Функциональный мониторинг и хирургическая тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Технический этап при органосохраняющих операциях с ваготомией включал:

· при выполнении КЖВ при индивидуальной анатомической особенности, когда количество терминальных веточек переднего n.Латерже было менее 3, отказывались от КЖВ, в пользу СПВ или РСПВ, поскольку в раннем послеоперационном периоде иннервация антрального отдела желудка в этой ситуации будет резко нарушена и вероятность развития постваготомических моторно-эвакуаторных нарушений резко возрастет.

· денервацию и деваскуляризацию пищевода производили на высоту 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода. Интраоперационные исследования показали, что при мобилизации на высоту 5 см сохраняется наиболее оптимальный кровоток в абдоминальном отделе пищевода и в субкардиальном отделе желудка, поскольку показатели кровотока в этих областях были выше, чем соответствующие при мобилизации абдоминального отдела пищевода на протяжении более 5 см (p<0,05).

· после вариантов селективной проксимальной ваготомии выявляли «скрытое» повреждение нерва Латерже, требующее обязательного выполнения дренирующей желудок операции (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Для этого производили пульсомоторографию пилороантрального отдела желудка до и после электростимуляци переднего и (или) заднего стволов вагуса. При отсутствии увеличения АМВ пилороантрального отдела желудка до 10 мм после электростимуляции судили об интраоперационном повреждении нерва Латерже (рис.7,8).

После выполнения ваготомии при сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при недостаточности физиологической кардии, выявленной интраоперационно у пациентов группы наблюдения ваготомию дополняли фундопликацией по Ниссену-Черноусову с соблюдением предложенных нами технических моментов:

· при формировании фундопликационной манжеты нить узлового шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами (патент РФ № 2198601 «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей) и дополнительно фиксировали фундопликационную манжету к стенке пищевода отдельными однорядными серозно-мышечными швами по всей окружности пищевода.

При отсутствии недостаточности физиологической кардии всем больным группы наблюдения выполняли неполную фундопликацию по типу передне-боковой эзофагокрурофундопликации.

В группе сравнения зашивание перфоративной язвы осуществляли по способу Оппеля-Поликарпова, иссечение язвы производили без определения хирургической границы, выполнение дуодено-, пилоропластики и ушивание дуоденотомической раны выполняли двухрядными узловыми швами, а интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии и определение показаний для выполнения дренирующей операции методом ТГМ не проводили. При сопутствующих скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пациентам группы сравнения ваготомия была дополнена фундопликацией по Ниссену согласно стандартному протоколу, при отсутствии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли неполную фундопликацию без интраоперационного учета наличия или отсутствия функциональной недостаточности физиологической кардии предложенным нами методом.

Для устранения ХНДП после органосохраняющей операции с ваготомией выполняли операцию Стронга по методике Ю.А. Нестеренко (1990). При ХНДП, обусловленной артерио-мезентериальной компрессией выполняли операцию Стронга и дуоденоэнтеростомию с наложением анастомоза на короткой петле в косопоперечном направлении шириной не менее 3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Для оценки восстановления кровотока и моторики проводили мониторинг показателей гемодинамики и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в отделах желудка и в луковице ДПК с первых суток с последующим их определением на 7 - 8 и на 25 - 27 сутки после операции. У всех больных независимо от вида ваготомии в первые сутки моторика в оперированном желудке и ДПК не регистрировалась, а показатели кровотока были низкими. Последующие различия в показателях кровотока и моторики были обусловлены техническими особенностями выполнения каждого из варианта ваготомий.

После СТВ на 2 - 3 сутки мы наблюдали наименее выраженное снижение показателей кровотока во всех отделах желудка по сравнению с таковыми после других вариантов ваготомий (p<0,05). На фоне относительно сохраненного кровотока в желудке, наблюдали снижение показателей кровотока в луковице ДПК, которые были наименьшими по сравнению с аналогичными после других вариантов ваготомий (p<0,05). Показатели моторики во всех отделах желудка были низкими, а минимальные показатели были зарегистрированы по малой кривизне, в пилороантральном отделе желудка и в луковице ДПК (p<0,05).

После РСПВ на 2 - 3 сутки мы наблюдали наиболее значительное снижение показателей гемодинамики в отделах желудка, однако, в луковице ДПК показатели кровотока, напротив, были выше, чем аналогичные после других вариантов ваготомий (p<0,05). При исследовании показателей моторики, мы наблюдали раннюю высокую активность моторной функции в дистальном отделе желудка и в луковице ДПК.

После СПВ снижение показателей кровотока было отмечено в деваскуляризированных отделах - в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном и по малой кривизне желудка, представляющих «зону ишемического риска», которые были приближены к таковым в аналогичных отделах после РСПВ (р>0,05). В дистальных отделах желудка и в луковице ДПК снижение показателей кровотока было менее значимым, чем после РСПВ (р>0,05).

В связи с высоким риском ранних послеоперационных ишемических и моторных нарушений в желудке и ДПК после РСПВ и СПВ, больным группы наблюдения с первых суток послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне которых происходило улучшение кровотока и моторики, что сопровождалось увеличением АПО в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка, увеличением АМВ в абдоминальном отделе пищевода, в субкардиальном отделе и по малой кривизне и укорочением ПМВ в абдоминальном отделе пищевода, в пилороантральном отделе и луковице ДПК (p<0,05).

После КЖВ нарушения кровотока и моторики были минимальными: показатели кровотока в субкардиальном отделе и по малой кривизне, представляющих зону «ишемического риска» после СПВ и РСПВ, были выше (p<0,05), а моторика в желудке и луковице ДПК регистрировалась уже к концу первых суток. В луковице ДПК показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах СПВ (p<0,05).

На 7 - 8 сутки различия в восстановлении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка и ДПК после различных вариантов ваготомий по-прежнему сохранялись. Минимальные показатели кровотока в желудке мы наблюдали у больных после РСПВ и СПВ, а максимальные - после КЖВ. Равномерное и быстрое восстановление показателей моторики в желудке мы наблюдали после КЖВ, замедленное - после СТВ. При всех вариантах ваготомий наибольшие показатели АМВ мы зафиксировали в пилороантральном отделе, наименьшие - в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка (p<0,05). В луковице ДПК после СПВ, КЖВ и РСПВ показатели кровотока и моторики были значительно выше, чем в желудке при всех вариантах ваготомий (p<0,05). Наиболее высокие показатели кровотока и моторики в луковице ДПК были выявлены у больных после РСПВ, а наиболее низкие - после СТВ. Сохранение адекватного кровотока и моторики в луковице ДПК при сниженной кислотности желудочного сока создавали благоприятные условия для рубцевания язвы, которое мы наблюдали в среднем на 16 - 18 сутки после РСПВ, на 20 - 22 сутки после СПВ и КЖВ и позднее, на 22 - 27 сутки - после СТВ.

Мы полагаем, что выраженность нарушений кровотока и моторики после различных вариантов ваготомии определяет риск ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений, условия для рубцевания язвы и заживления послеоперационного шва. Особенности кровотока и моторики в различных отделах желудка и ДПК в зависимости от вида ваготомии необходимо учитывать при выполнении дополнительных оперативных вмешательств на этих отделах.

На 25 - 27 сутки после ваготомии наблюдалось восстановление кровотока и моторики в оперированных отделах, что нивелировало относительные преимущества и недостатки каждого из вариантов ваготомий.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило снизить частоту и тяжесть постваготомических нарушений, улучшить моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы и избежать летальности от ранних послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у 69 (40,4%) пациентов, из них у 11 (13,9%) - группы наблюдения и 58 (63%) - группы сравнения наблюдались какие-либо осложнения. У 4 (5,1%) больных группы наблюдения и у 13 (14,3%) - группы сравнения наблюдалось сочетание двух или трех постваготомических осложнений или патологических состояний одновременно. У 1 (1,1%) больного группы сравнения в раннем послеоперационном периоде после РСПВ развился ишемический некроз стенки желудка по малой и большой кривизне, повлекший летальный исход. Наиболее частым постваготомическим осложнением был гастростаз, который развился у 6 (7,6%) больных группы наблюдения и у 29 (31,5%) больных группы сравнения. Тяжелый гастростаз развился у 3 (3,3%) больных группы сравнения, из них двоим больным потребовалась повторная операция с резекцией желудка по Ру. После СТВ мы наблюдали наиболее высокую частоту гастростаза - у 8 (30,8%) больных, в том числе у 2 - гастростаз был тяжелым. После РСПВ гастростаз был у 11 (26,2%) больных, в том числе у 1 больного - тяжелой степени. Реже у 7 (12,1%) и у 9 (17,7%) больных мы наблюдали гастростаз после КЖВ и СПВ соответственно. Частота гастростаза в раннем послеоперационном периоде, по-нашему мнению, определялась техническими особенностями денервации и деваскуляризации при каждом из вариантов ваготомий.

ТГМ в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы наблюдения позволил выявить доклинические проявления гастростаза в виде снижения показателей гемодинамики и моторики в желудке на 2 - 3 сутки после операции (p<0,05), при том, что клинические симптомы гастростаза появились позднее - на 4 - 5 сутки. При низких показателях ГМД послеоперационная терапия была дополнена реополиглюкином (400 мл внутривенно, капельно 2 раз в сутки) и церукалом (метоклопрамидом по 10 мг внутримышечно 3 раза в сутки) на фоне постоянной декомпрессии желудка через назогастральный зонд. Об эффективности проводимых лечебных мероприятий судили по повышению АПО, АМВ и укорочению ПМВ (p<0,05). Эффект от проводимой терапии после СПВ и КЖВ наступал в среднем на 3 - 5 сутки после начала лечебных мероприятий; позднее, в среднем на 6-7 сутки - после СТВ и РСПВ.

Постваготомическая диарея наблюдалась у 19 больных (11,1%) после ваготомии с дренирующей операцией. Частота и тяжесть диареи превосходили у пациентов группы сравнения, которую мы наблюдали у 14 (15,2%) больных, в том числе у 6 (6,5%) - средней степени тяжести. В группе наблюдения постваготомическая диарея в раннем послеоперационном периоде была у 5 (6,3%) больных, в том числе у 1 пациента (1,3%) средней степени тяжести. Лечение постваготомической диареи было консервативным.

Дисфагия наблюдалась у 11 больных (6,4%), из них у 2 (2,5%) больных группы наблюдения и у 9 (9,8%) - группы сравнения. В группе наблюдения оба случая дисфагии были после неполной фундопликации при мобилизации пищевода на расстоянии 5 см. В группе сравнения в 6 случаях из 9, дисфагия развилась после неполной фундопликации, при мобилизации пищевода на расстоянии более 5 см и в 3 случаях - после фундопликации по Ниссену. У всех больных постваготомическая дисфагия носила функциональный характер и через 2 - 3 недели купировалась самостоятельно без специального лечения.

Постваготомический функциональный демпинг-синдром мы наблюдали у 9 (5,3%) больных, в том числе у 2 (2,5%) больных группы наблюдения легкой степени и у 7 (7,6%) - группы сравнения преимущественно средней степени. Частота постваготомического демпинг-синдрома не зависела от варианта ваготомии, однако у всех больных с демпинг-синдромом, ваготомия была дополнена пилоропластикой.

ДГР был у 9 (5,3%) пациентов, из них в группе наблюдения - у 3 (3,8%) - I степени, в группе сравнения - у 6 (6,5%)пациентов, в том числе у 4 (4,3%) - II степени.

Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде на 25 - 27 сутки было проведено рентгеноконтрастное исследование 85 больным без постваготомических осложнений. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило сохранить нормальную моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 52 (93%) пациентов группы наблюдения. В группе сравнения частота моторно-эвакуаторных нарушений значительно преобладала таковую в группе наблюдения - в 41,4% и в 7,1% соответственно, а нормальный тип эвакуации был лишь у 17 (58,6%) пациентов.

У пациентов с сопутствующей ХНДП, устранение которой было достигнуто операцией Стронга с дуоденоэнтеростомией или без таковой, при рентгеноконтрастном исследовании было отмечено улучшение эвакуаторной функции желудка и ДПК и отсутствие признаков органической патологии.

У пациентов группы наблюдения содержание сиаловых кислот в желудочной слизи было выше, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05), но ниже, чем у практически здоровых. Показатели кислотности у пациентов обеих групп были низкими, а частота и степень обсеменения НР не имели статистической разницы независимо от варианта ваготомии и технических особенностей ее выполнения (p>0,05), что, вероятно, достигалось проведением антигеликобактерной терапии в послеоперационном периоде всем больным.

Резекций желудка было выполнено 78 (23,4%), из них трубчатая резекция желудка по Бильрот-I выполнена 27 (8,1%) больным, резекция желудка по Ру - 51 (15,3%) больному. Большинство резекций было выполнено планово - 61 (78,2%), из них резекций по Б-I в трубчатой модификации - 19 (31,1%), резекций желудка по Ру - 42 (68,9%). Экстренные операции были выполнены 17 (21,8%) больным, из них резекций по Б-I в трубчатой модификации - 8 (47%), резекций по Ру - 9 (53%) больным. Резекцию желудка мы выполняли только при длительно текущем язвенном процессе с частыми обострениями, с формированием выраженных органических и функциональных нарушений, в том числе, после перенесенных ранее органосохраняющих операций; при гигантских, каллезных и пентрирующих язвах с угрозой перфорации и кровотечения, не поддающихся консервативной терапии, а также при отсутствии показаний для выполнения ваготомии при суб- и декомпенсированном стенозе (патент РФ № 2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Данные состояния сопровождались высокими показателями кислотности и высокой обсемененностью НР при низкой эффективности антисекреторной и антигеликобактерной терапии.

Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции представлено в табл. 7.

Табл. 7. Распределение больных в группах в зависимости от вида резекции желудка

Основным условием выбора между трубчатой резекции желудка по Бильрот-I и по Ру являлось наличие или отсутствие ХНДП, а также характер моторно-эвакуаторных нарушений пилороантрального отдела желудка и ДПК. Выполнение резекции желудка по Б-I в трубчатой модификации считали возможным при отсутствии ХНДП. Основным условием для выполнения резекции желудка по Ру, напротив, было наличие ХНДП, не обусловленное артериомезентериальной компрессией, с нарушением моторной функции антрального отдела желудка и ДПК.

Резекцию желудка по Бильрот-I в трубчатой модификации пациентам обеих групп выполняли по методике В.В. Сумина (1997). У пациентов группы наблюдения дополнительно были соблюдены мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики:

· в анастомозируемой дистальной части культи желудка и проксимальной части ДПК интраоперационно определяли показатели гемодинамики для выявления участка с наиболее сохраненным кровотоком - с показателем АПО 2,5 мм и более. Формирование анастомоза осуществляли на участке с показателем АПО 2,5 мм и более (патент РФ № 2248746 «Способ определения нарушений жизнеспособности органов и тканей желудочно-кишечного тракта») (рис. 9).

Мониторинг показателей кровотока и моторики у больных группы наблюдения, начатый с 1 суток после операции выявил зону «ишемического риска» - линию шва гастродуоденального анастомоза и дистальную часть культи желудка, где показатели были минимальными. Отсутствие увеличения показателей кровотока и моторики в течение первых 3 суток после операции явилось доклиническим признаком ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений в оперированных отделах желудка и ДПК. Своевременно начатая консервативная терапия этих нарушений и динамический контроль эффективности лечебных мероприятий методом ТГМ позволили избежать развития ранних послеоперационных осложнений.

На 7 - 8 сутки мы наблюдали восстановление кровотока и моторики в культе желудка и в ДПК, однако по линии шва ГДА показатели кровотока и моторики были ниже, чем в культе желудка и ДПК (p<0,05). Равномерное и стабильное восстановление кровотока и моторики в культе желудка сопровождалось отсутствием ранних ишемических и моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов группы наблюдения, а низкие показатели ГМД в шовной полосе ГДА сопровождались развитием катаральных и катарально-эрозивных форм анастомозитов у 6 (42,9%) больных. У пациентов группы сравнения в аналогичные сроки показатели кровотока и моторики в дистальном отделе культи желудка и в области ГДА были ниже (p<0,05), что клинически сопровождалось развитием инфильтративных, инфильтративно-эрозивных и деструктивных форм анастомозитов у 10 (76,9%) оперированных больных, несостоятельностью швов ГДА у 1 (7,7%) пациента и ишемическим некрозом дистальной части культи желудка еще у 1 (7,7%) пациента.

Развитие анастомозита, выявленного при ФГДС, сопровождалось изменением показателей кровотока и моторики в культе желудка и ДПК. При анастомозите в области ГДА показатели кровотока были низкими, приближаясь к показателям необратимой ишемии. Моторика в области ГДА также была нарушенной за счет снижения АМВ и увеличения ПМВ. В отделах, непосредственно прилежащих к ГДА - в дистальном отделе культи желудка и в начальном отделе культи ДПК также регистрировались низкие показатели гемомотородинамики, по сравнению с соответствующими при отсутствии анастомозита, что указывало на распространение воспалительного процесса с линии анастомоза на непосредственно прилежащие отделы культи желудка и ДПК.

На 20 - 21 сутки у пациентов группы наблюдения при дальнейшем улучшении кровотока и моторики в оперированных отделах желудка, различий показателей гемодинамики и моторики в исследованных отделах не наблюдалось. У пациентов группы сравнения восстановление показателей гемодинамики и моторики было замедленным и неравномерным, при этом показатели гемодинамики и моторики были ниже, чем соответствующие у пациентов группы наблюдения. Наименьшие показатели регистрировались по линии шва ГДА, что клинически и эндоскопически сопровождалось признаками анастомозита, частота и выраженность которого преобладала у пациентов группы сравнения. Анастомозит и его форма определяли сопутствующие моторно-эвакуаторные расстройства - нарушение функции кардии, гастростаз, ДГР и демпинг-синдром. На 20 - 21 сутки неосложненные формы анастомозитов сохранялись 2 (14,3%) пациентов группы наблюдения у 7 (53,8%) пациентов группы сравнения, в том числе у 6 (46,1%) - с моторно-эвакуаторными нарушениями.

Резекцию желудка по Ру выполняли по методике В. П. Петрова (1998). Резекцию желудка выполняли в объеме не менее 2/3 от объема, с удалением всей малой кривизны. Комплекс интраоперационных мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики включал:

· при формировании культи ДПК и культи тонкой кишки применяли «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (патент РФ на изобретение № 2198601). После мобилизации начального отдела ДПК с язвой, определяли зону стыка контралатеральных интрамуральных сосудов. Отступя от этой зоны на 0,5 см дистальнее, накладывали на кишку сшивающий аппарат УО-40. После этого накладывали зажим на проксимальную отсекаемую часть ДПК, между аппаратными швами и зажимом пересекали ДПК. Дополнительно перитонизировали аппаратные швы кисетным или двумя полукисетными швами, при этом нить кисетного шва проводили над видимыми интрамуральными сосудами. Аналогичным способом формировали тонкокишечную культю (рис. 16,17). При отсутствии возможности наложения аппаратного шва, формирование культи ДПК осуществляли открытым способом. Пересечение ДПК ниже язвы производили также по линии ниже стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5 см. Культю ушивали обвивным непрерывным швом через все слои стенки ДПК. После этого, перитонизацию культи осуществляли кисетным или полукисетными швами с проведением нити шва над видимыми интрамуральными сосудами.

· при формировании Ру петли, тонкую кишку пересекали на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов и с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки осуществляли на участке протяженностью 3,5-4 см - достаточном для формирования отводящей Ру-петли, гастроэнтероанастамоза и приводящего энтероэнтероанастомоза, избегая при этом скелетизации отводящей кишки.

Интраоперационный ТГМ тонкой кишки на расстоянии 5 - 15 см, 15 - 20 см и 20 - 35 см от дуоденоеюнального угла, выявил, что наилучшие показатели гемодинамики и моторики тонкой кишки были расстоянии 15 - 20 см от дуоденоеюнального угла. Мы считаем, что пересекать тонкую кишку для формирования Ру петли следует на участке с наилучшим кровотоком (рис.18 - 20).

При интраоперационном ТГМ мы определили, что показатели гемодинамики и моторики сформированной Ру петли зависят от количества пересеченных сосудов брыжейки. При пересечении более 2 прямых сосудов - 1 сосудистой аркады и 2 прямых сосудов или 4 прямых сосудов резко угнетается кровоток и моторика в сформированной Ру петле, что может повлечь в послеоперационном периоде несостоятельность швов и перфорацию отводящей тонкокишечной Ру петли на фоне выраженной ишемии в тканях. Сохранение адекватного кровотока и моторики в участке тонкой кишки, сформированной Ру петли достигается при минимальном количестве пересеченных сосудов брыжейки - 2 прямых сосудов.

· межкишечный энтероэнтероанастомоз формировали по типу «конец в бок» на расстоянии 40 - 45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ на изобретение № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»).

· гастроэнтероанастомоз формировали по типу «конец в бок» диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см; анастомоз формировали однорядными пилоромоделирующими серосерозномышечноподслизистыми швами (патент РФ № 2180531 «Способ наложения кишечных швов»).

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило избежать несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и культи ДПК, перфорацию Ру петли и послеоперационную летальность, частота которых при отсутствии выполнения интраоперационных мероприятий составила 15% (3 пациента), в т.ч. с одним летальным исходом.

В раннем послеоперационном периоде у 5 (16,1%) пациентов группы наблюдения и у 12 (60%) - группы сравнения наблюдались одно или несколько осложнений одновременно. Клинически значимым ранним послеоперационным осложнением был Ру стаз синдром, частота которого в группе сравнения достигала 40% (у 8 больных), в том числе легкой степени - у 4 (20%) больных, средней степени - у 3 (15%), тяжелой степени - у 1 (5%) больного; в группе наблюдения - 3,2% (у 1 больного) легкой степени.

Развитие Ру стаз синдрома сопровождалось выраженным снижением кровотока и нарушением моторики в культе желудка и в отводящей Ру петле: на расстоянии 5 - 10 см в отводящей тонкокишечной петле показатели моторики были снижены; на расстоянии и 15 - 25 см от ГЭА моторные волны не регистрировались; на расстоянии 25 - 40 см - наблюдалась усиленная моторика, которая проявлялась увеличением АПО и укорочением ПМВ (p<0,05).

Во всех случаях Ру стаз синдром сочетался с анастомозитами, при этом тяжесть Ру стаз синдрома коррелировала с выраженностью анастомозита. На 7 - 8 сутки эндоскопические признаки неосложненных форм анастомозитов были у 15 (48,4%) пациентов группы наблюдения и у 17 (85%) - группы сравнения с субклиническими проявлениям, в т.ч. у 2 (10,5%) пациентов - деструктивные формы, сопровождающиеся гастростазом. Развитие анастомозита (при отсутствии Ру стаз синдрома) также сопровождалось снижением показателей ГМД в культе желудка и в области ГЭА, где таковые были минимальными (p<0,05).

На 20 - 21 сутки при формировании ГЭА двухрядными узловыми швами эндоскопические признаки анастомозита сохранялись у 10 (50%) пациентов, при формировании ГЭА однорядными швами - лишь у 5 (16,1%) пациентов. Частота и тяжесть ранних пострезекционных осложнений - Ру- стаз синдром, анастомозит, сопровождающиеся сопутствующими моторно-эвакуаторными нарушениями, определяли более высокую частоту нарушений моторно-эвакуторной функции культи желудка у пациентов группы сравнения.

На 20 - 21 сутки после резекций желудка протективные свойства желудочной слизи и кислотность желудочного сока у всех пациентов былинизкими, независимо от хирургической тактики (р>0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения

В отдаленном послеоперационном периоде после паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций у 50 (70,4%) пациентов имелись клинические симптомы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта, из них почти у каждого второго - 34 (47,8%) таковые симптомы были практически постоянными. Пациенты, перенесшие паллиативные операции имели низкий комплайенс: более 80% оперированных больных рекомендации врача по предупреждению рецидивов язвы выполняли частично, нерегулярно или не выполняли вообще, что, как мы полагаем, явилось одним из факторов, определяющим высокую частоту рецидивов язвы: у 20 (28,2%) оперированных пациентов были рецидивы язвы ДПК, из них почти у каждого пятого пациента группы наблюдения (7 больных - 22,6%) и у каждого третьего - группы сравнения (13 больных - 32,5%). За период наблюдения 8 (11,3%) пациентов были повторно оперированы в связи с рецидивами язвы и острыми осложнениями, из них пациенты группы сравнения были оперированы в 2 раза чаще. У всех пациентов с рецидивами язвы наблюдалось несколько сопутствующих патологических состояний одновременно, как результат хронического рецидивирующего течения язвы ДПК с развитием органических и функциональных осложнений. Частота и тяжесть заболеваний превышали у пациентов группы сравнения (табл. 8).

Табл. 8. Частота осложнений* после паллиативных операций в отдаленном периоде

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Лишь у 13 (41,9%) пациентов группы наблюдения и у 8 (20%) пациентов группы сравнения при обследовании заболеваний пищеводно-желудочно-дуоденального тракта не было выявлено.

Результаты хирургического лечения в группе наблюдения превосходили таковые в группе сравнения за счет увеличения доли выздоровевших - соответственно 64,5% (20 пациентов) и 42,5% (17 пациентов), что обусловило улучшение КЖ у пациентов группы наблюдения более значительно, чем у пациентов группы сравнения - соответственно на 39,5% и 30,9% (p<0,05).

Кислотность желудочного сока у выздоровевших пациентов была на безопасном в плане язвообразования уровне за счет регулярного приема ими антисекреторных препаратов, однако высокая частота обсемененности НР и сниженные протективные свойства желудочной слизи представляли риск рецидива язвы.

Соблюдение технических мероприятий по совершенствованию оперативной техники при выполнении паллиативных и паллиативно-реконструктивных операций при острых осложнениях ЯБДПК в том числе, в условиях перитонита и кровопотери снижает риск ранних и поздних послеоперационных осложнений органического и функционального характера, в том числе, рецидив язвы. Паллиативные операции не ликвидируют этиопатогенетические механизмы язвенной болезни, а потому проведение регулярного противорецидивного лечения является обязательным условием в отдаленном послеоперационном периоде.

Выполнение органосохраняющих операций с ваготомией с позиции этиопатогенеза дуоденальной язвы, является наиболее оправданной хирургической тактикой. Несмотря на преимущества этих операций, риск рецидива язвы и постваготомических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде существует. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий позволило снизить рецидив язвы, частоту и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний, вследствие хирургического вмешательства. Рецидив язвы в группе наблюдения был ниже - у 2 (3,1%) пациентов против 4 (6,9%) пациентов в группе сравнения. Рецидив язвы возникал преимущественно после экстренных операций, когда хирургическая тактика определялась на операционном столе и зависела, прежде всего, от степени тяжести больного. Рецидив язвы не имел четкой зависимости от варианта ваготомии и выполнения дренирующей желудок операции. Рецидив язвы сопровождался развитием органических или функциональных нарушений - пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭР, ДГР, ХНДП и воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК в виде эзофагитов, гастритов и дуоденитов. Частота и тяжесть постваготомических осложнений и патологических состояний органического и функционального характера превышали у пациентов группы сравнения (табл.9).

Табл. 9. Частота осложнений* после органосохраняющих операций с ваготомией в отдаленном периоде

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

У пациентов с рецидивом язвы показатели кислотности желудочного сока были низкими, что указывало на адекватность ваготомии. Состояние гипохлоргидрии у них сопровождалось снижением протективных свойств желудочной слизи и значительной или высокой степенью обсемененности НР, что, вероятно, было причиной воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, способствующих рецидиву язвы.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий улучшило моторно-эвакуаторную функцию желудка у подавляющего большинства - 17 (89,5%) оперированных пациентов группы наблюдения при условии отсутствия у них рецидива язвы и постваготомических осложнений. У пациентов группы сравнения рентгенологические признаки моторно-эвакуаторных нарушений были у 12 (32%) оперированных при отсутствии рецидива язвы и постваготомических осложнений

Рецидив язвы, развитие функциональных и органических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде определяли результаты хирургического лечения и КЖ у оперированных пациентов. Выполнение органосохраняющих операций с соблюдением комплекса интраоперационных мероприятий позволили избежать плохих результатов, увеличить долю выздоровевших пациентов с 74,1% (43 пациента) до 89,2% (58 пациента) и повысить качество жизни с 53, 2% до 69%.

В отдаленном периоде показатели кислотности и протективные свойства желудочной слизи у выздоровевших пациентов были снижены, а степень обсемененности НР оставалась высокой, что представляло высокий риск развития гастритов, ассоциированных с НР, с последующим риском рецидива язвы.

В отдаленном послеоперационном периоде трубчатая резекция желудка по Бильрот-I с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными пилоромоделирующими серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК участков с оптимальным кровотоком позволила избежать клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства на этих областях.

При обследовании заболевания пищеводно-желудочно-дуоденального тракта были выявлены у 2 (18%) больных группы наблюдения в виде легкого ДГР с отсутствием клинических симптомов и у 5 (50%) больных группы сравнения с преобладанием клинических проявлений рефлюксного синдрома. При эндоскопическом исследовании было обнаружено, что у всех пациентов ДГР сопровождался признаками хронического анастомозита, подтвержденного методом ТГМ («Способом диагностики пострезекционного хронического анастомозита», патент РФ на изобретение № 2230484). Хронический анастомозит стал причиной функциональных нарушений - ДГР, демпинг-синдрома, ГЭР с последующими органическими нарушениями - деформацией и стенозом выходного отдела культи желудка, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, гастритом культи желудка и хронической язвы культи желудка, частота которых преобладала в группе сравнения (табл.10).

Табл. 10. Частота осложнений* в отдаленном периоде после трубчатой резекции желудка по Б-I

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Использование однорядных серосерозномышечноподслизистых швов при формировании гастродуоденального соустья позволило обеспечить ритмичный, нормальный или умеренно замедленный, «порционный» тип эвакуации из культи желудка у всех оперированных пациентов.

Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при трубчатой резекции желудка по Бильрот-I в отдаленном послеоперационном периоде позволило добиться выздоровления всех пациентов и повысить качество жизни на 63,7%. При отсутствии выполнения комплекса интраоперационных мероприятий выздоровление было лишь у 60% пациентов, а улучшение КЖ произошло на 51,7%.

Соблюдение технических условий при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту и тяжесть специфических пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства. Сочетание нескольких патологических состояний одновременно выявлено у 5 (22,7%) оперированных в группе наблюдения и у 7 (43,8%) - в группе сравнения (табл.11).

Табл. 11. Заболевания и частота осложнений* после резекции желудка по Ру в отдаленном периоде

* - с учетом наличия нескольких заболеваний одновременно у одного пациента

Резекция желудка в неадекватном объеме с частичным сохранением кислотопродуцирующей зоны с вагусной иннервацией культи желудка стали причиной развития пептической язвы отводящей тонкокишечной Ру петли в сочетании с хроническим анастомозитом с нарушением эвакуаторной функции культи желудка, с железистым полипом в области ГЭА у 1 пациента в группе сравнения.

Высокая частота анастомозитов в раннем послеоперационном периоде у пациентов, формирование ГЭА которым осуществлялось двухрядными узловыми швами, была сопряжена с хроническими анастомозитами в отдаленном послеоперационном периоде. Хронический анастомозит явился фоном для развития пептической язвы ГЭА, осложненной кровотечением с летальным исходом у одного больного. Деструктивный анастомозит в раннем послеоперационном периоде с последующими рубцово-дегенеративными процессами в области анастомоза стал причиной стеноза выходного отдела культи желудка, который сочетался со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом, диффузным гастритом культи желудка с функциональными нарушениями - ДЭГР и ГЭР.

Моторно-эвакуаторные нарушения - ДЭГР и ГЭР, как правило, сочетались с анастомозитами. Развитие ДЭГР было связано с формированием короткой, менее 30 см отводящей Ру петли.

Формирование ГЭА однорядными пилоромоделирующими серо-серозномышечноподслизистыми швами позволило снизить частоту хронического анастомозита до единичного случая в отдаленном периоде, а единичные случаи функциональных нарушений - ДЭГР, ГЭР и демпинг синдрома были легкими и не имели клинических проявлений. Единичный случай язвы культи желудка с железистым полипом на фоне диффузного гастрита культи желудка, ГЭР и эзофагита у 1 больного группы наблюдения был связан с химическим повреждением слизистой культи желудка алкоголем и алкогольными денатуратами и не являлся пострезекционным осложнением.

У подавляющего большинства 20 (91%) пациентов группы наблюдения функционирование гастродуоденального анастомоза с однонаправленным «порционным» пассажем содержимого из культи желудка в ДПК определяло отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений. В группе сравнения отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из культи желудка было лишь у 9 (56,3%) пациентов.

Выполнение мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при резекции желудка по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило достичь выздоровления у 20 (90,9%) пациентов и повысить качество жизни на 68%. Выполнение резекции желудка по Ру без учета этих мероприятий обеспечило выздоровление 11 (68,8%) пациентов и повысило качество жизни на 45 %.

Резекции желудка надежно предотвращают язвообразование, что подтверждается низкими показателями кислотности и обсемененностью НР и высокими протективными свойствами желудочной слизи в отдаленном послеоперационном периоде у всех выздоровевших пациентов независимо от вида резекции.

Выводы

2. Иссечение язвы в пределах хирургической границы, зашивание перфоративной язвы с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком, выполнение пилоро- и дуоденопластики, однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами позволили снизить частоту ранних послеоперационных осложнений за счет отсутствия несостоятельности швов и летальности. Улучшение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК было достигнуто за счет отсутствия гастростаза, снижения частоты замедленной эвакуации с 47% до 16%, ДГР - с 13% до 8% и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 53% пациентов.

3. Интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии и функционального состояния физиологической кардии с использованием ТГМ, позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений: гастростаза - с 32% до 8%, демпинг-синдрома - с 8% до 3%, дисфагии - с 10% до 3%, диареи с 15% до 6%, а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и ДПК за счет снижения частоты замедленной и ускоренной эвакуации с 28% до 5% и с 14% до 2% соответственно, ДГР - с 7% до 4% и нормализации моторно-эвакуаторной функции у 93% пациентов.

4. Резекция желудка по Б - I с формированием конце-концевого гастродуоденального анастомоза однорядными серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомозируемых отделах культи желудка и ДПК участков с оптимальным кровотоком позволила избежать ишемического некроза дистальной части культи желудка, несостоятельности гастородуоденального анастомоза, снизить анастомозиты с моторно-эвакуаторными нарушениями - с 54% до 14%. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов подтверждено снижением частоты замедленной эвакуации с 46% до 7%, ДГР - с 23% до 7% и обеспечением ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в ДПК у 93% пациентов.

5. Формирование кишечных культей, Ру-петли с оптимальным кровотоком, гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза с использованием однорядных серо-серозномышечноподслизистых швов при резекции желудка по Ру позволили избежать несостоятельности швов, перфорации Ру петли, снизить частоту Ру стаз синдрома с 40% до 3%, анастомозитов - с 50% до 16%. Улучшение моторно-эвакуторной функции оперированных отделов достигнуто снижением ДЭГР - с 10% до 3%, частоты замедленной эвакуации с 48% до 15% и обеспечения ритмичной, однонаправленной эвакуации содержимого из культи желудка в Ру петлю у 81% пациентов.

6. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при радикальных органосохраняющих операциях в отдаленном послеоперационном периоде позволило снизить частоту рецидива язвы с 7% до 3%, постваготомических осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства с 26% до 11%, соответственно увеличить долю выздоровевших пациентов с 74% до 89% и повысить качество жизни с 53% до 69%.

7. Выполнение комплекса интраоперационных мероприятий при резекции желудка по Бильрот-I и по Ру в отдаленном послеоперационном периоде позволило избежать рецидива язвы, снизить частоту клинически значимых пострезекционных осложнений и неспецифических заболеваний, вследствие хирургического вмешательства, добиться выздоровления всех пациентов и повысить качество жизни с 52% до 64% после резекции желудка по Бильрот-I, увеличить долю выздоровевших пациентов с 69% до 91% и повысить качество жизни с 45 % до 68% после резекции желудка по Ру.

Практические рекомендации

1. Иссечение язвы ДПК необходимо проводить в пределах «хирургической границы», каковой является участок ДПК с показателем АПО 3 мм и более, при отсутствии интраоперационного ТГМ - расстояние 0,5-0,7 см от видимого края язвы или перфорационного отверстия. Зашивание перфоративной язвы необходимо выполнять с использованием участка большого сальника с наилучшим кровотоком, где АПО 3 мм и более. Формировании пилоро- или дуоденопластики необходимо выполнять однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

2. При ЯБДПК, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом необходимо проводить интраоперационное прогнозирование эффективности ваготомии для выявления необратимых функциональные изменения в пилороантральном отделе желудка, являющихся показанием для резецирующих желудок операций, при отсутствии таковых - необходимо ваготомию дополнить дренирующей желудок операции с использованием однорядных серосерозномышечноподслизистых швов.

Мобилизацию пищевода при ваготомии необходимо выполнять на расстоянии 5 см проксимальнее желудочно-пищеводного перехода.

При индивидуальном анатомическом строении n.vagus, когда количество терминальных веточек переднего n.Латерже менее 3, целесообразно отказаться от КЖВ в пользу СПВ или РСПВ.

После выполнения вариантов СПВ необходимо интраоперационно выявлять «скрытое» повреждение нерва Латерже. При отсутствии увеличения показателя АМВ в пилороантральном отделе желудка до 10 мм в ответ на электростимуляцию стволов вагуса, свидетельствующее об интраоперационном повреждении нерва Латерже, необходимо ваготомию дополнять дренирующей желудок операцией. При выполнении СТВ необходимо выполнять дренирующую желудок операцию вне зависимости от интраоперационных диагностических показаний.

3. При ваготомии (при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) необходимо интраоперационное выявление недостаточности физиологической кардии. При значении разницы показателей АМВ в теле желудка и в абдоминальном отделе пищевода 10 мм и более и при значении разницы показателей ПМВ в абдоминальном отделе пищевода и теле желудка 5 сек и более после электростимуляции стволов вагуса, свидетельствующее о недостаточности физиологической кардии, необходимо дополнять корригирующей операцией на физиологической кардии - фундопликацию по Ниссену-Черноусову. При формировании фундопликационной манжеты необходимо накладывать швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией к стенке пищевода отдельными серозно-мышечными узловыми швами.

При отсутствии недостаточности физиологической кардии необходимо выполнять передне-боковую эзофагокрурофундопликацию.

4. При хирургическом лечении осложненных форм ЯБДПК необходимо устранять сопутствующие органические и функциональные нарушения.

При сопутствующей скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнять антирефлюксную операцию на физиологической кардии - фундопликацию по Ниссену-Черноусову с формированием фундопликационной манжеты, накладывая швы над видимыми интрамуральными сосудами с последующей ее фиксацией к стенке пищевода отдельными серозно-мышечными узловыми швами.

5. При выборе варианта резекции желудка показанием для трубчатой резекции желудка по Б - I являются осложненные формы ЯБДПК при отсутствии ХНДП и моторно-эвакуаторных нарушений в ДПК. Показанием для резекции желудка по Ру являются осложненные формы ЯБДПК с нарушением моторной функции антрального отдела желудка и ДПК при наличии ХНДП, не обусловленной артериомезентериальной компрессией.

6. Формирование конце-концевого гастродуоденального анастомоза при резекция желудка по Б - I необходимо выполнять однорядными серо-серозномышечноподслизистыми швами с выявлением в анастомизируемых отделах культи желудка и ДПК участков с сохраненным кровотоком - с показателем АПО = 2,5 мм и более.

7. Резекцию желудка по Ру необходимо выполнять в объеме не менее 2/3 с удалением всей малой кривизны. Формирование кишечных культей необходимо выполнять с пересечением кишки дистальнее зоны стыка контралатеральных интрамуральных сосудов на 0,5-0,8 см, накладывая швы над видимыми интрамуральными сосудами.

При формировании Ру петли необходимо тонкую кишку пересекать на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального угла, с пересечением двух прямых сосудов, с максимальным сохранением артериальных брыжеечных аркад. Мобилизацию тощей кишки необходимо осуществлять на участке протяженностью 3,5-4 см.

Формирование межкишечного энтероэнтероанастомоза необходимо по типу «конец в бок» на расстоянии 40 - 45 см от гастроэнтероанастомоза однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Формирование гастроэнтероанастомоза необходимо по типу «конец в бок», диаметром 2,5-3 см, отступив от ушитого конца тонкой кишки на 2-3 см однорядными серосерозномышечноподслизистыми швами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Халимов, Э.В. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита: информ. письмо/ Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин- Ижевск, 1994. 16 с.

2. РСПВ в неотложной хирургии дуоденальных язв / Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, Л.С. Никоненко и др. // Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные тенденции развития гастроэнтерологии»: материалы конф.- Ижевск,1998.- С.145-147.

3. Халимов, Э.В. Транслюминисцентная пульсомоторография и внутрипросветная сфигмоплатизмография в профилактике несостоятельности культи 12п. кишки при экстренной резекции желудка по Ру / Э.В. Халимов, Л.И. Кутявин, С.Л. Тарасов // Всероссийская научная конференция, 7-8 окт.1998: [посвящ. 130-летию со дня рождения профессора Н.И. Напалкова: тезисы].- Ростов-на-Дону,1998.- С. 78-79.