Технологии и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

22

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Специальность - Травматология и ортопедия

на тему: Технологии и организация травматологической помощи в многопрофильной больнице крупного индустриального центра

Выполнил:

Елфимов Павел Васильевич

Пермь - 2007

Работа выполнена на базе Муниципального учреждения здравоохранения Центральной городской клинической больницы № 23, г. Екатеринбург и в Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию им. акад. Е.А. Вагнера».

Научные консультанты: - доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор Мария Яковлевна Подлужная

Официальные оппоненты: - лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Денисов Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична, доктор медицинских наук, профессор Глазырин Дмитрий Иванович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_____» «___________» 2007 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава по адресу: 614 000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_____»__________ 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время одной из актуальных медико-социальных проблем является травматизм как отражение социально-экономического положения общества. Смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста стоит на первом месте в общей структуре (52%) (Бабенко А.И., 2003). Инвалидность, в связи с последствиями повреждений, в России занимает 3 место, при этом отмечен ежегодный прирост ее на 10% (В.И.Стародубов, 2004).

Одним из наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения является расширение рамок специализированной медицинской помощи, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных хирургических технологий параллельно с увеличением объема амбулаторной стационарозамещающей помощи в условиях центров хирургии одного дня. Это возможно лишь при разработке малозатратных, но высокоэффективных малотравматичных технологий.

Перспективна в этом направлении оптимизация лечения последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами (НТС) в любом специализированном отделении многопрофильной больницы, используя патогенетический подход к лечению.

Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, такие осложнения как ложные суставы, остеомиелит характеризуют, как правило, дефекты тактики или техники лечения пострадавших и наблюдаются в 3 - 15% наблюдений, в то время как НТС встречаются в 80% наблюдений (А.И. Крупаткин, 2002) и требуют унифицированного подхода к диагностике и лечению, во многом определяя исход заболевания. Существующие в настоящее время схемы лечения НТС далеки от совершенства и не предотвращают прогрессирования патологического процесса, характеризующегося длительными сроками нетрудоспособности, необходимостью частых госпитализаций, выходом на инвалидность.

Необходимость определения путей повышения эффективности лечения нейродистрофического тканевого синдрома, как ведущего патологического процесса, характеризующего последствия травм любой локализации, за счет оптимизации инновационных хирургических ресурсосберегающих технологий и профилактики их формирования путем организационных и информационных решений является актуальным и имеет научное и практическое значение.

Цель исследования. Разработка системы оказания помощи больным с последствиями травм, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами, путём хирургических, организационных, информационных и экономических инноваций.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.

2. Доказать однотипность патологических изменений со стороны вегетативной нервной системы и периферического кровотока при последствиях травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом.

3. Обосновать механизм универсального воздействия периартериальной криосимпатодеструкции на коррекцию нейродистрофического тканевого синдрома.

4. Оценить медицинскую и экономическую эффективность симпатодеструкции в зависимости от клинических форм синдрома.

5. Научно обосновать систему оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы с целью профилактики формирования нейродистрофического тканевого синдрома и оценить ее медико-социальную и экономическую эффективность.

6. Разработать информационно-аналитическую программу для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным.

Научная новизна

Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период 1995-2006 гг. Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений. Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне. Впервые обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции в лечении последствий и осложнений травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом. Установлено, что их развитие нередко сопровождается преимущественно циркуляторными нарушениями, обусловленными симпатикотонией. Определены показания к проведению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий при нейродистрофическом тканевом синдроме. Доказано, что её применение позволяет добиться положительного результата, не прибегая к травматичным хирургическим вмешательствам. Предложен ряд инновационных хирургических технологий в лечении травм различной локализации, с целью уменьшения травматичности проведения операции, минимизации повреждения тканей, что способствует снижению риска развития последствий и осложнений. Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра. Внедрение системы способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм. Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путём переноса акцента на оказание амбулаторной помощи. Применение периартериальной криосимпатодеструкции в лечении больных с последствиями и осложнениями травм, проявляющихся нейродистрофическим тканевым синдромом, позволило улучшить результаты, снизить число рецидивов и сроки временной нетрудоспособности.

Положения, выносимые на защиту:

Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать новую систему управления качеством. Внедрение инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.

Наиболее частым проявлением последствий травм различных локализаций является нейродистрофическим тканевым синдромом, который характеризуется однонаправленным развитием патологического процесса за счет дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и нарушения периферического кровотока, которыми обусловлена тяжесть заболевания.

Универсальность патологических реакций, развивающихся при последствиях травм в виде нейродистрофического тканевого синдрома является основанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции периферических артерий, что позволяет достичь компенсации периферического кровотока, нормализации состояния ВНС и избежать прогрессирования дистрофических нарушений в тканях.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПРЦ «Бонум», МСЧ ОАО «УЭТМ», Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии», кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

По материалам исследований подготовлены и изданы следующие нормативные документы: Городская целевая комплексная программа “Травматология” от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. «О реализации целевой программы «Профилактика травматизма в Орджоникидзевском районе»; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. «О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе»; Областная целевая программа «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области».

По материалам исследований подготовлены и изданы приказы управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга:

О реорганизации стационарной травматологической службы в Орджоникидзевском районе (от 14.02.1997 г. № 70); О профиле травматологических коек в ЦГБ № 23 (от 04.04.1997 г. № 158); О создании городского центра гнойной остеологии на базе ЦГБ № 23 (от 25.09.1998 г. № 441); Об увеличении объёма стационарозамещающих технологий в травматологии (от 12.10.1999 г. № 226); О диспансеризации пациентов травматологического профиля (от 06.12.1999 г. № 255); О создании центра торакоабдоминальной травмы на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 22.05.2000 г. № 257); О создании городского центра восстановительного лечения больных ортопедотравматологического профиля на базе травматологического отделения ЦГБ № 23 (от 05.06.2000 г. № 286); Об утверждении сборника материалов “Положение о травмпункте” (от 05.07.2000 г. № 350); О реорганизации офтальмологической и ЛОР-службы в связи с закрытием ГКБ СМП (от 28.08.2000 г. № 438); О создании центра неотложной отоларингологической помощи на базе ЛОР-отделения ЦГБ № 23 (от 08.09.2000 г. № 460).

Апробация результатов исследования. Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены:

На юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь 2001 г.); на юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23 г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на научно-практической конференции «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах» (г. Екатеринбург, 2002 г.); на международной конференции «10-летие социальной работы в России» (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции “Медицина будущего” (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции “Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей” (г. Москва, 2003 г.); на XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005 г.), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (г. Москва, 2005 г.), на всероссийской научно-практической конференции: «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области «Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований» (г. Екатеринбург, 2005 г.), на региональной научной конференции «Специализированная скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Новое в травматологии» (г. Екатеринбург, 2006 г.), на II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (г. Москва, 2007 г.); на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии» (г. Екатеринбург, 2007 г.).

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01.2.00700563.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи жителям г. Екатеринбурга и лечебных учреждений Свердловской области, по годовым отчетам стационаров и травмпунктов, МУ «Скорая медицинская помощь», Министерства социальной защиты населения Свердловской области за 9 лет. В МУ Центральная городская больница № 23 им обработано 8160 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с травмами различной локализации и обобщены результаты лечения 625 пациентов с нейродистрофическим тканевым синдромом.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работы, в том числе 10 в рецензируемой печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерной печати, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 145 русскоязычных и 61 иностранный источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования проводился анализ динамики и уровней травматизма в крупном индустриальном центре - г. Екатеринбурге за период 1995 - 2006 гг.

Для оценки эффективности инновационных хирургических технологий, предложенных с целью коррекции нейродистрофического тканевого синдрома (НТС), как проявления последствий и осложнений травм, были сформированы 3 группы больных (n=625).

Первую (основную) группу составили 425 пациентов, в комплексное лечение которым была включена периартериальная криосимпатодструкция (ПКСД) сосудов предплечья или стопы. Данная группа была набрана среди больных, обратившихся на городской консультативный прием по поводу посттравматических процессов, последствий и осложнений травм, проявившихся НТС, в сроки от 2 недель до 12 лет со времени возникновения заболевания и в связи с неэффективностью проводимого ранее лечения.

Вторую группу (группу сравнения) составили 200 пациентов, которые получили традиционное комплексное лечение в травматологическом пункте МУ ЦГБ № 23 или специализированных отделениях многопрофильной больницы.

Обе группы пациентов сформированы методом случайной выборки, репре- зентативны по своему составу и отличались тактикой хирургического лечения. травматологическая помощь хирургический инновация

С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока при нейродистрофическом тканевом синдроме сопоставлены соответствующие показатели у больных и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа - 20 человек, аналогичных по полу и возрасту, обследованных в МСЧ ОАО «УЭТМ» во время периодических профосмотров, не предъявлявших жалоб, характерных для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Методы исследования. В работе были использованы следующие методы: аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования, дерева решений, клинический, рентгенологический и электронейрофизиологический. Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993). Клинический метод исследования больных был основан на результатах осмотра профильных специалистов - по показаниям. Для изучения степени выраженности нарушений периферического кровотока при НТС до и после комплексного лечения выполнены: реовазография сосудов конечностей (РВГ), капилляроскопия, ультразвуковая допплерография конечностей (УЗДГ). Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО «УЭТМ».

РВГ выполнена отечественным реографом РГ4-5Ц-«Кредо» и PC Pentium-I. Для проведения обследования применены электроды, расположенные в стандартных точках по тетраполярной методике. РВГ позволяла оценить общий кровоток в исследуемом сегменте, состояние коллатерального кровообращения. Для характеристики венозного оттока и функционального состояния средних по диаметру артериол кисти проведена оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (б), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (КНd и КНs), форме реограммы. Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике (Скульский Н.А., 1930; Казначеев В.П., 1975). Производилась оценка общего капилляроскопического фона, количества функционирующих капилляров в поле зрения, длины капиллярных петель, ширины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока, а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Обследование методом УЗДГ выполнено с помощью постоянноволновых датчиков частотой 4 МГц и 8 МГц на ультразвуковом портативном допплеровском комплексе «Премьер». Заключение давали на основании сравнительного анализа диаметров сосудов и скорости кровотока в них на симметричных участках.

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Оценку полученных параметров производили по среднеквадратическому отклонению (у), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (ДХ), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН). Для общей характеристики активности регуляторных систем высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС.

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ 3А/Б фирмы «Хирана».

Обработка первичных данных произведена с помощью программного комплекса «STATISTICA v5.5А» в среде Windows XP и «Биостат», при этом использовали следующие методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений; достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента; использовался критерий ч² - различия считали достоверными для P<0,05 и P<0,001. Статистическая обработка данных проводилась совместно с кафедрой «Вычислительной техники» УГТУ-УПИ, специальность «Информационные системы и технологии в медицине» (Зав. кафедрой профессор, д.т.н. Гольдштейн С.Л.).

Экономический эффект от проведения инновационных хирургических методик был определен по формуле:

Э = [(Б1 * T_ДС * Р) + (Л1 * T_ДК * Р)], где

Б1 - среднегодовой размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования; T_ДК - разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях; T_ДС - разница в продолжительности лечения в рабочих днях; Р - число пролеченных больных; Л1 - фактическая стоимость 1 койко-дня в стационаре. Экономическая эффективность (Эф) рассчитана по формуле: Эф = Э/З, где Э - экономический эффект, З - затраты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа представлена двумя разделами. Целью первого раздела было изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра

Уровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений.

За это время число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г. количество криминальных травм увеличилось - в 2,4 раза, уличных - в 3,2, транспортных - в 2,7 и производственных - в 1,9 раза, число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших). Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4. По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности - на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9.

При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма были бытовой и криминальный.

Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.г.).

Проведённые многофакторные исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической системы, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 1).

С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при различных её видах. В практике работы стал использоваться мониторинговый контроль.

Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию, Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения “Положение о травмпункте”, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам.

Организационно-функциональная модель травматологической службы г. Екатеринбурга

Условия функционирования:

1. Законодательная база по здравоохранению

- законы,

- приказы,

- постановления.

2. Регламентирующие документы по травматологической службе

- целевые программы,

- положения о структурных подразделениях,

- штатное расписание,

- функциональные обязанности специалистов

Координация работы между

Функции травматологической службы:

1. Оказание квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

2. Оказание специализированной травматологической помощи на амбулаторном этапе.

3. Ранняя диагностика и оказание узкоспециализированной помощи на госпитальном этапе.

4. Профилактика последствий травматизма (летальности, осложнений, инвалидности).

Внутриведомственный контроль качества оказания

Структурные подразделения:

1. Управление

2. Специализированные бригады скорой медицинской помощи.

3. Амбулаторная служба (травмпункты).

4. Стационарная служба (узкоспециализированные отделения, городские и областные центры).

5. Реабилитационная служба (восстановительные центры, отделения реабилитации).

6. Травматологическое бюро медико-социальной экспертизы.

Показатели эффективности работы службы:

1. Объемные показатели:

· количество пролеченных больных,

· средний койко-день,

· работа койки,

· оборот койки.

2. Качественные показатели:

· уровень летальности,

· уровень инвалидности от травм,

· хирургическая активность.

Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга.

Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших (67 %) получали травматологическую помощь в МУ ЦГБ № 23.

Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией.

Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ:

- сокращение сроков диагностики на 30 - 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;

- уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;

- снижение количества тактических ошибок на 22%;

- отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;

- оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;

- оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 2. Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический, лечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный.

Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим и лечебным алгоритмам.

Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений.

Нами была разработана и внедрена программа «Профилактика травматизма». Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий.

Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную

программу профилактики травматизма. Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма.

Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений.

Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30% пациентов, госпитализированных в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта. На основании проведенного исследования контингентов больных, получивших лечение в многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая организационная модель. Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически не требующих дополнительных капитальных вложений.

Рис. 1. Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице

Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточного стационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе в 4,3 раза. Общее количество больных, получивших медицинскую помощь возрасло в 1,5 раза.

На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.

Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в портал.

Портал реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, системотехников и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Полученные в рамках исследования результаты послужили основанием для создания модифицированной организационно-информационной системы оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы.

Усовершенствованная система, в отличие от прототипа, ориентирована на специализированную травматологическую помощь жителям крупного промышленного центра. Она адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациетам с травмами.

Предложены следующие критерии эффективности лечения последствий и осложнения травм, определяющие уровень качества: 1) полное восстановление структурных и функциональных нарушений; 2) восстановление функций с сохранением структурных изменений, поддающихся коррекции; 3) положительная динамика при сохранении структурных изменений; 4) отсутствие динамики.

Учитывая тот факт, что в г. Екатеринбурге оказывается только первично-специализированная травматологическая помощь, для выявления зон неэффективности квалифицированной помощи был проведен ее анализ на примере ЛПУ Свердловской области и проведена оценка ряда маркеров работы. В качестве таких маркёров были выбраны: лицензионный уровень ЛПУ, территориальный округ, выполнение медико-экономических стандартов при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), проникающих ранениях брюшной полости (ПРБП) и переломах проксимального отдела бедра (ППОБ). Проведён анализ по 78 лечебным учреждениям 7 округов Свердловской области количества пострадавших, уровня летальности и числа переводов в другие ЛПУ. Изучена организационная структура отделений (наличие реанимационных, травматологических и хирургических коек) и кадровый состав (укомплектованность и квалификация травматологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов). Установлено, что треть из этих учреждений, оказывающих травматологическую помощь, имеют уровень лицензирования III-А, четверть - III-Б, 8 - IV - А, 5 - IV - Б. За 5 последних лет в лечебных учреждениях пролечено 5 тысяч пациентов с ТЧМТ, 6 тысяч пациентов - с ПРБП и более 8 тысяч - с ППОБ.

За контрольный образец значений показателей был принят уровень летальности в специализированных отделениях МУ ЦГБ № 23. В результате исследования отмечен факт высокого уровня летальности при ТЧМТ (до 80%), независимо от оснащённости, укомплектованности нейрохирургами, наличия выделенных травматологических коек. Он приближался к контрольному (52,2%) лишь в двух случаях: при высоком профессиональном уровне специалистов (2 из 78 лечебных учреждения) или оптимальной системе распределения потоков пострадавших с привлечением к оказанию помощи специалистов более высокого уровня (9 из 78 лечебных учреждения).

Аналогичные зависимости получены при анализе показателя летальности у пациентов с ПРБП (3,8%) при оказании специализированной помощи и 7,6% - при квалифицированной. Выявлено, что для ликвидации жизненно-опасных повреждений было более эффективно привлекать к оказанию помощи сотрудников Центра медицины катастроф. Низкий уровень летальности при ППОБ в 4 лечебных учреждениях (0,8%) из 78 (3,2%) был связан с оптимальным взаимодействием с другими ЛПУ.

Таким образом, результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

Одной из сложных проблем травматологии является лечение последствий и осложнений травм, в связи с малой эффективностью и высокой затратностью. На наш взгляд, это связано с преимущественно локальным воздействием только на очаг повреждения. Мы рассматриваем клинические проявления последствий травм с позиции НТС.

Целью второго раздела было создание лечебно-диагностического алгоритма для больных с последствиями травм и их осложнениями за счет разработки инновационных хирургических технологий.

В условиях существующего дефицита финансовых средств важной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов без ухудшения качества предоставляемых услуг.

Предположено решение этой проблемы путем сочетания инновационных хирургических (криохирургический способ) и экономических (ЦАХ) технологий. Последствия травм в виде НТС можно рассматривать как ослабление нейроиммуноэндокринной регуляции, проявляющееся, в том числе, на уровне элементов соединительной ткани (рис. 3). Клиническая картина НТС складывалась из локальных симптомов поражения нервов и сосудов, а также признаков провоцирующего сопутствующего заболевания или травмы.

К локальным симптомам поражения нервов и сосудов были отнесены: двигательные нарушения, изменение чувствительности (гипоалгезия, реже гипералгезия, с сохранением глубокой чувствительности), вегетативно-сосудистые нарушения (изменение кожной температуры, трофические изменения кожи, волос, ногтей, региональные сосудистые нарушения в зоне иннервации отдельных нервов). Именно вегетативная составляющая вносит основной вклад в оптимальное обеспечение нервной регуляции гомеостаза. Соответственно, неотъемлемым показателем выздоровления и саногенеза является нормализация работы регуляторных механизмов и в том числе саморегуляции. В свою очередь интегративное лечение должно быть системным, поскольку оно направлено не



Рис. 2. Схема формирования НТС

только на пораженные структуры, но и на дестабилизирующий их дизрегуляторный компонент. В целом, нейродистрофические тканевые синдромы классифицируют как дефицитарные. Это то общее, что объединяет самые различные заболевания: симпатикотония и, как следствие, снижение периферического кровотока, которые можно использовать в качестве маркеров. Наряду с этим, перспективно разработать метод, универсальным началом которого была бы возможность устранить те патогенные влияния, разомкнуть тот патологический круг, разрушить ту сформировавшуюся патологическую систему, которая поддерживает дизрегуляцию.

Парасимпатическая нервная система не участвует в периваскулярной иннервации конечностей и обеспечивается постганглионарными симпатическими волокнами и сенсорными афферентами. Морфологической основой рефлекторной регуляции периферического кровоснабжения является наличие общего конечного пути симпатической сосудистой иннервации. Дисфункция периваскулярной иннервации имеет общие закономерности: носит черты типового патологического процесса; обладает отчетливой структурной и функциональной самостоятельностью; содержит как адаптивные, так и патологические элементы.

Оценка периферического кровотока у больных с НТС выполнена по данным РВГ, УЗДГ и капилляроскопии. РВГ проведена у 208 больных основной группы и группы сравнения, а также 20 человек контрольной группы. Установлено достоверное (р 0,05) уменьшение реографического индекса по сравнению с контролем, снижение ниже контрольных коэффициента асимметрии (р 0,05) и угла наклона реокривой (р 0,05), наличие отрицательных функциональных проб (табл. 1).

По данным РВГ у больных с НТС установлено достоверное снижжение, по сравнению с контрольной группой, уровней магистрального и коллатерального кровотока, повышение тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами (как на поврежденной, так и на интактной кисти).

Таблица 1 Средние величины реографических показателей у больных с НТС и в группе контроля

Показатели РВГ	Больные с НТС, n = 208	Группа контроля, n = 20
	M m	M m
RUd	1,7 0,02*	2,9 0,02
RUs	2,2 0,03*	2,8 0,02
КА	0,5 0,05*	0,1 0,05
d	71 0,5*	82 0,4
s	73 0,3*	81 0,4

* - р < 0,05 - достоверность отличий от группы контроля.

Показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, - угол наклона реокривой, d - правая, s - левая.

По результатам капилляроскопии нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 149 из 208 пациентов при НТС. Оно характеризовалось уменьшением количества капилляров на 1-2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 70 больных определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3-4 по сравнению с нормой, они слабо контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть находилась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла. В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено.

Ультразвуковая допплерография артерий у пациентов с НТС и в группе контроля показала сохранение магистрального типа кровотока. Диаметр сосудов и скорость кровотока соответствовали нормальным показателям в обеих группах и не отличались на больной и здоровой конечностях. Скорость кровотока на здоровой конечности у больных с НТС была идентична таковой у группы контроля с обеих сторон. Выявлена асимметрия кровотока со снижением скоростных характеристик на больной конечности в 122 наблюдениях.

На основании проведенных исследований состояния периферического кровотока и микроциркуляции у больных с НТС и группы контроля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию, в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности которых зависит от клинического проявления заболевания.

По данным компьютерной КИГ в исследуемой группе больных в 4% случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0-4 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды; функциональное напряжение систем регуляции (4-6 баллов) - в 80%; состояние перенапряжения (6-8 баллов) - в 16%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8-10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 71% случаев и состояние перенапряжения (6-8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у всех выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0-4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с НТС в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10% наблюдений, р < 0,05).

Данные компьютерной КИГ свидетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с НТС, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы.

Типический характер реагирования периваскулярной иннервации при патологических процессах таит в себе большие диагностические и лечебные перспективы при последствиях травм любой локализации. Нами решено проводить периартериальную криосимпатодеструкцию периферической артерии, а для ее выполнения использовать криохирургический метод.

Методика криохирургического воздействия

Исследования выполнены при многообразной патологии, в результате объективного обследования была установлена однонаправленность патологического процесса, в их лечении был использован аналогичный подход и получены сопоставимые результаты. При НТС, локализующихся на голове, шее, верхних конечностях, криовоздействие выполняли на лучевой артерии по методике Н.Л. Кузнецовой (2000 г.).

Показанием к периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии являлись НТС. При НТС с клиническими проявлениями на нижних конечностях и желудочно-кишечном тракте, периартериальную десимпатизацию проводили на тыльной артерии стопы с аналогичной техникой операции.

Всем больным основной группы (n = 208) проводилось комплексное лечение (общее и местное). Оно было направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушений с целью закрепления эффекта от ПКСД. Медикаментозное лечение у больных основной группы назначалось без учета клинических проявлений НТС и состояло из двух курсов. Первый курс восстановительного лечения рекомендовался со вторых суток после операции и включал: холодовой массаж, детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки и никошпан по 1 таблетке 3 раза в течение двух недель. Второй курс терапии рекомендовали для коррекции вегетативных нарушений. Он включал грандаксин по 0,05 2 раза в день, атаракс по Ѕ таблетки на ночь и спазган по 1 таблетке 2 раза в день также в течение двух недель.

Медикаментозное лечение группы сравнения имело существенные особенности и традиционно назначалось с учетом как этиологического фактора, степени и стадии заболевания, так и предшествовавшего лечения. Для медикаментозного лечения больных с НТС применялись адаптогены, биостимуляторы, витамины, анальгетики и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. У 62 больных из 208 пациентов группы сравнения не удалось достичь компенсации периферического кровотока, прогрессированием НТС и повлекло за собой необходимость выполнения традиционных травматичных операций.

Результаты исследования

Для объективной оценки результатов лечения нами предложена балльная шкала, в основу которой положены показатели РВГ, капилляроскопии и компьютерной КИГ. Каждый показатель оценивался по четырехбалльной системе.

После применения ПКСД периферической артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечено усиление пульсации артерии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окраски кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции у 172 из 208 пациентов отмечено «потепление» ладоней, исчезновение болей. В группе сравнения после проведенного комплексного медикаментозного общего и местного лечения у половины больных удалось достичь положительных субъективных ощущений только через месяц после начала лечения.

В ближайшем периоде у больных на 2-3 балла были оценены показатели реовазографии на 7-е сутки у 96 из 208 пациентов основной группы, в группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции они были отрицательны. К 30 суткам у 109 из 208 пациентов основной группы показатели были оценены на 2-3 балла, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 102 человек. Функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными у этих же 9 пациентов (рис. 4).



Рис. 4. Эффективность комплексного лечения больных с НТС в ближайший период по данным реовазографии

В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров, равномерное движение эритроцитов) капилляроскопии были оценены на 2-3 балла с 7-х суток у 58 из 208 пациентов, с 30-х суток - у большинства больных основной группы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение с использованием специальных медикаментозных средств, показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20% пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) - стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов (46% случаев) (рис. 5).