Неопухолевые лимфаденопатии

Проведенный нами ретроспективный анализ выборки больных, не подвергавшихся биопсии, позволил исследовать этиологическую структуру лимфаденопатий, выяснить распределение лимфоаденопатий по локализации, оценить частоту установления нозологического диагноза. Очень важно, что эта выборка послужила контрольной группой, с которой мы сравнивали диагностическую эффективность, полученную после внедрения разработанного нами алгоритма диагностики лимфаденопатий.

Тестовое исследование «Рекомендаций по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями» и сравнение с результатами ретроспективного анализа.

На основании ретроспективного исследования нами разработаны «Рекомендации по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями». Эти рекомендации были представлены в виде протокола и проспективно тестировались нами в течение 2 лет в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН. Протокол представлен в разделе материалы и методы диссертации. В этом разделе мы приводим результаты тестового исследования рекомендаций.

С 1 января 2005 по 1 января 2007 года в отделение обратилось 446 пациентов с ЛАП. Распределение по основным диагностическим группам показано в таблице 6.

Таблица 6 - Распределение по диагнозам 446 больных с ЛАП, включенных в проспективное исследование, обращавшихся в поликлиническое отделение ГНЦ РАМН с 2005 по 2007 годы.

У 229 (51%) больных была генерализованная, у 217 (49%) локальная лимфаденопатия. Из больных с неопухолевой ЛАП 22 (17%) имели генерализованную и 106 (83%) локальную лимфаденопатию.

Предложенные нами рекомендации позволили значительно повысить качество диагностики лимфаденопатий. Прежде всего, нам удалось снизить частоту выполнения биопсийных исследований (таблица 7). Для корректности сравнения в анализ частоты выполнения биопсий включены только больные, наблюдавшиеся в поликлиническом отделении ГНЦ РАМН. Из 518 пациентов, наблюдавшихся до 2005 года, биопсии были выполнены 238 больным (46%). После 2005 года биопсийные исследования были проведены только в 31 случае (23%) из 133 пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями. Снижение числа биопсий не привело к ухудшению качества диагностики, поскольку в нашей выборке не было случаев пропущенных опухолей лимфатической системы и других онкологических заболеваний.

Таблица 7 - Частота выполнения биопсий до и после 1 января 2005 года

только направленные из поликлинического отделения ГНЦ РАМН

Благодаря уменьшению числа биопсий, поменялся спектр гистологических заключений. Как видно из таблицы 8, до 2005 года ведущим гистологическим заключением была фолликулярная гиперплазия (40%). После 2005 года фолликулярная гиперплазия была выявлена всего у 6 больных из 31 (19,4%, p=0,03). Вместе с тем, существенно выросла доля пациентов с синусным гистиоцитозом. До 2005 года синусный гистиоцитоз, как ведущий признак, был выявлен у 38 больных из 423 (9%), после 2005 года у 7 больных из 31 (22,5%, p=0,014). Это показывает, что биопсии стали подвергаться действительно проблемные, диагностически трудные случаи. Можно сделать вывод о том, что нам удалось снизить частоту выполнения ненужных биопсий именно в группе больных с неопухолевыми лимфаденопатиями.

Качество биопсийной диагностики также улучшилось. По данным ретроспективного анализа, из 423 больных, у которых было проведено гистологическое исследование лимфатических узлов, диагноз был установлен по комплексу признаков у 197 пациентов. При этом биопсия имела решающее значение в постановке диагноза только у 82 больных (19% от общего числа). По данным проспективного анализа гистологическое исследование позволило установить диагноз у 16 больных из 31 (52%).

Рекомендации позволили повысить частоту выявления специфических инфекций у больных не подвергающихся биопсии. Как видно в таблице 9, до 2005 года специфические инфекции были диагностированы у 48 больных из 280 (17%). После 2005 года они выявлены у 29 больных из 102 (28%). Этот результат получен благодаря более подробному обследованию больных, внедрению в практику серологических методов диагностики бартонеллеза, тщательному анализу результатов серологического исследования EBV-инфекции.

Таблица 8 - Распределение гистологических вариантов у больных до и после 2005 года.

Таблица 9 - Частота выявления специфических инфекций до и после 2005 года

Сравнение этиологической структуры лимфаденопатий у больных, не подвергавшихся биопсии, до и после 2005 года представлено в таблице 10. До 2005 года мононуклеозоподобный синдром был констатирован у 31 больного. Специфическое обследование, позволившее диагностировать инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр, было проведено только у 13 больных. С 2005 года серологическое обследование на ВЭБ-инфекцию выполняется у всех больных. Таким образом, частота выявления ВЭБ-инфекции на основании доказательных данных возросла с 4,6% до 10,8%. Нами проведен анализ серологических данных в этой группе больных. Полученные данные позволяют сделать вывод, что в части случаев затяжная и рецидивирующая лимфаденопатия может быть объяснена только реактивацией вируса Эпштейна-Барр. Наши данные свидетельствуют, что вирус Эпштейна-Барр является этиологическим фактором у 18,7% больных с неопухолевыми лимфаденопатиями.

Таблица 10 - Сравнение этиологической структуры ЛАП в ретроспективной и проспективной выборках больных, не подвергавшихся биопсии.

н.з. - не значимо

В рамках нашей совместной работы с лабораторией экологии риккетсий ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН мы внедрили в практику ГНЦ РАМН серологическую и молекулярную диагностику бартонеллезной инфекции. Внедрение в практику методов диагностики бартонеллеза также способствовало повышению частоты выявления специфических инфекций.

В совокупности эти факторы привели к снижению доли больных, у которых нозологический диагноз установить не удалось. До 2005 года диагноз не был установлен у 55 больных из 280 (19,6%), после 2005 года у 12 больных из 102 (11,7%).

Гистологические изменения в непораженных опухолью лимфоузлах у больных с лимфогранулематозом и лимфомами (паранеопластическая лимфаденопатия).

В первом случае реактивные изменения предшествуют диагностике опухоли, во втором - выявляются у больных с ранее доказанной опухолью, когда биопсия выполняется по поводу предполагаемого рецидива, в рамках стадирования опухоли, или по другим причинам.

В нашем исследовании было 40 (8%) больных, у которых реактивные изменения в лимфатических узлах предшествовали выявлению лимфатических опухолей. У 19 больных оказался лимфогранулематоз, у 21-лимфомы. Анализ характера изменений в лимфатических узлах, предшествовавших диагностике лимфогранулематоза и лимфом, позволил выявить целый ряд закономерностей.

Реактивные изменения в лимфоузлах до установления диагноза лимфогранулематоза.

Анализ изменений в лимфоузлах, не пораженных опухолью, выявил следующие гистологические признаки: 1) синусный гистиоцитоз, 2) паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов, 3) склеротические изменения/сосудистая реакция, 4) некроз.

Синусный гистиоцитоз разной степени выраженности наблюдался у 7 из 19 больных (37%) (таблица 11). У 5 больных впоследствии диагностирован нодулярный склероз, у 1 - классический лимфогранулематоз, лимфоидное преобладание, у 1 - вариант не определен. У двоих пациентов синусный гистиоцитоз был настолько выражен, что первоначально подозревалась болезнь Розаи-Дорфмана. При иммуногистохимическом исследовании в этих двух случаях выявлена положительная окраска гистиоцитов на CD1a и S100. Таким образом, возможность сочетания двух болезней исключена. Выраженный синусный гистиоцитоз представлял собой реактивный феномен, сопутствовавший опухоли.

Паракортикальная гиперплазия наблюдалась у 7 больных (40%), причем у 3 пациентов имело место ее сочетание с синусным гистиоцитозом. Она выражалась в значительной инфильтрации межфолликулярных зон плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. У 5 пациентов был диагностирован нодулярный склероз, у одного - смешанноклеточный вариант лимфогранулематоза.

У 4 больных гистологические изменения в первом биоптате характеризовались выраженной соединительнотканной реакцией. В этих случаях ткань лимфатических узлов была деформирована разрастаниями гиалинизированной фиброзной ткани разной степени выраженности. У всех этих пациентов был диагностирован нодулярный склероз.

У 1 больного был выявлен распространенный некроз.

Таблица 11 - Реактивные изменения до установления диагноза лимфогранулематоз

Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики В-клеточных лимфом.

В этой группе 11 больных, из которых особую группу представляют 5 пациентов с очаговой фолликулярной лимфомой (с частичным поражением ткани лимфоузла), которых мы рассматриваем отдельно.

Изменения в лимфоузлах до диагностики В-клеточных лимфом представлены в таблице 12. У двоих больных впоследствии была диагностирована фолликулярная лимфома, у 3 - В-крупноклеточная лимфома, у 1 - лимфома мантийной зоны. Трое пациентов в этой группе имели синусный гистиоцитоз. У двоих пациентов он был настолько выражен, что было необходимо проводить дифференциальный дианоз с болезнью Розаи-Дорфмана. У одной пациентки 73 лет с фолликулярной гиперплазией впоследствии была диагностирована лимфома мантийной зоны. У 1 пациента имелся некроз; диагноз был установлен по другому лимфатическому узлу, взятому из того же конгломерата. Таким образом, наиболее частым изменением в лимфоузлах у больных с В-клеточными лимфомами являлся синусный гистиоцитоз.

Таблица 12 - Реактивные изменения до установления диагноза В-клеточных лимфом.

Очаговая фолликулярная лимфома.

Под нашим наблюдением находилось 5 больных с затяжной фолликулярной гиперплазией, которая постепенно эволюционировала в фолликулярную лимфому. У 1 больного картина очагового поражения лимфоузла фолликулярной лимфомой была ясна при первичном гистологическом исследовании. У 4 больных фолликулярная лимфома была выявлена ретроспективно с помощью иммуногистохимического исследования, показавшего частичное поражение ткани лимфоузла.

Средний возраст больных - 46,6 лет (разброс 31 - 63 год) характерен для фолликулярной лимфомы. Все пациенты на момент первой биопсии имели локальное увеличение лимфоузлов, 3 в паховой и 2 в подмышечной областях. Распределение по локализации не имело специфичности. Интервал между биопсиями у 2 пациентов составил 1 месяц, причем в этих случаях наличие опухоли уже было несомненно по клиническим данным.

У троих пациентов клиническая картина была иной. Интервал между биопсиями составил 18 месяцев (5 - 34). У всех имелась затяжная лимфаденопатия со значительным увеличением лимфоузлов. Несмотря на это, лимфатические узлы были поражены только частично. У всех больных спустя несколько лет развилась генерализованная фолликулярная лимфома. Ни у кого из больных при первом обследовании не был поражен костный мозг. В диагностике имеют значение исследование на bcl-2, выявление транслокации t(14;18), оценка клональности.

Таблица 13 - Больные с очаговой фолликулярной лимфомой.

Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики Т-клеточных лимфом.

Мы располагаем наблюдением за 10 больными, у которых диагноз Т-клеточной лимфомы был установлен по повторной биопсии лимфоузлов или других органов, в то время как первая биопсия не позволила установить правильный диагноз (таблица 14). Изменения в непораженных опухолью лимфоузлах в этой группе во многом сходны с группой больных с лимфогранулематозом. Однако имелись и характерные особенности.

Средний возраст больных - 35,8 лет, разброс 24 - 56 лет. Из 10 больных 2 имели анаплазированную Т-крупноклеточную лимфому, 3 - лимфому Леннерта, 2 пациентов - специфические варианты Т-клеточных лимфом (ангиоиммунобластная и гепатолиенальная) и 3 - периферические неклассифицируемые Т-клеточные лимфомы.

Один пациент в анализе сопутствующих опухолям изменениях не учитывался, поскольку в биоптате лимфоузла, взятого из шейно-надключичной области, выявлен гранулематозный лимфаденит и впоследствии диагностирован туберкулез наряду с Т-клеточной лимфомой. У 9 больных из повторяющихся изменений обращали на себя внимание синусный гистиоцитоз, паракортикальная реакция и формирование эпителиоидно-клеточных гранулем.

Синусный гистиоцитоз отмечался у 5 пациентов (50%). Реакция наблюдалась преимущественно со стороны промежуточных синусов. У большинства больных она носила очаговый характер. Синусный гистиоцитоз мог выявляться в удаленных узлах, не прилежащих к опухоли.

Паракортикальная гиперплазия выявлена у 3 больных, со следующими диагнозами: ангиоиммунобластная лимфома, Т-крупноклеточная анаплазированная лимфома и лимфома Леннерта. Полиморфноклеточная инфильтрация паракортикальной зоны типична для Т-клеточных опухолей. На начальных этапах развития лимфомы, когда опухолевая инфильтрация еще не приводит к стиранию рисунка лимфоузла, констатировать лимфому чрезвычайно трудно. Интервал между биопсиями у 3 пациентов не превышал 4 месяцев. У всех больных паракортикальная реакция была очаговой. Клеточный состав мог соответствовать опухоли. Можно предполагать, что в этих 3 случаях имело место начальное поражение лимфоузла Т-клеточной лимфомой.

Отдельную группу составляют пациенты с лимфомой Леннерта (лимфоэпителиоидно-клеточный вариант периферической Т-клеточной лимфомы) [Daneshbod Y, 2006]. В нашей выборке 3 больных с лимфомой Леннерта. У двоих из них при первой биопсии констатирован гранулематозный лимфаденит (при положительных результатах определения Т-клеточной клональности), у 1 - имела место преимущественно паракортикальная гиперплазия и синусный гистиоцитоз. Впоследствии у всех диагностирована лимфома Леннерта.

Таблица 14 - Реактивные изменения до установления диагноза Т-клеточных лимфом.

в анализ паранеопластических изменений не включен.

Таким образом, наиболее универсальными признаками, которые могут наблюдаться как при лимфоме Ходжкина, так и при В- и Т-клеточных лимфомах являются синусный гистиоцитоз и некроз. Некоторые признаки специфичны для определенных видов лимфом. Гистологическая картина может характеризоваться признаками, свойственными в той или иной степени основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаками, отражающими реакцию компартмента лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция), признаками начального очагового поражения ткани лимфоузла.

Совокупность этих данных позволяет нам предложить понятие «паранеопластическая лимфаденопатия». Выделение этого понятия имеет как теоретическое, так и практическое значение. Анализ характера гистологических изменений в увеличенных, но не пораженных опухолью лимфоузлах, позволяет лучше понять процесс метастазирования. Четкое представление о вариантах паранеопластических изменений повышает диагностическую эффективность, в частности, позволяет формулировать показания к повторной биопсии. Важным наблюдением, оправдывающим выделение данного понятия, является тот факт, что у многих больных с лимфогранулематозом и лимфомами непораженные опухолью лимфоузлы могут достигать больших размеров. Мы предполагаем, что эти изменения обусловлены биологическими особенностями опухолевого клона в каждом случае, поскольку только этим может объясняться длительный анамнез лимфаденопатии и значительные размеры паранеопластических лимфоузлов.

Анализ реактивных лимфаденитов у больных с опухолями, доказанными ранее.

В 23 случаях (6%) реактивные изменения выявлены в лимфоузлах, удаленных по поводу предполагаемого рецидива лимфогранулематоза. Из них у 8 больных (35%) констатирована инфекция, в том числе 1 случай туберкулеза. В 8 случаях изменения носили преимущественно атрофический характер вследствие перенесенной химиотерапии.

В 7 случаях (30%) реактивные изменения в лимфоузлах выявлены при биопсиях, выполненных в рамках стадирования экстранодальных лимфом. У двоих больных с кожными лимфомами имела место паракортикальная реакция вследствие дерматопатических изменений. У остальных 5 пациентов картина была непримечательна.

Реактивный лимфаденит на фоне существующей опухоли выявлен в 16 случаях. Причинами выполнения биопсии были подозрение на трансформацию опухоли, поиск инфекции, уточнение диагноза.

Роль вспомогательных методов диагностики лимфаденопатий.

Обследование больных с лимфаденопатиями предполагает дифференциальный диагноз с опухолями, а также исключения множества инфекций. Исследование В- и Т-клеточной клональности при диагностически трудных гистологических вариантах - фолликулярной и паракортикальной гипреплазии ранее не проводилось. В данной работе мы исследовали диагностическую значимость определения перестроек генов антигенных рецепторов с помощью ПЦР для оценки клональности.

Диагностика большинства инфекций, вызывающих лимфаденопатии, хорошо разработана. Однако серологическая и/или молекулярная диагностика бартонеллеза в нашей стране практически не применяется. Вместе с тем, в нашей работе БКЦ составляет 4% в этиологической структуре лимфаденопатий и часто представляет диагностическую проблему. Большую трудность представляет интерпретация результатов серологических исследований EBV-инфекции у больных с затяжными лимфаденопатиями. Роль вируса Эпштейна-Барр в патогенезе затяжных многолетних лимфаденопатий не ясна. В данной работе мы изучили результаты серологических исследований у больных с затяжными лимфаденопатиями.

Молекулярные методы оценки клональности в диагностике лимфаденопатий.

Исследование клональности существенно дополняет диагностику лимфатических опухолей. Мы исследовали роль определения перестроек генов В-клеточного рецептора при фолликулярной гиперплазии, а генов Т-клеточного рецептора при паракортикальной гиперплазии. Такая постановка задачи принципиально нова, поскольку в большинстве работ, посвященных оценке клональности, лимфатические опухоли сравнивались с образцами ткани, полученными от здоровых доноров.

Для определения В-клеточной клональности использовали метод фрагментного анализа. В эксперименте с определением чувствительности метода было установлено, что минимальная примесь клеток с одинаково перестроенным вариабельным регионом, при которой клональность определяется составляет 0,5%. По сравнению с другими способами определения клональности данный уровень чувствительности очень высок.

В исследование диагностической значимости определения В-клеточной клональности включено 74 больных. Опытную группу составил 51 больной с различными заболеваниями, приведшими к фолликулярной гиперплазии лимфоузлов. Из них 6 пациентов имели токсоплазмоз, 10 - различные аутоиммунные заболевания и 35 фолликулярную гиперплазию как доминирующий признак на фоне различных бактериальных и вирусных заболеваний. Контрольную группу составили 23 больных с различными В-клеточными лимфомами, наличие которых было доказано стандартными морфоиммунологическими методами.

Среди больных с фолликулярной гиперплазией В-клеточная клональность была выявлена у 4 больных из 51, что составило 8%. У больных В-клеточными опухолями частота выявления клональности методом фрагментного анализа составила 100%. Таким образом, специфичность теста составляет 100%, чувствительность - 94%, диагностическая эффективность теста - 95%.

У 4 больных с фолликулярной гиперплазией отмечены доминирующие клональные пики. У троих из них была затяжная лимфаденопатия, у одного пациента - доказанный токсоплазмоз. Анализ пиков, которые наблюдались у больных с реактивной фолликулярной гиперплазией, позволил выявить некоторые особенности. У всех больных с фолликулярной гиперплазией выявлялись доминирующие пики на поликлональном фоне. При лимфомах поликлонального фона практически не наблюдалось. Иными словами, в случаях с ложноположительными результатами не было картины явной клональности. Эти случаи могли быть обусловлены доминированием определенных В-клеточных клонов, возникшим в результате длительной антигенной стимуляции. В связи с этим мы ввели в интерпретацию результатов дополнительный критерий, основанный на соотношении доминирующего и фоновых пиков. Подсчет отношения доминирующего пика к усредненному значению фоновых пиков показал, что во всех случаях оно было меньше 8. Это значение позволяет дискриминировать экспансию отдельных клонов неопухолевого происхождения от опухоли.

Таблица 15 - Результаты определения В-клеточной клональности при фолликулярной гиперплазии и доказанных В-клеточных опухолях

Перестройки генов Т-клеточного рецептора определяли с помощью конформационного анализа одноцепочечных фрагментов ДНК. Нижний порог чувствительности этого метода, определенного при смешении клеточной линии Jurkat с CD3+ клетками здорового донора, составил 10 - 15%.

В исследование диагностической значимости включено 28 образцов лимфатических узлов с паракортикальной гиперплазией. Клональность была обнаружена у 2 больных из 9 с затяжной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна Барр. У всех других больных, включая 12 пациентов с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями, клональности выявлено не было. Результаты представлены в таблице 16.

В качестве контроля группы нами исследована группа больных с доказанными Т-клеточными опухолями. Результаты представлены в таблице 17.

Таблица 16 - Результаты определения клональности при Т-клеточных реактивных процессах.

Таблица 17 - Результаты определения Т-клеточной клональности у больных Т-клеточными лимфомамии.

ИПР: истинно-положительные результаты; СР - сомнительные результаты; БГЛ - лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов; Т-ПЛЛ - Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

Исследование больных с паракортикальной гиперплазией при сравнении с группой больных с Т-клеточными лимфомами показало, что специфичность теста составляет 84%, чувствительность 76% и общая диагностическая эффективность 85%. Эти результаты обусловлены как выявлением ложноположительных клонов у больных с реактивными Т-клеточными пролиферациями, так и ложноотрицательными результатами у больных с Т-клеточными лимфомами. Основная причина ложноотрицательных случаев - малая примесь опухолевых клеток в образце. Так, наименьшая частота истинноположительных результатов (46%) получена в группе больных с анаплазированной Т-клеточной лимфомой, характеризующейся редкими опухолевыми клетками на фоне преобладающего реактивного микроокружения. Основная причина ложноположительных результатов - выявление доминирующих клонов, возникающих на фоне вирусных инфекции, в особенности вызванной вирусом Эпштейна-Барр.

Таким образом, наши исследования показали, что оценка клональности является важным вспомогательным методом для проведения дифференциального диагноза между реактивными и опухолевыми лимфопролиферациями. Молекулярные методы определения клональности необходимо включать в протоколы обследования пациентов с ЛАП. Важной стороной нашего исследования является то, что оно отражает истинную диагностическую ценность метода, поскольку клональность исследована в случаях, когда имеется истинная диагностическая проблема, например, интерпретация паракортикальной или фолликулярной гиперплазии. Это принципиально отличает наше исследование от других, в которых результаты определения клональности сравниваются у больных и здоровых доноров.

Диагностика инфекций

Диагностика бартонеллеза

Болезнь кошачей царапины - самое частое проявление бартонеллезной инфекции, не является редким заболеванием, однако, на практике, этот диагноз устанавливается редко. Чтобы определить место бартонеллезов в этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся затяжными лимфаденопатиями, а также изучить спектр клинических проявлений бартонеллезов нами был исследован и проанализирован материал, состоящий как из коллекции архивных гистологических препаратов лимфатических узлов больных с неустановленным этиологическим диагнозом лимфаденопатии, так и проспективно наблюдаемых больных, которые были обследованы благодаря отлаженной серологической и молекулярной-биологической диагностике.

В результате проведенных исследований нами был диагностирован бартонеллез, вызванный B. henselae, у 10 больных. У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании серологических исследований и/или данных ПЦР и секвенирования (определения нуклеотидной последовательности) амлифицированного в ПЦР гена бартонелл. Как свидетельствует наш опыт, клинические проявления БКЦ разнообразны. Самыми характерными и постоянными особенностями является сочетание лимфаденопатии и специфических эпидемиологических данных - контакта с кошкой и наличие царапин. Статистически значимых специфических особенностей лимфаденопатии выделить не удалось из-за небольшой выборки. Размеры лимфоузлов колебались в широких пределах. Hапример, у 1 больной наблюдался массивный конгломерат лимфатических узлов в подмышечной области. У всех больных отмечалась некоторая болезненность или чувствительность узлов при пальпации, однако этот признак может наблюдаться и при лимфопролиферативных заболеваниях. У 80% больных увеличивались подмышечные лимфоузлы, что объясняется локализацией места проникновения возбудителя в организм человека - преимущественно через кожу рук. У 2 больных, у которых входными воротами инфекции была конъюнктива, заболевание дебютировало с синдрома Парино (Parinaud). Давность лимфаденопатии была разной, в среднем 420 дней, причем у 5 больных течение заболевания носило рецидивирующий характер. По литературным данным, БКЦ протекает относительно легко и в большинстве случаев выздоровление происходит самостоятельно. Таким образом, нами представлена группа пациентов с более тяжелым течением БКЦ. Именно такая категория пациентов направляется на консультацию к гематологу.

Характерная гистологическая картина наблюдалась у 4 больных из 6. Определялось преимущественно абсцедирующее поражение лимфоузла с формированием гранулем.

Наши исследования доказали возможность установления диагноза БКЦ ретроспективно при исследовании архивных материалов 10-летней давности, а также обнаружения ДНК бартонелл в окрашенных гематоксилином и эозином микропрепаратах после соответствующей обработки. Несмотря на ограниченную возможность проведения ПЦР во многих клиниках, предварительные данные свидетельствуют, что этот метод позволяет надежно идентифицировать возбудителя, а при определении нуклеотидной последовательности ампликона провести точную идентификацию вида и даже штамма микроорганизма.

Таким образом, БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется длительная лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Бартонеллез следует диагностировать на основании серологического исследования в динамике и, по возможности, проведения ПЦР из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Диагностика EBV-инфекции

Существует довольно обширная категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных отмечают лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем, у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных и тактика их ведения не ясна. Мы проанализировали результаты серологических исследований на EBV у больных с затяжной лимфаденопатией. В исследование включено 62 больных с затяжной (>2 месяцев) лимфаденопатией неопухолевого генеза, обращавшихся в поликлинику ГНЦ РАМН. В зависимости от результатов серологического исследования пациентов подразделили на 5 групп: острая инфекция (n=17), реактивация (n=16), перенесенная инфекция с низким титром антител к EBNA (n=8), перенесенная инфекция с высоким титром антител к EBNA (n=16), отсутствие инфекции (n=5).

В группе больных с серологической картиной острой инфекции у 11 из 17 (65%) действительно имелась клиника недавно перенесенного инфекционного мононуклеоза. Однако эта серологическая картина выявлялась также у больных с хорошо доказанными другими заболеваниями, а также у пациентов, у которых ВЭБ-инфекция не могла быть первичной, судя по анамнестическим данным. В отличие от детей первичный контакт с ВЭБ у взрослых не всегда сопровождается клинической симптоматикой. У больных с другими диагнозами (инфекциями), вероятно, имело место сочетание первичной ВЭБ-инфекции с другими заболеваниями. Таким образом, серологическая картина острой инфекции существенно коррелировала с клиникой первичного инфекционного мононуклеоза.

Пациенты с серологической картиной реактивации ВЭБ-инфекции могли быть разделены на 3 клинических категории: рецидив инфекционного мононуклеоза (18%), другое инфекционное заболевание (25%), диагноз не установлен (57%). Последняя группа включала больных с сочетанием изолированной лимфаденопатии и серологических свидетельств реактивации EBV-инфекции при отсутствии иных причин, объясняющих эту клинику. У больных с другими диагнозами могла иметь место реактивация ВЭБ инфекции на их фоне. У большинства пациентов в течение 2 лет клиническая симптоматика регрессировала.

Группа больных с серологической картиной перенесенной EBV-инфекции неоднородна. У 35% больных антитела к EBNA были выявлены в обычном титре и у всех этих пациентов были констатированы другие диагнозы. У 65% больных антитела к EBNA выявлялись в концентрации, превышающей норму лаборатории. В этой группе у 57% установлен другой диагноз, у 12% констатирован рецидивирующий инфекционный мононуклеоз и у 31% больных диагноз не был установлен. Разбираясь с причинами изолированного повышения концентрации антител к EBNA, мы предположили, что оно может отражать общее повышение уровня иммуноглобулинов, поскольку многие инфекции сопровождаются поликлональной гипергаммаглобулинемией. Детальный анализ всей выборки больных (n=62) показал, что это не так. Уровень антител к EBNA не коррелировал с уровнем иммуноглобулинов, и это касалось всех подгрупп больных, включая пациентов с другими инфекциями, недавно перенесенным и рецидивирующим инфекционным мононуклеозом. Таким образом, повышение уровня антител к EBNA не происходит за счет общего повышения уровня иммуноглобулинов. Поскольку других причин объяснения затяжной лимфаденопатии не было, у больных с высоким титром EBNA можно предполагать персистирующее течение EBV-инфекции.

Исследование позволило нам выявить группу больных (n=8) c рецидивирующим течением ВЭБ-инфекции по клиническим данным. У всех больных диагноз установлен при значительном сроке наблюдения. Неоднозначность серологической картины в этой группе больных в том, что реактивацию можно было констатировать только у 5 пациентов из 8. У 3 больных серология соответствовала перенесенной инфекции, хотя с повышенным титром антител к EBNA. Однако достоверных различий в титре антител к EBNA у больных с рецидивирующим течением и у пациентов с другими диагнозами не было. Таким образом, серологическая картина реактивации не всегда соответствовала клинике рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции.

Активность ВЭБ-инфекции имеет и морфологическое выражение в виде определяемой с помощью иммуногистохимии экспрессии антигена EBNA-2. Экспрессия EBNA-2 на лимфоцитах говорит о репликации вируса. Мы исследовали связь между репликацией ВЭБ, серологическими маркерами и клиникой. Достоверной зависимости между серологическими данными и экспрессией EBNA-2 выявлено не было. Нам не удалось установить клиническое значение наличия или отсутствия окраски на EBNA-2, а также характера его экспрессии при затяжных неопухолевых лимфаденопатиях.

Проведенное исследование позволило установить, что серологическая диагностика точнее всего соответствует клинике у больных в острой и реконвалесцентной фазах инфекционного мононуклеоза. Вне периодов острой инфекции серологические данные имеют вспомогательное значение. Затяжная лимфаденопатия может быть связана с реактивацией ВЭБ. Диагностическое значение изолированного повышения антител к EBNA не ясно. Оно не зависит от общего уровня иммуноглобулинов. Прямой корреляции между количеством ВЭБ-позитивных клеток при иммуногистохимической окраске антителом против антигена EBNA-2 и серологической картиной активной инфекции не получено. Диагноз хронического ИМ или других ВЭБ-ассоциированных синдромов не должен устанавливаться по изолированному повышению титра антител к VCA и EA, поскольку у многих здоровых лиц эти антитела выявляются в высоком титре годами, несмотря на отсутствие ВЭБ-инфекции. Однако, при наличии соответствующей клинической картины, такой диагноз оправдан.

Атипичные лимфопролиферативные заболевания и лимфаденопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов.

По литературным данным (Swerdlow SH., 1992, Paya CV, 1999, Greiner T, 2000), значительная часть атипичных лимфопролиферативных процессов возникает на фоне врожденных и приобретенных иммунодефицитов. Проведенный нами анализ позволил вычленить группу больных с атипичными лимфопролиферативными процессами, возникшими вне иммунодефицитных состояний. Мы сочли возможным подразделить эти случаи на 2 группы в зависимости от доминирующего гистологического признака: паракортикальной или фолликулярной гиперплазии.

Пятеро больных с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями составили группу затяжной паракортикальной гиперплазии. Средний возраст 27,4 года (21 - 34 года). Давность заболевания к моменту обращения колебалась от 1 до 18 месяцев. Трое больных имели генерализованную, двое - локальную ЛАП. Самым частым признаком была поликлональная гипергаммаглобулинемия. У двоих пациенток на фоне постоянного субфебрилитета отмечались цитопении: у 1 панцитопения, у 1 анемия и тромбоцитопения.

У всех больных в гистологических препаратах имелась паракортикальная гиперплазия, что послужило основой для объединения их в одну группу. Во всех случаях необходимо было проводить дифференциальный диагноз с Т-клеточными лимфомами. Однако, при анализе катамнеза, свойственного Т-клеточным опухолям прогредиентного течения не наблюдалось. Никто из больных не получал специфической терапии. У 4 больных иммуногистохимическое исследование показало, что большая часть клеток лимфатических узлов окрашивалась антителами к антигенам EBV. У троих больных выявлялись антитела класса IgG к EBNA, свидетельствующие о персистирующей EBV-инфекции; в одном случае были выявлены также антитела IgM к CMV. Т-клеточной клональности не было выявлено ни у кого.

Одна пациентка погибла от анафилактического шока, развившегося после введения тиенама. У этой больной, вероятнее всего, имело место фульминантное течение EBV-инфекции. У всех остальных больных затяжная лимфаденопатия со временем разрешилась. Сроки наблюдения за 4 пациентами от момента появления лимфаденопатии до регресса составили 23, 24, 38 и 96 месяцев.

В группу с затяжной фолликулярной лимфаденопатией отнесены пациенты с затяжной ЛАП, обусловленной фолликулярной гиперплазией, у которых, несмотря на подробное обследование, диагноз установить не удалось. По нашим данным, затяжная фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов может выявляться у трех категорий пациентов:

1) Фолликулярная гиперплазия может сопутствовать лимфопролиферативной или другой опухоли. При этом лимфатический узел, не пораженный опухолью, может достигать значительных размеров. В таких случаях важно выполнение повторных биопсий у больных с персистирующей и значимой лимфаденопатией.

2) Ко второй группе относится очаговая фолликулярная лимфома с частичным поражением опухолью лимфоузла, когда на фоне фолликулярной гиперплазии выявляются часть фолликулов, окрашивающихся на bcl-2.

Пациенты 1 и 2 групп рассматриваются в разделе «паранеопластическая лимфаденопатия».

3) Наиболее интересна 3 группа больных, у которых значительная, часто массивная ЛАП, обусловленная фолликулярной гиперплазией, персистирует месяцами и годами без очевидной прогрессии в лимфому. Причину фолликулярной гиперплазии лимфоидной ткани в большинстве случаев установить не удается. Под нашим наблюдением находилось 3 пациента с затяжным и значимым увеличением лимфатических узлов (5 см и более), обусловленным фолликулярной гиперплазией. Ни у кого из них нозологический диагноз установлен не был. Все трое больных - мужчины, возраст 19, 40 и 67 лет. Клиническая картина существенно отличается от группы больных с паракортикальной гиперплазией, где у всех наблюдались симптомы интоксикации и у большинства - генерализованная лимфаденопатия, и более всего напоминает фолликулярную лимфому. Лабораторные данные были не примечательными. Надежных признаков реактивации или первичной EBV-инфекции не было ни у кого. У 1 больного 19 лет произошел самопроизвольный регресс ЛАП, в двух других она сохраняется в течение 12 и 5 лет, соответственно. В гистологических препаратах доминирующим признаком была фолликулярная гиперплазия. Особенностей, позволяющих заподозрить этиологию процесса, не было. Окраски центров фоллилкулов на bcl-2, транслокации t(14;18) и других признаков фолликулярной лимфомы не выявлялось. В-клеточной клональности также не выявлено ни в одном случае.

Анализ случаев атипичных лимфопролиферативных заболеваний позволил придти к некоторым обобщениям. По нашему убеждению, диагноз атипичного лимфопролиферативного заболевания не может констатироваться по одному методу (например, исключительно гистологом). Это комплексный диагноз, который должен формулироваться при тесном взаимодействии клинициста и морфолога. Напоминающие опухоль лимфопролиферативные процессы в лимфоузлах и нелимфоидных органах имеют общие черты (морфологическое сходство с опухолью, зависимость от стимула, непредсказуемая склонность к озлокачествлению). В связи с этим нам представляется, что определение атипичных лимфопролиферативных заболеваний должно быть единым, обобщающим для всех лимфопролиферативных процессов вообще. Наконец, мы считаем неоправданным относить в категорию атипичных процессы, характеризующиеся очерченным клинико-лабораторным комплексом, таких как болезнь Кастлемана, болезнь Розаи-Дорфмана и другие. Мы предлагаем выделять понятие неклассифицируемые лимфопролиферативные синдромы, определение которых следующее:

атипичными или неклассифицируемыми следует считать лимфопролиферативные процессы, характеризующиеся затяжной (более 12 месяцев) гиперплазией лимфоидной ткани в лимфоузле или экстранодальном очаге, отсутствием очерченного клинико-лабораторного симптомокомплекса и неопределенной этиологией после подробного обследования.

Больные с атипичными лимфопролиферативными заболеваниями подлежат частому наблюдению, в связи с непредсказуемой склонностью к озлокачествлению.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с болезнью Кастлемана (БК).

В ходе этой работы нами было выявлено 12 случаев БК с поражением периферических лимфоузлов. Шесть пациентов имели плазмоклеточный вариант, 2 - смешанный и 4 - гиалино-васкулярный вариант. Средний возраст всей группы 36 лет (18 - 51), у больных гиалино-васкулярным вариантом 40 лет, у больных плазмоклеточным и смешанным вариантами 33 года. В нашей выборке гиалино-васкулярный вариант наблюдался только у женщин. Напротив, среди пациентов плазмоклеточным и смешанным вариантами преобладали мужчины - 6 из 8 больных. Средний срок наблюдения составил 63,5 месяца (разброс от 5 до 216 месяцев).

У 4 больных гиалино-васкулярным вариантом имело место увеличение одного или группы лимфоузлов в одной области - шейной, шейно-надключичной или околоушной. Симптомов интоксикации не было ни у кого. Следует отметить медленный, годами рост лимфоузлов.

У 6 из 8 больных с плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдалась генерализованная манифестация болезни с поражением всех групп периферических лимфоузлов. У двоих пациентов имело место увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов. У четверых - увеличение печени и селезенки. У 6 из 8 пациентов плазмоклеточным и смешанным вариантами наблюдалась поликлональная гипергаммаглобулинемия, обусловленная повышением IgA и IgG. Повышение IgM выявлено в 1 случае. У 6 из 8 больных плазмоклеточным и смешанным вариантами БК наблюдались аутоиммунные осложнения, чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА). У одного больного имела место офтальмопатия, аутоимунный характер которой доказан по инфильтрации ретробульбарной клетчатки лимфоцитами и положительным эффектом плазмафереза с полным купированием офтальмопатии. АИГА наблюдалась у 5 больных и носила тяжелое течение, доминируя в клинике.