Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лапароскопической хирургии

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одним из наиболее значимых событий последних десятилетий в медицине стало бурное развитие и внедрение в широкую клиническую практику лапароскопических технологий, коренным образом изменивших облик современной хирургии. В настоящее время малоинвазивные вмешательства используются практически во всех областях абдоминальной хирургии (Франтзайдес К., 2000). Наиболее широко лапароскопический доступ применяется при выполнении холецистэктомий, биопсий, фенестраций кист печени, фундопликаций, ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж (Борисов А.Е., 2002).

На сегодняшний день в эндоскопической хирургии для диссекции тканей и остановки кровотечения наиболее часто используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником серьезных осложнений, частота которых варьирует от 0,5 до 12 % с летальностью до 11 % (Антюхин К.Э. и соавт., 2007; Крапивин Б.В. и соавт., 2001; Nduka C.C. et al., 1994). К нежелательным эффектам электрохирургии относят ожоги тканей, поражение электрическим током, при которых могут пострадать как больной, так и медицинский персонал. Половина повреждений происходят в руках опытных хирургов, которые уже выполнили более 100 лапароскопических операций (Федоров И.В., Попов В.Я., 2003; Tucker, R.D. et al., 1995).

Высокоинтенсивное лазерное излучение успешно используется в отрытой абдоминальной хирургии уже более 40 лет (Скобелкин О.К., 1989). С появлением в 90_х годах прошлого века портативных и простых в эксплуатации диодных лазеров существенно расширился диапазон длин волн лазерного излучения, повысилась надежность лазерных приборов, снизилась их стоимость (Минаев В.П., 2005; Неворотин А.И., 2000).

В лапароскопической хирургии применение высокомощных лазеров пока ограничено (Гейниц А.В., 2005). До настоящего времени не разработана техника лапароскопических вмешательств с использованием лазерного луча, не определены оптимальные режимы лазерного воздействия, далеки от совершенства инструменты для выполнения эндоскопических операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

Сегодня идеальная лапароскопическая операция представляется вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и анастомозированием всех анатомических структур, с минимальной кровопотерей и невысокой частотой инфекционных осложнений (Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002). С целью повышения качества выполняемых эндоскопических операций, снижения количества осложнений необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов диссекции тканей и остановки кровотечения (Брехов Е.И. и соавт., 2001).

Цель исследования: улучшение результатов лапароскопических операций путем разработки и внедрения в клиническую практику новых способов оперирования с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты лапароскопических операций (холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, ваготомий, фундопликаций, герниопластик паховых грыж, аппендэктомий, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки) с использованием высокочастотной электроэнергии в клинике.

2. Определить в эксперименте на животных оптимальные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона на ткани печени, стенки желудка, толстого кишечника, брюшной стенки для выполнения с их помощью лапароскопических операций в клинике.

3. Провести сравнительный анализ морфологических изменений в тканях печени, стенки желудка и толстой кишки экспериментальных животных (собак) после воздействия высокочастотной электроэнергии и высокоинтенсивного лазерного излучения на сроках от 1 до 30 суток.

4. Разработать новые инструменты для выполнения малоинвазивных вмешательств с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

5. На основе результатов экспериментального исследования разработать и внедрить в клиническую практику методики лапароскопических операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения.

6. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопических вмешательств с использованием высокомощных лазерных приборов и электрохирургических аппаратов в клинике.

7. На основе полученных результатов проведенного исследования предложить оптимальные способы диссекции тканей и остановки кровотечения при выполнении лапароскопических операций.

Научная новизна работы. Опытным путем на основе сравнительных морфологических исследований определены оптимальные параметры воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения для диссекции тканей и осуществления гемостаза при выполнении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости: холецистэктомии, биопсии печени, фенестрации кист печени, фундопликации, селективной ваготомии, аппендэктомии, герниопластики паховых грыж, удалении сальниковых отростков сигмовидной кишки.

Для повышения надежности гемостаза и желчестаза при проведении лапароскопической холецистэктомии разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ обработки ложа желчного пузыря с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2221607).

Доказана высокая эффективность нового способа обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2264192) за счет снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Разработанные и внедренные в клиническую практику новые хирургические инструменты для выполнения лазерной диссекции тканей и остановки кровотечения (патенты РФ на полезную модель № 46915, 51336, 58332, 58336) позволили повысить скорость рассечения и коагуляции тканей, надежность гемостаза, безопасность эндоскопических операций с применением высокоинтенсивного лазерного излучения.

На полученном экспериментальном и клиническом материале доказано, что использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо высокочастотной электроэнергии позволило уменьшить нежелательное термическое повреждение тканей и органов брюшной полости, ускорить репаративные процессы в ранах, снизить риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопических холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, фундопликаций, селективных ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки.

Практическая ценность работы. В результате применения лазерных технологий удалось улучшить непосредственные результаты малоинвазивных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью, истинными непаразитарными кистами печени, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, паховыми грыжами, заворотом сальниковых отростков сигмовидной кишки.

Предложенные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения для диссекции тканей и осуществления гемостаза позволяют существенно уменьшить термическую травму тканей при выполнении лапароскопических вмешательств.

Использование новых способов обработки ложа желчного пузыря и культи червеобразного отростка оптимизирует и упрощает технику лапароскопических холецистэктомий и аппендэктомий, повышая их безопасность.

Применение новых инструментов в ходе эндоскопических вмешательств позволяет сократить время выполнения диссекции тканей и гемостаза, упростить технику операций, снизить риск интраоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона вместо высокочастотной электроэнергии при выполнении лапароскопических холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, фундопликаций, селективных ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки приводит к существенному улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет уменьшения термической травмы тканей в ходе их диссекции и осуществления гемостаза, и более благоприятного течения репаративных процессов в ранах.

2. Предложенные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения позволяют выполнять эффективную диссекцию и адекватный гемостаз с минимальным термическим повреждением окружающих тканей в ходе лапароскопических операций.

3. Применение оригинальных инструментов и методик операций расширяет возможности лазерных технологий в лапароскопической хирургии, упрощает технику операции, уменьшает риск возникновения осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в повседневной работе ОГУЗ «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 3 и 6 г. Челябинска, АНО МСЧ АГ и ОАО «ММК» г. Магнитогорска, ЗАО МСЧ «НЕФТЯНИК» г. Тюмень, Областной клинической больницы г. Оренбурга, МУЗ ЦГБ г. Верхнего Уфалея, в учебном процессе на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава».

Апробация работы. Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2003); Первой научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии» (Санкт-Петербург, 2003); V научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Нягань, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 2005); VI Московском международном салоне инноваций и инвестиций - лауреат (Москва, 2006); V конференции общества герниологов «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006); 7_ом Международном конгрессе Интернациональной Гепато-панкреато-билиарной Ассоциации (Эдинбург, 2006); XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 2006); Научно-практической конференции «Инженерия и инновационные технологии в медицине» (Екатеринбург, 2006); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); Научно-практической конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2007); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); трех заседаниях хирургического общества г. Челябинска в 2006, 2007 гг.

Публикации, изобретения и рационализаторские работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, издано 3 учебных пособия для врачей, получено 2 патента на изобретения и 4 патента на полезные модели.

Объем и структура работы. Диссертационная работа включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 417 источников (258 отечественных, 159 иностранных). Работа содержит 43 таблицы, 82 рисунка, 4 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word 2002, отпечатана на 295 страницах машинописного текста.

Содержание работы

лапароскопический операция лазерный излучение

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование выполнено в ОГУЗ Центре организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Эксперимент проведен на 95 половозрелых беспородных собаках с массой тела 1215 кг с соблюдением правил гуманного обращения с животными (приложение к приказу МЗ СССР № 775 от 12.09.77).

На 5 животных были определены оптимальные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на ткани печени, стенки желудка, толстой кишки, брюшной стенки.

Моделирование операций с последующим морфологическим и морфометрическим исследованиям препаратов выполнено на 90 собаках, распределенных в две группы. В основной группе (45 особей) вмешательства производили с помощью высокомощных лазерных приборов. В группе сравнения (45 особей) операции выполняли с применением высокочастотной электроэнергии - наиболее часто используемый метод диссекции тканей и остановки кровотечения в клинической практике. Животным каждой группы выполнили 15 холецистэктомий, 15 серомиотомий передней стенки желудка (моделирование ваготомии по методике Тейлора) и 15 резекций купола слепой кишки (таким способом моделировали аппендэктомию, поскольку у собак нет червеобразного отростка). Животные были выведены из эксперимента на 1_е, 3_е, 7_е, 14_е, 30_е сутки после операций (табл. 1).

Таблица 1. Распределение животных в группах и сроки выведения их из эксперимента

Экспериментальные операции	Сроки выведения из эксперимента
	1 сутки	3 сутки	7 сутки	14 сутки	30 сутки
Холецистэктомия	Основная группа	3	3	3	3	3
	Группа сравнения	3	3	3	3	3
Серомиотомия передней стенки желудка	Основная группа	3	3	3	3	3
	Группа сравнения	3	3	3	3	3
Резекция слепой кишки	Основная группа	3	3	3	3	3
	Группа сравнения	3	3	3	3	3
Итого	90

Для микроскопического исследования забирались фрагменты ткани печени в области ложа желчного пузыря после холецистэктомий, фрагменты передней стенки желудка после серомиотомий и фрагменты стенки слепой кишки после резекции последней. Материал фиксировали в 10 %-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы выполняли строго поперек и перпендикулярно по отношению к поверхности ложа желчного пузыря, стенке желудка и слепой кишки. Данное требование соблюдалось как на этапе вырезки фрагментов тканей, предназначенных для изготовления парафиновых блоков, так и на этапе заливки материала в парафин для последующего получения микротомных срезов. Препараты для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизон для выявления коллагеновых волокон и фукселином по Вейгерту для выявления эластических волокон. Для объективизации морфологических изменений на каждом сроке исследования измерялась толщина структурно измененных тканей печени, стенки желудка и слепой кишки после воздействия на них лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии. Микроскопические исследования проводились на микроскопе «DMRXA» фирмы «LEIСA» (Германия). Документирование результатов исследования и морфометрия выполнялись с помощью компьютерной программы анализа изображения «ДиаМорф Cito-W» (Россия), совмещенной с микроскопом.

Выбор лазерного прибора осуществлялся, прежде всего, с учетом длины волны излучения квантовых генераторов. Излучение с длиной волны 970 нм хорошо поглощается биотканью, поскольку в диапазоне 970?980 нм находится локальный пик поглощения лазерного излучения водой и оксигемоглобином. Зона нагрева не превышает 1 мм, благодаря чему оптимально сочетаются режущие и гемостатические свойства (Берлиен Х.П., 1997; Минаев В.П., 2005; Тучин В.В., 1995). В связи с этим полупроводниковые лазерные приборы «ЛС - 0,97 - ИРЭ-ПОЛЮС» и «MILON LAHTA» (Россия) с длиной волны излучения 970 нм использовались нами для диссекции тканей.

Излучение с длинами волн 805 и 1064 нм проникает в ткани на глубину до 10 мм с максимальным рассеянием и минимальным поглощением водой и оксигемоглобином, что обеспечивает надежную коагуляцию сосудов с диаметром до 2 мм. При этом спектр поглощения лазерного излучения тканями на этих длинах волн, а, следовательно, и глубина проникновения лазерного луча в ткани существенно не различаются (Берлиен Х.П., 1997; Тучин В.В., 1995). Поэтому для выполнения гемостаза в ранах печени и в ложе желчного пузыря нами были выбраны полупроводниковый лазер «ALTO_3000» (Россия) с длиной волны излучения 805 нм и Nd:YAG лазер «Радуга_1» (Россия) с длиной волны излучения 1064 нм. Предпочтение отдавали диодному лазеру, как наиболее функциональному, компактному и простому в эксплуатации прибору.

Доставка энергии к объектам воздействия производилась с помощью кварц-кварцевых моноволоконных световодов с тефзелевым покрытием с диаметром сердцевины 600 мкм, позволяющих подвести высокоинтенсивное лазерное излучение с длинами волн 805, 970 и 1064 нм через лапароскопический доступ.

Оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ткани были определены путем моделирования отдельных этапов эндоскопических операций, требующих применения квантовых генераторов (табл. 2).

Таблица 2. Оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на ткани

Этапы операций	нм	Режим	Т1/Т2, мс	Р, Вт
Коагуляция ложа желчного пузыря после холецистэктомии	1064 805	Непрерывный Бесконтактный	?	7?12
Коагуляция раны печени после биопсии	1064 805	Непрерывный Бесконтактный	?	8?12
Коагуляция капсулы печени (моделирование деэпителизации капсулы кист печени)	970	Импульсный Бесконтактный	20/20	5
Серомиотомия передней стенки желудка (моделирование этапа ваготомии по Тейлору)	970	Импульсный Контактный	50/50	7
Мобилизация дна и кардиального отдела желудка, ножек диафрагмы (моделирование антирефлюксных операций)	970	Импульсный Контактный	50/50	7
Диссекция тканей брюшной стенки (моделирование грыжесечений)	970	Импульсный Контактный	50/50	7
Коагуляция слизистой оболочки культи слепой кишки (моделирование аппендэктомии)	970	Импульсный Бесконтактный	50/50	4
Отсечение сальникового отростка сигмовидной кишки	970	Импульсный Контактный	50/50	6

Примечание: ? длина волны излучения; Т₁ ? продолжительность импульса; Т₂ ? продолжительность паузы; Р - средняя мощность излучения: при выполнении гемостаза может изменяться в пределах, указанных в таблице и зависит от вида кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное) и диаметра кровоточащего сосуда

С учетом литературных данных (Игнатьева Е.Н., 2001, Тучин В.В., 1995, 1998), для диссекции тканей изначально был выбран импульсный режим работы лазерных приборов с контактным способом воздействия, поскольку при этом достигается максимальный режущий эффект с минимальным термическим воздействием на окружающие ткани. Для коагуляции тканей и остановки кровотечения использовали непрерывный режим работы квантовых генераторов и бесконтактный способ воздействия, что обеспечивало более глубокий и равномерный прогрев тканей с надежным гемостазом.

Подбор мощности высокоинтенсивного лазерного излучения осуществляли путем постепенного ее увеличения с шагом 1 Вт, начиная с 1 Вт до величины, при которой желаемый клинический эффект от воздействия (диссекция, коагуляция) сопровождался минимальным термическим повреждением окружающих тканей.

Подобранные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения использовались нами в дальнейшем в ходе экспериментальных вмешательств на животных, а затем и при выполнении лапароскопических операций в клинике.

Клиническое исследование выполнено на кафедре хирурги и эндоскопии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 3 (г. Челябинск) и в клиническом отделении ОГУЗ Центра организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» в период с 2001 по 2007 год. Проведен анализ непосредственных результатов 927 лапароскопических вмешательств. Операции в основной и в сравниваемой группах выполнены одним хирургом (Пряхиным А.Н.), имевшим к моменту начала исследования опыт более 300 лапароскопических вмешательств.

Исследование проспективное, рандомизированное. Рандомизация проводилась с использованием пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов. Конверты вскрывались непосредственно перед операцией.

Критерии включения в исследование: в исследование были включены больные с желчнокаменной болезнью, истинными непаразитарными кистами печени, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, паховыми грыжами, заворотом сальниковых отростков сигмовидной кишки, при хирургическом лечении которых лапароскопические технологии являются методом выбора.

Критерии не включения в исследование: наличие у больных общих или местных противопоказаний к лапароскопической операции либо к использованию высокоинтенсивного лазерного излучения.

Критерии исключения из исследования:

1. отказ больного от исследования;

2. отказ пациента от рандомизации;

3. невозможность больным понять информацию об исследовании (иностранцы, психические расстройства).

Ход исследования: 927 больных были разделены на две группы: основную и сравниваемую. В основную группу (466 человек) вошли больные, которым выполнялись лапароскопические вмешательства с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения. Группу сравнения (461 человек) составили пациенты, которым были выполнены лапароскопические операции с использованием высокочастотной электроэнергии. Статистически достоверных различий между группами по основным параметрам (пол, возраст, нозология, давность заболевания) обнаружено не было. В зависимости от нозологии и вида выполненного оперативного вмешательства пациенты разделены на 8 групп (табл. 3).

Лапароскопические операции выполняли с помощью эндовидеохирургических комплексов фирм «REMA» (Германия), «Olympus» (Япония) и «Аксиома» (Россия). В качестве источника высокочастотной электроэнергии использовали электрохирургический генератор Force_300 фирмы «Valleylab» (США) с рабочей частотой в монополярном режиме - 394 кГц, в биполярном режиме - 470 кГц. Применяли минимальные уровни мощности высокочастотного аппарата, при которых достигались адекватная скорость диссекции тканей и надежный гемостаз. Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов.

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от нозологии и выполненных лапароскопических вмешательств

Нозология	Вид лапароскопической операции	Количество пациентов
		Основная группа n=466	Группа сравнения n=461
Желчнокаменная болезнь	Холецистэктомия всего Холецистэктомия из мини-доступа	177 29	188 26
Непаразитарные кисты печени	Фенестрация кист печени	21	18
Хронический гепатит и цирроз печени	Биопсия печени	32	36
Язвенная болезнь 12_п. кишки	Ваготомия по методике Тейлора	32	29
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы	Фундопликация по методике Тоупе	18	22
Паховые грыжи	Герниопластика паховых грыж	75	52
Острый аппендицит	Аппендэктомия	107	111
Заворот сальниковых отростков сигмовидной кишки	Удаление сальниковых отростков сигмовидной кишки	4	5

Высокоинтенсивное лазерное излучение применяли для осуществления гемостаза в ранах печени после биопсий и деэпителизации интрапаренхиматозной части капсулы кист печени в ходе их фенестраций.

Обработку ложа желчного пузыря в ходе лапароскопических холецистэктомий выполняли по оригинальной методике (патент РФ на изобретение № 2221607). Технической особенностью способа является выделение желчного пузыря из ложа лазерным излучением контактным способом или эндоскопическими ножницами с последующей бесконтактной коагуляцией ложа желчного пузыря лазерным лучом.

При выполнении холецистэктомии у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем в процессе отделения последнего от печени фиксированные фрагменты его задней стенки оставляли в печеночном ложе с последующей лазерной коагуляцией оставленных фрагментов задней стенки до полного удаления слизистой оболочки желчного пузыря.

В ходе ваготомии по методике Тейлора с использованием квантовых генераторов выполняли переднюю серомиотомию с последующим ушиванием раны желудка непрерывным швом.

При выполнении фундопликации лазерное излучение применяли на этапах мобилизации эзофагокардиального перехода и ножек диафрагмы.

Лазерным лучом производили диссекцию грыжевого мешка при лапароскопической трансбрюшинной преперитонеальной герниопластике паховых грыж с последующей имплантацией полипропиленового сетчатого протеза «Surgipro Mesh» SPМM (фирма Auto Suture) размерами 12х8 см.

В ходе исследования был разработан и внедрен новый способ лапароскопической аппендэктомии (патент РФ на изобретение № 2264192). После мобилизации и лигирования основания червеобразного отростка, последний пересекали эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Используя непересеченный участок серозно-мышечной оболочки в качестве держалки, выполняли бесконтактную коагуляцию слизистой оболочки культи высокоинтенсивным лазерным излучением. Затем аппендикс полностью отсекали эндоскопическими ножницами и удаляли из брюшной полости.

При удалении сальниковых отростков сигмовидной кишки лазерные приборы применяли для пересечения их сосудистой ножки.

Лапароскопические операции в группе сравнения выполняли по аналогичным методикам, используя вместо лазерного излучения высокочастотную электроэнергию.

В послеоперационном периоде оценивали величину болевого синдрома, количество и характер отделяемого по дренажам. Дважды в сутки в 7 и 18 часов измеряли температуру тела пациента в подмышечной области.

Через сутки после операции всем больным проводили лабораторные исследования, включавшие в себя определение гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, уровня билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, тимоловой пробы.

Материал для бактериологического исследования, взятый из желчного пузыря, его ложа и с культи червеобразного отростка во время холецистэктомий и аппендэктомий, высевали на 5 %-кровяной агар и сахарный бульон. На 2_е сутки учитывали результаты посевов на кровяном агаре. В случае бактериального роста подсчитывали количество колоний каждого вида, пересчитывали на 1 мл исследуемого материала и после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков, проводили дальнейшую биохимическую идентификацию культур. Результат посевов считали отрицательным, если в течение пяти суток не обнаруживали роста микрофлоры на сахарном бульоне.

Ультразвуковое исследование выполнялось после холецистэктомий, фенестраций кист печени, биопсий печени на 2_е сутки после операции аппаратом ALOKA ProSound 4000 (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводилось документирование результатов с помощью сонопринтера ALOKA 305 E. Во время исследования оценивали состояние печени (размеры, структуру, эхогенность), размеры структурно измененных тканей в области ложа желчного пузыря, удаленных кист и ран печени, состояние желчных протоков; контролировали наличие жидкости в отлогих областях брюшной полости.

Обязательными условиями для перевода пациента на амбулаторное лечение считали:

- нормализацию температуры тела больного;

- восстановление моторной функции желудка и кишечника;

- нормализацию лабораторных показателей крови;

- отсутствие дренажей в брюшной полости;

- отсутствие признаков воспаления со стороны послеоперационных ран;

- отсутствие признаков послеоперационных осложнений по данным ультразвукового исследования.

Пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки через месяц после операции проводили эзофагогастродуоденоскопию эндоскопами GIF Q40 и EVIS 130 фирмы «Olympus» (Япония) и исследование кислотообразующей функции желудка с помощью прибора DIGITRAPPER MK-III фирмы «Synectics Medical» (Голландия).

Больным с паховыми грыжами на 7_е, 14_е, 30_е, 60_е сутки после гернипластики выполняли ультразвуковое исследование области операции с определением общей площади капиллярного сосудистого русла в зоне имплантированного сетчатого полипропиленового эндопротеза аппаратом Philips HD 11 XE (Германия) линейным датчиком L 12-3 (рабочая частота 3,8 МГц) с использованием режима энергетического допплера.

Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики. Производили расчет показателей среднего и стандартного отклонения, относительных величин. Проверку гипотезы о наличии или отсутствии статистически значимых различий данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение признака во всех выборках отличалось от нормального. При сравнении двух средних показателей использовали U_критерий Манна-Уитни. Для оценки различий долевых показателей использовали хи-квадрат Пирсона, а при частоте показателя менее 5 - хи-квадрат с поправкой по Йейтсу. С этой целью применяли универсальную систему обработки данных Microsoft Exсel 2002 и статистический программный пакет анализа данных Statistica 6,0. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов морфометрического исследования препаратов животных показал, что после воздействия луча лазера, не зависимо от морфологического строения ткани, характера генерации лазерного излучения, ширина зоны термического повреждения тканей была достоверно меньше, чем при электрохирургическом воздействии (табл. 4).

Таблица 4. Ширина зоны термического повреждения тканей в 1_е сутки после операции у животных основной группы и группы сравнения

Операция	Ширина зоны некроза в мкм	p
	Основная группа n=45	Группа сравнения n=45
Холецистэктомия	1232,37±47,8	2841,3±129,6	0,0002
Передняя серомиотомия	944,8±52,9	1723,5±118,4	0,0004
Резекция купола слепой кишки	1002,4±73,7	1635,5±157,3	0,0002

Во всех органах границы с неповрежденными тканями после воздействия лазерного излучения были ровными и четкими. Отличительной особенностью ран в группе сравнения была значительная разница ширины зоны электрохирургического повреждения на разных участках тканей. Так в ранах печени встречались многочисленные некротические «языки», проникающие вглубь паренхимы на расстояние до 6,5 мм от коагулированной поверхности. В препаратах желудка и кишечника наблюдали участки термического повреждения всех слоев стенки органа с образованием глубоких язвенных дефектов слизистой оболочки. Причем глубину электрохирургического воздействия во время операции было практически невозможно контролировать, так как электрическая и тепловая проводимость тканей значительно изменялась в зависимости от их влагосодержания и других физических свойств. Данная особенность высокочастотной электроэнергии, по нашему мнению, весьма опасна, так как в ходе электрохирургического воздействия могут быть повреждены крупные сосуды, желчные протоки, стенки полых органов.

В ходе исследования было установлено, что процессы регенерации ран после воздействия лазерного излучения, в сравнении с электрокоагуляцией, характеризовались менее продолжительной фазой воспаления с меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более активной и ранней (с 3_х суток после операции) пролиферацией фибробластов и макрофагов с образованием полноценной грануляционной и соединительной тканей.

Через 30 суток после операций во всех органах, независимо от характеристик лазерного излучения и морфологического строения ткани, соединительнотканный рубец был достоверно уже, содержал менее грубые, параллельно расположенные (не перекрученные) коллагеновые волокна и меньше деформировал ложе желчного пузыря, стенку желудка и толстой кишки, в сравнении с электрохирургическим воздействием (табл. 5).

Таблица 5. Ширина соединительнотканного рубца на 30_е сутки после операции у животных основной группы и группы сравнения

Операция	Ширина рубца в мкм	p
	Основная группа n=45	Группа сравнения n=45
Холецистэктомия	102,87±17,8	233,31±30,7	0,009
Передняя серомиотомия	295,05±56,5	1202,9±133,8	0,0001
Резекция купола слепой кишки	552,45±59,5	1487,7±133,9	0,0001

Благоприятные результаты экспериментального исследования позволили нам применить высокоинтенсивное лазерное излучение в клинической практике при выполнении лапароскопических операций.

Максимально эффективное и безопасное применение высокоинтенсивного лазерного излучения в лапароскопической хирургии возможно только при наличии специальных инструментов. С учетом особенностей лапароскопической и лазерной хирургии нами были созданы и внедрены в клиническую практику различные устройства для диссекции тканей и выполнения гемостаза.

Для диссекции тканей разработан эндоскопический инструмент (патент РФ на полезную модель № 58336), представляющий собой полый стержень, на рабочем конце которого расположен L_образный шпатель (рис. 1). Устройство обеспечивает надежный захват, позиционирование и умеренную компрессию рассекаемых структур с эффектом «биологической сварки», а также точное направление лазерного луча на зону разреза с защитой окружающих тканей.

С целью коагуляции тканей и сосудов в ходе лапароскопических операций нами разработано устройство для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении лапароскопических операций (патент РФ на полезную модель № 46915), позволяющее плавно изменять угол направления световода относительно оси инструмента от 0є до 45є.

Эта конструктивная особенность инструмента дала возможность подводить лазерное излучение к объекту воздействия строго под прямым углом вне зависимости от места расположения зоны операционного действия и троакаров.

С целью оптимизации техники открытой безгазовой лапароскопической холецистэктомии с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения нами разработаны ранорасширитель оригинальной конструкции и набор инструментов для подвода кварцевого световода к оперируемому органу при выполнении операций из малых доступов (патенты РФ на полезные модели № 51336 и № 58332).

Анализ выполненных нами 466 малоинвазивных операций показал, что применение выше указанных инструментов позволило оптимизировать и упростить технику вмешательств с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, снизить риск интраоперационных осложнений.

При анализе интраоперационного периода в группе сравнения нами было показано, что применение электрокоагуляции, особенно в условиях выраженного воспаления тканей или инфильтративно-спаечного процесса, может сопровождаться рядом нежелательных электрохирургических эффектов. Так в ходе мобилизации эзофагокардиального перехода и грыжевого мешка при выполнении эндоскопических фундопликаций и герниопластик паховых грыж наблюдали туннелирование тока при пересечении спаек и коагуляции сосудов c повреждением нижней эпигастральной артерии у 1 пациента (1,9 %). Демодуляции тока с нейромышечными сокращениями диафрагмы часто происходили в ходе мобилизации ножек диафрагмы при выполнении фундопликаций. Аномальные пути движения тока возникали в ходе аппендэктомий на этапе коагуляции слизистой оболочки культи червеобразного отростка, что послужило причиной ожога купола слепой кишки в 14 случаях (12,6 %) и потребовало погружения культи с участком ожога в кисетный шов. Использование квантовой энергии для диссекции тканей и остановки кровотечения в основной группе позволило избежать нежелательных эффектов электрохирургии и тем самым значительно повысить безопасность лапароскопических вмешательств.

Необходимо отметить, что при использовании высокочастотной электроэнергии было очень сложно контролировать глубину электрохирургического воздействия, что привело к перфорации стенки желчного пузыря в 18 случаях (9,6 %), повреждению подкапсульных вен печени с массивных кровотечением в 6 наблюдениях (3,2 %), ожогам ложа желчного пузыря при выполнении холецистэктомий, а также к ожогам стенки желудка при выполнении серомиотомий с повреждением сосудов подслизистого слоя, сопровождавшимся массивными кровотечениями в 3 случаях (10,4 %).

В отличие от электрического тока лазерный луч обладает высокой направленностью, позволяющей произвести прицельное воздействие на площади 1 ммІ и меньше, контролируемой глубиной воздействия с минимальной боковой передачей тепла. Это предотвращало возникновение ожогов окружающих тканей и позволяло безопасно оперировать в непосредственной близости от стенок полых органов и сосудов.

Во время электрохирургического воздействия, в отличие от лазерного излучения, образуется большое количество дыма, значительно ухудшающего визуальный контроль области операции.

Рабочая поверхность электрохирургического инструмента часто «прилипала» к коагулируемой поверхности с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотечения. В ходе операции на поверхность электрода-крючка налипало большое количество коагулируемых тканей, что приводило к резкому снижению эффективности воздействия и требовало извлечения инструмента из брюшной полости и его очистки. Использование в основной группе бесконтактного режима лазерной коагуляции позволило эффективно решить и эту проблему электрохирургии.

При выполнении электрокоагуляции ран печени в ходе 5 биопсий (13,9 %) и ножек жировых подвесков сигмовидной кишки у 3 больных (60 %) гемостаз вообще оказался неэффективным. Это потребовало использования других методов гемостаза: аппликации пластины «Тахокомб» на рану печени в 4 наблюдениях, наложения швов на рану печени в 1 случае и клипирования артерии сальниковых отростков у 3 пациентов.

Всего в группе сравнения было зарегистрировано 45 (9,76 %) интраоперационных осложнений, связанных с использованием высокочастотной электроэнергии (табл. 6).

Таблица 6. Характер и количество интраоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения

Вид осложнения	Количество осложнений	p
	Основная группа	Группа сравнения
Перфорация стенки желчного пузыря при выполнении холецистэктомий	n177	n188	0,034
	7 (3,95 %)	18 (9,6 %)
Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря при выполнении холецистэктомий	n177	n188	0,017
	0	6 (3,2 %)
Массивное кровотечение из сосудов подслизистого слоя желудка при выполнении серомиотомий	n32	n29	0,062
	0	3 (10,4 %)
Кровотечение из нижней эпигастральной артерии при выполнении герниопластик	n75	n52	0,228
	0	1 (1,9 %)
Ожог слепой кишки при выполнении аппендэктомий	n107	n111	0,0001
	0	14 (12,6 %)
Ожог пациента в области пассивного электрода	n466	n461
		3 (0,65 %)
Всего по основной группе и группе сравнения	n466	n461	<0,0001
	7 (1,5 %)	45 (9,76 %)

Все осложнения и их последствия удалось ликвидировать через лапароскопический доступ без конверсий. Однако эти вынужденные манипуляции привели к значительному увеличению технической сложности операций, их продолжительности и травматичности. Для устранения осложнений потребовались дополнительные инструменты, расходные материалы: иглодержатели, пластины «Тахокомб», клипсы, атравматический шовный материал. Использование в основной группе лазерного излучения для диссекции тканей и осуществления гемостаза позволило снизить количество интраоперационных осложнений до 7 (1,5 %).

Длительность лапароскопических вмешательств в основной группе оказалась достоверно меньше только при выполнении биопсий печени и удалении сальниковых отростков сигмовидной кишки (табл. 7). В ходе других вмешательств достоверных различий во времени выполнения этапов с применением луча лазера и высокочастотной электроэнергии обнаружено не было.

Таблица 7. Продолжительность операций у пациентов основной группы и группы сравнения

Операция	Время операции, мин	p
	Основная группа	Группа сравнения
Биопсия печени	n32	n36	0,037
	13,4±2,7	14,9±3,2
Удаление сальниковых отростков сигмовидной кишки	n4	n5	0,014
	8,75±1,26	17±2,24

Проведенными экспериментальными исследованиями нами было показано, что использование высокоинтенсивного лазерного излучения, в сравнении с высокочастотной электроэнергией, сопровождается меньшей термической травматизацией тканей и менее выраженной их воспалительной реакцией. Эти данные нашли свое подтверждение и при анализе раннего послеоперационного периода в клинике.

Статистически достоверное уменьшение потребности в наркотических анальгетиках, а, следовательно, и уменьшение интенсивности болевого синдрома было обнаружено после лапароскопических холецистэктомий, фенестраций кист печени и герниопластик паховых грыж (табл. 8).

Таблица 8. Потребность пациентов основной группы и группы сравнения в наркотических анальгетиках в 1_е сутки после операций

Операция	Количество пациентов, получавших наркотические анальгетики	p
	Основная группа	Группа сравнения
Холецистэктомия	n177	n188	<0,0001
	14 (7,9 %)	43 (22,9 %)
Фенестрация кист печени	n21	n18	0,023
	3 (14,3 %)	9 (47,4 %)
Герниопластика паховых грыж	n75	n52	<0,0001
	0	23 (44,2 %)

Необходимо отметить, что различия в величине болевого синдрома обнаружены только при эндоскопических вмешательствах, в ходе которых коагулировались большие раневые поверхности: ложе желчного пузыря, ложе кисты печени, ложе для имплантации полипропиленового сетчатого протеза. Это связано, по данным нашего исследования, с меньшей глубиной ожога коагулируемых тканей, а, следовательно, и меньшей местной воспалительной реакцией после воздействия лазерного излучения, в сравнении с электрокоагуляцией.

После операций с использованием лазерных приборов в большинстве нозологических групп отмечено достоверное уменьшение величины гипертермии тела пациентов и ее продолжительности (табл. 9). Это связано, по нашим данным, с меньшей термической травмой и воспалительной реакцией тканей после воздействия на них высокоинтенсивного лазерного излучения, в сравнении с высокочастотной электроэнергией.

Таблица 9. Величина и продолжительность гипертермии тела у пациентов основной группы и группы сравнения после операций

Операция	Основная группа	Группа сравнения	p
	tє C	T сут.	tє C	T сут.
Холецистэктомия	n177	n188	<0,0001 <0,0001
	37,08±0,37	1,06±0,78	37,5±0,41	2,49±1,01
Биопсия печени	n32	n36	<0,0001 <0,0001
	37,07±0,39	1,06±0,8	37,52±0,25	2,3±0,58
Фенестрация кист печени	n21	n18	0,199 0,00027
	37,2±0,52	0,81±0,67	37,41±0,46	2,26±1,15
Ваготомия по методике Тейлора	n32	n29	<0,0001 <0,0001
	37,31±0,29	1,5±0,8	37,74±0,51	2,45±0,78
Фундопликация по методике Тоупе	n18	n22	0,0087 0,00053
	37,13±0,29	1,17±0,79	37,49±0,44	2,55±1,26
Герниопластика паховых грыж	n75	n52	0,0032 <0,0001
	37,21±0,49	0,85±0,67	37,45±0,45	2,12±1,13
Аппендэктомия	n107	n111	<0,0001 <0,0001
	37,37±0,31	1,37±0,62	37,62±0,38	2,61±1,02
Удаление сальниковых отростков сигмы	n4	n5	0,066 0,14
	37,08±0,34	1,5±0,57	37,5±0,32	2,4±0,89

Достоверных различий в количестве отделяемого по дренажам из брюшной полости после операций с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии мы не обнаружили. На наш взгляд, это обусловлено влиянием на данный показатель других факторов: адекватности дренирования и санации брюшной полости во время вмешательства, анатомических особенностей области операции.

Сроки дренирования брюшной полости достоверно различались только после лапароскопических холецистэктомий, составив в среднем в группе сравнения 2,9±2,2 суток, в основной группе - 1,6±0,54 суток (p<0,0001). Увеличение сроков дренирования было обусловлено использованием марлевых тампонов в 6 (3,2 %) наблюдениях при неустойчивом гемостазе в ложе желчного пузыря, желчеистечением из ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде у 3 больных (1,6 %) и необходимостью более длительного контроля за отделяемым из брюшной полости при наличии гипертермии тела пациентов и повышении уровня лейкоцитов в периферической крови.

Ультразвуковое исследование области воздействия луча лазера и электрокоагуляции выполнялось только после операций на печени (холецистэктомий, биопсий, фенестраций кист печени), поскольку исследование оказалось неинформативным при других нозологиях. При проведении ультразвукового обследования пациентов мы обнаружили, что на 2_е сутки после операций во всех выше указанных нозологических группах ширина структурно измененных тканей печени в области воздействия оказалась достоверно меньше у больных, оперированных с использованием лазерного излучения (табл. 10).

Таблица 10. Размеры зоны структурно измененных тканей печени в области воздействия лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии по данным ультразвукового исследования

Область воздействия	Ширина зоны, мм	p
	Основная группа	Группа сравнения
Ложе желчного пузыря	n177	n188	<0,0001
	1,76±0,89	5,53±1,39
Рана печени после биопсии	n32	n36	<0,0001
	2,16±0,85	5,67±1,33
Ложе кисты печени	n21	n18	<0,0001
	2,19±0,93	5,16±0,38

При сравнительном анализе уровня гемоглобина, билирубина, тимоловой пробы статистически достоверных различий в группах, оперированных с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии, нами не обнаружено.

Повышение активности аминотрасфераз и статистически достоверные различия в уровнях их активности у пациентов основной и сравниваемой групп были зарегистрированы только после операций на печени: холецистэктомий, биопсий, фенестраций кист печени. Проведенными исследованиями было показано, что на 2_е сутки после лапароскопических операций на печени уровни активности АЛТ и АСТ превышали норму (до 40 ед.) и были достоверно выше в группе сравнения, уровень АЛТ во всех наблюдениях был достоверно больше АСТ (табл. 11). Эти данные убедительно свидетельствуют о прямой связи повышения уровня активности аминотрасфераз (особенно АЛТ) с гибелью гепатоцитов в ходе операции. Причем использование лазерного излучения вместо высокочастотной электроэнергии сопровождается достоверно меньшим повреждением ткани печени.

Таблица 11. Показатель активности аминотрасфераз у пациентов основной и сравниваемой групп на 2_е сутки после операций на печени

Операция	Основная группа	Группа сравнения	p
	АЛТ	АСТ	АЛТ	АСТ
Холецистэктомия	n177	n188	<0,0001 <0,0001
	46,4±11,9	40,5±10,5	108,6±37,3	93,7±23,7
Биопсия печени	n32	n36	<0,0001 <0,0001
	47,2±12,1	38,8±11,9	96,5±25,4	79,3±17,1
Фенестрация кист печени	n21	n18	<0,0001 <0,0001
	58,2±11,1	51,2±13,5	99,4±32,6	77,3±17,4

У пациентов, оперированных по поводу острого воспаления желчного пузыря и червеобразного отростка, на 2_е сутки послеоперационного периода зарегистрированы различия в количестве лейкоцитов в периферической крови (табл. 12).

Таблица 12. Количество лейкоцитов в крови у пациентов основной и сравниваемой групп до операций и на 2_е сутки после операций

Нозология	Количество лейкоцитов в крови, 109/л	p
	Основная группа	Группа сравнения
	До операции	После операции	До операции	После операции
Острый холецистит	n86	n95	0,211 <0,0001
	9,81±1,73	7,22±0,72	9,63±1,76	10,5±2,15
Острый аппендицит	n107	n111	0,407 <0,0001
	9,73±1,03	7,43±0,56	9,76±1,59	10,15±1,61

Достоверное увеличение количества лейкоцитов в группе сравнения убедительно свидетельствует о том, что электрохирургическое воздействие, в отличие от высокоинтенсивного лазерного излучения, усиливает воспалительный процесс в тканях после операций.

В этих же нозологических группах были показаны более высокие бактерицидные свойства высокоинтенсивного лазерного излучения, в сравнении с электрохирургией.

Так анализ результатов бактериологических посевов из ложа желчного пузыря у пациентов с одинаковой частотой бактериохолии в желчном пузыре показал, что после воздействия высокочастотной электроэнергии бактерии высеяны в 7,5 % наблюдений, а в основной группе микрофлора не высевалась (табл. 13).

При проведении бактериологических исследований с культи червеобразных отростков до воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии было установлено, что исходный уровень микробной обсемененности достоверно не различался (табл. 14).

Таблица 13. Видовой состав аэробной микрофлоры желчи у пациентов основной группы и группы сравнения

Микроорганизмы	Количество пациентов	p
	Основная группа n177	Группа сравнения n188
Escherichia coli	36 (45,6 %)	41 (50,6 %)	0,523
Klebsiella	11 (13,9 %)	10 (12,3 %)	0,768
Proteus	8 (10,1 %)	6 (7,4 %)	0,543
Enterococcus	4 (5,1 %)	6 (7,4 %)	0,54
Streptococcus	12 (15,2 %)	9 (11,1 %)	0,445
Staphylococcus	6 (7,6 %)	8 (9,9 %)	0,607
Pseudomonas aerugenosa	2 (2.5 %)	1 (1,2 %)	0,545
Всего	79 (100 %)	81 (100 %)	0,766

Таблица 14. Видовой состав микрофлоры культи червеобразных отростков, высеянной до воздействия лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии

Микроорганизмы	Количество пациентов	p
	Основная группа n107	Группа сравнения n111
Escherichia coli	83 (77,6 %)	89 (80,2 %)	0,637
Pseudomonas aerugenosa	12 (11,2 %)	9 (8,1 %)	0,437
Proteus vulgaris	5 (4,7 %)	6 (5,4 %)	0,805
Enterococcus fecalis	0	2 (1,8 %)	0,163
Streptococcus viridans	1 (0,94 %)	0	0,307
Микробные ассоциации	8 (7,5 %)	6 (5,4 %)	0,533
Микрофлора не высеяна	14 (13,1 %)	12 (10,8 %)	0,605

После коагуляции слизистой оболочки культи червеобразных отростков в группе больных, оперированных с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения, микрофлора высевалась в 25,3 раза реже (p<0,0001), чем в группе больных, оперированных с использованием высокочастотной электроэнергии (табл. 15).

Таблица 15. Видовой состав микрофлоры культи червеобразных отростков, высеянной после воздействия лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии

Микроорганизмы	Количество пациентов	p
	Основная группа n107	Группа сравнения n111
Escherichia coli	3 (2,8 %)	71 (64 %)	<0,0001
Pseudomonas aerugenosa	0	6 (5,4 %)	0,015
Proteus vulgaris	0	1 (0,9 %)	0,325
Enterococcus fecalis	0	0	?
Streptococcus viridans	0	0	?
Микробные ассоциации	0	2 (1,8 %)	0,163
Микрофлора не высеяна	104 (97,2 %)	35 (31,5 %)	<0,0001

Известно, что высокоинтенсивное лазерное излучение индуцирует процессы неоангиогенеза в тканях (Головнева Е.С., 2003). Эта уникальная особенность лазерной энергии широко используется для реваскуляризации миокарда, тканей нижних конечностей (Алехин Д.И. 2005; Евдокимов С.В, 2005). Нами впервые изучена динамика роста капиллярной сосудистой сети в зоне имплантации сетчатого полипропиленового протеза у пациентов, перенесших предбрюшинные лапароскопические гернипластики паховых грыж. На 7_е, 14_е, 30_е и 60_е сутки после операций мы измеряли площадь капиллярного сосудистого русла в области имплантированного сетчатого протеза ультразвуковым аппаратом в режиме энергетического допплера. Исследование показало, что у пациентов основной группы на всех сроках общая площадь капиллярных сосудов была достоверно больше (p<0,05), чем у больных группы сравнения (табл. 16). Эти данные свидетельствуют о том, что высокоинтенсивное лазерное излучение более активно, в сравнении с высокочастотной электроэнергией, индуцирует рост капилляров, а, следовательно, и тканевой кровоток в зоне имплантации сетчатого протеза, тем самым, стимулируя репаративные процессы и способствуя более быстрой и надежной фиксации имплантанта в области грыжевого дефекта.