Стратегическое планирование в реорганизации службы охраны материнства и детства на региональном уровне

Показатель относительной экономической эффективности (Эо) женских консультаций составлял в среднем 0,82, то есть расходы были намного выше доходов. Среди женских консультаций выделены работающие с высокой экономической эффективностью (Эо равен или более 1,0) - таковых оказалось 5; с средней (Эо от 0,9 до 1,0) - 5; с низкой (Эо менее 0,9) - 14 женских консультаций, причем при сопоставлении экономической эффективности с мощностью женских консультаций связи не выявлено.

Общий показатель экономической эффективности (Эо) по всем акушерским стационарам области в 1999 году составил 0,87. Среди них с высокой экономической эффективностью (Эо равен или более 1,0) работали - 5 родильных домов (отделений); со средней (Эо=0,9-0,99) - 11; с низкой (Эо менее 0,9) - 14. Медицинские учреждения, работающие с высокой эффективностью, отличались более рациональным использованием имеющихся финансовых средств и большей долей прямых расходов в их структуре, более высоким удельным весом расходов на оплату труда и приобретение медикаментов в стоимости обслуживания одного пациента.

Таким образом, проведенный анализ и экспертиза происходивших в 90-е годы трансформаций в системе медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и детям в Свердловской области, показал, что в условиях резкого дефицита финансовых средств в системе здравоохранения региона финансирование учреждений родовспоможения было наиболее дефицитным, и, в силу особого социального статуса и традиций, переход на экономические методы управления происходил крайне медленно; подавляющее большинство родильных домов и женских консультаций работали экономически неэффективно. В результате к 1999г. региональное здравоохранение было неспособно обеспечить улучшение здоровья беременных, рожениц и детей и улучшения репродуктивной обстановки в Свердловской области - несмотря на предпринимаемые меры по оптимизации организационной структуры службы охраны материнства и детства, повышению эффективности использования имеющегося потенциала (в рамках федеральных целевых программ «Безопасное материнство» и «Дети России», а также функционировавшего в области с 1997г. Регионального плана действий в интересах охраны здоровья детей).

Для совершенствования системы родовспоможения необходимы были масштабные финансово обеспеченные преобразования, направленные на наиболее приоритетные элементы системы; необходима была разработка и реализация крупной, целевой программы, основанной на принципах стратегического планирования. Наряду с увеличением поступающих в отрасль финансовых средств, важно было разработать механизм их эффективного использования - на основе экономических методов управления (Стародубов В.И., 2002; Вялков А.И., 2005).

В пятой главе «Концептуальные положения и организационные принципы стратегической программы «Мать и дитя» в Свердловской области» представлены основные направления совершенствования организации службы родовспоможения в Свердловской области, этапы и сроки реализации Программы, а также нормативно-правовые документы по внедрению губернаторской программы «Мать и дитя».

Исходным постулатом при определении приоритетного направления развития отрасли было то, что основой оптимизации медико-демографической ситуации является укрепление здоровья женского населения и рождающегося потомства путем повышения качества медицинской помощи и эффективности службы родовспоможения - на основе внедрения современных методов управления отраслью. В качестве основной миссии региональной службы родовспоможения и детства было принято улучшение репродуктивной ситуации в регионе и сохранение человеческого потенциала в Свердловской области.

В 1999 г. и первой половине 2000 г. в Свердловской области была разработана и принята Правительством стратегическая Программа «Мать и дитя», целью которой явилось обеспечение гарантированной, доступной, бесплатной медицинской помощи надлежащего качества женщинам в период беременности, родов и новорожденным - на основе государственной поддержки службы родовспоможения. Основными разработчиками Программы явились Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Уральская государственная медицинская академия, а также Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества.

Основными принципами разработанной стратегической Программы были системность, межведомственный характер и этапность выполнения. Межведомственный характер программы был обусловлен тем, что решение задачи стабилизации и последующего коренного улучшения основных показателей здоровья беременных женщин и новорожденных зависит от скоординированной деятельности органов власти регионального и муниципального уровней, а также различных ведомств - здравоохранение, социальная защита, образование, средства массовой информации и других. Долгосрочность Программы была обусловлена сложностью поставленных задач и значительной финансовой емкостью многих из её разделов. Придание Программе «Мать и дитя» статуса Губернаторской, позволило обеспечить её стабильное и возрастающее в течение 5-ти лет по объему дополнительное финансирование региональной службы родовспоможения, а также эффективный контроль за рациональным и целевым расходованием средств.

Реализации Программы «Мать и дитя» проводилась в следующих направлениях: обеспечение доступности и качества врачебной и медикаментозной помощи беременным женщинам, роженицам, новорожденным, что потребовало обеспечения приоритетного финансирования службы родовспоможения и обеспечения ее необходимыми материально-техническими ресурсами, а также совершенствование системы управления основными ресурсами службы родовспоможения на основании расчета объемов медицинской помощи, реальной финансовой потребности региональной службы родовспоможения с соответствующим финансовым обеспечением отрасли; разработки алгоритма экспертного контроля в женских консультациях и родильных домах (отделениях); разработки и внедрения единой системы мониторинга за всеми беременными женщинами Свердловской области.

Одним из главных элементов Программы был расчет стоимости единиц медицинской помощи. При расчете средней стоимости посещения женских консультаций за основу были приняты стандарты, установленные Минздравом РФ для ведения беременной на амбулаторном этапе для 4-го уровня медицинской помощи (городской уровень), регламентирующие частоту посещений, число осмотров специалистами, перечень и объем лабораторных и диагностических исследований. Тарифы посещений беременными женской консультации разрабатывались с применением коэффициентов дифференциации к расчетной средней стоимости посещения с учетом характера обращений, классифицированных по трем видам: 1- профилактическое посещение (первичное и повторные) для нормально протекающей беременности; 2- диспансерное посещение (первичное и повторные) для осложненной беременности; 3- прочие (выдача справок и т.д.). Для перехода от средней стоимости одного посещения 4-го уровня медицинской помощи к таковой для 3-го и 5-го уровня использовались экспертные оценки соотношения величины затрат по материальным и трудовым ресурсам соответствующих учреждений.

Для оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи впервые в Свердловской области были разработаны единые территориальные отраслевые стандарты диагностики и фармакотерапии для беременных, рожениц и новорожденных и на их основе определены тарифы, реально компенсирующие необходимые финансовые потребности службы родовспоможения. Наличие отраслевых стандартов и имеющаяся база данных реестров стационаров о пролеченных больных за прошлые периоды позволила рассчитать тарифы МЭС с помощью повышающих коэффициентов к уже существующим базовым тарифам. Первоначально были разработаны тарифы МЭС для нозологий, входящих в разделы «Акушерство» и «Роддом»; в дальнейшем, при расширении рамок программы, потребовалась разработка тарифов МЭС и для раздела «Неонатология», охватывающего второй этап оказания помощи недоношенным и больным новорожденным в детских больницах.

Способ расчета тарифов для каждого из названных разделов заключается в расчете тарифа МЭС по одной нозологии, выбранной в каждом разделе в качестве основной, и определении коэффициентов повышения базовых тарифов МЭС для остальных нозологий в рамках раздела. Подробнее схема расчета приведена на рис.2. Перечень всех МЭСов по специальности «акушерство» распределен на 5 клинических групп, представленных на рисунке: I - нормальные самопроизвольные роды; II - оперативное родоразрешение, III - родоразрешение при осложнениях во время беременности; IV - осложнения в родах, V - родоразрешение при наличии экстрагенитальной патологии. За основу дальнейших расчетов был принят расчет тарифа МЭС 4-го уровня медицинской помощи «нормальные роды».

Рис. 2. Классификация нозологических форм (НФ) раздела «Акушерство» на клинические группы (КГ)

Базовые тарифы МЭСов для определения стоимости неонатальной помощи определены по 4-м клиническим группам: I - здоровые новорожденные, II - новорожденные группы «высокого риска», III - новорожденные, требующие интенсивной терапии и/или интенсивного наблюдения, IV - новорожденные с нарушением витальных функций. За единицу стоимости был принят расчет тарифа МЭС «здоровый новорожденный» по IV уровню медицинской помощи.

Расчетный тариф МЭС по основной нозологии определен как величина расходов одной госпитализации для основной нозологии, рассчитанной исходя из реальной потребности по 5 статьям расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование), финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. Затраты на указанные статьи были рассчитаны в соответствии с «Временными территориальными отраслевыми стандартами диагностики и фармакотерапии», определяющими перечень необходимого количества лекарственных средств и расходных материалов, необходимого объема анализов, исследований для беременной, роженицы и новорожденного в условиях стационара (рис.3.). Средняя расчетная стоимость одной госпитализации была определена как произведение расчетного тарифа МЭС по основной нозологии и коэффициента соотношения затрат на один случай госпитализации для соответствующей клинической группы.

Рис.3. Определение тарифов МЭС основной нозологии для

III и V уровней по расчетному тарифу МЭС IV уровня

На основании проведенных расчетов и имеющихся статистических данных о числе госпитализаций по каждой нозологии клинической группы определен единый коэффициент увеличения базовых тарифов МЭС для всех нозологических форм клинической группы, для чего в клинической группе выбран базовый тариф МЭС по нозологии с наибольшим числом госпитализаций. За единый коэффициент увеличения базовых тарифов МЭС принято отношение средней расчетной стоимости одной госпитализации для клинической группы к базовому тарифу МЭС по нозологии из этой клинической группы с наибольшим числом госпитализаций.

Практика применения тарифов для расчетов за медицинскую помощь, оказываемых в рамках программы «Мать и дитя», подтвердила корректность методики расчетов и достаточность увеличенных тарифов для возмещения затрат службы родовспоможения по статьям расходов, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий. Это позволило обеспечить беременных, рожениц и новорожденных доступной, бесплатной, качественной медицинской помощью с использованием современных технологий и методов лечения.

Целевой характер использования средств стратегической программы жестко контролировался. Для контроля за ходом реализации программы в 2000г. проводились ежемесячно очная экспертиза и анонимное социологическое исследование среди пациенток. Последнее давало возможность оценить удовлетворенность женщин условиями содержания и лечения, а также выяснить - имеют ли место платные услуги и за что пациентам пришлось платить (за медицинскую помощь, лабораторные исследования, перевязочный материал, за консультацию врача или выдачу справок, какую сумму, требовалось ли оформление полиса ДМС). С 2001 года экспертиза и социологические исследования проводятся систематически (ежеквартально).

Для контроля за ходом реализации Программы «Мать и дитя» было создано 2 системы мониторинга: первая - за показателями здоровья соответствующих групп населения (беременные, роженицы, родильницы, новорожденные, дети), и вторая - за финансовым обеспечением. Первая из них была реализована в рамках существующей системы государственной медицинской статистики по Свердловской области, вторая же была специально разработана применительно к задачам стратегической Программы.

По состоянию на 2005 г. в реализации Программы участвовало 97 медицинских учреждений, в том числе 54 родильных рома, 31 дневной стационар, 85 женских консультаций, отделения реанимации и интенсивной терапии недоношенных Областной детской клинической больницы №1, обсервационное акушерское отделение ЦГБ №7 г.Екатеринбурга, располагающее технологиями для лечения женщин с гнойно-септическими процессами, 12 неонатальных подразделений, Областной центр планирования семьи и репродукции.

В ходе реализации Программы было дополнительно к консолидированному бюджету израсходовано: в 2000 г. - 142,3 млн.рублей, в 2001 г. - 195,7 млн.рублей, в 2002 г. - 251,8 млн.рублей, и в 2004 г. - 512 млн.рублей.

В табл.5.1. приведены данные об изменении объемов оказываемой медицинской помощи учреждениями службы родовспоможения Свердловской области и расходов на оплату по видам помощи. Согласно им объемы медицинской помощи, оказываемой в женских консультациях, возросли в 2,5 раза, а размер выплат, соответственно, в 8,2 раза.

Реализация Программы позволила увеличить стоимость одного случая госпитализации по разделу «Акушерство» в 10,6 раза, а разделу «Роддом» - в 11,6 раза (табл.5.2.).

На основании разработанных территориальных отраслевых медико-экономических стандартов, обоснования объемов и финансовой потребности подразделений службы родовспоможения была создана оптимальная региональная служба родовспоможения. В течение первых 5 лет действия Программы была создана основная часть сети перинатальных центров, каждый из которых обслуживает не только женщин по месту дислокации, но и беременных высокого риска из других близко расположенных муниципальных образований. Создана единая информационная база данных всех беременных женщин Свердловской области для мониторинга и отбора больных с тяжелой патологией.

В шестой главе «Медико-социальная и экономическая эффективность стратегической программы «Мать и дитя» в Свердловской области» представлены соответствующие результаты внедрения Программы.

Анализ показателей здоровья женщин и новорожденных за 5-ти и 7-летний период действия Программы - в течение 2000-2004-2006гг. - проведен в сопоставлении с результатами прогнозов на 2000-2004 гг.

При анализе уровня материнской смертности (МС) в Свердловской области выявлено, что реально зафиксированный в 2000-2007 гг. показатель МС существенно ниже прогнозируемого. Уже в 2004г. уровень МС в области снизился в сравнении с 1999 годом в 2,5 раза (до 29,3 на 100000 родившихся живыми - при прогнозном уровне 66,6), впервые за многие годы приблизившись к общероссийскому уровню. В последующие годы показатель МС в области сохранялся на уровне ниже прогнозируемого (30,5-36,1-21,5 на 100000 живорожденных) и сохранился на уровне 29,3 по среднегодовому показателю (рис 4.).

В структуре МС за 5 лет в 2,5 раза снизилась доля абортов; за два последних года от абортов в области погибло суммарно 7 из 31 умершей женщины, или 22,6% по среднегодовому показателю (при 43,7% в 1999г.). Среди причин «акушерской смерти» - в сроке гестации 28 недель и более - в 2004 г. в регионе преобладали кровотечения (15,4% от числа всех умерших при 18,2% в России), а также экстрагенитальная патология (14,3%) и сепсис (7,1%) при соответствующих показателях в России 11,1 и 7,1%.

Рис. 4. Сопоставление прогнозных и реальных показателей материнской смертности в Свердловской области (на 100 000 родившихся живыми детей) в 1996-2007гг.

Анализ распространенности абортов в области за время действия Программы выявил, что число их значительно сократилось в 1,8 раз - с 212,3 на 100 родившихся в 1999 г. до 119,7 в 2006 г., хотя уровень абортов в области продолжает превышать соответствующий показатель в России при этом положительным моментом является снижение удельного веса абортов у первобеременных женщин области (до 9,4% при 11,5% в России).

Одним из важнейших достижений Программы следует считать уменьшение в регионе частоты анемии беременных, являющейся, как известно, социально зависимой и наиболее управляемой патологией беременности. В 2004 г. уровень анемии беременных в области снизился до 39,2%, что на 7,0% ниже общероссийского уровня (41,8%). В последующем частота анемии в области продолжала снижаться (38,7 - 38,1 на 100 беременных при уровне в России 41,5 - 41,6%), и к 2006г. разница составила 8,4%. Уменьшение анемии беременных в регионе можно объяснить успешной реализацией мер социальной поддержки беременных в области.

Сохранение более высокой частоты экстрагенитальной заболеваемости у беременных Свердловской области в сравнении с показателями по России в целом может быть обусловлено неблагоприятным действием экологических факторов (особенно в отношении болезней мочевыделительной системы, наиболее подверженной внешним воздействиям), поскольку область является промышленным регионом.

Таблица 4

Динамика изменения объемов медицинской помощи (по видам) и расходов на её оплату за 2000-2004 гг.

Таблица 5

Изменение стоимости одного случая госпитализации до действия программы «Мать и дитя» в период реализации программы

При этом рассчитывать на выраженный положительный эффект не приходилось, поскольку очевидно, что сформировавшаяся в течение предшествующих лет жизни женщины соматическая и эндокринная патологии не могла исчезнуть даже при существенном повышении качества медицинской помощи и улучшении условий жизни беременных за последнее пятилетие. Речь идет о патологии, не являющейся предотвратимой - болезней системы кровообращения, мочеполовой системы, частота которых в регионе не только не снижалась, но, как и в России в целом, продолжала нарастать, хотя темпы роста ее были ниже, чем в России.

Уменьшение в области частоты преждевременных родов (с 4,5 на 100 закончивших беременность в 1999г. до 3,8% в 2006г), а также абортов (с 6,0 до 4,7% от числа наблюдавшихся в женской консультации) сопровождалось ростом числа закончивших беременность родами в срок (с 89,5% до 91,5%).

Анализ частоты осложнений в родах в течение исследуемого периода в Свердловской области свидетельствует о повышении качества медицинской помощи и роженицам и родильницам. Доля нормальных родов в регионе увеличилась в 2,6 раза (с 12% до 31,3%) при увеличении общего числа родов на 13% за пять лет. Достигнутое в регионе снижение частоты кровотечений, наиболее тяжелого осложнения в родах и послеродовом периоде, с 37,1-29,6 на 1000 родов в конце 90-х годов до 21,8-25,4 в 2000-х годах (т.е. ниже общероссийского уровня) - произошло в основном за счет уменьшения частоты наиболее управляемых кровотечений в последовом и послеродовом периоде - с 25,4-18,4 на 1000 родов в конце 90-х годов до 12,1 в 2006г., что на 23,9% ниже показателя в России (15,9 на 1000 родов в 2006г.). Частота аномалий родовой деятельности уменьшилась в регионе с 141,2 в 1999 г. до 118,8 на 1000 родов в 2006 г., или на 15,9% (при снижении показателя в России на 10,1%) - до уровня ниже общероссийского.

Неблагоприятной остается ситуация в Свердловской области с септическими осложнениями у рожениц и родильниц, частота которых по области в 90-х годах имела выраженную тенденцию к увеличению и превышала общероссийский показатель в 1999 г. в 3 раза (6,15 на 1000 родов при 2,02 в России). В годы действия Программы уровень этой патологии остается крайне нестабильным с колебаниями показателя в 6,4 раза (от 2,17 на 1000 родов в 2003 г. до 13,9 в 2006 г.). Возможно, речь идет об особенностях диагностических критериев оценки данной патологии, поскольку в структуре материнской смертности в регионе доля сепсиса относительно невелика. Столь же нестабильна ситуация с разрывами матки, частота которых также менялась в области от 0,07 до 0,20 на 1000 родов в течение анализируемого периода.

Рост частоты операции кесарева сечения в области за последние пять лет (с 146,4 на 1000 родов в 2002 г. до 191,2 в 2006 г., или на 30,6%, т.е. более высокими темпами, чем в России (на 18,1% за те же годы) положительно характеризует уровень профессиональной подготовки врачей акушеров, и именно ростом числа кесарева сечения может быть обусловлена позитивная динамика материнской и перинатальной смертности в области.

Снижение перинатальной смертности (ПС) в области за 2000-2006 гг. до уровня в 7,6‰, т.е. ниже, чем в целом по России, достигнуто в большей степени за счет ранней неонатальной смертности (с 4,9 до 2,7‰), или на 44,9% при уменьшении мертворождаемости лишь на 29% (с 6,9 до 4,9‰). При этом снижение ПС в области происходило равномерно как у недоношенных (с 92,7‰ в 1999 г. до 63,6‰ в 2006 г., или на 31,4%), так и у доношенных (с 6,0‰ до 4,19‰ за те же годы, или на 30,2%) - в то время как в России снижение перинатальных потерь среди доношенных произошло лишь на 15,4% (с 5,59‰ в 1999 г. до 4,73‰ в 2004 г.) - при превышающем темпе снижения показателя ПС у недоношенных (с 115,1 до 80,4‰, или на 30,1%). Данный факт следует рассматривать как несомненное достижение в рамках региональной Программы, свидетельствующее о повышении уровня в акушерских стационарах разного уровня, а не только в областных.

Снижение ранней неонатальной смертности в области обусловило уменьшение смертности детей первого года жизни; соответственно в структуре причин младенческой смертности перинатальные причины уменьшились (до 3,49 на 1000 родившихся в 2006г. при 4,73 в России).

Важным результатом реализации Программы является улучшение здоровья новорожденных, и, прежде всего, уменьшение доли маловесных детей (менее 2500г) с 7,7% от числа родившихся живыми в 1999 г. до 6,8% в 2006 г., или на 11,2% за семь лет, что согласуется с уменьшением частоты анемии беременных и характеризует улучшение условий внутриутробного развития плода. Заболеваемость новорожденных за 5 лет сократилась на 13%, вопреки прогнозу, согласно которому ожидался рост показателя на 28%.

Таким образом, реализация стратегической программы «Мать и дитя» привела к достижению принципиально важных медико-социальных результатов в сфере укрепления здоровья беременных женщин, снижения осложнений в родах и заболеваемости новорожденных.

В процессе выполнения Программы в области достигнуто увеличение объемов медицинской помощи - числа посещений беременных в женских консультациях, числа пролеченных в дневных стационарах (на 33,4%), количества госпитализаций в отделения патологии беременных (на 10,4%). Анализ эффективности работы женских консультаций показал её рост в 2000-2004 гг. Число посещений на 1 врача акушера-гинеколога увеличилось с 4894 до 5201 в течение года. При этом увеличился удельный вес посещений с профилактической целью - с 27,2% в 1999г. до 32% в 2004г., что было одной из задач Программы. Улучшение профилактической работы женских консультаций характеризуется ростом удельного веса беременных, осмотренных терапевтом с 96,1 в 1999г. до 97,3% в 2004г., а также увеличением числа женщин, охваченных ультразвуковым скринингом - с 91,8 до 96,2-97,0% в те же годы, что выше, чем показатель по России (96,5%).

В процессе выполнения Программы в области удалось ликвидировать имевшееся отставание от общероссийского уровня обеспеченности акушерскими койками. Обеспеченность койками для беременных и рожениц, составлявшая в 1999г. 87,6% от таковой в России, в 2006г. составила 12,2 на 10000 населения, превысив на 9,9% показатель по России (11,1); превышение показателя обеспеченности койками для патологии беременных в области составило 7,4% (10,1 при 9,4 на 10000 в России). Увеличение числа коек патологии беременных в области (до 45,2% от числа акушерских коек в 2006г.) было связано с высоким уровнем заболеваемости беременных.

Реструктуризация акушерско-гинекологического коечного фонда - помимо количественного результата (увеличения объемов медицинской помощи) в значительной степени способствовала повышению ее качества за счет внедрения современных перинатальных технологий - индивидуальных родовых, совместного пребывания матери и ребенка, раннего прикладывания ребенка к груди и грудного вскармливания. Именно эти меры в конечном итоге обусловили уменьшение репродуктивных потерь и отмеченные позитивные изменения показателей здоровья женщин и новорожденных.

Среднегодовая занятость коек для беременных и рожениц возросла с 220,9 в 1999 г. до 266,0 дня в 2006 г. (на 20,4%), превысив показатель в России на 10,4%; длительность госпитализации в области уменьшилась с 8,6 дня до 8,2 (на 4,7%), что на 7,9%ниже общероссийского уровня (7,6 дней).

Таким образом, период 2000-2006 гг. характеризовался интенсивными процессами оптимизации использования акушерско-гинекологических коек, что отвечает целям стратегической Программы «Мать и дитя» и позволяет положительно оценить эффективность программно-целевого планирования в системе управления региональным родовспоможением.

При оценке эффективности Программы необходимо подчеркнуть, что одним из важных условий, позволивших повысить качество медицинской помощи и улучшить показатели деятельности службы родовспоможения в области, явилось увеличение объема финансирования акушерско-гинекологической службы, что в свою очередь явилось одним из результатов внедрения Программы.

Объем финансирования учреждений акушерско-гинекологического профиля благодаря дополнительным средствам в рамках программы «Мать и дитя» за 2000-2004 гг. увеличился в 4,7 раза - с 137,8 до 653,0 млн. рублей; с учетом инфляции этот рост составил 2,81 раза. В результате фактическое обеспечение родильных домов и акушерских отделений составило 85,8% от потребности (при 51,8% в 1999г.).

Существенно выросла средняя стоимость одного посещения женской консультации и случая госпитализации беременной и роженицы (рис. 5).

Рис. 5. Стоимость единицы медицинской помощи в 2000г. и 2003г. (в рублях).

Анализ экономической эффективности Программы, выявил, что эффективность экономической деятельности родильных домов и женских консультаций существенно возросла: уже к 2004г. относительную эффективность (Эо) более 1,0 имели 58,3% учреждений родовспоможения, причем наибольшая положительная динамика отмечена в стационарной службе родовспоможения, где 66,6% достигли уровня «безубыточности». Показатель относительной эффективности родильных домов (отделений) в целом увеличился с 0,87 в 1999 г. до 1,04 в 2004 г.

При анализе динамики кадрового потенциала службы родовспоможения надо отметить, что в процессе реализации Программы не удалось добиться улучшения ситуации с врачебным персоналом. Более того, численность акушеров-гинекологов в области начала постепенно сокращаться, и к 2004 году уменьшилась на 8,3% в сравнении с 1999 г. (при уменьшении числа педиатров за этот период на 8,0%). Однако, поскольку одновременно происходило уменьшение численности женщин в регионе, интенсивный показатель обеспеченности населения акушерами-гинекологами практически остался на том же уровне - 3,8-4,0 на 10 000 женщин, что впрочем ниже уровня в России (5,1).

Показатель укомплектованности увеличился в динамике с 94% до 97% - за счет роста совмещения должностей. Уровень совместительства среди акушеров-гинекологов повысился с 1,55 в 1999 г. до 1,69 в 2004 г. Показатель текучести кадров акушеров-гинекологов в период 2000-2004 гг. составил в среднем 11,8%, что превысило показатель в 1999 г. (9,1%), а также уровень, регистрируемый среди врачей всех специальностей (10,9).

Столь неблагополучная ситуация с врачами акушерами-гинекологами в процессе выполнения Программы может быть обусловлена недостаточным уровнем заработной платы врачей акушеров-гинекологов при почти полном отсутствии системы «платных» услуг в сфере родовспоможения - при недостаточной социальной обеспеченности медицинского персонала, а также неоптимальных условиях деятельности врачей акушеров-гинекологов и неонатологов родильных домов, видимо, неудовлетворяющее их материально-техническое и технологическое обеспечение трудового процесса, а также недостаточный уровень заработной платы.

Причиной неудовлетворительной динамики кадрового потенциала региональной службы охраны материнства и детства в период реализации Программы является то, что проблемы подготовки, распределения и закрепления кадров здравоохранения по своему масштабу выходят за пределы уровня полномочий региональных органов власти. В отсутствие эффективной государственной кадровой политики в сфере здравоохранения усилий только региона оказывается явно недостаточно для преодоления неблагоприятных тенденций, сложившихся в последнее десятилетие в системе обеспечения медицинским персоналом службы родовспоможения.

Одним из позитивных моментов, выявленным в ходе исследования, является повышение квалификации работающих в Свердловской области специалистов в сфере охраны материнства и детства; следовательно, те вопросы кадровой проблемы, которые находятся в пределах компетенции регионального органа управления здравоохранением, удалось решить.

Проведенное социологическое исследование (с целью учета и контроля за выполнением объемов, качества медицинских услуг и обеспечения гарантированной бесплатной медицинской помощи в женских консультациях и родильных домах) базировалось на изучении мнения пациентов о качестве и условиях предоставления медицинской помощи в медицинских учреждениях Свердловской области. Согласно результатам анкетирования 2133 беременных и родильниц в Свердловской области отмечена положительная динамика мнения женщин относительно доступности и качества медицинской помощи (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателя доступности, качества медицинской помощи и уровня бесплатных медицинских услуг беременным и роженицам (%) в 2002-2004г.

Важным результатом Программы явилось регулирование рынка платных услуг и реальное обеспечение бесплатной медицинской помощи женщинам при беременности и в родах. Результаты анкетирования и опросов женщин свидетельствовали, что в родильных домах уровень бесплатной медицинской помощи увеличился с 55,0 в 2002г. до 90,4% в 2004г. (рис. 6.) и практически исчезли незаконные платные услуги. Кроме того, согласно результатам анкетирования, в 2004г. знание своих прав в области охраны здоровья показали 75% опрошенных женщин, по сравнению с 30% в 2002 г.

Таким образом, основными результатами реализации Программы являются улучшение состояния здоровья беременных, рожениц и новорожденных и индикаторов показателей работы акушерско-гинекологической службы - увеличение объемов и повышение качества акушерской и перинатальной помощи, оптимизация коечного фонда, обеспечившая внедрение современных перинатальных технологий; регулирование рынка платных медицинских слуг в родовспоможении и обеспечение бесплатной медицинской помощи беременным и роженицам.

В то же время при анализе здоровья изучаемых контингентов и состояния службы охраны материнства и детства выявлены резервы дальнейшего повышения эффективности проводимых мероприятий и определены направления поиска для оптимизации демографической ситуации в регионе

В "Заключении" обобщены данные, приведенные по главам, представляющие обоснование необходимости совершенствования системы медицинской помощи женщинам и детям, изложение разработанной и внедренной в Свердловской области стратегической программы реформирования родовспоможения - на основе метода стратегического планирования, а также анализ полученных медико-социальных и экономических результатов внедрения Программы в Свердловской области.

Ключевым результатом внедрения стратегической Программы явилось улучшение общих демографических показателей в регионе - рост рождаемости с 2001 г., причем темпы его превысили таковые по России в целом; в результате в течение последних пяти лет коэффициент рождаемости в Свердловской области впервые за многолетний период превысил общероссийский показатель. Благодаря этому, несмотря на сохраняющийся вплоть до 2003 г. рост уровня общей смертности в регионе, показатели естественной убыли населения в Свердловской области с 2002 г. имеют устойчивую тенденцию к снижению (табл.6).

Таблица 6

Динамика демографических процессов в Свердловской области и России, 1994-2004 гг.

ВЫВОДЫ

1. Последнее десятилетие ХХ века характеризовалось резким ухудшением медико-демографической ситуации в Свердловской области. Главными негативными моментами стали феномен депопуляции, сокращение ожидаемой продолжительности жизни с 68,9 в 1990 г. до 65,8 в 1999 г., изменение возрастной структуры населения в сторону значительного снижения доли детей. Эти процессы были более выражены и проходили более быстрыми темпами в Свердловской области, чем в целом по Российской Федерации, в результате чего показатель рождаемости в регионе снизился к 1999 г. до 8,0 на 1000 населения (при 8,3 в России), а естественная убыль населения достигла уровня -7,3 на 1000 (при -6,4 в России). Разработанные на основе анализа показателей за предшествующие годы прогнозы свидетельствовали, что без проведения эффективной политики в этой сфере ближайшие годы могли стать периодом дальнейшего ухудшения демографической ситуации в регионе.

2. Анализ показателей здоровья женщин выявил, что в 90-е годы состояние здоровья беременных женщин в Свердловской области, во-первых, было хуже, чем в целом по стране, во-вторых в динамике за 90-е годы существенно ухудшилось. В сравнении с общероссийскими показателями в регионе наблюдались статистически значимые более высокие уровни заболеваемости беременных женщин, невынашивания, осложнений в родах, а также материнской смертности. В течение 90-х годов в области сохранялась высокая частота абортов, выше общероссийского уровня, что являлось фактором риска нарушения гестационного процесса, а также высокой материнской смертности. В 1999 г. главной проблемой материнской смертности в Свердловской области являлась смерть женщин от аборта и внематочной беременности, явившихся причиной гибели более половины всех умерших (56,2% при соответствующем показателе в России 33,1%); причем 43,7% смертности было обусловлено только абортами. Разработанные прогнозы свидетельствовали о возможности сохранения в ближнесрочной перспективе столь же высоких показателей репродуктивной патологии или их ухудшении.

3. При изучении состояния здоровья детей Свердловской области выявлена сложившаяся в 90-х годах тенденция роста заболеваемости новорожденных, детей первого года жизни и 0-14 лет при одновременном снижении младенческой, перинатальной и детской смертности. Динамика показателей в регионе была аналогична общим тенденциям в Российской Федерации в целом (рост заболеваемости и снижение смертности), и темпы снижения смертности детей всех возрастных групп в Свердловской области были близкими к таковым, регистрируемым в целом по стране. Разработанные на основании полученных фактических данных прогнозы заболеваемости детей свидетельствовали о возможном дальнейшем увеличении показателей во всех анализируемых возрастных группах при сохраняющейся положительной динамике в отношении младенческой, перинатальной и детской смертности 0-14 лет в ближнесрочной перспективе.

4. При оценке состояния и эффективности службы охраны здоровья матери и ребенка в Свердловской области выявлено низкое качество медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным - при недостаточном ресурсном обеспечении службы родовспоможения, обусловленном кризисными явлениями в экономике страны в целом и в системе здравоохранения в частности. Предпринятые региональными органами управления меры по оптимизации организационной структуры службы охраны материнства и детства, повышению эффективности использования имеющегося в ней потенциала в условиях резкого дефицита финансовых средств оказались явно недостаточными, поскольку не носили системного характера, были направлены лишь на отдельные, не всегда приоритетные элементы системы, а кроме того финансовая их составляющая была незначительной. По большинству принципиальных позиций в родовспоможении и детстве к концу ХХ века в области не удалось изменить сложившихся тенденций.

5. На основе метода стратегического планирования разработана научно обоснованная концепция и организационные принципы реформирования региональной службы охраны здоровья матери и ребенка; создана целевая стратегическая Губернаторская Программа «Мать и дитя» и основные ее положения внедрены в практическое здравоохранение Свердловской области. Целью программы явилось улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей - за счет обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям - на основе государственной поддержки службы родовспоможения. Для достижения данной цели были поставлены и решены задачи сохранения репродуктивного здоровья женщин и создания условий для рождения здоровых детей путем совершенствования организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям на этапах амбулаторной и стационарной помощи беременным, роженицам и родильницам, а также новорожденным детям. Основой реформирования службы родовспоможения на территории области было обеспечение приоритетного финансирования родильных домов (отделений), женских консультаций, гинекологических и неонатальных отделений с обоснованием объемов медицинской помощи и реальной финансовой потребности подразделений службы родовспоможения, а также улучшение их ресурсного обеспечения и совершенствование системы управления основными ресурсами службы на основе экспертного контроля и мониторинга.

6. Реализация стратегической Программы «Мать и дитя» в Свердловской области позволила в 2,5 раза снизить уровень материнской смертности (до 29,3 на 100000 родившихся живыми - при прогнозном уровне 66,6), впервые за многие годы приблизившись к общероссийскому уровню, уменьшить частоту анемии беременных (с 40,4 до 38,1%), уровень невынашивания (с 6,0 в 1999г. до 4,7 на 100 закончивших беременность в 2006г.) и недонашивания беременности (с 4,5 до 3,8%), снизить число осложнений в родах, прежде всего кровотечений (с 29,6 до 25,4 на 1000 родов), аномалий родовой деятельности (141,2 до 118,8 на 1000 родов), а также улучшить показатели физического развития новорожденных детей (снизить число родившихся с низкой массой тела менее 2500г с 7,7 до 6,8%) и уменьшить репродуктивные потери (мертворождаемость - с 6,9 до 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, раннюю неонатальную смертность - с 4,9 до 2,7 на 1000 родившихся живыми). Медико-социальная эффективность Программы подтверждается также уменьшением числа абортов в области в 1,8 раз (с 212,3 на 100 родившихся в 1999 г. до 119,7 в 2006г.) при снижении удельного веса абортов у первобеременных женщин области (до 9,4% при 11,5% в России) и снижением материнских потерь от прерывания беременности.

7. Результативность Программы характеризуется тем, что за пять лет действия стратегической Программы удалось преодолеть отставание службы от общероссийского уровня по обеспеченности коечным фондом, значительно повысить интенсивность использования имеющихся мощностей амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев службы родовспоможения: к 2004 г. доля экономически эффективно работающих женских консультаций возросла с 20,8 до 58,3%, а родильных домов (отделений) - с 16,6 до 66,6%. Дополнительные ассигнования в рамках стратегической программы дали возможность почти полностью удовлетворить потребности учреждений данного профиля в финансовых ресурсах.

8. Основным резервом дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам и детям в Свердловской области и оптимизации процесса воспроизводства здорового потомства в регионе является распространение принципов функционирования Программы на все учреждения системы охраны здоровья матери и ребенка; дальнейшее укрепление материально-технической базы родовспоможения и педиатрической службы. Весьма важной проблемой в регионе является дальнейшее снижение гнойно-воспалительной заболеваемости в акушерских стационарах.

9. Стратегическое планирование является эффективным современным методом управления здравоохранением, способствующим повышению результативности функционирования службы охраны материнства и детства - на основе внедрения основных принципов разработанной стратегической Программы - системность, межведомственный характер и этапность. Высокая результативность стратегической программы «Мать и дитя» демонстрирует целесообразность примененного метода стратегического планирования для решения других задач, стоящих перед региональным здравоохранением; важнейшим механизмом управления здоровьем населения и динамикой медико-демографической ситуации как основной задачей общественного здравоохранения является совершенствование управления службой охраны материнства и детства в регионе и стране в целом.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Для улучшения медико-демографической ситуации в регионе и сохранения здоровья населения необходимо признание приоритетной роли родовспоможения как наиболее социально-значимой сферы здравоохранения, ответственной за здоровье рождающегося поколения и сохранение человеческого потенциала.

Основой для разработки перспективного стратегического плана развития отрасли должна быть комплексная оценка динамики здоровья рожающих женщин и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения, а также экономический анализ деятельности медицинских учреждений. Существенная роль при определении путей совершенствования региональной службы охраны материнства и детства принадлежит методу прогнозирования результатов - на основе анализа наблюдавшихся за предшествующие годы реальных параметров здоровья женщин и детей, а также уровня и структуры репродуктивных потерь.

Принципиально новым подходом к оптимизации службы в регионе является программно-целевой метод планирования в управлении здоровьем и здравоохранением, и прежде всего в сфере охраны материнства и детства, обеспечивающий эффективность мер по укреплению здоровья населения и улучшению медико-демографической ситуации в регионе.

В связи с растущей угрозой снижения доступности квалифицированной медицинской помощи широким слоям населения в условиях современных тенденций рыночной экономики и коммерциализации здравоохранения, важнейшей задачей органов управления здравоохранением является обеспечение гарантированной бесплатной медицинской помощи, прежде всего контингентам, обеспечивающим репродуктивный процесс - беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

Эффективным механизмом, обеспечивающим выполнение данных задач, является разработка на основе метода стратегического планирования и внедрение во все медицинские учреждениях родовспоможения региона целевой региональной Программы «Мать и дитя» с адекватным финансовым обеспечением за счет средств областного и муниципального бюджетов, а также средств ФФОМС, ТФОМС.

Основными практическими задачами Программы являются:

обоснование необходимых объемов медицинской помощи и реальной финансовой потребности конкретных подразделений службы родовспоможения с обеспечением приоритетного финансирования службы родовспоможения и необходимыми материально-техническими ресурсами;

разработка единых территориальных отраслевых протоколов ведения женщин в период беременности (при физиологическом и осложненном течении), родов (с учетом характера родов), а также новорожденных детей;

совершенствование организации медико-профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения патологии новорожденных детских больниц; организация и широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц;

разработка мероприятий поэтапного внедрения целевой программы, обеспечивающей гарантии бесплатной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным детям на территории области и поэтапное реформирование службы родовспоможения с развитием межрайонных перинатальных центров;

создание нормативно-правовой базы и разработка документов, регламентирующих деятельность службы родовспоможения и являющихся юридической основой для внедрения Программы и проводимой реорганизации службы; разработка алгоритма экспертного контроля в женских консультациях и родильных домах (отделениях);

разработка единой информационной базы данных всех беременных женщин области для обеспечения мониторинга и отбора пациентов высокого риска акушерской и перинатальной патологии;

важнейшей особенностью Программы является обеспечение возможности ее перманентного развития и коррекции в процессе выполнения.

Поскольку решение фундаментальной задачи улучшения основных показателей здоровья беременных женщин и рождающихся детей зависит не только от деятельности учреждений здравоохранения, но и от скоординированной работы органов власти регионального и муниципального уровней, а также таких ведомств, как социальная защита, образование, средства массовой информации и других, одним из основных особенностей региональной Программы является ее межведомственный характер.

Реализация мероприятий Программы позволяет улучшить медико-демографические параметры в регионе, снизить уровень репродуктивных потерь и осложнений беременности за счет улучшения организации службы родовспоможения и повышения качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным при обеспечении реальной бесплатной доступной квалифицированной медицинской помощи в сфере родовспоможения.

Важным достижением при реализации медико-социальных мероприятий Программы является возможность осуществления профилактического направления родовспоможения и перинатальной медицины - путем снижения частоты фоновых заболеваний, прежде всего анемии беременных (за счет дополнительных социальных мер по оптимизации питания беременных и кормящих женщин) - на основе внедрения единой системы мониторинга за всеми беременными и кормящими женщинами региона.

Обеспечение гарантии бесплатной медицинской помощи беременным и роженицам и профилактики незаконного взимания денег с пациенток достигается, во-первых, путем широкого информирования женщин о бесплатных видах помощи и необходимых диагностических и лечебных мероприятиях при физиологической и осложненной беременности - на основании разработанного перечня и порядка предоставления медицинских услуг, а во-вторых, путем систематического контроля за качеством, бесплатностью и доступностью предоставляемой медицинской помощи в женских консультациях и родильных домах.

Преимущества программно-целевого подхода в управлении здоровьем и здравоохранением, и прежде всего в сфере охраны материнства и детства, подтверждаемые результатами проведенного анализа медико-социальной и экономической эффективности мероприятий стратегической Программы в Свердловской области, позволяют рекомендовать данный метод и разработанную на его основе стратегическую целевую Программу для внедрения в других регионах России. Основная задача Программы - улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей - за счет обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям - на основе адекватного финансирования службы родовспоможения. Для успешной реализации стратегической целевой Программы «Мать и дитя» и обеспечения доступности и качества врачебной и медикаментозной помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным решающее значение имеет совершенствование системы управления основными ресурсами службы родовспоможения на основе обеспечения адекватного финансирования отрасли.

Совершенствование службы охраны материнства и детства и улучшение медико-социальной помощи рожающим женщинам, являясь важнейшим инструментом формирования общественным здоровьем и улучшения медико-демографической ситуации, должно рассматриваться как одна из основных задач органов управления и властных структур как в конкретном регионе, так и в целом по России.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скляр М.С., Ковтун О.П., Боярский А.П. Здоровье населения и здравоохранение Свердловской области: состояние, проблемы, перспективы. // Екатеринбург: «Академкнига», 2003.- 188 с.

2. Скляр М.С. Организация и развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению (опыт Свердловской области). //Здравоохранение, 2003.- №10.-С.27-31.

3. Скляр М.С., Блохин А.Б. Информационные технологии в управлении детской больницей. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003.-№1.- С.49-51.