Методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов

Рис. 11Зависимость уровня CD3+клеток от Зависимость уровня CD3+клеток от степени распространённости воспалительного эозинофилии в периферической и гипертрофического процессов у ЧБД. крови и в лимфоидной ткани глоточного кольца.

На диаграммах указаны средние значения процента (периферическая кровь) и плотности (лимфоидная ткань) CD3+клеток с доверительными интервалами, п/з - поле зрения.

На рис. 11 и 12 представлены зависимости уровня CD3+клеток от степени распространённости хронического воспалительного и гипертрофического процессов, а также от эозинофилии в периферической крови. Видно, что по этому показателю в первом случае определяется тенденция сопряженного снижения CD3+клеток и в периферической циркуляции, и in situ. Иными словами дефицит общей популяции Т-лимфоцитов, сопровождает распространение хронического воспалительного и гипертрофического процессов на более обширные массивы лимфоидной ткани глоточного кольца. Во втором случае видно, что присутствие эозинофилов в ткани способствует уменьшению уровня CD3+клеток in situ. Практически та же картина наблюдается и в периферической циркуляции.

Методология комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин.

На основании детального анализа клинического и экспериментального материала нами разработана методология комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин. Основная идея данной методологии состоит в том, что одновременно изучаются параметры и системного, и местного иммунитета, их патогенетическая взаимосвязь и на этом основании даются обоснованные рекомендации по применению системной и топической иммунотропной терапии. Подобный подход имеет, прежде всего, практическую направленность, поскольку группа ЧБД является тем контингентом детей, где применение средств иммуностимуляции проводится практически у всех детей, но, к сожалению, не всегда обосновано.

Методология заключается в том, что у пациентов одновременно изучаются показатели системного иммунитета (уровень СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+клеток и уровни сывороточных IgG, IgA, IgM) и аналогичные показатели местного иммунитета в операционном или биопсийном материале. На основании оценки взаимосвязей между изученными параметрами, делается вывод о наличии тех или иных нарушений в иммунной системе ребенка, что является основанием к назначению топической или системной иммунотропной терапии.

Представленная методология отличаются от существующих тем, что ЛОР-врач одновременно оценивает состояние и системного иммунитета, и местного иммунитета лимфаденоидной ткани, характер и патогенетическую значимость участия активированных клеток иммунной системы в экссудативно-пролиферативном воспалении in situ и гипертрофии лимфаденоидной ткани.

Показанием к применению данной методологи является патология ЛОР органов у детей, относящиеся к группе ЧБД, которым произведена операция адено-тонзиллотомии или биопсия ткани лимфоидного глоточного кольца.

Предлагаемая методология комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией глоточной и нёбных миндалин осуществляется в четыре этапа, что отражено на рис. 13.

Первый этап (блок 1 на схеме) - это оценка состояния системного клеточного и гуморального иммунитета детей, объект исследования - периферическая кровь. В своей работе мы использовали вышеуказанные методы. Безусловно, расширение перечня этих методов и включение самых современных является необходимым условием повышения информативности схемы.

Второй этап (блок 2 на схеме) - это оценка состояния местного клеточного и гуморального иммунитета детей, объект исследования - операционный или биопсийный материал лимфоидного глоточного кольца. И в этом случае использование и внедрение новых методов является важным элементом совершенствования предлагаемой нами схемы.

Третий этап (блок 3 на схеме) - это интерпретация полученных данных в контексте взаимосвязей параметров системного и местного иммунитета и типовых патологических процессов с учётом клинико-анамнестических данных.

Четвёртый этап (блок 4 на схеме) - это выработка показаний к назначению системной и топической иммунотропной терапии.

Анализ полученных данных проводится с двух позиций - клинической и иммунологической. Прежде всего, оценка изменений всех показателей системного и местного иммунитета проводится в зависимости от наиболее значимых в клиническом отношении данных - длительности заболевания; степени гипертрофии аденоидных вегетаций; степени распространённости хронического экссудативно-пролиферативного и гипертрофического процессов; эозинофилии в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца (операционный материал) и в назальном секрете. Кроме этого, изучаются взаимосвязи конкретных показателей системного и местного иммунитета в зависимости от вышеперечисленных клинических данных.

Рис.13.

Схема комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов.

Следует обратить внимание на характеристики обследованных детей, условно разделённых на 3 группы по клеточной плотности на ИГХ-препаратах. Напомним, что подобное разделение существенно повышало чувствительность анализа. Большое внимание следует уделить наличию эозинофилии в периферической крови, в операционном материале и в назальном секрете.

Эти взаимосвязи также представляют интерес для практикующих ЛОР-врачей, поскольку позволяют экстраполировать данные, например, системного иммунитета на местный иммунитет.

Необходимо отметить, что иммуноморфологическая картина лимфоидной ткани у ЧБД отражает как признаки экссудативно-пролиферативного воспаления и гипертрофии лимфаденоидной ткани, так и признаки иммуногенеза in situ. Указанные аспекты патологического процесса при хронических аденоидитах и хронических тонзиллитах, ассоциированных с гипертрофией лимфаденоидной ткани, нельзя расчленять между собой и представлять как автономные явления. Как указывалось выше, активность мононуклеарных клеток и, соответственно, иммунный ответ in situ неразрывно связан с генерацией функциональных и морфологических признаков воспаления и соотношения этих явлений с инфекционной нагрузкой на эту ткань. Это означает, что интерпретация иммуногистохимической (ИГХ) картины должна проводиться с учетом превалирования того или другого патологического процесса и степени влияния этих соотношений на индукцию состояния местного иммунодефицита. В случаях выраженного воспаления и сопутствующей гипертрофии лимфаденоидной ткани возможно подавление физиологически полноценной последовательности процессов иммуногенеза in situ и, соответственно, индукции местного вторичного иммунодефицита, который, в свою очередь, способствует прогрессированию инфекционного и гипертрофического процессов (порочный круг). В ситуациях развития процессов фиброза и замещения соединительной тканью активно функционирующей лимфоидной составляющей глоточного кольца ожидать полноценных процессов иммуногенеза in situ и эффективности топической иммунотерапии не приходится. В случаях невыраженных признаков воспаления и при наличии достаточной плотности лимфоцитов и клеток макрофагально-моноцитарного ряда есть основания полагать, что возможность индукции АГ-специфического иммунного ответа in situ вполне реальна. Одновременно необходимо помнить, что эти процессы отражаются на показателях иммунного статуса по периферической крови, поскольку ткань лимфоидного глоточного кольца и периферическая кровь являются тесно взаимосвязанными компартментами иммунной системы и активированные в процессе воспаления клетки иммунной системы просто “вымываются “ из ткани в кровь. Эти явления, безусловно, сказываются на количественных и качественных показателях системного иммунитета.

Таким образом, при интерпретации необходимо учитывать количественные показатели системного и местного иммунитета и их патофизиологические взаимосвязи с другими типовыми патологическими процессами (воспаление, гипертрофия, фиброз) и затем оценить возможность и степень влияния этих процессов на индукцию состояния местного или системного вторичного иммунодефицита.

Анализ результатов иммунологических исследований проводится с учетом снижения или повышения абсолютных или относительных показателей системного и местного иммунитета по сравнению с контрольными цифрами, а также, что наиболее важно, с позиций учета взаимосвязей параметров системного и местного иммунитета. В случаях прямо пропорциональных взаимосвязей в сторону снижения можно констатировать наличие несостоятельности и системного, и местного иммунитета и рекомендовать назначение системных и топических иммуномодуляторов. В случаях обратно пропорциональных взаимосвязей показателей того и другого вида иммунитета есть основания рекомендовать применения тех средств иммунокоррекции, которые будут эффективны в отношении сниженных показателей либо системного, либо местного иммунитета. Очевидно, что при отсутствии необходимой клеточной плотности мононуклеаров in situ нет никаких оснований для проведения топической иммунотропной терапии. При неизмененном количестве иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и плотности мононуклеаров in situ и наличии клинических признаков воспаления лимфаденоидной ткани есть все основания полагать, что наиболее эффективным методом лечения будет не иммунотропная, а противовоспалительная терапия. В этом случае эта терапия будет направлена в т. ч. и по отношению к клеткам иммунной системы, поскольку, активированные мононуклеарные клетки принимают участие в экссудативно-пролиферативном воспалении in situ, продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-б) и снизить эту активность противовоспалительными препаратами и физиопроцедурами - означает получить клинический эффект. Безусловно, противовоспалительная терапия будет эффективна и по отношению к процессам лимфаденоидной гиперплазии, поскольку она способствует в т.ч. и снижению продукции рост-стимулирующих факторов лимфоцитов (например, ИЛ-1, ИЛ-2 и др.).

Представленный алгоритм интерпретации показателей системного и местного иммунитета позволяет учитывать многочисленные случаи, когда применение методов стимуляции иммунной системы является необоснованным и риск отсутствия эффекта и возможных осложнений является довольно высоким.

Что касается средств иммунокоррекции, то учитывая современные разработки селективных иммунотропных средств, направленных на стимуляцию или ингибирование конкретных клеток иммунной системы (наиболее яркие примеры - это препараты мабтера, ремикейд, виокс и др.) можно рекомендовать использование подобных средств с учётом тех изменений и взаимосвязей CD-позитивных лимфоцитов, антигенпрезентирующих CD68+ и CD35+ клеток, а также IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток.

Кроме этого регуляция таких фундаментальных процессов как апоптоз и пролиферация лимфоидных клеток в глоточном кольце при различных патологических процессах путём использования селективных иммунотропных средств является перспективным направлением научных исследований в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР органов.

Выводы

1. У часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин увеличение длительности заболевания до 5 лет и выше сопровождается пропорциональным снижением показателей системного и местного клеточного иммунитета по CD3+, CD4+, CD8+клеткам, а также сопряжённым снижением показателей системного и местного гуморального иммунитета - уровня сывороточных IgM и IgA и IgM- и IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

2. Увеличение степени гипертрофии аденоидных вегетации ассоциировано с пропорциональным снижением уровня CD3+ и CD4+клеток в системной циркуляции и in situ, а также уровня сывороточных IgM, IgA, IgG и IgM-, IgA- и IgG-продуцирующих клеток в лимфоидной ткани, которые наиболее выражены при III степени гипертрофии.

3. Сочетание хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита сопровождалось разнородными изменениями показателей, главные из них - снижение уровня CD3+, CD4+, CD8+клеток и в ткани, и в циркуляции, транзиторное повышение сывороточного IgG и снижение IgG-и IgM- и повышение IgA-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца.

4. Эозинофилия в периферической крови, в ткани лимфоидного глоточного кольца и в назальном секрете в целом негативно влияла на уровень иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и in situ; определялось пропорциональное существенное снижение CD3+, CD4+клеток, также сывороточных IgG-и IgM- и позитивных на эти иммуноглобулины клетки.

5. Плотность клеток макрофагально-моноцитарного звена иммунитета фенотипа CD68+ CD35+ в лимфоидной ткани глоточного кольца существенно увеличивалась при длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II - III степени гипертрофии лимфаденоидной ткани, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при эозинофилии в периферической крови и в ткани.

6. Зона лимфоэпителиального симбиоза, экспрессия ингибитора апоптоза - bcl-2 и пролиферативного антигена Ki67 были выражены в максимальной степени в случаях длительности заболевания от 2 до 5 лет, при II степени гипертрофии аденоидных вегетаций, при сочетании хронического аденоидита и хронического декомпенсированного тонзиллита, а также при отсутствии эозинофилии в периферической крови и в ткани.

7. Полученные результаты позволили заключить, что часто болеющие дети с патологией глоточной и нёбных миндалин является группой риска в отношении развития у них состояния транзиторного, вторичного иммунодефицита, что подразумевает необходимость полноценного обследования иммунной системы и назначения обоснованной иммунотропной терапии.

8. Разработана методология комплексной оценки иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, достаточно информативная и приемлемая для практикующих ЛОР врачей и педиатров.

9. Алгоритм интерпретации результатов комплексного анализа состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин подразумевает учёт прямо пропорциональных, обратно пропорциональных или неизменных колебаний показателей системного и местного иммунитета, а также подробно изученных в работе взаимосвязей иммунологических показателей между собой и с клинико-анамнестическими данными.

10. Назначение конкретных схем системной или топической иммунотропной терапии у часто болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин, должно основываться на анализе взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, клинико-анамнестических данных и прогнозируемости клинической эффективности применяемых средств иммунокоррекции.

Практические рекомендации

1. Комплексное исследование системы иммунитета у часто и длительно болеющих детей с патологией глоточной и нёбных миндалин должно включать в себя изучение состояния системы местного иммунитета с применением высокоспецифичных методов иммуногистохимии.

2. Интерпретация данных иммуногистохимических исследований практикующими ЛОР врачами, в отношении CD-позитивных клеток, IgG-, IgA- и IgM-продуцирующих клеток должна проводиться в тесном сотрудничестве с патоморфологами и клиническими иммунологами.

3. Назначение средств системной и топической иммунотропной терапии при патологии глоточной и нёбных миндалин у чато болеющих детей основывается на результатах комплексной оценки состояния системы иммунитета, характера взаимосвязей показателей системного и местного иммунитета, а также учёта клинико-анамнестических данных.

4. Издано учебно-методическое пособие «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов», утверждённое на секции по болезням уха, горла и носа Учёного Совета Минздрава РФ и предназначенное для практикующих врачей оториноларингологов, научных работников, аспирантов и ординаторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммуногистохимические показатели местного иммунитета у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. - N 2. - С.108-112.

2. Изучение иммуногистохимических особенностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. - N 3. С.159-163.

3. Клиническая значимость иммуногистохимических исследований на примере аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Саидов М.З., Амирова П.Ю.) // «Иммунология». - 2006. - N 4.- С.236-241.

4. Изучение взаимосвязей между иммуногистохимическими показателями аденоидных вегетаций у часто болеющих детей и клиническим состоянием. (Элькун Г.Б., Саидов М.З.) // «Вестник оториноларингологии». - 2006. - N 1. - С.22-25.

5. Изучение состояния лимфоэпителиального симбиоза в аденоидных вегетациях у часто болеющих детей. ( Амирова П.Ю.,Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология». - 2006. - N.3 - С. 3-6.

6. Изучение местного иммунитета у часто болеющих детей методами иммуногистохимии (Амирова П.Ю.) // Материалы IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, г. Москва, 4-7 мая 2006г. С.

7. Оценка клинической значимости некоторых иммуногистохимических показателей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Амирова П.Ю.) // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8-10 июня 2006 г., С.

8. Изучение взаимосвязей показателей системного и местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. (Саидов М.З.,Асмалова А.М..) // «Иммунология» - 2007 - N 2 - С.96-102.

9. Оценка клинической информативности взаимосвязей показателей системного и местного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. (Саидов М.З., Асмалова А.М..) // «Иммунология» - 2007 - N 3 - C.170-177.

10. Изучение состояния макрофагального звена местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Саидов М.З., Даудов Х.Ш.) // «Иммунология» - 2007 - N 5 - C.

11. Оценка гуморального звена иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов. (Саидов М.З., Асмалова А.М..) // «Российская оториноларингология» - 2007 - Приложение - C.120-126.

12. Изучение взаимосвязей степени гиперплазии аденоидных вегетаций с иммуногистохимическими показателями у часто болеющих детей. (Асмалова А.М., Саидов М.З.) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА).19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург, С.49-50.

13. Изучение информативности некоторых иммуногистохимических показателей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей. (Амирова П.Ю.).// Материалы Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. «Вестник оториноларингологии» 2006 - N 5.- (приложение) С. 295-296.

14. Оценка состояния гуморального противогерпетического иммунитета у часто болеющих детей оториноларингологического типа. (Асмалова А.М..) // Материалы VII конгресса Российского общества ринологов, г. Таганрог, 30 мая - 1 июня 2007 г. С.15-16.

15. Влияние степени гиперплазии аденоидных вегетаций у часто болеющих детей на показатели системного и местного иммунитета. (Асмалова А.М..) // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, ноябрь 2007 г., г. Махачкала. С. 43-44.

16. Соотношение эозинофилии в периферической крови и в назальном секрете и состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с ЛОР патологией. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология» - 2007 - N 3, С. 25-31.

17. Клиническая интерпретация показателей системного и местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология» - 2007 - N 4, С.19-26.

18. Особенности взаимосвязей показателей системного и местного гуморального иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская оториноларингология» - 2007 - N

20. Показатели апоптоза и пролиферативной активности лимфоидного глоточного кольца у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», приуроченной к 90-летию со дня создания кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПбМАПО, 8-9 ноября 2007, «Российская оториноларингология» - 2007 - Приложение - С.80-85.

21. Новые методологические подходы к оценке состояния иммунной системы у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Вестник оториноларингологии» - 2007 - N

22. Влияние длительности воспалительного процесса на степень гиперплазии аденоидных вегетаций и местный иммунитет у часто болеющих детей. (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.) // «Российская ринология» - 2007 - N 5. С.75-80.

23. Комплексная оценка иммунного статуса у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов. // Материалы II Уральской конференции оториноларингологов УРФО «Применение современных технологий в оториноларингологии», 25-26 октября 2007 года, г. Тюмень, Медицинская наука и образование Урала, 2007 - N 5, С.85-88.

24. Зависимость показателей местного иммунитета у часто болеющих детей от степени гиперплазии аденоидных вегетаций (Асмалова А.М., Курбанов К.З.). Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», приуроченной к 90-летию со дня создания кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии СПбМАПО, 8-9 ноября, 2007, С.51-52.

25. Изучение иммуноморфологических особенностей аденоидных вегетаций у часто болеющих детей (Саидов М.З.) // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, 25 октября 2007 г., г. Махачкала. С.127-129.

26. Изучение антиген-специфического гуморального иммунного ответа у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов (Асмалова А.М.). // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии», посвящённой 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА - Махачкала - 2007 - С.80-82.

27. Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР органов (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.). // Учебно-методическое пособие. Российский университет дружбы народов. Москва - 2007, 33 с.

28. Комплексная оценка иммунного статуса детей с патологией ЛОР органов. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов, М. 2007, «Вестник оториноларингологии», приложение N 5 - С. 207-208.

29.Методология комплексной оценки иммунного статуса у часто болеющих детей с патологией (Даудов Х.Ш., Саидов М.З.).//Всероссийская научно-практическая конференция «100-лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы».,23-24 апреля 2008г., г. Санкт-Петербург.

30.Состояние местного клеточного иммунитета у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями 11-111 степени в зависимости от длительности заболевания (Махачева Х.Г., Нажмудинов И.И.). //Материалы конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии»,11-12 сентября 2008 г., г. Москва. С15-17.

Список сокращений

АГ - антиген

АТ - антитело

ЧБД - часто болеющие дети

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ИГХ - иммуногистохимия

МАТ - моноклональные антитела

CD - кластер дифференцировки, обозначающий принадлежность клетки к той или иной клеточной популяции или субпопуляции лимфоцитов.

CD 3, 4, 8, 16, 20 - популяции и субпопуляции Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров

TCR-б- в - рецепторы альфа-бетта на Т-лимфоцитах

TCR -г-д - рецепторы гамма-дельта на Т-лимфоцитах

DAB- диаминобензидин

ТНФ-б - тумор-некротический фактор - альфа

ИФ-г - интерферон - гамма

ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 - интерлейкины -1, -2, -4, -5

Toll-подобные рецепторы - рецепторы врождённого иммунитета

Г.-э. - гематоксилин-эозин

п/з - поле зрения

ув. - увеличение

IgG, IgG1, 2, 3,4 - иммуноглобулин G и его субклассы

IgM - иммуноглобулин M

IgA, IgA1, 2 - иммуноглобулин А и его субклассы

Размещено на Allbest.ru