Неопухолевые лимфаденопатии

Гистологическая характеристика гиалино-васкулярного варианта полностью соответствовала оригинальному описанию. У больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК диаметр центров фолликулов, как правило, превышал размеры мантийной зоны, гиалиноз центров фолликулов имел место в трех случаях, сосуды в фолликулярных центрах выявлялись у 3 из 8 больных. У четырех пациентов отмечался атипизм фолликулярных дендритических клеток в центрах фолликулов, которые идентифицировались антителом к CD23. У 5 пациентов в центрах фолликулов было много митозов. Во всех случаях выявлялась гиперваскуляризация интерфолликулярных областей за счет сосудов мелкого и среднего калибра и была видна инфильтрация плазматическими клетками, которые местами образовывали обширные поля. Для фолликулов плазмоклеточного варианта характерны тонкие эозинофильные тяжи внутри центров размножения, придающие слоистость. Эта особенность рисунка фолликулов позволяет отличать их от широких фолликулов при реактивной фолликулярной гиперплазии, где клетки располагаются плотно, заполняя весь центр размножения. По данным иммуногистохимии фолликулы представлены В-лимфоцитами, экспрессирующим CD20 и CD79a. В центрах размножения выявляется много фолликулярных дендритических клеток, идентифицируемых по CD23. Центры фолликулов не окрашиваются антителом к Bcl-2. В межфолликулярной зоне при окраске против антигенов СD38 и СD138 видны поля плазматических клеток. Т-клетки представлены преимущественно CD4+ Т-хелперами.

Лечение у всех больных с гиалино-васкулярным вариантом состояло в удалении пораженных лимфоузлов. Все больные с гиалино-васкулярным вариантом живы, рецидивов не было ни у кого. Напротив, у всех больных с плазмоклеточным вариантом наблюдалось прогредиентное или рецидивирующее течение. Трое больных умерли от некупируемой аутоиммунной гемолитической анемии, один пациент - от трансформации в В-крупноклеточную лимфому.

Таким образом, если гиалино-васкулярный вариант БК излечивается радикальным хирургическим удалением, то плазмоклеточный вариант остается трудной проблемой как с диагностической, так и с лечебной точки зрения. Диагноз плазмоклеточного варианта БК должен устанавливается после исключения инфекций, коллагенозов, аутоиммунных заболеваний и лимфом.

Выводы

Неопухолевые лимфаденопатии составляют 29,9% среди обращений в ГНЦ РАМН по поводу увеличения лимфатических узлов.

По данным проспективного исследования, самыми частыми причинами неопухолевых лимфаденопатий являются бактериальные и вирусные инфекции в области головы и шеи (38,6%). Другие частые заболевания: EBV-инфекция (13,5%), коллагенозы и аутоиммунные заболевания (4,9%), бартонеллез (4%), туберкулез (2,3%), токсоплазмоз (2,3%), ЛАП на фоне кожных заболеваний (2,3%), саркоидоз (2,2%), цитомегаловирусная инфекция (2,0%), СПИД (1,0%). Дифференциальная диагностика должна быть направлена в первую очередь на выявление этих заболеваний.

Серологическая диагностика инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, может с высокой эффективностью использоваться для установления диагноза у больных в острой и реконвалесцентной фазах. Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение.

Активация вируса Эпштейна-Барр может приводить к затяжной рецидивирующей лимфаденопатии. Состояние активации может проявляться повышением концентрации как всех антител (к капсидному (VCA), раннему (EA) и ядерному (EBNA) антигенам), так и изолированным повышением уровня антител к ядерному антигену.

При неопухолевых лимфаденопатиях гистологические изменения в лимфатических узлах могут быть подразделены на 8 групп: фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозный лимфаденит, гнойно-некротический лимфаденит, некроз узла как ведущий признак, синусный гистиоцитоз как ведущий признак, атрофические изменения, дерматопатический лимфаденит, что необходимо учитывать в дифференциальной диагностике. На эти группы приходится 84,6% всех вариантов гистологических изменений в лимфоузлах.

Изменения в непораженных опухолью лимфатических узлах при лимфогранулематозе и лимфомах не случайны и характеризуются признаками, соответствующими основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), а также признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция, синусный гистиоцитоз). В совокупности это оправдывает введение понятия «паранеопластическая лимфаденопатия».

Выявление некроза узла и выраженного синусного гистиоцитоза может свидетельствовать о наличии опухоли (57%). В таких случаях показана повторная биопсия. Выявление в лимфоузле признаков, частично отражающих строение опухолевой ткани (нарушение архитектоники, пролиферация сосудов, паракортикальная гиперплазия, выраженный склероз при отсутствии хронического воспаления в анамнезе), требуют особенно тщательного наблюдения за больным и выполнения повторных биопсий по показаниям.

Выделение гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов болезни Кастлемана имеет принципиальное значение, в силу различий в прогнозе и лечебной тактике при этих вариантах. Диагноз плазмоклеточного вариант БК должен устанавливаться после исключения инфекций, аутоиммунных заболеваний и лимфом. Плазмоклеточный вариант часто осложняется аутоиммунными процессами и может трансформироваться в крупноклеточную лимфому.

Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности методом фрагментного анализа ДНК составляет 96%. Это обусловлено выявлением ложно-положительных результатов у больных с фолликулярной гиперплазией, частота которых составляет 8%.

Диагностическая эффективность определения Т-клеточной клональности методом конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК составляет 84%. Это обусловлено как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами. Основной причиной ложноположительных результатов является возникновение значительных по размеру клонов на фоне реактивной пролиферации Т-клеток. Главной причиной ложноотрицательных результатов является незначительная примесь опухолевых клеток в образцах Т-клеточных лимфом.

Клональные перестройки генов антигенных рецепторов следует интерпретировать с учетом данных клиники, морфологии и иммунофенотипирования. Молекулярные методы оценки клональности должны быть включены в протоколы обследования пациентов с лимфаденопатиями.

Разработаны рекомендации по диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов. Предложенные рекомендации позволили повысить диагностическую эффективность с 58% до 89%, снизить частоту выполнения биопсий с 46% до 23% и в 1,5 - 2 раза увеличить частоту установления нозологического диагноза в разных группах пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ю.В.Сидорова, Е.А.Пекло, Т.Н.Власик, А.Л.Меликян. «Опыт использования ПЦР для определения Т-клеточной клональности». Тер.архив, 2003, №7, стр 48 - 52.

2. Е.Н.Гласко Е.А.Семенова А.В.Королев А.Л.Меликян Е.Е. Звонков. Е.К. Егорова. «Изменение костного мозга при саркоидозе». Архив патологии, 2003, №6, стр.49-51.

3. А.Л.Меликян И.Б.Капланская Р.С.Самойлова. «Анализ этиологических причин реактивных лимфаденопатий в зависимости от гистологического варианта поражения лимфоузла». Матер. конференции «Новое в гематологии и клин.трансфузиологии» М.,2003,49-50.

4. Ю.В. Сидорова Е.А.Никитин А.Л.Меликян. «Определение Т -клеточной клональности при инфекционном мононуклеозе методом PCR-SSCP-TCR». Гематология и трансфузиология, 2004,№6. 25-29.

5. А.Л.Меликян И.Б.Капланская М.Ж.Алексанян Л.Г.Ковалева. «Клинико-морфологическая характеристика реактивных лимфаденитов». Матер. Конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии» М.2004,47-48.

6. Л.Г.Ковалева Т.И.Колошейнова А.Л.Меликян. Л.М.Мещерякова. «Принципы организации и реализации амбулаторной гематологической помощи». Матер. Конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии»,М 2005, 36.

7. А.Л.Меликян Е.А.Никитин Б.В.Бидерман. Роль молекулярных методов в диагностике ЛАП. Матер.конференции «Новое в гематологии и транс» М 2005,43.

8. А.Л.Меликян, Л.Г. Ковалева «Алгоритмы дифференциальной диагностики лимфаденопатий». Матеариалы конференции «Новое в гематологии и трансфузиологии» Москва, 2005,43-44.

9. Р.С.Самойлова А.Л. Меликян. И.Б.Капланская. Л.Г.Ковалева Т.И. Булычева. «Иммунофенотипическая характеристика лимфоидных клеток при неопухолевых лимфаденопатиях». Гематол и трансфузиол., 2006 т. 51 №4 стр 28-33.

10. А.Л.Меликян, И.Б.Капланская, Е.П.Корнева, Г.А.Франк. «Болезнь Кастлемана». Тер архив, 2005, №7, стр 48-53.

11. А.Л.Меликян, И.Б.Капланская, Е.А.Никитин, Л.Г.Ковалева. «Роль морфологической характеристики лимфоузлов в дифференциальном диагнозе реактивных лимфаденопатий». Тер архив, 2005, №4, стр 37-43.

12. Б.В.Бидерман Е.А.Никитин А.Л.Меликян И.Б.Капланская Е.Е. Звонков А.У.Магомедова Н.В. Рыжикова А.Б.Судариков. «Определение B-клеточной клональности методом фрагментного анализа. Гематол и трансфузиол., 2006, Т 51, №4, стр 3-9.

13. Е.А.Никитин Ю.В.Сидорова Н.В. Рыжикова Б.В. Бидерман А.Л. Меликян Ю.Э. Виноградова Л.С. Аль-Ради А.Б. Судариков. «Определение Т-клеточной клональности по гамма-цепи Т-клеточного рецептора: окончательные данные». Тер архив, 2006, №7, стр 52-57.

14. Р.М.Самойлева, А.Л.Меликян, Л.Г.Ковалева, Т.И.Булычева. «Иммунофенотипические особенности лимфоцитов при реактивных и опухолевых лимфаденопатиях».Тезисы съезда гематологов и трансфузиологов, Москва, 2006, 67-68.

15. О.Ю.Медянников А.Л.Меликян. «Случай болезни «кошачьей царапины», протекающей на фоне сахарного диабета и хронической почечной недостаточности». Клиническая медицина №7, 2006, стр. 61-63.

16. А.Л. Меликян, О.Ю.Медянников, И.Б.Капланская А.И.Комарова И,В.Тарасевич. «Бартонеллез в практике гематолога». Тер Арх 2007, №4, стр 58-62.

17. Р.С. Самойлова, Т.И. Буличева, А.Л. Меликян, С.К.Кравченко, Л.Г. Ковалева «Иммунофенотипирование в диагностике злокачественных и реактивных лимфопролиферативных заболеваний.». Вестник гематологии, Санкт- Петербург, №2, 2007, 42-43.

18. А.Л.Меликян. «Болезнь Кастлемана». Атлас опухолей лимфатической системы. Под редакцией А.И. Воробьева и А.М. Кременецкой. Москва, 2007, стр 259-262.

19. А.Л.Меликян. «Болезнь Розаи-Дорфмана». Атлас опухолей лимфатической системы. Под редакцией А.И. Воробьева и А.М. Кременецкой. Москва, 2007, стр 263-266.

20. А.Л.Меликян Е.А. Никитин, И.Б. Капланская, Г.А. Франк. «Паранеопластические лимфаденопатии». Тер архив, 2007, №8, стр 44-52.

21. А.Л.Меликян, Т.А.Гаранжа, Д.С.Тихомиров, И.Б.Капланская, Е.Ю. Варламова, Л.Г. Ковалева, Ф.П. Филатов. «Вирус Эпштейна-Барр у больных с затяжной лимфаденопатией». Гематол. и транфузиол., 2007, т. 52, №4, стр. 21-27.

22. E.Nikitin, A.Melikyan, R.Samoilova, D. Ivanov. «Comparision of chromic lymphocytic leukemia with different mutational status of lgV-genes». International Society for Hematology abstract book, 2000,Abs №156.

23. Gra O A, Sidorova J V, Nikitin E.A., Turygin A Y, Surzhikov S A, Melikyan A L, Sudarikov A B « Analysis of T-cell receptor-gamma gene rearrangements using oligonucleotide microchip: a novel approach for the determination of T-cell clonality». J Mol Diagn.2007 Apr 9 (2) 249-57

Размещено на Allbest.ru