Функциональный мониторинг и хирургическая тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Публикации. По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие, 4 информационных писем. Получено 6 патентов на изобретение, 1 - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и виды оперативного лечения при осложнениях ЯБДПК

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» на базе хирургического отделения № 1 МУЗ МСЧ «Ижмаш». За период с 1998 по 2005 г.г. проведено обследование и оперировано 334 больных с осложненным течением ЯБДПК. Мужчин было 287 (85,9%), женщин - 47 (14,1%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 79 лет, средний возраст для мужчин и женщин соответственно составил - 42,5±6,7 и 49,7±4,2 лет. Группу практически здоровых составили добровольцы в количестве 20 человек, лица мужского пола.

Экстренная госпитализация была у 241 (72,2%) больных, плановая - у 93 (27,8%) больных. Показаниями для экстренной госпитализации явились: перфорация язвы - у 132 (54,8%), язвенное кровотечение - у 82 (34%), декомпенсированный стеноз - у 27 (11,2%). Перфорация язвы у 52 (39,4%) больных была осложнена перитонитом, в т.ч. локальным серозным - у 17 (32,7%), локальным серозно-фибринозным - у 8 (15,4%), разлитым серозно-фибринозным - у 21 (40,4%), разлитым гнойным - у 6 (11,5%). По степени кровопотери (А.И. Горбашко, 1974) язвенное кровотечение было легкой степени - у 23 (28,1%), средней степени - у 45 (54,8%), тяжелой степени - у 14 (17,1%).

Показаниями для плановой госпитализации были: прогрессирование стеноза (после хирургического лечения или без такового) - у 21 (22,6%); гигантская язва и большая язва, в том числе с пенетрацией, угрозой кровотечения и перфорации (при глубине язвы 4 мм и более) - у 17 (20,4%); каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 1,5 - 2 месяцев - у 30 (30%); хроническая язва - 25 (26,9%), в том числе с частыми обострениями (более 3 раз в год) на фоне регулярного противорецидивного лечения - у 19 (20, 4%) и язвенным кровотечением и (или) перфорацией в анамнезе у социально неблагополучного группы - у 6 (6,5%) больных.

Стеноз пилоробульбарного отдела различной степени (М.Ю. Панцырев и А.А. Гринберг,1979) был выявлен у 186 (55,7%) больных, в т.ч. формирующийся - у 39 (20,9%), компенсированный - у 39 (20,9%), субкомпенсированный - у 81 (43,6%), декомпенсированный - у 27 (14,6%) больных.

Пенетрация язвы ДПК в сочетании с другими осложнениями была у 105 (31,4%) больных. У 69 (65,7%) пациентов пенетрирующие язвы были каллезными.

Размеры язвенного поражения (С.И. Пиманов, 2000) оценивались как средние - у 136 (40,7%), большие - у 97 (29,1%), гигантские - у 52 (15,6%), малые - у 49 (14,6%).

У всех пациентов локализация язвы (Я.С. Циммерман, 2000) была луковичной, из них на передней стенке - у 144 (43,1%); на задней стенке - у 93 (27,8%); по малой кривизне луковицы ДПК - у 39 (11,7%); по большой кривизне луковицы ДПК - у 14 (4,2%) больных. У 44 (13,6%) больных язва гигантских и больших размеров распространялась одновременно на несколько анатомических отделов луковицы ДПК. У 27 (8,1%) больных были «зеркальные» язвы, расположенные в луковице ДПК.

Гастроэзофагеальный рефлюкс был у 117 (35,1%) больных, из них у 103 (30,8%) - сопровождался эзофагитами различной степени тяжести (Лос-Анджелеская классификация,1994), в т.ч. эзофагитом А - у 18 (17,5%), эзофагитом В - у 35 (33,9%), эзофагитом С - у 39 (37,9 %), эзофагитом D - у 11 (10,7%) больных.

У 55 (16,7%) больных была скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в т.ч. I степени (С.И. Пиманов, 2000) - у 41 (74,5 %), II степени - у 10 (18,2%), III степени - у 4 (7,3%) больных.

Дуоденогастральный рефлюкс выявили у 129 (38,6%) больных, в т. ч. I степени (Б.И. Пеев, 1981) - был у 56 (43,4%), II степени - у 38 (29,5%), III степени - у 35 (27,1%) больных.

У 195 (58,4%) больных ЯБДПК сочеталась с хроническим активным гастритом, хронический активный дуоденит был у всех 334 больных. Для определения типа гастрита была использована «Сиднейская система» классификации (1990). Тип гастрита у плановых больных был определен по гистологическим различиям в биопсийном материале пилороантрального отдела желудка, а также с учетом характера кровотока и моторики в отделах пищевода, желудка и ДПК при ТГМ («Способ диагностики типов хронического гастрита». Рационализаторское предложение № 02.03. Выдано ИГМА 06.03.2003). У 126 (64,6%) больных мы определили гастрит типа В, гастрит типа С - у 50 (25,6%), гастрит типа А - у 19 (9,8%) больных.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее ЯБДПК мы обнаружили у 106 (31,7%), в т.ч. обусловленное артерио-мезентериальной компрессией - у 11 (26,8%) больных.

Обследование больных в до-, интра- и послеоперационном периоде включало лабораторные и инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопию, биопсию слизистой ДПК с гистологическим исследованием биоптата, контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Моторно-эвакуаторная функция желудка была оценена при рентгеноконтрастном исследовании с использованием взвеси сульфата бария. Нормальным считали время опорожнения желудка от 1 до 2,5 часов. О нарушении эвакуаторной функции желудка судили если:

· время полного опорожнения желудка менее 1 часа указывало на ускоренный тип эвакуации;

· время полного опорожнения желудка - от 2,5 до 4 часов указывало на умеренно замедленный тип эвакуации;

· полное опорожнение желудка от 4 до 8 часов указывало на замедленный тип эвакуации;

· наличие бария в желудке более 8 часов указывало на гастростаз.

Наличие НР и степень обсеменения НР было определено уреазным тестом. Кислотопродуцирующую функцию определяли при непрерывной аспирации желудочного содержимого натощак - базальная секреция (БПК) и после парентерального введения стимуляторов - максимальная секреция (МПК). Протективные свойства желудочной слизи оценили по содержанию сиаловых кислот в желудочной слизи, полученных при аспирации первой порции желудочного сока при проведении фракционного желудочного исследования или при ФГДС. Исследование проводили с использованием набора химических реактивов «Сиалотест-80».

Кислотность желудочного сока, содержание сиаловых кислот в желудочной слизи и обсемененность НР были определены 93 плановым больным. Среднестатистические показатели кислотности составили: БПК - 6,1±1,1 мэкв/ч, МПК - 30,8 ±2,4 мэкв/ч; содержание сиаловых кислот в желудочной слизи - 0,27±0,9 ммоль/л. Частота инфицирования НР в антральном отделе желудке и в луковице ДПК (вне язвенного инфильтрата) была соответственно у 89 (95,7%) и у 72 (77,4%) больных.

Специальным методом исследования был трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг (ТГМ) по З.М. Сигалу (1981, 1985, 2000 г.г.), который проводили до операции, во время операции, в раннем послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде. Метод ТГМ основан на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности, обусловленных пульсовым кровотоком и перистальтической активностью полых органов. Измерения уровней оптической плотности органов и тканей регистрировали с помощью фотодатчиков и светодиодов. В качестве устройства графической регистрации использовали электрокардиографы типа «ЭЛКАР-6» или ЭК1Т- 03М с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсомоторограмме (ПМГ) дифференцировали моторные и пульсовые волны в исследованных отделах. Высчитывали амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) в мм, амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период моторной волны (ПМВ) в сек. ТГМ во время операции осуществлялся с помощью фиксации регистрирующего устройства путем наложения его к исследуемому участку. В пред- и послеоперационном периоде ТГМ проводили одновременно с ФГДС. Для проведения ТГМ в раннем послеоперационном периоде во время операции перед зашиванием лапаротомной раны в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогастральный зонд. В один из просветов зонда была вмонтирована капсула с детекторными элементами и экранированным проводом, который соединяли с регистрирующим устройством. Внутри капсулы была герметично вмонтирована сверхминиатюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД. Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого из желудка.

Все 334 больные с осложнениями ЯБДПК были оперированы. Экстренных оперативных вмешательств выполнено 193 (57,8%), плановых операций - 141 (42,2%). Паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций выполнено 85 (25,4%), органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий - 171 (51,2%), резекций желудка - 78 (23,4%).

Пациенты были распределены на группы: группу наблюдения составили 161 (48,2%) больных с учетом выполнения им всех интраоперационных мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики на основе интраоперационного определения показателей локального кровотока и моторики методом ТГМ. Группу сравнения составили 173 (51,8%) больных, которым выбор вида оперативного вмешательства был определен с учетом клинической ситуации, а выполнение оперативных вмешательств было проведено согласно стандартным протоколам.

Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции представлено в табл. 1.

Табл. 1. Распределение больных в группах в зависимости от вида хирургического вмешательства и показаний к операции

Операций на кардии всего выполнено 179 (52,4%), составив в группах наблюдения и сравнения соответственно 84 (46,9%) и 95 (53,1%). По поводу ХНДП дополнительно выполнено 106 (31,7%) операций, в т.ч. в группе наблюдения - 51 (48,1%), в группе сравнения - 55 (51,9%).

В послеоперационном периоде степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений оценивали по клинической классификации А. А. Курыгина (1992). Степень тяжести демпинг-синдрома и постваготомической диареи были оценены по А.Ф. Черноусову (1996).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм ЯБДПК проведена в интервале от 1 до 7 лет после операции. Основными критериями явилось: частота и тяжесть заболеваний желудка и ДПК согласно МКБ-10, которые указывали на неэффективность оперативного лечения, являлись специфическими послеоперационными или неспецифическими осложнениями вследствие хирургического вмешательства на желудке и ДПК органического и функционального характера. Диагностику хронического пострезекционного анастомозита проводили при ФГДС и ТГМ «Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита», (патент РФ на изобретение № 2230484), позволяющим объективно диагностировать анастомозит. Оценка отдаленных результатов оперативных вмешательств по поводу осложненного течения ЯБДПК осуществлена по классификации Ю.М. Панцирева (1987).

Качество жизни (КЖ) оперированных пациентов было определено с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанного отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle (автор - I.Wiklund, 1998), который используется для оценки качества жизни больных желудочно-кишечными заболеваниями. КЖ оценено по изменению суммарного балла до операции и через 1 - 7 лет после операции у пациентов группы наблюдения и группы сравнения. Проведено сравнение КЖ у пациентов обеих групп после различных видов оперативных вмешательств.

Результаты собственных исследований

Для правильной оценки функционального состояния пищевода, желудка и ДПК при язвенной болезни ДПК, необходимо изучение функционального состояния у практически здоровых. Показатели ГМД у практически здоровых представлены в табл.2.

Табл. 2. Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у практически здоровых (n=20)

У практически здоровых имеется неравномерная локальная гемодинамика и моторика в пищеводе, различных отделах желудка и ДПК. Наибольшие показатели гемодинамики обнаружены в абдоминальном отделе пищевода, по большой кривизне желудка и в луковице ДПК, а наименьшие - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Моторика в абдоминальном отделе пищевода и по большой кривизне желудка также была выше, чем в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). Снижение амплитуды моторной волны удлиняет период моторной волны (r>0,3) во всех отделах, т.е. слабые перистальтические волны более продолжительны по времени.

Содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у практически здоровых составило 0,84±0,04 (ммоль/л), а показатели кислотности желудочного сока - БПК 4,8±0,4 и МПК 23,5±1,3 мэкв/час.

До операции 34 больным с хронической язвой ДПК было проведено исследование ГМД в различных зонах язвенного поражения (табл.3).

Табл. 3. Показатели ГМД в зонах хронической язвы ДПК и смежном участке (n=34).

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателя при сравнении с соответствующим на участке, свободном от язвенной инфильтрации

В зоне язвы у всех больных была обнаружена редукция интрамуральной гемодинамики и моторики: в зоне язвы показатели гемодинамики были низкими, а показатели моторики не регистрировались; в периульцерозной зоне показатели гемодинамики были выше (p<0,05), а показатели моторики регистрировались; на участке, визуально свободном от язвенного поражения, регистрируемые показатели были выше, чем соответствующие в периульцерозной зоне, но ниже, чем соответствующие у практически здоровых в луковице ДПК (p<0,05).

Исследования локальной гемодинамики и моторики в пищеводе, желудке и ДПК проведены больным с хронической язвой при отсутствии острых осложнений, сопутствующего хронического гастрита, ХНДП и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (табл.4).

Табл. 4. Показатели ГМД в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК (n=20).

* - наличие достоверной разницы (p<0,05) со снижением показателей при сравнении с соответствующими в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка

У больных ЯБДПК имелись различия показателей кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК: низкие показатели кровотока были зарегистрированы в пилороантральном отделе желудка, а минимальные - в луковице ДПК. Снижение показателей кровотока в зонах патологического поражения сопровождалось повышением соответствующих показателей в проксимальных отделах желудка, что свидетельствовало о «перераспределении кровотока» из луковицы ДПК и пилороантрального отдела в проксимальные отделы желудка.

У больных ЯБДПК зависимость между показателями моторики и кровотока в пищеводе, в отделах желудка и ДПК были различны: так в пищеводе при повышении показателей гемодинамики мы наблюдали снижение моторики (r<-0,3), а в желудке и в ДПК - повышение кровотока усиливало моторику (r>0,3). На наш взгляд, перераспределение кровотока и изменение моторной функции в пищеводе и желудке в сторону снижения моторики в пищеводе и увеличения ее в проксимальных отделах желудка создают условия для развития функциональной недостаточности физиологической кардии, ГЭР с последующим эзофагитом. Усиление моторной активности в желудке и снижение ее в луковице ДПК при дуоденальной язве способствуют быстрой эвакуации кислого желудочного содержимого в ишемизированную луковицу ДПК с последующей замедленной эвакуацией из нее, что создает условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки ДПК и развития ДГР.

Характер связи между показателями гемодинамики, моторики в пилороантральном отделе желудка и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3). Наименьшие показатели кровотока и моторики в пилороантральном отделе желудка и луковице ДПК были обнаружены у пациентов с умеренной и значительной степенью инфицирования, а при отсутствии инфицирования - соответствующие показатели были выше. При выраженном инфицировании НР, чем ниже показатели ГМД в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК, тем они выше в теле и в проксимальном отделе желудка. Степень инфицирования НР находится в прямой зависимости от кислотности желудочного сока (r>0,3).

Выявлена зависимость между показателями локальной гемодинамики, моторики и кислотности: при повышенной кислотности желудочного сока повышается моторика и кровоток в проксимальных отделах желудка - в субкардиальном отделе и по малой кривизне и снижается моторика и кровоток в дистальном - пилороантральном отделе. При нормальной кислотности показатели ГМД в отделах желудка, выполняющих кислотопродуцирующую функцию (субкардиальный отдел и малая кривизна желудка) были приближены к аналогичным у практически здоровых.

При ЯБДПК наблюдается угнетение местных факторов защиты за счет снижения содержания сиаловых кислот в желудочной слизи, что создает условия для персистенции НР в слизистой оболочке желудка. Характер связи между содержанием сиаловых кислот в желудочной слизи и степенью инфицирования НР имел обратную зависимость (r<-0,3): минимальное содержание сиаловых кислот мы наблюдали при значительном инфицирование НР; при отсутствии инфицирования НР, содержание сиаловых кислот было максимальным.

При плановых вмешательствах 16 больным предоперационная антисекреторная терапия (омезом по 1 капсуле 2 раза в день) и антигеликобактерная терапия (амоксициллином 1000 мг 2 раза в день) была дополнена препаратами, улучшающими микроциркуляцию (раствором реополиглюкина 400 мл внутривенно, капельно 1 раз в сутки) и нормализующими тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта (церукалом или метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки). Для сравнения 12 больным с хронической язвой предоперационная подготовка включала только антисекреторную и антигеликобактерную терапию. Эффективность лечебных мероприятий была оценена на 5 - 6 сутки от начала терапии. У пациентов, получавших комплекс противоязвенной терапии с одновременной медикаментозной коррекцией кровотока и моторики, в зоне язвенного поражения - в луковице ДПК произошло повышение показателей кровотока, а в отделах желудка, где показатели кровотока были значительно выше, чем в луковице ДПК, показатели кровотока снизились (p<0,05). Одновременно, произошли изменения характера моторики: показатели моторики в желудке снизилась, а в луковице ДПК и в абдоминальном отделе пищевода - повысились (p<0,05), что, предположительно, обеспечивало более медленный и равномерный пассаж содержимого из желудка в ДПК, снижало вероятность ГЭР и ДГР. Своевременная эвакуация из ДПК, по-видимому, снижала кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК. Одновременно на фоне лечения улучшились протективные свойства желудочной слизи за счет повышения уровня сиаловых кислот, а также наблюдалось снижение кислотности и степени инфицирования НР у всех больных (p<0,05). При эндоскопическом контроле эффект от проводимой терапии проявлялся в виде уменьшения признаков острого воспаления в зоне язвы, в окружающих язву тканях и в слизистой стенки желудка и ДПК, что, улучшало технические условия для выполнения операции на соответствующих органах, а в послеоперационном периоде - обеспечивало более быстрые процессы регенерации в оперированных тканях, тем самым, снижало риск ранних послеоперационных осложнений.

При субкомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны после проведения предоперационной антисекреторной, антигеликобактерной терапии, коррекции микроциркуляции и моторики наблюдалось увеличение показателей гемодинамики и моторики в луковице ДПК, пилоробульбарной зоне и по малой кривизне желудка (p<0,05), что указывало на относительную обратимость ишемических и моторных нарушений при субкомпенсированном стенозе. Улучшение кровотока и моторики является основанием для выполнения органосохраняющих операций. При декомпенсированном стенозе пилоробульбарной зоны улучшения показателей кровотока и моторики после аналогичной предоперационной терапии не наблюдалось (p>0,05), что указывало на необратимость ишемических и моторных нарушений, связанных с развитием рубцово-соединительной ткани в пилоробульбарном отделе ДПК и в пилороантральном отделе желудка, явившихся одним из показаний для выполнения радикальных резецирующих операций. Выполнение органосохраняющих операций в этой ситуации сопряжено с высоким риском ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в случае их выполнения, мы считаем, что дополнение дренирующими желудок операциями, является необходимым условием.

Хирургическая тактика и при осложнениях язвенной болезни ДПК и течение раннего послеоперационного периода.

Паллиативные и паллиативно-реконструктивные операции были выполнены экстренно в связи с острыми осложнениями ЯБДПК (табл.5).

Табл. 5. Виды паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯБДПК

У 40 (67,8%) больных паллиативные операции были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у 20 (34%) - на фоне разлитого перитонита. У 6% (23%) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 13 (50%) - на фоне средней кровопотери.

При паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях мероприятия по совершенствованию оперативной техники включали:

· определение «хирургической границы» при интраоперационном исследовании показателей кровотока, позволяющей произвести иссечение язвы в пределах необратимо измененных участков тканей и избежать излишнего иссечения жизнеспособных тканей (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта»). Хирургической границей является расстояние 0,5-0,7 см (0,6±0,1 см) от края кратера хронической язвы или перфоративного отверстия с АПО 3 мм и более (рис.1).

· выполнение пилоро-, дуоденопластики осуществляли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ «Способ наложения кишечных швов» №2180531).

· при зашивании перфоративной язвы использовали участок большого сальника с наилучшим кровотоком - с АПО 3 мм и более (рис.2), а его фиксацию производили «П»-образными серозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2230502 «Способ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв»).

В группе сравнения иссечение осложненной язвы ДПК осуществляли без определения хирургической границы предложенным методом. Выполнение дуодено-, пилоропластики и зашивание дуоденотомической раны осуществляли двухрядными узловыми швами. Зашивание перфоративной язвы осуществлено по способу Оппеля-Поликарпова.

Проведение ТГМ на 3, 7-8 и 14-16 сутки после операции 21 (56,8%) больному группы наблюдения; на 7-8 и 14-16 сутки 20 (41,7%) больным группы сравнения показало, что соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило более высокие темпы восстановление показателей кровотока и моторики в оперированных тканях. После иссечения язвы с определением хирургической границы и дуоденопластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 и 14-16 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и дуоденопластики и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

После иссечения язвы с определением хирургической границы и пилоропластики однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами на 7-8 сутки были зафиксированы более высокие показатели кровотока и моторики в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики, на участке пилоробульбарного отдела ДПК и пилороантрального отдела желудка, свободных от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки сохранялись более высокие показатели в линии шва после иссечения язвы и пилоропластики (p<0,05). После зашивания перфоративной язвы с имплантацией участка большого сальника с наилучшим кровотоком на 7-8 сутки мы наблюдали более высокие показатели кровотока в зоне зашитой язвы и на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации; на 14-16 сутки - на участке луковицы ДПК, свободной от язвенной инфильтрации (p<0,05).

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий обеспечило заживление зашитой язвы в более короткие сроки, с меньшей деформацией пилоробульбарного отдела с заживлением швов после дуодено- или пилоропластики с минимальными признаками воспаления. При ФГДС на 7-8 сутки после зашивания язвы в группе наблюдения размеры язвы уменьшились в среднем в 2 раза, а воспалительные явления в луковице ДПК были невыраженными; незначительная деформация в луковицы ДПК была отмечена у 3 из 13 больных. В группе сравнения размеры язвы уменьшились в среднем не более, чем в 1,5 раза, при этом у большинства сохранялись выраженные воспалительные явления в луковице ДПК. У 6 из 20 больных была отмечена деформация луковицы ДПК, в том числе у 2 - со значительной деформацией пилоруса; на 14-16 сутки сохранялись преимущества у пациентов группы наблюдения в заживлении язвы в более короткие сроки. При ФГДС у пациентов после иссечения язвы с определением «хирургической границы» с дуодено- или пилоропластикой, выполненной однорядными серосерозномышечно-подслизистыми швами, мы наблюдали заживление швов по типу «первичного натяжения», в отличие от пациентов группы сравнения, заживление швов у которых, было по типу «вторичного натяжения».

Соблюдение предложенных интраоперационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде сопровождалось отсутствием несостоятельности швов, летальности от послеоперационных осложнений, снижением частоты и тяжести моторно-эвакуаторных нарушений и лучшим функциональным состоянием гастродуоденального тракта. Выполнение пилоропластики двухрядными узловыми швами у 2 (4,1%) пациентов группы сравнения стало причиной несостоятельности швов, с летальным исходом у 1 из них. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка легкой степени развились у 1 (2,7%) пациента группы наблюдения, у 4 (8,3%) - группы сравнения, в том числе у 2 - средней степени тяжести. Нарушения эвакуации рентгеноконтрастной массы из желудка мы наблюдали после иссечения язвы с дуодено- или пилоропластикой, частота которых зависели от интраоперационной тактики: замедленная эвакуация была у 8 (47,1%) пациентов группы сравнения и лишь у 3 (15,8%) - группы наблюдения. Дуоденогастральный рефлюкс I и II степени был у 3 (8,6%) пациентов группы наблюдения и у 6 (13%) - группы сравнения, в том числе у 2 больных - III степени.

На 14-16 сутки после операции снижение кислотности желудочного сока и степени обсемененности НР у пациентов обеих групп достигалось проведением антисекреторной и антигеликобактерной терапии в раннем послеоперационном периоде, а содержание сиаловых кислот в желудочной слизи у всех пациентов было низким и не зависело от технических особенностей выполнения операций (p>0,05).

Различные виды органосохраняющих операций с ваготомией выполнены 171 (51,2%) больному, из них экстренных - 91 (53,2%), плановых - 80 (46,8%) операций.

У 14 (8,2%) больных органосохраняющие операции с ваготомией были произведены на фоне перитонита, в т. ч. у 7 (4,1%) - на фоне разлитого перитонита. У 7% (4,1%) больных операция была произведена на фоне тяжелой кровопотери, у 14 (8,2%) - на фоне средней кровопотери. Различные виды ваготомий без дополнительных вмешательств на желудке и ДПК были выполнены планово 26 (15,2%) больным при отсутствии пилоробульбарного стеноза и острых осложнений при локализации язвы на задней стенке луковицы ДПК. Виды органосохраняющих операций с ваготомией с дополнительными вмешательствами на желудке и ДПК или без таковых представлены в табл.6.

Табл. 6. Виды органосохраняющих операций с ваготомией

Предоперационное обследование у плановых больных выявило осложнения и сопутствующие заболевания, требующие хирургической коррекции: пилоробульбарный стеноз различной степени тяжести - у 50 (29,2%) больных, ХНДП - у 55 (32,2%), в том числе у 11 (20%) - ХНДП была обусловлена артерио-мезентериальной компрессией ДПК, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 47 (27,5%) больных.

При органосохраняющих операциях с ваготомией, комплекс интраоперационных мероприятий включал диагностический этап, при котором определяли:

· показания к выполнению ваготомии с дренирующей желудок операции или к резекции желудка при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после электростимуляци переднего и заднего стволов вагуса (рис.3,4). Отсутствие повышения АМВ в пилороантральном отделе желудка на 5 мм в ответ на электростимуляцию у больных с суб- и декомпенсированным стенозом являлось противопоказанием к выполнению органосохраняющей операции - ваготомии. Этим больным выполняли резекцию желудка с удалением пилороантрального отдела. При увеличении АМВ в пилороантральном отделе до 10 мм, больным с суб- и декомпенисированным стенозом выполнение органосохраняющей операции было возможным, но с обязательным дополнением дренирующей желудок операцией.

При отсутствии суб- и декомпенсированного пилоробульбарного стеноза, до выполнения ваготомии, осуществляли интраоперационное определение показаний для выполнения дренирующей операции. Для этого осуществляли пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка. При АМВ 10 мм и менее производим электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего, приступали к повторной пульсомоторографии. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка более 10 мм, считали необходимым выполнение дренирующей желудок операции.

· показания к выбору способа корригирующей антирефлюксной операции на физиологической кардии при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (положительное решение о выдачи патента РФ № 2005114123 «Способ диагностики недостаточности физиологической кардии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»). Для этого производили электростимуляцию переднего и заднего стволов вагуса, после чего приступали к пульсомоторографии в области абдоминального отдела пищевода (рис.5) и тела желудка (рис.6). При значении разницы показателей АПО в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода на 10 мм и более и при значении разницы показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более, судили о недостаточности физиологической кардии, что требовало обязательного выполнения корригирующей операции на физиологической кардии.

После диагностического этапа больным группы наблюдения до выполнения ваготомии, производили иссечение язвы с определением хирургической границы; дуодено-, пилоропластику и ушивание дуоденотомической раны выполняли однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами, а зашивание язвы - с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком П-образными серозномышечноподслизистыми швами.