Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Научное обоснование совершенствования региональной службы психического здоровья

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.18 - психиатрия

доктора медицинских наук

Некрасов Михаил Анатольевич

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович;

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна;

Доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна;

Доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «____»______________ 2008г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул.Ивана Сусанина, д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул.Ивана Сусанина, д.3).

Автореферат разослан «___»____________2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

Общая характеристика работы

психический здоровье социальный интеграция

Актуальность исследования. В последние десятилетия среди населения страны отмечен неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами (Жариков Н.М., Кисилев А.С., 1990; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Гурович И.Я. и соавт. 1995-2007; Чуркин А.А., 1997; Щепин О.П., 1998; Чуркин А.А. Творогова Н.А., 2005; 2006), обусловленный, как радикальными социально-экономическими преобразованиями, происходившими в России в конце XX - начале XXI столетия (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Дмитриева Т.Б., Полонский Б.С., 2003), так и снижением эффективности деятельности самой психиатрической службы (Кочорова Л.В., 2000; Казаковцев Б.А., 2001; 2003; Воинков Е.В., 2003; Леонтьев И.Л., 2004; Гурович И.Я., 2006).

Значительное ухудшение уровня психического здоровья нации расценивается как основной показатель неблагополучия общества (Щепин О.П., Нечаев В.С., 1994; Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1996; Овчаров В.К., 1997; Лисицын Ю.П., 2001) и причина серьезных экономических потерь для государства (Ястребов В.С., Вартанян М.Е., Тиганов А.С., 1994; Гурович И.Я., 2001; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Солохина Т.А., 2003; Liebowitz M.R., 2006; Wittchen H.-U., Jacobi F., 2006).

Становится очевидным, что современная система оказания психиатрической помощи требует проведения серьезных преобразований. На первое место стали выдвигаться гуманистически нацеленные исследования и направления деятельности основной целью которых является всемерная интеграция психически больных в социальную среду (Грюсс У., 1996; Ньюфельд О.Г., 2002), опирающиеся в своих методах на полипрофессиональное ведение больных и систему психосоциальной реабилитации и терапии (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1999; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2002; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004).

Вместе с тем, дальнейшее совершенствование психиатрической помощи в Российской Федерации тесно связано с региональной политикой реформирования служб психического здоровья (Платонов Г.Г., 1997; Соколов М.П., Андрияшев Б.А., 2001; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 2002; Голдобина О.А., Семке В.Я., Трешутин В.А., 2003; Казаковцев В.А., 2003; Мезенцев Е.В., 2003; Батрак Е.В., 2004; Степанов А.Д., 2004; Власовских Р.В., 2005). Для огромной территории страны характерно своеобразие географических, экономических, демографических, экологических и прочих составляющих, что не может не сказаться на показателях, отражающих состояние психического здоровья населения различных административных образований Российской Федерации.

Огромное влияние, как ожидается, на развитие отечественной региональной психиатрии должен оказать национальный проект «Здоровье», одной из основных целей которого является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Таким образом, научное обоснование совершенствования деятельности региональной службы психического здоровья, направленное на реальное внедрение современных принципов оказания психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению, является актуальным для современной психиатрии.

Цель исследования: разработка научно-обоснованных направлений развития и совершенствования региональной службы психического здоровья, ориентированной на повышение качества жизни и обеспечение социальной интеграции в общество лиц, страдающих психическими расстройствами.

Задачи исследования:

1. изучить и обобщить отечественный опыт развития и реорганизации психиатрических служб, направленный на повышение качества жизни психически больных;

2. провести комплексный динамический анализ основных клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области и составляющих его административно-территориальных образований, определить их основные тенденции и сопоставить с аналогическими данными по Центральному федеральному округу и Российской Федерации в целом;

3. оценить сеть медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона и основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет;

4. определить обеспеченность населения региона специалистами в области охраны психического здоровья, укомплектованность штатов и уровень квалификации работников психиатрических и психотерапевтических учреждений области;

5. предоставить медико-социальную характеристику больных, проходивших лечение в областной психиатрической больнице, проанализировать эффективность стационарного лечения и основные факторы, влияющие на повторность госпитализаций и длительность лечения;

6. изучить контингент пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой региона, а также объем и адекватность используемых лечебных и социореабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

7. оценить влияние психического расстройства на качество жизни душевнобольного человека и его ближайшего социального окружения, а также их мнение об уровне организации психиатрической помощи;

8. выявить возможные различия в качестве оказания и доступности психиатрической, а особенно - психотерапевтической помощи городским и сельским жителям;

9. проанализировать отношение врачей, работающих в психиатрических учреждениях области к современному состоянию и перспективам развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению региона;

10. провести анализ отношения населения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи (вопросы стигматизации и дискриминации психически больных);

11. в результате исследования обосновать и разработать пути совершенствования системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи на региональном уровне (на примере Орловской области), направленной на повышение качества жизни и социальной адаптации психически больных.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

1. Проведена типология муниципальных образований одного из регионов Центрального федерального округа РФ (на примере Орловской области) по уровню психического здоровья и организации психиатрической и психотерапевтической помощи. Выявлены существенные различия в качестве оказания и доступности специализированной помощи городским и сельским жителям.

2. Изучены различные звенья региональной системы оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению, основные показатели её деятельности в динамике за 10 лет, обеспеченность кадровыми ресурсами, уровень их профессиональной квалификации и отношение к современным организационным формам оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.

3. Изучен контингент психически больных, проходивших лечение в психиатрическом стационаре и душевнобольных, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой; проанализированы основные факторы, влияющие на длительность лечения, повторность госпитализаций, качество и доступность оказываемой специализированной помощи, влияние психической болезни на различные аспекты жизни душевнобольных.

4. Проведено совместное анкетирование внебольничного контингента психически больных и их ближайшего социального окружения с целью изучения отношения к уровню и качеству оказываемой лечебной и социореабилитационной помощи.

5. Выявлено отношение различных групп населения области к лицам, страдающим душевными расстройствами, а также влияние психиатрии и представлений о ней на психически здоровых людей.

6. Научно обоснованы и разработаны основные пути совершенствования региональной службы психического здоровья на основе широкого внедрения принципов децентрализации и приближения помощи к населению, ресурсосберегающих и стационарзаменяющих технологий, активного использования методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения больных, концепций «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ» и применения современных психотропных препаратов, направленные на повышение качества жизни психически больных и их максимальную социальную адаптацию в обществе.

7. В соответствии с национальным проектом «Здоровье» впервые рассматривается роль и место учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в улучшении психического здоровья населения одного из субъектов Российской Федерации.

8. Предложена концепция совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области) на основе взаимного дополнения вертикально интегрированной модели «классической» психиатрии линейной «надстройкой» общественно-ориентированной помощи психически больным.

9. Впервые в рамках реформирования региональной службы психического здоровья рассматривается программа подготовки квалифицированных кадров, начиная с додипломного уровня, для работы в медицинских учреждениях, оказывающих психиатрическую, психотерапевтическую, а также первичную медико-санитарную помощь населению.

Практическая значимость исследования заключается в том, что в работе предложены основные принципы реформирования региональной службы психического здоровья. Доказана необходимость реорганизации региональной службы психического здоровья, особенно в разделах приближения специализированной помощи к жителям сельских районов и активизации деятельности психотерапевтической службы, а также широкого внедрения методов психосоциальной реабилитации для повышения качества жизни лиц, страдающих психическими расстройствами.

Разработанные предложения используются в работе учреждений здравоохранения Орловской области и легли в основу создания программы «Амбулаторная психосоциальная реабилитация психически больных Орловской области» и разрабатываемой целевой региональной программы «Психическое здоровье населения Орловской области в 2010-2015гг.».

Материалы исследования используются в учебном процессе в медицинском институте Орловского государственного университета, в Курском государственном медицинском университете, в Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексный динамический анализ клинико-эпидемиологических и медико-социальных индикаторов психического здоровья населения Орловской области свидетельствует об ухудшении основных показателей, характеризующих его состояние.

2. Существует выраженное отставание уровня оказания специализированной помощи в сельский районах области, имеющее прямую зависимость от кадрового обеспечения врачами-психиатрами административно-территориальных образований региона.

3. Сформировалась выраженная диспропорция между ростом распространенности непсихотических психических расстройств среди населения Орловской области и практически полным отсутствием возможности получения квалифицированной психотерапевтической помощи.

4. Децентрализация стационарной психиатрической помощи, максимальное развитие амбулаторной службы и их интеграция в первичное звено медико-санитарной помощи являются наиболее важными компонентами в приближении специализированной помощи к населению и повышении её доступности.

5. Внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии, полипрофессионального ведения пациентов, принципов «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ», активное использование современных психотропных препаратов представляются необходимым условием для повышения эффективности и качества оказания специализированной помощи населению.

6. Современная структура организации региональной службы психического здоровья должна включать в себя помимо вертикально интегрированных «классических» психиатрических учреждений, линейно взаимосвязанную, имеющую модульный дизайн построения и функционирования «надстройку», обеспечивающую профессионально-центрированную и общественно-ориентированную помощь психически больным, направленную на их полноценную адаптацию в обществе.

7. Оптимальная социальная адаптация лиц, страдающих психическими расстройствами не возможна без планомерной работы по борьбе со стигматизацией и дискриминацией душевнобольных.

8. Реформирование региональной службы психического здоровья, направленное на повышение качества и доступности оказываемой помощи должно обязательно сочетаться с целенаправленной подготовкой квалифицированных кадров и повышения их профессионального уровня.

Апробация работы и публикации.

Работа прошла апробацию на научной межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вклад земляков-Орловцев в развитие и становление российской науки, культуры и образования» (Орел, 2003), заседаниях научного общества психиатров Орловской области (2003-2007), научно-практических конференциях «Орловские психиатрические чтения им.П.И. Якобия» (Орел, 2004, 2006, 2007), республиканском рабочем совещании «Повышение качества психосоциальной помощи в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение» (Орел, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной и стационарной психиатрической помощи населению Орловской области» (Орел, 2007).

Материалы диссертации изложены в 50 публикациях, в том числе в 2 монографиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 578 страницах и состоит из введения, обзора литературных данных, главы с описанием материала, методов и этапов исследования, 8 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, который включает 221 отечественных и 64 зарубежных источников и 6 приложений. Текст диссертации содержит 77 таблиц, иллюстрирован 115 рисунками.

Содержание работы

Во введении отражена актуальность исследования, изложены цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор научных публикаций по основным вопросам состояния психического здоровья населения России, проблемам совершенствования организации психиатрической и психотерапевтической помощи, психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами и подготовки специалистов в области охраны психического здоровья.

Во второй главе представлено описание материала, методов и этапов исследования. В качестве основного объекта изучения была выбрана система оказания психиатрической и психотерапевтической помощи в одном из регионов Центрального Федерального округа Российской Федерации (на примере Орловской области). В соответствии с задачами исследования работа проводилась в 5 этапов (рис. 1).

В задачи первого этапа входило получение объективной оценки распространенности психических расстройств среди населения Орловской области и составляющих её административно-территориальных образований за 1989 - 2004гг. При проведении исследования были использованы: годовые статистические отчеты («Отчеты о заболеваемости психическими расстройствами» (ф. 10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36)) психиатрической службы Орловской области за 1989-2004гг.; официальные статистические материалы по результатам деятельности психиатрической службы Российской Федерации (1989-2004гг.); данные комитета статистики, МСЭК и УВД Орловской области. В результате проведенного исследования были получены данные о динамике состояния психического здоровья населения одного из регионов ЦФО РФ (на примере Орловской области) и составляющих её 25 территориальных образований.

На втором этапе проводилось изучение медицинских учреждений региона, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами за 10 лет (1995-2004гг.); их ресурсное обеспечение, кадровый потенциал и уровень квалификации специалистов различных звеньев оказания психиатрической и психотерапевтической помощи. Изучение сети психиатрических учреждений и показателей динамики их деятельности было осуществлено с использованиями сводных годовых статистических отчетов «Сведения о деятельности лечебно-

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

профилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14).

На основании отчетных данных по общепринятым методикам были рассчитаны показатели обеспеченности населения психиатрическими койками, показатели использования коечного фонда, другие количественные и качественные индикаторы работы психиатрического стационара, основные показатели деятельности областного психоневрологического диспансера, психиатрических кабинетов при ЦРБ, бригады скорой медицинской психиатрической помощи. Помимо этого, были получены данные об обеспеченности населения Орловской области врачами-психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами и социальными работниками.

На третьем этапе осуществлялось углубленное клинико-психопатологическое и медико-социальное исследование психически больных Орловской области.

При изучении психически больных, проходивших стационарное лечение в Орловской областной психиатрической больнице сплошным методом были выкопированы в «Карту больного психиатрического стационара» данные из историй болезни всех пациентов, госпитализированных в ООПБ в 2003-2004гг. Всего было заполнено 10851 карта. Параллельно с изучением стационарного контингента психически больных, исследовались и пациенты, наблюдаемые внебольничной психиатрической службой региона с помощью специально разработанной «Анкеты № 1». Было заполнено 1041 анкета.

На четвертом этапе проводился социологический опрос врачей-психиатров и психотерапевтов региональной службы психического здоровья. Для опроса врачей была разработана специальная анкета, которую заполнили 66 специалистов.

На пятом этапе проводилось социологическое исследование с целью изучения мнения психически больных и их родственников о качестве оказания психиатрической помощи, а также выявления отношения населения региона к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи.

Мнение психически больных о качестве и организации психической помощи изучалось посредством уже упоминавшейся «Анкеты № 1», в которую были включены и вопросы, посвященные данной проблематике. Мнение родственников психически больных исследовалось с помощью «Анкеты № 2» (заполнено 580 анкет).

На этом же этапе методом личного интервьюирования было опрошено 662 человека для выявления возможного стигматизирующего влияния на население душевных заболеваний, лиц, страдающих психическими расстройствами и перспективы контактов респондентов с психиатрической службой.

В качестве методов исследования использовались: клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, социологический, аналитический, статистический.

Статистическая обработка данных проводилась на IBM - совместимом компьютере с использованием пакета стандартных прикладных программ «Statistica» (V.6.0) и «Биостат» (издательский дом «Практика», 1999). Применялись следующие статистические показатели: расчет средних величин с определением их достоверности (t - критерий Стьюдента); расчет коэффициента корреляции Пирсона; Т - критерий Манна-Уитни; критерий Хи - квадрат (ХІ).

На заключительном этапе работы описанный выше интегративный исследовательский подход позволил определить параметры психического здоровья населения, дать комплексную характеристику психически больным, изучить отношение пациентов, их родственников и населения к психиатрии в целом и лечению у врача-психиатра, в частности, выявить особенности организации психической и психотерапевтической службы и научно обосновать систему совершенствования службы психического здоровья на региональном уровне.

В третьей главе представлена динамика основных показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения региона и составляющих его муниципальных образований за 1989-2004гг.

Прежде всего за исследуемый промежуток времени произошло увеличение в 1,5 раза (с 1131,3 до 3270,8 на 100 000 населения соответственно) числа лиц с психическими расстройствами, состоящими под наблюдением службы психического здоровья региона. Данная тенденция касалась как психических заболеваний в целом, так и отдельных форм патологии. Наиболее значительно (в 4 раза) вырос уровень заболеваемости в клинической группе «Психические расстройства непсихотического характера». Увеличился и удельный вес данных расстройств в структуре распространенности психической патологии (с 14,8% в 1989г. до 40,4% в 2004г.)

С 1989г. по 2004г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства выросло в 3,8 раза (с 151,9 до 577,2 на 100 000 населения соответственно). При этом значительно увеличилась первичная заболеваемость пограничными психическими расстройствами (в 7,6 раза), старческими психозами (в 3,7 раза), последствиями органических поражений ЦНС (в 2,6 раза). Причем, темпы роста данного показателя на территории области превышали в 1993-1997гг. аналогичные показатели во всех регионах Российской Федерации.

Показатели инвалидности вследствие психических заболеваний за исследуемый промежуток времени увеличились в 1,55 раза (с 462,0 до 715,6 на 100 000 населения соответственно), значительно опережая средние данные по РФ. Показатели, характеризующие контингент инвалидов по психическим заболеваниям отличались в различных муниципальных образованиях региона до 5 раз.

Количество общественно опасных действий, совершенных психическими больными в целом по региону увеличилось в 2,1 раза. Особенно значителен был рост данного показателя в 1995-1999гг. и составил - 3,8 раза. Число самоубийств, совершенных психически больными за 1989-2004гг. в целом сократилось на 24% (с 26,3 до 21,2 на 100 000 населения соответственно). Хотя суицидолгическая обстановка в ряде районов области была крайне напряженной; частота самоубийств среди психически больных превышала в них среднеобластные данные более, чем в 5 раз.

Для получения более углубленной оценки состояния психического здоровья населения региона было проведено сравнение объединенных (т.е. общеобластных) показателей с эпидемиологическими данными по каждому району области. Результаты анализа позволили выявить значительную степень дифференциации муниципальных образований региона по количественным и динамическим характеристикам изученных показателей. Исходя из предположения о достаточно выраженном влиянии кадрового потенциала психиатрической службы на показатели психического здоровья населения, была осуществлена типизация муниципальных образований, отражающая взаимодействие этих двух индикаторов (табл. 1).

Таблица 1. Показатели (на 100 тыс. населения), характеризующие уровень психического здоровья в муниципальных образованиях Орловской области с разным уровнем развития психиатрической службы (2004г.)

Тип муниципального образования	Психические расстройства	Первичное выявление	Инвалид-ность	Общественно опасные действия	Само-убийства
Имеющие полно-ценный прием в психиатрическом кабинете	3405,7	788,3	644,8	4,7	18,6
Врач-психиатр работает на 0,5 ставки	2109,3	350,5	1013,1	4,9	46,3
Врач-психиатр работает на 0,25 ставки	1710,0	175,2	1726,7	7,7	78,7
Нет психиатри-ческого приема	1610,5	71,3	1955,9	9,8	181,8
Средние данные по Орловской области	3270,8	577,2	715,6	4,8	21,2

Выявлено, что в тех территорильных образованиях, где кадровое обеспечение психиатрической службы было достаточным и стабильным (наличие полноценного приема в психиатрических кабинетах), индикаторы, характеризующие состояние психического здоровья населения, в основном, соответствовали общеобластным и российским тенденциям. В районах же области с недостаточным кадровым обеспечением (совместители на 0,5 или 0,25 ставки), а тем более в муниципалитетах с наличием вакантных ставок врача-психиатра, показатели значительно отличались от средних данных по региону и РФ. Так, в районах области с полноценным приемом в психиатрических кабинетах, уровень зарегистрированных психических расстройств и их первичного выявления был выше, а показатели инвалидности, общественно опасных действий и самоубийств среди психически больных ниже, чем в муниципалитетах с недостаточным кадровым обеспечением психиатрической службы. Полученные данные позволили сделать заключение о прямом воздействии ресурсного обеспечения системы оказания специализированной помощи на состояние психического здоровья населения.

В четвертой главе приводится комплексная оценка сети медицинских учреждений региона, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами за 10 лет (1995-2004гг.).

Результаты проведенного исследования показали, что с 1995г. по 2004г. коечный фонд областной психиатрической больницы сократился на 28,9% (с 1435 коек в 1995г. до 1020 - в 2004г.). Вместе с тем, обеспеченность населения психиатрическими койками - 12,0 на 10 000 населения - соответствует общероссийским тенденциям. Сокращение коечного фонда способствовало увеличению среднегодовой занятости койки с 325,5 дней в 1995г. до 346,9 в 2004г. Средняя длительность лечения больного уменьшилась с 59,5 дней в 1995г. до 53,1 дня в 2004г. Соответственно оборот койки увеличился с 5,5 в 1995г. до 6,5 - в 2004г.

Основные направления деятельности психиатрического стационара во многом определяются клиническими характеристиками больных, проходящих лечение в его отделениях.

Оценка нозологической структуры поступлений больных в психиатрический стационар, проведенная за 1995-2004гг., позволяет констатировать произошедшие за это время серьезное перераспределение долей госпитализаций пациентов в нескольких клинических группах.

Так, в 1995г. первые 3 нозологические группы по количеству госпитализаций распределились следующим образом: «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» - 36,1%, «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» - 34,4%, «Невротические и соматоформные расстройства» - 8,5%, составив в сумме - 79,0% от всех поступлений в психиатрический стационар. В 2004г. первые три по количеству поступлений клинико-нозологические группы выглядели следующим образом: «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» - 40,2%, «Органические психические расстройства» - 30,5%, «Умственная отсталость» - 11,5%, составив в сумме 82,2% от всех госпитализаций.

Приведенные данные свидетельствуют о качественном изменении структуры пролеченных больных и их перераспределении в сторону преобладания более тяжелых клинико-нозологических форм, таких как шизофрения, органические заболевания головного мозга, особенно старческого возраста и умственная отсталость.

За исследуемый промежуток времени в 1,85 раза выросло число повторных госпитализаций в отчетном году: с 18,5% в 1993г. до 34,3% в 2004г. (среднероссийский показатель повторных госпитализаций в психиатрический стационар в 2004г. - 20%), что говорит о недостаточной преемственности в оказании стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, усилении социальной дезадаптации наблюдаемого контингента больных, недостаточном использовании современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами. Значительно уменьшилось (в 1,4 раза) число больных, впервые госпитализируемых в психиатрический стационар: с 36,1% в 1995г. до 26,0% в 2004г., что подтверждает перераспределение пациентов психиатрической службы в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми. Изучение исходов госпитализаций в динамике за 1995-2004гг. показало, что доля больных, выписанных в состоянии «выздоровления» сократилась в 3,3 раза (с 12,34% в 1995г. до 3,71% - в 2004г.), что также может быть связано с качественным изменением состава пролеченных больных и преобладанием более тяжелых клинико-нозологических форм психических расстройств. Об утяжелении контингента психически больных региона свидетельствует и достаточно большой процент больных (в 2004г. - 24,8%), госпитализированных в психиатрический стационар в недобровольном порядке, и рост больничной летальности с 1995г. по 2004г. в 1,2 раза; на её уровень оказывали большое влияние сопутствующая соматическая патология и возраст больных.

Основная функциональная нагрузка по лечению, наблюдению и проведению мероприятий по психосоциальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами приходится на амбулаторное звено региональной службы психического здоровья.

Внебольничная специализированная помощь больным психическими заболеваниями оказывается в областном психоневрологическом диспансере, психотерапевтических кабинетах в общесоматических поликлиниках и 29 психиатрических кабинетах, развернутых в МУЗ ЦРБ муниципальных образований региона.

В процессе проведения исследования, в амбулаторном звене региональной службы психического здоровья выявлен ряд серьезных негативных тенденций: с 1995-2004гг. неуклонно сокращалось число психиатрических кабинетов в районах области (с 29 в 1995г. до 24 в 2004г.) и психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках (с 9 в 1995г. до 3 в 2004г.) при отсутствии последних в сельских территориальных образованиях. За исследуемый период времени число обращений к врачам психиатрам, ведущим амбулаторный прием, снизилось на 33,6%. Количество мест в дневных стационарах оставалось самым низким (15 коек) в Центральном федеральном округе, составляя в среднем всего лишь 8,5% от необходимых для эффективного выполнения ДС стационарзаменяющих функций; число пролеченных больных в дневных стационарах уменьшилось на 23,0%.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о снижении целого ряда показателей, отражающих эффективность (качество) деятельности стационарного и внебольничного звеньев региональной службы психического здоровья.

В пятой главе представлен анализ кадровых ресурсов региональной службы психического здоровья и квалификации работников психиатрических учреждений.

Обеспеченность населения региона врачами-психиатрами в 2004г. составила 0,77 на 10 000 населения, что на 25% ниже средних данных по Российской Федерации (РФ - 1,14 на 10 000 населения) и не отражает реальной обеспеченности специалистами жителей сельских районов региона, так как практически каждый второй врач-психиатр региона работает в психиатрической больнице. Обеспеченность же населения области врачами-психиатрами, занятыми на амбулаторном приеме - 0,37 на 10 000 населения, что практически на 40% меньше общероссийских показателей (РФ - 0,60 на 10 000 населения). Укомплектованность областной службы психического здоровья врачами-психиатрами составляет 63,1%, психотерапевтами - 9,6%, медицинскими (клиническими) психологами - 25,7%; единичные ставки заняты специалистами по социальной работе, что значительно затрудняет внедрение полипрофессионального ведения больных в психиатрических учреждениях региона. В 2004г. всего в 11 районных психиатрических кабинетах (из 29) врачи-психиатры работали на полную ставку, в 9 районах - на 0,5 ставки, в 6 - на 0,25 ставки и в 3 муниципальных образованиях области врачей-психиатров в штате не было.

Анализ уровня квалификации специалистов, работающих в психиатрических учреждениях области, показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории, в том числе 24,2% - высшую, 16,7% - первую и 24,2% - вторую. Врачи, работающие в психиатрических кабинетах при ЦРБ, имеют значительно более низкие квалификационные характеристики: категории по специальности «Психиатрия» имели лишь 1/3 (32,0%) всех врачей районного звена, причем среди них отсутствовали врачи, имеющие высшую категорию.

Таким образом, результаты исследования кадровых ресурсов и уровня квалификации сотрудников региональной службы психического здоровья свидетельствует о высокой степени концентрации наиболее квалифицированных специалистов в крупных городах и областном центре (г.Орел). В сельских муниципальных образованиях кадровая обеспеченность и профессиональный уровень врачей-психиатров значительно ниже. Приведенные аргументы негативно отражаются на доступности и качестве оказываемой специализированной помощи жителям сельских территориальных образований региона, что коррелирует с более низкими показателями их состояния психического здоровья.

В шестой главе представлена медико-социальная характеристика пациентов, проходивших лечение в областной психиатрической больнице. В современных условиях, особенно на региональном уровне психиатрический стационар продолжает удерживать свои позиции как основное учреждение, предназначенное для лечения наиболее тяжелых больных, страдающих психическими расстройствами.

В результате проведенного анализа выявлено, что удельный вес городских жителей среди всех больных, проходивших стационарное лечение, оказался в 2 раза выше, чем сельских (66,8 % и 33,2% соответственно, р < 0,01), что может свидетельствовать о том, что единственная психиатрическая больница, расположенная в областном центре, в силу значительной территориальной удаленности от него ряда районов в большей степени «работает» на городское население региона, оставляя сельских жителей без доступной квалифицированной специализированной помощи.

Среди пациентов в ООПБ преобладали лица мужского пола (65,2%), каждый пятый больной (21,6%) был в возрасте 40-49 лет, а каждый шестой (16,3%) - старше 60 лет. Из общего числа пациентов, проходивших лечение в ООПБ, более половины имели ту или иную группу инвалидности по поводу психического заболевания (58,9%). Изучение источников средств к существованию свидетельствует о том, что всего лишь каждый десятый пациент (11,1%) продолжал работать в различных организациях и учреждениях. Полученные данные свидетельствуют о значительной зависимости психически больных региона от полноты эффективности и целенаправленности реализации государственных программ по социальному обеспечению и защите данной категории населения области.

Седьмая глава посвящена обсуждению результатов изучения мнения врачей-психиатров региона о современном состоянии и перспективах развития службы психического здоровья области.

Выявлено неоднозначное отношения врачей к введению новых организационных форм оказания психиатрической помощи населению. Так, 88,4% врачей поддерживают создание областного психотерапевтического центра, 88,3% - возрождение трудовой реабилитации психически больных, 81,7% - организацию дневных стационаров в составе ООПБ и ОПНД, 78,3% развертывание отделений неврозов, а 65,0% - психосоматических отделений в многопрофильных стационарах и лишь 36,7% - открытие психиатрических отделений на базе центральных районных больниц. В ходе проведения социологического опроса выяснилось отношение врачей-психиатров региона к введению должностей специалистов по социальной работе, социальных работников, медицинских (клинических) психологов и, таким образом, к созданию условий для формирования лечебно-реабилитационных мультидисциплинных бригад. Так, 70,0% врачей положительно отнеслись к вопросу о введении должностей социальных работников и специалистов по социальной работе, 68,3% - должностей медицинских (клинических) психологов, но только 65,0% респондентов считали, что полипрофессиональное ведение больных повысит эффективность оказываемой помощи. Причем, положительно на данный вопрос ответили 82,8% врачей-психиатров, работающих в ООПБ, 57,2% в - ОПНД и лишь 41,2% специалистов психиатрических кабинетов при ЦРБ. Разделились мнения врачей, работающих в различных звеньях региональной службы психического здоровья и в определении параметров, определяющих эффективность их работы. Так, 73,5% врачей-психиатров ООПБ и 42,6% - ОПНД поставили на первое место критерий «качество и продолжительность ремиссии после проведенного лечения», тогда как специалисты районного звена выбрали этот показатель лишь в 10,5%, а на первое место в 51,9% случаев поставили критерий «число пролеченных (принятых) больных».

Таким образом, выявлено достаточно неоднозначное отношение врачей-психиатров региона к внедрению новых организационных форм работы и полипрофессионального ведения больных, а также наличие различных «внутренних» критериев, характеризующих качество их профессиональной деятельности. Полученные результаты можно объяснить различным стажем и профессиональной компетенцией врачей, а также недостаточной осведомленностью специалистов (особенно районного звена) о преимуществах той или иной организационной формы или технологии работы с лицами, страдающими психическими расстройствами.

В восьмой главе представлены результаты анкетирования внебольничного контингента психически больных и их родственников. Изучение пациентов, наблюдаемых внебольничной психиатрической службой области показало, что: практически половину из них (46,24%) составляют лица в наиболее трудоспособном возрасте (21-45 лет), 80,71% имеют группу инвалидности по психическому заболеванию, 84,14% не работают, 52,26% пациентов курят, 51,84% регулярно принимают спиртные напитки, 19,97% имели опыт употребления наркотиков, их преследуют неудачи в создании собственной семьи и отсутствие детей. Приведенные данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т.д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психических расстройств, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

Данные настоящего исследования показали, что психическое заболевание негативно трансформирует все фундаментальные компоненты повседневного функционирования душевнобольных, существенно снижая качество их жизни: ухудшение самочувствия отметило 84,4% больных, нарушение семейных отношений - 77,96%, снижение самооценки - 75,41%, ослабление сексуальной активности - 72,31%, сужение круга общения - 55,25%, повышенную эмоциональную чувствительность - 38,96%, сужение круга интересов 35,97% пациентов. Вместе с тем, факт наличия психического заболевания отрицательно влиял на систему взаимоотношений больных с социальным окружением: пациенты скрывают наличие психического расстройства (24,31%), испытывают чувство неловкости (33,93%), избегают общения с прежними знакомыми (17,52%), что создает предпосылки для нарастания межперсональной отгороженности, усиливающей социальную дезадаптацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Другое важное наблюдение, полученное в результате анкетирования, заключалось в том, что жители сельских районов региона достаточно серьезно дистанцированы от учреждений, оказывающих специализированную помощь: более 3-х часов езды на транспорте до психиатрической больницы (в 77,25% случаев) и более 2-х часов езды (в 47,40% случаев) до амбулаторных учреждений. Врачи-психиатры психиатрических кабинетов при ЦРБ предпочитают назначение «классических» нейролептиков и антидепрессантов, с чем, по всей видимости, связана низкая удовлетворенность больных результатами лечения (43,77 %) и высокая частота побочных действий проводимой терапии (36,74%). Поэтому неудивительно, что 61,8% психически больных, проживающих в сельских районах региона, считают уровень оказания психиатрической помощи «низким», в то время как городские жители использовали данный вариант оценки в 14,3% случаев. Это приводит к тому, что более половины пациентов (54,66%) ожидают комплексное изменение деятельности региональной службы психического здоровья, в первую очередь, связанное с кадровым наполнением врачами-психиатрами и психотерапевтами (59,8% ответов респондентов).

Таким образом, результаты анкетирования внебольничного контингента психически больных региона подтвердили необходимость проведения реформирования региональной службы психического здоровья, направленного на децентрализацию стационарной психиатрической помощи, укрепление амбулаторной психиатрической службы, особенно районного звена и его кадрового потенциала и широкое внедрение программ по психосоциальной реабилитации в комплексное лечение пациентов.

Социологический опрос, проведенный среди родственников душевнобольных, показал, что наличие психического заболевания оказывает серьезное влияние на различные аспекты жизни ближайшего социального окружения психиатрических пациентов: ограничивает их повседневную жизнь (58,35%), профессиональную деятельность (38,82%) и негативно отражается на эмоциональном состоянии (36,2%). Результаты исследования свидетельствуют о том, что, к сожалению, родственники психически больных существуют в информационном вакууме: они не знают, где можно получить дополнительные сведения о болезни близкого человека (46,3%), о своих правах члена семьи психически больного (37,87%), о наиболее эффективных и современных лекарственных препаратах (30,0%), имеют недостаточную обратную связь с лечащим врачом-психиатром, так как встречаются с ним реже одного раза в два месяца (43,72%). Полученные сведения говорят о необходимости осуществления серьезной психообразовательной, психопрофилактической и просветительской работы с родственниками психически больных, которые испытывают психологическое давление стрессового уровня, находясь в постоянном контакте с психически больным близким человеком.

Глава девятая посвящена результатам социологического опроса, проведенного среди различных групп населения региона с целью выявления отношения к психическим заболеваниям, душевнобольным и специфике оказания психиатрической помощи.

В процессе анализа полученных данных была выявлена не достаточная компетентность респондентов в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний. Параллельно с этим опрошенные лица имели противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность, что приводило к формированию предубеждения по отношению к психиатрии во всех опрошенных группах, в большой степени основанное на эмоциональных факторах.

Выявлено высокое стигматизирующее влияние на опрошенных лиц перспективы возможной консультации врача-психиатра (46,1%) и стационарного лечения в психиатрической больнице (95,2%). Причем, госпитализация в психиатрический стационар оценивалась наиболее негативно всеми группами респондентов и, по мнению, 2/3 (75,0%) из них, может приводить к дискриминационным последствиям, в виде довольно серьезных негативных изменений социального статуса человека.

Опрошенные лица обнаруживали высокую симпатическую (социальную) дистанцию с душевнобольными. Причем, по мере нарастания субъективной значимости и личной вовлеченности респондентов в ситуацию предполагаемого контакта с душевнобольными и роста его эмоциональной составляющей для опрошенных лиц, резко начинала увеличиваться симпатическая дистанция и отгороженность между ними.

Таким образом, результаты исследования показали, что коррекция стигматизации в психиатрии требует комплексного подхода, базирующегося на разработке специальных образовательных программ для душевнобольных, создании неформальных объединений психически больных и их родственников и проведении профилактической и просветительской работы среди населения региона. Только подобный подход позволит преодолеть изоляцию психически больных и их дискриминацию в обществе.

Глава десятая посвящена научному обоснованию основных направлений совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), базирующемся на 6 основных принципах:

Первый принцип: Обеспечение доступности и качества амбулаторной и стационарной психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению.

Данный принцип реализуется за счет, во-первых, децентрализации психиатрической помощи с максимальным её приближением к населению посредством секторального разделения региона на несколько медицинских зон. На примере Орловской области необходимо формирование 7 клинико-территориальных зон (КТЗ): центральной, восточной, юго-восточной, южной, западной, северной и северо-восточной (рис. 2), охватывающих от 2 до 5 районов области. В каждой КТЗ создаются межрайонные психиатрические отделения на 25-50 коек с дневными стационарами, которые сокращают расстояние до места получения специализированно помощи для жителей сельских районов до 8 раз. Вторым условием реализации первого принципа является необходимость интеграции службы психического здоровья в систему общего здравоохранения и учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В выполнении этой задачи основная роль отводится созданию на базе психиатрических кабинетов при ЦРБ - районных центров психического здоровья (РЦПЗ), в которых осуществляется амбулаторная фармако-, психо- и

Рис. 7 Расположение клинико-территориальных зон в реформируемой структуре службы психического здоровья (на примере Орловской области)

социотерапевтическая помощь. РЦПЗ интегрируется в работу первичного звена оказания медицинской помощи, каким является центральная районная больница. Этим самым преодолевается барьер между психиатрией и населением, нивелируется стигматизирующее действие возможных контактов с врачом-психиатром, особенно в границах небольших населенных пунктов. Таким образом, в части муниципальных образований региона создаются амбулаторно-стационарные комплексы, позволяющие оказывать весь объем специализированной помощи населению сельских районов не прибегая к услугам областных психиатрических учреждений.

Третьим важным моментом в обеспечении доступности и качества амбулаторной и стационарной психиатрической помощи жителям региона, является создание единого внебольничного звена службы психического здоровья региона. При решении основных вопросов реорганизации системы оказания психиатрической помощи населению сельских районов необходимо принимать во внимание основные положения Приказа МЗ и СР РФ №633 от 13 октября 2005г. «Об организации медицинской помощи», согласно которому оказание специализированной помощи относится к уровню субъектов Российской Федерации. Тем самым, психиатрическая и психотерапевтическая помощь выводятся за рамки муниципального уровня здравоохранения, к которому относятся ЦРБ, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Для выхода из сложившейся ситуации необходима консолидация районных центров психического здоровья в единую организационную структуру и её переподчинение на областной уровень управления здравоохранением. Ведь реформирование региональной службы психического здоровья предусматривает не только расширение функций психиатрических кабинетов при ЦРБ, но и создание новых организационных форм оказания лечебной помощи и внедрение методов психосоциальной реабилитации психически больных, проживающих в сельских районах. Создание единого районного звена психиатрической службы региона под эгидой главного психиатра области позволит организационно, финансово и методически консолидировать и регулировать работу объединенного амбулаторного направления деятельности службы психического здоровья региона.

Второй принцип: внедрение методов психосоциальной реабилитации и терапии в деятельность медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению региона.

Теоретическим базисом этого принципа является биопсихосоциальная концепция и многоуровневая диагностика психических заболеваний, что позволяет создать комплексное понимание психических расстройств в клинико-нозологической, психолого-функцональной и социально-профессиональных сферах. Поэтому оказание современной психиатрической помощи не может оставаться «однополюсной», ориентированной только на клиническую диагностику психической патологии и, соответственно, биологические методы лечения с превалирующим назначением психотропных препаратов. Она должна активно интегрировать в свои лечебные системы программы психосоциальной реабилитации психически больных.

Подобный подход оправдал себя в различных зарубежных странах, а также в части регионов Российской Федерации, где широко используются методы психосоциальной реабилитации, и является экономически более выгодным по сравнению с чисто медицинской моделью оказания психиатрической помощи.

Данный принцип реализуется посредством создания новых организационных форм работы и структурных подразделений, позволяющих обеспечить повышение качества жизни больных, их социально-бытовой, профессиональной и психологической адаптации. В целях выстраивания целенаправленной дифференцированной и поэтапной системы медико-социальной помощи психически больным региона, необходимо создание «областного центра психосоциальной реабилитации и терапии» (ОЦПР). Основными задачами ОЦПР являются:

? оказание консультативно-методической и организационной помощи функциональным подразделениям региональной службы психического здоровья по вопросам психосоциальной реабилитации;