерживающую роль Th1-типа иммунного ответа в прогрессировании миомы матки. Подтверждением этому является отрицательная корреляция между размером опухоли и содержанием IFN-г в перитонеальной жидкости больных. Кроме того, длительно существующий в миометрии пролиферативный процесс также вызывает активацию иммунной системы преимущественно по Th1 пути, на что указывает увеличение содержания IL-10, GM-CSF, IFN-г и TNF-б в перитонеальной жидкости больных миомой матки. Антигенная нагрузка в виде патологически измененного коллагена миоматозных узлов приводит к стимуляции клеточного звена иммунного ответа - это выражается в возрастании содержания NK-клеток и Т-клеток (Т-супрессоров и Т-киллеров), в активном состоянии продуцирующих IFN-г. Заключение об активации клеточного типа иммунной защиты подтверждается и нашими данными, полученными при исследовании содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (системный ответ): отмечено относительное увеличение Т-хелперов и NK-клеток при развитии опухоли больших размеров и многоузловых форм миомы матки.

Вместе с тем, IFN-г играет важную роль в процессах воспроизводства и функционирования экстрацеллюлярного матрикса, в частности, коллагена (Buttice G. et al., 2006). Сигнальные пути, подавляющие активность промотора коллагена, активируют IFN-г (Ghosh A.K. et al., 1999). Эта закономерность свидетельствует о снижении способности организма к регуляции экспрессии коллагена по мере прогрессирования заболевания. В нашем исследовании отмечена прогностически неблагоприятная ассоциация гиперактивных аллельных вариантов гена коллагеназы ММР-1 с многоузловыми формами миомы матки, быстрым ростом опухоли. Известно, что IFN-г блокирует дифференцировку фибробластов в миофибробласты, вызванную TGF-в (трансформирующим фактором роста в) (Gu L. et al., 2004). Таким образом, наблюдаемая при миоме матки гиперпродукция TGF-в, возможно, сдерживается эндогенно синтезируемым IFN-, что является фактором, замедляющим развитие заболевания. Очевидно, что недостаточность клеточного звена иммунного ответа является одной из предпосылок быстрого развития миомы матки. Увеличение экспрессии IL-10, отмеченное при растущей миоме, может свидетельствовать о неблагоприятной роли Th2-типа иммунного ответа в развитии опухоли.

Роль системы хемокинов в развитии различных клинических вариантов течения миомы матки

Была определена экспрессия мРНК хемокинов - эотаксина, эотаксина-2, IL-8, MIP-1, MIP-1, RANTES и хемокиновых рецепторов - ССR1, CCR3, CCR5, CXCR1, CXCR2 в ткани миоматозного узла и интактного миометрия у 24 больных с различными клиническими формами течения миомы матки.

В результате проведенного исследования было выявлено снижение экспрессии генов эотаксина (р=0,005), MIP-1б (р=0,029), MIP-1в (р=0,003) и CCR5 (р=0,034) в тканях миомы матки по сравнению с миометрием. Указанный факт можно трактовать как нарушение продукции регуляторных факторов (хемокинов и их рецепторов) в патологически измененной ткани вследствие утраты упорядоченной клеточной структуры (рис. 3).

Рис. 3. Содержание мРНК хемокинов эотаксина, MIP-1б, MIP-1в и рецептора хемокина ССR5 в тканях миомы матки и миометрия. Различия достоверны при р<0,05.

При простой форме миомы матки, в отличие от пролиферирующей, в опухолевой ткани наблюдалось достоверно сниженное по сравнению с миометрием содержание MIP-1в (р=0,002), ССR5 (р=0,009) и эотаксина (р=0,004). Как показали результаты наших исследований, у пациенток с пролиферирующей формой миомы матки наблюдалось повышенное содержание NK-клеток в периферической крови по сравнению с простой формой опухоли. В связи с тем, что MIP-1в способствует привлечению в ткани матки NK-клеток (Kitaya K. et al., 2003), можно предположить, что эти события взаимосвязаны и участвуют в регуляции пролиферации при миоме матки.

Уровень экспрессии мРНК эотаксина в миометрии был выше при небольшом количестве узлов опухоли (менее 5) (р=0,046). В наших исследованиях было отмечено повышенное содержание IL-5 (фактора роста эозинофилов) в перитонеальной жидкости у пациенток с единичными узлами по сравнению с многоузловой формой миомы. Выявленные закономерности указывают на возможную протективную роль эозинофилов в клинической картине заболевания.

Установленное повышение экспрессии мРНК IL-8 в тканях лейомиомы при субмукозной локализации узлов (р=0,013) по сравнению с экспрессией при других локализациях, вероятно, характеризует вовлечение в патологический процесс нейтрофильных гранулоцитов, приток которых обеспечивает выброс протеолитических ферментов (коллагеназы и миелопероксидазы), содержащихся в гранулах нейтрофилов. Повышенное содержание мРНК MIP-1 б (р=0,003) и в (р=0,002) в миометрии при субмукозной локализации узлов указывает на бульшую вовлеченность моноцитов и Т-лимфоцитов в патологический процесс по сравнению с другими типами расположения узлов. Повышение содержания мРНК СХСR1 (рецептора IL-8) в миометрии (р=0,035) при субмукозной локализации узлов отражает взаимосвязь между экспрессией генов хемокина и рецептора, выраженную в повышении и IL-8 в тканях миомы матки, а СХСR1 в прилегающих интактных клеточных структурах.

Определена связь между темпами роста и экспрессией ССR5 в миометрии. Повышенное содержание мРНК ССR5 при медленном росте миомы матки по сравнению с быстрым ростом (р=0,003) указывает на важное значение обратной связи между синтезом хемокинов и рецепторов в регуляции течения заболевания. CCR5 - рецептор для MIP-1 б и в и RANTES; очевидно, что при достаточной экспрессии CCR5 в тканях миометрия система взаимодействия хемокин-рецептор действует как сдерживающий фактор роста миомы матки.

Установленная обратная зависимость между содержанием мРНК MIP-1в и продолжительностью заболевания (p=0,004) иллюстрирует уменьшение способности тканей миомы матки к синтезу хемокина по мере развития опухолевого процесса.

Закономерности, обнаруженные при сопоставлении размеров матки и содержания мРНК IL-8 и MIP-1в в миометрии (прямая взаимосвязь между увеличением матки и содержанием мРНК) (p=0,004 и p=0,02 соответственно), возможно, характеризуют компенсаторное увеличение синтеза указанных хемокинов в ответ на прогрессирование миомы матки. Обратная зависимость между синтезом MIP-1б в ткани лейомиомы и размером матки (как и с максимальным размером узла) (p=0,02 и p=0,047 соответственно) отражает вероятную роль этого хемокина в качестве сдерживающего фактора в развитии патологического процесса.

Отмеченное снижение эотаксина-2 в тканях лейомиомы у пациенток с аденомиозом по сравнению с группой без аденомиоза (р=0,026), вероятно, демонстрирует нарушение в процессе эктопии эндометрия функции эозинофилов. Кроме того, отмечено снижение содержания мРНК СХСR2 в тканях лейомиомы (р=0,031) и MIP-1в в миометрии (р<0,040) у пациенток с аденомиозом, что свидетельствует о недостаточности хемокиновой регуляции.

Таким образом, полученные результаты о содержании мРНК хемокинов и рецепторов в интактных и патологически измененных тканях матки при миоме позволяют говорить о вовлеченности в патологический процесс системы хемокинов. Очевидно, что помимо локальных гормональных нарушений, в качестве пусковых механизмов развития миомы матки следует рассматривать дисбаланс местных межклеточных регуляторных структур, частью которых являются хемокины. Возможным объяснением возникновения миомы матки может быть изначально пониженный уровень экспрессии хемокинов и рецепторов в тканях миометрия, что при гормональных сдвигах приводит к неконтролируемой пролиферации миоцитов и коллагена.

Полученные в исследовании данные свидетельствуют о сложных взаимодействиях иммунных и генетических изменений в патогенезе миомы матки, значимость которых может быть сопоставима с общеизвестными воздействиями гормонального дисбаланса на развитие этого заболевания.

Результаты социальнодиагностического и психодиагностического исследования больных миомой матки с различными вариантами клинического течения заболевания

Результаты психодиагностического исследования позволяют подтвердить имеющиеся в литературе данные о роли в генезе опухолевого роста в матке индивидуально-психологических особенностей больных и справедливость отнесения этого заболевания к группе психосоматических (Ильин В.И., 1988; Брехман Г.И., 1990). Особенности психической сферы (как психическое состояние в конкретный момент, так и более стабильные особенности личности) сказываются на изменении гормонального статуса, что оправдывает психосоматический подход к определенным аспектам эндокринной патологии (Карвасарский Б.Д., 1982).

Проведено обследование 114 больных миомой матки. Пациентки были разделены на две группы: в первую включены 21 женщина с бессимптомной миомой матки; во вторую - 93 пациентки, имевшие клиническую симптоматику, связанную с наличием миомы матки.

Социальнодиагностическое исследование показало, что значимыми факторами, способствующими развитию нервно-психических нарушений у больных с симптомным течением миомы матки, являются переживания, связанные с ситуацией на работе (невозможность работать по специальности) (р=0,03), неустроенность личной жизни (отсутствие семьи) (р<0,002), неудовлетворенностью сексуальной функции (р=0,035).

Оценка личностных расстройств, произведенная на основании комплексного обследования с использованием нескольких экспериментально-психологических методов изучения различных аспектов личности, выявила в целом сходный симптоматический профиль у пациенток с миомой матки. Однако по ряду характеристик были обнаружены достоверные различия в группах больных с симптомным и бессимптомным течением заболевания. Сравнительный анализ, проведенный с помощью методики для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) в двух обследованных клинических группах, выявил статистически значимые различия по 3 шкалам. Пациентки с «симптомной» миомой матки отличались более высоким внутренним локусом контроля по шкалам «интернальности в области производственных отношений» и «интернальности в области достижений» (р<0,05), тогда как у больных с бессимптомным течением заболевания были выше значения по шкале «интернальность в области семейных отношений» (р<0,05).

Результаты обследования по методике для определения характера копинг-поведения показали различия в спектре проявлений адаптивного типа копинг-поведения в когнитивной сфере в двух группах пациенток. Пациентки с бессимптомной миомой использовали «проблемный анализ» в 38,1% наблюдений, в то время как больные с симптомным течением заболевания обращались к нему значительно реже (11,8%; р=0,017). «Проблемный анализ» болезни и ее последствий, наиболее часто использовавшийся женщинами с отсутствием клинических проявлений опухоли, означал поиск соответствующей информации, активный расспрос врачей относительно процесса лечения (активный подход к терапии), обдумывание, взвешенный подход к решению возникающих проблем и трудностей.

Согласно концепции патогенетической гетерогенности психосоматических расстройств, сформулированной Ю.М. Губачевым (1981), клинические варианты течения миомы матки у женщин с выявленными в нашем исследовании индивидуально-психологическими особенностями определяется конституционально-генетическими предпосылками, включением висцеральных дисфункций в психогенез, характером эмоционально-стрессового реагирования, особенностями нейро-иммунно-эндокринного «обеспечения» поведения, а также фенотипически обусловленной неполноценностью органа. Психосоматическое заболевание развивается на базе генетических (иммуногенетических) предпосылок, реализующихся в онтогенезе в конституциональных и морфофункциональных характеристиках женщины, особенностях её личности и поведения, иммунной и нейроэндокринной реактивности.