Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель-сельская местность Республики Дагестан)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель-сельская местность Республики Дагестан)

14.00.43 - пульмонология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Гаджиева Тутубича Абдурахмановна

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор - Синопальников Александр Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор Хачиров Джабраил Галаович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович

Доктор медицинских наук, профессор Работкин Олег Стефанович

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко

Защита состоится «___» _______ 2007 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации по адресу: 107392, Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГИУВ МО РФ

Автореферат разослан «___»____________2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С.А. Белков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, клиническое течение которого в большинстве случаев отягощается социально-медицинскими, экономическими и психологическими последствиями [Чучалин А.Г, 2000; Гамкрелидзе А.Г., 2004; Braman S.S. 2006, Burney P.J., 1997; Goodwin R.D., 2003, Gina, 2006]. Наиболее важной эпидемиологической характеристикой данной нозологии является рост заболеваемости во всём мире на фоне ухудшения качества окружающей среды [Хаитов Р.М., 1998; Мизерницкий Ю.Л., 2002; Beasley R, 2000; Masoli M. 2004]. Количество и интенсивность воздействия на человеческую популяцию экологических факторов большой и малой интенсивности, обладающих аллергенными свойствами, растёт, биологические последствия их воздействия аккумулируются и на определённом этапе непосредственно, опосредованно, в том числе и в отдалённые сроки реализуются в очерченные клинические синдромы [Антонов В.Б. 2000; Хачиров Дж.Г., 1997]. Заболеваемость БА, в значительной степени, может служить биологическим индикатором качества экосистемы [Черняк Б.А., 1997; Величковский Б.Т., 1991; Антонов В.Б., 1993; Антонов Н.С., 2000].

Важнейшую роль факторов окружающей среды в развитии БА подтверждают и мультицентровые клинико-эпидемиологические исследования, проведённые под эгидой ВОЗ в различных регионах мира, в том числе и в России -. ISSAC у детей [Asher M. I., 1995; Garcia-Marcos I., 2002] и ECRHS у взрослых [Chinn S., 1997, Knox J.,Pearce].

Многочисленные публикации [Лещенко И.В., 1998, Минкаилов Э.К., 2005, Lugogo N.L., 2006] подтверждают большую распространённость БА в городах в сравнении с сельской местностью (с/м), что, видимо, связано с экспозицией одного из детерминирующих факторов риска БА - загрязнения атмосферного воздуха. Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у населения с/м, особенно проживающего в регионах с традиционно высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства [Schwartz D.A.,1995, Zejda J.E.,1993, Kogevinas M., 1999, Radon K., 2002, Iversen M., 2005]. Ухудшение экологических показателей на территории с/м в значительной степени связано с применением средств химизации - пестицидов и минеральных удобрений, которые, как известно, являются причиной развития многих заболеваний [O^, Мalley М.А., 1997, Arbucle T.E.,1998, Shaw G.M., 1999, Мeyers A., 2003,]. Сельское население является наиболее многочисленной популяцией с высокой степенью риска воздействия пестицидов [Ernst P.,2002].

Пестициды и минеральные удобрения до недавнего времени не выделялись в качестве факторов риска БА. В настоящее время агрохимикаты включены в перечень профессиональных сенсибилизаторов, которые могут не только спровоцировать начало БА, но и в дальнейшем способствовать отягощению течения и исхода заболевания [Chan-Yeung M., 1999, Gina, 2002]. Заслуживает внимание следующее обстоятельство: исследования по изучению этиологических, патогенетических, клинических и превентивных аспектов проблемы пестициды - БА выполняют преимущественно зарубежные учёные, имеются лишь единичные сообщения в отечественной литературе. Многие аспекты аллергенных эффектов пестицидов, в том числе и в отношении БА, особенно при сочетанном, комбинированном воздействии как в условиях натурных, так и экспериментальных исследований, пока не изучены. В то же время, очевидно, что такие исследования представляют важный прикладной и фундаментальный интерес.

Республика Дагестан (РД) - один из субъектов РФ, который характеризуется высоким вкладом аграрного сектора в экономику. В с/м РД проживает 57,9% населения. Уникальные природно-климатические характеристики РД, особенности ландшафта с существенными колебаниями высоты над уровнем моря по отдельным территориям (от минус 26 до 3000 метров и более) генерируют неповторимое сочетание экзогенных факторов риска, воздействующих на популяцию на равнине, в предгорье, горах, севере и юге республики. Клинико-эпидемиологические исследования с использованием стандартных методов диагностики и применением единого методологического подхода в РД не проводились.

Изучение различных аспектов традиционной, клинической и экологической эпидемиологии в с/м РД, оценка существующих уровней диагностики и лечения заболевания представляет большой интерес, как для прикладной, так и для фундаментальной науки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить особенности влияния природно-климатических и экологических факторов риска на клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель - сельская местность Республики Дагестан)

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологические аспекты БА (заболеваемость, распространённость, смертность, летальность) у взрослого населения экологических зон (ЭЗ), районов с/м и, в качестве сравнительной оценки, городов РД.

2. Оценить относительный риск заболеваемости БА у взрослого населения РД.

3. Изучить различные аспекты традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА взрослого населения этнических групп в сельской местности РД.

4. Провести двухэтапное клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе эпидемиологического изучения астмы и аллергии у взрослых (ECRHS), включающее анкетный скрининг и углублённое клинико-функциональное обследование в популяции взрослого населения сельской местности РД.

5. Оценить влияние регионального элемента (место жительства) на эпидемиологические особенности БА в РД.

6. Оценить влияние экологических факторов риска химической природы (ядохимикатов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД.

7. Изучить распространённость курения в с/м РД и оценить его влияние на развитие БА у взрослых.

8. Оценить качество и эффективность существующих форм оказания аллергологической помощи больным БА в с/м РД и на основании полученных результатов предложить пути повышения её эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА - Впервые в РД проведено комплексное изучение эпидемиологических аспектов БА (заболеваемости, распространённости, смертности, летальности) в городах, ЭЗ и районах с/м с использованием методов регрессионного анализа и стратификацией риска;

- Впервые в с/м РД по стандартизованному протоколу международного исследования ECRHS проведено изучение распространенности БА у взрослых в зависимости от половых и возрастных особенностей, природно-климатических и экологических факторов риска, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами аналогичных отечественных и зарубежных исследований;

- Впервые с помощью двухфакторного дисперсионного анализа дана количественная оценка влияния ядохимикатов и минеральных удобрений на заболеваемость БА;

- Впервые оценена доля влияния раздельного, сочетанного и суммарного воздействия средств химизации сельскохозяйственного производства, установлено, что агрохимикаты - факторы риска БА;

- Впервые с помощью экологического картографирования и однофакторного дисперсионного анализа установлено, что природные условия места жительства оказывают значимое влияние на заболеваемость БА - от слабой до статистически значимой корреляционной связи средней силы; бронхиальный астма эпидемиологический экологический

- Впервые определён относительный риск (ОР) заболеваемости и смертности от БА в сельских районах и городах РД; выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности;

- Впервые получены данные об эпидемиологических особенностях БА у 10 наиболее многочисленных этносов, проживающих в с/м РД;

- Впервые проведено систематическое изучение распространённости курения в с/м РД и оценена роль курения, как экологического фактора риска БА;

- Впервые проведена комплексная оценка существующих методов диагностики и лечения БА в различных районах и ЭЗ с/м РД, включающая экспертную оценку медицинской документации и анкетный скрининг (по анкете международного исследования AIRE) больных БА, состоящих на диспансерном учёте в районных ЛПУ. Предложена схема совершенствования аллергологической службы в с/м РД на различных этапах оказания медицинской помощи.

- Впервые доказана целесообразность многоуровневой эпидемиологии БА в РД (республика, города, ЭЗ, сельские районы), поскольку эпидемиологические показатели по всей с/м и по РД в целом недостаточно объективно отражают особенности традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА в республике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Практическая значимость результатов исследования заключается в установлении территорий повышенного риска заболеваемости и смертности от БА в с/м РД, что может быть использовано органами практического здравоохранения для разработки адресных целевых программ по стабилизации и снижению заболеваемости БА на базе международных руководств. Создание программы по лечению и профилактике БА с учётом региональных особенностей позволит повысить качество пульмонологической и аллергологической служб, особенно в с/м.

БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS является широко распространённым заболеванием, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению.

Экологическое картографирование территории с/м РД по заболеваемости, распространённости, смертности, ОР заболеть БА, математическая модель прогноза заболеваемости и распространённости БА до 2008 гг. позволят органам практического здравоохранения внести конструктивные изменения в организацию служб, обоснованно прогнозировать расходы, связанные с диспансеризацией и лечением больных БА.

Установление значимой роли ядохимикатов и минеральных удобрений, как факторов риска заболеваемости БА в с/м, позволяет разработать комплекс мероприятий по первичной профилактике БА.

Данные о распространённости курения в с/м РД позволят составить специальную программу борьбы с курением с учётом специфики и менталитета населения.

Разработана поэтапная схема оказания аллергологической помощи населению с/м РД, внедрение которой в практическое здравоохранение будет способствовать снижению распространённости тяжёлых форм заболевания, снижению уровня инвалидизации, уменьшению количества экстренных госпитализаций и потребности в медикаментозной терапии, улучшению качества жизни больных БА, что приведёт к снижению смертности, сокращению прямых экономических затрат на больного.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и Республиканской целевой программы «Здоровье сельского населения», утвержденной Правительством РД. Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0 410751

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Заболеваемость БА взрослого населения с/м РД значимо превышает аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах, в с/м заболеваемость БА растёт, в городах снижается. Распространённость БА выше в городах, чем в сельской местности;

2. Относительный риск заболеть БА достоверно повышен в сельских районах, расположенных на территории южной ЭЗ с/м РД на 3-х высотных поясах;

3. Смертность, летальность от БА в с/м РД значимо превышают аналогичные эпидемиологические характеристики БА в городах. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечаются в горной ЭЗ с/м, как по сравнению с общереспубликанскими показателями, так и с показателями по всей с/м, что следует рассматривать как свидетельство большей частоты БА с тяжёлым течением и более низкой эффективности медицинской помощи;

4. Наиболее высокая заболеваемость БА отмечается в лезгинском этносе Моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории Южного Дагестана, что, позволяет предположить, что наряду с генетической предрасположенностью существенное влияние на заболеваемость в данных этнических группах оказывают природно-антропогенные экологические факторы риска;

5. Основные эпидемиологические показатели БА по городам и сельским районам существенно колеблются, что свидетельствует о низкой информативности показателей как по республике в целом, так и по всей с/м и по всем городам;

6. Распространённость БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS (8,5%) сопоставима с распространённостью нозологии в развитых странах мира и значительно превышает показатели официальной статистики.

7. Пестициды, минеральные удобрения, курение являются реальными факторами риска БА взрослого населения с/м;

8. Качество диагностики, мониторинга тяжести течения и лечения БА в с/м РД не соответствует современным требованиям.

9. Многоуровневое изучение традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА - единственно рациональный путь, позволяющий дать объективную оценку эпидемиологических особенностей БА в с/м РД.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР». Данные о заболеваемости, распространённости, смертности и летальности БА по 41 сельскому району и 10 городам используются в работе МЗ РД при планировании адресной медицинской помощи. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики факультета повышения квалификации Даггосмедакадемии и используются при подготовке рекомендаций по лечению и профилактике БА.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертации доложены на II Европейском конгрессе по астме (Тбилиси, Грузия, 2004), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007г.), на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004г.), на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005г.), на 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт - Петербург, 2005г.), на юбилейной конференции, посвящённой 15-летию со дня организации ЦНИЛ: «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра» (Махачкала; 2005г.), на научно - практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан «Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ» (Махачкала, 2005г.), Республиканской научно - практической конференции, посвящённой 90-летию со дня рождения профессора М. М. Максудова (Махачкала, 2006г.), на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР», на межкафедральном совещании кафедр пульмонологии с курсом фтизиатрии, терапии и военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, 10 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 386 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 366 источников (114 отечественных, 252 иностранные публикации), приложения. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами, 106 рисунками, 12 картограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе в обработку по заболеваемости взрослого населения включены зарегистрированные за 1995-2004гг. 4723 вновь выявленных случая БА и 5356 больных, учтённых на конец года в среднем за 10-летний период, 505 случаев смерти от БА за 2002-2006г.. Летальность рассчитывали за 2002-2004гг. Интенсивные показатели (ИП) заболеваемости, распространённости, смертности рассчитывали на 100 тыс. взрослого населения по 41 сельскому району и 10 городам, а также по ЭЗ, всей с/м и РД. Рассчитывали годовые, среднегодовые (1995-1999 и 2000-2004 гг.) и среднемноголетние (1995-2004 гг.) ИП и их доверительные границы (ДГ), среднегодовые темпы прироста (СТП), базовый показатель прироста (БПП) (отношение ИП за 2004 г. к ИП за 1995 г. в %), тренд и его ошибку. Доверительные границы среднемноголетних интенсивных показателей рассчитывали исходя из распределения Пуассона с помощью специальной таблицы.

Относительный риск (ОР) заболеть БА и умереть от неё рассчитывали по специально разработанной математической модели по каждой территории по отношению к общереспубликанскому уровню без этой территории, а также по сельским районам, экспонированным и неэкспонированным по воздействию агрохимикатов. Статистическая значимость ОР оценивалась по девиате - z в соответствии с таблицей процентного распределения функции Стьюдента. При z>1,96 - p<0,05, при z >2,33 - p<0,01.

Заболеваемость, распространённость, смертность от БА рассчитывали по моноэтническим районам с/м РД для 10 этносов. Для расчета ИП использовали ежегодные данные о численности взрослого населения по административным территориям (Госкомстат РД). Летальность рассчитывали традиционным методом в %.

Для оценки разных аспектов эпидемиологии БА рассчитали систему индексов: индекс накопления (ИН) - отношение абсолютного числа больных на конец года к абсолютному числу вновь выявленных случаев заболевания. Свободный индекс (СИ) - отношение ИП заболеваемости к ИП смертности. Индекс достоверности (ИД) - отношение числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА в %. За нормы индексов условно считали их величины по республике. Система индексов предложена МНИОИ им. П.А. Герцена, в настоящей работе индексы применены для оценки взаимовлияния, взаимосвязи различных эпидемиологических аспектов БА взрослого населения РД.

Для изучения заболеваемости, распространённости и смертности от БА в сельских районах и ЭЗ применили компьютерную программу экологического картографирования с однофакторным дисперсионным анализом (О. Кондрашов, 1997 г., лаборатория экологической медицины МЗ РД). При этом рассматривали климатогеографические зоны как градации комплексного природно-антропогенного экологического фактора, что позволило количественно оценить его влияние на заболеваемость.

Отдалённые последствия раздельного, сочетанного и суммарного воздействия экологических факторов малой интенсивности (пестицидов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД оценивали с помощью 2-х факторного дисперсионного анализа. Определяли силу корреляционной связи между территориальной нагрузкой (ТН) пестицидов, ТН минеральных удобрений и частотой БА, долю влияния, степень достоверности (F-критерий и критерий Фишера) при раздельном, сочетанном и суммарном действии перечисленных экологических факторов.

Клинико-эпидемиологическое исследование по изучению распространённости БА в с/м РД проводилось по методике международного исследования астмы и аллергии у взрослых - ECRHS, которая включала анкетный скрининг взрослого сельского населения старше 18 лет и углублённое клинико-функциональное исследование респондентов анкеты, имеющих симптомы БА (n-492). Для исследования была использована русифицированная версия анкеты «ECRHS», которая с учётом задач планируемого исследования была дополнена перечнем вопросов о частоте и длительности курения, воздействии экологических факторов риска заболевания и профессиональной деятельности респондентов.

Анкетирование было проведено методом случайной выборки одновременно по трём ЭЗ - равнинной, предгорной и горной. Опрос населения проводился с мая по декабрь 2004 г. Всего дизайн исследования предполагал анкетирование 4000 сельских жителя в возрасте 18 лет и старше, получено 3154 анкеты, пригодные для обработки. Процент отклика составил 79,5%. Респонденты, ответившие на вопросы анкеты, были распределены на 7 возрастных групп - 18-29 лет; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70 лет и старше и 20-44 г. Возрастная группа 20-44 лет была включена в исследование в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного сообщества по проведению эпидемиологических исследований - 7-я возрастная группа (зрелый возраст) [Janson J.P., 1999]. Результаты анкетирования вводились в компьютерную базу данных, для чего была разработана специальная компьютерная программа ввода. Анализировались ответы респондентов на каждый из девяти основных вопросов анкеты, а также на дополнительные вопросы по выборке в целом, по возрастным группам, по полу, по ЭЗ с/м. В отдельных группах изучались ответы анкетируемых, которые подвергались и не подвергались воздействию факторов риска (курению и ядохимикатам).

Для объективизации результатов исследования 492 респондента анкеты из 3154 были включены во 2-й этап, включающий клинический осмотр, исследование ФВД для выявления наличия и степени выраженности бронхиальной обструкции, пикфлоуметрию, проведение бронходилатационных тестов, исследование гиперреактивности бронхов, исследование общего IgE в cыворотке крови иммуноферментным методом.

Экспертная оценка качества оказания аллергологической помощи больным БА включала анализ отчётов по аллергологической службе по 41 сельскому району и 10 городам и 92 амбулаторных карт больных БА. Использовались также результаты анкетирования 810 больных БА, состоящих на диспансерном учёте в районных ЛПУ анкете, анкеты международного исследования AIRE (Asthma Insight Reality in Europe).

Результаты исследования и их обсуждение

Для обеспечения объективности исходных данных удельный вес абсолютного числа случаев БА у взрослых за 1995-2004 гг. в РД сравнивали с удельным весом численности взрослого населения. Между двумя этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь средней (r - 0,65; p=0,054). Корреляционная связь средней силы (r-0,54; p=0,072) установлена и между удельным весом взрослого населения в возрасте 65 лет и ст. и смертностью от БА в республике за 2002 -2006 гг.

На рис.1. и рис. 2. приведены среднемноголетние ИП заболеваемости и распространённости БА в популяции взрослого населения ЭЗ с/м и для сравнения в городах республики.



Среднемноголетний ИП заболеваемости (рис.1.) по всей с/м занимает 5-е ранговое место (ИП-39,8; ДГ: 35,5-44,4) и в 1,5 раза статистически значимо превышает показатель заболеваемости по городам (14-е ранговое место; ИП-27,1; ДГ:23,1-31,4). Максимальные среднемноголетние ИП заболеваемости отмечены на территории юга равнинной ЭЗ (РЭЗ) (1-е ранговое место) и юга горной ЭЗ (ГЭЗ) (2-е ранговое место), а также по всей южной ЭЗ (ЮЭЗ) (3-е ранговое место). Заболеваемость БА по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) не имеет статистически значимой разницы, однако, по оси север-юг на юге РЭЗ и по всей ЮЭЗ заболеваемость БА достоверно превышает показатели не только по городам и по республике, но и по всей с/м. Отмечается существенный размах колебаний показателей заболеваемости по ЭЗ. Так, максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости на территории юга РЭЗ в 2,7 раза достоверно превышает минимальный на территории севера ГЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП заболеваемости находится на 9-м ранговом месте - 34,3.



Заболеваемость БА статистически значимо выше в с/м, распространённость - в городах. Среднемноголетний ИП распространённости в городах занимает 3 ранговое место и превышает показатель распространённости в с/м (8-е ранговое место) на 49,9%. Исключение - юг РЭЗ с/м РД, по которому распространённость БА недостоверно выше, чем в городах.

Первое ранговое место по распространённости БА занимает г. Махачкала, столица республики, которая по заболеваемости находится на 12-м ранговом месте. Максимальный ИП распространённости БА в г. Махачкале в 2,4 раза превышает минимальный на территории севера предгорной ЭЗ. Общереспубликанский среднемноголетний ИП распространённости занимает 6-е ранговое место (389,4).

Если более высокую распространённость БА рассматривать условно как один из позитивных эпидемиологических показателей, поскольку на него существенное влияние оказывает продолжительность жизни больных, то можно заключить, что эпидемиологические особенности БА у взрослых значимо благополучнее в городах РД.

Прирост среднегодовых ИП как по городам, так и по с/м РД, свидетельствует о стабильности заболеваемости БА взрослого населения. Однако, на этом фоне отмечается положительный прирост среднегодовых от 9,6 до 47,5% на территории РЭЗ, севера ГЭЗ, севера ПЭЗ и всей предгорной экологической зоны (ПЭЗ). Положительный прирост среднегодовых отмечен преимущественно на территориях с/м со сравнительно низкой заболеваемостью.

Положительный прирост среднегодовых ИП от 2,6 до 331,8% отмечался и по 6-ти городам, при этом максимальный прирост - по г.г. Кизилюрт на 331,8%, Дагестанские Огни - 109,2% и Кизляр - на 173,1%.

СТП по всем 12-ти ЭЗ и по всей с/м РД был положительным и колебался от 0,7% на юге РЭЗ до 7,1% на территории центра РЭЗ. СТП по городам характеризовался разнонаправленностью и был положительным в городах с наиболее неблагоприятными значениями прироста среднегодовых ИП заболеваемости.

Тренд заболеваемости БА по всей с/м был отрицательным, но без статистической значимости. Статистически значимый положительный тренд заболеваемости БА (2,36; ошибка 1,14) был отмечен только по центру РЭЗ, а статистически незначимый - по северу ГЭЗ. Тренд заболеваемости по всем городам статистически недостоверно отрицательный. Положительный и достоверный тренд отмечен только по г. Кизилюрт (9,02; ошибка 4,43).

БПП был положительным по всем ЭЗ и колебался от 10,6% на юге РЭЗ до 165,1% по центру РЭЗ. Положительный БПП отмечался и по всем городам - 61,3%. При этом по отдельным городам показатели БПП различались в 9,3 раза. Максимальный БПП отмечен по г. Кизилюрту (346,2%), минимальный по г. Махачкале.

За редким исключением показатели динамики заболеваемости (СТП, тренд и БПП) были тем меньше, чем выше заболеваемость, что, возможно, свидетельствует о стабильно высокой заболеваемости на одних и тех же территориях.

На территории РЭЗ (рис 3) расположены 11 сельских районов, в которых проживает 42,4% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 49,2% всех впервые выявленных случаев БА у взрослых в период с 1995 по 2004 гг. Наибольший среднемноголетний ИП заболеваемости БА (109,8; ДГ:81,9-141,5) зарегистрирован в Дербентском районе. Этот показатель статистически значимо превышает ИП заболеваемости по всем остальным сельским районам РД (за исключением Хивского), в частности, в 9,1 раза превышает минимальный ИП в Ногайском районе. В 3-х районах РЭЗ ИП заболеваемости БА превышают среднемноголетний ИП по всей равнине, в 4 превышают показатель по всей с/м, по 6-ти - общереспубликанский уровень заболеваемости БА.

Прирост среднегодовых ИП в 2000-2004гг. был положительным по 6-ти районам РЭЗ - Карабудахкентскому, Кизилюртовскому, Кизлярскому, Тарумовскому, Каякентскому и Ногайскому. Из этих районов 5 занимали последние ранговые места по среднемноголетним ИП заболеваемости БА.

Положительный прирост среднегодовых ИП колебался от 0,4 до 272,2% в Ногайском районах. Наибольшие значения СТП отмечены в Тарумовском, Карабудахкентском и Магарамкентском районах. Положительный и статистически достоверный тренд ( от 3,6 до 6,9) отмечался по 4-м районам РЭЗ - Тарумовскому, Карабудахкентскому, Каякентскому и Кизлярскому. В 5-ти районах тренд был отрицательным, но статистически достоверно отрицательным только в Хасавюртовском (5,2; ошибка 1,96).

Разнонаправленность динамики заболеваемости БА отмечалась и по 8 районам ПЭЗ, на территории которых проживает 20,1% взрослого населения с/м республики и зарегистрировано 17,1% всех впервые выявленных случаев БА у взрослых в период с 1995 по 2004 гг.

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости в Хивском районе (52,7) в 4,4 раза статистически значимо превышает минимальный (11,9) в Буйнакском. При этом превышение ИП заболеваемости по Хивскому району по отношению к другим районам ПЭЗ не имеет статистически значимой разницы.

Положительный и статистически достоверный тренд заболеваемости из 8-ми районов ПЭЗ отмечен только в Казбековском районе. В Кайтагском, Сергокалинском и Хивском районах тренд положительный, но статистически незначимый. По всей ПЭЗ тренд заболеваемости отрицательный и недостоверный (-0,02; ошибка 1,22).

На уровне всей равнины и предгорья тренд скорее свидетельствует о стабильной заболеваемости БА у взрослых. Такое заключение не отрицает особенностей динамики заболеваемости в отдельных районах, особенно, если учесть, что на территории обеих ЭЗ отмечается положительный СТП (1,6 и 1,9% соответственно).

Таблица 1

Среднемноголетние ИП заболеваемости бронхиальной астмой и их динамика у взрослого населения в районах ГЭЗ с/м РД

№	Сельские районы	ИП заболеваемости	Показатели динамики
			Прирост среднегодовых (%)	СТП (%)	Тренд (%)	БПП (%)
1.	Дахадаевский	102,4	-77,1	-6,7	-27,76	-46,4
2.	Ахтынский	92,5	209,9	27,8	22,88**	805,9
3.	Гергебильский	45,8	-31,8	1,9	-4,51	18,6
4.	Гунибский	45,7	200,9	18,4	10,63**	364,8
5.	Тляратинский	45,7	39,4	-11,6	-0,63	-67,1
6.	Курахский	39,1	18,8	-15,4	-0,34	-77,9
7.	Кулинский	36,6	-41,3	-8,6	-4,43	-55,7
8.	Агульский	31,6	117,2	3,3	2,13	33,3
9.	Докузпаринский	31,3	-19,0	10,6	-0,83	147,4
10.	Левашинский	30,1	72,0	23,6	3,17**	572,0
11.	Чародинский	27,1	60,8	-0,1	1,81	*
12.	Лакский	26,4	-69,6	-8,8	-3,05	-56,3
13.	Цумадинский	26,2	-50,9	-6,7	-2,92	-46,2
14.	Хунзахский	25,4	62,0	0,8	1,16	11,7
15.	Гумбетовский	25,4	-27,4	6,9	-0,32	82,0
16.	Шамильский	23,8	32,6	0,5	2,5	4,9
17.	Ботлихский	20,2	34,1	1,7	0,94	16,9
18.	Акушинский	17,5	27,4	-7,0	0.01	-47,9
19.	Унцукульский	17,2	36,1	*	0,6	*
20.	Цунтинский	14,1	-43,4	*	-0,31	*
21.	Рутульский	10,2	15,9	-0,7	0,52	-5,1
22.	Ахвахский	6,2	-55,2	*	0,12	*
23.	ГЭЗ	35,8	-3,9	4,0	-0,22	42,4
24.	с/м	39,8	0,7	2,5	-0,1	24,8
25.	РД	34,3	0,0	-0,7	-0,58	-6,2

В 22-х сельских районах ГЭЗ проживает 37,5% взрослого населения с/м и зарегистрировано 33,7% взрослых, заболевших БА за 10-летний период исследований (1995-2004 гг.)

Максимальный среднемноголетний ИП заболеваемости БА в Дахадаевском районе ГЭЗ (табл.1.) статистически значимо превышает аналогичные показатели по 8-ми районам той же ЭЗ, ИП заболеваемости по всей с/м и по республике. При этом максимальный ИП заболеваемости в Дахадаевском районе превышает минимальный в Ахвахском в 16,5 раз. В 6-ти районах ГЭЗ среднемноголетние ИП превышают показатели по всей ГЭЗ и по РД, по 5-ти - ИП заболеваемости по всей с/м.

Динамика показателей заболеваемости в ГЭЗ, как и по сельским районам РЭЗ и ПЭЗ, характеризуется разнонаправленностью.

Таким образом, из 41 сельского района РД по 18 (43,9%) динамика заболеваемости БА у взрослых характеризовалась отрицательным СТП, по 16-ти (39,0%) отрицательным трендом. Отрицательный СТП колебался на территории РЭЗ от 1,9 до 9,3%; по ПЭЗ от 1,0 до 18,4%; по ГЭЗ от 0,31 до 27,76%. Отрицательный тренд был статистически значимым по 2-м районам РЭЗ, по 1-му - ПЭЗ, по 1 району- ГЭЗ.

Для сравнения проанализировали показатели динамики заболеваемости БА взрослого населения городов РД и установили, что из 10-ти городов в 7-ми СТП (от 0,003 до 100,0%) и тренд отрицательные. Статистически значимый отрицательный тренд отмечен по 4-м городам (гг. Южно-Сухокумск, Дербент, Махачкала и Каспийск), положительный достоверный только по г. Кизилюрт. Положительный тренд по городам колебался от 2,8 по г. Кизляр до 9,02 по г. Кизилюрт. По всем городам РД СТП статистически значимо отрицательный (5,3%), тренд также отрицательный (1,04), но не имеет статистической значимости. По республике СТП и тренд недостоверно отрицательные. Прирост среднегодовых ИП и БПП по абсолютному большинству территорий подтверждают особенности динамики по СТП и тренду.

При анализе среднемноголетних ИП заболеваемости БА взрослого населения по оси восток-запад (равнина, предгорье, горы) значимые различия не были выявлены. По оси север-юг на всех трёх высотных поясах (равнина, предгорье, горы) различия в заболеваемости БА существенны (табл. 2).

Таблица 2

Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения сельской местности по оси север-юг и удельный вес населения (%) от взрослого населения сельской местности РД

№№	ЭЗ	Север	Юг
		% взрослого населения	ИП	% взрослого населения	ИП
1.	Равнинная	20,2	36,6	12,7	71,4
2.	Предгорная	9,6	27,5	10,5	39,7
3.	Горная	27,1	26,7	9,4	59,8

Из приведенных данных видно, что на всех трёх высотных поясах заболеваемость БА взрослого населения на территории юга существенно превышает аналогичные ИП на севере той же ЭЗ. Так, на юге РЭЗ заболеваемость БА в 19,5 раза превышает заболеваемость на севере, на юге ПЭЗ заболеваемость БА превышает заболеваемость на севере на 44,4%; по ГЭЗ - превышение в 2,23 раза.

Закономерность большей заболеваемости БА на территории юга республики прослеживается и по городам. Исключение составил только г. Кизилюрт, в котором до 1997г. работал крупный завод по производству фосфорных солей, а в настоящее время эксплуатируются карьеры по добыче песка, завод щебёночного гравия и железобетонных изделий. Среднемноголетний ИП по г. Кизилюрт в 2,1 раза превышает аналогичный показатель по всем городам и на 63,5% больше общереспубликанского показателя.

Сравнительный анализ среднемноголетних ИП заболеваемости БА выполнен и по 4-м сельским районам, административными центрами которых являются города (табл. 3).

Таблица 3

Среднемноголетние ИП заболеваемости БА взрослого населения сельских районов, административными центрами которых являются города

№№	Среднемноголетние ИП
	Города	ИП	Сельские районы	ИП
1.	Дербент	29,9	Дербентский	109,8
2.	Кизилюрт	56,1	Кизилюртовский	29,9
3.	Хасавюрт	11,0	Хасавюртовский	35,1
4.	Буйнакск	19,0	Буйнакский	11,0
5.	Все города	27,1	Сельская местность	39,8

Приведенные сравнительные данные свидетельствуют о том, что между среднемноголетними ИП заболеваемости БА в городах и в одноимённых сельских районах не существует заметной общности. Так, в гг. Кизилюрт и Буйнакск заболеваемость БА превышает аналогичный показатель в одноимённых сельских районах, а в Дербентском и Хасавюртовском районах, наоборот, заболеваемость в сельских районах существенно превышает уровень заболеваемости в одноимённых городах. Если бы в сельских районах, административными центрами которых являются города, регистрировались более низкие показатели заболеваемости, то можно было бы допустить благоприятное влияние городские ЛПУ на уровень заболеваемости в сельских районах. Однако, такое заключение необоснованно в отношении реальной ситуации с заболеваемостью БА у взрослых в Дербентском и Хасавюртовском районах.

Республика Дагестан - один из полиэтничных субъектов РФ. Для оценки потенциального влияния этнической принадлежности, т.е. этноса, как эндогенного фактора риска, приводим данные о заболеваемости БА взрослого населения 10-ти наиболее многочисленных этносов, взрослое население которых составляет 83,2% взрослого населения всей с/м республики. Взрослое население аварского (21,53%) и кумыкского (22,2%) этносов имеет наибольший удельный вес в структуре населения с/м. Далее следуют даргинский (14,43%), лезгинский (7,59%), этнос «русские в РД» (7,47%). Наименьший удельный вес составляют агульский и рутульский этносы: 0,65 и 1,38% соответственно.

Среднемноголетние ИП заболеваемости у взрослого населения этносов (рис 4.) позволяют выделить наиболее неблагополучные по БА этносы. Максимальный среднемноголетний ИП по лезгинскому этносу превышает минимальный по рутульскому в 5,7 раза. Только по 2-м этносам (лезгинскому и русские в РД) среднемноголетние ИП заболеваемости БА превышают ИП по всей с/м и по РД. Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в лезгинском этносе (ДГ:39,9-81,4) статистически значимо превышает аналогичные показатели по аварскому и рутульскому этносам, а также среднемноголетний ИП по всей республике (ДГ: 30,3-38,6).



Численность взрослого населения 3-х этносов (лезгинского, «русские в РД» и кумыкского), занимающих первые ранговые места по заболеваемости БА, составила на период исследования 37,6% взрослого населения с/м и 21,4% - республики.

СТП заболеваемости был отрицательный по аварскому (-3,5%) и Ногайскому (-12,4%) этносам. Высокий положительный СТП отмечен по лезгинскому (27,0%), агульскому (16,4%), лакскому (13,6%) этносам и по этносу «русские в РД» (9%). По всем 10-ти этносам, за исключением табасаранского, тренд заболеваемости был положительным, однако статистически значимый положительный тренд был отмечен только по кумыкскому и лезгинскому этносам. Прирост среднегодовых ИП колебался от положительного 408,4% в агульском до отрицательного (-21,9%) в табасаранском этносах. Высокие показатели положительного прироста среднегодовых ИП, превышающие прирост по всей с/м и республике, были отмечены в ногайском (375,0%), лезгинском (209,2%), рутульском (97,1%) этносах и в этносе «русские в РД» (68,3%).

Поскольку БА является экологозависимым заболеванием, важно отметить, что моноэтнические районы кумыкского этноса расположены на территории наиболее экологически неблагополучной РЭЗ, а районы лезгинского этноса на территории 3-х высотных поясов южной ЭЗ с/м республики. Вопрос о приоритете генетической предрасположенности или экзогенных факторов риска в отношении заболеваемости БА в лезгинском этносе остаётся пока без ответа. Однако независимо от признания приоритетного фактора риска следует учитывать существенно более высокую заболеваемость БА взрослого населения лезгинского и кумыкского этносов. В прикладном плане необходимо отметить моноэтнические сельские районы этноса «русские в РД», расположенные на севере РЭЗ.

Особенности заболеваемости БА взрослого населения в этнических группах РД, особенно в с/м республики, представляют самостоятельную научно-практическую проблему. В этом плане заслуживает внимания феномен существенных колебаний среднемноголетних ИП заболеваемости БА по отдельным сельским районам одного и того же этноса, если моноэтнических районов несколько. Колебания среднемноголетних ИП по районам проживания отдельных этносов нередко столь значимы, что позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность. Если бы генетическая предрасположенность доминировала, то колебания ИП по районам одного и того же этноса не были бы столь значимы.

Относительный риск (ОР) показывает наличие или отсутствие связи между воздействием фактора (ов) и заболеванием с оценкой статистической значимости. Показатели ОР могут иметь прикладное и прогностическое значение, особенно при наличии информации о качественно-количественных характеристиках, интенсивности и продолжительности воздействия природно-антропогенных экологических факторов.

Традиционно изучаются показатели здоровья в популяции, подвергающейся воздействию фактора (ов) риска, и в популяции, которая воздействию факторов риска не подвергается. В настоящем исследовании применили не только такой подход, но и изучали ОР заболеть БА у взрослого населения ЭЗ, районов с/м и городов республики относительно общереспубликанского показателя заболеваемости без сравниваемой территории.

Из 10-ти городов ОР превышал «1» без статистической значимости по 3-м городам (Кизилюрт - 1,66; Избербаш - 1,25 и Дагестанские Огни - 1,25). Статистически значимый ОР меньше «1» получен по 3-м городам (Махачкала - 0,79; Хасавюрт - 0,31; Каспийск - 0,27). По всем городам РД достоверный ОР составил 0,68, что подтверждает относительное благополучие с заболеваемостью БА у взрослого населения городов республики, за исключением 3-х городов, в которых проживает 67972 взрослых или 11,45% всего взрослого городского населения.

На рис 5. приведены показатели ОР по экологическим зонам с/м. По всей ГЭЗ, северу ПЭЗ и северу РЭЗ ОР заболеть БА находится на общереспубликанском уровне. Статистически значимый ОР, превышающий общереспубликанский уровень заболеваемости БА у взрослых, отмечен по всей с/м, особенно на юге РЭЗ, по всей ЮЭЗ, на юге ГЭЗ, по всей РЭЗ. На этих территориях проживает 32,6% взрослого населения с/м, что составляет 18,5% взрослого населения республики.

На территориях с достоверно повышенным ОР заболеть БА проживает 1/3 взрослого населения с/м республики или каждый 5-й взрослый житель РД. Удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ, в районах с ОР статистически значимо превышающим «1», составил 12,7; 10,5 и 9,4% взрослого населения соответственно. Разница не столь существенна, однако позволяет заключить, что с ростом высоты над уровнем моря удельный вес взрослого населения, проживающего на территориях повышенного ОР заболеваемости БА, имеет тенденцию к снижению. Так, в ГЭЗ ОР заболеваемости БА на 26% меньше по сравнению с РЭЗ.

Показатели ОР, как и ИП заболеваемости БА, существенно колебались по сельским районам одной и той же ЭЗ. Максимальный ОР в Дербентском районе РЭЗ в 9,9 раза превышает минимальный в Ногайском. При этом ОР в Дербентском районе статистически значимый, а в Ногайском составляет 1/3 от общереспубликанского, но без статистической значимости.

Первые 3 ранговые места по ОР заболеваемости расположены на юге РЭЗ. По всей РЭЗ ОР статистически значимый и составляет 1,51, т.е. находится практически на таком же уровне, что и по всей с/м.

Несмотря на то, что в 7-ми районах РЭЗ, по которым ОР заболеваемости БА меньше «1», проживает 64,1% взрослого населения всей РЭЗ или 27,2 всей с/м, вся РЭЗ наиболее неблагополучна как по ОР, так и по среднемноголетним ИП заболеваемости. В районах ПЭЗ с ОР, превышающим ОР по всей ЭЗ, проживает 59,0% взрослого населения ПЭЗ или 10,4% взрослого населения с/м.

Размах колебаний ОР по районам ГЭЗ столь значителен, будто эти районы расположены в разных регионах. ОР заболеваемости по ГЭЗ на 29,8% меньше по сравнению с аналогичным показателем по РЭЗ. При этом в сельских районах с ОР, превышающим ОР по всей ГЭЗ, проживает 22,3% взрослого населения всей экологической зоны и 8,3% - всей с/м. В горных районах с ОР, превышающим ОР по всей с/м, проживает 15,7% взрослого населения ГЭЗ и 5,9% - всей с/м. Для сравнения на равнине 24,4% взрослого населения проживает в районах с повышенным ОР. Таким образом, наибольший ОР заболеть БА в с/м отмечается у взрослого населения РЭЗ.

Статистически значимый повышенный ОР заболеваемости БА в с/м отмечен в 3-х сельских районах: в Дербентском, Дахадаевском и Ахтынском. Численность населения этих районов составляет 10,8% всего взрослого населения с/м республики, а взрослое население сельских районов с ОР больше «1» без учёта статистической значимости составляет 33,8% всего взрослого сельского населения или 19,2% взрослого населения РД.

Смертность является одним из наиболее информативных и объективных показателей традиционной, экологической и клинической эпидемиологии. Такое утверждение справедливо даже при отсутствии патологоанатомической верификации причины смерти, поскольку больные БА продолжительное время находятся под диспансерным наблюдением.

Из всех случаев смерти взрослых от БА, зарегистрированных в РД в период с 2002 по 2006 гг., 22,8% проживали в городах, а 77,2% - в с/м. При этом численность больных БА в городах составляет 53,2% всех больных БА в республике. Среднегодовой ИП смертности в городах (3,1) составляет 50,8% от ИП смертности по республике и 36,9% от ИП по всей с/м. Таким образом, удельный вес умерших от БА в городах республики от всех зарегистрированных в республике случаев смерти от БА, почти в 2 раза меньше удельного веса больных в городах.

Ранговые места городов по ИП смертности не совпадают с ранговыми местами городов по заболеваемости и распространённости БА. Так, первое ранговое место по смертности занимает г. Избербаш, занимающий по заболеваемости и распространённости соответственно 5 и 6 места. Столица республики, г. Махачкала, занимает 7-е ранговое место по смертности и 1-е по распространённости. Из 10 городов только г. Дербент занимает стабильно 4-е место по смертности и заболеваемости и 3-е по распространённости. Сравнительные данные о смертности, заболеваемости и распространённости позволяют заключить, что распространённость и заболеваемость БА влияют на смертность, но это влияние не является прямым и определяющим.

Среднегодовые ИП смертности от БА взрослого населения ЭЗ с/м, а для сравнения и городов, приведены на рис 6.



Данные позволяют заключить, что смертность от БА в с/м в 2,7 раза превышает смертность в городах. Максимальные ИП смертности от БА отмечены на севере РЭЗ. К наиболее неблагополучным по смертности районам относятся Бабаюртовский (ИП - 88,1), Курахский (25,0), Лакский (24,6) Ахтынский (23,3), Хивский (14,5) Гергебильский (13,5), Тляратинский (13,2), занимающие первые 7 ранговых мест по смертности из 41 сельского района

Максимальный среднегодовой ИП смертности в Бабаюртовском районе статистически достоверно превышает аналогичные показатели по всем остальным территориям РД. Бабаюртовский район занимает 1-е ранговое место по смертности от БА, 2-е по заболеваемости и 3-е по распространённости. Важно отметить, что показатель смертности по Бабаюртовскому району оказывает значительное влияние на среднегодовой ИП смертности по всей РЭЗ. Без учёта ИП смертности по Бабаюртовскому району среднегодовой ИП по РЭЗ равен 4,8, что составляет 64,9% от ИП по ГЭЗ. Бабаюртовский район, таким образом, представляет самостоятельную проблему не только по смертности, но и по другим эпидемиологическим показателям. В ГЭЗ ИП смертности наибольший из всех ЭЗ, если не учитывать ИП смертности по Бабаюртовскому району.

Существенные колебания среднегодовых ИП смертности отмечаются по всем сельским районам. В сельских районах с ИП смертности, превышающими средний показатель по всей с/м, проживает 30,7% взрослого населения всей с/м и 28,0% - республики.

СТП по 16-ти из 41 сельского района не рассчитывался, а положительный статистически значимый СТП отмечен по 7-ми районам. Положительный СТП колебался от 14,1 до 57,6%. В сельских районах с положительным СТП смертности проживает 15,4% взрослого населения с/м и 8,8% - республики. В 19-ти сельских районах СТП смертности от БА был отрицательным и колебался от -0,2% в Ботлихском до -100,0% в 9-ти районах.