Годовые биологические ритмы показателей смертности, характера течения острых и хронических форм ишемической болезни сердца и эффективности лечения

смертность ишемический сердце сезонный

*, ** показатели, достоверно отличающиеся (р<0,05 и р<0,01) от минимальных параметров

Рисунок 9 - Количество приступов стенокардии, эпизодов прогрессирования стенокардии в различные триместры ИГЦ у больных ИБС в течение трех лет наблюдения

Ежегодно отмечается увеличение продолжительности общей ишемии в IV триместре по сравнению cо II и III триместрами ИГЦ, в первый и третий годы наблюдения различия статистически значимы (рис. 10).



*, ** показатели, достоверно отличающиеся (р<0,05 и р<0,01) от минимальных параметров II триместра

Рисунок 10 - Продолжительность периодов суточной ишемии в различные триместры ИГЦ у больных ИБС

В эти же годы в IV триместре определяются высокие показатели безболевой ишемии (19,2±6,5; p<0,01 и 18,1±4,7 мин; p<0,05 мин соответственно). Продолжительность болевой ишемии не различалась в различные триместры не только при оценке каждого года в отдельности, но и за весь трехлетний период.

Показатели ВРС по данным СМ ЭКГ в IV триместре ИГЦ у пациентов со стенокардией были наименьшими. Так, показатель SDNN в IV триместре в первый, третий годы и за весь трехлетний период по отношению к III триместру также достоверно снижался. В течение всех трех лет в целом отмечалось снижение показателей ВРС и в I триместре, но только в течение второго года получены достоверные различия с параметрами наиболее благополучным III триместром (141,6±19,5 мс и 158,7±21,1 мс соответственно).

Ежегодно наблюдалось снижение толерантности к субмаксимальным физическим нагрузкам в IV триместр, однако достоверные различия с более благоприятным периодом - II триместром получены только за весь период в целом. Положительная проба на скрытую коронарную недостаточность достоверно чаще выявлялась у пациентов в IV триместре в первый год (58,1%) и за весь трехлетний период наблюдения в целом (53,3%).

Первый год характеризуется достоверно высоким средним баллом ЛТ в IV триместре (49,5±9,3 балла) по сравнению с параметрами I, II и III триместров, (соответственно - 45,1±6,1; 43,0±6,0; 44,9 балла). Также наблюдается достоверное увеличение уровня ЛТ в IV (2-й и 3-й годы) и I (3-й год) триместры по отношению к II или III триместрам. За весь трехлетний период в целом показатель ЛТ достоверно увеличивается в IV (48,4±7,3 балла), а в II триместр этот показатель минимальный (44,7±5,6 балла, p<0,05).

Показатели КЖ за весь трехлетний период в целом в I, II, III и IV триместры соответственно составили: -14,1±1,8; -14,3±2,0; -13,8±1,6; -14,6±2,1 баллов.

Установлен во все триместры значимый коэффициент корреляции (метод Спирмена) уровня ЛТ и SDNN (r=-0,47, р<0,05). Во II триместре, наоборот, наблюдался самый низкий уровень ЛТ и наибольший показатель ВРС - SDNN (r=-0,38, р<0,05). В I и III триместры коэффициенты корреляции составили -0,29 (p>0,05) и -0,26 (p>0,05).

Сопоставляя у больных хронической ИБС уровни личностной и реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину, показателя качества жизни, можно видеть, что наблюдаемое в IV триместре выраженное изменение перечисленных выше психофизиологических параметров и увеличение тонуса симпатической нервной системы по результатам исследования ВРС соответствовало большему проценту развития периодов прогрессирования стенокардии, достоверному увеличению продолжительности общей и безболевой ишемии миокарда, большему числу эпизодов скрытой коронарной недостаточности. Первый триместр также характеризовался неблагоприятным течением ИБС: наблюдался достоверный рост случаев прогрессирования стенокардии, которое сопровождалось увеличением количества пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью. Второй и третий триместры ИГЦ в этом отношении являлись наиболее благоприятными периодами ИГЦ.

При анализе взаимного влияния двух годовых ритмов на развитие коронарных событий (эпизоды прогрессирования стенокардии и сердечной недостаточности, ИМ) выявлена связь (анализ таблицы сопряженности методом Пирсона и МП хи-квадрат, p=0,064) между триместрами ИГЦ и сезонами календарного в развитии первичного ИМ. Наибольшее количество коронарных событий достоверно чаще развивается при совпадении зимнего периода года с IV триместром (45,3%), что достоверно различается с благоприятными в этом отношении периодами «лето/IV триместр» и «весна/III триместр»: 2 (16,9%) и 2 (10%) коронарных события.

Представленная динамика показателей смертности, частоты и тяжести ИМ, проявляющаяся в ухудшении данных показателей в период около дня рождения, согласуется с результатами, полученными при четырехкратном мониторировании основных клинико-функциональных параметров больных ИБС в течение трех лет. Вероятно основным механизмом, ответственным за такого рода изменения, являются сдвиги стрессреактивности организма, проявляющиеся более высоким уровнем ответа в периоды, примыкающие к дню рождения. Следствием этого может быть развитие явлений вазоконстрикции, проявляющейся увеличением количества и продолжительности эпизодов ишемии и склонности к прогрессированию ИБС.

Нельзя отрицать существование и сезонных периодик параметров здоровья у больных ИБС. В зимнее время года снижение температуры окружающей среды через вышеописанные механизмы также способствует прогрессированию данного заболевания.

Биоритмологические особенности течения ИБС в условиях предоперационного стресса

Выяснилось, что такие осложнения КШ, как послеоперационная недостаточность кровообращения, внутриоперационная и ранняя послеоперационная фибрилляция желудочков, значительно чаще развиваются при оперативных вмешательствах, проводимых у пациентов в IV триместре ИГЦ, по сравнению со II и III триместрами (табл. 3).

Первый триместр также характеризовался (p<0,001) увеличением числа случаев ИМ и недостаточности кровообращения. Максимальное количество эпизодов кратковременной ишемии и ИМ у обследованных пациентов пришлось на 1 и 2 месяцы ИГЦ, а 60% всех ИМ развилось в его 1, 2 и 12 месяцы. Наименьший риск развития гнойно-септических осложнений (медиастинита, послеоперационного нагноения ран, острой пневмонии и других инфекционных осложнений) позволил установить, что наименьший риск их возникновения наблюдался в I триместре; он отличался от показателей III и IV триместров (р<0,01).

Частота коронарогенных осложнений увеличивалась в I и IV триместры ИГЦ в 2,2 и 1,9 раза, по отношению к II триместру (p<0,01).

Таблица 3 - Частота интра- и послеоперационных осложнений КШ у больных ИБС в зависимости от триместра ИГЦ, в котором проведено оперативное вмешательство

Осложнения	I триместр n=37	II триместр n=37	III триместр n=36	IV триместр n=36
Инфаркт миокарда, n (%)	6 (16,2)**I-II, **I-III	1 (2,7)	1 (2,8)	2 (5,6)*I-IV
Ишемия миокарда, n (%)	13 (35,1)	10 (27,0)	9 (25,0)	9 (25,0)
Фибрилляция желудочков, n (%)	1 (2,7)	-	-	3 (8,3)
Недостаточность кровообращения, n (%)	8 (21,6)**I-II	2 (5,4)	6(16,7)	11 (30,6) **II-IV
Гнойно-септические осложнения, n (%)	2 (5,4)	4 (10,8)	11 (30,6)**1-3	12 (33,3) **I-IV

Примечание: знаками *, ** отмечены показатели достоверно различающиеся (p<0,05; p<0,01).

Установлено, что при поступлении больных ИБС в клинику, в условиях относительного психоэмоционального покоя, в I и IV триместрах ИГЦ моноцитов, являющихся предшественниками обширного семейства макрофагов, было достоверно выше по сравнению с их количеством в III триместре: 6,6±0,7%, 6,2±0,1% и 4,5±0,1%, соответственно.

В то же время количество лимфоцитов у больных ИБС было минимальным в III триместре (39,1±1,2%), что достоверно ниже (р<0,01) уровня соответствующих показателей I и IV триместров ИГЦ (53,8±3,8% и 50,7±3,2%). Наименьшее количество гранулоцитов было I и IV триместрах (44,2±2,9% и 43,0±2,3%) и отличалось от параметров III триместра (55,5±0,7%; p<0,001).

Максимальное общее количество Т-лимфоцитов (CD3⁺) наблюдалось во II триместре, что было достоверно выше, чем в IV триместре (табл. 4). В III и IV триместрах выявлялось снижение количества СD8⁺ по отношению ко II триместру. Колебаний общего количества В-лимфоцитов (CD19⁺) в течение ИГЦ выявлено не было.

Предоперационное (за 1 сутки до вмешательства) снижение общего количества Т-лимфоцитов установлено у больных, оперированных во I, II и IV триместрах ИГЦ. Предоперационная динамика изменений числа В-лимфоцитов в различные сроки ИГЦ имела разнонаправленный характер. Так, III и IV триместры характеризовались снижением общего количества В-лимфоцитов, в то время как показатели I и II триместров имели тенденцию к повышению.

Таблица 4 - Показатели иммунограммы у больных ИБС, оперированных в различные триместры ИГЦ

Показатель	Период	Триместр	р
		I n=18	II n=17	III n=19	IV n=21
Т-л, %	А Б	68,7±1,4 59,0±0,9 рАБ<0,01	72,2±2,0 51,9±2,1 рАБ<0,001	67,4±0,9 71,2±1,2 рАБ>0,05	67,4±0,9 52,3±1,1 рАБ<0,01	pII-IV<0,05 рII-III<0,001
В-л, %	А Б	12,0±0,9 14,0±1,2 рАБ>0,05	11,4±1,1 12,0±0,7 рАБ>0,05	14,4±1,8 9,9±1,2 рАБ<0,05	11,8±0,4 9,4±0,9 рАБ>0,05	р>0,05 р>0,05
CD4+-клетки, %	А Б	41,1±15 46,4±1,1 рАБ<0,05	50,7±2,4 45,6±1,5 рАБ<0,05	45,7±0,8 44,2±1,3 рАБ>0,05	42,8±0,8 34,7±2,0 рАБ<0,01	pII-IV<0,01 pI-IV<0,01
CD8+-клетки, %	А Б	23,3±1,1 19,3±1,6 рАБ<0,05	26,1 ±0,7 24,3±1,8 рАБ>0,05	21,0 ±1,2 26,7±1,9 рАБ<0,01	22,0±0,3 17,3±0,6 рАБ<0,01	pII-III <0,01, pII-IV <0,01 pII-IV <0,01, pIII-IV<0,001
NK-клетки, %	А Б	14,7±2,0 15,6±1,1 рАБ>0,05	12,0±1,7 11,8±1,8 рАБ>0,05	13,1±1,3 10,1±2,4 рАБ>0,05	16,6±0,9 10,6±1,3 рАБ<0,01	pII-IV <0,01 pI-IV <0,001

Примечание: CD4⁺-клетки - Т-хелперы; CD8⁺-клетки - Т-супрессоры; NK-клетки - натуральные киллеры; А - первые 3-5 сутки госпитального периода, Б - перед операцией; Т-л - Т-лимфоциты и В-л - В-лимфоциты

Увеличение количества CD4⁺ отмечалось только в I триместре ИГЦ. В противоположность этому, IV триместр характеризовался снижением предоперационного уровня данного показателя. Количество СD8⁺ возрастало в III триместре, в остальные же периоды ИГЦ отмечалась тенденция к его снижению. Количество NК-клеток увеличивалось в предоперационном периоде только на протяжении I триместра, все остальные триместры характеризовались снижением этого показателя. В IV триместре на момент госпитализации наблюдалось увеличения NК-клеток (p<0,01), однако накануне операции данный показатель чаще всего - в 62 % случаях - снижался.

У большинства (83%) больных происходил рост в предоперационном периоде функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ). Наибольшее количество больных с высоким уровнем хемилюминесценции ПЯЛ выявлялось перед операцией, проводимой в I триместр ИГЦ - 68,5±0,07 усл.ед., по сравнению со II (39,6±1,04 усл.ед.), III (54,3±0,9 усл.ед.) и IV (42,8±1,3 усл.ед.) триместрами.

Принимая во внимание данные о цитотоксических эффектах ПЯЛ (Tousoulis D. et al., 2003), участии их в образовании так называемых «белых тромбов» и развитии феномена «no-reflow», гиперреактивность нейтрофилов, наблюдаемая в I триместре ИГЦ, может являться одной из причин развития в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах коронарной недостаточности.

Наблюдаемая в IV триместре ИГЦ депрессия показателей клеточного иммунитета, характеризующаяся снижением количества CD4⁺, CD8⁺ и резким падением количества NК-клеток, является одним из механизмов повышения вероятности развития гнойно-септических осложнении при операциях, проводимых в эти сроки. В I триместре гиперреактивность полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, увеличение Т-лимфоцитов с маркерами CD4⁺ и NК-клеток, вероятно, способствуют развитию коронарогенных осложнений КШ.

Предоперационный период обследованных больных характеризовался по сравнению с исходным уровнем (3-5 сутками госпитального периода) снижением концентрации в плазме крови гормонов щитовидной железы во все триместры ИГЦ. Однако достоверно наибольшее снижение уровня Т₄ зарегистрировано в I и IV триместры; Т₃ - во II и III.

При анализе динамики изменений коэффициента «Т₄/Т₃» у больных ИБС установлено, что I и IV триместры ИГЦ характеризуются снижением данного показателя, что рассматривается как неполноценный ответ на стрессовую ситуацию (Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н., 1994). В то же время в предоперационный период во II и III триместры отмечалось увеличение этого соотношения.

В IV триместре у больных со стенокардией как в первые дни госпитализации, так и накануне операции наблюдалась достоверно большая концентрация кортизола в плазме крови по сравнению с соответствующими показателями I и II триместров ИГЦ.

Таблица 5 - Гормональный профиль у больных ИБС в зависимости от триместра ИГЦ

Гормоны	Период наблюдения	Триместр	Статистический анализ различий
		I n=17	II n=17	III n=15	IV n=18
Т3, нмоль/л	А Б	2,22±0,10 1,97±0,11	2,07±0,15 1,65±0,03 рАБ<0,01	1,97±0,07 1,59±0,06 рАБ<0,001	1,91±0,13 1,81±0,14	рI-III<0,001; рII-III<0,05 рI-III<0,01; рI-II<0,01
Т4, нмоль/л	А Б	121,14±1,80 104,38±4,99	132,25±0,97 116,92±2,72	108,10±1,89 109,40±4,04	119,12±6,63 95,65±6,61	рI-III<0,01; рII-III<0,001 рII-IV<0,001
ТТГ, нмоль/л	А Б	2,53±0,49 1,53±0,27	1,94±0,37 0,92±0,15 рАБ<0,01	1,74±0,17 1,86±0,16	2,39±0,36 3,66±0,79	p>0,05 рI-IV<0,05; рII-IV<0,001 рIII-IV<0,05
Т4/Т3, усл.ед	А Б	53,11±0,12 52,2±1,22	63,74±0,11 71,8±0,81	55,10±0,24 68,4±1,15 рАБ<0,05	62,21±0,67 50,9±0,96 рАБ<0,05	p>0,05 рI-II<0,01; рII-IV<0,01
Инсулин, ЕД/мл	А Б	18,17±0,72 10,91±0,45 рАБ<0,001	11,72±1,29 12,13±1,58	16,81±2,67 10,76±1,34 рАБ<0,05	15,61±2,84 13,05±2,16	рI-II<0,001 p>0,05
Кортизол, нмоль/л	А Б	625,5±86,7 532,61±82,21	730,0±83,2 578,6±42,92	512,2±95,6 441,52±60,12	398,0±28,7 425,64±32,81	рI-IV<0,05; рII-IV<0,001 рI-IV<0,05; рII-IV<0,001
Тестостерон, нмоль/л	А Б	16,29±1,37 22,20±3,17	16,50±1,33 14,78±1,69	17,47±1,33 13,97±1,04	21,02±2,31 29,48±4,18	p>0,05 рI-II<0,05; рI-III<0,05 рIII-IV<0,05; рII-IV<0,05
Пролактин, мЕД/л	А Б	186,41±15,12 192,51±17,3	209,12±25,30 245,6±26,33	196,34±26,11 203,7±19,62	179,61±18,23 180,9±26,41	p>0,05 p>0,05

Примечание: А - первые 3-5 сутки госпитального периода, Б - утром перед операцией.

Снижение концентрации кортизола на фоне стресса свидетельствует об истощении стрессреализующего звена, которое наиболее ярко выражено у больных, оперированных в IV триместре ИГЦ.

Достоверных различий в содержании тестостерона в крови больных в различные триместры ИГЦ при поступлении в клинику не обнаружено. Однако накануне операции концентрация данного гормона была более высокой в I и IV триместры (22,2±3,17 и 29,48±4,18 нмоль/л соответственно) по отношению ко II и III триместрам (p<0,05). Принимая во внимание факт, что I и IV триместры ИГЦ, несмотря на более высокий процент развития коронарогенных периоперационных осложнений, характеризовались предоперационным повышением содержания тестостерона, можно думать, что увеличение уровня данного стресслимитирующего и кардиопротективного гормона в эти сроки является компенсаторным, т.е. развивающимся на фоне падения концентрации основных адаптивных гормонов.

У больных ИБС утром в день операции в I (р<0,001) III (р<0,05) триместры наблюдается снижением концентрации инсулина по отношению к концентрации данного гормона в первые несколько суток госпитального периода.

Оценивая соотношение «кортизол/инсулин», необходимо отметить, что минимальный его уровень был зарегистрирован в IV триместре как исходно, так и перед операцией. Установлено, что наиболее благоприятное течение ИМ наблюдается преимущественно при реципрокных изменениях концентрации инсулина и кортизола (Лишманов Ю.Б. 2001), а именно при умеренном повышении концентрации кортизола и одновременном снижении уровня инсулина. Подобные реципрокные изменения концентрации инсулина и кортизола не являются специфическими для коронарной патологии; они имеют адаптивный характер и обнаружены при различных видах стресса. Утрата реципрокности концентрации инсулина и кортизола, наблюдаемая у больных перед КШ в I и III триместры, очевидно, свидетельствует о развитии в эти периоды - соответственно - гиперреактивности и ареактивности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

Существующие в настоящее время представления о роли ПОЛ в патогенезе ишемических, реоксигенационных и стрессорных повреждений свидетельствуют о важности данного процесса для результатов КШ, т.к. известно, что в ходе операции неизбежно возникают стресс, ишемия и реоксигенация, способные провоцировать активацию ПОЛ (Николаева И.П. и соавт., 1991).

Установлено, что уровень диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), основных показателей интенсивности ПОЛ, определяемый в первые несколько суток после госпитализации, достоверно не различался в разных триместрах ИГЦ (табл. 6).

Таблица 6 - Показатели ПОЛ-АОЗ (М±S) у больных ИБС в различные триместры ИГЦ в условиях относительного покоя и предоперационного стресса

Показатель	Период	Триместр
		I n=12	II n=13	III n=13	IV n=14
ДК, мкмоль/л	А Б	17,3±3,6 13,6±2,7	18,3±5,1 15,4±4,0	17,7±3,8 18,1±4,2*I-III	18,1±5,2 15,3±4,7
МДА, мкмоль/л	А Б	11,9±3,1 10,3±1,9	14,6±3,5 9,8±2,7 рАБ<0,01	10,1±2,3 12,4±1,9	11,8±1,9 14,5±2,5**II-IV
ЦП, мкмоль/л	А Б	4,6±1,2 3,8±0,9*1-2	6,3±1,5**II-III 4,8±1,6 рАБ<0,01	4,2±0,8 4,4±1,1	5,8±1,0 4,3±0,9
Каталаза, мкмоль/л	А Б	77,2±12,4*I-IV 15,6±9,5***I-III рАБ<0,001	84,4±11,1 49,6±15,2*II-III рАБ<0,01	82,8±15,0 103,5±13,4 рАБ<0,05	96,2±12,6 48,9±9,9*III-IV рАБ<0,001

Примечания: А - первые 3-5 сутки госпитального периода, Б - перед операцией. Знаками *, ** и *** (соответственно при р<0,05, р<0,01 и р<0,001) отмечены достоверно различающиеся параметры.

Содержание церулоплазмина (ЦП) - основного плазменного антиоксиданта - было максимальным во II триместре, минимальным - в III триместре. Первый триместр отличался более низким уровнем каталазы (клеточного антиоксиданта) по отношению к параметрам IV триместра ИГЦ.

В I триместре ИГЦ накануне операции была выявлена тенденция к снижению прооксидантных показателей на фоне значимого падения ферментов АОЗ. Так, содержание каталазы снизилось в 5 раз от исходного уровня и было минимальным по отношению к III и IV триместрам ИГЦ, различия были достоверны. Такое значительное падение активности каталазы без существенного изменения уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ позволяет отнести I триместр к неблагоприятному периоду ИГЦ.

В IV триместре накануне операции на фоне достоверного повышения уровня МДА (p<0,05), который был наибольшим по отношению к другим триместрам, в 2 раза снижается уровень каталазы и в 1,3 раза - церулоплазмина, что объясняется истощением системы антиоксидантной защиты.

Второй триместр характеризовался достоверным снижением активности как ПОЛ, так и АОЗ, что позволяет рассматривать данный триместр как более благоприятный период ИГЦ.

Таким образом, выявлены индивидуальногодичные особенности изменений неспецифической резистентности организма, проявляющиеся в условиях предоперационного психоэмоционального стресса.

Значительное увеличение риска развития недостаточности кровообращения, фибрилляции желудочков и гнойно-септических осложнений в IV триместре может быть результатом снижения иммунологической активности организма в сочетании с истощением стрессреализующего и стресслимитирующего звеньев организма в этот период. Первый же триместр, также неблагополучный в плане развития ишемии миокарда, острого ИМ, характеризуется гиперреактивностью полиморфноядерных лейкоцитов, низким уровнем антиоксидантной защиты.

Динамика активности сукцинатдегидрогеназы у больных со стенокардией в течение ИГЦ и сезонов года. Оценка эффективности препарата «Янтарь-Кардио» (янтарная и яблочная кислоты) в профилактике индивидуальногодичных обострений ИБС

У пациентов с ИБС была проведена коррекция лечения с помощью препарата «Янтарь-Кардио», назначение которого совпадало с IV триместром ИГЦ. В группе плацебо в IV триместре пациенты получали препарат плацебо.

При оценке результатов 6-минутного теста ходьбы не выявлено существенных изменений в процессе лечения в двух анализируемых группах. Не произошло и достоверного прироста показателей ТФН. Отмечалась общая тенденция в обеих группах в виде увеличения количества пациентов с I ФК стенокардии и уменьшению - с III ФК, однако эти показатели достоверно не отличались от исходных данных. Кроме того, межгрупповое сравнение пациентов после лечения исследуемым препаратом и плацебо по показателям ФК, количеству приступов стенокардии и принятых таблеток нитроглицерина в течение 1 недели у пациентов достоверных различий не выявило.

Вместе с тем динамика показателей ферментного статуса в группе исследования соответствовала благоприятному эффекту терапии препаратом «Янтарь-Кардио» в виде нормализации средней активности СДГ (Q) лимфоцитов периферической крови (p=0,02), в то время как в контрольной группе этот показатель остался на прежнем уровне (табл. 7).

Таблица 7 - Динамика показателей ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у больных стабильной стенокардией напряжения

Показатель	Период наблюдения	«Янтарь Кардио» n=30	Плацебо n=30	p
Q	До лечения (А)	12,5 ± 4,8	12,8 ± 4,2	0,80
	После лечения (Б)	15,4 ± 4,9 pАБ=0,02	12,6 ± 4,1 pАБ=0,86	0,02
V	До лечения (А)	33,1 ± 4,3	33,3 ± 6,2	0,89
	После лечения (Б)	25,2 ± 8,1 pАБ<0,001	30,1 ± 5,9 pАБ=0,045	0,01

Коэффициент вариации (V) снизился по сравнению с исходным значением в большей степени (на 24%) в группе активного лечения, что отражает уменьшение клеточной разнородности. В контрольной же группе снижение данного показатели составило лишь 9%. Указанные изменения позволяют судить о восстановлении их энергетического потенциала клеток и, в конечном итоге, о метаболической эффективности препарата «Янтарь-Кардио».

Учитывая дизайн исследования, связь сезонной и индивидуальногодичной динамики клинического состояния пациентов с активностью сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови была изучена в группе плацебо.

Была выявлена тенденция, характеризующаяся увеличением (p>0,05) еженедельного количества приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина осенью и зимой. Зимний период года характеризовался и наиболее низким показателем активности СДГ, а наибольший показатель средней ферментной активности СДГ (Q) регистрировался в летние месяцы, однако эти различия не достигли уровня статистической значимости.

Таким образом, представленные данные позволяют лишь предполагать наличие связи показателей, характеризующих степень ишемии миокарда (количество приступов стенокардии и потребляемого нитроглицерина) и энергетической емкостью лимфоцитов периферической крови. По-видимому, что сезонная депрессия показателей энергетической активности лимфоцитов является отражением общей неспецифической резистентности организма и может лежать в основе формирования дестабилизации клинических параметров пациентов с ИБС в зимнее время. Именно в зимнее время года выявлена отрицательная корреляционная связь между средним количеством потребляемого нитроглицерина и ферментативной активностью лимфоцитов (r=-0,34, p<0,05).

Анализ индивидуальногодичных особенностей течения ИБС (группа плацебо) выявил лишь тенденцию увеличения (p>0,05) в IV триместре количества приступов стенокардии и потребляемого нитроглицерина, что сопровождалось статистически не значимым снижением ферментативной активности лимфоцитов периферической крови (рис. 12, 13).

Рисунок 12 - Количество приступов стенокардии и количество нитроглицерина в течение 1 недели в зависимости от триместра ИГЦ в группе плацебо

В группе плацебо была выявлена тенденция снижения (p>0,05) средней ферментативной активности и в I триместр ИГЦ (рис. 13). Однако именно в I и IV триместры получены достоверные корреляционные связи между количеством потребляемого нитроглицерина и Q (r =-0,37, p <0,05).



* - p<0,05 в сравнении с группой, получающей плацебо

Рисунок 13 - Динамика средней ферментативной активности СДГ лимфоцитов (Q) у больных ИБС в зависимости от триместра ИГЦ

При анализе индивидуальногодичной динамики выявлены достоверно более высокие значения средней активности СДГ в I и IV триместры ИГЦ у пациентов с ИБС на фоне приема «Янтарь-Кардио» (рис. 13). В группе пациентов, получавших «Янтарь-Кардио», была выявлена тенденция снижения числа приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина I и IV триместры, однако статистически значимых различий не выявлялось.

Отмечалась нормализация ферментативной активности уже со второго месяца терапии с сохранением остаточного эффекта еще в течение трех месяцев после прекращения лечения.

ВЫВОДЫ

1. Вероятность развития смертельного исхода от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС у женщин не зависимо от возраста и у мужчин старше 70 лет наиболее высока в зимнее время года. Для зимнего периода времени получена отрицательная корреляционная связь между частотой смертей, ассоциированных с ИБС и величиной среднемесячной температуры окружающей среды. У мужчин риск смертельного исхода в возрасте младше 60 лет возрастает в IV триместре индивидуального года, а в возрастной группе 60-69 лет - в I триместре по сравнению с более благоприятными II и III триместрами.

2. Частота развития инфаркта миокарда в течение календарного года меняется. Наибольшее количество инфарктов наблюдается в зимнее и летнее времена года, наиболее благоприятный сезон - осень. Зимой с понижением температуры, а летом с ее повышением растет количество случаев ИМ. Частота развития острых коронарных событий (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии), вероятность развития осложненных форм заболевания возрастают в I и IV триместры индивидуального годичного цикла. Наиболее благоприятным триместром является III триместр.

3. В I и IV триместры индивидуального года выявляется неблагоприятный клинико-функциональный статус пациентов со стенокардией: увеличиваются количество приступов стенокардии, суточная продолжительность ишемии миокарда, больше частота возникновения ишемических эпизодов при тесте с физической нагрузкой, снижается вариабельность ритма сердца.

4. Клинико-функциональные характеристики пациентов ИБС подвержены сезонным влияниям. Менее благоприятным сезоном года является зимний период, которому соответствует увеличение вероятности развития острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, продолжительности ишемии миокарда, снижение вариабельности ритма сердца.

5. В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшая вероятность развития коронарных событий, госпитализаций, декомпенсации сердечной недостаточности, смертельных исходов регистрируется зимой. В течение индивидуального года для данной категории пациентов наименее благоприятны I и IV триместры ИГЦ.

6. Сезонные и индивидуальногодичные изменения усиливают друг друга при совпадении неблагоприятного для течения ИБС периодов - IV триместра и зимы: наблюдается рост частоты ИМ, нестабильной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности и смертей вследствие ИБС.

7. После коронарного шунтирования наименее благоприятным периодом в отношении развития гнойно-септических осложнений является IV триместр ИГЦ, в I триместре наиболее высок риск развития коронарогенных осложнений; II триместр является наиболее благоприятным по частоте периоперационных осложнений.

8. У больных ИБС имеются индивидуальные годичные циклы изменений показателей стрессреактивности, которые реализуются в условиях предоперационного психоэмоционального стресса. Неблагоприятным дезадаптивным периодом является IV триместр ИГЦ: в этот период наиболее выражены снижение клеточного звена иммунитета, уровня Т3 и Т4, кортизола и активация перекисного окисления липидов. Во II триместре наиболее адекватно соотношение концентрации тиреоидных гормонов, уровня кортизола, инсулина и про- и антиоксидантных показателей крови.

9. Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов у больных ИБС минимальна в IV триместре индивидуального года. Лечение препаратом «Янтарь-Кардио» [1 таблетка (0,05 янтарной кислоты и 0,05 яблочной кислоты) 3 раза в сутки] в течение трех месяцев терапии, соответствующих IV триместру, оптимизирует показатели энергетической емкости лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования течения ИБС необходимо учитывать триместры индивидуального годичного цикла и сезоны календарного года. Совпадение у больного IV триместра с зимним периодом года позволяет отнести пациентов к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых событий.

2. Особенности клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилактики, начиная с III триместра индивидуального года, в том числе поведенческой коррекции (ограничение чрезмерных физических, психических и алиментарных нагрузок). Эта стратегия особенно необходимой для больных, у которых IV триместр ИГЦ совпадает с холодным сезоном года.

3. Для выбора наиболее благоприятных сроков проведения коронарного шунтирования у больных ИБС целесообразно использовать биоритмологический метод. Наиболее предпочтительным периодом оперативного вмешательства является II триместр индивидуального годичного цикла (4-6 месяцы от даты рождения пациента).

4. При разработке образовательных программ для пациентов с ИБС (Коронарный клуб) необходимо представить информацию о хронобиологических факторах.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Барбараш, О.Л. Годовые биологические ритмы при ишемической болезни сердца / О.Л. Барбараш, Н.В. Фомина // Хронобиологические аспекты кардиологии и кардиохирургии; под. ред. Л.С. Барбараш, О.Л. Барабраш, Н.А. Барбараш. - Кемерово, 2001. - С. 89-128.

2. Связь сезона года, сезона рождения и триместров индивидуального года больных ишемической болезнью сердца с риском развития инфаркта миокарда и его осложнений / О.Л. Барбараш, Н.В. Фомина, Н.А. Барбараш и др. // Терапевтический архив. - 2002. - № 9. - С. 30-33.

3. Фомина, Н.В. Биологические ритмы и психоэмоциональный статус больных ИБС / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Е.В. Минеева // От исследований к клинической практике: сб. тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - СПб., 2002. - С. 431.

4. Хрономедицинские особенности неотложных состояний при бронхиальной астме / Е.В. Лаптев, Е.А. Вострикова, Н.В. Фомина и др. // Бюл. СО РАМН. - 2003. - № 2. - С. 118-120.

5. Фомина, Н.В. Сезонные колебания показателей перекисного окисления липидов у больных ИБС / Н.В. Фомина // Проблемы биологии и медицины: сб. материалов Всероссийской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Кемерово, 2002. - С. 270-271.

6. Биоритмологические аспекты прогнозирования течения ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, Д.В. Кривоносов и др. // Материалы Х Российско-Японского медицинского симпозиума. - Якутск, 2003. - С. 334-335.

7. Биоритмологические факторы риска прогрессирования ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Н.А. Барбараш и др. // Клин. медицина. - 2003. - № 10. - С. 27-30.

8. Алтарев, С.С. Влияние месяца индивидуального годичного цикла и месяца рождения на летальный исход у больных с инфарктом миокарда / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Социально-значимые болезни: сб. материалов науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 130-131.

9. Фомина, Н.В. Годовые ритмы смертности у пациентов ишемической болезнью сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Сб. тезисов XIX съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. - Екатеринбург, 2004. - С. 268.

10. Фомина, Н.В. Индивидуальный годичный цикл психофизиологических характеристик у больных ишемической болезнью сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Проблемы ритмов в естествознании: материалы второго международного симпозиума. - М., 2004. - С. 465-467.

11. Алтарев, С.С. Годовые ритмы летальности у женщин с инфарктом миокарда / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, Е.В. Минеева // Медицина в Кузбассе. - 2004. - Спецвып. № 5. - С. 6.

12. Влияние индивидуального годичного цикла на течение ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, С.С. Алтарев и др. // Российская кардиология: от центра к регионам: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - С. 415.

13. Фомина, Н.В. Сезоны года и осложнения инфаркта миокарда / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Сердечная недостаточность: сб. тез. V конф. об-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 312-313.

14. Фомина, Н.В. Сезоны года и смертность от ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Патофизиология и современная медицина: материалы второй международной конф. - М., 2004. - С. 9-11.

15. Фомина, Н.В. Влияние индивидуального годичного цикла на развитие осложнений аорто-коронарного шунтирования и гормональный профиль у больных ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, С.С. Алтарев // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 4. - С. 56-61.

16. Индивидуальногодичная периодика здоровья больных ишемической болезнью сердца как основа для использования регуляторов энергетического обмена / О.Л. Барбараш, Н.В. Фомина, С.С. Алтарев и др. // Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты: материалы симпозиума XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005. - C. 39-44.

17. Фомина, Н.В. Влияние возраста пациента на частоту острых коронарных событий в разные периоды индивидуального годичного цикла / Н.В. Фомина, Е.В. Минеева, О.Л. Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы VI Российской конф. - М., 2005. - С. 369-370.

18. Биоритмы течения ишемической болезни сердца / О.Л. Барбараш, Д.В. Кривоносов, Н.В. Фомина и др. // Научные труды I съезда физиологов СНГ. - Сочи, 2005. - Т. 2. - С. 73.

19. Алтарев, С.С. Влияние возраста на течение годовых ритмов смертности пациентов с ИБС / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина // Медицина в Кузбассе. - 2005. - Спецвып. № 2. - С. 5-6.

20. Фомина, Н.В. Индивидуальногодичные колебания показателей перекисного окисления липидов у больных ИБС / Н.В. Фомина, И.А. Хмелева, О.Л. Барбараш // Болезни цивилизации в аспекте В.И. Вернадского: материалы третьей международной конф. - М., 2005. - С. 107-108.

21. Фомина, Н.В. Цирканнуальные особенности течения ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Е.В. Минеева // Материалы первого Съезда кардиологов Сибири. - Томск, 2005. - С. 222-223.

22. Влияние индивидуальногодичного цикла на активность процессов ПОЛ и АОЗ у больных ИБС / Н.В. Фомина, Н.Л. Воронцова, О.Л. Барбараш и др. // Свободнорадикальное окисление миокарда; под ред. Н.Л. Воронцовой, О.Л. Барбараш, С.А. Бернс. - Кемерово-М.: Изд. объединение «Российские университеты» - «Кузбассвузиздат - АСТШ», 2005. - С. 53-60.

23. Способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма: пат. 2266042 Рос. Федерация: МПК⁷ А 61 В 5/0452, 5/02 / Бернс С. А., Старых В.С., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С., Каретникова В.Н., Фомина Н.В.; заявитель и патентообладатель Бернс С.А., Старых В.С. - № 2004104577/14; заявл. 16.02.04; опубл. 20.12.2005, Бюл. № 35. - 6 с.

24. Фомина, Н.В. Особенности иммунного статуса у больных ишемической болезни сердца в периоперационный период в течение индивидуального года / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш, Е.В. Минеева // Клин. медицина. - 2006. - № 7. - С. 24-28.

25. Barbarash, O.L. Ischemic heart disease biorhythms / O.L. Barbarash, N.V. Fomina, Ye.V. Minyeeva // International society for adaptive medicine (ISAM). VIII World Congress. - Moscow, 2006. - P. 47-48.

26. Оценка эффективности препарата «Янтарь-кардио» в комплексной терапии больных стабильной стенокардией / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, В.А. Хазанов и др. // Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты: материалы симпозиума XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 120-125.

27. Алтарев, С.С. Характер изменений ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах пациентов с ишемической болезнью сердца / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. № 3. - С. 7.

28. Фомина, Н.В. Влияние биоритмологических факторов на смертельный исход у больных ишемической болезнью сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. № 9. - С. 37-38.

29. Фомина, Н.В. Влияние годовых ритмов на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Материалы VI международной конференции по реабилитологии. - М., 2006. - С. 101.

30. Фомина, Н.В. Годовые биологические ритмы как дополнительный фактор риска смерти при ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - № 1. - С. 51-56.

31. Алтарев, С.С. Связь сезона рождения и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи населения: материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2007. - С. 85-86.

32. Алтарев, С.С. Влияние празднования Нового года на смертность / С.С. Алтарев, Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Дальневосточный медицинский журнал. - № 2. - Хабаровск, 2007. - С. 68.

33. Фомина Н.В. Регуляторы энергетического обмена в профилактике индивидуальногодичных обострений ишемической болезни сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2007 - С. 141-142.

34. Фомина, Н.В. Биоритмы и ишемическая болезнь сердца / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов. - Кемерово, 2007 - 24 с.

35. Фомина, Н.В. Связь годовых ритмов с риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний сердца / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 6. - С. 46-52.

36. Фомина, Н.В. Изменения активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови в течение индивидуального годичного цикла / Н.В. Фомина, С.С. Алтарев, О.Л. Барбараш // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 8-го международного конгресса. - М., 2007. - С. 120-121.

37. Фомина, Н.В. Связь активности процессов перекисного окиления липидов с периодами индивидуального годичного цикла / Н.В. Фомина, Н.И. Лазик, О.Л. Барбараш // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспо-собительных процессов: материалы третьей Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2007. - С. 187.

38. Фомина Н.В. Индивидуальные годичные циклы прогрессирования ИБС (результаты трехлетнего проспективного наблюдения) / Н.В. Фомина, О.Л. Барбараш // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 8-го международного конгресса. - М., 2007. - С. 122-123.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

ВРС - вариабельность сердечного ритма

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГЦ - индивидуальный годичный цикл

ИМ - инфаркт миокарда

КШ - коронарное шунтирование

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru