Таким образом, выявленные в нашем исследовании индивидуально-психологические особенности больных миомой матки с различными вариантами клинического течения заболевания, с одной стороны, свидетельствуют о социально-психологической дезадаптации пациенток. «Накладываясь» на конституционально-генетические характеристики и создавая прямые и обратные психо-нейро-эндокринно-иммунные связи, они могут способствовать развитию патологического процесса в органе-мишени и расцениваться как один из патогенетических механизмов развития доброкачественной опухоли матки. С другой стороны, полученные результаты позволяют поставить задачи для разработки и выбора способа психотерапевтического воздействия с целью улучшения качества лечебного процесса и повышения показателей социальной реадаптации больных. В первую очередь это касается развития более продуктивных копинг-механизмов у больных миомой матки. Адаптивная модификация копинг-поведения должна заключаться в формировании активного сотрудничества пациенток в диагностическом и лечебном процессе, активном поиске поддержки в социальной среде, проблемном анализе болезни и ее последствий, сохранении самообладания, противостоянии заболеванию и повышении самооценки. Кроме того, психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на повышение внутреннего локус-контроля по отношению к своим проблемам в целом и, в частности, в области здоровья.

Факторы риска развития клинически значимых форм миомы матки. Модели прогноза течения заболевания

На основании обследования 404 больных миомой матки (из них у 167 пациенток отсутствовала клиническая симптоматика опухолевого процесса, у 24 женщин симптомы миомы наблюдались, но были мало выражены и не требовалось проведения хирургического лечения, и у 213 больных в связи с клиническими проявлениями заболевания проведено оперативное лечение) были выявлены факторы риска развития различных клинических вариантов миомы матки, произведена их комплексная оценка с учетом клинической значимости каждого фактора и на основании множественного регрессионного и линейного дискриминантного анализа созданы модели прогноза течения заболевания.

Оценивалась значимость факторов риска развития той или иной клинической формы заболевания для прогнозирования, во-первых, течения миомы матки с клинической симптоматикой при первичном обнаружении опухоли (факторы риска развития симптомного течения миомы матки), во-вторых, темпов роста миомы матки (факторы риска развития быстрорастущей опухоли матки) и, в-третьих, множественности узлов миомы матки (факторы риска развития многоузловых форм опухоли).

На предварительном этапе создания прогностических моделей (дискриминантных функций) было произведено сравнение данных акушерско-гинекологического анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной патологии в группах больных с «симптомной» миомой матки, подвергшихся хирургическому лечению, и в группе пациенток, которым оперативное лечение не проводилось ввиду малой выраженности или отсутствия симптоматики заболевания, у пациенток с различным темпом роста опухоли - быстрым, медленным и стабильно малыми размерами миомы матки, с истинным и «ложным» ростом, а также с различным количеством миоматозных узлов.

В частности, сравнение между собой данных акушерского и гинекологического анамнеза у больных миомой матки с отсутствием увеличения размеров опухоли и быстрым ростом миоматозных узлов позволило выделить ряд признаков, совокупность которых позволяет прогнозировать течение заболевания в отношении быстроты прогрессирования размеров опухоли. В таблице 2 представлены (в порядке уменьшения прогностической значимости) наиболее информативные факторы риска.

Таблица 2. Факторы риска быстрого роста миомы матки (по результатам линейного дискриминантного анализа)

л Уилка = 0,82; р<0,001.

Методом линейного дискриминантного анализа было получено уравнение дискриминантной функции (DF), или модель, с помощью которой возможно прогнозировать темп роста миомы матки (формула 1):

DF = 0,131ЧА + 0,171ЧУНБ + 0,513ЧАГБ + 0,773ЧПР + 0,432ЧАРД +

+ 1,255ЧПЗ + 0,777ЧЖКТ (1)

где: DF - дискриминантная функция для прогноза темпа роста миомы матки; А - количество абортов в анамнезе; УНБ - угроза невынашивания беременности (0 - нет, 1 - в I триместре, 2 - во II триместре, 3 - в III триместре, 4 - в течение всей беременности); АГБ - артериальная гипертензия во время беременности (0 - нет, 1 - есть); ПР - продолжительность родов (0 - нормальная, 1 - быстрые, 2 - затяжные); АРД - аномалии родовой деятельности (0 - нет, 1 - есть); ПЗ - воспалительные послеродовые заболевания (0 - нет, 1 - есть); ЖКТ - заболевания желудочно-кишечного тракта (0 - нет, 1 - есть).

После расчета значений DF по формуле 1 для каждой из пациенток было сформулировано следующее решающее диагностическое правило (РДП): если DF не превышает 1,70, то прогнозируется стабильное состоянии миомы матки, а если значение DF более 1,70, тогда прогнозируется быстрый рост опухоли матки. Точность прогноза - 73,1% (приоритетная справка № 2007120805 от 04.06.2007).

Часть признаков, являющихся факторами риска, оказались общими для нескольких дискриминантных функций, или прогностических моделей, что свидетельствует о большой их значимости в развитии клинически активных форм миомы матки. В ходе исследования был выделен ряд признаков (индекс массы тела, артериальная гипертензия, индуцированная беременностью, аномалии родовой деятельности, воспалительные послеродовые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения менструальной функции, форма миомы матки: простая или пролиферирующая, аденомиоз, фиброзно-кистозная болезнь молочных желез), вошедших в две и более дискриминантных функций, предназначенных для разграничения различных состояний, характеризующих опухолевый рост - темп роста, характер роста - истинный или «ложный», развитие симптоматики, потребовавшей оперативного лечения. Часть признаков (возраст менархе, неудовлетворенность сексуальной функцией, курение, воспалительные осложнения медицинских и самопроизвольных абортов, наличие абортов до первых родов, большое количество абортов, угроза невынашивания беременности, наличие в анамнезе быстрых, стремительных или затяжных родов, множественный рост узлов) вошли в одну из дискриминантных функций, разграничивающих различный темп роста миомы матки, «ложный» или истинный характер роста, варианты клинического течения заболевания, многоузловой рост опухоли. Результаты аналитического исследования свидетельствуют о важности оценки перечисленных признаков в ходе клинического и инструментального обследования пациенток для составления индивидуального прогноза опухолевого роста.

Результаты консервативной терапии больных миомой матки

Консервативное лечение проводилось при наличии миоматозных узлов интрамуральной локализации и объеме матки, не превышающем 767,6 см³ (в среднем 237,1±40,1 см³), сопровождавшихся симптомами роста (59,9%), и/или болевым синдромом (22,9%), и/или дистрофическими изменениями и отеком (18,8%), и/или симптомами нарушения функции смежных органов (учащенное мочеиспускание до 1012 раз в сутки) (39,1%), и/или гиперполименорреей без развития анемии (17,2%), и/или метроррагиями (при сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами в эндометрии) (45,8%). Оценку эффективности проведенного консервативного лечения осуществляли при динамическом обследовании в течение 1,5-3 лет.

После завершения первого этапа консервативной терапии отмечено исчезновение или уменьшение выраженности большинства клинических симптомов у больных миомой матки (табл. 3).

Таблица 3. Динамика клинической симптоматики у больных миомой матки после консервативного лечения (ТЭС- и гирудотерапии)

Кроме того, достоверная разница наблюдалась при сравнении индекса резистентности сосудов миоматозного узла у больных с отеком этого узла при простой форме миомы матки до лечения и после него (р=0,027).

Уменьшение размеров узлов в среднем на 25-30% было отмечено у 35,9% больных, стабилизация размеров узлов - у 55,7% пациенток, увеличение размеров узлов (до 10%) имело место у 8,3% женщин. При этом эффективность терапии зависела от формы опухоли: при лечении больных с простой формой миомы матки эффект ТЭС- и гирудотерапии был более высок, чем у больных с пролиферирующей формой - как у пациенток репродуктивного и позднего репродуктивного возраста (р<0,001), так и пременопаузального возраста (р<0,001). Объем матки с узлами после проведения первого этапа лечения в обследованной группе в среднем составил 187,1±21,0 см³ (до лечения - 237,1±40,1 см³) (р<0,001).

Несмотря на положительный эффект консервативной терапии первого этапа, через 1 год вновь отмечен рост узлов опухоли у больных репродуктивного возраста в 32 (60,4%) наблюдениях с простой и у всех пациенток с пролиферирующей формой миомы матки. В пременопаузальном периоде последующий рост продолжился у 8 (50%) пациенток с пролиферирующей и у 7 (6,5%) женщин с простой формой миомы, что потребовало проведения второго этапа консервативного лечения. Таким образом, предлагаемый вариант консервативного лечения миомы матки, включавший гирудотерапию и ТЭС-терапию, позволил добиться редукции симптомов миомы матки, несколько уменьшить или стабилизировать рост миоматозных узлов, особенно при простой форме миомы матки, а также у больных пременопаузального возраста.

Контроль эффективности второго этапа лечения, проводившийся после ее окончания, показал, что у пациенток, получавших терапию индол-3-карбинолом (I группа), симптомы миомы матки: меноррагии (р=0,020), метроррагии (р<0,001), нарушения функции смежных органов (р<0,001) возобновлялись значительно реже, чем у пациенток, у которых второй этап лечения не проводился (II группа).

При изучении динамики размеров опухоли после окончания лечения у пациенток двух групп получены достоверные различия (р<0,001): у больных I группы в 44 (39,3%) наблюдений обнаружено уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем на 25-30%, в 68 (60,7%) - стабилизация роста миомы матки. У больных II группы прогрессирующий рост на 20-25% отмечен у 36 (45,0%) пациенток, у 44 (55,0%) - стабилизация размеров миомы матки. Уменьшения величины миоматозных узлов в этой группе пациенток, по сравнению с размерами опухоли в период окончания первого этапа терапии, отмечено не было. Эффект терапии индол-3-карбинолом не зависел ни от формы миомы, ни от возраста пациенток.

Через 1 год после окончания этапного консервативного лечения отмечена статистически достоверная разница между группами в возобновлении клинических симптомов, чаще отмечавшихся во II группе больных: мено- и метроррагий (р<0,001), нарушении функции смежных органов (р<0,001). Динамика изменения размеров узлов миомы была гораздо лучшей в I группе больных, чем во II (контрольной) группе (р<0,001) (рис. 4).

Изучение объемов матки с опухолью выявило достоверную разницу в двух группах: в I группе он составил 180,1±22,8 см³, во II группе - 276,4±18,1 см³ (t=3,10; p<0,002).

Рис. 4. Динамика изменения размеров узлов через 1 год после проведения консервативного лечения в двух группах (ч²=19,56; p<0,001).

Как показало сравнение результатов лечения сразу после его окончания и через 1 год, наблюдалось возобновление роста опухоли у 30 (32,2%) больных с простой формой и у 10 (52,6%) пациенток с пролиферирующей формой миомы матки как в репродуктивном, так и пременопаузальном возрасте. Это указывает на целесообразность проведения повторных курсов консервативного лечения, особенно у пациенток с высоким риском развития у них клинической симптоматики.

Целесообразность назначаемой консервативной терапии обусловлена воздействием на механизмы роста опухоли матки. Гирудотерапия, обладая тромболитическим воздействием (Каменев Ю.Я., Каменев О.Ю., 1998; Weinfeld A.B., 2000), приводит к улучшению микроциркуляции и уменьшению локальной ишемии, способствующей развитию отека и росту узлов (Марфунин Д.Л., 1988). Гирудотерапия повышает локальный иммунитет, стимулирует выработку В-лимфоцитов, Т-хелперов (Савинов В.А., 2001), что, как было показано в нашем исследовании, имеет значение при развитии клинически активных форм миомы матки.

Транскраниальная электростимуляция головного мозга приводит к нормализации психосоматического статуса, оказывая временное стресс-лимитирующее действие, устраняя симптомы депрессии, нервного напряжения, повышая нервно-психическую устойчивость, то есть влияет на механизмы, играющие роль в развитии миомы матки с выраженной клинической симптоматикой. ТЭС-терапия направлена на регуляцию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствуя высвобождению в-эндорфинов, которые вызывают тоническое (базальное) торможение секреции гонадотропин-релизинг-гормонов, приводящее к снижению уровня гонадотропинов и активности пролиферативных эстрогенных влияний на мио- и эндометрий (Кустаров В.Н. и др., 2003; Leyendecker G. et al., 1983; Crowley W., 1985). Кроме того, в-эндорфины способны активировать NK-клетки и Т-хелперы, тем самым способствуя стимуляции иммунного ответа на опухолевый рост (Довнар Т.Е., 1998; Богданова Ю.А., 2002).

Терапия индол-3-карбинолом обладает антиэстрогенным (Meng Q. et al., 2000) и антипролиферативным воздействием, блокирует сигнальные пути, стимулируемые ростовыми факторами (эпидермальным фактором роста, фактором роста фибробластов, инсулиноподобным фактором роста I типа) (Brignall M.S., 2001), индуцирует процесс апоптоза в опухолевой ткани (Brandi G., 2003; Cram E.J., 2001).

Изучение структуры заболеваний молочных желез, отмеченных у 51,6% пациенток с миомой матки, показало, что самой часто встречающейся формой фиброзно-кистозной болезни является диффузная форма ФКБ с преобладанием фиброзного компонента (54,7%).

Результаты исследования влияния рекомендуемой консервативной терапии миомы матки на состояние молочных желез у обследованных пациенток, имевших наряду с опухолью матки фиброзно-кистозную мастопатию, выявили купирование клинических симптомов мастодинии у 63,4% больных, уменьшение их выраженности у 22,5% пациенток, нормализацию психоэмоционального состояния у 26,7% пациенток; улучшение данных рентгеновской и ультразвуковой маммографии у 33,7%. Общность патогенетических механизмов миомы матки и фиброзно-кистозной болезни обуславливает выраженную положительную динамику в течении различных форм доброкачественных заболеваний молочных желез на фоне консервативной терапии миомы матки.

Результаты хирургического лечения больных миомой матки

У 64 женщин репродуктивного возраста с сохраненным овариальным резервом, заинтересованным в восстановлении фертильности, при наличии бесплодия, быстрорастущей миомы матки, больших размеров опухоли, атипичного расположения узлов, некроза узла, маточных кровотечений, обусловленных миомой, нарушением функции смежных органов производилась миомэктомия (МЭ).

После хирургического лечения у 30 больных (I группа) проводилась реабилитационная терапия, включавшая ТЭС-терапию, гирудотерапию и назначение индол-3-карбинола по описанной выше методике. Группой контроля из 34 человек (II группа) были больные, которым в послеоперационном периоде восстановительное лечение не проводилось. При сравнении результатов восстановления репродуктивной функции в двух группах можно отметить более эффективное восстановление фертильности после хирургического лечения больных миомой матки в тех случаях когда в послеоперационном периоде проводилась реабилитационная терапия. Кроме того, это предупреждало развитие спаечного процесса в брюшной полости или уменьшило степень его распространения, а также частоту рецидива заболевания. В I группе беременность наступила в ближайшие два года после операции у 66,7% пациенток, при этом после процедуры ЭКО и ПЭ у 10%; во второй группе - у 38,2% женщин (р=0,043). Рецидив миомы матки отмечен у 10,0% больных I группы и у 32,3% - II группы (р=0,064). Количество пациенток с полным клиническим выздоровлением в первой группе в 2 раза выше, чем во второй (76,7% и 35,3% соответственно; р<0,002).

Таким образом, одна только хирургическая операция не всегда решает проблему полного клинического выздоровления, поэтому проведение реабилитационного и регулярного профилактического лечения является необходимым и оправданным.

Сравнение отдаленных результатов через 3 года после выполнения реконструктивно-пластических (РПО) и радикальных операций (РО) у больных репродуктивного и пременопаузального возраста показало, что у пациенток, перенесших РО, аффективные, соматические, вегетативные, урогенитальные расстройства встречались достоверно чаще, чем у пациенток после РПО (80,9% и 38,4%, соответственно, р<0,001). После радикальных операций на матке у больных отмечены значимые изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники: у пациенток старшего репродуктивного возраста наблюдались гормональные сдвиги, характерные для женщин пременопаузального возраста (изменения содержания в периферической крови гипофизарных и яичниковых гормонов). Это происходило достоверно реже у пациенток после операций с сохранением части эндометрия (р<0,05). Исследование в двух группах больных с различным объемом выполненного хирургического вмешательства на матке показало негативное влияние радикальных операций на состояние молочных желез: в них чаще развивались дисгормональные доброкачественные процессы (р<0,05).

Пациентки, перенесшие радикальные операции, имели худшие эмоциональные характеристики через 3 года после операции, чем больные после РПО: у них отмечены более высокие показатели по шкалам реактивной и личностной тревожности, определяемые по методу Спилбергера-Ханина (р<0,05), и показатели уровня депрессии, выявленные по шкале Бека (р<0,05). Это отчасти может быть объяснено ухудшением соматического состояния; кроме того, ощущение утраты собственной женственности, подтверждаемое отсутствием физиологических проявлений, дополнительно усугубляет психическое состояние женщин. Таким образом, реконструктивно-пластические операции в большей степени, чем радикальные, способствуют адаптации в послеоперационном периоде.

Результаты, полученные на опыте ведения 593 больных, страдавших миомой матки, позволили нам предложить определенную последовательность (алгоритм) выбора методов оказания им медицинской помощи (рис. 5). Проведение по показаниям этапного консервативного лечения, выполнение органосохраняющих хирургических операций улучшает качество жизни этой категории больных.

Рис. 5. Алгоритм выбора метода лечения больных миомой матки.

1. Носительство гомозиготного генотипа MMP-1 (1G/1G^-1607) является прогностически благоприятным вариантом клинического течения миомы матки. Носительство аллеля 2G в гетерозиготной (1G/2G^-1607) или гомозиготной форме (2G/2G^-1607) способствует быстрому росту, развитию многоузловых форм миомы матки.

2. У носителей аллеля 5G гена PAI-1 (4G/5G^-675) и (5G/5G^-675), а также ассоциации аллелей ММР-1 2G и PAI-1 5G имеет место значительно повышенная частота быстрорастущих форм миомы матки. Прогностическим критерием быстрого роста миомы матки является наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- или гомозиготном варианте и наличие ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1. Частоты полиморфизмов ММР-3 (5А/6А^-600) и MTHFR (С677Т) не различаются в группах больных с различными клиническими вариантами течения миомы матки.

3. При наличии клинически активных вариантов течения миомы матки наблюдается активация реакции В-звена иммунитета, натуральных киллеров и Т-хелперов на системном уровне. Возникающие при развитии заболевания нарушения в относительном содержании субпопуляций лимфоцитов являются отражением прогрессии опухолевого процесса в миометрии.

4. Локальный иммунный ответ у больных миомой матки характеризуется достоверным увеличением экспрессии в перитонеальной жидкости IL-10; также отмечено возрастание его содержания при наличии растущей опухоли, свидетельствующее о неблагоприятной роли Th2-типа иммунного ответа в развитии миомы матки. Существование опухолевого процесса в миометрии более 5 лет сопровождается повышением концентрации IL-10, GM-CSF, IFN-г и TNF-б на локальном уровне, являющееся следствием длительной антигенной нагрузки.

5. У больных со стабильно малыми размерами миомы матки отмечен высокий уровень концентрации в перитонеальной жидкости IFN-г и обнаружена обратная корреляция его содержания с размерами опухоли, что свидетельствует о сдерживающей роли Th1-типа иммунного ответа в прогрессировании миомы матки. Увеличение экспрессии IL-5 у больных с единичными узлами опухолевого роста и при субсерозно-интрамуральной локализации узлов обусловлено эозинофильной инфильтрацией миометрия, осуществляющей протективную роль в развитии многоузловых форм миомы матки и субмукозной ее локализации.

6. У больных миомой матки, независимо от клинического варианта развития заболевания, обнаружено снижение экспрессии генов хемокинов (эотаксина, MIP-1б, MIP-1в) и хемокиновых рецепторов (CCR5) в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, обусловленное нарушением продукции регуляторных факторов в опухолевой ткани вследствие утраты упорядоченной клеточной структуры. Кроме того, при быстром росте миомы матки, наличии многоузловой опухоли наблюдается снижение экспрессии мРНК ряда хемокинов (эотаксина, MIP-1в) и хемокиновых рецепторов (CCR5) в миометрии по сравнению с их содержанием в миометрии у больных миомой матки стабильных размеров, с единичными узлами, что отражает значимость системы хемокинов в развитии опухолевого процесса.

7. Пациентки с миомой матки без клинических проявлений используют адаптивный тип совладающего поведения в когнитивной сфере в форме «проблемного анализа» в 38,1% случаев, в то время как больные с клинически значимыми формами заболевания - лишь в 11,8%. У женщин с бессимптомным течением миомы матки выявлен высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области семейных отношений, у пациенток с клиническими симптомами доброкачественной опухоли матки - в области производственных отношений и достижений.

8. Оценка факторов риска возникновения различных клинических вариантов миомы матки позволяет прогнозировать течение заболевания. Точность прогноза, составляемого на основании разработанных дискриминантных функций, составляет 63,7-73,1%.

9. При проведении этапного консервативного лечения, включающего гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и назначение индол-3-карбинола, у больных миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста отмечается уменьшение размеров опухоли в 39,3% наблюдений, отсутствие роста - в 60,7% случаев в течение одного года диспансерного наблюдения, улучшение показателей гемодинамики в миоматозных узлах, проявляющееся повышением индекса резистентности сосудов миомы матки. Полученный терапевтический эффект носит нестойкий характер, так как через один год после завершения лечения у 35,7% больных отмечается последующий рост узлов опухоли. Это обстоятельство диктует необходимость проведения повторных ежегодных курсов консервативного лечения пациенток с высоким риском рецидива роста миомы матки.

10. Сочетание миомы матки с доброкачественными заболеваниями молочных желез отмечено у 51,6% больных в форме фиброзно-кистозной болезни и фиброаденомы. На фоне консервативного лечения миомы матки у 63,4% пациенток с фиброзно-кистозной болезнью отмечается купирование клинических симптомов мастодинии, у 33,7% - через год после начала терапии имеет место положительная динамика рентгенологической картины по данным маммографии.

11. У пациенток репродуктивного возраста и у больных с сохраненным овариальным резервом в пременопаузальном периоде оправдано проведение реконструктивно-пластических операций. После выполнения реконструктивно-пластических операций аффективные, метаболические, нейроэндокринные, соматические и вегетативные расстройства обнаруживаются у 38,4% женщин, после радикальных операций - у 80,9%.

Практические рекомендации

1. Больным миомой матки целесообразно проводить генотипирование функциональных аллелей генов ММР-1 и PAI-1: наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- (1G/2G) или гомозиготном (2G/2G) варианте и ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1 позволяет прогнозировать быстрый рост опухоли.

2. С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и улучшения социальной реадаптации больных миомой матки необходимо проведение у них психотерапевтической коррекции после выполнения соответствующего психодиагностического обследования.

3. На основании разработанных дискриминантных функций (прогностических моделей) могут быть выделены группы пациенток с высоким риском развития клинической симптоматики заболевания.

4. Этапное консервативное лечение, включающее транскраниальную электростимуляцию головного мозга, гирудотерапию и прием индол-3-карбинола в дозе 400 мг в сутки в течение 8-12 недель, рекомендовано проводить больным миомой матки с интрамуральной локализацией опухоли и объемом матки не более 630 см³, даже в случаях, сопровождающихся нарушением питания узлов (отек и дистрофические изменения), и/или нарушением функции смежных органов (учащенное мочеиспускание до1012 раз в сутки), и/или дисфункциональными маточными кровотечениями (при сочетании с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия).

5. У пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста, имеющих высокий риск быстрого роста опухоли показано проведение повторных профилактических курсов лечения индол-3-карбинолом до наступления менопаузы.

6. При наличии миомы матки с клинической симптоматикой и отсутствие эффекта от консервативной терапии у пациенток в репродуктивном возрасте и у больных в пременопаузальном возрасте с сохраненным овариальным резервом оправдано выполнение функционально сберегающих операций (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции с сохранением менструальной функции) с последующим проведением послеоперационной реабилитационной терапии, включающей гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию, назначение индол-3-карбинола. В пременопаузальном периоде у пациенток со сниженным овариальным резервом возможно проведение радикальных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линде В.А. Терапия миомы матки с использованием гомеопатических препаратов / Линде В.А., Кулагина Н.В., Жданюк Л.П. // Сборник научных трудов «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб.: Ольга, 2002. - С. 127-129.

2. Семенова Е.Д. Динамика психосоматического состояния и сексуальной функции у больных с миомой матки до и после радикальных и функциональных операций / Семенова Е.Д., Кулагина Н.В. // Сборник научных трудов «Новые подходы к решению проблем женского здоровья». - СПб.: СПб МАПО, 2002. - С. 164-181.

3. Кустаров В.Н. К вопросу о хирургическом лечении миомы матки в позднем репродуктивном возрасте / Кустаров В.Н., Линде В.А., Кулагина Н.В., Лебедева Н.Е., Семенова Е.Д. // Сборник научных трудов «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний». - СПб.: Ольга, 2003. - С. 204-205.

4. Кустаров В.Н. Влияние объёма хирургического вмешательства на психосоматические соотношения у больных с лейомиомой матки / Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Семенова Е.Д. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин». - Екатеринбург, 2003. - С. 88-91.

5. Попова С.С. Гирудотерапия на рубеже веков / Попова С.С., Кулагина Н.В. // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, № 4. - С. 65-68.

6. Кустаров В.Н. Консервативная терапия больных миомой матки / Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Попова С.С. // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - Волгоград: ООО «Принт», 2004. - С. 96-97.

7. Кустаров В.Н. Эффективность восстановительной терапии после органосберегающих операций на матке / Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Попова С.С., Вовк А.В. // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - Волгоград: ООО «Принт», 2004. - С. 98-99.

8. Кулагина Н.В. Оптимизация тактики ведения больных миомой матки / Кулагина Н.В., Кустаров В.Н. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 394-395.

9. Зуева Е.Е. Состояние иммунной системы больных простой и пролиферирующей формами фибромиомы матки по данным проточной цитометрии / Зуева Е.Е., Куртова А.В., Молчанова И.В., Комарова Л.С., Кулагина Н.В., Тотолян А.А. // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - C. 198.

10. Кулагина Н.В. Взаимосвязь генного полиморфизма аллеля 2G гена MMP1 с параметрами роста лейомиомы матки / Кулагина Н.В., Чухловин А.Б., Морозова Е.Б., Тотолян А.А. // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - C. 202.

11. Морозова Е.Б. Взаимосвязь между субпопуляционным составом лимфоцитов, полиморфизмом матриксных коллагеназ и типом роста при миоме матки / Морозова Е.Б., Комарова Л.С., Зуева Е.Е., Кулагина Н.В., Чухловин А.Б., Тотолян А.А. // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С. 188.

12. Кулагина Н.В. Миома матки: алгоритм комплексного консервативного лечения в амбулаторных условиях / Кулагина Н.В. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2005. - № 1. - С. 83-86.

13. Кулагина Н.В. Миома матки: вариант консервативного лечения / Кулагина Н.В. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып. 12 / Под ред. В.Б. Цхай. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2005. - С. 306-314.

14. Кустаров В.Н. Клинический опыт ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки / Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Татаров А.С. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып. 12 / Под ред. В.Б. Цхай. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2005. - С. 138-143.

15. Кулагина Н.В. Состояние иммунной системы у больных симптомной и бессимптомной миомой матки / Кулагина Н.В., Зуева Е.Е., Комарова Л.С., Тотолян А.А. // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2005. - С. 420-421.

16. Кулагина Н.В. Восстановление репродуктивной функции у больных симптомной миомой матки / Кулагина Н.В., Кустаров В.Н. // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2005. - С. 421-422.

17. Кулагина Н.В. Роль генного полиморфизма генов ММР-1 и PAI-1 в прогнозе развития гиперпластических процессов в миометрии / Кулагина Н.В., Морозова Е.Б., Чухловин А.Б., Тотолян А.А. // Материалы VII Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2005. - С. 422-423.

18. Кулагина Н.В. Результаты консервативного лечения больных миомой матки / Кулагина Н.В., Кустаров В.Н. // Российский семейный врач. - 2005. - Т. 9, № 2. - С. 49-52.

19. Морозова Е.Б. Значимость генного полиморфизма в прогнозе развития и тактике ведения больных миомой матки и аденомиозом / Морозова Е.Б., Чухловин А.Б., Кулагина Н.В., Тотолян А.А. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - № 3. - С. 54-59.

20. Зуева Е.Е. Представленность различных популяций лимфоцитов в периферической крови больных миомой матки / Зуева Е.Е., Кулагина Н.В., Комарова Л.С., Куртова А.В., Молчанова И.В., Алексеева Е.Ф., Тотолян А.А. // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 5-6. - С. 535-542.

21. Кулагина Н.В. Дисфункциональные маточные кровотечения при органической патологии / Кулагина Н.В. // Глава VII в кн. В.Н. Кустарова, И.И. Черниченко «Дисфункциональные маточные кровотечения». - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - С. 120-142.

22. Морозова Е.Б. Ассоциация промоторных генотипов MMP-1 и PAI-1 с патологией клеточной пролиферации у больных с лейомиомой матки / Морозова Е.Б., Чухловин А.Б., Кулагина Н.В., Тотолян А.А. // Молекулярная медицина. - 2006. - № 1. - С. 52-58.

23. Кулагина Н.В. Клинический опыт консервативного лечения миомы матки у пациенток в период пременопаузы / Кулагина Н.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, № 1. - С. 52-56.

24. Кулагина Н.В. Комплексное лечение гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с миомой матки / Кулагина Н.В., Семенова Е.Д., Попова С.С. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, № 1. - С. 41-43.

25. Кулагина Н.В. Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегающих операций на матке / Кулагина Н.В., Кустаров В.Н., Иовель Г.Г., Исмаилова И.Б. // Нелекарственная медицина. - 2006. - № 1. - С. 46-48.

26. Сысоев К.А. Содержание цитокинов в перитонеальной жидкости при лейомиоме матки / Сысоев К.А., Кулагина Н.В., Тотолян А.А. // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 23. - С. 323.

27. Кустаров В.Н. Негормональная терапия гиперпластических процессов в матке / Кустаров В.Н., Иовель Г.Г., Кулагина Н.В., Черниченко И.И. // Материалы VIII Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2006. - С. 431.

28. Сысоев К.А. Особенности экспрессии цитокинов в перитонеальной жидкости у больных с лейомиомой матки / Сысоев К.А., Кулагина Н.В., Тотолян А.А. // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 547-556.

29. Кулагина Н.В. Индивидуально-психологические особенности больных гиперпластическими процессами матки / Кулагина Н.В., Колотильщикова Е.А., Семенова Е.Д., Чехлатый Е.И. // Вестник психотерапии. - 2006. - № 17 (22). - С. 88-95.

30. Кустаров В.Н. Роль и место оперативного и восстановительного лечения в исходе миомэктомии / Кустаров В.Н., Кулагина Н.В., Исмаилова И.Б. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Вып. 13 / Под ред. В.Б. Цхай. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2006. - С. 373-379.

31. Кулагина Н.В. Альтернативная восстановительная терапия при гиперпластических процессах в матке / Кулагина Н.В., Иовель Г.Г. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2006. - № 4 (24). - С. 53-56.

32. Иовель Г.Г. Негормональное лечение дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических процессах в миометрии / Иовель Г.Г., Кулагина Н.В., Черниченко И.И. // Сборник тезисов научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии». - СПб.: «Издательский дом СПбМАПО», 2006. - С. 43-45.

33. Кулагина Н.В. Экспрессия мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в миометрии и миоматозных узлах у больных с различными клиническими вариантами течения миомы матки / Кулагина Н.В., Сысоев К.А., Чухловин А.Б., Морозова Е.Б., Тотолян А.А. // Материалы I регионального научного форума «Мать и Дитя». - Казань, 2007. - С. 283-284.

34. Чухловин А.Б. Изучение роли иммунологических и генетических факторов в патогенезе лейомиомы матки / Чухловин А.Б., Кулагина Н.В., Сысоев К.А., Морозова Е.Б., Зуева Е.Е., Комарова Л.С., Тотолян А.А. // Молекулярная медицина. - 2007. - № 1. - С. 42-50.

35. Кулагина Н.В. Роль системы хемокинов в развитии различных клинических вариантов течения миомы матки / Кулагина Н.В., Сысоев К.А., Чухловин А.Б., Морозова Е.Б., Тотолян А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2007. - С. 83-89.

36. Кулагина Н.В. Иммунные и генетические механизмы роста миомы матки / Кулагина Н.В., Чухловин А.Б., Морозова Е.Б., Сысоев К.А., Зуева Е.Е., Тотолян А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2007. - С. 89-97.

37. Кулагина Н.В. Динамика состояния молочных желез у больных гиперпластическими процессами миометрия на фоне консервативной терапии миомы матки / Кулагина Н.В., Кустаров В.Н. // Материалы IV международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - СПб., 2007. - С. 34-37.

38. Кулагина Н.В. Доброкачественные заболевания молочных желез и патология лактации. Учебное пособие / Кулагина Н.В., Спесивцев Ю.А. // СПб.: Издательство СПбМАПО, 2007. - 103 с.

39. Кулагина Н.В. Терапия фиброзно-кистозной болезни молочных желез у пациенток с миомой матки / Кулагина Н.В. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2007. - № 3 (27). - С. 44-47.

Размещено на Allbest.ru