Теоретическое и методологическое обоснование антропоцентрических принципов в диагностике и лечении психосоматических заболеваний у детей

1

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Теоретическое и методологическое обоснование антропоцентрических принципов в диагностике и лечении психосоматических заболеваний у детей

14.00.09 - педиатрия; 14.00.18 - психиатрия

Теммоева Лейла Азретовна

Ставрополь - 2009

Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета и на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Якушенко Михаил Никитович

доктор медицинских наук, профессор Боев Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Студеникин Митрофан Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Кржечковский Александр Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Защита состоится «____» февраля 2009 года в 10⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___» ________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических заболеваний становятся существенной медико-социальной и социально-психологической проблемой. Глобальный кризис за последние десятилетия резко усилил роль и значимость социальных, информационных и экологических стрессоров (межэтнические конфликты, террористические акты, локальные боевые действия, радикальные течения в конфессиональных противостояниях, природные и антропогенные катастрофы) в жизни человека.

Изменения экономического и политического уклада общества за короткий исторический период времени привели к увеличению деструктивных потоков информации, коренным изменениям в образовании, медицине, экологии, идеологии общества, резко повысив требования к индивидуализации личности, к формированию ускоренной социальной зрелости, что привело к психосоциальному, психобиологическому и духовному конфликту в системе человек-человек, родитель-общество, родитель-ребенок, учитель-ребенок.

Конечным результатом указанных изменений явилась повышенная уязвимость конституционально-типологических основ личности по отношению к психоэмоциональным факторам социальной среды, приводящая к увеличению заболеваемости и болезненности психосоматическими и соматическими расстройствами у детей и подростков [О.А. Ахвердова, 1990; А.М. Вейн, 1991; В.А. Тоболин, 1999; Н.А. Белоконь, Ю.Е. Вельтищев, 1999; Д.Н. Исаев, 2000; А.Д. Зисельсон, 2000; В.В.Юрьев, 2000; М.Я.Студеникин, 2002; К.В.Орехов, 2003; Антропов С.В. Ю.С.Шевченко, 2005; А.С. Калмыкова, 2006; Н.А. Геппе, 2007; К.С. Гюлушанян, 2008; Oudshoorn D.N., 1999; Peveler R., 2001; Bass C., Graig G.J., 2002]. Представленная оценка влияния острых и хронических социально-информационных факторов на развитие и формирование конституциональных основ организма, личности предопределяет антропоцентрический и нозоцентрический подходы к профилактике и терапии психосоматических и соматических заболеваний.

Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения психосоматических заболеваний, степень выраженности и динамика соматических расстройств, эпизоды обострений и рецидивов во многом зависят от состояния волевой и психоэмоциональной составляющих личности, которые вступают во взаимодействие с банальными или значимыми социально-экологическими стрессовыми факторами. Чем менее выражена волевая и эмоциональная недостаточность тем, естественно, слабее механизмы защиты организма и личности ребенка по отношению к деструктивным внешним факторам. Стойкость и выраженность соматических нарушений в раннем возрасте, в свою очередь, приводит к видоизменению психотипологических и личностных характеристик формирующегося ребенка, подростка, препятствуя гармонизации самосознания, волевой и психоэмоциональной составляющих личности. В связи с изложенным, возникает вопрос о роли и значении конституционально-типологических основ личности в формировании психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе сложных психосоматических взаимоотношений; каковы возможности и прогностическая успешность терапевтических воздействий на конституционально-типологические и личностные особенности больных.

Результаты анализа научной медицинской и психологической литературы показывают, что не отражена взаимообусловленность конституционально-типологических основ личности при наличии типологической недостаточности органов и систем, вступающих во взаимодействие с социально-информационными стрессорами. Не раскрыты интимные механизмы, лежащие в основе формирования психосоматических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, нейроэндокринных нарушений, хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонии с локализацией в сердечно-сосудистой системе, у детей с различными конституционально-типологическими личностными особенностями.

Игнорирование в данном вопросе антропоцентрического подхода к решению проблемы является неправомерным, исключая, тем самым, значение социально-экономических и политических преобразований в обществе по отношению к личности. Нельзя забывать о том, что мы диагностируем, оказываем терапевтическую и психологическую помощь в первую очередь человеку, страдающему тем или иным соматическим или психосоматическим заболеванием. Личность как интегральная индивидуальность на всех уровнях реагирует на изменения внутри и вне организма [В.С. Мерлин, 1986, В.В. Белоус, 1999; И.В. Боязитова, 2005]. С точки зрения указанных исследователей, закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких взаимосвязей между конституционально-типологическими особенностями личности и способом сопротивления психосоматическому заболеванию.

С позиции конституциональной медицины [А.Н. Северцев, 1946; Г.К. Ушаков, 1976; А.Е. Личко, 1978; У. Шелдон, 1982; Б.А. Никитюк, 1998; Н.А.Корнетов, 2003; И.В. Боев, 1999-2007] психосоматическая патология, вероятнее всего, обусловлена в разной степени выраженности конституционально-типологической и психотипологической предиспозиций, которые обусловливают ограниченность возможностей психобиологического резерва, снижение толерантности к экзогенным стрессовым факторам, индивидуального барьера физической и психической адаптации, ограничение компенсаторных механизмов, узость «нормы-реакции», легкость формирования и развития пограничных невротических, неврозоподобных, психосоматических нарушений и расстройств личности [Ю.А.Александровский, 2001; О.А. Ахвердова, 2002, И.В. Боев, 2007, А.Б.Смулевич, 2007, М.Н. Якушенко, 2008], что и послужило основой настоящего научного исследования.

Цель исследования. Изучение взаимосвязей и взаимозависимостей конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Задачи исследования.

1. Рассмотреть имеющиеся в медицинской и психологической литературе представления о конституциональных и этиопатогенетических механизмах формирования и течения психосоматических заболеваний у детей и подростков.

2. Осуществить феноменологическое комплексное описание клинических и патопсихологических проявлений детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, нейроэндокринными нарушениями, хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонией с локализацией в сердечно-сосудистой системе с позиции конституциональной медицины.

3. Разработать патопсихолого-математическую модель дифференциальной диагностики психосоматических расстройств в зависимости от имеющихся конституционально-психотипологических личностных особенностей у детей, подростков.

4. Выделить механизмы личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации у детей и подростков при психосоматических расстройствах в зависимости от структуры личностного психотипа.

5. Определить маркеры прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения психосоматических заболеваний в зависимости от места расположения пациентов в конституциональном пространстве личности.

6. Разработать комплексные медико-психологические технологии первичной и вторичной профилактики, направленные на восстановление психолого-биологического резерва личности и оптимизацию конституциональных механизмов психотипологической защиты у детей и подростков при психосоматических заболеваниях.

7. С помощью сравнительного патопсихолого-математического анализа объективизировать терапевтическую эффективность различных медикаментозных и немедикаментозных восстановительных технологий психосоматических заболеваний у детей и подростков.

Научная новизна работы. Определяется вкладом настоящих результатов исследования в дальнейшую методологическую и теоретическую разработку проблемы изучения конституциональных механизмов личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации при психосоматических заболеваниях у детей и подростков с позиции конституциональной медицины в неблагоприятных социальных условиях.

Впервые определены взаимосочетания диагностически значимых патопсихологических маркеров, позволяющих проводить диагностическую дифференциацию в популяции лиц с психосоматическими расстройствами сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем. Основой выделения маркеров для дифференциальной диагностики психосоматических заболеваний послужила конституционально-типологическая и психотипологическая недостаточность исследованных пациентов, которые были расположены в определенных диапазонах конституционально-континуального пространства личности: психологическая норма-акцентуация; пограничная аномальная личность.

Обнаруженные, на доказательном математическом уровне, взаимосочетания патопсихологических маркеров у лиц с истероидной и циклоидной структурами личностного психотипа в диапазоне нормы-акцентуации обладают прогностической ценностью в виде благоприятного течения психосоматических нарушений в условиях социального стрессирования, подтверждая эффективность конституционально-ориентированной первичной профилактики.

При расположении в диапазоне аномальной личностной изменчивости, обследованные с аналогичной структурой психотипа, отличаются неблагоприятным течением психосоматических заболеваний при воздействии социальных стрессоров, что требует применения восстановительных технологий в виде инактивации звеньев этиопатогенеза, основанного на конституциональной дефицитарности, для достижения полноценного эффекта вторичной профилактики.

Полученные патопсихолого-математические результаты исследований впервые убедительно продемонстрировали на доказательном уровне возможность объективизации эффективности восстановления конституциональных механизмов личностной компенсации и поведенческой адаптации, что позволяет нивелировать клинические проявления психосоматических заболеваний. Впервые определены копинг-механизмы, свойственные различным личностным психотипам диапазона психологической нормы - акцентуации, возникающих в процессе формирования психосоматических расстройств у детей и подростков.

Практическая значимость. Впервые разработаны патопсихологические шкалы для проведения дифференциальной диагностики в общей популяции и в субпопуляциях детей и подростков, имеющих признаки конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции к формированию психосоматических расстройств в условиях воздействия деструктивных социально-информационных факторов.

Определены прогностические взаимосочетания патопсихологических маркеров, участвующих в дифференциации лиц с благоприятным и неблагоприятным течением психосоматических заболеваний, что определяет выбор комплексной и системной конституциональной или этиопатогенетической первичной и вторичной профилактики. Конституционально-ориентированная первичная профилактика направлена на фармакологическое и немедикаментозное восстановление конституционально-типологической недостаточности изучаемых органов и систем (сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем). Методы и техники психотерапии и психокоррекции направлены на укрепление структуры личности при наличии психотипологической предиспозиции, что позволяет предотвратить, по крайне мере, отставить во времени развитие психосоматической патологии за счет повышения конституциональной толерантности к внешним деструктивным факторам.

Осуществлено феноменологическое описание клинико-патопсихологических характеристик детей с психосоматическими заболеваниями с позиции конституциональной медицины. Предложены модели патопсихолого-математической объективизации эффективности изучаемых этиопатогенетических восстановительных технологий вторичной профилактики неблагоприятного течения психосоматической патологии. Неблагоприятное течение психосоматических заболеваний базируется на учете степени выраженности конституционально-типологических и психотипологических предиспозиций, лежащих в основе формирования этиопатогенетических механизмов изучаемой патологии. Вторичная профилактика включает интенсивную фармакотерапию, немедикаментозную терапию и психотерапию, которые позволяют предупредить или остановить неблагоприятное течение психосоматических заболеваний. Разработанные восстановительные технологии первичной и вторичной профилактики могут быть широко использованы в амбулаторной, полустационарной и стационарной практике врачей-педиатров, психоневрологов, психиатров с целью выбора наиболее адекватных и эффективных технологических вариантов профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существенную роль в формировании и развитии психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, играют конституционально-типологические и психотипологические личностные механизмы компенсации и декомпенсации, поведенческие механизмы адаптации и дезадаптации.

2. На формирование тяжести течения, частоты и степени выраженности рецидивов и обострений психосоматических заболеваний, т.е. благоприятного или неблагоприятного течения оказывает деструктивное влияние конституционально-типологическая недостаточность детей и подростков, взаимодействующая с социально-информационными стрессорами.

3. Актуализация конституционально-психотипологических механизмов декомпенсации и дезадаптации, наблюдающаяся у детей с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, обосновывает необходимость приоритетных разработок и/или применения конституционально-ориентированных восстановительных технологий.

4. Своевременное выявление и коррекция конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции у детей и подростков приводит к восстановлению психобиосоциального единства через конституциональные механизмы компенсации-декомпенсации, адаптации-дезадаптации, обуславливая позитивный эффект первичной или вторичной профилактики.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы, Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканского эндокринологического центра, Городской клинической больницы г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики, Государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, краевой клинической детской больницы г. Ставрополь.

Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета, на кафедрах детских болезней; психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультетов последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии; на кафедре клинической психологии Ставропольского государственного университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих её основное содержание, в том числе 7 журнальных статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов докторских диссертаций: «Российский педиатрический журнал» (2007), «Вопросы практической педиатрии» (2008), «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» (2008), «Вопросы детской диетологии» (2008), «Вопросы современной педиатрии» (2008). Изданы два учебно-методических пособия. Результаты диссертационного исследования доложены на: 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 11-м съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива 2007" (Нальчик, 2007), VIII Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации" (Москва, 2007), 2 Международной конференции "Моделирование устойчивого регионального развития" (Нальчик, 2007), 12-м съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова и на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета последипломного образования и Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы (отечественной и иностранной) и приложения. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 65 рисунков, 4 клинических примера и 9 математических формул линейной дискриминантной функции. Список литературы содержит 265 источников, из которых 150 наименований на русском языке и 115 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета им.Х.М.Бербекова "Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний, прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергических заболеваний)". Номер государственной регистрации - 01.91.0044704.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на эмпирическом обследовании 761 человека, которая проводилось в период с 2001 по 2008 гг. на базе Республиканской детской клинической больницы, в Республиканском эндокринологическом центре, а также в Республиканском аллергологическом центре в г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики и в Государственном учреждении Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии. В дальнейшем из патогенетического и математического анализа были исключены результаты обследования 186 человек, диагноз которых не соответствовал клиническим критериям психосоматических (соматоформных) расстройств по данным МКБ-10 рубрика F-45. Для соблюдения принципа однородности дополнительными критериями отбора лиц основной и контрольной группы был детский и подростковый возраст, отсутствие тяжелой коморбидной соматической и психической патологии.

С целью соблюдения методологических принципов научного исследования первого уровня у больных и условно здоровых 575 детей и подростков определялись конституциональные основы личности, что давало основание для утверждения индивидуального подхода к выполняемой работе с последующим комплексным анализом результатов обследования детей и подростков. антропоцентрический психосоматический стресс ребёнок

Индивидуально-типологические характеристики определялись с помощью проведения психологической дифференциальной диагностики, согласно которой все обследованные были разделены на представителей личностных психотипов с шизоидной структурой, истероидной, эпилептоидной и циклоидной структурами. Определение структуры личностного психотипа позволяло утверждать о наличии или отсутствии психотипологической предиспозиции.

Второй методологический уровень подразумевал определение места расположения пациентов и условно здоровых лиц в одном из диапазонов конституционально-континуального пространства личности: психологической нормы-акцентуации, пограничной аномальной личности (ПАЛ), психопатии. Расположение в диапазонах конституционального континуума указывало на неустойчивость механизмов компенсации и адаптации, подтверждало типологическую недостаточность тех или иных органов и/или систем (нейроэндокринной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной).

Патогенетический анализ результатов основывался на результатах 425 обследованных, из них - 159 мальчиков и 266 девочек в возрасте от 8 до 16 лет, которые вместе с членами семей переносили острые и хронические социально-информационные стрессовые воздействия.

Следует отметить, что стрессоры обладали как значимым смысловым содержанием, нарушающим основные направленности личности по определению В.Н. Мясищева и Б.Д. Карвасарского, так и несли в себе банальное смысловое содержание, которое, тем не менее, в условиях противоречивой информации (микросоциальной, политической, экономической, религиозной, культурологической) вызывали кратковременные, фрагментарные, но частые состояния психологической фрустрации у детей и подростков.

Основанием для выделения групп послужило формирование у больных функциональных клинических нарушений в пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, а также эндокринной системах, сочетающихся с пограничными психическими расстройствами (ППР) в условиях социального стрессирования.

Первая группа больных состояла из 112 человек - с психосоматическими расстройствами, локализующимися в пищеварительной системе (хронический гастродуоденит, дискинезии желчевыводящих путей). В связи с проведенной психологической дифференциальной диагностикой первая группа больных была разделена на 4 подгруппы в зависимости от структуры личностного психотипа: 1А - 19 (16,96%) пациентов с шизоидной структурой психотипа, 1В - 35 (31,25%) - с истероидной, 1Д - 32 (28,57%) - с циклоидной, 1С - 26 (23,21%) больных с эпилептоидной структурой психотипа.

Вторая группа - с психосоматическими расстройствами, локализующимися в сердечно-сосудистой системе - 113 человек (вегето-сосудистая перманентная, пароксизмальная дистония) представлена подгруппами: 2А - 17 (15,04%) больных с шизоидной структурой психотипа, 2В - 39 (34,52%)- с циклоидной, 2Д - 42 (37,17%) с истероидной, 2С - 15 пациентов (13,27%) с эпилептоидной структурой психотипа.

Третья группа - 98 обследованных с психосоматическими расстройствами, локализующимися в дыхательной системе (бронхиальная астма), состояла из 4 подгрупп: 3А - 11 (11,23%) пациентов с шизоидным психотипом, 3В - 40 (40,82%) пациентов с истероидным психотипом, 3Д - 35 (35,71%) с циклоидным, 3С - 12 (12,24%) пациентов с эпилептоидной структурой психотипа.

Четвертая группа - пациенты, страдающие психосоматическими нарушениями с локализацией в эндокринной системе (гипотиреоз), составившие 102 человека из 4 подгрупп: 4А - 15 (14,71%) пациентов с шизоидной структурой психотипа, 4В- 32 (31,37%) с истероидным психотипом, 4Д - 36 (35,29%) с циклоидным психотипом, 4С- 19 (18,63%) пациентов с эпилептоидной структурой психотипа. Контрольная пятая группа состояла из 150 условно-здоровых лиц, проживающих в том же регионе в условиях социального стрессирования, но у которых не отмечалось формирования психосоматических расстройств в ответ на стрессоры.

Таким образом, среди всех обследованных первой группы было выявлено с шизоидной структурой психотипа - 62 пациента, с истероидной - 116, с циклоидной - 145, с эпилептоидной - 72 пациента, что указывает на преобладание среди детей и подростков с психосоматической патологией лиц с циклоидной и истероидной структурой личности.

В тоже время среди пациентов пятой группы распределение по психотипам отличалось равномерностью: с шизоидным психотипом 32 (21,33%), с циклоидным - 36 (24%), с истероидным - 38 (25,33%), с эпилептоидным - 44 (29,34%) с некоторым увеличением лиц с эпилептоидной структурой личности.

В возрастном отношении преобладала группа детей от 8 до 10 лет - они составили 36%, затем - от 10 до 12 лет - 34,8%, с 12 до 16 лет - 29,4% обследуемых.

Начало заболевания относилось к раннему детскому возрасту (до 3 лет) у 139 (32,7%) пациентов, от 3 до 5 - у 172 (40,5%), старше 5 лет - у 114 (26,8%). Больные наблюдались во время их лечения в Республиканской детской клинической больнице - 215 человек, в Республиканском эндокринологическом центре - 102 больных, остальные наблюдались в Республиканском аллергологическом центре и ГУ Клиника пограничных состояний СтГМА.

Методы исследования. В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-инструментальные, клинико-психологические, и клинико-статистические. Клинико-инструментальное обследование включало применение: кардиоинтервалографии (КИГ) - 425 больных, ультразвукового исследования (УЗИ) - 398, фиброэзофагодуоденоскопии (ФЭГДС) - 271, компьютерной томографии (КТ) - 10, электрокардиографии (ЭКГ) - 123, эхокардиографии (ЭХО-КГ) - 108 больных с целью подтверждения или опровержения органических или функциональных изменений внутренних органов. Объективная оценка функциональных нарушений внешнего дыхания проводилась с использованием автоматизированного спирографа "Спиросифт-3000" (Fucuda, Япония), утром натощак, в положении сидя.

При бронхиальной астме одним из важных показателей состояния больного является максимальная (пиковая) скорость форсированного выдоха (ПСВ), или пикфлоу, её суточные колебания. Индивидуальный мониторинг пикового потока выдыхаемого воздуха осуществляется с помощью портативных приборов - пикфлоуметров. Пиковую скорость выдоха измеряли 2 раза в день - утром после пробуждения и вечером перед сном до приема лекарственных препаратов. Пикфлоуметрия и спирография была проведена всем детям, страдающим бронхиальной астмой. Нормальные показатели пикфлоу зависели от возраста, пола и роста и определялись по таблицам стандартных должных величин (средняя величина ±15%). В норме суточные колебания ПСВ не превышают 10%.

Психологические методы исследования включали методы психологической диагностики: наблюдение, беседа, контент-анализ, личностный опросник Айзенка, детский вариант опросника Шмишека-Леонгарда, проективные методики - тест Люшера и «Детский рисунок». Математические методы основывались на непараметрической статистике - кластерный и дискриминантный анализ, сравнительный математический анализ с использованием Х-квадрат, исходя из нулевой гипотезы, что никакого отличия между сравниваемыми группами нет. Обосновывается адекватность применения методов непараметрического математического анализа, позволяющего представить результаты в «голографическом пространстве», в отличие от неадекватной линейной статистики, используемой в педиатрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непараметрическая математическая многофакторная статистика результатов обследования детей и подростков показала, что они имеют существенные различия по основным клинико-типологическим и конституционально-психотипологическим параметрам. Для сопоставления результаты всех 575 детей и подростков первой и второй групп были подвергнуты кластерному анализу как первому уровню математического анализа исходных клинико-типологических параметров. Результаты подтвердили наличие среди обследованных пяти групп, среди которых на достоверном уровне были выделены 4 группы с психосоматическими расстройствами, локализующимися в сердечно-сосудистой, дыхательной, психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах и 5-ая группа, состоящая из условно-здоровых лиц, среди которых не обнаруживалось клинико-типологических нарушений (рисунок 1). Достаточно убедительно кластер пятой группы заметно отстоит в трёхмерном пространстве от четырёх сравниваемых групп детей и подростков с психосоматической патологией.

Кластерный анализ позволил сфокусировать средние клинико-типологические показатели условно здоровых лиц, переместив их в пространстве на значительное расстояние в отличие от лиц с психосоматической патологией, средние значения которых концентрируются в трёхмерном пространстве на относительно небольшом расстоянии друг от друга, как бы подтверждая достоверность клинических критериев выделения детей и подростков с психосоматическими расстройствами.

Рис. 1. Распределение 4-х групп детей и подростков с психосоматическими расстройствами и 5-й группы условно-здоровых лиц в трехмерном пространстве

Представленные результаты обработки клинико-типологических параметров кластерным анализом убедительно доказывают наличие локальной врожденной конституционально-типологической недостаточности у детей и подростков, что обусловило клинические проявления в одной из рассматриваемых систем.

Под влиянием острых и хронических социально-информационных стрессоров у обследованных развиваются первые и ранние клинические проявления, локализующиеся в конституциональном «месте наименьшего сопротивления». В дальнейшем чаще под влиянием сочетанных этиологических факторов при преобладающем социальном стрессоре у детей и подростков развивается клиническая картина психосоматических расстройств - ремиссии, обострения и рецидивы, которые зависят от эмоционально-стрессовых семейных и/или социальных деструктивных факторов.

На рисунке 2 отражена визуализированная модель кластерного анализа, отражающая динамику и закономерность формирования психосоматических расстройств, когда вначале мы наблюдаем расширенную клинико-типологическую реакцию в ответ на социальные стрессоры, а в дальнейшем регистрируются и обьективизируются отчетливые различия в зависимости от локализации вегето-висцеральных, вегето-сосудистых нарушений, в частности, в сердечно-сосудистой, психонейроэндокринной, дыхательной, желудочно-кишечной системах или сочетанных органно-системных психосоматических расстройств.

Второй уровень математической диагностики основывался на результатах дискриминатного анализа, которому были подвергнуты клинико-типологические показатели детей и подростков с психосоматическими расстройствами, имеющими различную органо-системную локализацию. Полученные результаты на достоверном и доказательном уровне подтверждают конституционально-типологические различия у детей и подростков с различной локализацией психосоматической патологии.

Рис 2. Результаты кластерного анализа обработки клинико-типологических параметров детей и подростков с психосоматической патологией.

Кластер 1 - модель, отражающая сердечно-сосудистую локализацию

Кластер 2 - модель, отражающая желудочно-кишечную локализацию

Кластер 3 - модель, отражающая психонейроэндокринную локализацию

Кластер 4 - модель, отражающая дыхательную локализацию

Кластер 5 - модель, отражающая смешанную локализацию

Параметры : v1 - экстра-интроверсия, v2 - нейротизм, v3 - 1-ый выбор Люшер, v4 - 2-ой выбор Люшер, v5 - гипертимность, v6 - тревожность, v7 - дистимность, v8 - педантичность, v9 - возбудимость, v10 - эмотивность, v11 - застреваемость, v12 - демонстративность, v13 - циклотимность, v14 - экзальтированность.

Психолого-дискриминантный анализ обследованных детей и подростков с психосоматической патологией 1-й группы (локализация в желудочно-кишечной системе) и 4-й группы (локализация в психонейроэндокринной системе) позволил построить модель дифференциально-диагностической шкалы в виде линейной дискриминантной функции:

Y= -0,0170Х1 -0,1444Х2 -0,3148Х3 -0,3010Х4 +0,1062Х5 +0,1534Х6 +0,0851Х7 -0,0269Х8 -0,1805Х9 -0,1006Х10 -0,2620Х11 -0,3190Х12 -0,0438Х13 -0,0155Х14,

где Х - параметры психологических методик.

После подстановки значений Х мы получаем суммарный показатель У. Если значение У больше дискриминатного показателя R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в области желудочно-кишечного тракта.

Если значение У будет меньше дискриминатного индекса R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в психонейроэндокринной системе.

Настоящую модель дифференциально-диагностической шкалы можно широко использовать в амбулаторной и стационарной практике педиатров.

Результаты патопсихолого-дискриминантного анализа показывают нам, что для детей и подростков с психосоматической патологией, имеющей различную локализацию, свойственны достаточно специфические психологические характеристики, то есть вегето-висцеральная локализация психосоматических расстройств предопределяет в определенной степени психологическую изменчивость, обусловленную нарушенными кортико-висцеральными взаимосвязями с психонейроэндокринной или желудочно-кишечной системами и, естественно, наоборот.

Взаимосочетание маркеров дискриминации сравниваемых групп, имеющих собственный удельный вес, отражает дифференциально-диагностические возможности: 1 выбор Люшера - 13%, 2 выбор Люшера - 12%, застревающий тип - 27%, демонстративный тип - 40%, подчеркивая преобладание различных психотипологических черт у детей и подростков в зависимости от конституционально-типологической локализации психосоматических расстройств.

Возможные ошибки дискриминации не превышают 18%, что указывает на высокую психологическую точность диагностики. Квадрат Махаланобиса равен 3 условным единицам, что отражает расположение проекций средних значений психологических параметров в трехмерном пространстве.

Приводим иную психолого-дискриминатную модель дифференциально-диагностической шкалы двух сравниваемых групп (2 и 4) детей и подростков с психосоматическими расстройствами, имеющими локализацию в сердечно-сосудистой и психонейроэндокринной системах. Дискриминантная функция выглядит иначе:

Y = -0,0691Х1 -0,1329Х2 -0,3904Х3 -0,1528Х4 +0,0908Х5 +0,1522Х6 +0,0765Х7 +0,1429Х8 -0,2147Х9 +0,0122Х10 -0,1550Х11 -0,0572Х12 +0,0200Х13 +0,0382Х14,

где Х - параметры психологических методик.

После подстановки значений Х мы получаем суммарный показатель У. Если значение У больше дискриминатного показателя R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в сердечно-сосудистой системе.

Если значение У будет меньше дискриминатного индекса R, то полученные результаты относятся к обследованным с психосоматической патологией, локализующейся в психонейроэндокринной системе.

Результаты дискриминации доказывают существенную психотипологическую изменчивость, возникающую у детей и подростков в процессе формирования психосоматических расстройств.

Возможные ошибки диагностики не превышают 26%. Квадрат Махаланобиса равен 1 условной единице, а квадрат Хотеллинга - 20,2 условным единицам, подчеркивая определенную одно направленность психотипологической изменчивости, характерную для психонейроэндокринной и сердечно-сосудистой вегето-висцеральных локализаций психосоматической патологии.

На рисунке 3 визуализированы результаты психолого-математического кластерного анализа, позволившего выявить психотипологические структуры личности, наиболее склонные к формированию психосоматических расстройств.

Кластерный анализ позволил выделить 5 кластеров, которые отражают концентрацию результатов средних параметров психологических показателей проецируемых в трёхмерное пространство, в зависимости от принадлежности пациентов к той или иной структуре личностного психотипа.

Визуализация настоящих результатов убедительно демонстрирует нам влияние индивидуально-психотипологических особенностей на формирование психосоматических расстройств у детей и подростков под влиянием социально-информационного стрессирования.

Пациенты с истероидной или циклоидной структурой личностного психотипа располагаются ближе всего в трёхмерном пространстве, что подтверждает наибольшую конституционально-психотипологическую уязвимость детей и подростков к развитию психосоматических расстройств в условиях социального стрессирования.

Можно утверждать, что представители с циклоидной или истероидной структурой психотипа обладают столь выраженной психотипологической предиспозицией, которая детерминирует «место наименьшего сопротивления» личности в условиях деструктивного воздействия социальных факторов.

Рис. 3 Проекции значений дискриминантных функций в трехмерное пространство у детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами, в зависимости от структуры личностного психотипа

Результаты динамических экспериментально-психологических исследований детей и подростков, страдающих психосоматической патологией, были подвергнуты психолого-математическому кластерному анализу, который позволил с высокой достоверностью выявить детей и подростков с истероидной структурой личностного психотипа, предрасположенного к формированию психосоматической патологии.

Для представителей истероидного психотипа характерны максимальная выраженность показателей по следующим шкалам: 5 - гипертимность, 12 - демонстративность, 14 - экзальтированность, средняя степень выраженности:6- тревожность, 9 - возбудимость, 10 - эмотивность. Минимальная степень выраженности: 1 - экстра-интроверсии, 2 - нейротизма, 7 - дистимность, 8- педантичность, 11- застреваемость, 13 - циклотимность. Таким образом, за счёт выраженных психотипологических черт формируются личностные реакции и состояния декомпенсации и поведенческой дезадаптации, которые в условиях социального стрессирования, вероятнее всего, снижают психологическую толерантность к стрессорам, разрушают индивидуальный барьер психологической и психической адаптации, что, в конечном итоге, способствует дезинтеграции кортико-висцеральных взаимосвязей с последующей локализаций психосоматических расстройств в типологических системах, имеющих конституциональную недостаточность (сердечно-сосудистую, психонейро-эндокринную или иные).

В результате проведённого психолого-математическкого кластерного анализа с применением t-теста были выявлены достоверные различия в диапазоне от p<0,000008 до p<0,002 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и психосоматическими проявлениями, локализующимися в сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системах.

Пациенты с истероидным психотипом, но с вегето-висцеральной психосоматической локализацией в желудочно-кишечной системе отличались дискриминацией по аналогичным психологическим параметрам, однако, имеющим различную степень количественной и качественной выраженности: гипертимность (18,7 баллов, p<0,007), педантичность (14,7 баллов, p<0,02) и застреваемость (19,4 баллов, p<0,000008). Таким образом, дети и подростки с истероидной структурой психотипа, страдающие психосоматическими расстройствами отличаются особым взаимосочитанием психотипологических маркёров, что представляет не только теоретическую, но и практическую ценность для врачей педиатров, психиатров и интернистов.

Теоретическая ценность заключается в том, что у лиц с истероидным психотипом в процессе рецидивов психосоматического страдания, наблюдается амальгамирование отдельных черт, свойственных эпилептоидам (застреваемость) и шизоидам (педантичность), и циклоидам (гипертимность) на истероидную структуру личности при преимущественной локализации в сердечно-сосудистой системе. Этот факт доказывается количественными показателями баллов психотипологических маркёров, участвующих в дискриминации.

Вероятнее всего, результат подобного амальгамирования личностных характерологических особенностей психологически защищает пациентов с истероидной структурой психотипа, временно стабилизируя конституциональные механизмы личностной компенсации и поведенческой адаптации. Однако в последующем наблюдается срыв механизмов конституциональной защиты, что достоверно подтверждается при наличии коморбидности не только психотипологической, но и конституционально-типологической недостаточности конкретных органов и систем. Психолого-математический анализ с применением t-теста выявил достоверные различия p<0,04 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими расстройствами, локализующимися в психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах.

Пациенты с психонейроэндокринной недостаточностью отличались аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, что отражает редукцию энергетического потенциала, блёклости эмоционально-аффективного реагирования и сужению круга мотивации при локализации в психонейроэндокринной системе.

У испытуемых с локализацией в желудочно-кишечной системе наблюдается аномальная изменчивость в виде эмоционально-аффективной возбудимости с часто не адекватным сужением круга мотиваций или их беспорядочным перебором. Полученные результаты отражают вполне определённую слабость конституциональных механизмов защиты у лиц с истероидной структурой личности, при сравниваемых психосоматических локализациях.

Психолого-математическкий анализ с применением t-теста были выявлены достоверные различия в диапазоне от p<0,03 до p<0,009 между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в сердечно-сосудистой и психонейроэндокринной системах, т.е. в тех системах, где имеется конституционально-типологическая недостаточность. Пациенты с истероидной предиспозицией демонстрируют снижение эмоционально-аффективных реакций, ограничение мотиваций, нарастание безынициативности, пассивности при конституционально-типологической психонейроэндокринной недостаточности.

Результаты экспериментально-психологических исследований доказали, что для детей и подростков с истероидной структурой психотипа, большая, но примерно одинаковая аномальная конституциональная изменчивость регистрируется при психосоматической локализации в сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной системах. При психосоматической локализации в психонейроэндокринной системе, регистрируется меньшая аномальная конституциональная изменчивость за счёт актуализации личностных механизмов компенсации, что даёт им возможность временно лучше приспосабливаться к условиям среды жизнедеятельности с тенденцией к манипулированию поведением окружающими, по сравнению с предыдущими группами. Психолого-математический анализ не обнаружил различий между совокупностью испытуемых с истероидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в дыхательной и желудочно-кишечной системах, что, вероятнее всего, указывает на их равноценную конституциональную значимость степени влияния на широту нормы - реакции.

Анализ результатов экспериментально-психологических исследований пациентов с циклоидной структурой личности, страдающих психосоматической патологией, с помощью кластерного анализа подтвердил эмоционально-волевую изменчивость, приводящую к результатам как у детей и подростков с истероидной структурой личности. Подтверждением кроме математических критериев служит тот факт, что среди всей совокупности пациентов, страдающих психосоматической патологий, преобладают лица с истероидной и циклоидной структурой психотипа, указывая на большую уязвимость психотипологических черт в условиях социально-информационного стрессирования.

Анализ результатов динамического многолетнего экспериментально-психологических исследований пациентов, страдающих психосоматической патологией, с помощью психолого-математического кластерного анализа, позволил с высокой достоверностью выявить лиц с шизоидной структурой личностного психотипа. Для шизоидного психотипа в меньшей мере, чем для представителей остальных психотипов свойственно формирование психосоматической патологии. Максимально выраженные психологические показатели определены по следующим шкалам: 5 - гипертимность, 6- тревожность, 7 - дистимность, 9 - возбудимость, 10 - эмотивность. Средние показатели: 11 - застреваемость, 12 - демонстративность, 13 - циклотимность. Минимальные: 1 - экстра-интроверсия, 2 - нейротизм, 8 - педантичность, 14 - экзальтированность. В условиях социального стрессирования, лица с шизоидной структурой психотипа отличаются наличием компенсаторных гипертимных, циклотимных черт и застреваемости, что препятствует формированию психосоматических состояний, ограничиваясь лишь реакциями на стресс. Подобный тип реагирования снижает риск психосоматических расстройств, подчёркивая устойчивую личностную толерантность к экзогенным стрессорам, устойчивость индивидуального барьера психической и психологической адаптации, что, в целом, препятствует трансформации психотипологической компенсации в декомпенсацию, поведенческой адаптации в дезадаптацию. Психолого-математический анализ выявил достоверные различия в диапазоне от p<0,01 до p<0,008 между совокупностью пациентов с шизоидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями с локализацией в психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системах. Пациенты с психосоматической локализацией в желудочно-кишечной системе отличались большей аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, но не психосоматической. Таким образом, психотипологическая изменчивость, коморбидная конституционально-типологической психонейроэндокринной недостаточности, способствует формированию неблагоприятного течения психосоматической патологии по сравнению с желудочно-кишечной типологической недостаточностью.

Анализ результатов экспериментально-психологических исследований пациентов с эпилептоидной структурой личности, страдающих психосоматической патологией, с помощью кластерного анализа, подтвердил аналогичные результаты детям и подросткам с шизоидной структурой личности.

Психолого-математический анализ выявил пациентов, не относящиеся к базовым личностным психотипам, но имеющих смешанную конституционально-психотипологическую структуру личности (циклоидно-эпилептоидную и шизо-эпилептоидную, истеро-эпилептоидную и истеро-циклоидную). Дифференциально-диагностический анализ результатов подтвердил достоверные различия в диапазоне от p<0,004 до p<0,01 между совокупностью испытуемых с психосоматическими проявлениями, детерминированными конституционально-типологической недостаточностью психонейроэндокринной и желудочно-кишечной системами. При локализации в психонейроэндокринной системе маркерами дискриминации оказались следующие: 11-демонстративность (15,3 балла, p<0,02), 12-застреваемость (19 баллов, p<0,004), кроме этого, дискриминационная линия включала результаты проективного теста Люшера, когда пациенты рассматриваемой подгруппы достоверно часто предпочитали зелёную цветовую гамму, что свидетельствует о нивилировке гневливости и преобладании любознательности в сфере человеческих взаимоотношений. Последнее можно расценивать как психотипологическую компенсаторную защитную реакцию. При локализации в желудочно-кишечной системе дискриминация отличалась аналогичными психологическим параметрам, но с меньшей количественной и качественной степенью выраженности, в частности, 11-го параметра - демонстративности (12 баллов, p<0,02) и 12-го параметра - застреваемости (13,1 баллов, p<0,004). Полученный результат, свидетельствует о более благоприятном прогнозе течения психосоматических проявлений при наличии у детей и подростков смешанной структуры личностного психотипа. Анализ результатов с локализацией психосоматики в других сравниваемых подгруппах пациентов со смешанной структурой психотипа не привел к достоверной дифференциации, подтверждая общий стереотипный вариант психосоматического реагирования.

Y= -0,1021Х1 -0,3441Х2 -0,1963Х3 -0,5888Х4 -0,2591Х5 +0,8642Х6 -0,1482Х7 +0,8374Х8 +0,3069Х9 -0,2353Х10 -0,5045Х11 +0,0640Х12 -0,1050Х13 -0,0527Х14,

где Х - психологические параметры методик.

Если суммарное значение У - будет больше дискриминатного индекса R, то результаты мы отнесем к пациентам со смешанным цикло-эпилептоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в сердечно-сосудистой системе, если У будет меньше R, то результаты соответствуют пациентам со смешанным цикло-эпилептоидным психотипом и вегето-висцеральной локализацией в психонейроэндокринной системе, что доказывает различную конституционально-типологическую основу, а в дальнейшем психосоматические проявления у конкретного психотипа. Взаимосочетание маркеров дискриминации представлено 2-м выбором Люшера - 31%, тревожностью - 15%, возбудимостью - 10%, педантичностью - 28%, застреваемостью - 26% и T² Хотеллинга равного 17 усл.ед. подтверждают конституциональную недостаточность смешанного психотипа.

Проведённый психолого-математический анализ с применением t-теста выявил достоверные различия в диапазоне от p<0,00001 до p<0,02 между совокупностью пациентов с шизоидной структурой психотипа и с психосоматическими проявлениями, локализующимися в дыхательной и психонейроэндокринной системах.

Было доказано, что психосоматическая патология с локализацией в дыхательной системе оказывает более неблагоприятное воздействие на конституциональные основы личности у лиц с шизоидной структурой психотипа. Аналогичная картина была подтверждена при сравнительном математическом анализе лиц с истероидным психотипом, у которых психосоматическая локализация наблюдалась в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.

Клинико-психологический статус детей и подростков 1-й группы, страдающих психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта. При сборе анамнеза учитывалось наличие у ребенка психосоциальных факторов риска возникновения психосоматических расстройств.