Диверсификация управления заболеваемостью временных зубов на основе геоинформационного, ситуационного анализа, прогнозирования и лечебных инноваций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диверсификация управления заболеваемостью временных зубов на основе геоинформационного, ситуационного анализа, прогнозирования и лечебных инноваций

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Высокий уровень заболеваемости временных зубов регистрируется в настоящее время в различных странах мира и в Российской Федерации. Распространенность кариеса временных зубов в США составляет 83% (Brown L.J., 2004), а по данным A. Wyne (2001) в некоторых зарубежных странах при обследовании детей 6-7 лет данный показатель достигает 96%, тогда как постоянных зубов - 34%. В Российской Федерации среди детей аналогичного возраста здоровые временные зубы имеют только 5,3% (Чупрунова И.Н. и др., 2001). При этом патология молочных зубов установлена у 91% детского населения, а постоянных - у 48%. Интенсивность кариеса временных зубов является высокой уже в 2-3 года, а к 6-7 годам составляет около 7 пораженных зубов (Чупрунова И.Н. и др., 2001; Алпатова Л.М., Алимский А.В., 2001; Сомова К.Т., 2002). Результаты этих и других эпидемиологических исследований используются при разработке региональных профилактических программ и управлении заболеваемостью временных зубов. Однако системный и ситуационный подходы в управлении заболеваемостью временных зубов не применяются, несмотря на то, что ситуационный анализ в детской стоматологии Минздравсоцразвитием рассматривается как эффективный метод решения данной проблемы (Минздравсоцразвития РФ, 2004). Исследование заболеваемости временных зубов с учетом частоты всей патологии, различных нозологий, демографической ситуации, организации стоматологической помощи детскому населению, оценки состояния окружающей среды, как это предусмотрено ситуационным анализом стоматологической заболеваемости, не выполнялось.

Отсутствие системных исследований в стоматологии не позволяет определить основные направления совершенствования этой отрасли здравоохранения (Воронин В.Д., 2001). Вместе с тем развитие системного анализа и теории управления оказывает существенное влияние на появление новых медицинских технологий в стоматологической практике (Фролов В.Н., 1997, 2001; Коровин Е.Н. и др., 2003), среди которых особое место занимают геоинформационные системы. Однако геоинформационные технологии не используются для выявления пространственных взаимоотношений заболеваемости временных зубов, необходимых для выработки рациональных управленческих решений. Отсутствуют алгоритмы ситуационного и геоинформационного анализа данной патологии. В тоже время реализация геоинформационного анализа стоматологической патологии среди взрослого населения Воронежской области позволила установить неблагополучные территории (Базюра О.Ю., 2003; Коровин Е.Н. и др., 2003; Сущенко А.В., 2004), что актуально в связи с высокой распространенностью в них факторов риска (Каплан Б.М., 2001).

Публикации о факторах риска болезней временных зубов носят фрагментарный характер и касаются влияния радиоактивного (Мельниченко Э.М. и др., 1996; Севбитов А.В., 2003), атмосферного загрязнения (Жуматов У.Ж., 1996; Лукиных Л.М., Косюга С.Ю., 2001) и пестицидов (Смоляр Н.И., 1990). Комплексное изучение среди детей раннего возраста (до 7 лет) различных факторов риска с оценкой их информативности и последующим использованием для индивидуального прогнозирования не выполнялось. Не разрабатывались математические и графические модели для прогнозирования заболеваемости временных зубов по территориальным системам и нозологическим формам.

Отсутствуют средства интеллектуальной поддержки принятия управленческих и лечебных решений детского стоматолога. Терапевтические мероприятия у детей с болезнями временных зубов не дифференцированы в зависимости от степени риска их развития. Необходимы разработка и внедрение новых подходов и методов лечения заболеваний молочных зубов.

Таким образом, разработка алгоритмических процедур, моделей и методов для дифференцированного управления профилактикой и лечением патологии временных зубов на базе современных информационных и медицинских технологий, ситуационного анализа и прогнозирования являются актуальной научно - практической проблемой.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Детская стоматология» и научного направления Курского государственного технического университета «Системный анализ и прогнозирование медицинских и биологических явлений».

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является разработка методов, моделей, алгоритмов и средств для диверсификации управления заболеваемостью временных зубов на основе геоинформационного, ситуационного анализа, прогнозирования и инновационных лечебных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать методологию геоинформационного, ситуационного анализа, моделирования и прогнозирования заболеваний временных зубов у детей в различных иерархических территориальных системах.

2. Осуществить временной анализ общей заболеваемости и основных нозологических форм молочных зубов в Белгородской области и в районах с максимальным абсолютным приростом за 1999-2005 гг.

3. Провести классификацию различных иерархических популяций области и сельских поселений неблагополучной территории по уровню, интенсивности потока обращений и заболеваемости временных зубов на основе геоинформационного, кластерного анализа и математико-картографического моделирования.

4. Выполнить ситуационный анализ демографических процессов среди детского населения, лечебно-профилактической деятельности стоматологов и экологических факторов риска патологии молочных зубов в неблагоприятной территориальной системе.

5. Провести ситуационный анализ с оценкой информативности социальных, индивидуальных факторов риска, здоровья и образа жизни родителей среди детей с болезнями временных зубов неблагополучной территории.

6. Осуществить прогнозирование патологии временных зубов на основе показателей динамики, факторов риска и клинических тестов.

7. Разработать и внедрить новый метод комбинированной терапии заболеваний временных зубов.

8. Синтезировать процедуру оценки эффективности комбинированного лечения болезней молочных зубов.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые разработана модель управления заболеваемостью временных зубов, отличающаяся индуктивным подходом, интеграцией данных геоинформационного, ситуационного анализа, профилактических осмотров, математического моделирования и прогнозирования, и обеспечивающая выбор адекватной исходной информации для определения и достижения отдельных ее целей.

Процедура и алгоритм геоинформационного анализа заболеваемости молочных зубов, отличающиеся изучением распределения всех нозологий, интенсивности патологии и потока обращений за специализированной медицинской помощью в различных иерархических системах и сельских поселениях неблагополучной территории, использованием критериев соответствия вероятностей, кластерного анализа, что обеспечивает рационализацию геоинформационного анализа, пространственно-территориальное сравнение, классификацию и выделение неблагополучных территориальных единиц и ведущих болезней для диверсификации управления патологией.

Методология геоинформационного, ситуационного анализа, моделирования и прогнозирования болезней временных зубов, позволяющая повысить информационную поддержку принятия управленческих решений при диверсификации лечебно-профилактических мероприятий детской стоматологической службы.

Алгоритмы и технология ситуационного анализа причин высокой распространенности болезней временных зубов в неблагополучной территориальной системе, отличающиеся одновременным исследованием экологических, медицинских, социальных, семейных и индивидуальных факторов риска посредством методов системного анализа и оценки информативности признаков, обеспечивающие определение информативных факторов и групп риска.

Системные связи заболеваемости временных зубов с территориальной нагрузкой пестицидов, минеральных и органических удобрений, отличающиеся высокой сопряженностью заболеваемости пульпитом, осложненным кариесом с суммарным количеством, территориальной нагрузкой всех пестицидов, частоты кариеса, периодонтита, общей заболеваемости молочных зубов с территориальной нагрузкой минеральных удобрений, обеспечивающие выделение негативных факторов сельскохозяйственной сферы и биотропных форм патологии временных зубов.

Комплекс информативных социальных, индивидуальных и семейных факторов риска, отличающийся максимальной информативностью группы индивидуальных факторов риска, посещения ребенком стоматолога с лечебной целью 1 раз в год, обеспечивающий формирование программы и диверсификацию превентивных мероприятий.

Математические и графические модели заболеваемости временных зубов, отличающиеся пошаговой регрессией частоты основных нозологических форм в районах высокого риска, территориальной нагрузки минеральных и органических удобрений в неблагополучном районе, обеспечивающие прогнозирование по нозологиям и популяциям с допустимой статистической погрешностью и визуализацию искомых тенденций.

Процедура и таблицы прогнозирования болезней молочных зубов, отличающиеся учетом информативных индивидуальных, социальных, семейных факторов риска и клинических тестов, обеспечивающие определение группы риска ребенка и индивидуальное прогнозирование данной патологии.

Метод комбинированного лечения болезней молочных зубов, отличающийся учетом прогноза развития патологии, сочетанием иммуномодулирующего, реминерализирующего воздействия и иглорефлексотерапии, обеспечивающий повышение эффективности и индивидуализацию лечения при указанной патологии.

Математическая модель управления комплексной оценкой эффективности терапии заболеваний временных зубов, включающая сетевые модели Петри, критерии Международной федерации стоматологов, качества жизни, обеспечивающая полноценность анализа результативности.

Научно-практическое значение диссертации.

Использование результатов исследования территориальными органами управления здравоохранения и стоматологической службой при формировании управленческих решений и практических рекомендаций способствовало совершенствованию дифференцированного управления заболеваемостью временных зубов и диверсификации лечебно-профилактических мероприятий на административном и индивидуальном уровнях в зависимости от степени риска территориальной системы и ребенка раннего возраста по развитию данной патологии. Определены поликомпонентность и избирательность текущих и заблаговременных воздействий стратегии диверсификации управления, детерминируемой результатами геоинформационного, системного анализа, профилактических осмотров, прогнозирования и инновационного лечения заболеваний молочных зубов.

Практическое значение результатов диссертации обусловлено широким внедрением в деятельность Белгородской, Старооскольской детской стоматологической поликлиник, Борисовской центральной районной больницы разработанного метода и схем комбинированной терапии и доказанной эффективностью дифференцированного лечения болезней временных зубов с учетом группы прогноза ребенка. Применением прогностических моделей и таблиц достигнуты решение задач прогнозирования развития патологии молочных зубов на популяционном и индивидуальном уровнях, принятие упреждающих мер, организация индивидуализации, повышение медицинской и экономической эффективности лечения.

Улучшилось стоматологическое здоровье детей, получавших разработанные схемы и метод лечения. Получена развернутая характеристика стоматологического здоровья детей раннего возраста по различным территориальным системам. Информативные факторы риска возникновения болезней молочных зубов использованы при диверсификации и формировании территориальных профилактических программ. Выявлены территории с высоким и низким уровнем риска заболеваемости временных зубов.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования использованы при создании компьютерной системы обеспечения принятия решений, внедренной в Белгородской и Старооскольской детской стоматологической поликлиниках, учебном процессе Курского государственного технического университета, Тверской государственной медицинской академии, Рязанского государственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в МУЗ «Борисовская ЦРБ», Управлении здравоохранения г. Белгорода.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях: Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2006 г.), научной конференции «Интеграция медицины и образования» (Курск, 2006 г.), IX Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии - 2006» (Курск, 2006 г.), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2006 г.), Десятой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2006 г.), ежегодной научной конференции «Новые технологии в территориальном здравоохранении» (Тверь, 2006 г.), Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Медицинские информационные системы МИС - 2006» (Таганрог, 2006 г.), XIII Российской научно-технической конференции «Материалы и упрочняющие технологии - 2006» (Курск, 2006 г.), Международной научной конференции «Диверсификация и стратегия медицины и образования» (Курск, 2006 г.), XIX Всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы. Биомедсистемы - 2006» (Рязань, 2006 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Формы и методы практического обучения в системе подготовки специалистов» (Старый Оскол, 2007 г.), научной конференции «Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы» (Рязань, 2007 г.), Одиннадцатой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007 г.), Всероссийской научно - практической конференции «Концептуальные и прикладные аспекты медицины и образования» (Курск, 2007 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиолого-гигиенические проблемы экологии человека» (Белгород, 2007 г.), X Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии - 2007» (Курск, 2007 г.).

Публикации. Самостоятельно и в соавторстве по теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведеных в конце автореферата лично автором: в [1,10] разработана структура информационной системы поддержки врача специализированной службы, в [3] обоснованы принципы и подходы к управлению здоровьем детей, в [5] выполнена визуализация и трансформация информации на основе ГИС - технологий, в [7] определены параметры временного ряда заболеваемости молочных зубов в области, в [18] проведена классификация иерархических систем по уровню патологии временных зубов, в [19] разработана структура компьютерной системы поддержки принятия решений детского стоматолога, в [20] разработан новый способ лечения заболеваний молочных зубов, в [21] синтезирована технология ситуационного анализа заболеваемости временных зубов, в [22] создана модель управления заболеваемостью временных зубов, в [23,24,28] разработана и реализована методология пространственно временного анализа заболеваемости молочных зубов, в [26,27] разработана технология оценки лечения детей с патологией временных зубов, в [31] синтезированы модели динамики заболеваемости временных зубов, в [34,57] выявлены системные связи заболеваемости временных зубов и экологических факторов, в [36] установлены показатели темпа роста и темпа прироста заболеваемости кариесом детей, в [37,40] разработаны алгоритмы геоинформационного анализа заболеваемости временных зубов, в [42,45,46,48,51,53] выявлены достоверные факторы риска болезней молочных зубов и определена их информативность, в [52] обосновано значение мониторинга заболеваемости детей, в [58] разработаны таблицы индивидуального прогнозирования патологии временных зубов.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложения; изложена на 314 страницах, содержит 47 рисунков, 50 таблиц. Список литературы включает 209 отечественных и 120 иностранных публикаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методология и модель управления заболеваемостью временных зубов определяют стратегию диверсификации лечебно-профилактической деятельности детской стоматологической службы.

2. Созданные процедура и алгоритм геоинформационного анализа заболеваемости временных зубов обеспечивают рационализацию обработки стоматологических данных, классификацию и выделение неблагополучных территориальных систем и приоритетной патологии для диверсификации управленческих решений.

3. Ситуационный анализ факторов риска болезней временных зубов в неблаполучной территориальной единице с оценкой их информативности является современным подходом к управлению заболеваемостью временных зубов.

4. Прогнозирование патологии временных зубов на основе динамики, различных факторов риска и клинических тестов улучшает информационную поддержку принятия упреждающих превентивных лечебных воздействий и индивидуализирует осуществление терапии болезней временных зубов.

5. Применением дифференцированной терапии болезней временных зубов с учетом прогнозируемой степени риска и информационных технологий достигается повышение эффективности лечения.

Основное содержание работы

лечебный стоматолог молочный зуб

Во введении обоснована актуальность диссертации, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость исследования, приведены сведения об апробации, внедрении работы и краткое содержание глав диссертации.

В первой главе рассматриваются подходы к управлению стоматологической заболеваемостью и указывается на необходимость системного анализа патологии. Подчеркивается актуальность проведения и отсутствие системных исследований и ситуационного анализа стоматологической заболеваемости среди детей.

Анализируется распространенность болезней временных зубов в зарубежных странах и регионах Российской Федерации по данным эпидемиологических исследований. Отмечается отсутствие работ с использованием ГИС - технологий. Проводится обзор факторов риска патологии молочных зубов, изучение которых, выполнено без оценки информативности и в отношении отдельных факторов. С целью ослабления влияния факторов риска на развитие данных заболеваний у детей раннего возраста редко применяются методы краткосрочного и индивидуального прогнозирования.

Осуществлено исследование методов лечения болезней временных зубов и оценки их эффективности. Показаны нерешенные аспекты проблемы и необходимость совершенствования проводимой терапии, обеспечивающей дифференцированный подход.

На основании аналитического обзора публикаций определены цель и задачи исследования.

Во второй главе для решения поставленных задач использовались ретроспективный, геоинформационный, ситуационный анализ, методы клинико-лабораторных исследований, системного анализа, математического моделирования, теории управления.

Разработана методология геоинформационного, ситуационного анализа, прогнозирования, моделирования и лечения заболеваний временных зубов, определяющая диверсификацию управления данной патологией. Диверсификацию управления заболеваемостью временных зубов предлагается решать на основе модели управления патологией, результатов геоинформационного анализа, синтезированных алгоритмов, математических моделей, таблиц индивидуального прогнозирования, инновационного метода терапии и средств интеллектуальной поддержки принятия решений.

Созданная модель управления заболеваемостью временных зубов у детей базируется на результатах геоинформационного, ситуационного анализа, профилактических осмотров, математического моделирования и прогнозирования, новых лечебных и профилактических мероприятий. Следовательно, модель включает как теоретико - управленческие компоненты, так и сугубо клинические, что повышает ее практическую значимость и возможность использования в деятельности стоматологов и сфере управления.

При разработке процедуры и алгоритма геоинформационного анализа заболеваемости временных зубов учитывали неоднородность статистической информации, необходимость его проведения по комплексу показателей, в различных по уровню иерархии территориальных системах, использование математических критериев соответствия вероятностей, кластерного анализа, математико - картографического моделирования. Конечной целью геоинформационного анализа предусмотрено определение на основе полученной информации приоритетных в плане управленческих воздействий территориальных единиц и заболеваний. С учетом сказанного синтезирован алгоритм геоинформационного анализа заболеваемости временных зубов (рис. 1).

Предложенная методология рассматривает завершение геоинформационного анализа как необходимость начала осуществления в выявленных неблагополучных территориальных единицах ситуационного анализа заболеваемости временных зубов. Созданные технология и алгоритмы ситуационного анализа предусматривают изучение различных факторов риска болезней молочных зубов: медицинских, социальных, экологических, здоровья и образа жизни родителей, индивидуальных. Для оценки влияния экологических факторов включены корреляционный анализ, методы системного анализа. При исследовании других факторов риска введено определение информативности Кульбака и доли информативности.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритм геоинформационного анализа заболеваемости временных зубов

Составной частью разработанной методологии является

прогнозирование патологии на территориальном и индивидуальном уровне, синтез способа комбинированной терапии болезней временных зубов. При создании способа лечения исходили из этиопатогенеза заболеваний. Поэтому способ комбинированной терапии болезней временных зубов включает: иммуномодулятор имудон, реминерализирующий препарат тифенфлюорид, иглорефлексотерапию и стеклоиономерные цементы. Выбор лечебных мероприятий и их структура определялись в соответствии с группой индивидуального риска на основе созданных прогностических таблиц. С учетом этого предложены схема лечения А и Б.

В третьей главе представлены результаты временного анализа заболеваемости молочных зубов в Белгородской области за 1999-2005 гг., классификация территориальных систем области по уровню, интенсивности заболеваемости временных зубов и обращений в лечебно - профилактические учреждения по данным геоинформационного анализа. На основе ГИС - технологий изучены распространенность, интенсивность данной патологии и потока обращений среди детей раннего возраста в различных по уровню иерархии территориальных системах. Выполнен геоинформационный анализ частоты нозологических форм болезней молочных зубов в административных структурах области и неблагополучном районе.

Заболеваемость временных зубов в Белгородской области достоверно увеличилась с 97 352 случаев в 1999 г. до 114 948 случаев на 100 000 соответствующего возраста в 2005 г. (P<0,001). Повышение патологии подтверждается и количественными параметрами временных рядов. Абсолютный прирост за 7 лет составил +17 596,5 на 100 000 детей. Максимальное значение темп прироста и темп роста имели в 2001 г. Рост уровня всех болезней временных зубов установлен в 16 из 23 территорий области. Наибольшее увеличение исследуемой патологии произошло с 1999 г. по 2005 г. в Борисовском районе, в котором абсолютный прирост составил +141 933,7 случая на 100 000 детей. Абсолютная убыль патологии имела максимальное значение в г. Белгороде (-103 267,4 случая).

При геоинформационном анализе интенсивности потока обращений в медицинские учреждения в связи с заболеваемостью временных зубов в различных иерархических системах за 1999-2005 гг. выявлена существенная разница. Особенно отличается интенсивность обращений в крупных (76,9±2,8) и средних (20,8±1,2) городских популяциях (Р<0,001). Среди крупных городских популяций интенсивность потока обращений выше в областном центре, чем в г. Старый Оскол и Губкинском районе. Достоверные различия установлены в малых городских популяциях (12,4±1,8) и сельских районах (6,1±1,2).

Геоинформационный анализ распространенности болезней временных зубов показал, что среди крупных городских популяций она наиболее высока в Губкинском районе, а в средних городских популяциях - в Алексеевском районе. В малых городских популяциях и сельских районах максимум патологии за 1999-2005 гг. отмечен соответственно в Корочанском (253 491,2 на 100 000) и Борисовском районе (296 194,8 на 100 000 детей) (Р<0,001). Интенсивность заболеваемости молочных зубов в иерархических системах неодинакова. Наиболее высокий среднеарифметический индекс кпу в сельском районе (Борисовском - 6,28±0,15) и крупной городской популяции (Губкинский район - 4,03±0,20) (Р<0,001).

Геоинформационный анализ по частоте нозологических форм и общему уровню выявил определенные закономерности распределения территорий с высокой и низкой пораженностью молочных зубов (рис. 2). Пространственное распределение заболеваемости неосложненным кариесом молочных зубов при расчетной величине ч², равной 172, и непараметрическому критерию Колмогорова и Смирнова (3,67 при доверительной вероятности 99,9% л_кр.=1,95; P<0,001) оказалось неравномерным. Территории с высокой и низкой распространенностью неосложненного кариеса совпадают с территориями для всей заболеваемости временных зубов. Борисовский район, как по уровню всей заболеваемости, так и по распространенности неосложненного кариеса (247 080,2 на 100 000 детей) занимает за 1999-2005 гг. первое место в области.

Борисовский район следует считать также неблагоприятной территорией по распространенности периодонтита молочных зубов по критерию ч² и Колмогорова - Смирнова. Второе место в области по заболеваемости периодонтитом принадлежит Грайвороновскому району. Борисовский и Грайвороновский районы являются соседними территориями и расположены на западе области. Территорией с минимальной распространенностью признан г. Белгород, считающийся южной частью области. Сказанное свидетельствует о существенном изменении классификации территориальных систем по уровню периодонтита по сравнению с общей заболеваемостью и заболеваемостью неосложненным кариесом временных зубов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Территориальные образования с высокой (1) и низкой (2) пораженностью молочных зубов в Белгородской области в 1999-2005 гг.

Однако при геоинформационном анализе заболеваемости детей пульпитом молочных зубов Борисовский район занимает второе место, уступая Алексеевскому с недостоверным различием (32 695 и 32 903 на 100 000). Ведущее положение Борисовского района сохраняется при геоинформационном анализе заболеваемости осложненным кариесом молочных зубов. Последняя в Борисовском районе варьировала от 32 253,6 случая в 2000 г. до 71 607,7 случая на 100 000 в 2005 г. Грайвороновскому району соответствует второе ранговое место. Географическое распределение территорий Белгородской области с высокой частотой осложненного кариеса имеет определенное сходство с картограммой районов с высокой заболеваемостью периодонтитом.

Математико - картографическое моделирование территориальных систем области по пяти формам заболеваний временных зубов за 1999-2005 гг. выявило, что наиболее неблагополучным районом является Борисовский район. На второй позиции находится Грайвороновский район, далее - Губкинский и Алексеевский районы. Благополучными территориями по заболеваемости временных зубов следует считать Волоконовский и Краснояружский районы. Правомерность результатов математико - картографического моделирования доказана и кластерным анализом (рис. 3). На дендрограмме наглядно выделяется два кластера: один кластер представлен территориями с высоким уровнем заболеваний молочных зубов, а второй - с низкой патологией. В кластере с высокой патологией Борисовский район находится в непосредственном объединении с Грайвороновским районом.



Рис. 3. Дендрограмма распределения районов Белгородской области с высокой и низкой заболеваемостью временных зубов за 1999-2005 гг.

1 - Борисовский, 2 - Грайвороновский, 3 - Губкинский, 4 - Алексеевский, 5 - Краснояружский, 6 - Волоконовский, 7 - Ровеньской, 8 - Вейделеевский районы

Интенсивность заболеваемости временных зубов по данным геоинформационного анализа за 1999-2005 гг. максимальна в Борисовском районе и в 2,5 раза выше среднеобластной величины. Особенно высокий кпу в Борисовском районе наблюдался в 2001 г., составив 7,97. Второе и третье место соответственно занимают Корочанский и Губкинский районы, являющиеся соседними территориальными системами. Наиболее низкий индекс кпу выявлен в Ровеньском районе. Эта и другие территории с низким кпу расположены на юго - востоке области.

Среди составляющих индекса кпу в среднем по области наибольшую величину имеет показатель п. Геоинформационный анализ составляющих кпу показал, что показатель к максимален в Борисовском районе. Следующие позиции занимают Корочанский и Губкинский районы. Аналогичная закономерность присуща и критерию п. Однако по среднему числу удаленных молочных зубов наиболее неблагополучной является Алексеевский район.

Геоинформационный анализ в сельских поселениях неблагополучного Борисовского района по совокупности основных нозологических форм выявил, что к неблагоприятным по заболеваемости временных зубов относится Хотмыжское сельское поселение, расположенное на западе района. Напротив, поселения с низким уровнем патологии (Крюковское, Стригуновское) находятся на востоке Борисовского района. Иначе говоря, на уровне сельских поселений неблагополучного района наблюдается их пространственная дифференциация.

В четвертой главе проведен ситуационный анализ демографической ситуации, лечебно - профилактической работы стоматологов, экологических, социальных, индивидуальных, семейных факторов риска развития высокой заболеваемости патологии временных зубов в неблагополучном Борисовском районе. Исследованы системные связи распространенности болезней временных зубов с территориальной нагрузкой минеральных, органических удобрений и пестицидов в территории высокого риска. Дана оценка частоты различных факторов риска в основной и контрольной группах, определена их информативность и осуществлен отбор наиболее информативных признаков.

Демографическая ситуация в неблагополучном районе характеризуется достоверным увеличением детей дошкольного возраста с 1999 г. по 2005 г. Процент дошкольников возрос в районном центре. Специализированных детских стоматологических учреждений в районе не имеется. Количество стоматологических кабинетов за 1999-2005 гг. не изменилось, но медицинское оснащение всех 5 кабинетов улучшилось. Установлена низкая обеспеченность врачами - стоматологами и средним медперсоналом в неблагополучном районе - в среднем 0,73 и 1,25 против 2,48 и 3,78 на 10 000 человек в области. В Борисовском районе выше доля обращений детей с осложненным кариесом молочных зубов, чем в области (Р<0,001), достоверно ниже процент охвата профосмотрами, взятых на диспансерное наблюдение и санированных от нуждающихся.

Оценка факторов окружающей среды выявила низкий уровень фтора, меди и марганца в питьевой воде. Корреляционные связи заболеваемости временных зубов в неблагополучном районе более выраженные с минеральными (r= +0,721), чем с органическими (r = + 0,453) удобрениями. Прямая достоверная сильная связь существует между территориальной нагрузкой минеральных удобрений в 1999-2005 гг. в Борисовском районе и распространенностью всех болезней временных зубов, кариеса, периодонтита молочных зубов. Кластеризация признаков показала непосредственную интеграцию с территориальной нагрузкой минеральных и органических удобрений заболеваемости периодонтитом. Первая главная компонента показывает, что снижение распространенности всех нозологических форм и общего уровня болезней временных зубов будет происходить при уменьшении прежде всего территориальной нагрузки минеральных удобрений.

Изучение влияния пестицидов (инсектицидов, фунгицидов, протравителей, гербицидов) на заболеваемость временных зубов и отдельных нозологий в неблагополучном Борисовском районе посредством корреляционного, кластерного анализа и метода главных компонент показало наибольшее воздействие суммарного количества, территориальной нагрузки группы пестицидов на распространенность пульпита, осложненного кариеса. Среди отдельных видов пестицидов высокая биотропность характерна для территориальной нагрузки гербицидов. Ведущее значение указанных факторов риска подтверждено методами системного анализа. Влияние атмосферного и радиационного загрязнения не установлено.

Ситуационный анализ 74 социальных, семейных, индивидуальных факторов риска в основной (315 детей) и контрольной (267 детей) группах детей неблагополучной территории показал достоверное различие по 59 факторам риска. Так, анализ социальных факторов выявил, что у 35,5±2,7% в семьях детей основной группы в период беременности данным ребенком среднедушевой доход на 1 человека равнялся 501 - 1000 рублям против 0,3±0,3% в контроле. Различие установлено и в среднедушевом доходе в настоящее время и он ниже в основной группе. Около 10% матерей (9,7%) основной группы являлись безработными при почти их отсутствии в контроле (0,4%). Для детей основной группы характерна более поздняя обращаемость за стоматологической помощью: в течение недели обращаются 19,4±2,2% (0,7±0,5% в контроле) (Р<0,001). Выявлены различия и по другим социальным факторам риска (отсутствие газового отопления; образование матери, отца; характер трудовой деятельности отца; необучение родителями правилам чистки зубов и др.).

В рамках ситуационного анализа семейных факторов риска обнаружена половина (48,8±2,8%) матерей, не посещавших в период беременности занятий стоматолога по гигиене полости рта и режиму питания против 9,5±1,8% в контроле (P<0,001). Значительно выше в основной группе удельный вес матерей, не посещавших занятий акушера - гинеколога женской консультации по режиму питания - 22,6±2,4% и 0,8±0,5%. В основной группе 32,3±2,9% матерей не знают как правильно чистить зубы (8,8±1,7% в контроле, P<0,001). Существенная разница в частоте семейных факторов риска установлена по наличию вредных производственных факторов, употреблению спиртных напитков матерью, курению матерью в период данной беременности и др.

Согласно результатам ситуационного анализа индивидуальных факторов риска патологии временных зубов среди детей, проживающих в неблагополучном Борисовском районе, существенным является искусственное вскармливание, получавшее 46,4±2,8% детей (1,8% в контроле). Для детей основной группы характерна низкая медицинская активность, так как большинство из них (93,6±1,4%) посещают стоматолога 1 раз в год (в контроле 9,5±1,8%) (P<0,001). Достоверные различия выявлены еще для 23 индивидуальных факторов риска.

Среди проанализированных трех групп факторов риска наибольшей информативностью обладают индивидуальные с суммарным показателем 3423,18 и долей 61,71%. В группе индивидуальных факторов риска болезней временных зубов максимальную информативность имеет посещение ребенком стоматолога с лечебной целью 1 раз в год - 633,58. Высокая информативность характерна для: искусственного вскармливания на первом году жизни (314,71), использования дешевых зубных паст (311,24), употребления хлебобулочных продуктов 3-4 раза в неделю (246,65), постоянного употребления сладостей между основными приемами пищи (213,61).

Второе место по информативности занимают семейные факторы риска, информативность которых равна 1366,72, а доля - 24,64%. В данной группе высокая информативность установлена для непосещения занятий акушера - гинеколога женской консультации по режиму питания в настоящую беременность (158,16), непосещения матерью занятий стоматолога по гигиене полости рта и режиму питания (137,53), незнания матери правил чистки зубов (125,97), неинформирования стоматологом родителей о правилах чистки зубов (125,97).

Наименее информативной оказалась группа социальных факторов риска (757,27). Среди последних высокой информативностью обладают: средний доход на 1 члена семьи от 501 до 1000 рублей в период беременности (364,87) и необращение за медицинской помощью к стоматологу в течение недели после начала заболевания (134,89).

На основе полученных результатов разработан алгоритм анализа различных факторов риска развития болезней временных зубов.

В пятой главе разрабатываются математические модели и прогностические таблицы для прогнозирования болезней молочных зубов в территориальных системах высокого риска и на индивидуальном уровне, представлены результаты краткосрочного прогнозирования. Для районов с высокой частотой заболеваемости временных зубов построены графические модели.

Для прогнозирования заболеваемости временных зубов (y) в неблагополучном Борисовском районе разработана следующая математическая модель: y=0,0997+0,999х₁+1,0х₂+1,0х₃, где х₁ - частота неосложненного кариеса временных зубов, х₂ - заболеваемость пульпитом молочных зубов, х₃ - частота периодонтита молочных зубов. Модель достоверна по критерию Фишера. График полученной функции представлен на рис. 4.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4. Зависимость между общей заболеваемостью молочных зубов в Борисовском районе и уровнем неосложненного кариеса временных зубов в 1999-2005 гг.

По оси х - частота кариеса молочных зубов, по оси у - уровень всей заболеваемости (на 100000 детей)

Аналогичным образом построены прогностические модели для других районов с высокой патологией временных зубов. Так, для Корочанского района синтезирована математическая модель, которая выражается формулой: y₁=1268,756+1,072х₁+0,520х₂-0,373х₃, где у₁ - частота всей заболеваемости временных зубов, х₁ - уровень неосложненного кариеса, х₂-пульпита, х₃ - периодонтита молочных зубов. Достоверные модели получены также для Губкинского района, Белгородской области.

Статистически достоверная модель разработана для прогнозирования заболеваемости временных зубов в Борисовском районе (у₅) с учетом территориальной нагрузки минеральных (х₆) и органических (х₇) удобрений: у₅=213208,1+3314,2х₆-24,1х₇.

Результаты краткосрочного прогнозирования всей заболеваемости временных зубов на 2006-2007 гг. для Борисовского, Корочанского и Губкинского районов свидетельствуют о повышении частоты данной патологии во всех трех районах. В течение 2006-2007 гг. наиболее высокий уровень заболеваемости молочных зубов по-прежнему будет наблюдаться в Борисовском районе. Краткосрочное прогнозироване по ведущим патологиям временных зубов в неблагополучной территориальной системе показало, что в 2006-2007 гг. произойдет увеличение заболеваемости неосложненным кариесом, пульпитом и осложненным кариесом временных зубов. Однако уровень периодонтита молочных зубов в Борисовском районе останется неизменным.

Для прогнозирования развития заболеваемости временных зубов с учетом факторов риска на индивидуальном уровне рассчитаны прогностические коэффициенты и построены прогностические таблицы.

В группе индивидуальных факторов риска выраженное негативное влияние на развитие болезней молочных зубов оказывают: неинформирование стоматологом детей о правилах чистки зубов (ПК= -15,09), искусственное вскармливание ребенка на первом году жизни (-14,11), постоянное употребление сладостей ребенком между основными приемами пищи (-12,71), употребление хлебобулочных продуктов 3-4 раза в неделю (-19,34) использование дешевых зубных паст (-21,61), нечиска зубов (-15,12).

Наибольшее значение среди семейных факторов риска имеют: наличие воспалительных заболеваний женских половых органов во время беременности (-16,58), непосещение занятий акушера - гинеколога женской консультации по режиму питания в беременность (-14,5), наличие на работе сквозняков в течение беременности (-12,09), работа в период беременности с ядохимикатами (-10,91), работа с пестицидами (-7,98), неинформирование стоматологом родителей о правилах чистки зубов (-8,54), незнание матери правил чистки зубов (-8,54).

Среди социальных факторов риска значительное неблагоприятное воздействие на развитие болезней временных зубов оказывают: средний доход на 1 члена семьи от 501 до 1000 рублей в беременность данным ребенком (-20,73), безработица матери (-13,85), необращение за медицинской помощью к стоматологу в течение недели после начала заболевания (-14,42).

Прогностическое значение различных групп факторов риска возникновения высокой пораженности кариесом временных зубов у детей неблагополучного района представлено в табл. 1. С учетом положительных и отрицательных значений прогностических коэффициентов выделено 4 группы прогноза: I - благоприятного прогноза (сумма ПК от +0,1 до +113,25), II - внимания (сумма ПК от -0,1 до -165,94), III - неблагоприятного прогноза (сумма ПК от -166,04 до -331,88), IV - высокого риска (сумма ПК от -331,98 до -497,82).

Прогностическое значение различных групп факторов риска возникновения высокой пораженности кариесом молочных зубов у детей неблагополучного района

Группа факторов риска	Прогностический коэффициент
	фактор имеется	фактор отсутствует
Индивидуальные	-222,69	+70,06
Здоровье и образ жизни родителей	-179,83	+18,84
Социальные	-95,3	+24,35
Итого	-497,82	+113,25

Прогнозирование индивидуальной поражаемости кариесом временных зубов проведено и на основе клинических тестов - метода оценки активности кариеса, индекса кариесогенности, теста резистентности эмали. Результаты клинических тестов прогнозирования практически совпадают.

В шестой главе анализируются эффективность результатов исследования и дифференцированной в зависимости от группы прогноза предложенной комбинированной терапии болезней молочных зубов. Проводится разработка сетевой модели управления оценкой результатов лечения на основе различных критериев. Строится структура компьютерной системы обеспечения принятия решений, проводятся экспериментальные испытания и рассматриваются эффективность созданной системы, адекватность математических моделей.

В основной группе (313 детей) высокого риска использовалась схема лечения А, включающая имудон, тефенфлюорид, стеклоиономерные цементы и иглорефлексотерапию. Контрольная группа высокого риска представлена 212 детьми, получавшими традиционное лечение - стеклоиономерные цементы. В основной группе высокого риска через 1 месяц достигнуто существенное снижение индекса Федерова - Володкиной с 3,15 до 1,21 в сравнении с контролем с 3,07 до 2,58 баллов (P<0,001), а через 1 год - до 1,17 и 2,12 баллов. Аналогичная закономерность характерна и для динамики индекса Грина - Вермиллиона. При электроодонтодиагностике сила тока в основной группе через 1 месяц уменьшилась с 18,47 мА до 5,84 мА. В контроле изменения менее значимы.

Пониженное до лечения содержание секреторного иммуноглобулина через 1 месяц после терапии повысилось более чем в 2 раза, тогда как в контроле достоверно меньше. В основной группе произошло также повышение уровня иммуноглобулинов А, G, М, активных фагоцитов, лимфоцитов, т.е. общего иммунитета. Среди детей, получавших лечение по схеме А, содержание фтора в эмали кариозных зубов через 1 месяц повысилось с 0,065% до 0,21% (P<0,001), через 1 год - до 0,19%. Соотношение кальция и фосфора в основной группе увеличилось через 1 месяц после лечения. Чувствительность к температурному раздражителю отсутствовала спустя 1 месяц у 82% основной и 15% детей в контроле, к тактильному- у 61% и 35%, к воздушному раздражителю- у 68% и 23%. Через 1 год доля таких детей возросла в обеих группах с преобладанием в основной.

Прирост кариеса через 1 год после лечения по схеме А составил 0,48±0,11, тогда как в контроле - 1,79±0,12 (P<0,001). Сохранность герметиков через этот же срок установлена у 94,20% и 64,85% детей контроля (P<0,001). В основной группе достоверно ниже процент вторичного кариеса.

Краевая адаптация и цветоадаптация лучше в основной группе. Параметры визиографии выше в основной группе. Так, глубина проникновения в среднем равна 0,18±0,001 мм и 0,13±0,001 мм- в контроле. Площадь лечебного воздействия также выше в основной группе. Показатели качества жизни через 1 день составляют 3,91±0,02 балла в основной группе и 4,65±0,01 балла- в контрольной, общая активность детей - 7,45 и 4,13 балла (P<0,001).

Лечение по схеме Б (тифенфлюорид и стеклоиономерные цементы) у 311 детей неблагоприятного прогноза привело к более существенному снижению индекса Грина - Вермиллиона через 1 год до 0,37 и 0,31 в основной группе и контроле (215 детей). Местный иммунитет практически не изменился. Изменились некоторые показатели общего иммунитета - уменьшилось число лейкоцитов, в основной группе достоверно повысилось содержание иммуноглобулинов М через 1 год до 1,13 г./л, лимфоцитов - до 5,21*10⁹/л. У детей, получавших лечение по схеме Б, через 1 месяц увеличилось содержание фтора с 0,078% до 0,37% (P<0,001), что значительно выше контроля. Достоверных изменений кальция и фосфора в обеих группах не произошло.

Снижение чувствительности к температурному раздражителю выявлено через 1 месяц у 22,59% и 52,38% детей основной и контрольной группы (P<0,001). Такое же соотношение характерно и для тактильного раздражителя. Установлены достоверные различия для прироста кариеса, составившие через 1 год 0,71 и 1,48 в основной группе и контроле. Сохранность стеклоиономерных цементов обнаружена на это время у 81,35% и 58,23% соответственно. Удельный вес вторичного кариеса в контроле выше почти в 2 раза. По критериям Международной федерации стоматологов результаты лечения не отличались в обеих группах. Качество жизни детей выше в основной группе.

Следовательно, разработанные схемы дифференцированной терапии болезней временных зубов являются более эффективными по большинству критериев, чем традиционные и обеспечивают индивидуализацию лечения. При этом наиболее эффективной следует считать схему А.

Для управления анализом результативности лечения заболеваний временных зубов синтезирована математическая модель (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Сетевая модель управления оценкой эффективности лечения болезней временных зубов

b₀ - начало процесса анализа эффективности терапии болезней временных зубов,

b₁ - специальные лабораторные и инструментальные исследования,

b₂ - клинические исследования,

b₃ - иммунологический анализ,

b₄ - оценка локального иммунитета,

b₅ - анализ общего иммунитета,

b₆ - определение микроэлементов (Ca, P),

b₇ - исследование электровозбудимости,

b₈ - анализ чувствительности зубов к раздражителям,

b₉ - определение критериев Международной федерации стоматологов,

b₁₀ - оценка качества жизни в связи с зубной болью,

b₁₁ - анализ признаков и оценка эффективности лечения.

Диверсификация управления заболеваемостью временных зубов нашла отражение при совершенствовании информационного и математического обеспечения компьютерной системы, предназначенной для детского стоматолога. Поэтому для реализации в практической деятельности специализированной стоматологической службы полученных результатов исследования, синтезированных различных моделей, прогностических таблиц и алгоритмов анализа статистической и клинической информации разработана автоматизированная система обеспечения принятия решений детского стоматолога с соответствующими функциональными подсистемами (рис. 6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6. Структура основных подсистем системы обеспечения принятия решений детского стоматолога

Эффективность результатов исследования определяется разработкой дифференцированной программы профилактики болезней молочных зубов в Белгородской области и внедрением территориальной программы в неблагополучном Борисовском районе. За период реализации профилактической программы произошло снижение осложнений кариеса временных зубов на 9%. Процент охвата детей профилактическими осмотрами повысился до 71,3%, что на 14% выше, чем в предшествующие годы.

Эффективность результатов работы подтверждается и другими показателями. Так, активизировалось диспансерное направление, в результате которого увеличился на 8,5% удельный вес детей с заболеваниями временных зубов, взятых на диспансерное наблюдение. Повысился также процент санированных детей от нуждающихся с 61,3% в 2005 г. до 74,8% в 2007 г.

Внедрение в практику разработанных метода и схем лечения болезней молочных зубов среди детей высокого риска и неблагоприятного прогноза позволило добиться улучшения их стоматологического здоровья. Созданные методы лечения и подходы к анализу результативности используются не только в неблагополучном Борисовском районе, но и в детской стоматологической поликлинике г. Белгорода, г. Старый Оскол, т.е. данными методами в настоящее время охвачено 37,26% детского населения области.

В территориальных системах высокого риска на основе созданных индивидуальных прогностических таблиц и выделенных параметров обследованные дети классифицированы на четыре группы, в которых проводятся дифференцированные лечебно - профилактические мероприятия. В стоматологическую практику внедрены клинические тесты прогнозирования развития кариеса.