Актуальность исследования

Впервые многолетняя комплексная оценка клинико-инструментальных параметров пациентов ИБС позволила выявить не только сезонную, но и индивидуальногодичную периодику вероятности развития сердечно-сосудистых событий, а также определить наиболее очевидные механизмы их формирования.

Впервые при анализе структуры четырехлетней смертности жителей крупного промышленного города выявлены различия в данных показателях в течение календарного и индивидуального года. Доказано, что одним из факторов, влияющих на календарную периодику сердечно-сосудистых событий, является температурный фактор.

Показано, что для Сибирского региона неблагоприятными в отношении вероятности смертельных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, являются не только зима, но и периоды около дня рождения человека, т.е. I и IV триместры индивидуального года. Наименее благоприятно сочетание зимнего периода года и IV триместра индивидуального года. Доказано, что с увеличением возраста снижается зависимость показателей смертности от периода индивидуального года, в то время как увеличивается зависимость от сезона календарного года. Показаны гендерные особенности сезонных и индивидуальногодичных периодик.

Впервые при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, доказано, что в течение трехлетнего периода сохраняется из года в год закономерность, проявляющаяся в увеличении вероятности развития летального исхода, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности в зимний период года и в периоды времени, соответствующие I и IV триместрам индивидуального года.

Впервые при динамическом трехлетнем наблюдении за больными ИБС выявлена индивидуальная периодика, заключающаяся в изменении показателей клинико-функционального и психологического статуса от одного дня рождения до другого. Доказано, что в наименее благоприятном периоде - I и IV триместрах ИГЦ - регистрируются более выраженные, чем в другие периоды года, снижение энергетической емкости лимфоцитов периферической крови и преобладание симпатических влияний на ритм сердца, что позволяет утверждать, что индивидуальной годичной периодике подвергаются изменения показателей вегетативного гомеостаза и другие параметры неспецифической резистентности организма. При этом более благоприятным периодом ИГЦ являются II и III триместры.

Впервые доказано, что у мужчин со стабильной стенокардией индивидуальногодичные изменения в показателях клинического статуса, качества жизни, уровня неспецифической резистентности преобладают над сезонными. Вместе с тем в зимний период времени у больных ИБС увеличивается частота развития инфарктов миокарда и эпизодов нестабильности коронарного кровотока, растет продолжительность общей и безболевой ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижаются показатели вариабельности ритма сердца, отмечается активация перекисного окисления липидов.

У больных ИБС имеется индивидуальногодичный ритм изменений неспецифической резистентности организма, проявляющийся в условиях предоперационного стресса. Неблагоприятные стресс-индуцированные изменения эндокринного гомеостаза и показателей клеточного иммунитета приходятся на IV триместр индивидуального года, характеризующийся наибольшей вероятностью развития коронарных и гнойно-септических осложнений оперативных вмешательств. Использованный в настоящем исследовании биоритмологический анализ сроков оперативного лечения больных ИБС определил новый метод ограничения внутри- и послеоперационных осложнений - выбор оптимальных сроков проведения планового оперативного вмешательства, основанный на концепции индивидуального года.

Практическая значимость

Обоснована возможность использования биоритмологического метода (триместров индивидуального годичного цикла и сезонов календарного года) для прогнозирования течения заболевания у больных ИБС. Оценка влияния календарного года на течение заболевания показала, что наименее благоприятным сезоном года является зима. В этот период календарного года увеличивается вероятность развития инфаркта миокарда, прогрессирования стенокардии, жизнеугрожающих нарушений ритма, нарастания сердечной недостаточности.

Выделены зоны риска, соответствующие I и IV триместрам ИГЦ, а также более благоприятные периоды течения заболевания - II и III триместры. Кроме того, доказано, что для пациентов с ИБС менее благоприятным периодом, с более высокой частотой развития смертельных случаев вследствие ИБС, с эпизодами прогрессирования стенокардии, а также регистрируемых как первичных, так и повторных ИМ и их рецидивов, является сочетание IV триместра и зимнего сезона года. Предложенный биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в дальнейшем может быть использован для формирования научно-обоснованных мероприятий вторичной профилактики ИБС.

Кроме того, практическая значимость настоящего исследования состоит в доказательстве возможности использования биоритмологического метода для выбора оптимальных сроков проведения планового оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Риск развития смертельного исхода сердечно-сосудистых заболеваний зависит от периодов индивидуального года. Неблагоприятным для пациентов ИБС является I и IV триместры ИГЦ. Имеют место возрастные и половые различия в вероятности развития смертельного исхода ИБС.

2. У больных ИБС наибольшие частота развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходятся на I и IV триместры индивидуального года. Неблагоприятно сочетание зимнего периода календарного и IV триместра индивидуального года.

3. Индивидуальная годичная динамика физиологических параметров у больных хронической ИБС заключается в повышении показателей стрессреактивности организма к концу индивидуального годичного цикла.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный в результате исследования биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС используется в практике работы кафедр терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику Кемеровского кардиологического диспансера, Кемеровской областной больницы, научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН.

Исследование выполнено в рамках комплексной программы ГОУ ВПО КемГМА «Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения с использованием регионального компонента острых и хронических форм неинфекционных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата» № 0120.0506554 от 12.07.2005.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002, 2004, 2005, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (С-Петербург, 2002), Х Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте В.И. Вернадского» (Москва, 2005), I съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), VIII международном конгрессе по адаптационной медицине (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материала и методов исследования, описания результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 468 источника, из них - 270 иностранных. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 56 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 9 статей, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, курация всех больных со стенокардией, инфарктом миокарда и пациентов кардиохирургического профиля, изучение отдаленных результатов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы был проведен анализ сезонных и индивидуальногодичных особенностей показателей смертности по данным ЗАГСа г. Кемерово с 01.01.1998 по 31.12.2001 года (35002 случая).

После исключения информации о людях с неустановленной причиной либо датой смерти, а также умерших в возрасте до 18 лет, выборка оказалась состоящей из 28761 человек, из них 14090 умерло вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и 4570 человек - от ИБС. Все умершие были разделены на 3 возрастные группы: младше 60 лет, 60-69 лет, 70 лет и старше. Сезонные и индивидуальногодичные колебания смертности взрослого населения г. Кемерово были определены на основании данных о дате смерти и дате рождения умершего.

В исследование был включен 1661 пациент с ИБС. До включения в исследование пациенты подписывали информированное согласие установленной формы, одобренное локальным этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.

Обследовано 1079 больных с Q-образующим ИМ (737 мужчин и 342 женщины), госпитализированных в течение 3 лет (1998-2000 гг.) в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера. Средний возраст больных в группе составил 56,6±1,3 (от 36 до 65) лет. Данная группа пациентов обследовалась однократно на стационарном этапе лечения.

Во вторую группу - группу проспективного трехлетнего наблюдения - было включено 324 больных в остром периоде ИМ с явлениями сердечной недостаточности, которые в дальнейшем выписывались на амбулаторный этап реабилитации [184 (56,8%) мужчины и 140 (43,2%) женщин]. Выбор данной категории пациентов для наблюдения был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при трехлетнем периоде наблюдения. У всех пациентов имелись либо клинические (Killip III и выше), либо рентгенологические признаки острой сердечной недостаточности и (или) нарушения систолической функции левого желудочка (фракция выброса ?35 %). Набор пациентов данной группы осуществлялся равномерно в течение одного календарного 2000 года, а период наблюдения за пациентами составил 6-36 месяцев. В течение трехлетнего периода наблюдения оценивались смертность и сердечно-сосудистая заболеваемость. При оценке смертности учитывали: все случаи смерти; смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (случаи внезапной смерти, случаи смерти от повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта). Учитывались все случаи прогрессирования сердечной недостаточности, повлекшие проведение незапланированного лечения (внутривенного введения инотропных препаратов, диуретиков или вазодилататоров) при любом поступлении в больницу или обращении на станцию скорой помощи; все случаи повторного ИМ, в том числе рецидива; эпизоды нестабильной стенокардии; острые нарушения мозгового кровообращения; остро возникшие нарушения ритма.

Критериями исключения в группах пациентов с ИМ были: клапанные пороки сердца; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; коронарное шунтирование (КШ) или коронарная ангиопластика в анамнезе; тяжелые сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования, язвенная болезнь, психические расстройства).

Все пациенты с ИМ как в условиях стационара, так и амбулаторно принимали традиционную терапию, включающую антикоагулянты (в острой стадии инфаркта миокарда и при нестабильной стенокардии), бета-блокаторы, дезагреганты, статины, нитраты, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики, метаболические препараты.

В исследование было включено 52 пациента со стабильной стенокардией II и III функционального класса в возрасте 52,4±5,7 года (от 36 до 65 лет). Признаки перенесенного ИМ выявлены у 37 (71,2%) больных. Наблюдение длилось 3 года, в течение которого больные были обследованы четырехкратно - каждые 3 месяца (в январе, марте, июле, октябре) ежегодно.

Обследовано 146 мужчин со стенокардией, госпитализированных в течение одного календарного 1998 года в отделение сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического диспансера для проведения коронарного шунтирования (КШ). Средний возраст этой группы пациентов составил 51,5±3,7 лет. Группы пациентов, подвергшиеся КШ в различные сезоны года и триместры ИГЦ, достоверно не различались по показателям среднего возраста, ФК стенокардии, степени поражения коронарного русла, методам и объему оперативного вмешательства, предоперационной подготовке. Обследование в данной группе выполнялось на двух этапах: в первые 3-5 сутки госпитального периода и накануне (за 1 сутки) оперативного вмешательства. Пациенты данной группы наблюдались только на этапе стационарного лечения.

На следующем этапе работы с целью выявления у больных стабильной стенокардией напряжения изменений уровня энергетического обмена в зависимости от ИГЦ, сезонов года и возможности профилактики годовых обострений ИБС с помощью препарата «Янтарь-Кардио» (янтарная и яблочная кислоты по 0,5) проведено простое слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное обследование 60 пациентов мужского пола в возрасте от 39 до 65 лет со стабильной стенокардией.

В данное плацебо-контролируемое исследование не включались пациенты с ИМ в течение последних 6 месяцев, хронической сердечной недостаточностью III и выше функционального класса по NYHA, гемодинамически значимыми нарушениями ритма, внесердечными заболеваниями в стадии обострения, психическими расстройствами, алкогольной и наркотической зависимостью, непереносимостью препаратов, входящих в схему лечения.

Методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел пациенты были разделены на две подгруппы: больные, получающие дополнительно к стандартной антиангинальной терапии препарат «Янтарь-Кардио», и больные, получающие дополнительно к стандартной антиангинальной терапии препарат плацебо. Препарат «Янтарь-Кардио» (янтарная и яблочная кислоты по 0,5) разработан НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск). Препараты «Янтарь-Кардио» и плацебо были произведены ООО «Натурфармацевтическая компания», г. Томск.

Пациенты подгрупп на момент включения в исследование достоверно не различались по показателям среднего возраста, ФК стенокардии и сердечной недостаточности, массе тела и ее индексу, росту, компонентам антиангинальной терапии.

Все пациенты, вошедшие в плацебо-контролируемое исследование, в течение одного года выполнили 4 визита - в январе, апреле, июле, октябре. Фармакологическое вмешательство, учитывая период неблагоприятных индивидуальногодичных изменений, осуществлялось в течение всего IV триместра ИГЦ (3 месяца).

В группах пациентов со стабильной стенокардией с целью выявления скрытой коронарной недостаточности для оценки толерантности к физической нагрузке проводили велоэргометрию (ВЭМ) на установке «Sicard-440» фирмы Siemens по методике рекомендованной КНЦ РАМН (1982). У пациентов с инфарктом миокарда ВЭМ выполнялась на 14-15-е сутки ИМ по методике ранних нагрузочных тестов (Gibbons R., 1999).

Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности определяли с помощью классификации NYHA и при проведении пробы с 6-минутной ходьбой (Гедлин Г.Е., 2002).

Cуточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) выполняли с использованием аппарата «Oxford» Medilog 4500-3 с записью на магнитную ленту в течение 24 часов. Анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с использованием компьютерной программы, входящей в обеспечение прибора для СМ ЭКГ. Для количественного анализа ритмограмм применяли временной метод (Рябыкина Н.А., 1990).

Эхокардиографию (Эхо-КГ) осуществляли с помощью аппарата «Sonos 2500» фирмы Hewlett Packard методом двухмерной Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по Эхо-КГ (Henry W. et al., 1980).

Психологическое тестирование, обработку и интерпретацию полученных результатов проводили совместно с сотрудниками Кемеровского психологического центра. Для оценки стрессреактивности использовали опросник Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976; Spielberger C.D., 1983); для оценки качества жизни пациентов использовали анкету ВКНЦ РАМН (Гладков А.Г. и соавт., 1982).

Содержание в сыворотке крови диеновых коньюгатов определяли в гептановом слое липидного экстракта (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976) спектрофотометрическим методом при длине волны 232 нм; малонового диальдегида - в плазме крови по продукту реакции с тиобарбитуровой кислотой в кислой среде в присутствии ионов Fe²⁺ спектрофотометрическим методом при длине волны 535 нм (Андреева Л.И., Кожемякина Л.А., 1988). Содержание церулоплазмина - основного плазменного водорастворимого антиоксиданта, определяли в сыворотке крови по продукту окисления n-фениламины с помощью спектрофотометра при длине волны 510 нм (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976). Активность каталазы в эритроцитах оценивали по методу, основанному на фиксации комплекса Н₂О₂ - молибдат при 410 нм. Гемолиз эритроцитов вызывали дистиллированной водой в соотношении 1:200; пробы оставляли на холоде в течение 1 часа. Величину выражали в МЕ/1 mg Hb (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976).

В группе пациентов со стабильной стенокардией на 3-5 сутки госпитального периода и накануне КШ определяли в плазме крови концентрацию кортизола, инсулина, пролактина, тестостерона, тиреотропного гормона, свободного тироксина (Т₄), тиреоидина (Т₃), радиоиммунным методом с использованием коммерческих тест-систем: «CIS BIO INTERNATIONAL» (Италия), «CIS» (Франция) и счетчика «Бета-2» (Россия). Популяции и субпопуляции лимфоцитов оценивали на базе иммунологической лаборатории Кемеровского диагностического центра иммунофлуоресцентным методом с использованием проточного флуориметра «Bacton Dickinson» (США) с помощью моноклональных антител той же фирмы. Функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов определяли с помощью люминолзависимой хемилюминесценции с использованием прибора «Конструктор” (г. Н. Новгород).

У пациентов, вошедших в плацебо-контролируемое исследование, оценивали активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови цитохимическим методом (Нарциссов Р.П., 1999). Энергетический статус пациентов оценивали по активности СДГ лимфоцитов периферической крови с анализом следующих статистических параметров: средней ферментативной активности в изучаемой совокупности клеток (Q), коэффициента вариации (V).

Для оценки годовых ритмов использовался биоритмологический метод. На основании календарных данных о дне рождения больного был определён порядковый номер месяца его индивидуального годичного цикла. Все больные в зависимости от даты первого (исходного) ИМ или от даты обследования (для пациентов со стабильной стенокардией) были разделены на четыре подгруппы в соответствии с совпадающими с этими датами триместрами индивидуального годичного цикла. Первый триместр соответствовал 1, 2 и 3 месяцам от даты рождения, второй триместр - 4, 5 и 6 месяцам и т.д.

Для изучения цирканнуального, т.е. календарного годичного ритма определялось, в каком месяце и сезоне произошли изучаемые события, например ИМ, прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программных пакетов «Statistica 6.0», SPPS 11.0 for Windows. Для анализа вида распределения количественных данных использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка для унификации данные представлены в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (S).

Для сравнения количественных показателей разных групп выборки в зависимости от вида распределения использовали критерии Стьюдента и Манна-Уитни; для сравнения качественных показателей - критерий ². При анализе таблиц сопряженности 2х2 с малым (<5) числом наблюдений в каком-либо поле использовали точный критерий Фишера.

При множественных парных сравнениях групп и подгрупп применялась поправка Бонферрони. Для сравнения изменений внутри одной группы использовали парные критерии Стьюдента и Вилкоксона. Для оценки корреляции использовали коэффициент корреляции Пирсона (выявление корреляции между количественными признаками), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (выявление корреляции между порядковыми признаками) (Реброва О.Ю., 2003). Анализ временных рядов осуществлялся методом сезонной декомпозиции. Для анализа зависимости одного признака от другого использовался регрессионный анализ. Анализ вероятности изучаемого исхода (выживания) в определенный период времени проводили с помощью метода Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в различные периоды календарного и индивидуального года

Четырехлетнее наблюдение (выборка 14090 случая смерти от сердечно-сосудистых заболеваний) выявило сезонные изменения частоты случаев смерти от ССЗ, с наименьшим показателем в летний (23,4%) и наибольшим (27,3%) - в зимний периоды календарного года (р=0,001).Оценка возрастных особенностей показала, что в возрасте младше 60 лет смена сезонов года не влияет на показатели смертности, а в группах больных 60 лет и старше случаи смерти регистрировались достоверно чаще в зимний период.

Выяснилось, что сезонные колебания частоты смертельных случаев зависят от пола пациента. Во всех возрастных группах у женщин сохранялся достоверно значимый зимний пик смертности. У мужчин сезонные влияния на показатель смертности были менее выражены. Только у мужчин старше 70 лет отмечалось увеличение в 1,3 раза числа смертей в зимнее время 725 (27,5%) по отношению к наиболее благоприятному летнему сезону - 579 (22,1%) (p<0,001).

Выявлена корреляционная связь средней силы между частотой смерти вследствие ССЗ и среднемесячной температурой в целом (r=-0,31; р=0,032), в большей степени при низких температурах (r=-0,49; р=0,02), при температуре выше нуля достоверной зависимости не выявлено.

Установлено, что во всей выборке (независимо от пола и возраста) ИГЦ не влияет на риск развития смерти от ССЗ. Только в возрастной группе младше 60 лет различаются относительные частоты внутри группы (ч²=8,6, p=0,036). Так, наибольшее количество смертельных случаев было зарегистрировано в IV триместре - 602 (26,6 %), а минимальное - в I триместре - 508 (22,5%) случаев (p<0,01).

Распределение случаев смерти в зависимости от пола умершего выявило, что у мужчин младше 70 лет ярко выражена индивидуальногодичная периодика частоты смертельных случаев. Так, в группе мужчин младше 60 лет неблагоприятным периодом оказался IV триместр, в котором в 1,2 раза чаще по сравнению с III триместром регистрировались смертельные случаи, - 456 (27,2%) и 422 (25,1%) случаев соответственно (р=0,005). В то же время в группе 60-69 лет в I триместре на 17,6% возрастала частота смертельных случаев по отношению к более благоприятному II триместру (р=0,003) . У мужчин старше 70 лет не было получено статистически значимых различий изучаемого показателя. У женщин достоверных различий регистрации смертей от ССЗ в разные триместры ИГЦ не определяется.

При совпадение зимы с IV триместром ИГЦ количество смертей от ССЗ возрастало на 293 (39%) случаев по сравнению с более благоприятным в этом отношении сочетанием лета и III триместра ИГЦ (p=0,03).

Выявлена сезонная периодичность частоты смертей от ИБС с периодом 1 год (12 месяцев): увеличение числа смертельных случаев зимой и снижение - летом (рис. 1).

Рисунок 1 - Преобразованный методом сезонной декомпозиции временной ряд случаев смерти от ИБС, зарегистрированных в г. Кемерово (1998-2001 гг.)

При разбивке исследуемой выборки на группы в зависимости от возраста было выяснено, что с увеличением возраста человека сезонные влияния на вероятность смерти от ИБС растут. Причем во всех возрастных группах наименее благоприятными в этом отношении оказались зимние месяцы, а более благоприятными - летние и осенние. Так, если в возрастной группе до 60 лет частота смертельных исходов в различные сезоны года достоверно не различалась (ч²=0,8; р=0,850), то степень достоверности различия частоты смертей в зимний и летний сезоны года увеличивалась у больных старше 70 лет.

У женщин во всех возрастных группах количество смертельных случаев было больше в зимние месяцы, чем в летне-осенние. В старшей возрастной группе (70 лет и более) данная тенденция сохранялась, но не было получено достоверных сезонных различий. У мужчин значимость различий в частоте смертей между сезонами года не была достоверной как в целом, так и в возрасте младше 70 лет. В группе мужчин 70 лет и старше в 1,3 раза возрастало (р=0,04) количество смертельных случаев зимой по сравнению с осенью.

Показатели смертности от ИБС, также как и от ССЗ, зависели от температурного фактора. Так была получена отрицательная корреляционная связь между среднемесячной температурой и частой смертельных случаев, связанных с ИБС: r=-0,30, р=0,041; зависимость была более значимой для температуры ниже нуля r=-0,57, р=0,006.

Далее было проанализировано влияние ИГЦ на показатели смерти от ИБС (табл. 1). В целом отмечалась тенденция к увеличению количества смертельных исходов в IV триместре ИГЦ, однако статистически значимых отклонений не выявлено. Выяснилось, что у лиц в возрасте до 60 лет достоверно большее количество случаев смерти регистрировалось в IV триместре ИГЦ по отношению к I триместру.

Таблица 1 - Частота случаев смерти от ИБС в г. Кемерово в разные триместры индивидуального годичного цикла

В возрастной группе от 60 до 69 лет в I триместре количество смертельных исходов возрастало на 21,9% по сравнению с III триместром. У лиц старше 70 лет не выявлено влияние ИГЦ на частоту смертей от ИБС.

При оценке влияния половой принадлежности на распределение смертельных исходов ИБС в зависимости от триместра ИГЦ не получено статистически значимых различий. Однако с поправкой на возраст обнаружено, что у мужчин влияние ИГЦ на показатели смертности гораздо выражены, чем у женщин.

У женщин только в возрастной группе младше 60 лет было получено достоверное увеличение частоты смертельных случаев ИБС в IV триместре ИГЦ, по сравнению со II триместром. Подобные результаты были получены и при анализе смертельных исходов у мужчин младше 60 лет. Кроме того, у мужчин в возрастной группе от 60 до 69 лет в I триместре на 34,5% по сравнению с II триместром возрастала частота смертельных случаев, данный показатель достоверно отличался от более благоприятного III триместра ИГЦ. Как у мужчин, так у женщин старше 70 лет различия в частоте смертельных случаев не были обнаружены.

Анализ взаимного влияния сезонов года и ИГЦ выявил существенные различия в развитии смертельных исходов у больных ИБС (табл. 2). При совпадении IV триместра ИГЦ и зимнего периода года возрастала смертность от ИБС (p<0,001). Наименьшее количество смертельных случаев регистрировалось при сочетании III триместра и лета.

Таблица 2 -Частота случаев смерти от ИБС в г. Кемерово в разные триместры индивидуального годичного цикла и сезоны календарного года

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с показателем «лето, сочетающее с III триместром»

Влияние годовых ритмов на частоту развития инфаркта миокарда и его осложнений у больных ИБС

Анализ временного ряда, состоящего из абсолютных показателей частоты ИМ, выявил двухволновую сезонную периодичность заболевания, с повышением в холодное время (январь) и в летний месяц - июль (рис. 2).

При распределении всех случаев ИМ в зависимости от сезона года в целом за три года было обнаружено, что зимой регистрировалось на 85 (32,9%) случаев ИМ больше, чем осенью, показатели статистически различались (p<0,05).

Рисунок 2 - Преобразованный методом сезонной декомпозиции временной ряд пациентов с ИМ, госпитализированных в кардиологический диспансер г. Кемерово (1998-2001 гг.)

Анализ количества осложнений острого периода ИМ (3-я группа риска по Николаевой Л.Ф. и Аронову Д.М., 1988) в разные сезоны года во всей выборке в целом не обнаружил сезонных различий.

При оценке зависимости частоты развития ИМ от среднемесячной температуры по данным регрессионного анализа (R²=0,31, F=7,47, р=0,002), зимний и летний пики развития Q-образующего ИМ оказались достоверно связаны с изменениями температуры окружающей среды. Так, в холодное время года с понижением температуры, а летом с ее повышением - растет количество госпитализаций по поводу ИМ.

Данный факт можно объяснить тем, что не только низкие зимние показатели температуры, но и высокие летние значения температуры окружающей среды вызывают сдвиги в вегетативной нервной регуляции, свертывающей и противосвертывающей системах, что приводит к летнему обострению и росту смертности от ССЗ (Wehr T.A., 1991).

Установлено, что в IV триместре в 1,3 раза увеличивалось количество ИМ по отношению к более благоприятному III триместру (рис. 3), различия были статистически значимы. Четвертый триместр ИГЦ отличался (p<0,05) от остальных триместров и высокой частотой осложненных ИМ.

Минимальное количество ИМ регистрировалось в 3, 4, 7 и 9 месяцы ИГЦ, что было меньше по сравнению с 1 и 12 месяцами (p<0,05). Кроме того, обнаружено, что тяжесть ИМ, развивающихся в 11, 12 и 1 месяцы ИГЦ, превосходит таковую при ИМ, возникших в другие периоды ИГЦ. Так, 41% случаев острой левожелудочковой недостаточности и 62% злокачественных нарушений ритма и проводимости приходились на данный период ИГЦ.

* обозначены данные, различающиеся (p<0,05) c результатами II и III триместров.

Рисунок 3 - Частота развития ИМ и его осложнений в различные триместры ИГЦ

При оценке взаимного влияния двух годовых ритмов на частоту развития ИМ было установлено, что неблагоприятным сочетанием является совпадение IV триместра с зимним периодом и составила 104 (32,4%) случая, что статистически отличалось от наименьшего количества ИМ при сочетании осеннего периода со II или III триместрами; 77 (30,4%) и 70 (30,0%) случаев соответственно.

Таким образом, вероятность развития и характер течения ИМ определяются не только сезоном года, но и, в большей степени, периодом ИГЦ, в котором развивается данное событие. Четвертый триместр отличается от II и III триместров значительным ростом количества ИМ и вероятности развития тяжелых осложнений.

Анализ годовых ритмов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью

При анализе совокупности всех сердечно-сосудистых осложнений, за исключением летальных исходов, которые рассматривались отдельно, прослеживается тенденция к увеличению числа «конечных точек» в зимнее и весеннее времена года на протяжении всех трёх лет наблюдения (рис. 4). Однако достоверные различия получены только для второго года наблюдения: максимальное число обострений сердечно-сосудистой патологии наблюдалось зимой - 30 (44,1%) в сравнении с минимальными параметрами осени и лета [10 (14,7%) и 11 (16,2%) соответственно, p<0,01]. Наибольшее количество госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий ежегодно отмечалось также в зимнее и весеннее время. Напротив, летний и осенний сезоны являлись более благоприятными (достоверные результаты получены для всех трёх лет наблюдения).

*, ** , *** показатели, достоверно отличающиеся (p<0,05, р<0,01 и р<0,002, соответственно) от минимальных параметров соответствующего года

Рисунок 4 - Частота развития сердечно-сосудистых событий и количество госпитализаций по этому поводу в различные сезоны года в течение 3-хлетнего наблюдения

Также достоверно меньшее количество «конечных точек» регистрировалось в осенний и летний сезоны в целом за весь трёхлетний период - 91 (19,8%) и 107 (23,3%), соответственно. При этом зимний и весенний периоды оказались наименее благоприятными - 135 (29,3%) и 127 (27,6%) случаев, соответственно. Достоверно большее количество рецидивов и повторных ИМ, случаев нестабильной стенокардии отмечалось в зимнее время [45 (32,4%) и 57 (31,7%), соответственно], а инсультов - весной [9 (60%)].

Максимум обращений в лечебно-профилактические учреждения по поводу обострения сердечной недостаточности за все три года наблюдения отмечен зимой - 29 (27,9%) и весной - 37 (35,6%). Напротив, летний и осенний сезоны оказались более благоприятными - 24 (23,1%) и 14 (13,5%), соответственно (pзима-осень<0,05).

Сопоставление количества «конечных точек» с температурой окружающей среды выявило статистически значимую корреляционную связь в зимний период календарного года - r= -0,34, р=0,03.

Анализ частоты летальных исходов у обследованных больных достоверные различия выявил только за суммарный трёхлетний период: наибольшее количество смертей зарегистрировано зимой и весной - 33 (30,8%) и 31 (29%), соответственно, в сравнении с более благоприятным осенним сезоном - 16 (15,0%), р<0,05.

При учете сезона года, в котором развился первичный ИМ, было обнаружено, что зимние ИМ характеризуются наименьшим показателем выживаемости (метод Каплана-Мейера) в течение трехлетнего периода наблюдения, что наибольший показатель выживаемости у пациентов с ИМ, развившимся (р=0,04).

Достоверно меньшее число ИМ и всех коронарных событий отмечалось в летний период независимо от возраста больного.

Значимых различий между мужчинами и женщинами по частоте развития коронарной патологии в различные сезоны года получено не было.

Анализ частоты возникновения осложнений ИМ, периодов нестабильности течения ИБС и летальных исходов у находящихся под наблюдением 324 больных в зависимости от триместров ИГЦ, показал, что наиболее благоприятным периодом для обследованных пациентов оказался второй триместр ИГЦ (4, 5 и 6 месяцы от даты рождения). Так, при суммарной трёхлетней оценке всех развившихся осложнений (рис. 5) выяснилось, что наибольшее их количество пришлось на I (33,3%) и IV (27,8%) триместры. Подобная динамика была характерна и для суммарного количества смертельных исходов (рис. 5), развившихся за трёхлетний период наблюдения. Наибольшее количество смертельных исходов регистрировалось в I триместре ИГЦ (36,4%), минимальное (18,7%) - во II триместре (p<0,05).

Выживаемость пациентов с ИМ, развившимся в I триместре ИГЦ, оказалась наименьшей, при этом наиболее высокие показатели выживаемости регистрировались среди пациентов с ИМ, развившимся в III триместре (р=0,04).

* , *** показатели, отличающиеся (p<0,05 и р<0,001) от параметров II триместра.

Рисунок 5 - Суммарная 3-летняя частота развития сердечно-сосудистых событий у больных с ИМ в различные триместры ИГЦ.

Значимых различий в частоте возникновения инсультов, нарушений ритма и проводимости сердца, случаев декомпенсации недостаточности кровообращения в зависимости от триместра ИГЦ получено не было.

На протяжении всех лет наблюдения отмечались достоверно наименьшая частота развития коронарных событий (первичный и повторный ИМ, рецидивы ИМ, эпизоды прогрессирующей стенокардии) во II триместре. Наименее благоприятными триместрами ИГЦ вновь оказались I и IV.

При анализе частоты развития коронарных событий по отдельным годам наблюдения сохранялась вышеописанная закономерность. Вместе с тем, достоверные различия неблагоприятных показателей I и IV триместров ИГЦ по сравнению со II триместром были получены для коронарных событий на первом и третьем годах наблюдения (рис. 6).

Выявлено взаимное влияние двух анализируемых годовых ритмов на развитие коронарных событий (таблица сопряженности методом Пирсона и МП хи-квадрат, p<0,001). Так, при совпадении IV триместра и зимнего сезона в развитии первичного ИМ количество последующих коронарных событий составило 43 (43%), что более чем в 2 раза больше событий, которые регистрируются при совпадении IV триместра и весны, лета, осени и I триместра и весеннего периода (различия достоверны).

* показатели, достоверно отличающиеся (р<0,05) от минимальных параметров

II триместра

Рисунок 6 - Динамика развития коронарных событий в течение 3-х лет в различные триместры ИГЦ

У больных моложе 60 лет, а также у пациентов пожилого и старческого возраста минимальным было количество случаев ИМ и нестабильной стенокардии во втором триместре ИГЦ. У пациентов старшей возрастной группы достоверные данные получены для всех трёх лет наблюдения, у пациентов до 60 лет - для первого и третьего года, а также итоговых трёхлетних значений.

Таким образом, результаты трехлетнего наблюдения за пациентами после перенесенного ИМ свидетельствует о том, что неблагоприятными сезонами года для развития ИМ и осложнений постинфарктного периода являются зима и период около дня рождения.

Особенности течения заболевания у больных со стабильной стенокардией

Наибольшее среднее количество приступов стенокардии за одну неделю и случаев прогрессирования стенокардии у больных со стенокардией II и III ФК наблюдались в зимние месяцы на протяжении всех трех лет (рис. 7).

В целом за весь период достоверно большее количество эпизодов прогрессирования также регистрируется в зимний сезон года - 35 (35,7%), а в весенний период в два раза меньше - 19 (19,4%), различия достоверны. Достоверно большее среднее количество приступов стенокардии за неделю наблюдается также зимой. В течение 3-х лет один пациент умер зимой вследствие ИМ, а второй весной вследствие внезапной смерти.

*, ** показатели, достоверно отличающиеся (р<0,05 и р<0,01) от минимальных параметров каждого года

Рисунок 7 - Количество приступов стенокардии, эпизодов прогрессирования стенокардии в различные сезоны года у больных ИБС

В течение всего времени наблюдения достоверных сезонных различий показателей ЭХО-КГ и толерантности к физическим нагрузкам (ТФН). За суммарный трехлетний период число эпизодов скрытой коронарной недостаточности (СКН) увеличилось зимой на 17% по сравнению с весной (p=0,03).

По данным суточного мониторирования ЭКГ в течение всего времени наблюдения в зимнее время года отмечается увеличение продолжительности периодов общей и безболевой ишемии, а в первый год и болевой ишемии (рис. 8).

Вместе с тем в первый год наблюдения достоверные различия получены и для осеннего периода года: осенью возрастала (р<0,01) суточная продолжительность ишемии, в том числе и болевой - в среднем до 13,1±4,1 минут, а наиболее благоприятными в этом отношении был летний - 1,1±0,4 и весенний периоды года - 1,2±0,7 минут. Зима отличалась достоверным увеличением продолжительности общей и безболевой ишемии и за весь трехлетний период в целом. Так продолжительность безболевой ишемии в зимние месяцы составила 16,5±4,8 мин, что статистически различалось с минимальным показателем весенних месяцев (4,5±1,8 мин).

*, ** показатели, достоверно отличающиеся (р<0,05 и р<0,01) от минимальных параметров II триместра

Рисунок 8 - Продолжительность периодов суточной ишемии в различные сезоны года у больных ИБС

В течение календарного года наименьший показатель SDNN наблюдается зимой, по сравнению с данными осеннего периода в первый и третий годы наблюдения. Достоверные различия получены и при анализе всего трехлетнего периода в целом. Так в зимнее время показатель SDNN (136,5±18,5 мс) оказался меньше соответствующего показателя осеннего периода (162,3±20,2 мс) (p<0,01).

Таким образом, снижение показателя SDNN зимой, указывающее на активацию симпатического звена регуляции, сочеталось с появлением у обследованных больных в этот период наибольшего количества периодов прогрессирования стенокардии, увеличением продолжительности общей и безболевой ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ, снижением толерантности к физическим нагрузкам и увеличением числа эпизодов скрытой коронарной недостаточности по результатам нагрузочного теста.

При анализе среднего балла личностной тревожности (ЛТ) по шкале Спилбергера-Ханина достоверные различия выявлены только в течение второго года. Так ЛТ зимой составила 48,8±7,1 балла, а наименьший показатель выявлялся летом (43,3±5,1; p<0,05).

У обследованных пациетов не были выявлены достоверные сезонные различия большинства психофизиологических характеристик: уровней личностной и реактивной тревожности; показателей качества жизни. Однако, по результатам оценки клинического статуса пациентов и данных ВЭМ (ТФН, эпизоды СКН), суточного мониторирования ЭКГ (продолжительность общей, болевой ишемии, ВРС) выяснилось, что менее благоприятные изменения перечисленных параметров наблюдались осенью и зимой.

Установлено, что эпизоды нестабильной стенокардии чаще возникают в первый год в I и IV триместрах по сравнению со II и III триместрами (р<0,01), во второй год - в IV триместр, а в третий год различия оказались статистически не значимы (рис. 9). Количество приступов стенокардии так же увеличивалось в I и IV триместры, однако достоверные различая получены только для второго года наблюдения.

Вместе с тем, суммарная частота прогрессирующей стенокардии в I триместр и IV составила 29 (29,6%) и 42 (42,8%), что различалось с показателями II (13,3%, р<0,05) и III (14,3%, р<0,01) триместров.