Стратегическое планирование в реорганизации службы охраны материнства и детства на региональном уровне

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Стратегическое планирование в реорганизации службы охраны материнства и детства на региональном уровне

Скляр Михаил Семенович

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ЦНИИОИЗ Росздрава) и

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Екатеринбург

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН Солодкий Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цыбульская Инна Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор, Шарапова Ольга Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор, Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_____» _____________________2008 г. в 10 часов на заседании специализированного совета Д 208.110.01 при ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИ организации и информатизации Росздрава по адресу: Москва, ул. Добролюбова, 11

Автореферат разослан «_____ » __________________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неблагоприятная демографическая ситуация, сложившаяся в России в результате социально-экономических преобразований в 90-х годах, естественная убыль населения и негативные тенденции в состоянии общественного здоровья определяют особую социальную и политическую значимость проблемы сохранения человеческого потенциала страны и накладывают особую ответственность на здравоохранение (Б.Т. Величковский, 2001; В.И. Стародубов.,2003; Н.М. Римашевская, 2004;, Л.Л.Рыбаковский, 2005).

Приоритетность службы охраны здоровья матери и ребенка среди остальных социальных и экономических программ России стала очевидной в 90-х годах прошлого века, когда было официально констатировано катастрофическое снижение численности населения (на 3,5 млн. человек за период 1992-2000 гг., по данным В.И.Стародубова с соавт., 2003) вследствие снижения рождаемости при наличии сверхвысокого уровня смертности. Провозглашенная новая идеология в оценке здоровья женщины-матери как носительницы генофонда, определяющей здоровье нации в целом и здоровье последующих поколений (Шарапова О.В., Цыбульская И.С., 2000), явилась основой для создания концепции приоритетного развития службы охраны материнства и детства, призванной сохранить репродуктивный, трудовой и оборонный потенциал страны на перспективу.

Реформирование службы охраны здоровья матери и ребенка было начато еще в 1980-ых годах - в связи с высоким уровнем репродуктивных потерь в России и ухудшением здоровья беременных женщин и рождающегося потомства. Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в России в 1980-х годах было создание трехуровневой региональной системы учреждений родовспоможения во главе с перинатальным центром, осуществляющим квалифицированную акушерскую и неонатальную помощь пациентам высокого риска (Баранов А.А., Барашнев Ю.И., 1990; Кулаков В.И. с соавт., 1998; Фролова О.Г. с соавт., 2002; Шарапова О.В., 2002). При этом за основу реформирования службы принята концепция перинатального риска, согласно которой уровень стационара для госпитализации и родоразрешения женщин определялся степенью тяжести патологии матери и плода. Однако многочисленные исследования в различных регионах России (О.В.Шарапова, 1998; Г.В.Кагирова, 1998; Л.Д.Коптева, 2001; Э.А.Эдиева, 2003) свидетельствуют о том, что существующая система оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным в регионах - в силу ряда объективных причин - недостаточно эффективна и нуждается в реформировании. Необходимость совершенствования службы родовспоможения определяется сохраняющимися низкими показателями здоровья рожающих женщин и рождающегося потомства, а также высоким уровнем репродуктивных потерь с устойчивым ростом в структуре перинатальной смертности доношенных детей (Л.П.Суханова, 2006).

При этом ограниченное финансирование службы родовспоможения, не имеющей возможности широкого использования платных услуг на популяционном уровне (в силу особой социальной значимости службы), диктует необходимость оптимизировать именно организационные технологии, которые обеспечивают наиболее рациональное распределение ресурсов, координацию служб и учреждений родовспоможения и, в конечном счете, определяют экономическую эффективность и результативность системы охраны материнства и детства (Фролова О.Г. с соавт., 2002).

В современных условиях возросшая социальная неоднородность российского общества и высокая дифференциация населения по уровню доходов и экономическим условиям жизни, большая доля бедного населения в стране диктует необходимость принятия действенных мер по обеспечению реальных гарантий бесплатной медицинской помощи (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2000). Это касается, прежде всего, сферы родовспоможения где разработка эффективных мер по выравниванию условий для различных контингентов населения и смягчению неблагоприятного влияния на здоровье матери и потомства усугубляющихся процессов социальной и имущественной дифференциации является необходимым условием успешного демографического развития страны. В то же время одной из важнейших сложностей в управлении системой охраны материнства и детства в наше время является неопределенность в вопросах допустимости платных услуг в родовспоможении, учитывая высокую социальную значимость этой сферы; к настоящему моменту эти проблемы также не решены ни на федеральном, ни на региональном уровне, во всяком случае, убедительных публикаций и научных исследований, посвященных вопросам управления в сфере родовспоможения, в настоящее время нет.

Следовательно, с одной стороны, назрела жизненная необходимость оптимизации службы родовспоможения для обеспечения будущего нации и выхода страны из демографического кризиса; с другой стороны - современные возможности создания на качественно иных принципах более совершенных моделей реорганизации службы - с использованием нового метода стратегического планирования - позволяют обеспечить эффективное функционирование системы с учетом ее региональных особенностей и возможностей. Одной из наиболее эффективных технологий решения этой задачи является стратегическое планирование, представляющее собой особый вид управленческой деятельности, состоящий в разработке решений, предусматривающих выдвижение целей и стратегий поведения объектов управления, реализация которых обеспечивает их эффективное функционирование в долгосрочной перспективе, быструю адаптацию к меняющимся условиям среды.

Особенностью процесса реформирования российского здравоохранения в современных условиях является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур (Ваганов Н.Н., 1997; Шарапова О.В., 1998). Надо отметить, что многолетние традиции Свердловской области, характеризовавшиеся пионерскими исследованиями по оптимизации работы родильных домов еще в советский период, в том числе впервые в стране разработанная система совместного пребывания матери и новорожденного (Р.А. Малышева, 1985), создание регионального перинатального центра как основы модели управляемой медицинской помощи в системе охраны здоровья матери и ребенка (Г.А. Черданцева, 2000), разработка новых форм организации постреанимационной реабилитации новорожденных, перенесших критическое состояние (Ширяева Е.К. с соавт., 1997) и др. создают предпосылки к тому, чтобы именно в Свердловской области была создана региональная программа совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка на основе современного метода стратегического планирования.

Настоящая работа посвящена проблеме улучшения репродуктивных показателей в регионе путем снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, улучшения здоровья женщин и детей - за счет совершенствования организации и повышения эффективности деятельности службы родовспоможения и педиатрической помощи на новом методологическом уровне - на основе принципа стратегического планирования управлением службы.

Необходимость данного научного исследования вызвана, прежде всего, качественным изменением условий деятельности учреждений здравоохранения и возрастанием роли управления в сфере родовспоможения в связи с переходом на новые экономические принципы хозяйствования.

Цель исследования: теоретическое обоснование и разработка принципов реорганизации службы охраны материнства и детства в современных социально-экономических условиях на основе метода стратегического планирования.

Задачи: 1. Оценить репродуктивно-демографическую ситуацию и выявить закономерности процесса воспроизводства населения в Свердловской области в сравнении с Российской Федерацией и течение 90-х годов ХХ века; определить динамику и прогноз состояния здоровья беременных женщин, рожениц, новорожденных и детей, а также репродуктивных потерь (на основании данных официальной государственной статистики).

2. Провести комплексную оценку состояния и эффективности службы охраны здоровья матери и ребенка в Свердловской области, ее ресурсное обеспечение и организацию управления здравоохранением в сфере охраны материнства и детства; оценить качество медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным на основании сравнительного анализа статистических показателей в регионе и в стране в целом.

3. На основе метода стратегического планирования разработать научно обоснованную концепцию и организационные принципы реформирования службы охраны здоровья матери и ребенка; создать целевую стратегическую программу «Мать и дитя» и внедрить ее положения в практическое здравоохранение Свердловской области.

4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность внедрения стратегической Программы «Мать и дитя» с точки зрения показателей здоровья женщин и детей, репродуктивных потерь, а также состояния службы охраны материнства и детства.

5. Выявить резервы дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам и детям в Свердловской области и выработать предложения по улучшению репродуктивной ситуации и оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе.

Научная новизна исследования:

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

на основании комплексного медико-статистического анализа репродуктивно-демографических показателей и параметров здоровья беременных, рожениц и новорожденных дана развернутая характеристика процесса воспроизводства населения, структуры заболеваемости и причин смерти изучаемых контингентов в Свердловской области в сравнении с показателями в Российской Федерации в течение периода социально-экономических преобразований в стране;

установлены основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости и смертности беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных;

определены прогнозные показатели основных индикаторов здоровья беременных, рожениц и новорожденных, уровня репродуктивных потерь, а также параметров, характеризующих эффективность службы охраны материнства и детства в современных социально-экономических условиях;

разработана новая методология обоснования приоритетных высокоэффективных направлений снижения акушерской и перинатальной патологии на основе методов многомерного статистического анализа и математического моделирования, что позволило научно обосновать приоритетные направления в области организации родовспоможения в регионе;

научно обоснована, разработана и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации стратегическая целевая программа «Мать и дитя» как механизм оптимизации системы оказания акушерской и перинатальной помощи, позволившая повысить качество медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным и эффективность деятельности службы родовспоможения в области;

разработана методика расчета объемов медицинской помощи и реальной финансовой потребности региональной службы родовспоможения; разработан и внедрен механизм обеспечения гарантированной бесплатной медицинской помощи надлежащего качества женщинам в период беременности, родов, а также новорожденным детям;

разработаны территориальные отраслевые стандарты диагностики и фармакотерапии беременных, рожениц и новорожденных для стационарного этапа и на их основе определены тарифы, реально компенсирующие потребности службы родовспоможения, с определением фактической стоимости случая госпитализации женщин различных клинических групп;

разработана и внедрена на региональном уровне модернизированная система мониторинга показателей здоровья беременных женщин, оценки качества оказания медицинской помощи при беременности, в родах и послеродовом периоде;

разработан алгоритм экспертного контроля качества медицинской помощи в женских консультациях и родильных домах;

научно обоснована и разработана система межведомственного взаимодействия, как основа системного подхода к оптимизации службы охраны материнства и детства в условиях разграничения властных полномочий по уровням управления здравоохранением;

на основе системного подхода и методологии стратегического планирования и управления разработана и внедрена на уровне крупного субъекта Российской Федерации новая модель организации медицинской помощи женщинам при беременности, в родах и послеродовом периоде, а также новорожденным; и доказана ее эффективность.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы:

На федеральном уровне: охрана материнство региональный здоровье

Результаты диссертационного исследования легли в основу Методического письма № 10-5/904. - Министерства здравоохранения РФ, 2004 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений».

На региональном уровне:

Результаты исследования внедрены в деятельность учреждений здравоохранения Свердловской области - родильные дома, женские консультации и неонатальные отделения детских больниц.

По результатам исследования были разработаны нормативно-правовые документы по внедрению губернаторской программы «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области:

Приказ ТФОМС №67 от 19.04.2000г. «Проведение эксперимента по целевой программе «Мать и дитя»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 300-п/150 от 2.07.2001г. «О расширении эксперимента по реформированию амбулаторно-поликлинической службы женской консультации ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга»;

Приказ ТФОМС №115 от 9.06.2001г. «О порядке внедрения Губернаторской программы «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области»;

4-х сторонний договор о реализации Губернаторской программы гарантий бесплатной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным «Мать и дитя» в медицинских учреждениях Свердловской области;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области №386-п/179 от 24.07.2000г. «О реализации Губернаторской программы "Мать и дитя"»;

Приказ ТФОМС № 124 от 20.06.2000г. «Об организации и особенностях медико-страховой экспертизы в рамках областной Губернаторской программы «Мать и дитя»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 523-п/271 от 30.11.2001г. «О включении в реализацию Губернаторской программы «Мать и дитя» высокотехнологичных и дорогостоящих методов обследования для беременных «групп риска»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 410-п/193 от 30.07.02г. «О включении в Губернаторскую программу медицинских учреждений Свердловской области, оказывающих медицинскую помощь по специальности «патология новорожденных»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 85-п/37 от 17.02.03г. «О внедрении лекарственной помощи для неонатальных отделений»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области № 527-п/190 от 6.08.03г. «О медицинской помощи, осуществляемой в женских консультациях и гинекологических кабинетах поликлиник, и порядке ее предоставления в рамках программы «Мать и дитя»;

Приказ ТФОМС № 319 от 25.12.03г. «О дополнительных мерах по обеспечению экспертного контроля за реализацией Губернаторской программы «Мать и дитя»;

Приказ МЗ и ТФОМС Свердловской области №148-п/51 от 27.02.2004 «Об организации социологического мониторинга в медицинских учреждениях Свердловской области».

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на:

ХХ1 Международном конгрессе «Технологии ХХ1 века в гинекологии», Москва, 2008г.

Республиканских научно-практических конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», 2002 г.; «Проблемы территориального здравоохранения», 2004, 2005, 2006;

Всероссийском совещании «Развитие сельского здравоохранения», Саратов, 2004;

VII Российском Форуме «Мать и Дитя», Москва, 2005;

Всероссийской научно-практической конференции "Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения", Москва, 2006г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на апробационном Совете ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» 14 апреля 2008г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 4 монографии, 9 публикаций в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа исследования и составлен план комплексного изучения медико-демографической ситуации и здоровья изучаемых контингентов (беременных, рожениц и детей, включая новорожденных), организации медицинской помощи в регионе, а также экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства и их структурных подразделений; проведен аналитический обзор литературы и нормативных документов по вопросам здоровья населения, а также проблеме финансового обеспечения и стратегического планирования в здравоохранении. Автором в соавторстве с сотрудниками Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС разработана и с 2000г. внедрена стратегическая целевая Программа «Мать и дитя» и в последующем изучена ее эффективность (медико-социальная и экономическая). В процессе реализации мероприятий Программы автором лично внесены соответствующие коррективы, в частности, касающиеся дополнительного включения в Программу неонатальных отделений детских больниц. Автор лично участвовал в разработке анкет для пациентов и медицинского персонала - для изучения мнения респондентов об эффективности Программы, с последующим анализом результатов анкетирования (2133 анкеты пациента и 2134 анкеты медицинского работника). Лично автором проанализированы полученные результаты внедрения Программы, разработаны практические предложения для оптимизации службы родовспоможения в регионе. Результаты исследования изложены в печатных изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

Метод стратегического планирования как перспективный метод в системе управления здравоохранением, позволяющий обеспечить повышение эффективности функционирования службы родовспоможения в долгосрочной перспективе и улучшение показателей здоровья женщин и детей.

Комплексный анализ демографических тенденций и состояния общественного здоровья является основой для прогнозирования репродуктивного процесса, разработки эффективных методов управления здоровьем населения и повышения качества человеческого потенциала региона.

Основой преодоления демографического кризиса в регионе является укрепление здоровья женского населения репродуктивного возраста и рождающегося потомства путем повышения качества акушерской помощи и эффективности службы родовспоможения на основе внедрения современных методов управления отраслью.

Ведущим принципом реформирования здравоохранения в целом и службы охраны материнства и детства в частности является повышение его структурной эффективности, развитие экономических методов управления отраслью и лечебно-профилактическими учреждениями, что обеспечивает наиболее рациональное использование имеющегося потенциала службы и финансовых средств.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 333 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 50.рисунков. Библиографический указатель включает 302 источника литературы (220 отечественных и 82 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи, определены научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Первая глава «Современные тенденции развития системы организации медицинской помощи в сфере материнства и детства (обзор литературы)» состоит из трех подразделов: 1 - Охрана материнства и детства как фактор демографического развития региона; 2- Репродуктивные потери как критерий качества родовспоможения; 3-Стратегическое планирование как основа организации службы здравоохранения в современных условиях.

В обзоре представлены данные литературы о современных тенденциях в состоянии здоровья беременных и осложнениях в процессе родов, о динамике репродуктивных потерь и заболеваемости детского населения. Проанализированы данные авторов об особенностях организации существующей медицинской помощи женщинам и детям в стране, в том числе ее недостатки, и обоснована необходимость реорганизации службы с учетом современных тенденций развития, прежде всего коммерциализации здравоохранения. Обоснован тезис о том, что уровень общественного здоровья и репродуктивно-демографическая ситуация в значительной степени определяется здоровьем рождающегося потомства, и это определяет основной вектор усилий, которые должны предпринять региональные органы власти в плане оптимизации службы родовспоможения для улучшения общественного здоровья. Показано, что основой оптимизации медико-демографической ситуации является укрепление здоровья женского населения и рождающегося потомства путем повышения качества акушерской помощи и эффективности службы родовспоможения на основе внедрения современных методов управления отраслью. Изложены современные представления о методе стратегического планирования как перспективном методе в системе управления здравоохранением, позволяющем обеспечить эффективное функционирование здравоохранения в долгосрочной перспективе и улучшение показателей здоровья населения.

Во второй главе «Методика, программа и организация исследования. Характеристика базы исследования» последовательно изложены программа и организация диссертационного исследования по этапам его выполнения, источники информации, объемы исследований, а также раскрыты методология и методы выполнения отдельных этапов и решения конкретных задач работы, в т.ч. используемый математический аппарат; представлены сведения о Свердловской области как базовой территории, где выполнено данное исследование.

Статистический мониторинг показателей акушерской и перинатальной патологии, а также индикаторов деятельности лечебно-профилактических учреждений в регионе проводился в сравнении с показателями по России в целом, что позволило выявить особенности здоровья и организации медицинской помощи женщинам и детям в Свердловской области. При этом динамический анализ изучаемых параметров (материнской, младенческой и перинатальной смертности, заболеваемости беременных женщин, патологии рожениц и родильниц, заболеваемости детей, в том числе новорожденных) проводился в течение двух временных периодов - в 1990-1999гг. и 2000-2006гг. (до- и после начала реализации целевой стратегической Программы «Мать и дитя»).

С целью обоснования необходимости реорганизации родовспоможения в регионе, на основании анализа показателей за предшествующие 1993-1999гг. проведено прогнозирование параметров здоровья матери и ребенка в Свердловской области на ближайшие пять лет (2000-2004гг.), что определило вероятность дальнейшего нарастания неблагоприятных тенденций изучаемых параметров здоровья беременных женщин, рожениц и рождающихся детей.

В связи с задачей реформирования службы охраны матери и ребенка в области, особое внимание в данной главе уделено методическим основам оценки экономической эффективности деятельности учреждений родовспоможения и детства. Динамика показателей, характеризующих объемы финансирования и экономической эффективности деятельности службы родовспоможения и детства в Свердловской области, изучены также в течение 1991-1999гг. (дореформенный этап) и 2000-2006 гг. (в процессе реализации Программы).

Анализ финансового обеспечения здравоохранения Свердловской области и служб родовспоможения и детства проводился за периоды 1994- 1999 гг. и 2000-2004гг. по стандартной методике, заключающейся в рассмотрении в динамике таких показателей, как: структура единого фонда финансовых средств, плановые ассигнования по различным источникам финансирования и их исполнение, расходы по бюджету, Фонду ОМС, прочим источникам в расчете на одного жителя, структура внебюджетных источников финансирования, дебиторская и кредиторская задолженность. При сопоставлении данных за указанный период при проведении экономических расчетов использованы коэффициенты инфляции, установленные Госкомстатом России.

В процессе проведения организационного эксперимента в области последовательно использовали методологию экспертной оценки здоровья населения и организации деятельности службы родовспоможения, разработки и реализации концепции реорганизации службы (на основе данных, полученных на первом этапе эксперимента); внедрение и оценка ее эффективности. Составляющими экспертной оценки являлись показатели ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства (материально-техническая база; кадровый состав; лабораторно-диагностическая база), а также организация и деятельность лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства, их взаимодействие, преемственность и этапность обслуживания пациентов, объем и качество медицинских услуг, доля платных услуг, а также экономическая эффективность оказании лечебно-профилактической помощи женщинам и детям.

В соответствии с целью исследования для экспертной оценки - наряду с данными статистических форм, определяющих показатели здоровья женщин и детей и деятельность учреждений родовспоможения и детства - были использованы документы, характеризующие работу учреждений территориального здравоохранения: отчеты главного акушера-гинеколога и педиатра области, главных врачей регионального перинатального центра и указанный медицинских учреждений области; федеральные целевые программы «Безопасное материнство» и «Дети России», а также действовавший в области с 1997 г. «Региональный план действий в интересах охраны здоровья детей», планы Министерства здравоохранения Свердловской области по реконструкции коечного фонда родовспоможения и детства, законы и постановления Правительства и Министерства здравоохранения области по охране здоровья матери и ребенка, отчетные документы глав районных управлений здравоохранения и отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Экспертная оценка организации и результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений в сфере охраны материнства и детства проведена в 54 родильных ромах, 31 дневном стационаре, 85 женских консультациях, отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных Областной детской клинической больницы №1, 12 неонатальных подразделениях, обсервационном акушерском отделении ЦГБ №7 г.Екатеринбурга, специализированном по лечению женщин с гнойно-септическими процессами.

Схема 1.

Этапы, методы и объекты исследования, источники информации

Анализ количественных показателей заболеваемости и смертности изучаемых контингентов (женщин и детей), а также параметров, характеризующих организацию медицинской помощи матери и ребенку в области, финансового обеспечения деятельности службы родовспоможения и детства и ее экономической эффективности, проводился согласно общепринятым методам математической статистики, регрессионного и корреляционного анализа с компьютерной обработкой данных в программах STATISTICA и Excel-2000.

Среди использованных методов исследования особое внимание было уделено методике расчета прогноза контролируемых показателей методом экстраполяции существующих трендов данных на основе разного вида регрессионных моделей. На основании анализа 10-летнего тренда данных о репродуктивных потерях (смертности материнской, младенческой, перинатальной), а также показателей заболеваемости женщин и детей за 1990-1999гг. разрабатывался прогноз контролируемых показателей до 2004г.

Методологической основой работы явился динамический анализ тенденций здоровья беременных, рожениц и новорожденных, а также характера медицинской помощи женщинам и детям с позиций комплексного системного подхода, позволяющего рассматривать проблему организации перинатальной помощи как единого процесса, развивающегося под влиянием множества условий - биологических, социально-экономических, а также медико-организационных особенностей.

При анализе специфических особенностей Свердловской области как базовой территории, на которой выполнено исследование, выявлено, что область является одной из наиболее населенных и промышленно развитых субъектов Российской Федерации. На площади в 194,8 тыс.кв. км на 01.01.2007 г. здесь проживало 4400 тыс. человек. Число родившихся в 2006г. детей в Свердловской области (46643 ребенка) составило 3,2% от общего числа родившихся в России при том, что территория области занимает лишь 1,1% всей территории страны. Основная часть населения области (88%) проживает в городах, что выше, чем в целом по России (73,4%). По уровню среднедушевых денежных доходов населения область занимает лишь 15 место из 79 субъектов Федерации.

Помимо сложных природно-климатических условий, для области характерна неблагоприятная экологическая обстановка, обусловленная чрезвычайно высокой концентрацией промышленного производства. Так, согласно данным Уральского центра по мониторингу загрязнения окружающей среды, Свердловская область занимает в России первое место по выбросам в атмосферу таких вредных веществ I и II классов опасности, как мышьяк, свинец, хром, марганец, кадмий, ртуть, что создает объективные условия для повышенной заболеваемости населения, прежде всего болезней мочевыделительной системы (гломеруллярных и тубулоинтерстициальных болезней почек), системных поражений соединительной ткани и др.

Основной особенностью здравоохранения Свердловской области является преимущественно муниципальная модель здравоохранения, в том числе в службе охраны здоровья материнства и детства. Если в целом по России доля коек муниципального подчинения составила в 2005г. 65,3%, то в Свердловской области этот показатель достигает 82,1% (34664 койки из 42242). В то же время удельный вес коек федерального подчинения составил в области лишь 3,3% (1399 коек) при 5,0% в России, а коек подчинения субъекту федерации - 14,6% (6179 коек), при 29,6% по России. Очевидно, что преобладание в Свердловской области коечного фонда муниципального подчинения определяет особенности системы организации медицинской помощи и деятельности органов управления в регионе, в том числе в сфере охраны материнства и детства.

Общая тенденция стационарного здравоохранения в области в динамике характеризовалась опережающим уменьшением числа больничных коек (со 141 в 1980-1990-е годы - при показателе 130-137 по России в целом - до 109-108 в 2004-2005 гг. - при 113-111 в России), т.е. если прежде показатель в регионе превышал общероссийский, то с 2001 г. он стал ниже, чем в целом по стране.

Отмеченные особенности развития здравоохранения в области не могли не отразиться на сфере родовспоможения и тенденциях показателей здоровья женского и детского населения области.

В третьей главе «Оценка состояния здоровья беременных женщин и детей в Свердловской области в период, предшествовавший разработке стратегической программы «Мать и дитя» проанализированы динамика демографических показателей в области, особенности заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, а также детского населения Свердловской области в динамике 1991-1999гг.

Последнее десятилетие ХХ века характеризовалось формированием феномена депопуляции в Свердловской области (из-за снижения рождаемости и увеличения смертности населения) и демографическим старением населения. Отмеченные негативные процессы происходили в области более быстрыми темпами, чем в целом по Российской Федерации. Более того, разработанные на основе анализа показателей за предшествующие годы прогнозы свидетельствовали о том, что без проведения эффективной политики в этой сфере в ближнесрочной перспективе ситуация не улучшится.

Уровень материнской смертности в регионе в течение 1990-1999 гг. оставался очень высоким (при значительных погодовых колебаниях показателя), превышая таковой по Российской Федерации в целом (табл.1.).

Динамика материнской смертности в Свердловской области и Российской Федерации (на 100 000 родившихся живыми) в 1990-1999 гг.

При этом, согласно прогнозу, к 2004 г. можно было ожидать сохранения материнской смертности на чрезвычайно высоком уровне

Анализ причин материнской смертности показал, что в структуре ее преобладает смерть женщин от аборта и внематочной беременности, (56,2% от числа всех умерших в 1999 г. при соответствующем показателе в России 33,1%), причем 43,7% смертей беременных женщин в области было обусловлено только абортами. Кроме того, в структуре материнской смертности в Свердловской области в 1999 г. увеличилась доля кровотечений (в 1,4 раза в сравнении с 1990г.).

В области в течение 90-х годов сохранялась высокая частота абортов, что являлось фактором риска развития гинекологической патологии, нарушения гестационного процесса, а также сохранения на высоком уровне материнской смертности. Число абортов в области на 100 родившихся живыми и мертвыми превышало показатель по России на 21-30% в разные годы, достигая максимального значения 262,7 в 1993 г. (при соответствующем показателе в России 208,4 на 100 родившихся.

В сравнении с общероссийскими показателями в регионе наблюдались более высокие уровни заболеваемости беременных, невынашивания беременности, а также осложнений в родах.

Состояние здоровья беременных женщин в Свердловской области в 90-х годах, во-первых, было хуже, чем в целом по стране, во-вторых в динамике существенно ухудшилось к 1999г. за счет роста экстрагенитальной заболеваемости и осложнений беременности - частоты позднего токсикоза (с 19,1 до 28,7 на 100 закончивших беременность, или на 50,3%), анемии (с 29,3 до 39,3 на 100, или на 34,1%).

Согласно разработанным прогнозам на основании 10-летней динамики заболеваемости беременных, в период 2000-2004 гг. можно было ожидать сохранения тенденции дальнейшего роста соматической патологии и осложнений беременности у женщин Свердловской области (рис.1).

Рис.1. Динамика осложнений беременности (на 100 закончивших беременность) у женщин Свердловской области в 1990-1999 гг. и прогноз до 2004 г.

Анализ частоты осложнений в родах и в послеродовом периоде выявил что у рожениц и родильниц Свердловской области в конце 90-х годов отмечался значительно более высокий, чем в России в целом, уровень аномалий родовой деятельности (141,2 на 1000 родов), а также акушерского травматизма - разрывов матки (0,20 при 0,14 в России), разрывов промежности 3-4 степени (0,56 при 0,41 в России), что характеризует низкое качество стационарной акушерской помощи. Согласно данным прогноза, можно было ожидать сохранения этой ситуации в течение ближайших 5 лет.

Кроме того, в области складывалась крайне неблагоприятная ситуация с невынашиванием беременности, что могло быть связано как с высоким уровнем экстрагенитальной патологии, так и с неблагоприятной экологической обстановкой в регионе. Так, уровень невынашивания беременности (5,7-6,0 на 100 закончивших беременность в течение 1997-1999 гг.) превышал показатель по России (5,1-5,0%). При этом в динамике наблюдалась тенденция к увеличению числа абортов среди наблюдавшихся в женской консультации.

Число родившихся недоношенными составило при этом 6,9 на 100 родившихся живыми (при 6,1-6,3 в России). Соответственно этому, число родившихся с малой массой тела новорожденных в регионе в течение анализируемого периода было выше, чем в целом по стране, что характеризует неблагоприятные условия внутриутробного развития плода и согласуется с высокой заболеваемостью беременных.

Анализ заболеваемости новорожденных в Свердловской области в течение анализируемого периода выявил устойчивый рост числа родившихся больными и заболевших как среди доношенных, так и недоношенных детей Сопоставление заболеваемости новорожденных в регионе с таковой в России выявило существенное превышение числа родившихся больными и заболевших доношенных детей в Свердловской области в течение всего анализируемого периода; среди недоношенных превышение числа больных новорожденных в области отмечено лишь в течение наиболее неблагоприятных 1997-1999 гг. При этом темп роста числа заболевших детей в регионе (81,5% за указанные годы) существенно превышает темп роста показателя в России (62,7%), особенно для доношенных (96,4% в области при 70,8% в России), что характеризует неблагополучие популяционного здоровья в Свердловской области в конце 90-х годов. Более того, согласно прогнозу, к 2004 г., при сохранении сложившейся динамики, можно было ожидать дальнейшего увеличения уровня заболеваемости до 600 на 1000 родившихся в 2004г. В 1999г. уровень заболеваемости новорожденных в Свердловской области выше (468,8 на 1000 родившихся), чем в России в целом (382,0). что соответствует высокой заболеваемости беременных женщин и является вполне закономерной.

Младенческая смертность в Свердловской области в течение 1990-1999 гг. имела волнообразную динамику - рост в период 1990-1993 гг. (с 16,1 до 19,2 на 1000 родившихся в области при соответствующих показателях по России 17,4 и 19,9) и постепенное снижение потерь младенцев в области после 1996 г. (с 19,2 до 15,3). В структуре причин младенческой смертности в Свердловской области снизилась доля перинатальных состояний (с 44,6% в 1990 г. до 38,7% в 1999 г. при показателях в России 46,0-42,0%), а также удельный вес болезней органов дыхания и врожденных аномалий - аналогично динамике показателей в России. Обращает на себя внимание превышение удельного веса внешних причин смерти младенцев в Свердловской области в сравнении с Россией, причем в течение 90-х годов темп роста показателя в области (с 4,9% в 1990 г. до 10,7% в 1999 г., или в 2,2 раза) существенно превышал таковой в стране (с 4,1% до 6,6% за те же годы, или в 1,6 раз). Эти данные согласуются с неблагополучной динамикой демографических показателей в Свердловской области и указывают на ухудшение в области в течение 90-х годов ситуации с социально-экономическими условиями жизни населения.

Уровень перинатальной смертности в Свердловской области в конце прошедшего столетия характеризовался снижением с 18,0 до 11,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в течение 1990-1999 г. При этом показатель перинатальных потерь в Свердловской области с 1992 г. и в течение последующих лет до 1999г. был ниже, чем в России в целом.

Анализ перинатальной смертности в Свердловской области по ее составляющим за 1993-1999 гг. свидетельствует о более благоприятной динамике ранней неонатальной смертности, уровень которой снизился на 36,4%, при том, что мертворождаемость уменьшилась лишь на 24,3%. В результате в структуре перинатальной смертности доля мертворождаемости в регионе увеличилась с 53,9% в 1993 г. до 58% в 1999 г. - при соответствующих показателях по России 46,0 и 51,4%. Следовательно, учитывая разницу структуры и динамики перинатальных потерь в Свердловской области и в стране в целом, основным резервом их снижения в регионе было уменьшение мертворождаемости, т.е. повышение качества, прежде всего, акушерской помощи в условиях родовспомогательных стационаров. В то же время следует подчеркнуть, что уровень мертворождаемости в Свердловской области в течение анализируемого периода в оставался существенно ниже показателей по России.

Динамика показателей здоровья детей в регионе была аналогична общим тенденциям в Российской Федерации в целом (рост заболеваемости и снижение смертности), и темпы снижения смертности детей всех возрастных групп в Свердловской области были близкими к таковым, регистрируемым в целом по стране.

Таким образом, в 90-х годах состояние здоровья беременных женщин в Свердловской области, во-первых, было хуже, чем в целом по стране, во-вторых в динамике за 90-е годы существенно ухудшилось. В сравнении с общероссийскими показателями в регионе наблюдались статистически значимые более высокие уровни материнской смертности (прежде всего за счет аборта и внематочной беременности), заболеваемости беременных женщин, невынашивания и недонашивания беременности, а также осложнений в родах.

В этих условиях принципиальное значение приобретали проблемы оптимизации деятельности службы охраны материнства и детства, ответственной за улучшение репродуктивно-демографических показателей в регионе и укрепление здоровья рождающегося поколения.

Четвертая глава «Комплексная оценка и экспертный анализ региональной службы охраны материнства и детства в период, предшествовавший разработке стратегической программы «Мать и дитя» посвящена анализу исходного состояния службы родовспоможения в области. В главе представлена динамика коечного фонда акушерско-гинекологической и педиатрической службы, обеспеченность ее медицинским персоналом, а также результаты оценки эффективности использования потенциала региональной службы охраны материнства и детства и системы ее финансирования.

В 90-е годы ХХ столетия в системе оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и детям Свердловской области происходили негативные процессы, обусловленные кризисными явлениями в экономике страны в целом и в системе здравоохранения в частности.

Так, за период с 1993 по 1999 гг. количество акушерско-гинекологических коек сократилось в области с 6955 до 5056, или 27%. При этом число коек для беременных и рожениц уменьшилось на 33% (при снижении рождаемости в области за эти годы лишь на 5,6% - с 8,5 до 8,0 на 1000 населения), патологии беременных - на 27,3%. Соответственно произошло снижение показателей обеспеченности женского населения койками для беременных и рожениц с 19,8 до 12,7 (или на 35,9%), патологии беременных - с 10,2 до 7,1 на 10000 (или на 30,4%); при этом в структуре акушерского коечного фонда произошло некоторое увеличение доли коек для патологии беременных (с 34,0% до 35,8% - при 37,5% в России).В результате к 1999г. в Свердловской области обеспеченность акушерско-гинекологическими койками была ниже, чем в целом по России.

Процесс сокращения коечного фонда сопровождался закономерным ростом показателей эффективности использования имеющихся мощностей. Показатели среднегодовой занятости увеличились на 11,2% для коек беременных и рожениц (с 198,7 до 220,9 дней) и на 5,4% для коек патологии беременных (с 292,7 до 308,6%), оборота койки (соответствнно на 7,0% и на 8,0%) при одновременном снижении средней длительности лечения.

Обеспеченность женского населения акушерами-гинекологами в области на протяжении 90-х годов была в 1,33-1,38 раза ниже, чем в России, и составляла 3,9-4,0 на 10000 женщин (при 5,4 в России в 1999г.). Число неонатологов несколько увеличилось, однако на 10000 родившихся показатель (39,9) был ниже, чем в целом по стране (41,6). Характерно, что в общей структуре врачебных кадров региона удельный вес врачей педиатров сократился с 9% в 1990 году до 8,0% в 1999 году, акушеров-гинекологов с 6,6% до 6,2%, что косвенно отражает неблагополучие в сфере службы охраны материнства и детства в регионе. Для врачей обеих специальностей характерна высокая доля работающих лиц пенсионного возраста, которая, несмотря на некоторое сокращение в 1999 г., превышала 18%.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения в условиях внедрения рыночных механизмов хозяйствования в экономику становится основным фактором реформирования отрасли и важнейшим инструментом улучшения медицинской помощи. В Свердловской области за период 1994-1999 гг., расходы на здравоохранение увеличились в 5,7 раза (с 698 до 3963 млн.руб.); в пересчете на 1 жителя этот рост был почти 6-ти-кратным. Вместе с тем уровень подушевого финансирования в области был ниже общероссийского уровня почти на 20%. Кроме того, за период 1994-1999 гг. индекс потребительских цен по данным Госкомстата России вырос в 6,06 раза, поэтому фактически финансирование здравоохранения в Свердловской области осталось на прежнем уровне. В условиях недостаточности финансовых средств, поступающих из бюджетно-страховых источников, происходил активный рост хозяйственно-договорной деятельности медицинских организаций. За 1994-1999 гг. он составил 22,8 раза, тогда как рост финансирования со стороны бюджета и ТФОМС - всего 5,3 раза. В результате произошло сокращение доли бюджетного финансирования (с 63 до 59%) и средств ОМС (с 35 до 33%) при увеличении удельного веса внебюджетных средств с 2 до 8 %.

Объем финансирования службы охраны материнства и детства Свердловской области в 1999 г. в целом (531,2 млн.рублей) составил лишь 13,4% от общего объема затрат на региональную систему здравоохранения (3963,5 млн.рублей). Учреждения родовспоможения в целом были профинансированы на сумму 137,8 млн. рублей, в том числе из бюджетов разных уровней - 52,8 млн.рублей (38%) и по обязательному медицинскому страхованию - 80,4 млн.рублей (58%). Доходы от внебюджетной деятельности составляли 4,6 млн.рублей, что в структуре финансирования составило 4%.

Таблица 2.

Расходы на здравоохранение в Свердловской области, 1994-1999 гг.

Таблица 3.

Структура единого фонда финансовых средств здравоохранения Свердловской области за 1994-1999 гг.

Анализ структуры финансирования региональной службы выявил, что в финансировании родильных домов (отделений) доминировали средства ТФОМС (58%), тогда как в целом по здравоохранению они не превышали 33%. Существенно ниже в финансировании родильных домов был удельный вес внебюджетных доходов, что вполне естественно, учитывая особый социальный статус учреждений родовспоможения. В то же время фактического объема финансирования родильных домов и акушерских отделений составлял лишь 51,8% (!) от их потребности - при том, что удовлетворение потребностей детских больниц в финансовых средствах в 1999 г. составило 61,4%. Таким образом, в 90-х годах финансовое положение службы было явно неудовлетворительным, причем в большей степени дефицит средств отмечался в сфере родовспоможения. Это вполне закономерно способствовало активному развитию системы платных услуг при беременности и в родах. Так, доля внебюджетных доходов наиболее крупных учреждений области достигла в роддоме городской клинической больницы №14 г.Екатеринбурга 18,5%, а в областной детской клинической больнице - 20% !