Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук.

Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР - органов

14.00.04 - болезни уха, горла и носа.

14.00.36 - аллергология и иммунология

Джамалудинов Ю.А.

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ “ Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава”,

ГОУ ВПО “Дагестанская государственная медицинская академия”.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Х.Ш.Давудов, доктор медицинских наук, профессор М.З.Саидов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.И.Гаращенко

доктор медицинских наук, профессор В.И. Пападюк

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Шульженко

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Многочисленные работы, посвященные проблеме часто и длительно болеющих детей (ЧБД), позволяют отнести эту категорию детей к группе риска в отношении развития у них функциональной, транзиторной недостаточности иммунной системы [Г.А.Самсыгина, 2005, А.В.Караулов, 2001]. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), патология ЛОР-органов, безусловно, негативно влияет на полноценный рост и формирование организма ребенка, способствует индукции хронической патологии (хронических аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, отитов, ринитов и др.), является ведущим фактором нарушения физиологических этапов формирования морфофункциональной организации иммунной системы ребенка [Т.И.Гаращенко с соавт. 2001, Альбицкий В.Ю. с соавт. 1986,]. С учетом того, что ЧБД - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, также является актуальной и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении, как соблюдения графика вакцинаций, так и проведения лечебных и профилактических иммунотропных мероприятий у ЧБД.

Патология ЛОР-органов в виде клинически манифестирующих хронических аденоидитов, тонзиллитов, рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов, ларингитов в структуре заболеваемости ЧБД является доминирующей и занимает, по данным разных авторов, от 30 до 70% [Х.М.Маккаев, 2002, Е.В.Борзов и др. 2003, Т.И.Гаращенко и др. 2001]. Патогенез этих заболеваний, тенденция к хронизации и рецидивированию, недостаточная эффективность традиционных лечебных и профилактических мероприятий во многом обусловлены состоянием морфо-функциональной недостаточности иммунной системы ребенка. Важной особенностью этой недостаточности является её формирование на фоне роста организма в целом и иммунной системы в частности. В этой связи некоторые авторы выделяют особую группу «истинно» часто болеющих детей - это группа ЧБД оториноларингологического типа, или группа ЧБД с патологией ЛОР-органов и прежде всего глоточной и нёбных миндалин. [М. Г. Романцов и др. 2006].

Очевидно, что адекватная оценка состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, с учетом современных тенденций развития этой области клинической иммунологии, привлечения современных методов исследования иммунной системы, является актуальной и практически значимой задачей. Сложившийся в настоящее время в нашей стране стандарт оценки иммунного статуса в клинической практике, включающий в себя двухуровневое изучение состояния иммунной системы [Р.В.Петров, 1984] дополненное блоком информации по интерфероновому и цитокиновому статусу, а также показателям гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета [Р.М.Хаитов 2001], несомненно, приносит большую пользу в лечебно-диагностической деятельности врача. Однако, выработавшийся подход не всегда отвечает требованиям современной медицины и запросам практикующих врачей. В частности, подвергается обоснованному сомнению трактовка индекса CD4/CD8, необходимость проведения лабораторных исследований иммунной системы без клинических признаков иммунокомпрометированности, констатируется ограниченность методов иммунофенотипирования в трактовке клинической картины конкретного пациента, не нашли широкого клинического применения исследования цитокинов у детей и др. [М.Н.Ярцев, 2005]. Более того, клиническая иммунология, став очень доступной наукой, невольно выработала в себе черты «универсального штампа», когда один и тот же набор методов оценки иммунного статуса применяется во всем видам патологии с самыми разнообразными механизмами их развития [Н.М.Бережная, 2006]. Подобное положение дел формирует основу для необоснованных рекомендаций по применению средств иммунотропной терапии. Эти факты определяют актуальность дальнейшей разработки новых подходов и методов оценки состояния иммунной системы ЧБД с патологией ЛОР органов.

В настоящее время ведущие исследователи в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР органов большое внимание уделяют изучению состояния местного иммунитета, в частности, состоянию лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера [В.П.Быкова и др. 2004, P. Brandtzaeg et al., 2003]. Речь идет не о патоморфологических изменениях лимфаденоидной ткани, которые хорошо изучены, а о высокоспецифичных иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно-генетических методах исследования, поставляющих важную информацию о механизмах патологических процессов. В многочисленных работах, в основном зарубежных авторов, представлены очень интересные данные по топографическому распределению и функциональной активности CD-позитивных, Ig-продуцирующих и макрофагоподобных дендритных клеток в различных компартментах лимфаденоидной ткани глоточного кольца [P.N.Boyaka et al., 2000, J.M.Bernstein et al. 2004]. Встречаются и самые современные работы по экспрессии цитокиновых, интерфероновых и рост-стимулирующих генов in situ, а также по экспрессии и топографии Toll-подобных рецепторов на клетках этой ткани, в т.ч. и при различных патологических процессах [M.J.Lesmeister et al. 2006]. Эти и другие работы, безусловно, являются крупным шагом в отношении изучения интимных механизмов индукции транзиторной недостаточности местного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР - органов. Однако, клинико-иммунологических работ по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, основанных на современных информативных и высокоспецифичных методах исследования, оценке взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-иммунологической значимости этих взаимосвязей и разработке обоснованных критериев для применения системной и топической иммунотропной терапии мы не встречали.

Современной методологии комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, приемлемой и понятной для практикующих врачей оториноларингологов, в настоящее время не разработано.

Цель исследования:

разработать методологию комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, а также практических рекомендаций по применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ особенностей клинического состояния ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, подвергшихся операциям аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.

2. Изучить состояние системного клеточного иммунитета в группе ЧБД до операции по параметрам CD3+, CD4+. CD8+ и CD16+клеток периферической крови.

3. Изучить состояние местного клеточного иммунитета лимфоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам CD3+, CD4+, CD8+ клеток, клеток макрофагального происхождения - CD68+ и CD35+ в операционном материале.

4. Изучить состояние системного гуморального иммунитета по уровню сывороточных IgG, IgM и IgA, а также CD20+клеток в периферической крови до операции в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин

5. Изучить состояние местного гуморального иммунитета лимфоидного глоточного кольца в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по иммуногистохимическим параметрам: IgG-, IgM-, IgA-продуцирующих клеток, а также CD20+клеток и плазматических клеток в операционном материале.

6. Оценить состояние антиген-специфического иммунного ответа в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по отношению к наиболее распространенным вирусам герпес-группы (специфические IgG и IgM к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов ).

7. Провести иммуногистохимические исследования по вышеперечисленным параметрам зоны лимфоэпителиального симбиоза, а также состояние апоптоза и пролиферативной активности клеток по экспрессии антигена Ki67 и онкопротеина bcl-2 в операционном материале в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

8. Оценить взаимосвязь между изученными параметрами системного, местного и антиген-специфического иммунитета, а также клиническим состоянием группы ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

9. Разработать методологию и представить практические рекомендации по комплексной оценке иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и применению патогенетически обоснованных методов иммунокоррекции.

Научная новизна.

Впервые с применением современных иммунологических и иммуногистохимических методов изучен системный и местный клеточный и гуморальный иммунитет у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин по наиболее доступным и информативным параметрам.

Также впервые изучены патогенетические взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными и параметрами иммунной системы, в основу которой положены наиболее важные клинические данные - степень гипертрофии аденоидных вегетаций, продолжительность заболевания, степень распространенности патологического процесса, эозинофилия в периферической крови, в операционном материале и в назальном секрете.

Дана характеристика состояния антиген (герпес) - специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и взаимосвязь с наиболее информативными в этом отношении показателями системного и местного иммунитета и оценена клинико-иммунологическая значимость этих взаимосвязей.

На основании детального клинико-иммунологического анализа полученного материала представлена новая методология комплексной оценки иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин с использованием высокоспецифичных методов, позволяющих однозначно интерпретировать полученные данные. Обоснован алгоритм интерпретации полученных данных с учётом современных представлений об иммунопатогенезе хронического воспалительного и гипертрофического процессов в лимфоидной кольце ЧБД.

На основании полученных результатов даны патогенетически обоснованные рекомендации по применению системной и топической иммунотропной терапии в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и месте этой терапии в комплексной ведении и лечении больных детей.

Научно - практическая значимость.

На основе полученных результатов утверждено на секции по болезням уха, горла и носа Ученого Совета Минздрава России и издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», предназначенные для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

Одной из важных составляющих этих методических указаний - это раздел по патогенетически обоснованному применению системных и топических иммунотропных средств.

Получен акт внедрения в практическое здравоохранение «Способа этиотропной диагностики аллергических заболеваний по уровню специфического IgE в периферической крови», N 07-001, от 23.03.07 г. Предложение внедрено и используется в работе Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Данные комплексной оценки иммунного статуса ЧБД и клинико-иммунологические взаимосвязи, полученные в данной работе, являются важным компонентом оценки здоровья ЧБД практикующими ЛОР-врачами и педиатрами.

Полученные результаты представляют важную информацию о патогенетических механизмах развития недостаточности как системного, так и местного иммунитета, участия клеток иммунной системы в процессах экссудативно-пролиферативного воспаления и гиперплазии лимфаденоидной ткани глоточного кольца, что позволяет наметить перспективы для дальнейших исследований в этой области.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах ЛОР болезней и патофизиологии Даггосмедакадемии, при чтении лекций и проведении практических занятий, в т.ч. и практикующими врачами, проходящими циклы усовершенствования на кафедре ЛОР болезней.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор организовал из коллег-единомышленников научную группу в составе к.м.н. Амировой П.Ю. и к.м.н. Асмаловой А.М., которая впервые занялась изучением сложной проблемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР органов. Разработка нового научного направления - методологии комплексной оценки иммунного статуса ЧБД потребовала от автора создания организационных основ этой работы, освоения новых методов, подбора, ведения и лечения соответствующих больных детей. Автор освоил все методы иммунологического и иммуногистохимического исследования крови и операционного материала. Являясь практикующим ЛОР-врачом, автор лично прооперировал практически всех обследованных детей, применял все современные схемы лечения этих детей. Весь полученный материал был проанализирован, систематизирован и обобщён автором. Основные блоки полученного материала были представлены автором в виде публикаций в центральных, рецензируемых ВАК журналах и доложены на конференциях, съездах и симпозиумах различного уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное изучение состояния иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин показала разнородные и разнонаправленные изменения показателей системного и местного иммунитета, что даёт основание отнести этих детей к группе риска в отношении развития у них состояния транзиторной, вторичной иммунной недостаточности.

2. Наиболее выраженные изменения и взаимосвязи между уровнями CD-позитивных клеток, сывороточными иммуноглобулинами, а также IgG- IgA- и IgM-продуцирующими клетками определяются у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет, III степенью гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита и эозинофилией в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца и в назальном секрете.

3. Зона презентации антигенов - лимфоэпителиальный симбиоз, экспрессия ингибитора апоптоза - bcl-2 и пролиферативного антигена Ki67 сопряжённо были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

4. Разработана методология комплексного изучения состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин, состоящая из трёх блоков - блока оценки состояния системного клеточного и гуморального иммунитета с применением высокоспецифичных иммунологических методов, блока оценки состояния местного клеточного и гуморального иммунитета с применением методов иммуногистохимии и блока интерпретации полученных результатов и выработки рекомендаций по применению конкретных схем иммунотропной терапии.

5. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменённых колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

6. Обоснование конкретных схем системной или топической иммунотропной терапии ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин основывается на анализе взаимосвязей показателей комплексного оценки состояния иммунной системы, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Автором организовано новое научное направление в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР органов, в которое вовлечены сотрудники кафедры ЛОР болезней Даггосмедакадемии к.м.н. Амирова П.Ю. и к.м.н. Асмалова А.М., а также молодые аспиранты и ординаторы при консультативной помощи проф. Х.Ш.Давудова и проф. М.З.Саидова. Работа проводилась в тесном научном контакте со специалистами Государственного учреждения Федеральный Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава проф. Г.Б.Элькуном, к.м.н. И.И.Матьёла и к.м.н. Нажмудиновым.

Методы комплексной оценки состояния иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР-органов и результаты этих исследований внедрены и используются врачами детского ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы Минздрава РД. Иммуногистохимические методы оценки операционного материала внедрены в практику работы ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии и патологоанатомического бюро Минздрава РД. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре ЛОР болезней Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены:

- на IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, г. Москва, 4-7 мая 2006г.,

- на XVII съезде оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г.,

- на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА), 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург,

- на II Уральской конференции оториноларингологов УРФО «Применение современных технологий в оториноларингологии», которая состоялась 25_26 октября 2007 года в г. Тюмени.

- на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», на I Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов, совещании главных оториноларингологов регионов России, 24-25 апреля 2007 г. Санкт-Петербург;

- на VII конгрессе Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе» г. Таганрог, 30 мая - 1 июня 2007 г.;

- на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, 16 ноября 2007 г., г. Махачкала

- на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования 8-9 ноября 2007 г. г. Санкт- Петербург

- на VII Всероссийской научно- практической конференции « Наука и практика в оториноларингологии» 2007 г. г. Москва

- на Всероссийской научно-практической конференции « 100 - лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» 23-24 апреля 2008 г. г. Санкт - Петербург

- на заседаниях Дагестанского республиканского общества оториноларингологов 2005-2008 гг.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 17 в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», М. Российский университет дружбы народов, 2007, 34 с.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы ”Материалы и методы исследований”, 10 разделов главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 142 рисунками. Список литературы включает 261 работы, из них 124 отечественных и 137 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 82 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечении в ЛОР-отделении Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы. Обследование включало в себя сбор анамнестических данных, оценку объективного статуса, изучение особенностей течения заболевания, эффективности проведенного лечения, анализ заболеваемости у ближайших родственников, оценку материально-бытовых условий жизни.

Помимо клинического обследования, собирались данные лабораторно-инструментальных методов обследования, включавших в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на я/г и простейшие, данные ЭКГ, рентгенологическое исследование (снимки придаточных пазух носа), а также результаты исследования ЛОР-органов. Все анализы проводились по стандартным методикам, принятым у нас в стране.

Дети находились в стационаре с клиническими диагнозами аденоидных вегетаций той или иной степени и хронического декомпенсированного тонзиллита.

У всех обследованных пациентов длительность заболевания составила от 1 года до 5 и более лет, частота эпизодов ОРВИ более 5-6 раз в год, частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев 4 и более раза в год. Таким образом, по клиническим признакам все обследованные пациенты были отнесены к группе ЧБД. Контрольная группа практически здоровых детей включала 12 человек

Аденоидные вегетации диагносцировались по интенсивности гипертрофии лимфоидной ткани, мешающей носовому дыханию и распределялись по III степеням.

Хирургическому вмешательству подвергались дети со II и III степенью гипертрофии носоглоточной миндалины. У более чем 50% детей аденоидные вегетации сочетались с компенсированными и декомпенсированными формами хронического тонзиллита.

У всех детей, подвергнутых адено-тонзиллэктомии, был взят операционный материал аденоидных вегетаций и небных миндалин на общеморфологические и иммуногистохимические (ИГХ) исследования. На каждого из оперированных пациентов была заведена индивидуальная карточка, куда были внесены все данные из истории болезни, а также данные лабораторно-инструментальных исследований.

Критерии отбора пациентов для исследования.

Критерии включения в исследование.

1. Добровольное информированное согласие родителей пациентов.

2. Возраст от 3 до 14 лет.

3. Достоверный диагноз.

Критерии исключения из исследования.

1. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие родителей пациентов на участие в исследовании или на выполнение требований исследования.

2. Участие пациентов в любом другом исследовании.

3. Пациенты с послеоперационными осложнениями.

Критерии выхода из исследования.

1. Пациент может быть выведен из исследования по усмотрению исследователя, если родители ребенка считают, что продолжение исследования наносит ему вред. Причины выхода из исследования отмечались в соответствующем разделе индивидуальной регистрационной карты пациента.

2. Решение родителей больных детей прекратить свое участие в исследовании.

3. Появление в процессе исследования критериев исключения.

На каждого обследованного ребенка заполнены карты информированного согласия на исследование, которые подписаны родителями. Образец карты прилагается в конце диссертации.

Таким образом, наше исследование проведено со случайно отобранной контрольной группой (рандомизированное), наличием воздействия со стороны исследователя на больного ребенка и данные получены после начала исследования. Исходя из этих характеристик, нашу работу можно квалифицировать как рандомизируемое контролируемое проспективное клиническое исследование.

Протокол ведения больных.

Ф.И.О. больного, возраст, пол, данные анамнеза.

Клинический диагноз, N истории болезни, отделение.

Дата и описание операции, которая проведена пациенту.

Карта информированного согласия родителей ребенка на проведение

операции и исследования.

Результаты следующих анализов:

1. Общие анализы крови и мочи.

2. Данные определения популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток.

3.Данные уровня сывороточных иммуноглобулинов в сыворотке крови.

4. Данные уровня специфических анти-герпетических антител.

5. Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований операционного материала.

Перед проведением всех лабораторных манипуляций со стороны родителей каждого ребенка было получено, в соответствии с требованиями этического комитета Даггосмедакадемии, добровольное информированное согласие участника исследования на проведение медицинского эксперимента с соответствующей подписью на документе.

Определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови обследованных детей определяли в иммунофлуоресцентном тесте с использованием моноклональных антител (МАТ) производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. В работе использовали следующие МАТ. К маркеру общей популяции Т-лимфоцитов - CD3, к маркеру Т-хелперов - CD4, к маркеру Т-цитотоксических лимфоцитов - CD8, к маркеру В-лимфоцитов - CD20.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов проводили с использованием диагностикумов для определения IgA, IgG и IgM производства ГНЦ Института иммунологии ФМБА России.

Определение антител классов IgM и IgG к вирусам простого герпеса
1 и 2 типов.

Определение уровня анти-герпетических антител класса IgG к вирусам простого герпеса 1 и 2-го типов и таких же антител класса IgM к вирусу простого герпеса проводили с использованием, в первом случае, тест-систем ИФА производства НПО «Диагностические системы» г. Нижний Новгород, во втором случае, тест-системы ИФА производства ООО «ИмДи-спектр», Новосибирская область.

Морфологические исследования.

Морфологические исследования полученного материала проведены в соответствии с общепринятыми стандартами, включая соответствующую проводку, фиксацию материала, приготовление гистологических срезов с последующей окраской гематоксилин-эозином.

Иммуногистохимические исследования.

Иммуногистохимические исследования проводили в соответствии с протоколами, представленными к моноклональным антителам фирм Dako Corporation, США и Novocastra Lab. Ltd., Великобритания. Использовались следующие МАТ.

I. МАТ к лимфоцитарным АГ (параметры клеточного иммунитета). МАТ к CD3-АГ и CD4-АГ (Novocastra Lab. Ltd., Великобритания), МАТ к CD8-АГ (Dako Corporation, США).

II. МАТ к АГ В-лимфоцитов и основным классам иммуноглобулинов (параметры гуморального иммунитета). МАТ к CD20-АГ, к IgG-, IgA- и IgM человека (Dako Corporation, США).

III. МАТ к Ki67-антигену (Novocastra Lab. Ltd., Великобритания ).

IV. МАТ к CD31-АГ (Dako Corporation, США).

V. МАТ к bcl-2 - онкопротеину (Dako Corporation, США).

VI. МАТ к CD68-АГ (Dako Corporation, США).

VII. МАТ к эпителиальному АГ (Dako Corporation, США).

VIII. МАТ к CD35-АГ (Dako Corporation, США).

Для визуализации АГ-реактивных клеток использовалась тест-система EnVISION +SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako Corporation, США.

Морфометрия и статистическая обработка материала.

Морфометрические показатели определяли путем подсчета количества DAB-позитивных клеток в нескольких полях зрения при ув.400. с выведением средней арифметической. Для подсчета выбирались наиболее типичные для данного препарата поля зрения. В случаях, когда подобный подход был неосуществим, в силу особенностей ИГХ-прапаратов, просчитывался процент позитивных на исследуемый ИГХ-параметр препаратов

Наиболее демонстративные препараты сканировались с помощью аппаратно-програмного комплекса «Мекос-Ц1» производства ЗАО «Медицинские компьютерные системы» («Мекос»), г. Москва. Комплекс «Мекос-Ц1» позволяет вводить изображение с иммуногистохимических препаратов в цифровом формате jpg или bmp на носитель (винчестер компьютера или компакт-диск), визуализировать результаты, осуществлять контроль качества препаратов, работать с базой полученных данных.

Для статистического анализа полученного материала использовали программу Биостат 4.03 и электронные таблицы MS Excel 2000.

В виду ненормальности распределения в отдельных группах наблюдения для обработки данных применяли непараметрические критерии.

Вычисляли медиану (Ме), верхний и нижний квартили показателей системного клеточного и гуморального иммунитета. Достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных оценивали по критериям Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и Данна.

Силу связи между клинико-анамнестическими данными и параметрами ИГХ-исследований оценивали при помощи коэффициента взаимной сопряженности Чупрова, достоверность - по критерию чІ.

Для оценки достоверности различий между частотами ИГХ-параметров в различных клинических группах использовали t-критерий Стьюдента с предварительным угловым преобразованием показателей по Фишеру и учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. При равенстве частот нулю использовали метод Ван-дер-Вардена (C. Гланц. Медико-биологическая статистика. Практика. Москва, 1999 г.)

Результаты собственных исследований.

Состояние системного и местного клеточного иммунитета в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования анализ полученного нами материала проведен с позиций наиболее значимых клинико-анамнестических данных: а именно - с учётом длительности заболевания, степени гипертрофии аденоидных вегетаций, степени распространённости хронического экссудативно-пролиферативного воспалительного и гиперпластического процессов и наличия эозинофилии в периферической крови и назальном секрете.

В табл.1 представлены результаты исследования системного клеточного иммунитета в зависимости от длительности заболевания, поскольку известно, что этот фактор является важнейшим в формировании состояния транзиторной недостаточности иммунной системы и длительная антигенная стимуляция истощает резервные возможности иммунитета и создаёт условия для извращения иммунного ответа, например, в сторону аутоиммунного ответа или аллергических реакций.

Таблица 1

Зависимость показателей системного клеточного иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин от длительности заболевания.

Показатели	Длительность заболевания	Сравнение групп по критерию Данна
	Контрольная группа (группа 1) n=12	До 2 лет (группа 2) n=24	От 2 до 5 лет (группа 3) n=36	Свыше 5 лет (группа 4) n=22	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
CD3+, %	74 (72-80)	70 (64-75)	72 (64-78)	64 (55-68)	p>0,05	p>0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD3+,абс.	5040 (4900-5180)	5220 (4478-5547)	5688 (4242-6411)	4655 (4279-5400)	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p<0,05
CD4+, %	56 (50-65)	47 (37-51)	42 (39-48)	44 (44-47)	p<0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD4+, абс.	3920 (3500-3960)	3340( (2964- 3753)	3328 (2682- 3740)	3172 (3086- 3648)	p<0,05	p<0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD8+, %	32 (25-42)	26 (20-32)	28 (21-33)	24 (21-27)	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD8+,абс.	2240 (1750-2280)	1844 (1416- 2780)	2304 (1401- 2814)	1842 (1646- 2038)	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD16+, %	8 (6-13)	18 (14-21)	11 (9-20)	11 (8-12)	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD16+,абс.	560 (540-910)	1332 (1014- 1576)	920 (665- 1530)	707 (584- 963)	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me) по абсолютным и относительным показателям CD+клеток, а также нижнего и верхнего квартилей (в скобках). H - критерий Крускала-Уоллиса.

Из таблицы видно, что достоверные различия между всеми обследованными группами ЧБД по сравнению с контрольной группой затрагивают только уровень CD3+ и CD4+клеток, причём, это касается и абсолютного, и относительного значений. Если по проценту CD3+клеток определяются различия между контрольной группой и группой ЧБД с длительностью заболевания свыше 5 лет (p<0,05), а также по абсолютным значениям между группами с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (p<0,05), то по уровню CD4+клеток различия определяются уже между контрольной группой и группами ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и от 2 до 5 лет (p<0,05). Однако при подсчёте абсолютных значений CD4+клеток эти различия уже распространяются на все обследованные группы по длительности заболевания. Очевидно, что абсолютные значения этих ключевых клеток иммунной системы являются более чувствительным индикатором изменений системного иммунитета в зависимости от длительности заболевания. Значения CD16+клеток имели недостоверное увеличение в группах исследованных детей по сравнению с контрольной группой (p>0,05).

Таким образом, фактор длительность заболевания сказывается на показателях системного клеточного иммунитета и это положение, во-первых, вводится нами в комплексную схему оценки иммунного статуса ЧБД оториноларингологического типа и, во-вторых, должно учитываться практикующими врачами при определении начала иммунотропной терапии в этой группе детей.

Аналогичный анализ показателей системного клеточного иммунитета по вышеуказанным клинико-анамнестическим критериям также показал их достаточную информативность.

Местный клеточный иммунитет был изучен нами по тем же параметрам, что и системный. Учитывалась соответствующая плотность CD-позитивных клеток. В частности, на рис. 1 и 2 представлена типичная картина топографии CD3+ и CD8+ клеток в лимфоидной ткани глоточного кольца.

Рис.1

CD3+ клетки в аденоидных CD8+клетки в аденоидных вегетациях у ЧБД, ув.100 вегетациях у ЧБД, ув.400

Иммуногистохимически CD3+, а также CD4+ и CD8+клетки, в основном, локализовались в межфолликулярных зонах в ткани аденоидных вегетаций и небных миндалин. Лимфоидные фолликулы, как правило, были интактными по отношению к этим маркеру. Однако, в нескольких случаях гиперплазированные лимфоидные фолликулы включали в себя единичные DAB-позитивные клетки. Их распределение было неравномерным, как по клеточной плотности, так и по участкам гистологического среза. На некоторых из них эти клетки обнаруживали тенденцию к очаговому скоплению, преимущественно вокруг микрососудов. Воспалительный инфильтрат включал в себя DAB-позитивные клеточные элементы. Практически во всех случаях в ткани аденоидных вегетаций и небных миндалин эти клетки обнаруживались в составе многослойного плоского и призматического эпителия. Это явление лимфоэпителиального симбиоза было нами изучено в контексте цели и задач настоящей работы.

В табл.2 представлены результаты изучения плотности CD3+, CD4+, CD8+клеток у обследованных детей также в зависимости от длительности заболевания.

Таблица 2

Состояние местного клеточного иммунитета у ЧБД в зависимости от длительности заболевания.

Показатели	Длительность заболевания	Н-критерий	р	Сравнение групп по критерию Данна
	До 2 лет (группа 1)	От 2 до 5 лет (группа 2)	Свыше 5 лет (группа 3)			1-2	1-3	2-3
CD3+	110 (102-121)	100 (75-100)	80 (0-90)	7,227	p=0,027	p>0,05	p<0,05	p>0,05
CD4+	50 (35-54)	70 (0-85)	0 (0-0)	7.310	p=0.026	p>0,05	p>0,05	p<0,05
CD8+	100 (70-100)	50 (40-80)	40 (0-80)	3.022	p = 0.221	p>0,05	p>0,05	p>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (в скобках) клеточной плотности в п/з при ув. 400. H - критерий Крускала-Уоллиса.

Видно, что плотность CD3+клеток в ткани аденоидных вегетаций показывает практически аналогичную картину по сравнению с показателями уровня этих клеток в периферической крови. Так плотность CD3+клеток прогрессивно уменьшалась с увеличением длительности заболевания, достигая достоверного уровня значимости между группой до 2 лет и группой свыше 5 лет (p<0,05), в то время как достоверные различия по плотности CD4+ клеток определялись между группами ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (p<0,05). Причем CD4+клетки, в отличие от других Т-лимфоцитов, практически отсутствовали в ткани аденоидных вегетаций у детей с длительностью заболевания свыше 5 лет. Плотность CD8+клеток также имела тенденцию к снижению при увеличении длительности заболевания, но недостоверно (p>0,05).

Очевидно, что между исследованными параметрами системного и местного клеточного иммунитета, в зависимости от длительности заболевания, существует взаимосвязь, и она касается уменьшения уровня Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови при увеличении длительности заболевания и сопряженной с ней уменьшением клеточной плотности Т-лимфоцитов и их субпопуляций в ткани аденоидных вегетаций по ИГХ-показателям. Аналогичные взаимосвязи изучены нами и по остальным клинико-анамнестическим данным.

Состояние системного и местного гуморального иммунитета в группе ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Алгоритм изучения состояния системного и местного гуморального иммунитета был аналогичным, что и при изучении клеточного иммунитета. Все полученные показатели были проанализированы на основе вышеуказанных клинико-анамнестических данных. В табл. 3 представлены показатели гуморального иммунитета в зависимости от длительности заболевания.

Таблица 3

Зависимость показателей системного гуморального иммунитета у ЧБД от длительности заболевания.

Показатели, %	Длительность заболевания	H-критерий	Сравнение групп по критерию Данна
	Контрольная группа (группа 1) n=12	До 2 лет (группа 2) n=24	От 2 до 5 лет (группа 3) n=36	Свыше 5 лет (группа 4) n=22		1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
CD20+ (%)	12 (8-14)	10 (8-14)	10 (8-12)	12 (12-14)	6,425	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
CD20+,абс	840 (560-900)	792 (524-1032)	726 (689-939)	1002 (915-1119)	2,072	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
IgM (МЕ/мл)	305 (304-305)	155 (128-193)	175 (122-222)	123 (89-161)	15.52	p<0,05	p<0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
IgA (МЕ/мл)	110 (90-145)	80 (61-100)	79 (66-116)	93 (81-148)	9.402	p>0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05
IgG (МЕ/мл)	142 (142-160)	187 (106-217)	135 (123-170)	180 (132-205)	15,024	p<0,05	p>0,05	p>0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05

Примечание: в таблице указаны значения медианы (Me) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках). H - критерий Крускала-Уоллиса.

Из таблицы видно, что в этих случаях различия были более обширными и затрагивали все сывороточные иммуноглобулины. Наиболее демонстративные изменения представлены уровнем IgM. По этому показателю достоверное снижение отмечается во всех исследованных группах ЧБД по сравнению с контролем (p<0,05). Интересны различия по уровню IgG, наблюдаемые между группами ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и группой свыше 5 лет (p<0,05). Длительность заболевания свыше 5 лет сопровождалась достоверным увеличением сывороточного IgG по сравнению с группой ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет. По-видимому, длительность заболевания является фактором адаптации функциональных особенностей гуморального иммунитета ЧБД c восстановлением уровня продукции IgG. Одновременно у детей с длительностью заболевания до 2 лет определяется достоверное увеличение сывороточного IgG по сравнению с контролем (p<0,05). Это увеличение является транзиторным. Обращает на себя внимание, что наиболее явственные изменения в иммуноглобулиновом спектре в группах ЧБД по длительности заболевания и общей группой обследованных ЧБД затрагивают, прежде всего, IgM, являющийся, как известно, иммуноглобулином первичного иммунного ответа. Уровень этого иммуноглобулина достоверно снижался во всех обследованных группах, причем в обратно пропорциональной зависимости по сравнению с IgG. Сывороточный IgA достоверно снижался в группе ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет. Что касается CD20+ клеток, то колебания относительного и абсолютного уровня носили недостоверный характер.

Местный гуморальный иммунитет также изучен нами по обозначенным показателям. На рис. 3 и 4 представлена наиболее демонстративная иммуногистохимическая картина топографии, в частности, IgМ- и IgА-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани глоточного кольца в группе ЧБД.

Топография IgM-продуцирующих Локализация Ig А-продуцирующих клеток в ткани аденоидов у ЧБД, клеток и поверхностного IgA ув.40. в аденоидах у ЧБД, ув. 100.

IgM-продуцирующие клетки локализовались преимущественно в лимфоидных фолликулах, но встречались и в межфолликулярных зонах (рис.3). Клеточная плотность варьировала в значительных пределах. Кроме этого, тестировалось очень четкая локализация этих клеток в субэпителиальных пространствах и непосредственно в эпителии. В последнем случае это явление сопровождалось позитивной реакцией на IgM на поверхности многослойного плоского и призматического эпителия.

Наиболее демонстративно состояние местного гуморального иммунитета у ЧБД было представлено IgA-продуцирующими клетками. Они локализовались преимущественно в субэпителиальных пространствах, их топография и ИГХ-реактивность была четкой и определенной (рис.4). Поверхность как многослойного плоского, так и мерцательного эпителия была позитивной на свободный IgА, подчеркивая тем самым важное значение этого иммуноглобулина как мощного фактора противобактериальной защиты слизистых оболочек.

Кроме того, позитивные клетки определялись и в самом эпителии, определяя тем самым феномен лимфоэпителиального симбиоза. Достаточно часто они находились и в межфолликулярных зонах, а в некоторых случаях находились непосредственно в лимфоидных фолликулах. Однако, типичная локализация этих клеток - субэпителиальное пространство с экскрецией иммуноглобулина на поверхность эпителия.

Изменения местного гуморального иммунитета в зависимости от длительности заболевания представлены в табл. 4.

аденотомия иммунитет гуморальный детский

Таблица 4

Состояние местного гуморального иммунитета у ЧБД в зависимости от длительности заболевания.

Показатели	Длительность заболевания	1-2	1-3	2-3
	До 2 лет (группа 1)	От 2 до 5 лет (группа 2)	Свыше 5 лет (группа 3)
CD20+	83	85	77	p>0,05	p>0,05	p>0,05
IgM+	100	85	66	p>0,05	p<0,01	p>0,05
IgA+	16	54	33	p>0,05	p>0,05	p>0,05
IgG+	100	100	56	p>0,05	p<0,05	p<0,01

Примечание: в таблице указан процент позитивных препаратов на исследуемый параметр, рассчитывался t - критерий Стьюдента, полученный после предварительного углового преобразования показателей по Фишеру, уровень значимости (p) определялся с учетом поправки Бонферрони.

Видно, что, несмотря на разнонаправленность изменений, достоверные различия по IgG отмечаются между группами ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет, а также от 2 до 5 лет и свыше 5 лет (p<0,05); по IgM между группой ЧБД с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет (p<0,05). Безусловно, уровень сывороточных иммуноглобулинов сказывается на интенсивности DAB-позитивной реакции на гистологических срезах, что отражает взаимосвязи между параметрами системного и местного гуморального иммунитета. В этом отношении если сравнить данные табл. 3 с данными табл. 4, то видно, что тенденции по снижению уровня сывороточного IgM при увеличении длительности заболевания совпадают с тенденциями снижения количества позитивных на IgM ИГХ-препаратов. Интересная закономерность прослеживается в отношении IgG. По уровню этого иммуноглобулина в сыворотке крови определяются тенденция в сторону увеличения между группой ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет и группой свыше 5 лет. Противоположная картина наблюдается в этих же группах детей по проценту позитивных на IgG препаратов: а именно - достоверное (p<0,01) снижение процента позитивных на этот иммуноглобулин препаратов в обследованных группах ЧБД. Подобные и другие взаимосвязи проанализированы нами в контексте формирования схемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР органов.

Клинико-иммунологическая оценка состояния макрофагально-моноцитарного звена местного клеточного иммунитета у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Макрофагально-моноцитарное звено местного клеточного иммунитета было изучено нами по топографии и клеточной плотности CD68+ и CD35+клеток. В наших исследованиях CD68+клетки локализовались преимущественно в лимфоидных фолликулах, но единичные из них встречались в межфолликулярных зонах и даже в эпителии. Последний факт подчеркивает активное функционирование эпителия как компартмента иммунной системы. По морфологии эти клетки были крупными, многоотросчатыми, неправильной формы, их отличала более или менее выраженная равномерность топографического расположения в условиях хронического воспаления. На CD35+ клетки позитивная DAB-реакция тестировалась исключительно в лимфоидных фолликулах. В этом случае эти клетки были представлены нежной сеточкой отросчатых клеточных элементов, предназначенных к захвату всех антигенных субстанций, поступающих в лимфоидную ткань.

Зависимости плотности CD68+ и CD35+клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца от длительности заболевания представлены на рис. 5 и 6. Эти данные интересны в том отношении, что показывают значимость этих показателей в контексте клинической интерпретации иммунологических показателей местного иммунитета и включения их в комплексную схему оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Рис.5

Зависимость плотности CD68+клеток Зависимость процента позитивных препаратов длительности воспалительного процесса. на CD35+клетки от длительности воспалительного процесса.

Видно, что у пациентов с длительностью заболевания до 2 лет и свыше 5 лет вообще не определяются CD68+клетки с плотностью ниже 20 клеток в п/з, в то же время эти клетки с плотностью свыше 60 клеток в п/з встречаются соответственно в 66,6% и 66,7% случаев. Иными словами воспалительный процесс сопровождается инфильтрацией клеток макрофагально-моноцитарного ряда в максимальной степени вне зависимости от длительности процесса. Характеристик CD35+ клеток иные. В частности, максимальное количество случаев - 50% с наличием CD35+препаратов наблюдается при длительности заболевания от 2 до 5 лет. Можно предположить, что активность CD35+клеток в этот временной промежуток развития патологического процесса является достаточно высокой.

Иммуногистохимические исследования лимфоэпителиального симбиоза, состояния апоптоза и пролиферативной активности клеток лимфоидной ткани глоточного кольца в группе ЧБД
с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Зона ЛЭС является активно функционирующим компартментом системы местного иммунитета. Изучение этой зоны имеет большое значение при интерпретации параметров местного иммунитета у ЧБД. Полноценное функционирование ЛЭС является необходимым условием формирования протективных свойств системы местного иммунитета, обусловленных полноценной презентацией АГ, межклеточной кооперацией и формированием эффекторов АГ-специфического иммунного ответа. С учётом этих и других данных мы изучили зону ЛЭС в контексте оценки клинико-иммунологических взаимоотношений между этими показателями и учёта выявленных закономерностей в схеме комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

На рис. 7 представлена ИГХ-картина ЛЭС с участием CD8+клеток. Видно, что эти клетки активно внедряются в эпителиальный пласт с соответствующими иммунологическими эффектами in situ. Аналогичную активность показали практически все исследованные нами иммунокомпетентные клетки - CD3+, CD4+, CD20+, IgG-, IgA- и IgM-продуцирующие клетки.

На рис.8 представлена топография клеток, экспрессирующих пролиферативный антиген Ki67. Видно, что локализация DAB-позитивных клеток была четкой и определялась только в лимфоидных фолликулах аденоидных вегетаций и небных миндалин. Интенсивность ИГХ-реакции варьировала от выраженной до минимальной, вплоть до ее отсутствия. Однако некоторые позитивные клетки встречались и в межфолликулярных зонах и даже в фиброзной ткани. В отличие от Ki67+клеток, экспрессия ингибитора апоптоза - антигена Вcl-2 определялась преимущественно в межфолликулярных зонах. Некоторые Bcl-2+клетки встречались в лимфоидных фолликулах и в эпителии.

Рис.7

CD8+ клетки в зоне ЛЭС у ЧБД, Ki67+клетки в ткани аденоидных ув. 100. вегетаций а ЧБД, ув.100.

Изучение клинико-иммунологической значимости зоны ЛЭС показало, экспрессии ингибитора апоптоза - bcl-2 и пролиферативного антигена Ki67 показало, что выраженность этих маркёров в максимальной степени была в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

Эти зависимости позволили рекомендовать эти показатели в качестве компонентов комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

Клинико-иммунологическая значимость взаимосвязей
показателей системного и местного иммунитета у ЧБД
с патологией глоточной и нёбных миндалин.

В данном разделе нашей работы представлен детальный анализ полученного материала с точки зрения клинико-иммунологической информативности взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, поскольку результаты этого анализа лежат в основе предлагаемой нами схемы комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин и опубликованного методического пособия «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов» М. 2007 г.

В частности, ниже представлены взаимосвязи уровней CD3+клеток как в системной циркуляции, так и in situ с длительностью заболевания; степенью гипертрофии аденоидных вегетаций; степенью распространённости хронического экссудативно-пролиферативного и гипертрофического процессов; эозинофилии в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца (операционный материал) и в назальном секрете.

Рис.9

Зависимость уровня CD3+клеток от Зависимость уровня CD3+клеток от длительности заболевания у ЧБД. степени гипертрофии аденоидных вегетаций.

На диаграммах указаны средние значения процента (периферическая кровь) и плотности (лимфоидная ткань) CD3+клеток с доверительными интервалами, п/з - поле зрения.

Из рис. 9 видно, что в целом уровень CD3+клеток в циркуляции и in situ меняется сопряжено и имеет тенденцию к уменьшению своего количества при увеличении длительности заболевания. Более выражено это явление в отношении клеточной плотности в лимфоидной ткани у ЧБД. Минимальных значений эти показатели достигали при сроке заболевания свыше 5 лет. На рис. 10 представлены данные только по II и III степени гиперплазии, поскольку именно эти дети были прооперированы. Видно, что между уровнем этих клеток в периферической циркуляции и in situ определяются реципрокные взаимоотношения. При увеличении степени гипертрофии уровень в циркуляции имеет тенденцию к снижению, а клеточная плотность in situ имеет тенденцию к увеличению. Это означает, что можно предположить разницу в механизмах лечебного эффекта системных и топических иммунотропных средств, часто назначаемых группе ЧБД.