Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико- социальной реабилитации инвалидов

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение; медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

ШЕСТАКОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

Москва

2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Пузин Сергей Никифорович

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение “Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов”

Защита состоится « »_______2008 г. в _____час. на заседании диссертационного Совета Д.208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Ученый секретарь

диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

реабилитация инвалид медицинский учреждение

Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, для лиц пожилого возраста и инвалидов (Танюхина Э.И. и соавт., 1996; Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001; Андреева О.С., 2000; Решетников А.В. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова Е.И., 2007; Фирсов М.В., 2007; Пузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичной инвалидности в нашей стране в последние годы существенно увеличились (Осадчих А.И., 2003; Гришина Л.В., 2005-2007; Лунев В.П., 2007; Пузин С.Н., 2007). Это связано и с постарением населения, и с ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами инвалидности.

Достижение приемлемого качества жизни для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Важнейшим компонентом реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность социальной и профессиональной реабилитации, является медицинская реабилитация (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003; Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Горбунков В.В. и соавт., 2006; Пономарев И.П., 2007; Боголюбов В.М., 2007; Коробов М.В., 2007).

В последние годы благодаря активному законотворчеству в сфере социальной защиты инвалидов, определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР), реализуются федеральные и территориальные медико-социальные программы, направленные на совершенствование системы реабилитации инвалидов, повышение ее доступности и качества.

Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без формирования научно обоснованных методических подходов к обеспечению качества оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля качества их выполнения может быть использован научно-практический опыт, накопленный в системе отечественного здравоохранения в последние десятилетия.

К сожалению, приходится констатировать, что оценкам и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система контроля формируется стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля (Чавпецов В.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2002; 2006; Щепин О.П. и соавт., 2002; Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын Ю.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; 2005; 2007; Вялков А.И., 2005; 2007).

До настоящего времени основными средствами контроля качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.

Отсутствие научно обоснованных критериев и показателей оценки качества технологических и, тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации, не позволяет использовать единые подходы для оценки качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и на разных этапах медицинской реабилитации. Практика показывает, что нередко перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.

В затруднительном положении находятся учреждения медико-социальной экспертизы, на которые возложена функция по разработке ИПР инвалидов и оценке её эффективности.

Всё вышеизложенное диктует необходимость создания эффективной системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, обуславливает актуальность работы, её цель и задачи.

Целью исследования является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Задачи исследования

Изучить динамику показателей инвалидности взрослого населения в Российской Федерации и контингента инвалидов, состоящих на учете в Пенсионном фонде РФ за период 2000-2006 гг.

Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в России, нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность реабилитационных учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной) помощи.

Проанализировать инфраструктуру реабилитационных учреждений (подразделений), функционирующих в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения, основные показатели их деятельности (на примере Санкт-Петербурга), а также их возможности по проведению комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.

Сформулировать методические подходы к формированию структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности.

Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в учреждениях (подразделениях) разного типа и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность и удовлетворенность пациентов.

Провести экспертизу случаев медико-социальной реабилитации инвалидов с использованием стандартизованных экспертных оценок и разработать алгоритм формирования стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.

Оценить показатели деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и разработать систему показателей оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в том числе критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

Сформулировать научно обоснованные подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной программе с позиций системного и ситуационного подхода проведено исследование инфраструктуры медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе и в рамках реализации ИПР. Изучена динамика численности инвалидов и показателей первичной инвалидности взрослого населения и медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с использованием традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном амбулаторном реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.

Результаты выполненного исследования позволили впервые разработать научно обоснованные методические подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними, совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико-социальной реабилитации, а также качества ее результата.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения. В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения по совершенствованию инфраструктуры системы реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов и методика экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.

Разработан и апробирован в клинике «Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» алгоритм определения эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

С учетом действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и осуществление контроля ее качества, определены субъекты контроля и сформулированы предложения по оптимальному распределению между ними полномочий по контролю качества реабилитационной помощи.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по социальной защите населения и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности Федерального государственного учреждения «Федерального бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования, Федерального государственного учреждения «Санкт- Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих медико-социальную реабилитацию инвалидов.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ «Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов», со студентами ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики», а также со студентами V-VI курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в АНО «Институт реформ здравоохранения»

Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» [ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация] (1997 - 2007гг.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов, (1998г.,Новокузнецк), Международном конгрессе «Проблемы страхования в аспекте национальной безопасности» (Заседаниях «Круглых столов» 19-20 мая 1998г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции «Ветераны спорта и современное общество» (30-31 марта 1999г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов: теория, методология, практика» (15 февраля 2000г., Санкт-Петербург), Международном семинаре Межпарламентской Ассамблеи государств-участников содружества независимых государств «Формирование социальной политики сокращения негативных последствий перехода к рынку» (18 марта 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Равные возможности для инвалидов: проблемы и государственная стратегия» (29 мая 2000г., Санкт- Петербург), Международной выставке в Ленэкспо «Санкт-Петербург 2000» Социальная защита инвалидов в Санкт-Петербурге. Проблемы и пути решения» (30 мая 2000г., Санкт-Петербург), Круглом столе «Здоровье населения - важнейший фактор развития общества» Санкт-Петербургского экономического форума (15 июня 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне «Проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы» (7-8 июля 2000г., Санкт-Петербург), Заседании Совета директоров научных и высших образовательных организаций, подведомственных Министерству труда и социального развития Российской Федерации (13 октября 2000г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции «Инвалиды в большом городе» (30 ноября-01 декабря 2000г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики, инвалидности и реабилитации в современных условиях» (10-12 октября 2001г., Минск), Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям» (21 марта 2002г., Москва), Межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов на современном этапе» (16-18 апреля 2002г., Санкт-Петербург), Заседании Коллегии Министерства труда и социального развития Российской Федерации (19 июля 2002г., Москва), Межвузовской научно-практической конференции «Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство» (23-23 апреля 2003г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции «Социальные технологии: теория и практика» (13-14 июня 2003г., Санкт-Петербург), Заседании Межведомственной комиссии по координации деятельности в сфере реабилитации инвалидов Минтруда России (5 июля 2003г., Москва), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (17-18 июля 2003г., Москва), научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (17 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации. Интеграция международного опыта» (22-23 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (30 сентября - 3 ноября 2003г., Новокузнецк), I-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (30-31 октября 2003г., Москва), Семинаре «Социальная реабилитация инвалидов. Проблемы и перспективы развития» (17 декабря 2003г., п. Лосево, Ленобласть) Научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (20 декабря 2004г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» 26-28 мая 2005г., Москва), Научно-практической конференции «Реформирование системы социальной защиты населения: новые подходы, актуальные задачи, пути реализации. Реабилитация инвалидов - актуальное звено реформирования системы» (25 ноября 2005 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (12-13 октября 2006г., Новокузнецк), Общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы» (25-26 октября 2006г., Москва), Общероссийской научно-практической конференции «Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт» (22-23 октября 2007г., Ростов-на-Дону).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений - 100 %.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Основные показатели инвалидности взрослого населения России и результаты сравнительного анализа этих показателей в федеральных округах Российской Федерации за период 2000-2006 гг.

Результаты изучения инфраструктуры реабилитационной помощи взрослому населению крупного города и возможностей реабилитационных учреждений (подразделений) для оказания реабилитационных услуг маломобильным группам населения, имеющим выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности и методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям, осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов.

Методика социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний с целью изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и порядке ее проведения.

Методика стандартизованной экспертной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов и методические подходы к разработке технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов.

Методика социологического опроса инвалидов с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством реабилитационной помощи.

Алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида с использованием системы критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.

Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 92 печатных работы, в т. ч. 13 в журналах, рекомендованных ВАК, монография, 4 учебных пособия и 11 методических рекомендаций и пособий.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 422 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложения, списка литературы, включающего 401 источник, в том числе 105 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 71 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы, в котором сформулированы основные медико-социальные и экономические проблемы, обусловленные увеличением численности инвалидов, дан анализ опыта проведения медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в различных регионах Российской Федерации, представлена действующая на момент выполнения исследования законодательная база, регламентирующая проведение медико-социальной реабилитации инвалидов в Российской Федерации, проанализирована система оценки и контроля качества медицинской помощи, сложившаяся в развитых странах, особенности ее формирования в Российской Федерации, нормативно-правовая база проведения контроля качества медицинской помощи.

Вторая глава посвящена описанию методов, методики и базы исследования. Для реализации цели и задач исследования была разработана программа, позволившая с позиций системного и ситуационного подхода выполнить комплексное статистическое, эпидемиологическое, социально-гигиеническое и экспертно-реабилитационное исследование.

В ходе исследования была изучена нормативно-правовая база, определяющая порядок проведения медико-социальной реабилитации инвалидов и контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, в т. ч. стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздравсоцразвития России (всего 498 документов).

Для анализа динамики показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации, проживающего в разных федеральных округах, использовались официальные статистические данные Росстата, формируемые на основании статистической отчетности учреждений медико-социальной экспертизы (Ф -7) - 11860 единиц.

По данным годовых отчетов (Ф-30) была проанализирована инфраструктура учреждений здравоохранения, включающих реабилитационные подразделения, и основные показатели их деятельности. Всего было изучено 106 отчетных документов.

Важной задачей исследования явился анализ медико-демографического состава инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта и в межрайонном центре восстановительного лечения городской поликлиники. Всего было проанализировано 4960 историй болезни и 160 карт амбулаторного пациента.

Сплошным методом была проведена экспертная оценка качества восстановительного лечения инвалидов в специализированном межрайонном центре. Выполнено сопоставление объема полученной реабилитационной помощи пациентами с болезнями системы кровообращения со стандартами оказания амбулаторной помощи и реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития.

Проведен социологический опрос врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний для изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов, и их оценки возможностей ЛПУ для оказания реабилитационных услуг инвалидам. В опросе приняли участие 450 врачей, руководителей и экспертов.

Для изучения удовлетворенности инвалидов доступностью и качеством медико-социальной реабилитации по специально разработанной методике было проведено анкетирование 372 инвалидов.

В ходе исследования использовались методы системного анализа, историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, социально-гигиенические методы, метод социологического опроса, современные статистические методы обработки материала.

Таким образом, общее число наблюдений составило 18566 единиц.

В главе 3 представлена динамика основных показателей инвалидности взрослого населения Российской Федерации за период 2000-2006гг., потребностей инвалидов в реабилитации и результаты повторных освидетельствований. В 2006 г. на территории Российской Федерации функционировало 1685 бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), в которых работало 5,7 тыс. врачей. В расчете на 10 000 взрослого населения в 2006 г. в бюро МСЭ было впервые освидетельствовано 147,8 чел., а повторно -267,2 чел.

Последнее десятилетие ХХ века и начало ХХI века характеризуются ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете, что объясняется как реальным фактическим увеличением инвалидов, так и совершенствованием их статистического учета в органах социальной защиты населения. Общее число инвалидов увеличилось с 4 783,1 тыс. чел. в 1988 г. до 12544,1 тыс. чел. в 2006 г. т.е. почти в 3 раза.

Показатели первичной инвалидности взрослого населения страны увеличились с 99,3 %00 в 2000 г. до 128,3 %00 в 2006 г. Максимальный уровень данного показателя имел место в 2005 г. - 157,0 %00. Результаты выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов свидетельствуют о том, что, не смотря на некоторое снижение первичной инвалидности в 2006 г. по сравнению с 2005 г. тенденция к росту данного показателя сохраняется. Показатели первичной инвалидности существенно отличаются в разных федеральных округах Российской Федерации. В 2006 г. самый высокий уровень первичной инвалидности (139,8 %00) был зарегистрирован в Центральном федеральном округе, а самый низкий (100,4 %00) - в Уральском.

Показатели повторной инвалидности традиционно превышают уровень первичной инвалидности взрослого населения. В 2006 г. в расчете на 10 000 взрослого населения России повторно было признано инвалидами 207,4 чел. Максимальным уровень данного показателя оказался в Южном федеральном округе (303,7 %00), а минимальным (162,8 %00) - в Уральском федеральном округе.

Весьма существенно отличаются показатели первичной и повторной инвалидности среди населения трудоспособного и пенсионного возраста. Так, в расчете на 10 000 населения трудоспособного возраста в России было зарегистрировано 249,0 чел, получивших инвалидность повторно и 63,6 чел., получивших инвалидность впервые. В расчете на 10 000 населения пенсионного возраста приходится 84,8 инвалида, получивших инвалидность впервые, и 3191 чел., получивших инвалидность повторно.

Сопоставление распределения по группам инвалидности лиц, признанных инвалидами впервые и повторно, показало, что среди лиц с впервые установленной группой инвалидности в 2006 г. доля инвалидов II группы составила более половины (54,7 %), среди лиц, признанных инвалидами повторно - 48,7 %. Доля инвалидов с III группой инвалидности составила среди лиц, получивших инвалидность повторно 35,9 %, а среди лиц, получивших инвалидность впервые - 43,7 %. В меньшей степени отличалась доля инвалидов I группы, составившая среди впервые признанных инвалидами 9,4 %, а среди получивших инвалидность повторно- 7,6 %.

Анализ нозологического состава лиц, впервые признанных инвалидами показал, что в 2006г. первое место в структуре первичной инвалидности взрослого населения заняли болезни органов кровообращения. Так, более половины всех впервые признанных инвалидами получили группу инвалидности вследствие болезней системы кровообращения (51,2 %). Второе ранговое место заняли злокачественные новообразования (13,0 %), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,0 %). Первое место в структуре повторной инвалидности также заняли болезни системы кровообращения, но их доля оказалась значительно скромнее -28,2 %. Второе место в структуре повторной инвалидности заняли психические расстройства и расстройства поведения (14,3 %), а третье - болезни костно-мышечной и соединительной ткани (9,7 %).

Потребности инвалидов в тех или иных реабилитационных услугах определяются в настоящее время, прежде всего, на основании анализа ИПР инвалидов. В 2006 г. в Российской Федерации в расчете на 100 инвалидов, получивших ИПР, 85,8 чел. нуждалось в восстановительном лечении, 21,4 чел. - в санаторно-курортном лечении и 1,5 чел. - в реконструктивных хирургических операциях. Причем, уровень потребностей инвалидов существенно варьировал в разных федеральных округах Российской Федерации.

Анализ потребностей инвалидов в социально-бытовой реабилитации характеризуется в значительной мере показателями их нуждаемости в технических средствах реабилитации. В ряде случаев потребность в таких средствах и становится причиной разработки ИПР. В 2006 г. в Российской Федерации из общего числа инвалидов, получивших ИПР, 900452 чел. нуждалось в технических средствах реабилитации (19,7 % от общего числа освидетельствованных инвалидов или 32,2 % от инвалидов, получивших ИПР).

Анализ нуждаемости инвалидов в разных технических средствах реабилитации показал, что наиболее востребованными явились абсорбирующее белье и памперсы. В расчете на 100 инвалидов, получивших ИПР, требовалось 122,7 комплекта абсорбирующего белья или памперсов, а в расчете на 100 инвалидов, нуждавшихся в технических средствах реабилитации - 381,1. Второе место по востребованности заняли специальные средства, необходимые при нарушениях функций выделения: 45,0 единиц таких средств на 100 инвалидов, получивших ИПР, или 139,7 единиц средств на 100 инвалидов, нуждавшихся в ТСР. Востребованность в других технических средств реабилитации оказалась существенно ниже.

Оценить эффективность реабилитации инвалидов на уровне субъекта Российской Федерации, можно по результатам переосвидетельствования инвалидов. В 2006 г. из общего числа переосвидетельствованных инвалидов были не признаны инвалидами (полностью реабилитированы) - 4,4 %, у 5,7 % инвалидов была установлена более легкая группа инвалидности (реабилитированы частично), у большинства инвалидов (81,5%) была подтверждена прежняя группа инвалидности, у 8,4 % - установлена более тяжелая группа инвалидности

Результаты комплексного анализа уровня и структуры первичной и повторной инвалидности, результаты повторного освидетельствования инвалидов показали, что в разных федеральных округах имелись существенные различия этих показателей. Без анализа и учета этих различий обеспечить адекватное планирование, финансирование и организацию доступной и эффективной медико-социальной реабилитации инвалидов невозможно.

В четвертой главе представлена инфраструктура учреждений (подразделений), оказывающих медико-социальную реабилитационную помощь больным и инвалидам в системе социальной защиты населения и в системе здравоохранения.

На момент исследования в системе социальной защиты населения на территории России функционировало 212 центров многопрофильной реабилитации и 39 монопрофильных реабилитационных учреждений, около половины из которых (48,2 %) ориентированы на реабилитацию взрослого населения. В большинстве из этих учреждений проводилась медицинская (91,2 %) и социальная реабилитация (94,0 %). Профессиональная реабилитация осуществлялась лишь в каждом третьем учреждении.

Ведущим реабилитационным учреждением в системе социальной защиты населения Санкт-Петербурга является Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, в клинике которого развернуто 524 койки. В клинике Центра функционирует пять ортопедических отделений, а также терапевтическое, психоневрологическое, хирургическое и офтальмологическое экспертно-реабилитационное отделения. Клиники ориентированы в основном на проведение медицинской реабилитации инвалидов.

Кроме оперативных вмешательств, медицинская реабилитация пациентов в подразделениях Центра включает реконструктивные операции, ортезирование и протезирование, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и гимнастику, массаж, физиотерапию (в т.ч. электролечение, светолечение, водолечение), лечебную физкультуру, психотерапию и психокоррекцию и трудотерапию. Наличие в структуре Центра отделения по социальной и профессиональной реабилитации позволяет осуществлять не только медицинскую, но и элементы социальной и профессиональной реабилитации.

Однако возможности центра ввиду относительно небольшой мощности с учетом того, что это учреждение обслуживает не только население мегаполиса, но и инвалидов, проживающих в Северо-Западном Федеральном округе, безусловно, ограничены. Поэтому в настоящее время основной объем медицинской реабилитации больных и пострадавших осуществляется в учреждениях системы здравоохранения.

Важным этапом восстановительного лечения для больных и пострадавших является стационарный этап реабилитации. В городских стационарах Санкт-Петербурга в конце 2005 г. было развернуто 1256 коек восстановительного лечения для взрослого населения. В структуре коечного фонда городских больниц на долю коек восстановительного лечения приходилось лишь 4,5%, вместо рекомендуемых не менее 20%.

Все стационары, коечный фонд которых в настоящее время включает койки восстановительного лечения, условно можно разделить на три группы:

больницы, в которых койки восстановительного лечения составляют большую часть коечного фонда;

крупные многопрофильные стационары, в которых койки восстановительного лечения функционируют в составе других профильных отделений;

многопрофильные больницы, в которых функционируют полноценные специализированные отделения восстановительного лечения.

Число больных, госпитализированных на койки восстановительного лечения увеличилось с 8578 чел. в 2000 г. до 12005 чел. в 2005 г., т.е. на 40,0 %. В целом по городу среднегодовая занятость койки восстановительного лечения в 2005 г. составила 308,9 дня. Однако уровень данного показателя в разных стационарах варьировал весьма существенно. Средняя длительность пребывания больного на койке восстановительного лечения составила 30,3 дня.

В целом, несмотря на то, что в некоторых стационарах среднегодовая занятость койки была существенно ниже рекомендуемого норматива, суммарная мощность отделений восстановительного лечения не соответствует реальной потребности населения города в восстановительном лечении, а низкий уровень среднегодовой занятости койки в некоторых больницах обусловлен недостатками в организации госпитализации пациентов в отделения восстановительного лечения. Поэтому в связи с внедрением в практику ИПР инвалидов уже в ближайшее время может сложиться ситуация, характеризующаяся резким несоответствием фактической обеспеченности городского населения койками восстановительного лечения реальным потребностям.

Расчеты показали, что даже если все койки восстановительного лечения в городских больницах будут работать 340 дней в году при средней длительности пребывания больного на койке 30 дней, для восстановительного лечения в условиях стационара может быть госпитализировано 12 761 чел. в течение года, что всего лишь на 756 чел. больше, чем в 2005 г. Выявленные резервы явно недостаточны для полного обеспечения полноценной медицинской реабилитацией инвалидов и пациентов с тяжелыми заболеваниями и травмами, не имеющих инвалидности.

Санаторно-курортная реабилитация больных и пострадавших в Санкт-Петербурге обеспечивается в следующих санаториях: «Дюны», «Репино», «Черная Речка», «Северная Ривьера» и «Сестрорецкий курорт». В настоящее время в санаториях развернуто 465 реабилитационных коек.

Задачи по проведению медицинской реабилитации в амбулаторных условиях возложены, прежде всего, на четыре межрайонные отделения восстановительного лечения, развернутые в городских поликлиниках и консультативно-диагностических центрах.

При проведении восстановительного лечения в отделениях реабилитации широко используются лечебная гимнастика и лечебная физкультура, аппаратный и ручной массаж физические методы лечения (электролечение, светолечение, лечение ультразвуком, лечение искусственной воздушной средой, теплолечение). Все межрайонные отделения имели бассейны. В курс реабилитации включены также различные виды водолечения, подводный массаж. Водолечение и грязелечение широко использовались лишь в одном центре (в т.ч. соляно-хвойные, йодо-бромные, сероводородные, жемчужные, вихревые ванны). В двух межрайонных центрах восстановительного лечения применялась баротерапия. В связи с тем, что среди пациентов отделений реабилитации значительную часть составляют пациенты с травмами, в курс реабилитации были включены механотерапия и трудотерапия.

Ежегодно в межрайонных центрах проходили восстановительное лечение в среднем лишь 5 тыс. пациентов, доля среди них инвалидов варьировала от 6,5 до 15,0 %. В связи с этим основная нагрузка по проведению восстановительного лечения больных и инвалидов ложится на амбулаторно-поликлинические учреждения.

Поэтому важной задачей является не только улучшение подготовки кадров для подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию больных и инвалидов, но и повышение степени осведомленности лечащих врачей о возможностях восстановительного лечения и порядке его проведения, в том числе и в рамках реализации ИПР инвалидов.

Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более ј всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность по данному вопросу.

Более ј всех участников анкетирования (29,7 %) не смогли указать учреждение, в котором осуществляется разработка ИПР инвалидов и такую же долю (29,6 %) составили респонденты, отметившие, что составление ИПР осуществляется в поликлиниках. Каждый пятый отметил, что ИПР составляют в учреждениях МСЭ, каждый девятый (11,1 %) считает, что в составлении ИПР принимают участие как врачи ЛПУ, так и эксперты учреждений медико-социальной экспертизы. Незначительную долю составили участники анкетирования, указавшие другие субъекты. Так, по мнению 3,7 % респондентов ИПР составляют врачи больниц, по мнению 1,2 % респондентов это является задачей реабилитационных центров и 3,7 % указали, что ИПР составляются в органах социальной защиты населения.

Реабилитация инвалидов является комплексным процессом, включающим мероприятия по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Вместе с тем, лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса, более 1/3 респондентов ограничились медицинской реабилитацией, 9,9 % указали, что ИПР инвалида должна включать мероприятия по медицинской и социальной реабилитации и 1,2 % респондентов отметили необходимость включения в ИПР компонентов медицинской и профессиональной реабилитации. Значительная часть участников опроса (45,7 %) вообще не сумела ответить на данный вопрос.

Важная роль в системе реабилитационной помощи инвалидам отводится и контролю за реализацией реабилитационных мероприятий. Указать субъекты, уполномоченные его осуществлять, смогли 61,7 % всех участников социологического опроса.

Эффективное функционирование системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без соответствующей подготовки врачей разных специальностей по методикам проведения медицинской реабилитации. Однако лишь 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля, 39,5 % респондентов знакомы с этими методиками в общих чертах, 34,6 % - недостаточно подготовлены по этому вопросу, а 8,6 % респондентов вообще не знакомы с реабилитационными методиками.

Информацией об отделениях восстановительного лечения в стационарных медицинских учреждениях владели 79,0 % респондентов, об амбулаторных центрах восстановительного лечения в системе здравоохранения - 64,2 %. Лишь 7,4 % участников анкетирования сумели назвать учреждения социальной защиты населения, осуществляющие медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию инвалидов. В связи с такими неутешительными результатами анкетирования в программах последипломной подготовки врачей и руководителей, экспертов страховых компаний должен быть представлен раздел по организации и проведению медико-социальной реабилитации, разработке и реализации ИПР.

В пятой главе представлен социально-демографический и нозологический состав пациентов отделений клиники Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (далее центра).

Среди лечившихся в Центре большую часть - 55,7%- составили мужчины и 44,3% - женщины. Анализ возрастного состава пациентов показал, что лица моложе 20 лет составили 27,4 %. Почти равную долю составили пациенты в возрасте от 20-ти до 29 лет и от 30-ти до 39 лет (соответственно 7,2% и 9,7%). Пациенты в возрасте от 40 до 49 лет составили более 1/5 - 21,5%, а пациенты от 50-ти до 59 лет - 18,3%. Каждый шестой пациент (15,9%) на момент госпитализации достиг шестидесятилетнего возраста или был старше 60 лет.

Почти ѕ всех пациентов Центра- 71,3% - составили жители Санкт-Петербурга, каждый девятый (11,4%) -проживал в Ленинградской области, 16,6% - в других регионах России и незначительную долю (0,7%) составили граждане СНГ.

Наличие значительного удельного веса среди пациентов Центра детей и подростков обусловили относительно невысокий образовательный уровень. Лишь каждый пятый пациент имел законченное (19,9%) или незаконченное (0,2%) высшее образование.

С учетом задач Центра, как и следовало ожидать, большинство пациентов клиник на момент госпитализации являлись инвалидами (66,6%), в т. ч. каждый десятый (9,8%) был признан инвалидом I группы, более чем каждый четвертый (28,9%) - инвалидом II группы и каждый пятый (20,0%) - инвалидом III группы. Значительно меньший удельный вес составили дети-инвалиды - 7,9%.

Эффективность реабилитации инвалида в значительной мере зависит от качества его жизни, среди критериев которого одним из важнейших является социальный статус. Анализ социального положения пациентов клиники Центра показал, что менее чем каждый четвертый госпитализированный пациент работал в организациях с той или иной формой собственности. Наличие значительной доли неработающих пациентов обусловлено не только наличием у большинства из них группы инвалидности с отсутствием трудовой рекомендации, но и тем, что среди пациентов, как уже отмечалось, значительную долю составили дети и подростки. Из общего числа пациентов 17,3% на момент госпитализации обучались в образовательных учреждениях разного уровня, 3,5% составили дошкольники, не имевшие инвалидности, и 5,8% - дети инвалиды.

В последние годы отмечается существенное увеличение доли случаев госпитализации пациентов в клинику Центра с целью проведения реабилитационных мероприятий. Анализ показал, что доля таких пациентов составила 72,5 %. Второе ранговое место, составив 23,7%, заняли пациенты, направленные в отделения Центра для решения вопросов медико-социальной экспертизы. Незначительную долю (3,8%) составили «тематические больные», поступившие в клинику в соответствии с тематикой исследования научных подразделений.

Анализ состава пациентов, с учетом основной инвалидизирующей патологии, показал, что причиной госпитализации послужили различные заболевания: более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более ј - пациенты с заболеваниями нервной системы (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. Существенно меньшим оказался удельный вес пациентов с заболеваниями органов пищеварения (3,0%). Почти равный удельный вес составили пациенты с болезнями органов дыхания (1,8%), болезнями эндокринной системы (1,7%), прочими заболеваниями (2,0%).

Необходимо отметить, что у определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей верхних и нижних конечностей и деформаций. Причем, в ряде случаев имело место сочетание культей, деформаций и заболеваний костно-мышечной системы. Из общего числа пациентов Центра у 22,9 % имелись культи и у 20,2 % - различного рода деформации.

В ходе исследования был изучен и медико-демографический состав инвалидов, получающих восстановительное лечение в условиях межрайонного амбулаторного реабилитационного центра, функционирующего на базе территориальной поликлиники.

Анализ демографического состава инвалидов, лечившихся амбулаторно в отделении реабилитации, показал, что большинство из них (более чем 2/3) составили женщины и менее 1/3 - мужчины. Причем, преобладание доли инвалидов женского пола отмечается среди пациентов, имеющих разные группы инвалидности. Большинство инвалидов (38,2%) составили лица в возрасте 50 -59 лет. Более чем каждый четвертый инвалид (28,0%) был старше 60 лет и почти такой же удельный вес составили инвалиды в возрасте 40-49 лет (25,5%). Лишь 6,4% инвалидов имели возраст от 30 до 39 лет и 1,9% были моложе 30 лет. Следует отметить, что среди инвалидов второй группы моложе 40 лет были 6,2% (в том числе 3,1% были моложе 30 лет). Каждый пятый входил в возрастную категорию от 40 до 49 лет и почти каждый третий имел возраст от 50 до 59 лет.

Необходимо отметить, что из общего числа инвалидов, прошедших курс амбулаторной реабилитации большинство - 60,5% - составили инвалиды II группы, доля инвалидов III группы составила 38,9 %, а I -лишь 0,6 %.

Почти у 2/3 всех инвалидов необходимость прохождения курса реабилитации была обусловлена заболеваниями костно-мышечной системы, а у каждого пятого - травмами различной локализации и их последствиями. Каждый шестой инвалид (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной системы.

Особенности контингента инвалидов, имеющих показания для проведения медико-социальной реабилитации в амбулаторных и в стационарных условиях, безусловно, должны учитываться при анализе показателей деятельности реабилитационных учреждений и планировании сети реабилитационных учреждений.

В шестой главе анализируется объем реабилитационных услуг, предоставляемых инвалидам в ходе проведения комплексной медико-социальной реабилитации. Как уже отмечалось, материально-техническая база Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта позволяет в достаточно полном объеме осуществлять восстановительное лечение инвалидов, выполнять реконструктивные операции, протезирование и ортезирование. Из каждых 100 пациентов клиники 7,4 пациентам проведено оперативное лечение, 67,3 получали медикаментозное лечение, 45,0 занимались лечебной физкультурой, 93,1 получали физиотерапию, 40,2 - массаж, 6,8 - психотерапию и 1,8 посещали занятия по трудотерапии.

В комплексном восстановительном лечении инвалидов важное место занимает лечебная физкультура. Однако у большинства инвалидов имелись противопоказания для интенсивных нагрузок. Поэтому на разных этапах медицинской реабилитации в основном используется режим умеренных энергетических затрат (с сохранением баланса между энергетическими затратами и их восстановлением за счет вырабатываемой организмом энергии) и значительно реже режим средних энергетических затрат (с возникновением и развитием дисбаланса между энергетическими затратами и их восстановлением).

Кроме групповых и индивидуальных занятий ЛФК для тренировки сердечно-сосудистой системы применяются велотренажеры (ножные и ручные), гребные тренажеры, тредбаны («бегущие дорожки»), лыжные тренажеры. Для развития силы разных групп мышц используются блоковые тренажеры, тренажеры Кеттлера, Давида, Зайцева. Среди современных методик лечебной физкультуры необходимо отметить метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием костюма «Адели». При глубоких периферических парезах, когда отсутствуют активные движения, достаточно эффективная тренировка паретичных мышшц может быть достигнута у пациентов за счет применения метода биологической обратной связи (БОС) с контролем по электромиограмме. Аппарат ЭМГ -БОС фирмы «Биосвязь «Миотренажер» позволяет осуществлять пассивно-активные и активные упражнения в изометрическом режиме.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с разработанными программами оказания физиотерапевтических услуг при различных заболеваниях. Значимость разработанных программ определяется не только возможностью формализовать оказание реабилитационной помощи, но и возможностью использования перечней реабилитационных процедур для планирования деятельности физиотерапевтического отделения, определения себестоимости реабилитационной помощи, прогнозирования финансовых затрат и последующей разработки медико-экономических стандартов.