Научное обоснование системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

Ввиду небольшого числа инвалидов, прошедших курс восстановительного лечения в межрайонном амбулаторном реабилитационном центре (доля инвалидов составила 15,7 % от общего числа пациентов, пролеченных за год), все случаи проведения восстановительного лечения были подвергнуты экспертной оценке.

Медицинская реабилитация инвалидов требует длительного времени, поэтому при проведении исследования были изучены сроки лечения инвалидов в отделении реабилитации. Максимальная средняя длительность лечения в отделении реабилитации выявлена у инвалидов I группы (70,0 дней), у инвалидов II группы средняя длительность курса составила 43, 0 дня и у инвалидов III группы - 39,8 дня. В среднем же курс восстановительного лечения составил 41,9 дня.

В ходе экспертной оценки анализировался и объем реабилитационной помощи, предоставленной инвалидам в базовом отделении восстановительного лечения. В среднем каждый из лечившихся инвалидов получил 35,08 лечебных процедур за курс лечения, в том числе, инвалиды первой группы - 63,00 процедуры, инвалиды второй группы - 32,59 процедуры и инвалиды третьей группы - 32,26 процедуры.

Следует также отметить, что в среднем ежедневно каждый инвалид получал 0,84 процедуры. В среднем в расчете на одного инвалида в течение курса реабилитации приходится 10,6 осмотров врачей, 2,10 осмотров заведующих отделениями, Причем, и среднее число осмотров, и среднее число лечебных процедур возрастает с увеличением длительности лечения. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что между длительностью реабилитационного курса и количеством полученных реабилитационных процедур имеет место положительная сильная корреляционная связь (rxy = + 0,78).

Из общего числа инвалидов, прошедших реабилитацию, каждый четвертый (24,8%) направлялся на дополнительные обследования, причем, доля пациентов, направляемых на обследования, была практически одинакова среди инвалидов II и III группы (24,2% и 26,2%). Инвалидам назначались физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура и медикаментозная терапия. В расчете на 100 лечившихся инвалидов 88,5 чел. занимались лечебной физкультурой, 82,8 чел. получили физиотерапию, 76,4 чел. - массаж и 62,4 чел. - медикаментозную терапию. Менее половины инвалидов занимались в бассейне. Реже всего проводилась механотерапия (8,3 %), занятия с логопедом (5,7 %), психотерапия (3,8 %) и трудотерапия (3,2 %).

В ходе исследования была проведена стандартизованная экспертная оценка восстановительного лечения больных с ИБС в межрайонном амбулаторном реабилитационном центре с целью сопоставления фактического объема оказываемых пациенту услуг в рамках медицинской реабилитации и объемов медицинских услуг, включенных в соответствующие стандарты. Результаты экспертной оценки свидетельствуют о том, что основную роль в комплексе восстановительного лечения инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца, выполняет медикаментозная терапия. Существенных замечаний по ее составу и дозировкам отмечено не было. В основном пациенты получали комбинированное медикаментозное лечение, включающее антиагреганты, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. У каждого третьего пациента с ИБС в комплекс восстановительного лечения входили индивидуальные занятия лечебной физкультурой, а половина реабилитантов (52,4 %) занимались ЛФК в группах. Каждый пятый пациент (19,0 %) занимался с психологом. Абсолютные противопоказания для физиотерапии и водолечения имели 28,6 % пациентов. Остальным пациентам, по мнению экспертов, можно было дополнить курс восстановительного лечения физиотерапевтическими процедурами и водолечением. Экспертами было отмечено недостаточное число назначаемых процедур. Определенное влияние на частоту проведения диагностических исследований и назначения физиотерапевтических процедур оказала методика оплаты амбулаторного восстановительного лечения, используемая в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга - по числу врачебных посещений. Эта методика не отражает фактических затрат на восстановительное лечение, при котором большая их часть связана не с проведением врачебных консультаций, а с проведением тех или иных процедур. Изменить создавшееся положение может только оплата восстановительного лечения по медико-экономическим стандартам.

Седьмая глава посвящена анализу результатов социологического опроса инвалидов, выполненного с целью изучения их мнения о доступности и качестве медико-социальной реабилитации. Значительный объем медицинской помощи, в том числе и в рамках ИПР, оказывается инвалидам в территориальных поликлиниках. Важным разделом деятельности территориальных поликлиник является диспансеризация больных и некоторых контингентов больных. К сожалению, инвалиды далеко не всегда являются приоритетным контингентом при формировании групп диспансерного учета. Результаты анкетирования показали, что на момент его проведения на диспансерном учете состоял каждый третий респондент (34,5 %), почти половина опрошенных инвалидов (47,0 %) отметила отсутствие диспансерного учета, а каждый пятый респондент (18,5 %) не сумел точно ответить на данный вопрос.

Единственным способом изменения сложившейся ситуации является широкое внедрение в практику ИПР, которая, по сути, представляет собой план лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, подлежащих выполнению и при проведении диспансеризации.

Отсутствие диспансерного наблюдения в какой-то мере может быть обусловлено низкой медицинской активностью самого пациента. В свою очередь, важнейшей характеристикой медицинской активности является частота обращений пациента в поликлинику в течение года. Результаты социологического опроса показали, что почти половина респондентов (46,6 %) обращается в поликлинику ежеквартально, в том числе 6,2 % - чаще, чем один раз в месяц, 23,3 % - один раз в месяц и 17,1 % - раз в квартал. Каждый пятый участник анкетирования в среднем обращается в поликлинику 1 раз в полгода, каждый десятый (9,6 %) - 1 раз в год, 17,1 % - еще реже, а каждый двадцатый (4,8 %) респондент вообще не обращается к врачам поликлиники.

Частота обращений инвалидов к врачам поликлиник зависит от доступности амбулаторной помощи. Результаты исследования показали, что по мнению большинства респондентов, менее доступной является специализированная амбулаторная помощь. Менее, чем на «3» балла оценил помощь участковых терапевтов каждый пятый респондент (19,4 %), а доступность врачей-специалистов - каждый третий (34,5 %). На «4» и «5» баллов оценили доступность участковых терапевтов более половины участников анкетирования (57,3 %), а доступность врачей- специалистов - немногим более 1/3 - 36,0 %. На «3» балла оценил доступность помощи участковых терапевтов каждый четвертый респондент (23,3 %), а доступность помощи врачей- специалистов оценили на «3» балла 2/5 респондентов - 39,5 %.

Доступность медицинской помощи для инвалида является одним из основных критериев ее качества, который, как показало наше исследование, не всегда соблюдается. Было выявлено, что чем ниже группа инвалидности, тем выше удельный вес респондентов, абсолютно неудовлетворенных доступностью амбулаторной помощи. Так, среди инвалидов I группы, как правило, вызывающих врача на дом, абсолютно неудовлетворенным доступностью помощи участковых врачей-терапевтов оказался лишь каждый десятый, среди инвалидов II группы - каждый шестой (15,6 %), а среди инвалидов III группы - более, чем каждый четвертый (27,0 %). Ниже, чем на «3» балла оценили доступность врачей-специалистов территориальных поликлиник каждый пятый инвалид I группы, каждый третий инвалид II группы (31,9 %) и почти половина инвалидов III группы (48,4 %).

Весьма существенно отличались и средние оценки доступности участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. Прежде всего, необходимо отметить существенную разницу средних оценок доступности участковых врачей (3,59) и врачей специалистов (2,88). Статистически значимая разность средних оценок прослеживается у инвалидов, имеющих разные группы инвалидности: и средние оценки доступности участковых врачей терапевтов, и средние оценки доступности врачей-специалистов значительно выше у инвалидов, имеющих I группу инвалидности.

Результаты корреляционного анализа показали, что между оценками доступности помощи врачей-специалистов и оценками качества амбулаторной помощи имеет место сильная положительная корреляционная связь (rxy = + 92 ). Влияние оценок доступности участкового терапевта на оценки качества амбулаторной помощи менее выражено (rxy = + 0,30). Важно также отметить, что самая низкая средняя оценка качества амбулаторной помощи выявлена у инвалидов III группы - 2,97±0,40 балла. Наиболее высоко оценили качество амбулаторной помощи пациенты, не имевшие на момент анкетирования инвалидности (4,25±0, 82 балла) и инвалиды I группы (3,50± 0,82 балла).

Обращения инвалидов в поликлинику нередко связаны с необходимостью выписывания «льготных» рецептов. Важно также отметить, что постоянно своим правом на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении пользовалось лишь 3,3 % респондентов, почти всегда - 5,3 %, редко - 12,5 % участников анкетирования, очень редко- 11,6 % и никогда 67, 3 % респондентов. Льготное лекарственное обеспечение инвалидов остается одной из наиболее актуальных проблем и без ее решения практически невозможна реализация ИПР.

Наряду с медикаментозной терапией в комплекс реабилитационных мероприятий входят физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т.д. Результаты исследования показали, что физиотерапия назначалась при лечении в поликлиниках лишь каждому третьему участнику анкетирования (32,9 %). Практически одинаковый удельный вес составили респонденты, отметившие назначение массажа и лечебной физкультуры (27, 9 % и 28, 8 %). Незначительную долю составили респонденты, указавшие включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий бальнеотерапии (ванн, душей) - 9,0 % и занятий в бассейне - 6,9 %.

Многолетний опыт работы центров восстановительного лечения показал, что это наиболее оптимальный вариант организации реабилитационной помощи. Наличие отделения восстановительного лечения непосредственно в территориальной поликлинике отметили только 16,4 % респондентов. В Санкт-Петербурге функционирует четыре межрайонных отделения восстановительного лечения, поэтому жители районов, не имеющих таких отделений, направляются в соответствующее межрайонное отделение. В целом немногим менее половины участников анкетирования отметили прохождение курсов восстановительного лечения либо в своей поликлинике, либо в одном из межрайонных центров.

В современных условиях роль отделений и центров восстановительного лечения существенно возрастает в связи со снижением доступности санаторно-курортной помощи из-за изменения не только формы собственности санаториев, но и их профиля. Лишь 20,8 % респондентов отметили в анкетах направление на санаторно-курортное лечение. Причем, 5,5 % лечатся в санатории ежегодно, 6,2 % - один раз в два года, 4,2 % - один раз в три года и 4,9 % - еще реже. Не получали санаторно-курортного лечения 87,5 % инвалидов первой группы, 78,8 % - инвалидов второй группы и 72, 2 % инвалидов третьей группы.

В целом результаты анкетирования показали, что учреждения здравоохранения недостаточно подготовлены не только к реализации ИПР, но и к оказанию оптимального объема медицинской помощи при лечении инвалидов. Об этом свидетельствуют оценки качества и доступности амбулаторной (особенно специализированной) медицинской помощи, отсутствие полноценного льготного лекарственного обеспечения и диспансерного наблюдения большинства инвалидов.

Восьмая глава посвящена средствам контроля качества медицинской помощи, оказываемой инвалидам, критериям и показателям, позволяющим оценить не только качество, но и эффективность оказываемой помощи. В главе представлен алгоритм разработки показателей, позволяющих оценить качество реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в различных учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения, а также

качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалида с учетом характера и тяжести его заболевания, выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного прогноза и реабилитационного потенциала.

Для оценки качества реабилитации инвалидов в реабилитационных учреждениях предложены показатели, позволяющие оценить обеспеченность инвалидов разными видами медицинской реабилитации, обеспеченность этих учреждений медицинскими кадрами и уровень их квалификации, объем и результаты медицинской реабилитации. При оценке эффективности результатов реабилитации на индивидуальном уровне важную роль играет выбор критериев и показателей реабилитации, которые, безусловно, отличаются при проведении различных ее аспектов (медицинского, профессионального, социального).

Алгоритм определения эффективности реабилитации инвалидов на индивидуальном уровне может быть представлен следующим образом:

Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР.

2. Оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида.

Определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении (прогнозируемый результат).

Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении реабилитации.

Количественная балльная оценка эффективности реабилитации с определением показателя эффективности.

Таким образом, оценка эффективности медицинской реабилитации может быть сведена к оценке динамики статуса конкретного инвалида под влиянием реабилитационных мероприятий и оценке достижения ожидаемого результата реабилитации в клинико-функциональном и личностном плане.

Важно подчеркнуть, что оценка эффективности - это важнейшее средство оценки качества результата медико-социальной реабилитации, для

определения которого, из основных характеристик клинико-функционального статуса инвалида целесообразно использовать, приведенные в таблице 1, критерии (а1, а2 и а3) оценки результатов медицинской реабилитации, как наиболее значимые для конечного результата, отражающие органный уровень функционального восстановления инвалида.

Как видно из этой таблицы, указанные критерии и показатели эффективности медицинского аспекта реабилитации оцениваются в качественном и количественном выражении.

Каждый ранг качественной оценки признаков, составляющих клинико-функциональную характеристику инвалида, выражается количественно в баллах.

Таблица 1

Критерии и показатели оценки результатов медицинской реабилитации, анализируемые на периоды начала и завершения реализации реабилитации инвалида.

Предлагаемые критерии и показатели оценки результата мероприятий медицинской реабилитации основаны на действующих в системе МСЭ и реабилитации нормативно - правовых документах («Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и др.).

Определение характера динамики клинико-функционального статуса в результате завершения медицинской реабилитации инвалида

Эффективность медицинской реабилитации инвалида в значительной степени зависит от реабилитационного прогноза у конкретного инвалида. В какой-то степени реабилитационный прогноз при оценке эффективности медицинской реабилитации будет совпадать с клиническим прогнозом - предсказанием исхода болезни на основе клинического анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, приводящих к ограничению жизнедеятельности, возможности лечения с учётом известных научно-медицинских сведений о типичных исходах данного патологического процесса.

В зависимости от клинико-функционального и психологического статуса, физической работоспособности, адаптивности к нагрузкам с нервно-психическим нарушением и наличием факторов риска, различных при той или иной патологии, реабилитационный прогноз может быть благоприятным, относительно благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

Оценка реабилитационного прогноза наряду с оценкой исходного клинико-функционального статуса инвалида перед началом проведения реабилитации позволяет определить прогнозируемый конечный результат (табл.2).

У реабилитируемых инвалидов:

1 - с относительно благоприятным прогнозом целью медицинской реабилитации будет частичное восстановление функций, т.е. улучшение функционального статуса, что оценивается 1 баллом, или стабилизация функционального статуса с оценкой в 0,5 балла. Отсутствие эффекта от реабилитации или ухудшение статуса будет оцениваться в 0 баллов.

2 - с сомнительным реабилитационным прогнозом целью реабилитации может быть стабилизация функционального статуса, что будет рассматриваться как эффективная реабилитация и оцениваться в 1 балл. Отрицательный результат - 0 баллов.

3 - с неблагоприятным прогнозом целью реабилитации будет поддержание жизни инвалида в результате лечения, достигнутый эффект будет оцениваться в 0,5 балла, ухудшение состояния - в 0 баллов. Реабилитационные задачи у этой категории инвалидов отсутствуют.

Важно отметить, что определение конкретной конечной цели реабилитации не может основываться на априорных оценках глобального характера. Планируемые (прогнозируемые) конечные результаты реабилитации должны быть достижимы в условиях данного учреждения и могут рассматриваться стандартами конкретных результатов реабилитации в данном учреждении. Стандарты конечных результатов отрабатываются в ходе мониторинга конечных результатов после проведенного метаанализа в рамках конкретных нозологических форм на статистически значимом материале.

Варианты ожидаемых результатов реабилитации инвалидов в реабилитационно-медицинских учреждениях могут быть следующими:

а1 - уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем:

улучшение функции (переход умеренной степени нарушений в незначительную, т.е. до реабилитации нарушение функциональной системы оценивалось в 3 балла, после реабилитации ожидаемый результат - степень нарушения должна соответствовать 4 баллам - 3/4;

переход выраженной степени нарушения функций в умеренную - 2/3; переход значительно выраженной степени нарушения функций в выраженную - 1/2, умеренную - 1/3 или незначительную - 1/4;

улучшение отдельных показателей нарушения функции поражённых систем в рамках той же степени нарушения функции.

а2 - повышение уровня физической выносливости:

повышение уровня физической выносливости: переход 2 функционального класса состояния (ф.к.) в 1 ф.к. (в баллах 3/4); 3 ф.к. во 2 ф.к. (2/3); 4 ф.к. в 3 ф.к. (1/2); 4 ф.к. во 2 ф.к. (1/3) или в 1 ф.к. (1/4);

улучшение отдельных показателей, характеризующих физическую выносливость, в рамках одного и того же функционального класса.

а3 - улучшение психологического статуса:

повышение уровня психологической адаптации при незначительных нарушениях психологических функций (психологическая адаптация 1/4 - в баллах);

переход умеренных нарушений базовых интеллектуально - мнестических функций и системы личностных отношений в незначительные (3/4), выраженных - в умеренные (2/3) и значительно выраженных - в выраженные, умеренные или незначительные (1/2; 1/3; 1/4).

По завершении реабилитации оценивается функциональный статус инвалида по тем же критериям и показателям, что и в начале. Для оценки результатов реабилитации проводится сопоставление начальных и конечных показателей анализируемых критериев.

Динамика процесса реабилитации также оценивается в баллах. Положительная динамика оценивается 1 баллом, отсутствие её - 0,5 балла и отрицательная динамика 0 баллов, что соответствует положительному, сомнительному или отрицательному эффекту.

По такому же принципу определяется характер динамики уровня физической выносливости и степени нарушения психологического статуса.

Интегральным показателем в оценке - является показатель эффективности медицинской реабилитации. Исходя из балльных оценок динамики каждого критерия эффективности медицинской реабилитации, может быть определен интегральный показатель эффективности реабилитации инвалидов в целом по формуле:

Показатель эффективности Да₁+ Да₂ + Да₃…+ Да_n

медицинской реабилитации = ---------------------------------

n

от 1,0 до 0

где Д - значение динамики критерия в баллах

n - число критериев, входящих в блок.

Показатель эффективности= 1,0 - 0,7 - эффективная реабилитация.

Показатель эффективности = 0,6 - 0,5 - сомнительная эффективность

реабилитации.

Показатель эффективности ниже 0,5 - неэффективная реабилитация.

Заключительная, девятая глава, посвящена формулированию и научному обоснованию основных направлений совершенствования системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов. Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность. Для ее обеспечения требуется формирование сети реабилитационных учреждений в соответствии с реальными потребностями инвалидов в медико-социальной реабилитации. Следует подчеркнуть, что создание реабилитационных учреждений в системе здравоохранения происходит в соответствии с Номенклатурой учреждений здравоохранения. В системе социальной защиты населения такой документ до сих пор отсутствует. Поэтому важной задачей является формирование и утверждение «Номенклатуры реабилитационных учреждений здравоохранения и социальной защиты населения» и приказов, утверждающих типовые Положения о каждом типе учреждений, содержащие цели, задачи, структуру, перечень штатных должностей, источники финансирования и т.д. Целесообразно также подготовить квалификационные требования к работникам реабилитационных учреждений.

В условиях ограниченности ресурсов системы здравоохранения и социальной защиты населения и роста потребностей населения в реабилитационной помощи чрезвычайно важной является разработка действенных механизмов контроля качества медицинской реабилитации инвалидов с использованием современных средств контроля: экспертных оценок, показателей качества и эффективности реабилитации, структурно -организационных и технологических стандартов.

При формировании структурно-организационных стандартов необходимо учитывать, что к помещениям, предназначенным для проведения реабилитации, ожидания, отдыха и пребывания (для стационарных учреждений) инвалидов должны предъявляться не только требования в связи с наличием у обслуживаемого контингента ограничений основных видов жизнедеятельности.

Для формулирования этих требований целесообразно использовать существующую в нашей стране нормативно-правовую базу, позволяющую обеспечивать строительство зданий и сооружение, а также приспособление среды жизнедеятельности инвалида с учетом его потребностей. Важно отметить, что практика проектирования и строительства объектов жилищного, медико-социального и культурного назначения до настоящего времени не учитывает специфических условий жизнедеятельности инвалидов с тяжелыми функциональными нарушениями, что приводит не только к изоляции инвалида от общественной жизни, но и в значительной степени повышает потребности инвалидов в стационарных формах медицинского и социального обслуживания.

Наряду с требованиями к зданиям и помещениям реабилитационных учреждений, структурно-организационные стандарты должны содержать требования к материально-техническому оснащению и кадровому обеспечению

Следует также подчеркнуть, что если в системе здравоохранения развитие стандартизации осуществлялось по вполне логичной схеме: лицензирование и аккредитация (обеспечивающее структурный компонент качества) - разработка технологических стандартов (в том числе клинических протоколов), то в системе социальной защиты населения эта логическая цепь была нарушена и до формирования оптимальной инфраструктуры реабилитационных учреждений (структурного качества реабилитационной помощи) были разработаны и внедрены в практику индивидуальные программы реабилитации инвалидов, по сути являющиеся прототипом технологических стандартов. Таким образом, на данном этапе развития системы реабилитационной помощи инвалидам необходимо обеспечить научно обоснованное ее планирование, в т.ч. сети реабилитационных учреждений, материально-технического оснащения и кадрового обеспечения, адекватного уровня финансирования.

Повышение качества медико-социальной реабилитации невозможно и без стандартизации реабилитационного процесса. Важно также отметить, что технологические и, тем более медико-экономические стандарты, являются наиболее объективным средством оценки качества. В условиях недостаточного финансирования реабилитационные услуги перешли в разряд дополнительных, второстепенных услуг, не приносящих значительных доходов медицинским учреждениям. Так, например, в последние годы при назначении физиотерапии произвольно сокращается количество физиотерапевтических процедур, либо пациентам предлагается оплачивать часть курса за счет собственных средств.

При разработке стандартов медицинской реабилитации инвалидов, безусловно, необходимо учитывать накопившийся за последние годы опыт по созданию стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Но в отличие от утвержденных в системе здравоохранения технологических стандартов при формировании структуры стандарта медицинской реабилитации инвалидов требуется максимально возможное уточнение модели пациента с включением таких дополнительных параметров как важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и реабилитационный режим.

Важным этапом разработки технологической части стандарта является отбор лекарственных препаратов. Для проведения научно обоснованного отбора лекарственных средств целесообразно использовать как результаты экспертных оценок, так и методы фармакоэкономического анализа (частотного анализа, АВС-анализа и VEN -анализа).

Практическая ценность технологических стандартов, прежде всего, зависит от степени их реализуемости в повседневной медицинской практике. Поэтому проекты разработанных соответствующими рабочими группами стандартов медицинской реабилитации до их официального утверждения должны пройти широкое обсуждение. В качестве одного из вариантов такого обсуждения можно предложить метод Дельфи, при использовании которого в качестве независимых экспертов могут привлекаться специалисты, работающие в учреждениях реабилитационного типа разного уровня, ведущие клиницисты и клинические фармакологи. Лишь после анализа заключений независимых экспертов, пришедших к определенному консенсусу в отношении объема и перечня реабилитационных мероприятий, условий и сроков проведения медицинской реабилитации инвалидов, устанавливаемых соответствующим стандартом, этот документ может быть передан для утверждения в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Проведение эффективного контроля качества медицинской реабилитации инвалидов невозможно без четкого распределения полномочий между субъектами контроля. В последние годы внесены существенные изменения в нормативно-правовые документы, регламентирующие контроль качества медицинской помощи.

Основными субъектами внешнего контроля стали Федеральная служба и Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации, осуществляющие функции по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, органы управления здравоохранением, образовательные учреждения и НИИ (осуществляющие сертификацию медицинских кадров), органы Роспотребнадзора, Федеральный Фонд социального страхования, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации. Внесены изменения и в документы, определяющие порядок осуществления контроля качества непосредственно в учреждениях здравоохранения. По результатам исследования была разработана организационно-функциональная модель оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

При осуществлении комплексной оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов чрезвычайно важно грамотно использовать различные средства контроля, позволяющие оценить все основные компоненты качества (качество структуры, технологии и результата).

Комплексная экспертиза качества реабилитационной помощи должна включать экспертную оценку деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и экспертную оценку реабилитации инвалидов. Наряду с показателями работы, экспертными оценками и стандартами необходимо широко использовать социологические опросы инвалидов Постоянный мониторинг мнения инвалидов о доступности и качестве медико-социальной реабилитации позволяет своевременно принимать адекватные управленческие решения, направленные на совершенствование инфраструктуры и организации реабилитационной помощи.

Важной задачей на ближайшую перспективу представляется разработка организационно-структурных и технологических стандартов реабилитации инвалидов, а в дальнейшем и медико-экономических стандартов.

При проведении комплексной оценки и контроля качества реабилитации инвалидов целесообразно использовать разработанные в ходе выполнения данного исследования методические подходы к определению реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, эффективности медицинской реабилитации, проведению экспертной оценки качества оказываемой реабилитационной помощи и разработки организационно-структурных стандартов и стандартов медицинской реабилитации инвалидов.

Рис. 2. Характеристика средств оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации свидетельствует о негативной тенденции. По сравнению с 2000 г. уровень первичной инвалидности взрослого населения в целом по Российской Федерации увеличился в 2006 г. в 1,3 раза: с 99, 3 %0 0 до 128,3 %0 0 . При этом показатель первичной инвалидности колебался в различных федеральных кругах и субъектах Российской Федерации. Так, минимальным - 100,4%00 он был в Уральском федеральном округе, а максимальным - 139,8%00 в Центральном федеральном округе. Незначительно меньше последнего (138,4%0 0) этот показатель был в Северо-Западном федеральном округе. При этом в разных субъектах Северо-Западного федерального округа он отличался более, чем в 2 раза: максимальный уровень первичной инвалидности зарегистрирован в Новгородской области (182,2%0 0), а минимальный - в Псковской (84,3%0 0) и Мурманской (85,3%0 0) областях. Значительный уровень первичной инвалидности был и в Санкт-Петербурге (154,2%0 0).

Анализ первичной инвалидности показал, что основной причиной инвалидизации взрослого населения являются болезни системы кровообращения. Удельный вес этой патологии в 2006 г. составил 51,2% от общего числа лиц, впервые признанных инвалидами, на втором месте (13,0%) инвалиды вследствие злокачественных новообразований и на третьем месте (8,0%) - вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, в то время как в структуре повторной инвалидности распределение было иным - на первом месте также были инвалиды вследствие болезней систем кровообращения (28,2%), на втором (14,3%) - инвалиды с психическими расстройствами и расстройствами поведения и на третьем (9,7%) - инвалиды с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Структура и показатели первичной инвалидности, инвалидности, установленной при очередном переосвидетельствовании, общего контингента инвалидов существенно отличаются в целом по России, федеральным округам, субъектам Российской Федерации, что необходимо учитывать при планировании реабилитационной помощи и в процессе оценки и контроля качества реабилитации инвалидов.

2. Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность, которая не может быть обеспечена без соответствующей инфраструктуры реабилитационных учреждений (подразделений). Однако даже в таком крупном городе как Санкт-Петербург мощности учреждений, принимающих участие в медицинской реабилитации инвалидов и в системе социальной защиты населения, и в системе здравоохранения недостаточны. В амбулаторных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга функционируют четыре межрайонных центра восстановительного лечения и реабилитации, в которых ежегодно проходят курс восстановительного лечения около 5 тыс. больных. Однако среди этого амбулаторно обслуживаемого контингента доля инвалидов не значительна, составляя от 6,5% до 10,0%. Удельный вес коек восстановительного лечения в городских стационарах составил в 2005 г. только 4,5 % от общего числа коек. Невелики и объемы деятельности этих подразделений. В 2005 г. в стационарные отделения восстановительного лечения было всего госпитализировано 12 тыс. пациентов (1,7 % от общего числа больных, госпитализированных в городские больницы). Таким образом, следует отметить, что и стационарные, и амбулаторные отделения восстановительного лечения и реабилитации городских лечебно-профилактических учреждений не могут обеспечить удовлетворение потребностей инвалидов в медико-социальной реабилитации, т.к. они ориентированы, прежде всего, на проведение медицинской реабилитации работающих пациентов.

3. До настоящего времени отсутствуют структурно-организационные стандарты для реабилитационных учреждений (подразделений), предназначенных для медицинской реабилитации инвалидов. При проектировании и организации подразделений восстановительного лечения в системе здравоохранения не учитываются рекомендации по адаптации архитектурной среды лечебно-профилактических учреждений для маломобильных групп населения, имеющих выраженные ограничения жизнедеятельности, что отрицательно сказывается на качестве медико-социальной реабилитации инвалидов.

4. В связи с недостаточной мощностью специализированных отделений восстановительного лечения и реабилитации основной объем медицинской реабилитации инвалидов осуществляется в обычных подразделениях учреждений здравоохранения. Поэтому важной задачей является информирование руководителей и врачей лечебно-профилактических учреждений о порядке и методиках проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, имеющих выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности. Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более ј всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность по данному вопросу. Лишь каждый пятый респондент правильно указал учреждение, в котором осуществляется разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов (учреждение МСЭ), и лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса. Только 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля.

5. Изучение контингента инвалидов, реабилитируемых в стационарных и амбулаторных условиях выявило существенные отличия. Анализ возрастно-полового состава пациентов клиники ФГУ ”СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава” показал, что среди них большую часть - 55,7% составили мужчины и 44,3% - женщины Каждый шестой пациент (15,9%) на момент госпитализации был старше 60 лет. В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более чем каждый четвертый инвалид (28,0%) был старше 60 лет. Анализ нозологического состава пациентов клиники ФГУ “СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава” показал, что более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более ј - пациенты с заболеваниями нервной системы (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого пациента необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. У определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей (22,9 %) и деформаций.(20,2 %). В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более 1/3 составили инвалиды с патологией костно-мышечной системы, а 1/5 - с травмами различной локализации и их последствиями. Каждый шестой инвалид (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной системы.

6. Изучение объема реабилитационных мероприятий, полученных инвалидами в базовых реабилитационных подразделениях, показало, что в комплекс медицинской реабилитации включается физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия.

Результаты стандартизованной экспертной оценки восстановительного лечения инвалидов с ишемической болезнью сердца в межрайонном амбулаторном центре показали, что в данной группе больных основная роль отводится медикаментозной терапии и недостаточно широко назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Отсутствие технологических стандартов медицинской реабилитации инвалидов создает предпосылки для необоснованного сокращения и длительности реабилитационного курса, и количества реабилитационных процедур.

7. Результаты социологического опроса инвалидов свидетельствуют о недоступности для многих из них не только специализированного восстановительного лечения, но и первичной медико-санитарной помощи, специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, санаторно-курортного лечения и полноценного льготного лекарственного обеспечения. Доступность помощи участкового терапевта ниже, чем на «3» балла оценил каждый пятый респондент, а специализированной амбулаторной помощи - более, чем каждый третий участник анкетирования. Большинство инвалидов (67,3 %) не получали при амбулаторном лечении лекарственные средства по льготным рецептам. Лишь каждый пятый инвалид получал периодически санаторно-курортное лечение.

8. Отсутствие научно обоснованных и объективных критериев и показателей, а также алгоритма оценки эффетивности (качества результата) медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне не позволяет принимать адекватные управленческие решения, направленные на повышение качества и эффективности реабилитации инвалидов.

В связи с отсутствием технологических стандартов реабилитации затруднена оценка её качества, невозможно использование объективных стандартизованных экспертных оценок. Результаты исследования показали, что до настоящего времени основным средством контроля качества медицинской реабилитации являются показатели, позволяющие оценить удельный вес инвалидов, получивших ИПР, технические средства реабилитации, а также показатели, характеризующие результаты повторных освидетельствований.

9. До настоящего времени не определены уровни проведения контроля качества медицинской реабилитации, их цели и задачи, субъекты контроля, их функции в оценке различных компонентов качества медицинской реабилитации инвалидов.

10. Без формирования действенной системы оценки и контроля качества реабилитации инвалидов на разных уровнях невозможно совершенствование реабилитационной помощи инвалидам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования оптимальной инфраструктуры сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения на региональном уровне необходимо осуществлять мониторинг уровня и структуры первичной инвалидности, численности и медико-демографического состава контингента инвалидов.

2. В связи с наличием у большинства инвалидов выраженных нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности с использованием методических подходов, сформулированных в ходе проведения данного исследования, необходимо разработать структурно-организационные стандарты с учетом требований, предъявляемых к учреждениям, обслуживающим маломобильные группы населения.

3. Для планирования реабилитационной помощи, составления индивидуальных программ реабилитации, оценки адекватности и контроля качества медико-социальной реабилитации необходимо внести некоторые дополнения в структуру действующих технологических стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Требуется максимально возможное уточнение модели пациента с включением таких дополнительных параметров как важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз и реабилитационный режим. При разработке и утверждении технологических стандартов реабилитации целесообразно использовать метод Дельфи с привлечением широкого круга независимых экспертов.

4. При проведении экспертной оценки случаев реабилитации инвалидов целесообразно сопоставлять объем полученной реабилитационной помощи с утвержденными технологическими стандартами, так как стандартизованная экспертная оценка является наиболее объективным средством оценки и контроля качества медицинской помощи (в том числе и реабилитационной).

5. Важным направлением оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации является изучение мнения инвалидов не только о доступности и качестве оказания реабилитационных услуг, оказываемых в специализированных реабилитационных учреждениях, но и изучение мнения респондентов о доступности и качестве разных видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения. С этой целью в структуре анкет для проведения социологических опросов инвалидов необходимо предусмотреть соответствующие вопросы.

6. Для оценки доступности и качества реабилитационной помощи для инвалидов в реабилитационных учреждениях (подразделениях) рекомендуется использовать разработанную систему показателей, позволяющих оценить качество структуры, качество технологии и качество результатов оказания реабилитационной помощи как в отдельном учреждении, так и в целом по территории (района, города, области, субъекта РФ).

7. При определении эффективности, как отражения качества результата медицинской реабилитации, в реабилитационных учреждениях необходимо использовать разработанный в ходе данного исследования алгоритм, который включает: определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида, определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении (прогнозируемый результат) и определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении реабилитации с использованием предлагаемых качественных и количественных оценок динамики показателей.

8. Необходимо разработать Единую номенклатуру реабилитационных учреждений, предусматривающую включение в эту номенклатуру не только учреждений, функционирующих в системе социальной защиты населения, образовательных учреждений и организаций, осуществляющих профессиональную реабилитацию инвалидов, но и учреждений здравоохранения, предназначенных для проведения медицинской реабилитации больных и пострадавших, в том числе и инвалидов.

9. Для обеспечения эффективности контроля качества медико-социальной реабилитации необходима подготовка и утверждение приказа вышестоящего органа управления (министерства) по формированию системы ведомственного и вневедомственного контроля и разделению полномочий между основными субъектами контроля. Формирование этой системы целесообразно осуществлять в соответствии с разработанной по результатам исследования организационно-функциональной моделью оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Курдыбайло, С.Ф., Шестаков, В.П., Богатых, В.Г. Климовская, М.П. Восстановительное лечение в реабилитации инвалидов после ампутации конечностей, страдающих заболеваниями системы кровообращения. //

Социальная реабилитация инвалидов: состояние, проблемы, перспективы: материалы республ. науч.-практ. конф. - Казань, 1996 . - С. 195-198.

Шестаков, В.П. О сфере жизнедеятельности инвалидов. / В.П.Шестаков // Эргономика, дизайн, безопасность : семинар : тез. докл. -СПб., 1997.- С. 13-14.

Шестаков, В.П. К вопросу основных направлений реинтеграции в общество инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата / В.П.Шестаков // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела ВМА - СПб., 1997. - С. 322-323.

Шестаков, В.П., Карасаева, Л.А., Лебедева, Н.Н., Овчинников, Б.В. Организационно-методические подходы к комплексной реабилитации инвалидов в условиях клиники // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела ВМА - СПб., 1997. - С. 409-410.

Шестаков, В.П. Психологические аспекты биосоциальной адаптации инвалидов / В.П.Шестаков // Жизнь человека: опыт междисциплинарного исследования - СПб., 1997 .- С. 33-35.

Шестаков, В.П. Актуальные вопросы организации медико-социальной реабилитации / В.П.Шестаков // Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского семинара по проблемам реабилитации.- СПб.: Творческое объединение реабилитологов, 1997. - С. 3-4.

Шестаков, В.П. Организационные аспекты реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков //Международный конгресс «Человек и его здоровье» (травматология, ортопедия, биомеханика, реабилитация инвалидов), Санкт-Петербург, 2-5 декабря 1997 года: материалы конгресса - СПб., 1997. - С. 239-240.

Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний нервной системы :Методические рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов ; НИИ Педиатрии РАМН / Б.С.Бондаренко, Д.Ч.Шерридорова,Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб : НВТ «БИМК-Д»,1998.- Т.1. - 536 с.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом : Методические рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН /К.А.Семенова, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб:НВТ «БИМК-Д»,1998.- Т.2. - 439 с.- (ФЦП «Дети-инвалиды»,Президентская программа «Дети России»)

Шестаков, В.П. О методологии оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П. Шестаков // Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов: тез. межд. симпозиума - Ташкент, 1998. - С. 96-97.

Шестаков, В.П. О качестве и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: тез. докл. - Новокузнецк, 1998. - С. 114-116.

Шестаков, В.П. О качестве медико-социальной реабилитации / В.П.Шестаков // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр./ под. ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.,1998 .- Вып. 3.- С. 109-112.

Комплексная реабилитация детей больных сахарным диабетом: Метод. рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-Пб НИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН / И.И.Дедов, В.Л.Лисс, А.С.Стройкова, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.3. - 248 с. - (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

Комплексная реабилитация детей с нарушениями слуха: Метод. рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ / Б.В.Шеврыгин, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.4. - 339 с. - (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)

Комплексная реабилитация детей с нарушением зрения / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Педиатрический факультет РМАПО / В.И.Лакомкин, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков. - М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999.- Т.5. - 581 с.- (ФЦП «Дети-инвалиды», Президентская программа «Дети России»)