*Примечание. Количество эндопротезирований превышает количество ЭПСТ при злокачественных заболеваниях ввиду повторных эндопротезирований пациентам со спонтанно дислоцировавшимися стентами.

** Не вошли 3 пациента с выполненными лапаротомиями по поводу наружного желчеистечения - данным пациентам не делались эндоскопические вмешательства

***НБД выполнялось в 64 наблюдениях с лечебной целью, в 5 - для проведения компьютерной томографии

Методы исследования и технологии интервенций.

Исследование технических аспектов ЭПСТ

С целью прогноза эффективности ЭПСТ исследовались следующие критерии адекватности: рассечение до первой поперечной складки БСДК, рассечение по длине, сопоставимой с степенью холангиоэктазии и диаметром конкрементов желчных протоков, рассечение до визуализации просвета ОЖП, формирование угла между слизистой оболочкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90° (последний критерий адекватности применялся при слабой визуализации просвета холедоха из-за его узкого интрапанкреатического отдела). Критериями оценки являлись купирование механической желтухи, нормализация просвета холедоха в раннем периоде.

При невозможности селективной канюляции ОЖП проводилось предрассечение и исследовались причины технических и анатомических препятствий, погрешностей и осложнений при различном положении электрода торцевого папиллотома в проекции ампулы БСДК.

С целью повышения прецизионности данного этапа ЭПСТ изучались следующие способы предрассечении, при этом критериями оценки являлись частота успешной канюляции, уровень осложнений, время затраченное на проведение предрассечения и количество повторных этапов:

1. Традиционная - без использования защитного эндопротезирования ампулы (канала) БСДК и ГПП с перпендикулярным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК.

2. Предрассечение с продольным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК.

3. Предрассечение с продольным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК и защитным эндопротезированием ампулы (канала) БСДК и ГПП, предохраняющим подлежащие БСДК ткани от диатермотравмы и указывающим направление предрассечения. Также для проведения данного способа предрассечения использовался усовершенствованный папиллотом (патент на полезную модель № 35206). Рассечение ткани БСДК данным папиллотомом происходит при выдвижении дистальной части электрода папиллотома, изогнутой под углом 90°, из щелевидного отверстия тефлоновой оболочки папиллотома, увеличивающей при этом угол своего изгиба до 180°, что облегчает и ускоряет предрассечение БСДК при возможности введения папиллотома только в ампулу БСДК.

4. Предрассечение БСДК поперек оси ампулы БСДК. Предодрассечение поперек его оси проводилась при гипертрофированном БСДК (при малигнизации или гиперпластическом полипе) или выраженном его отеке (при вколоченном конкременте). При данной анатомической особенности проводился разрез торцевым папиллотомом поперек БСДК в самом гипертрофированном его участке. Достоинства данного предрассечения заключается в достаточно незначительном по протяженности рассечении, не распространяющемся на область крупных артерий в основании БСДК, и удобном поиске устья общего желчного протока.

Особенности ЭПСТ при злокачественной инфильтрации БСДК

Для преодоления ограниченного инфильтрацией пространства ДПК использовался следующий комплекс эндоскопических приемов при проведении ЭПСТ:

1) доступ «long-rout»;

2) проведение обильной инсуфляции.

С целью профилактики постпапиллотомического кровотечения использовался следующий комплекс:

1) ЭПСТ проводилась исключительно в режиме коагуляции на субмаксимальных значениях;

2) ЭПСТ проводилась многоэтапно;

3) предрассечение БСДК проводилось только расположенным вдоль его ампулы электродом.

Особенности проведения ЭПСТ при парафателярных дивертикулах

Для преодоления технических и анатомических препятствий у пациентов с парапапиллярными дивертикулами предложены следующие эндоскопические способы доступа:

1 - введение дистального конца дуоденоскопа в полость дивертикула;

2 - вывихивание и выведение БСДК из полости дивертикула.

Особенности ЭПСТ при выраженных пролиферативных процессах в ампуле БСДК

При выраженных пролиферативных процессах в ампуле БСДК проводилась электроэксцизия внутриампулярной аденомы по типу полипэктомии: коагуляционной петлей в смешанном режиме с учетом анатомической близости поджелудочной железы, повышенной кровоточивости на фоне возможной малигнизации тканей. Профилактика кровоточивости осуществлялась с помощью конструкции (патент РФ № 2116762 от 10.08.1998), позволяющей наложить лигатуру на основание аденомы непосредственно перед их удалением.

Эндопротезирование

При выполнении билиарного эндопротезирования проводилось исследование технических и анатомических препятствий.

Критериями оценки успешного эндопротезирования и эффективного функционирования эндопротеза, служили купирование механической желтухи и среднее количество попыток проведения эндопротеза. Критериями отбора пациентов для применения данного способа являлся высокий операционный риск для создания билиодигестивного анастомоза при открытой лапаротомии в сочетании с невозможностью чрезкожного-чрезпечёночного дренирования желчевыводящей системы и механическая желтуха с уровнем общего билирубина выше 350 мкмоль/л. При проведении эндопротезирования диатермокоагуляция использовалась в следующих целях:

1) Для увеличения просвета стенозированного участка холедоха.

2) Для формирования искусственного канала за пределами внепечёночных желчных протоков.

Критериями отбора для формирования искусственного канала с использованием диатермокоагуляции являлись:

1) ориентация «упертого в межстенотическом пространстве» эндопротеза на супрастенотическое расширение;

2) выраженное супрастенотическое расширение;

3) незначительный диастаз (не более 1,5 см.) от него (расширения) до области остановки продвижения стента в ОЖП, не позволяющее пройти мимо расширения эндопротезу при незначительных колебаниях его - эндопротеза - направления, крупный опухолевый конгломерат на пути формирования искусственного канала, обуславливающий отсутствие на пути предполагаемого продвижения эндопротеза брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) невозможность клинического применения других способов билиарной декомпрессии ввиду тяжёлого состояния пациента или непреодолимых технических препятствий.

Для контроля направления продвижения эндопротеза использовалась полипозиционная рентгеноскопия в сочетании с ЭРХПГ. Критериями отбора для использования диатермокоагуляции с целью расширения внутреннего просвета стенотического участка внепечёночных желчных протоков являлись циркулярные стенозы дистального отдела холедоха злокачественной природы. Через 7-12 суток после успешного стентирования проводили попытки дополнительного стентирования, при этом проводилась сравнительная оценка эффективности повторного или дополнительного эндопротезирования.

Назобилиарное дренирование

Проведение назобилиарного дренирования осуществляли по следующим показаниям.

1. Наружное желчеистечение.

2. Внутренние желчные свищи.

3. Гнойный холангит

Противопоказанием к назобилиарному дренированию с активной аспирацией считалось отсутствие контрастирования внутрипеченочных желчных протоков. Назобилиарные дренажи при внутренних желчных свищах удаляли после рентгенологического контроля, выявлявшего прекращение сообщения между желчными протоками и другими анатомическими структурами, при наружных желчных свищах - после прекращения наружного поступления желчи. С целью повышения эффективности назобилиарного дренирования предложен комплекс мероприятий и изменений конструкции назобилиарного дренажа.

1) Для предотвращения преждевременного выпадения дистального конца дренажа из просвета ОЖП использовались лепестковые фиксаторы, располагающиеся на одном уровне друг с другом в несколько порядков. Также для длительной фиксации назобилиарного дренажа в желчных протоках возможно использование увеличения кривизны дистального конца назобилиарного дренажа (Патент на полезную модель № 32394 от 20.09.2004); отсутствие боковых перфораций в дистальном конце назобилиарного дренажа в области лепестковых фиксаторов использовалось для предотвращения попадания кишечного содержимого в просвет дренажа..

2) Для создания необходимой жесткости, предохраняющей дренаж от чрезмерного перегиба его в просвете желудка и ДПК использовалась проволока их нержавеющей стали, проведенная через весь дренаж.

3) Фиксация назобилиарного дренажа, после переброски его, выходящего после выведения дуоденоскопа изо рта, через нос.

4) Проведение конца назобилиарного дренажа выше или на уровень дефекта желчных протоков.

5) Использование назобилиарных дренажей с максимально широким внутренним диаметром.

Критерием эффективности, условно, в данной работе считалось снижение наружного дебита желчи более чем в 2 раза в первые сутки после проведения вмешательства с последующим закрытием свища.

Литотрипсия

Фрагментация конкремента проводилась под действием ударной волны, создаваемой электрическим разрядом без фиксации конкремента и с фиксацией конкремента и усилением ударной воны в гильзе (патент РФ на изобретение № 2260390 от 20.09.2005). Необходимым условием успешной и безопасной литотрипсии является фиксация конкремента в корзинке, предупреждающая травматизацию желчных протоков фрагментами конкремента, а также кратковременного, точного, интенсивного и узконаправленного на конкремент за счёт стальной гильзы действия фрагментирующего агента.

Методы статистической обработки материала

Статистическая достоверность определялась с помощью точного коэффициента Фишера (р) для непараметрических признаков. Обработка всех данных производилась на персональном компьютере на базе процессора pentium-4 с применением пакета стандартных приложений и электронных таблиц со статистическими функциями «Statistica».

3. Эндоскопическая папиллосфинктертомия анатомические причины снижения её выполнимости

Условия эффективности ЭПСТ

В клинической оценке значения операции ЭПСТ существуют критерии адекватности разреза и клинической эффективности вмешательства при различных заболеваниях. Из критериев адекватности разреза выделяются разрез БСДК относительно уровня его первой поперечной складки, размеров конкрементов желчного пузыря. Нами предложен для сравнительной клинической оценки критерий визуализации просвета терминального отдела ОЖП и формирование угла между стенкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90°. Данные критерии исследованы на основании тщательного изучения результатов операции ЭПСТ у 466 пациентах с доброкачественным стенозом БСДК, при этом были исключены пациенты с супратерминальным блоком внепечёночных желчных протоков, гнойным холангитом без адекватной эвакуации гнойного экссудата при проведении ЭПСТ, а также с невозможностью эндоскопического доступа к БСДК и его визуализации или сложностью определения критериев адекватности из-за кровотечения или неадекватного поведения.

Полученные результаты показывают, что у 99,78% пациентов с визуализацией просвета холедоха имела место нормализация ОЖП, в то время как у пациентов с рассечением за первую поперечную складку - 77,6%, а у пациентов с рассечением, сравнимым с диаметром конкрементов - 66,9%, таким образом наиболее чувствительным к прогнозируемому эффекту дренирования от ЭПСТ являются визуализация просвета ОЖП, формирование угла между слизистой оболочкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90° (70-90°).

Из 466 пациентов для достижения клинического эффекта (купирование желтухи, нормализация диаметра внепечёночных желчных протоков) от ЭПСТ селективная канюляция просвета ОЖП папиллотомом Demling-Classen потребовалась у 461 пациентов, что составило 98,9 %, таким образом, необходимым условием достижения адекватного рассечения можно рассматривать данный элемент ЭПСТ. Из 1190 пациентов, подлежащих исследованию (табл. 2;4), ЭПСТ с селективной канюляцией ОЖП проведена 1136 пациентам (40 пациентам ЭПСТ не проведена из-за непреодолимых препятствий при эндоскопическом доступе, из которых в 22-х наблюдениях имела место выраженная деформация ДПК новообразованием и в 18 наблюдениях доброкачественные причины: 4 пациента с резецированным желудком по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и 14 пациентов с деформацией парапапеллярной области на фоне дивертикула), 3 пациентам была проведена лапаротомия по поводу наружного желчеистечения без выполнения ЭПСТ, у 10 пациентов не удалось идентифицировать устье ОЖП после предрассечения, у 1-й пациентки стент установлен без ЭПСТ).

Возможность беспрепятственной (элементарной) канюляции папиллотомом Demling-Classen просвета ОЖП имела место в 14,27 % наблюдений (160 пациентов), в 36,22 % наблюдений (406 пациентов) выполнение данного компонента было возможно за счет различных эндоскопических приемов без нарушения целостности БСДК и в 49,51% (555 пациентов) наблюдений потребовалось предрассечение БСДК для визуализации устья ОЖП в ампуле БСДК (исключены 15 пациентов, которым ЭПСТ проводилось по поводу рестеноза папиллотомического соустья). Пациенты последней подгруппы будут предметом дальнейшего исследования.

Природа препятствия для выполнения селективной канюляции просвета ОЖП папиллотомом Demling-Classen

Невозможность выполнения селективной канюляции просвета ОЖП может реализовываться в следующих ситуациях.

1. Невозможность введения демлинговского папиллотома в ампулу (канал) БСДК (303 пациентов - 54,6%).

2. Невозможность его селективного проведения из ампулы в ОЖП (175 пациентов - 31,5%).

3. Ошибочное введение папиллотома Demling-Classen в просвет ГПП (77 пациентов - 13,9%).

Анатомическими особенностями БСДК и парафателярной области, препятствующие селективной канюляции приведены в таб.№3.

Сравнительная оценка существующих способов канюляции.

Сравнительную оценку различных способов выполнения селективной канюляции проведены на 961 пациентах (таб.№4) со сложной селективной канюляцией (в группу не включались пациенты с невозможностью эндоскопического доступа к БСДК и 160 пациентов с элементарной канюляцией ОЖП).

Таблица 3 Результаты селективной канюляции при различных анатомических особенностях, (N = 555).

Длительные манипуляции на БСДК и (использование стандартных папиллотомов Demling-Classen с различными наконечниками; введение в ампулу БСДК 10% лидокаина; маятникообразные движения папиллотомом) приводили к устойчивому спазму БСДК и, как следствие, затруднению селективной канюляции, отеку БСДК и развитию постпапиллотомического панкреатита, встречавшемуся в 25,9%.

Использование предрассечения БСДК при невозможности селективной канюляции ОЖП позволяет повысить ее уровень до 92 %. Однако, высокий уровень (14%) осложнений требует поиска способов повышения его безопасности, в связи с чем были предложены усовершенствованные способы проведения предрассечения. Оптимальным является предрассечение продольно расположенным к оси ампулы БСДК торцевым папиллотомом по установленному эндопротезу ампулы БСДК или ГПП. Способ позволяет добиться необходимой прецизионности предрассечения и его выполнимости при минимизации осложнений. Исключение составляет ситуация, когда БСДК значительных размеров, что создает возможность поперечного рассечения. При невозможности проведения предрассечений по установленному эндопротезу и поперек оси БСДК оправданным является предрассечение электродом торцевого папиллотома, расположенного вдоль оси его ампулы.

Таблица 4 Результаты селективной канюляции папиллотомом Demling-Classen ОЖП в зависимости от способа её достижения (N = 961*).