Клинико-эпидемиологические и экологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель-сельская местность Республики Дагестан)

ОР умереть от БА по всем городам республики статистически значимо меньше «1». Статистически значимый ОР меньше общереспубликанского уровня отмечается по г. Махачкале (0,3), Хасавюрту (0,1). Статистически недостоверный ОР больше «1» - по г. Избербаш (1,54). В г. Буйнакск статистически недостоверный ОР смертности находится на общереспубликанском уровне.

В с/м ОР смертности достоверно больше по РЭЗ (2,1; z-3,93), по северу РЭЗ (3,72; z-5,33), по южной ЭЗ на 3-х высотных поясах (1,54; z-2,04), на юге ГЭЗ (2,36; z-2,55). По всей с/м ОР - 2,69 (z-6,90). ОР статистически незначимо больше «1» по всей ПЭЗ и ГЭЗ и был равен 1,13 и 1,26 соответственно.

Из всех ЭЗ с/м наиболее неблагополучной по ОР умереть от БА является территория севера РЭЗ и вся равнина. Однако, если не учитывать показатели по Бабаюртовскому району, ОР по РЭЗ меньше «1». Подтверждают это и следующие данные: ОР умереть от БА повышен без учёта статистической значимости в 11 районах, из которых 8 расположены в ГЭЗ и 2 на равнине.

В сельских районах с ОР больше «1», но без статистической значимости проживает 16,3% взрослого населения с/м и 9,3% - республики.

Учитывая прогностическое значение ОР, 11 сельских районов со статистически достоверным и статистически недостоверно повышенным ОР необходимо считать территориями повышенного риска умереть от БА для взрослого населения в РД.

На рис. 7. приведены показатели ОР умереть от БА по экологическим зонам с/м. ОР по РЭЗ рассчитали с учётом показателя по Бабаюртовскому району.

Летальность-один из важных эпидемиологических показателей, характеризующих качество пульмонологической и аллергологической помощи населению. Летальность в с/м (2,6%) превышает летальность в городах (0,8%) в 3,2 раза. Летальность по ЭЗ оси восток-запад: в ГЭЗ - 2,8; РЭЗ - 2,7; по ПЭЗ - 2,2. Таким образом, если заболеваемость и распространённость БА в ГЭЗ незначимо меньше, чем на территории РЭЗ, то летальность от БА в горах практически на уровне РЭЗ.

Летальность по оси север-юг, как и заболеваемость, имеет более существенные особенности (табл. 4.).

Таблица 4

Летальность взрослого населения от БА по ЭЗ сельской местности РД по оси север-юг

№	Экологические зоны сельской местности	Летальность, %.
1	Север равнины	7,8
2	Юг равнины	0,6
3	Север предгорья	1,3*
4	Юг предгорья	2,9
5	Север гор	2,3*
6	Юг гор	3,6*
7	Сельская местность	2,6

Максимальная летальность от БА, как и смертность, отмечается на территории севера РЭЗ. При этом максимальные показатели заболеваемости и распространённости БА отмечались на юге РЭЗ. Из этого следует, что смертность и летальность в с/м заметно не зависят от уровня заболеваемости

Таблица 5

Ранговые места районов с/м РД по эпидемиологическим показателям БА у взрослых

№	Ранговые места
	Заболеваемость	ОР заб- ти	Распрост- ранённость	Смертность	ОР смертности	Летальность
1	Дербентский	1*	2	36	34	39
2	Дахадаевский	3*	8	10	12	7
3	Ахтынский	4*	10	4	4	5
4	Бабаюртовский	2*	13	1	1	1
5	Хивский	7	22	5	5	12
6	Магараментский	6	17	14	13	16
7	Новолакский	11	7	12	10	36
8	Гергебильский	5	20	6	6	6
9	Гунибский	10	5	15	15	27
10	Тляратинский	13	30	7	7	23
11	Тарумовский	8	26	11	9	17
12	Табасаранский	14	19	9	11	3
13	Сергокалинский	15	36	40	37	44
14	С/м	9	21	13	26*	15
15	Курахский	16	12	2	2	2
16	Карабудахкентский	12	16	23	22	34
17	Кулинский	17	3	8	8	28
18	С.-Стальский	18	29	22	21	19
19	Хасавюртовский	19	27	18	18	13
20	РД	-	14	21	-	25
21	Казбековский	21	34	16	16	24
22	Кайтагский	36	32	33	30	43
23	Кизлярский	20	40	35	32	26
24	Агульский	22	6	44	41	42
25	Докузпаринский	23	35	43	39	41
26	Левашинский	25	37	17	17	8
27	Кумторкалинский	27	15	27	25	21
28	Кизилюртовский	26	33	41	38	38
29	Чародинский	28	28	24	14	11
30	Города	34	9	31	30	32
31	Лакский	29	1	3	3	4
32	Цумадинский	30	4	26	24	29
33	Хунзахский	32	18	29	26	35
34	Гумбетовский	31	23	38	35	30
35	Шамильский	33	25	20	20	10
36	Ботлихский	35	38	30	28	22
37	Каякентский	36	11	19	19	37
38	Акушинский	38	41	37	33	20
39	Унцукульский	37	31	32	29	33
40	Цунтинский	39	43	34	31	9
41	Ногайский	40	24	39	36	31
42	Буйнакский	41	39	25	23	14
43	Рутульский	42	44	28	27	18
44	Ахвахский	43	42	42	40	40

и распространённости, хотя такая зависимость и представляется логичной. Возможно, что в с/м РД другие, более значимые факторы, оказывают влияние на уровень смертности и летальности.

По сельским районам максимальная летальность отмечается в Бабаюртовском районе - 27,0%. В 6-ти районах (Дербентском, Ахвахском, Докузпаринском, Агульском, Кайтагском и Сергокалинском) за 2002-2004гг. случаи смерти в популяции больных БА не отмечены.

Эпидемиологические показатели БА (заболеваемость, ОР заболеваемости, распространённость, смертность, ОР смертности, летальность) ранжированы по 41 сельскому району (табл. 5.). При этом относительно благополучные и неблагополучные районы с/м по разным эпидемиологическим показателям заняли разные ранговые места. Относительно редко один и тот же район занимал по 2-3-м показателям одни и те же ранговые места.

Выявленная закономерность иллюстрирует важную особенность традиционной эпидемиологии БА - низкую информативность, познавательную и прикладную значимость эпидемиологических показателей по всей республике, всем городам и с/м.

Важный вклад в эпидемиологические особенности БА в с/м РД вносят и характеристики динамики. Характеристика динамики по СТП и тренду имеет закономерную особенность - разнонаправленность и широкий размах колебаний значений. Так, из 41 сельского района положительный СТП заболеваемости отмечен только по 12, при этом максимальные значения СТП превышали минимальные в 19,1 раза. По всей с/м положительный СТП составил 2,5%.

ИН, СИ и ИД также подтверждают эпидемиологические особенности заболевания в РД. Чем меньше ИН, тем выше заболеваемость и смертность. За норму ИН взяли ИН по республике - 11,0. По всей с/м ИН составил 8,0, а по всем городам 17,7. Максимальный ИН (43,2) отмечен по Лакскому, минимальный (4,7) - по Дахадаевскому районам. По 19-ти сельским районам ИН был меньше, чем по всей с/м, что можно рассматривать, как свидетельство большего эпидемиологического неблагополучия. В 2/3 сельских районов ИН меньше по сравнению с общереспубликанским показателем. По РЭЗ, ПЭЗ и ГЭЗ показатели ИН были 7,6, 8,0 и 8,7 соответственно, что позволило заключить, что по всем 3-м ЭЗ с/м эпидемиологические особенности БА более неблагополучны, чем по РД.

За норму СИ был взят также СИ по РД - 5,6. Чем меньше СИ, тем выше смертность. В городах, по РЭЗ, ПЭЗ, ГЭЗ и всей с/м СИ составил соответственно: 8,7; 4,6; 5,0; 4,8. Показатели СИ подтверждают, что ГЭЗ и РЭЗ являются территориями повышенного риска смертности от БА.

ИД - отношение в % абсолютного числа умерших к числу вновь выявленных случаев БА. Чем больше ИД, тем выше смертность. За норму взяли ИД по РД - 19,9%. Данные представлены на рис 8.



Размах колебаний ИД по ЭЗ зонам с/м согласуется с данными о смертности БА и заболеваемости БА взрослого населения.

Данные о соотношении эпидемиологических показателей по ЭЗ с/м, городам и всей республике приведены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели соотношения эпидемиологических показателей БА взрослого населения РД по территориям

№	Территории	Эпидемиологические показатели
		Заболев-сть	Распростр-ть	Смертность	Летальность
1.	с/м: города	1,5: 1,0	0,7: 1,0	2,7: 1,0	3,2: 1,0
2.	с/м: РД	1,2: 1,0	0,8: 1,0	1,4: 1,0	1,4: 1,0
3.	РЭЗ: города	1,7: 1,0	0,9: 1,0	3,2: 1,0	3,4: 1,0
4.	ГЭЗ: РЭЗ	0,8: 1,0	0,9: 1,0	0,7: 1,0	1,0: 1,0
5.	РЭЗ: РД	1,3: 1,0	0,9: 1,0	1,6: 1,0	1,5: 1,0
6.	ГЭЗ: РД	1,0: 1,0	0,8: 1,0	1,2: 1,0	1,5: 1,0
7.	ГЭЗ: с/м	0,8: 1,0	1,0: 1,0	0,9: 1,0	1,1: 1,0
8.	Юг РЭЗ: Север РЭЗ	1,9: 1,0	1,9: 1,0	0,3: 1,0	0,1: 1,0
9.	Юг с/м: РД	2,1: 1,0	1,1: 1,0	1,4: 1,0	1,0: 1,0
10.	Юг с/м: с/м	1,4: 1,0	1,3: 1,0	1,0: 1,0	0,7: 1,0
11.	Юг ГЭЗ: Север ГЭЗ	2,2: 1,0	1,7: 1,0	2,7: 1,0	1,6: 1,0
12.	Юг ГЭЗ: с/м	1,5: 1,0	1,4: 1,0	1,6: 1,0	1,4: 1,0
13.	Север ГЭЗ: с/м	0,7: 1,0	0,8: 1,0	0,6: 1,0	1,1: 1,0
14.	Юг РЭЗ: с/м	1,8: 1,0	1,6: 1,0	0,6: 1,0	1,4: 1,0

Очевидно, что имеется существенная разница в заболеваемости, распространённости, смертности и летальности от БА взрослого населения не только между ЭЗ с/м, но и между ЭЗ и городами, между ЭЗ и всей с/м и республикой. Такие соотношения эпидемиологических показателей на территории одного субъекта косвенно свидетельствуют о существенном влиянии на эпидемиологические характеристики БА в РД факторов окружающей среды.

I-м этапом клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS являлся анкетный скрининг. Распределение всего массива анкет в зависимости от места постоянного проживания респондентов, пола и возраста по ЭЗ с/м Дагестана представлено в таблице 7.

Таблица 7

Количество респондентов анкеты по ЭЗ сельской местности РД

ЭЗ	Всего Средний возраст 45,3±0,3	Мужчины Средний возраст 47,1± 0,5	Женщины Средний возраст 44,2± 0,4
	N	%	N	%	n	%
Равнинная	1053	33,3	364	30,1	689	35,4
Предгорная	959	30,4	372	30,8	587	30,2
Горная	1142	36,3	473	39,1	669	34,4
Итого	3154	100,0	1209	100,0	1945	100.0

Результаты анкетирования по выборке в целом выявили высокую распространённость симптомов БА у взрослых жителей с/м республики, о чём свидетельствуют данные, представленные на рис 9.

Частота положительных ответов на вопросы анкеты по всей выборке колебалась от 3,9% (вопрос №8 «Приём противоастматических средств») до 13,6% (вопрос №1«Затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года»). Положительный ответ на вопрос №2 - «Свистящее дыхание с чувством нехватки воздуха» по частоте положительных ответов занял второе место (12,5% опрошенных); 3-е место по частоте утвердительных ответов (11,8%) занял вопрос №4: «Просыпались ли с чувством тяжести в грудной клетке по ночам». Реже всего респонденты отвечали на вопрос №8 «Приём противоастматических средств» - 3,9% опрошенных. Частота ответов на вопрос анкеты «Говорил ли Вам врач, что Вы страдаете БА?» (диагностированная астма) по результатам анализа всего массива анкет составила только 3,9% (у мужчин - 4,3%; у женщин - 3,6%).

Примечание: 1. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года?; 2. Было ли у Вас чувство нехватки воздуха при появлении свистящего или затруднённого дыхания?; 3. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание без предшествующей простуды?; 4. Просыпались ли вы с чувством тяжести в грудной клетке в течение последнего года?; 5. Просыпались ли вы от затруднённого дыхания в течение последнего года?; 6. Просыпались ли вы от приступа сильного кашля в течение последнего года?; 7.Были ли у Вас приступы удушья в течение последнего года?; 8. Принимаете ли вы постоянно препараты для лечения астмы (ингаляторы, аэрозоли или таблетки)?; 9. Есть ли у Вас аллергические заболевания носа, включая аллергию на пыльцу растений?

Женщины, по выборке в целом, чаще положительно отвечали на вопросы анкеты, за исключением вопроса №4 о частоте «приступов сильного кашля по ночам в течение последнего года» и вопроса №8 о частоте «приёма противоастматических средств», однако статистическая достоверность преобладания частоты положительных ответов у женщин по результатам анализа всего массива данных отмечалась только на вопрос анкеты № 9 (P=0,000) о наличии аллергических заболеваний носа, включая поллиноз.

Анализ распространённости симптомов БА по возрастным группам показал, что популяционная частота симптомов БА растет по мере увеличения возраста. Так, на вопрос о наличии свистящего дыхания в возрасте 18-29 лет отвечали положительно 5% женщин, а в возрасте 60-69 лет 24,7%, т.е. почти в 5 раз чаще; затруднённое дыхание по ночам отмечали 3,8% опрошенных женщин в возрасте 18-29 лет и 19,5% в возрасте 60-69 лет (больше в 5,1 раза); приступы удушья - 1,5% женщин в возрасте 18-29 лет и 12,1% в возрасте 60-69 лет (больше в 8 раз). Наибольшая частота положительных ответов на вопросы анкеты у мужчин и женщин пришлась на возраст 60-69 и 70 лет и старше,

Наиболее высокий прирост распространённости практически всех симптомов БА отмечался в возрастной группе 30-39 лет, что, по-видимому, связано с тем, что в этой возрастной группе отмечается пик заболеваемости БА в сельской местности РД. Интересно отметить, что данные опроса больных БА о возрасте начала заболевания, приведенные в разделе 7.2 данной главы, подтверждают наибольшую частоту начала заболевания в возрастной группе 30-39 лет.

В возрасте 20-44 лет частота распространённости симптомов БА была ниже, чем по выборке в целом. Исключение составляет процент положительных ответов на вопрос анкеты №9 о наличии симптомов аллергического ринита, включая аллергию на пыльцу растений. На данный вопрос ответило на 8,5% больше участников анкетирования в возрасте 20-4 4 лет.

Мужчины в возрасте 20-44 г. отвечали положительно чаще на большинство вопросов анкеты, чем женщины, хотя гендерные различия в распространённости симптомов БА не имели статистической значимости. Исключение составляли ответы респондентов на вопрос №9 о симптомах АР, на который статистически достоверно чаще положительно отвечали женщины (10,7%).

Поскольку одной из задач исследования по программе ECRHS являлась возможность проведения сравнения распространённости БА между странами и регионами, проанализирована распространённость симптомов БА в возрасте 20-44 лет в РД с их распространённостью в странах-участниках исследования ECRHS. Установлено, что по распространённости симптома «свистящего дыхания» (16,9%) РД занимает 13 ранговое место из 17 стран мира, по распространённости «затруднённого дыхания по ночам» (10,6%)- 5-е. Затруднённое дыхание по ночам является признаком более тяжёлого клинического течения БА или недостаточно эффективной медикаментозной коррекции течения заболевания. Высокая частота распространённости затруднённого дыхания по ночам в с/м РД позволяет предположить, что в данном регионе большую распространённость имеют тяжёлые формы болезни или проводимая терапия заболевания не соответствует современным требованиям.

Таблица 8

Распространённость симптомов БА по ЭЗ сельской местности РД (результаты анкетного скрининга по программе ECRHS)

Вопросы	Пока-	Итого по РД	Равнина	Предгорье	Горы
Анкеты	затели
1. Свистящее	%	13,6	16,6	13,4	11,0
Дыхание	95%-е ДГ	12,4	14,8	14,4	18,9	11,3	15,6	9,3	12,9
2. Свистящее	%	12,5	16,6	11,0	10,0
дыхание с чувством	95%-е ДГ	11,3	13,7	14,4	18,9	9,1	13,1	8,3	11,8
нехватки воздуха
3. Свистящее	%	7,8	10,0	7,1	6,4
дыхание без	95%-е ДГ	6,9	8,7	8,2	11,8	5,6	8,8	5,1	8,0
предшествующей.
простуды
4. Тяжесть в	%	11,8	15,6	11,1	8,8
грудной клетке	95%-е ДГ	10,7	12,9	13,5	17,9	9,2	13,2	7,3	10,6
по ночам
5. Затрудненное	%	10,4	13,3	10,0	8,2
дыхание по ночам	95%-е ДГ	9,3	11,5	11,3	15,4	8,2	12,0	6,7	9,9
6. Сильный ночной	%	10,8	13,2	9,3	10,1
кашель	95%-е ДГ	9,8	12,0	11,2	15,3	7,6	11,3	8,4	12,0
7. Приступы удушья	%	7,1	9,7	5,8	6,0
	95%-е ДГ	6,2	8,0	7,9	11,5	4,4	7,4	4,7	7,5
8. Прием	%	3,9	5,4	2,8	3,7
противоастмат.	95%-е ДГ	3,3	4,7	4,1	6,8	1,8	4,0	2,6	4,8
средств
9. Аллергический	%	8,2	12,7	6,3	5,6
ринит	95%-е ДГ	7,2	9,2	10,8	14,9	4,8	7,9	4,3	7,0
10. «Имеющаяся» астма	%	8,0	10,3	6,9	6,9
	95%-е ДГ	0,4	35,0	0,9	34,9	1,2	35,6	1,1	34,1

Результаты анкетирования взрослого населения с/м РД по ЭЗ с ДГ (при 95% достоверности) показали, что распространённость большинства симптомов БА статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД в сравнении с горной.

Распространённость курения у взрослых жителей с/м РД по данным анкетирования составляет 41,2%, хотя полученный средний показатель сильно занижен из-за низкой распространённости курения у женщин. Распространённость курения у мужчин в с/м Дагестана - 80,8%, у женщин - 1,12%. Наименьший показатель распространённости приходится на возраст 18-29 лет (53,4 %), наибольший - на 40-49 лет (73,8%), далее распространённость курения уменьшается с возрастом. У женщин наибольшая частота курения (5,8%) приходится на детородный возраст - 18-29 лет. Распространённость симптомов «свистящего дыхания» (р=0,073), «приступов удушья» (р=0,082) и «ночного кашля» (р=0,011) была статистически достоверно больше у респондентов анкеты мужского пола, экспонированных по курению.

В с/м РД 71,3% респондентов (n=2248) обоего пола работает на приусадебных участках; 1212 (33,6%) применяли ядохимикаты для борьбы с насекомыми в быту, а 737 (23,6%) в профессиональной деятельности; 30,8% опрошенных работали с минеральными удобрениями. С ядохимикатами работали 24,3% мужчин и 23,2% женщин.

Затруднённое дыхание, приступы удушья, приступы кашля во время выполнения сельскохозяйственных работ отмечали 161 респондент (4,7%): 62 (4,6%) мужчин и 99 (4,5%) женщин. Респиратор при работе с ядохимикатами и минеральными удобрениями применяли 10,14% респондентов (11,6% мужчин и 9,2% женщин).

Частота распространённости свистящего дыхания и ночного кашля была статистически достоверно больше в группе респондентов, подвергавшихся воздействию ядохимикатов. Частота распространённости приступов удушья была также больше, но без статистической значимости.

Таблица 9

Распространённость симптомов БА у респондентов анкеты, применявших и не применявших ядохимикаты в профессиональной деятельности

Профессиональная вредность	Свистящее дыхание	Приступы удушья	Ночной кашель
	n	%	n	%	n	%
Экспонированные N=737	111	15,1	52	7,0	72	9,7
Не экспонированные N=870	99	11,4	43	4,9	61	7,0
Достоверность по критерию х2	P=0,066	P=0,114	P=0,08

ОР и атрибутивный риск развития симптомов БА у сельских жителей, экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов, представлены в таблице 10.

Таблица 10

Относительный и атрибутивный риски развития симптомов БА у экспонированных и неэкспонированных по воздействию ядохимикатов респондентов анкеты ECRHS

Риски	Симптомы бронхиальной астмы
	Свистящее дыхание	Приступы удушья	Ночной кашель
Относительный риск	1,32	1,4	1,38
Атрибутивный риск	37/1000	21/1000	27/1000

По группам респондентов, экспонированных и неэкспонированных по воздействию экзогенных факторов риска (курения и ядохимикатов), можно заключить, что курение и ядохимикаты должны рассматриваться как реальные экзогенные факторы риска не только развития БА, но и тяжести клинического течения заболевания в с/м РД.

При клинико-функциональном обследовании 492 респондентов анкеты ECRHS, имеющих симптомы БА по данным анкетного скрининга диагноз БА был выставлен 268 респондентам - 8,5%. При этом у 41,80% диагноз БА был установлен ранее и подтвердился результатами проведённого исследования. У 156 человек (58,2%) диагноз был установлен впервые. Распространённость БА составила соответственно: по РД - 8,5%; по РЭЗ - 11,7%; по ПЭЗ - 7,7%; по ГЭЗ - 6,2%. Наибольшая распространённость БА отмечена на территории РЭЗ.

Исследование общего IgE проводилось c использованием наборов фирмы «Labodia-Xema» в иммунологической лаборатории Республиканского диагностического центра МЗ РД. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Общий IgЕ сыворотки крови у взрослых жителей экологических зон сельской местности РД

Показатели	Экологические зоны
	Равнинная (I) n=211	Предгорная (II) n=119	Горная (III) n=162	P1-2	P1-3	P2-3
Общий IgE	261,6 ДГ:(223,4-308,2)	390,9 ДГ:(71,2-672,6)	251,1 ДГ: (85,9-412,9)	0,190 >0,05	0,897 >0,05	0,374 >0,05

Анализ числа проб, превышающих пороговый уровень по экологическим зонам оси восток-запад, показал, что по РЭЗ в 50,6% случаев уровень общего IgE у обследованных был выше допустимых значений для взрослых; по ПЭЗ - в 47%; по ГЭЗ - в 50%. В то же время статистически значимых различий в значениях общего IgE по экологическим зонам выявлено не было, хотя по ПЭЗ уровень общего IgE и был на 49,4% выше, чем по РЭЗ и на 55,6% выше, чем по ГЭЗ.

Статистические отчёты по 41 сельскому району и 10 городам республики в 61% сельских районов и в 40% городов включали диагноз астматического бронхита, который с учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992г.) рассматривается как бесприступный вариант течения БА.

Всего в 2004 г. с диагнозом «астматический бронхит» по городам было зарегистрировано 1437 больных старше 18 лет, из них впервые - 187; в с/м - 6557, из них впервые 2823. Всего в РД в 2004г. было зарегистрировано 7994 больных с астматическим бронхитом, из них впервые 4994 (62,5%). ИП заболеваемости по суммарному абсолютному числу случаев БА и астматического бронхита возрос по городам республики на 102% (с 23,8 до 48,2), по с/м на 742% (с 44,8 до 377,6). ИП распространённости по городам вырос на 49% (с 383,4 до 571,3), в с/м - в 2,7 раза (с 458,3 до 1231,6).

Заболеваемость БА в РД у взрослых, таким образом, принципиально меняется, особенно в с/м, поскольку, если в городах увеличивается на 49%, то в с/м в 7,5 раза. Рис. 10. иллюстрирует структуру аллергических заболеваний в с/м РД.

Рис. 10 Структура аллергических заболеваний в сельской местности Республики Дагестан

Выборочный анализ амбулаторных карт больных БА, состоящих на диспансерном учёте в с/м показал, что врачи районных ЛПУ недостаточно осведомлёны о современных клинических и диагностических критериях постановки диагноза БА, недостаточно используют лабораторные и функциональные методы диагностики, не оценивают тяжесть течения БА по современной классификации, не проводят анализ связи заболевания с различными экзогенными и эндогенными факторами риска.

С целью получения достоверной информации о тяжести течения БА, а также о существующих уровнях диагностики и лечения проведено анкетирование 810 больных БА, состоящих на диспансерном учёте в ЛПУ сельских районов республики.

Возраст опрошенных колебался от 18 до 80 лет (средний возраст - 48,3±2,2 лет), преобладали лица работоспособного возраста (70,2 %), однако только 106 (13,1 %) из них работали, а остальные либо имели группу инвалидности, либо не работали. Большинство больных в сельской местности РД имеют 2 группу инвалидности (67,2%). 1 группу инвалидности имеют 4,9% больных, 3-ю - 27,9%.

Из всех респондентов-больных БА 79,9% ответили положительно на вопрос о наличии симптомов БА в течение последних 4-х недель, 82% сообщали о ночных симптомах БА. При этом 21,1% просыпались от затруднённого дыхания каждую ночь, а 36,1% жаловались на ночные симптомы БА чаще 1 раза в неделю.

Распространённость дневных и ночных симптомов БА была выше у больных, проживающих на территории ГЭЗ по сравнению с ПЭЗ и РЭЗ (рис.11, рис 12).

Так, дневные симптомы БА (рис 12.)отмечали 29,2% больных в ГЭЗ с/м РД. У больных БА, проживающих в ПЭЗ и РЭЗ, симптомы БА каждый день отмечались только в 19,6 и 21,1% случаев соответственно.



Рис. 12 Частота дневных симптомов у больных бронхиальной астмой по экологическим зонам с/м РД

На основании данных о частоте дневных и ночных симптомов БА, а также с учётом переносимости физических нагрузок проведена оценка степени тяжести течения БА в с/м РД. Данные представлены на рис. 13.

Рис. 13 Тяжесть течения бронхиальной астмы в с/м РД

Практически каждый четвёртый (23,1%) больной БА старше 18 лет в с/м республики имеет тяжёлую, а каждый третий среднетяжёлую форму заболевания. Наличие лёгкой персистирующей и интермиттирующей формы отмечено соответственно у 26,4 и 15,7% больных БА. Тяжёлое персистирующее течение БА в горах отмечается значительно чаще, чем в предгорной и равнинной ЭЗ. 68,6% в больных в горах имеют гормонозависимую форму БА, по равнинной и предгорной ЭЗ этот показатель ниже и составляет 41,6 и 51,5% соответственно. Клиническое течение БА имеет особенности по ЭЗ. Более тяжело БА протекает в горах, объяснение причин этих особенностей требует проведение специального исследования, поскольку может быть связано как с влиянием факторов окружающей среды, так и с элементами организации и качества врачебной помощи.

Потребность в неотложной терапии характеризует недостаточный уровень контроля тяжести БА. В с/м РД 91,5% больных отмечали незапланированные обращения за неотложной помощью к врачу поликлиники в течение последних 12 месяцев. В среднем количество внеочередных визитов к врачу в течение последнего года составило 4,6±0,22% (у мужчин 4,97±0,49; у женщин 4,4±0,19). Практически 2/3 больных БА (65,1%) обращались к участковому врачу по поводу обострений БА более 3-х раз в течение последнего года, а 23,5% более 6 раз. К вызовам скорой помощи прибегали 54,9% опрошенных в течение последнего года, в среднем частота обращений составила 3,2±0,12 (макс-20; мин.-1), 46,2% из них госпитализировались в связи с обострением болезни.

Анализ потребности в неотложной медицинской помощи у больных БА в зависимости от места их постоянного жительства показал, что более часто наносят внеочередные визиты к врачу и более часто прибегают к вызовам скорой медицинской помощи жители ГЭЗ.

Согласно полученным данным до 51,1 % больных БА жителей сельской местности РД за прошедший год имели пропуски работы по причине болезни. В среднем число пропущенных рабочих дней в течение последнего года составило 38,0±3,94 (макс. - 250; мин. - 5,0).



Мониторинг тяжести течения БА в с/м РД следует оценить как крайне неудовлетворительный. Особенно неблагополучно по данному критерию сельское население, проживающее на территории ГЭЗ с/м республики, что, по-видимому, объясняет и высокий процент распространённости тяжелых и среднетяжёлых форм заболевания.

Качество жизни или общее благополучие, являются концепцией, которая определяет степень болезненности, вызванной астмой. Ущерб жизненному статусу больных БА, как свидетельствуют данные, представленные на рис. 15 значительный.

Рис. 15 Влияние БА на физическую и социальную активность по данным анкетирования

Большинство больных БА, проживающих в сельской местности РД, используют преимущественно препараты, предназначенные только для купирования симптомов БА (рис. 16).

Абсолютное число больных практически ничего не знают о причинах развития болезни. Большинство респондентов считают, что причиной БА являются стрессы, физические перегрузки и спазм бронхов и только 8% ответили, что причиной БА является воспаление дыхательных путей. Такая структура ответов свидетельствует о недостаточности профилактического компонента в работе медиков в отношении БА. Если 33% взрослых больных не осведомлены о факторах риска БА, то это и есть неудовлетворительная оценка профилактического элемента в работе территориальных ЛПУ в сельской местности РД.

РД - субъект РФ с приоритетным вкладом аграрного сектора в экономику. В течение 80-90-х годов прошлого столетия интенсивность применения агрохимикатов в сельскохозяйственном производстве РД, особенно на РЭЗ, было одним из наиболее интенсивных в бывшем Союзе.

Суммарная ТН пестицидов за 10-летний период на территории с/м значительно, особенно по РЭЗ (27,3 кг/га), превышала критический уровень нагрузки (КУН), который составляет 3,93 кг/га (В.И. Польченко с соавт., 1989г.). При превышении КУН ранние и отдалённые биологические последствия формируются с большой вероятностью. На равнине суммарная ТН пестицидов с оценочным баллом больше 2-х в 5-раз превышала аналогичный показатель по ГЭЗ. На территории 13 районов ГЭЗ пестициды не применялись.

Всего в РД применяли пестициды 72 наименований 17 химических классов и 3 вида минеральных удобрений. Всего методом 2-х факторного дисперсионного анализа было проанализировано влияние на заболеваемость БА более 600 сочетаний пестицидов и минеральных удобрений. При этом оценивали влияние раздельного, сочетанного и суммарного воздействия. Результаты анализа показали, что пестициды и минеральные удобрения оказывают существенное влияние на заболеваемость БА, сила корреляционной связи колеблется от слабой до статистически достоверной средней силы. Ниже в качестве примера приводим таблицу 12.

Таблица 12

Результаты 2-х факторного дисперсионного анализа влияния агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения с/м РД

АГРОХИМИКАТЫ: ТН медьсодержащих пестицидов (I) и суммарная ТН МУ (II)
Критерии оценки влияния	Раздельное воздействие	Cочетанное воздействие	Суммарное воздействие
	I	II
Доля влияния	14,49	3,09	3,71	21,01
Корреляционное отношение	0,38	0,18	0,19	0,46
Сила корреляционной связи	Средней силы*	Не выявлена	Не выявлена	Средней силы

Медьсодержащие пестициды при раздельном воздействии оказывают статистически значимое влияние на заболеваемость БА взрослого населения, при этом корреляционная связь средней силы, доля влияния 14,49%, при суммарном воздействии доля влияния 21,01%, корреляционное отношение средней силы, коэффициент корреляции 0,46. При сочетанном воздействии влияние на заболеваемость БА менее значимо, т.е. реализуется нейтрализующий эффект.

Следует отметить, что медьсодержащие пестициды, оказывающие значимое влияние на заболеваемость взрослого населения БА, интенсивно применяются в виноградарстве, которое является приоритетным видом хозяйственной деятельности особенно на равнине ЮЭЗ с/м РД.

Сравнительный анализ заболеваемости БА, ОР заболеваемости, смертности и летальности в сельских районах, по которым пестициды применялись (экспонированные районы) и по которым не применялись (неэкспонированные) показал: 1.Среднемноголетние ИП заболеваемости по 13 экспонированным районам ГЭЗ (49,4) на 67% превышают аналогичный показатель по 8 неэкспонированным (29,8). Среднемноголетний ИП заболеваемости БА в экспонированных районах юга РЭЗ (71,4) в 2,8 раза превысил аналогичный ИП заболеваемости БА в неэкспонированных горных районах (25,7); 2. ОР заболеть БА в экспонированных районах РЭЗ - 1,64, в экспонированных районах ГЭЗ - 1,47, в неэкспонированных районах ГЭЗ - 0,75. 3.Среднегодовые ИП смертности в экспонированных и неэкспонированных горных районах - 11,0 и 7,1 соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 5,4; 4. Летальность от БА в экспонированных и неэкспонированных районах ГЭЗ 2,8 и 2,3%, соответственно, в экспонированных районах юга РЭЗ - 0,96%.

Поскольку среднегодовой ИП смертности и летальности от БА в сельских районах юга РЭЗ, экспонированных по воздействию ядохимикатов, меньше, чем по неэкспонированным районам ГЭЗ, можно предположить, что агрохимикаты не оказывают влияния на смертность и летальность взрослого населения от БА. Возможно, большее влияние на показатели смертности и летальности взрослого населения от БА оказывает качество медицинской помощи и диспансерного наблюдения.

Заключение

Результаты исследования по изучению клинико-эпидемиологических и экологических аспектов БА у взрослого населения с/м, а в качестве сравнительной оценки и городов РД, позволяют утверждать, что заболеваемость в с/м РД ниже общероссийской (56,0).

Поскольку в с/м и в городах используются одинаковые критерии постановки диагноза БА, представляется обоснованным вывод о статистически значимом превышении заболеваемости БА у взрослого населения с/м. Заболеваемость по ЭЗ колеблется столь существенно, что создаётся впечатление, что речь идёт о разных субъектах РФ или разных странах. По оси восток-запад заболеваемость БА статистически недостоверно больше по РЭЗ по сравнению с ПЭЗ и ГЭЗ. По оси север-юг заболеваемость достоверно больше на территории ЮЭЗ на 3-х высотных поясах, особенно на равнине. На территории ЮЭЗ отмечаются и наиболее высокие показатели распространённости БА.

Динамика заболеваемости по сельским районам, ЭЗ с/м и городам разнонаправленная, что приводит к формированию практически нереальных показателей стабильной заболеваемости по всей республике. Заболеваемость БА в с/м растёт, в городах снижается. СТП заболеваемости городам республики отрицательный, по с/м положительный. Разнонаправленность динамики по ЭЗ и сельским районам приобретает характер закономерности. Поскольку БА - экологозависимое заболевание, особенности заболеваемости и её динамики в уникальных условиях с/м РД подтверждают значимость факторов окружающей среды в развитии БА.

Распространённость БА в городах выше, чем в с/м, но наибольшая распространённость БА отмечается на юге РЭЗ. Среднегодовой темп прироста ИП распространённости в с/м и в городах положительный.

Смертность и летальность от БА выше в с/м. Отмечается та же закономерность, что отмечалась и при анализе заболеваемости и распространённости БА по территориям РД - существенный размах колебаний ИП смертности и летальности по экологическим зонам и сельским районам.

Максимальные показатели заболеваемости, распространённости, смертности, летальности по сельским районам превышали минимальные соответственно в 17,7; 12,9; 25 и 20,4 раза. Отмечалась существенная амплитуда колебаний эпидемиологических показателей в один и тот же год по разным территориям, так и по одной и той же территории в течение 10 лет. Величина амплитуды годовых показателей, как правило, существенно превышала среднемноголетние, среднегодовые показатели по всей с/м и по всей республике.

Наибольшие показатели заболеваемости отмечены у взрослого населения лезгинского этноса, при этом моноэтнические районы лезгинского этноса расположены на территории ЮЭЗ. Существенные колебания среднемноголетних ИП заболеваемости БА по моноэтническим районам одного и того же этноса позволяют предположить, что факторы внешней среды оказывают большее влияние на заболеваемость БА, чем этническая принадлежность

Относительный риск заболеваемости, смертности и летальности взрослого населения от БА превышал минимальный соответственно в 19,4; 18,4 и 20,4 раза. Установлены территории повышенного риска заболеваемости, смертности, летальности от БА с учётом демографической нагрузки территорий.

Клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе EСRHS установило высокую распространённость как симптомов БА, так и клинически значимой БА (8,5%) в с/м РД, а также подтвердило закономерности, выявленные при изучении традиционной эпидемиологии. Распространённость симптомов БА была статистически достоверно больше на территории РЭЗ с/м РД по отношению к ПЭЗ и ГЭЗ.

Результаты анкетирования больных БА в с/м выявили важный феномен - более тяжёлое клиническое течение БА в сельских районах ГЭЗ. В целом в с/м республики мониторинг тяжести течения и лечения БА не отвечает современным требованиям.

Приоритетными факторами риска заболеваемости БА в с/м являются пестициды и минеральные удобрения, особенно при сочетанном и суммарном воздействии.

Приведенные данные по традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м, а также данные о приоритетных факторах риска позволяют предложить многоуровневый подход к проблеме БА взрослого населения с/м РД. Особенности клинико-эпидемиологических характеристик БА взрослого населения сельских районов и городов РД столь существенны, что их необходимо решать отдельно для каждого района с/м и для каждого города. Рекомендуемый многоуровневый подход к традиционной, экологической и клинической эпидемиологии БА в с/м РД следует рассматривать как фундаментально-прикладной итог исследований: сельские районы > экологические зоны с/м> отдельный город> все города> республика.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость БА взрослого населения в с/м РД достоверно выше, чем в городах и характеризуется ростом, в городах снижением. Среднемноголетние ИП заболеваемости БА широко колеблются по экологическим зонам с/м, сельским районам и городам. Показатели динамики (прирост среднегодовых, СТП и тренд) отличаются как существенным размахом значений, так и их разнонаправленностью по отдельным территориям республики.

2. Относительный риск заболеть БА для взрослых в с/м значительно превышает этот показатель в городах РД. Максимальный риск заболеть отмечен на территории южной ЭЗ на трёх высотных поясах. В районах статистически достоверно повышенного относительного риска заболеваемости БА (Дербентском, Ахтынском и Дахадаевском) проживает 10,8% взрослого населения с/м и 6,1% - республики.

3. Распространённость БА в с/м меньше по сравнению с городами. По 1/3 административных территорий (в том числе и по южной ЭЗ) отмечается синхронность высоких показателей распространённости и заболеваемости. Прирост среднегодовых ИП, СТП и тренд распространённости по сельским районам положительный, а заболеваемости - разнонаправленный с существенными колебаниями.

4. Анализ заболеваемости БА у взрослого населения 10-ти этносов, проживающих в сельской местности РД, показал, что влияние окружающей среды более значимо, чем генетическая предрасположенность;

5. Смертность взрослого населения от БА в с/м статистически достоверно (в 2,7 раза) выше, чем в городах республики. Среднегодовые ИП смертности по ЭЗ колеблются от 3,2 на территории центра равнины до 13,3 на юге горной ЭЗ. Высокий ИП смертности отмечен на севере РЭЗ. Смертность на равнине и в горах превышает общереспубликанский уровень смертности в 1,6 и 1,2 раза соответственно.

6. Летальность взрослого населения от БА существенно колеблется по ЭЗ. Так, в горной ЭЗ показатели летальности в 9,7 раза, на юге с/м в 8,0 раз превышают общереспубликанский уровень; по всей с/м летальность в 4,4 раза выше, чем по РД. Летальность в с/м в 3,2 раза превышает летальность в городах.

7. Отдалённые биологические последствия воздействия агрохимикатов, курение являются реальными факторами риска БА; влияние агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения зависит от номенклатуры, интенсивности их применения при раздельном, сочетанном и суммарном воздействии.

8. Распространённость БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-функционального исследования по программе Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) составляет 8,5% и имеет значимые различия по ЭЗ с/м - выше на территории РЭЗ в сравнении с ПЭЗ и ГЭЗ. Показатель распространённости БА в с/м РД значительно превышает данные официальной статистики.

9. Качество учёта, диагностики и лечения БА в с/м РД по результатам экспертной оценки и анкетирования больных, состоящих на диспансерном учёте, не соответствует современным требованиям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и организации специализированной медицинской помощи населению необходимо учитывать результаты клинико-эпидемиологического исследования (по программе ECRHS), которые свидетельствуют, что БА является широко распространённым заболеванием у взрослых в с/м РД, особенно по отдельным территориям, а показатели распространённости значительно превышают данные официальной статистики.

2. Определены территории повышенного относительного риска заболеваемости и смертности от БА, что необходимо использовать в практическом здравоохранения при разработке адресных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.

3. Сельское население, профессионально использующее пестициды и минеральные удобрения, включить в группу повышенного риска заболеваемости БА.

4. Учитывая высокую распространённость курения среди мужчин в с/м РД, разработать и внедрить республиканскую программу по лечению табачной зависимости, учитывающую национальные традиции и менталитет населения.

5. Рекомендовать МЗ РД создать на базе центральных районных больниц специализированные аллергологические кабинеты, на базе Республиканского ЛПУ - Республиканский аллергологический центр.

6. Математическую модель прогноза заболеваемости и распространённости БА до 2009 использовать при планировании экономических затрат и разработке штатных нормативов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гаджиева Т.А. Возможности диагностики бронхиальной обструкции методами спироанализа / Д.Э. Мавраев, З.Н. Нурмагомаева, Т.А. Гаджиева // Сборник научных работ «Состояние и перспективы медицинского приборостроения» - Махачкала, 1996. С. 42-43.

2.Гаджиева Т.А. Корреляционный анализ провокационного теста с обзиданом / Р.М. Абуева Р.М., Д.Э. Мавраев, Т.А. Гаджиева // Сборник научных трудов Дагестанской региональной ассамблеи «Здоровье человека». М.: «Эпидавр». 1997. С. 141-142.

3.Гаджиева Т.А. Анализ возможных маркеров клинической эффективности адреностимуляторов у больных бронхиальной астмой / Д.Э. Мавраев, З.Н. Нурмагомаева, Т.А. Гаджиева // Медицина, наука и практика - научно-практический журнал медицинский журнал ДНЦ РАМН. 1997. №2. С. 58-64.

4.Гаджиева Т.А. Выявление факторов риска развития бронхиальной астмы среди подростков школ Махачкалы / К-М.О. Минкаилов, Р.М. Абуева, Т.А. Гаджиева // Сборник резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания, журнал (приложение) Пульмонология. М., 2002. с. 82, VIII.1.

5.Гаджиева Т.А. Изучение уровня половых гормонов у женщин с пред-менструальным обострением бронхиальной астмы / Р.М. Абуева, Д.М, Давудова, Э.К-М. Минкаилов, Т.А. Гаджиева, А.А. Гусейнов // Сборник резюме XII национального конгресса по болезням органов дыхания, журнал (прил.) Пульмонология. М., 2002. с. 24, IV.1.

6.Gadjieva T. A. The use of dufaston in the complex therapy in women with premenstrual aggravation of bronchial asthma/ R. M. Abueva, E.K-M. Mincailov, D.M. Daudova, Т.А. Gadjieva, Т.М. Gasanova // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl. abstract book - Moscow, 2004. XI, P.171, №647.

7.Gadjieva T. A. The prevalence of bronchial asthma in Makhachkala / T.A Gadjieva, R.M. Abueva, D.Е. Mavraev // Russian respiratory Society, 14 National Congress on Lung Diseases, suppl. abstract book. Moscow, 2004. XI, P. 171, №695.

8.Гаджиева Т.А. Распространенность БА среди подростков экологических зон сельской местности Республики Дагестан и влияние антропогенных экологических факторов / Т.А Гаджиева, Дж.Г. Хачиров, Р.С. Измайлов, Д.Э. Мавраев // Медицина, наука и практика - научно-практический медицинский журнал ДНЦ РАМН. 2004. №2. C. 17-21.