Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лапароскопической хирургии

Таблица 16. Общая площадь капиллярных сосудов в области имплантированного сетчатого протеза у пациентов основной и сравниваемой групп

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения возникли в 10 (2,2 %) случаях (табл. 17). Анализ осложнений позволил выявить прямую связь их возникновения с использованием высокочастотной электроэнергии. Все осложнения и их последствия были устранены с помощью консервативных методов лечения, повторных оперативных вмешательств не потребовалось ни в одном случае. Однако это привело к увеличению длительности стационарного лечения больных.

Таблица 17. Характер и количество послеоперационных осложнений у пациентов группы сравнения

У пациентов, оперированных с применением высокоинтенсивного лазерного излучения, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

Более благоприятное течение раннего послеоперационного периода в основной группе привело к значительному сокращению сроков стационарного лечения после операций с использованием лазерного излучения (табл. 18). Различия в продолжительности стационарного лечения после операции оказались недостоверными только после удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки в виду малого количества наблюдений в группах.

Таблица 18. Сроки стационарного лечения после лапароскопических операций у пациентов основной группы и группы сравнения

Таким образом, в ходе проведенного исследования нами было доказано, что энергия высокоинтенсивного лазерного излучения, используемая для диссекции тканей и выполнения гемостаза, имеет ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией при выполнении малоинвазивных холецистэктомий, биопсий печени, фенестраций кист печени, фундопликаций, селективных ваготомий, аппендэктомий, герниопластик паховых грыж, удалений сальниковых отростков сигмовидной кишки.

Выводы

1. Использование высокочастотной электроэнергии в лапароскопической хирургии сопряжено с высоким риском появления аномальных путей распространения, туннелирования и демодуляции тока, а глубина электрохирургического воздействия значительно варьирует и плохо контролируется, что приводит к возникновению интраоперационных осложнений в 9,76 % случаев и послеоперационных осложнений в 2,2 % случаев.

2. Проведенными экспериментальными исследованиями доказано, что после воздействия лазерного излучения ширина зоны термического повреждения тканей была в среднем в 1,9 раз меньше; репаративные процессы характеризовались более короткой фазой воспаления с минимальной экссудацией и лейкоцитарной реакцией, более ранним (с 3_х суток после операции) образованием полноценной грануляционной ткани и соединительного рубца, ширина которого была в среднем в 3,1 раза меньше, в сравнении с электрохирургическим воздействием.

3. Применение разработанных в ходе исследования устройства для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций, инструмента для диссекции тканей, а так же ранорасширителя и набора инструментов для подвода кварцевого световода к оперируемому органу при выполнении операций из малых доступов позволило значительно расширить возможности лазерных технологий в лапароскопической хирургии, оптимизировать и упростить технику операции, снизить риск осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств.

4. Высокоинтенсивное лазерное излучение в ходе лапароскопических операций показало ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: высокой направленности с минимальной боковой температурной передачей и хорошо контролируемой глубиной воздействия, бесконтактности (отсутствует эффект «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности), более выраженного бактерицидного эффекта, меньшей задымленности в зоне операции; - что позволило снизить количество интраоперационных осложнений до 1,5 % и избежать послеоперационных осложнений.

5. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо высокочастотной электроэнергии способствует более благоприятному течению послеоперационного периода: уменьшается интенсивность болевого синдрома после холецистэктомий, фенестраций кист печени и герниопластик паховых грыж, температурная реакция тела во всех нозологических группах, лейкоцитарная реакция в периферической крови у пациентов с острым холециститом и аппендицитом, активность трансаминаз после операций на печени, воспалительная реакция тканей в ранах печени по данным ультразвукового исследования. Это приводит к более быстрой послеоперационной реабилитации этих больных и сокращению сроков стационарного лечения в среднем в 1,6 раз.

6. Высокоинтенсивное лазерное излучение более активно, в сравнении с высокочастотной электроэнергией, индуцирует рост капиллярного сосудистого русла в зоне имплантации полипропиленового сетчатого протеза у пациентов с паховыми грыжами после лапароскопических герниопластик, а, следовательно, стимулирует тканевой кровоток и репаративные процессы, что способствует более быстрой и надежной фиксации протеза в области грыжевого дефекта.

Практические рекомендации

1. Для профилактики электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопических операций следует по возможности ограниченно и осторожно применять высокочастотную электроэнергию, особенно в зонах расположения жизненно важных структур и крупных сосудов.

2. Отделение желчного пузыря от печеночного ложа при лапароскопической холецистэктомии и биопсию печени рекомендуем выполнять с помощью лазерного луча контактным способом или эндоскопических ножниц с последующей коагуляцией ложа желчного пузыря и раны печени высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 805 или 1064 нм в непрерывном режиме, бесконтактным способом, на мощности от 7 до 12 Вт в зависимости от интенсивности кровотечения, с использованием инструмента для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций.

3. При наличии у пациентов с желчнокаменной болезнью противопоказаний к пневмоперитонеуму (больные 3 класса по классификации ASA) холецистэктомию с использованием лазерного излучения следует выполнять по методике открытой безгазовой лапароскопии с применением кольцевого ранорасширителя и набора инструментов для подвода кварцевого световода к оперируемому органу при выполнении операций из малых доступов. При этом разработанный нами набор инструментов для выполнения открытой безгазовой лапароскопической холецистэктомии может использоваться как самостоятельно, так и совместно с комплектом «Мини-Ассистент» М.И. Прудкова.

4. При выполнении малоинвазивных холецистэктомий у пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем в процессе отделения последнего от печени фиксированные фрагменты задней стенки желчного пузыря необходимо оставлять в печеночном ложе с последующей коагуляцией слизистой оболочки оставленных фрагментов высокоинтенсивным лазерным излучением в непрерывном режиме, бесконтактным способом на мощности 10 Вт.

5. Иссечение капсулы кисты печени, выступающей над поверхностью органа, при ее фенестрации следует выполнять с помощью эндоскопических ножниц с последующей деэпителизацией интрапаренхиматозной части кисты высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, бесконтактным способом, на мощности 5 Вт, с использованием инструмента для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций.

6. В ходе лапароскопической ваготомии по методике Тейлора высокоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, на мощности 7 Вт, контактным способом, с эндоскопическим инструментом для диссекции тканей наиболее оптимально использовать для выполнения передней серомиотомии с последующим обязательным ушиванием раны желудка непрерывным швом.

7. Мобилизацию грыжевого мешка и эзофагокардиального перехода с ножками диафрагмы в ходе лапароскопических герниопластик и антирефлюксных операций целесообразно выполнять лазерным излучением с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, на мощности 7 Вт, контактным способом, с использованием эндоскопического инструмента для диссекции тканей, а при работе позади семенного канатика и пищевода - с применением инструмента для подведения лазерного световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций.

8. Обработку культи червеобразого отростка при лапароскопической аппендэктомии рекомендуем выполнять лигатурным способом с обязательной коагуляцией слизистой оболочки культи высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, на мощности 4 Вт, бесконтактным способом. Погружной способ аппендэктомии следует применять при возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).

9. Отсечение некротизированного сальникового отростка сигмовидной кишки необходимо выполнять высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, на мощности 4 Вт, контактным способом, с применением эндоскопического инструмента для диссекции тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пряхин, А.Н. Обработка ложа желчного пузыря с помощью диодного лазера после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Хирургия деструктивного холецистита: материалы межрегион. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 18-20 сентября, 2002 г. - Екатеринбург, 2002. - С. 41.

2. Пряхин, А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. ст. посвященных 75_летию Управления здравоохранения г. Челябинска / Отв. ред. Ю.А. Тюков. - Челябинск, 2002. - Вып. III. - С. 151.

3. Пряхин, А.Н. Первый опыт использования диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, С.А. Совцов, А.И. Козель // Актуальные проблемы современной хирургии: сб. науч. тр. междунар. хирургич. конгр. М., 22-25 февраля, 2003 г. - М., 2003. - С. 96.

4. Пряхин, А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при операциях на печени [Текст] / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, Л.В. Астахова, С.А. Совцов, А.И. Козель // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2003. - С. 154-155.

5. Козель, А.И. Использование диодного лазера в хирургии печени и желчных протоков [Текст] / А.И. Козель, А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, Л.В. Астахова, Е.Н. Игнатьева // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития: материалы первой науч.-практ. конф. Северо-Западного региона Российской Федерации с междунар. участием СПб., 20-21 ноября, 2003 г. - СПб., 2003. - С. 93.

6. Козель, А.И. Использование диодного лазера в эндоскопической абдоминальной хирургии [Текст] / А.И. Козель, С.А. Совцов, Ж.А. Ревель-Муроз, А.Н. Пряхин, Л.В. Астахова, Е.Н. Игнатьева // Эндоскопич. хирургия. - 2003. - № 3. - С. 22-25.

7. Пат. 2221607 Российская федерация, МПК А 61 № 5/067. Способ обработки ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов, В.Ю. Подшивалов, Е.Н. Игнатьева, С.А. Совцов, А.И. Козель.; заявитель и патентообладатель Челяб. гос. ин_т лазерной хирургии, Уральская гос. мед. академия дополнительного образования. - № 2002106904/14; заявл. 18.03.2002; опубл. 20.01.2004, Бюл. № 2 (III ч.). - 626 с.

8. Пат. 2264192 Российская федерация, МПК А 61 В 18/00, 17/32. Способ лапароскопической аппендэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин, С.А. Совцов, А.И. Козель.; заявитель и патентообладатель Уральская гос. мед. академия дополнительного образования. - № 2004114392/14; заявл. 11.05.2004; опубл. 20.11.2005, Бюл. № 32 (II ч.). - 363 с.

9. Пат. 46915 Российская федерация, МПК А 61 В 17/062, 17/28. Устройство для подвода световода к месту воздействия при выполнении эндоскопических операций [Текст] / А.Н. Пряхин.; заявитель и патентообладатель Челяб. гос. ин_т лазерной хирургии, Уральская гос. мед. академия дополнительного образования. - № 2005106304/22; заявл. 05.03.2005; опубл. 10.08.2005, Бюл. № 22 (IV ч.). - 1015 с.: ил.

10. Пат. 51336 Российская федерация, МПК А 61 В 17/02 (2006.01). Ранорасширитель [Текст] / А.В. Панов, В.А. Панюшев, В.В. Сазанов, А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин, С.А. Совцов.; заявитель и патентообладатель Панов Александр Васильевич. - № 2005120985/22; заявл. 04.07.2005; опубл. 10.02.2006, Бюл. № 4 (IV ч.). - 904 с.: ил.

11. Пат. 58332 Российская федерация, МПК А 61 В 17/32 (2006.01). Хирургический инструмент для подвода гибкого элемента к оперируемому органу при выполнении операций из малых доступов [Текст] /А.Н. Пряхин, В.В. Сазанов.; заявитель и патентообладатель Челяб. гос. ин_т лазерной хирургии, Уральская гос. мед. академия дополнительного образования. - № 2006118294/22; заявл. 26.05.2006; опубл. 27.11.2006, Бюл. № 33 (II ч.). - 403 с.: ил.

12. Пат. 58336 Российская федерация, МПК А 61 В 18/29 (2006.01). Эндоскопический инструмент для рассечения тканей высокоинтенсивным лазерным излучением [Текст] / А.Н. Пряхин, А.И. Козель, С.А. Совцов.; заявитель и патентообладатель Челяб. гос. ин_т лазерной хирургии, Уральская гос. мед. академия дополнительного образования. - № 2006118293/22; заявл. 26.05.2006; опубл. 27.11.2006, Бюл. № 33 (II ч.). - 404 с.: ил.

13. Совцов, С.А. Способы обработки ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии [Текст] / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин // Эндоскопич. хирургия. - 2003. - № 5. - С. 48-54.

14. Пряхин, А.Н. Проблемы гемостаза в гепатобилиарной хирургии: сравнение диодного лазера и электрокоагуляции [Текст] / А.Н. Пряхин // Новые технологии в медицине: сб. науч. тр. V науч.-практ. конф. - Нягань, 2003. - С. 22-23.

15. Пряхин, А.Н. Наш опыт использования лазерных технологий в малоинвазивной абдоминальной хирургии [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин, С.А. Совцов // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегион. науч.-практ. конф. Екатеринбург 14-15 апреля, 2005 г. - Екатеринбург, 2005. - С. 132.

16. Пряхин, А.Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холецистэктомий [Текст]: учеб.-метод. пособие / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов. - Челябинск, 2002. - 32 с.

17. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия [Текст]: учеб. пособие для врачей / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин. - Челябинск: Иероглиф, 2005. - 72 с.

18. Совцов, С.А. Протезирующая герниопластика паховых и бедренных грыж [Текст]: учеб. пособие для врачей / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева. - Челябинск: Полиграф-Центр, 2007. - 68 с.

19. Пряхин, А.Н. Способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической аппендэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин, С.А. Совцов // Новые технологии в хирургии: сб. науч. тр. междунар. хирургич. конгр. Ростов-на-Дону 5-7 октября 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 231-232.

20. Пряхин, А.Н. Выбор способа обработки культи червеобразного отростка при выполнении лапароскопической аппендэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. науч. работ. - Челябинск, 2005. - С. 193-195.

21. Козель, А.И. Сравнительная характеристика высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии в лапароскопической хирургии [Текст] / А.И. Козель, С.А. Совцов, А.Н. Пряхин // Лазерная медицина. - 2006. - Т. 10, № 1. - С. 39-43.

22. Пряхин, А.Н. Новые возможности и технические аспекты лапароскопии в лечении острого аппендицита [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Иероглиф. - 2006. - Т. 9, № 31. - С. 1264-1266.

23. Совцов, С.А. Профилактика осложнений и рецидивов при эндоскопической герниопластике сложных форм паховых грыж [Текст] / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин // Вестник герниологии: сб. науч. ст. / Под ред. А.Д. Тимошина, А.Л. Шестакова. - М., 2006. - Вып. 2 - С. 174-177.

24. Голощапова, Ж.А. Экспериментально-морфологическое обоснование применения высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической ваготомии желудка по Тейлору [Текст] / Ж.А. Голощапова, А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ / Под ред. А.И. Козеля. - Челябинск, 2006. - Вып. 5 - С. 116-121.

25. Голощапова, Ж.А. Морфологическое обоснование применения ВИЛИ при лапароскопической аппендэктомии [Текст] / Ж.А. Голощапова, А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Лазерные технологии в медицине: сб. науч. работ / Под ред. А.И. Козеля. - Челябинск, 2006. - Вып. 5 - С. 121-127.

26. Пряхин, А.Н. Первый опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической фундопликации [Текст] / А.Н. Пряхин, А.И. Козель, С.А. Совцов // Инженерия и инновационные технологии в медицине: сб. ст. / Под ред. В.М. Лисиенко, С.И. Блохиной. - Екатеринбург, 2006. - С. 103-106.

27. Пряхин, А.Н. Сравнительный анализ результатов применения высокоинтенсивного лазерного излучения и электрокоагуляции при лапароскопической ваготомии по Тейлору [Текст] / А.Н. Пряхин // Анналы хирургии. - 2006. - № 6. - С. 37-40.

28. Пряхин, А.Н. Новые возможности диодных лазеров в эндоскопической гепатобилиарной хирургии [Текст] / А.Н. Пряхин // Анналы хирургич. гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 56.

29. Пряхин, А.Н. Высокоинтенсивное лазерное излучения в лапароскопической гепатобилиарной хирургии [Текст] / А.Н. Пряхин // Анналы хирургич. гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 4. - С. 38-43.

30. Sovtsov, S.A. Hemostasis problem in hepatobiliary surgery: comparison laser and electrocautery [Text] / S.A. Sovtsov, A.I. Kozel, A.N. Pryahin // Offic. J. Int. Hepato Pancreato Biliary Association. - 2006. - Vol. 8, № 2. - P.104.

31. Пряхин, А.Н. Эндохирургическое лечение непаразитарных кист печени и селезенки с использованием полупроводниковых лазерных приборов [Текст] / А.Н. Пряхин // 11_й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. / Под ред. Ю.И. Галлингера. - М., 2007. - С. 284-286.

32. Совцов, С.А. Наш опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической герниопластике паховых и бедренных грыж [Текст] / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы пленума Проблемной комиссии Межведом. науч. совета по хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф. Курск, 1718 октября, 2007 г. М.; Курск, 2007. С. 239-241.

33. Пряхин, А.Н. Эффективность высокоинтенсивного лазерного излучения в обеспечении безопасности выполнения лапароскопических операций [Текст] / А.Н. Пряхин // Иероглиф. - 2007. - Т. 10, № 32. - С. 1297-1299.

34. Пряхин, А.Н. Морфологическое и клиническое обоснование использования высокоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической холецистэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин // Последипломное медицинское образование и наука. - 2007. - Т. 5, № 1. - С. 18-25.

35. Пряхин, А.Н. Оптимизация методики лапароскопической аппендэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Пермский мед. журн. - 2007. - Т.24, № 1-2. - С. 18-23.

36. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: технические аспекты операции и профилактика осложнений [Текст] / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Эндоскопич. хирургия. - 2007. - № 3. - С. 27-31.

37. Пряхин, А.Н. Способы обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии [Текст] / А.Н. Пряхин // Хирургия. - 2007. - № 8. - С. 56-59.

38. Пряхин, А.Н. Выбор способа и технические аспекты протезирующих герниопластик при лечении сложных форм паховых грыж [Текст] / А.Н. Пряхин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т. 166, № 2. - С. 96-99.

39. Пряхин, А.Н. Инструменты для выполнения лапароскопических операций с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения [Текст] / А.Н. Пряхин // Эндоскопич. хирургия. - 2007. - № 4. - С. 23-25.

40. Совцов С.А. Сравнительный анализ результатов использования высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии при лапароскопической герниопластике паховых грыж [Текст] / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Уральский мед. журн. - 2007. - № 10. - С. 51-55.

Размещено на Allbest.ru