Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

отит иммунотерапия эндоскопический

Актуальность темы

Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух. Большинство заболеваний уха сопровождается развитием различного вида тугоухости, которая может беспокоить пациента не только в остром периоде заболевания, но и приобретать хроническую форму. Социальную значимость лечения этой патологии придает тот факт, что более половины всех больных с тугоухостью находится в трудоспособном возрасте (Пальчун В.Т., 2004; Дайхес Н.А. с соавт., 2007).

В качестве основной причины тугоухости у детей наибольшего внимания заслуживает экссудативный средний отит: его распространенность в популяции достигает 5%. Актуальность проблемы обусловлена возможными тяжелыми последствиями в виде стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов (Преображенский Н.А., 1987; Тарасов Д.И., 1988; Староха А.В., 2004; Tos M., 1981, 1984, 1993; Williamson I., 2001). Поскольку в патогенезе острого экссудативного среднего отита (ЭСО) ключевую роль играет нарушение функций слуховой трубы, в консервативном лечении заболевания целесообразно использовать методы, направленные на борьбу с ее дисфункцией (Лебедев Ю.А., 1997; Таваркиладзе Г.А. 1997; Зенгер В.Г. с соавт., 2001; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003). Одной из наиболее эффективных и безопасных методик считается продувание слуховой трубы (Преображенский Н.А., 1987; Тарасова Г.Д., 1999). Исторически для этого предлагались многочисленные устройства: модифицированная анестезиологическая маска, специальные баллоны для самопродувания и пр. Несмотря на противоречивость результатов клинического применения этих устройств, авторы международных практических рекомендаций придерживаются позиции назначения метода самопродувания как дополнительного, благодаря минимальному количеству побочных эффектов и противопоказаний (Stool S.E., 1994; Kubba H., 1999; Reidpath D., 1999; Rosenfeld R.M., 2004). Одновременно в рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейших, качественно спланированных исследований в этом направлении (Stangerup S.E., 1994; Perera R., 2006).

Главной причиной кондуктивной тугоухости у взрослого населения считается хронический средний отит, встречаемость которого по данным В.И. Пальчуна и А.И. Крюкова (2001) составляет 0,8-1% среди всего населения страны. Из разнообразных форм хронического воспаления среднего уха в настоящее время одно из ведущих мест занимает хронический экссудативный средний отит (ХЭСО). Вялотекущие, торпидные формы хронического ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты (Арефьева Н.А., Стратиева О.В., 1998). Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОР-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений медицины ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета (Гуревич Д.И., 2004). Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению (Пальчун В.Т., 2008).

Несмотря на повышающуюся эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпанооссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения (Кротов Ю.А., 1999; Дворянчиков В.В., 2006; Корвяков В.С., 2006; Вишняков В.В., 2007). Однако, максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха (Косяков С.Я., Лопатин А.С., 2004). Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Часто при лечении не учитываются данные микробиологического исследования отделяемого, полученного из глубоких полостей среднего уха, что снижает эффективность известных методик (Гуров А.В., 2007). Следовательно, актуальным является поиск новых, более эффективных способов предоперационной подготовки больных к хирургическим вмешательствам на среднем ухе.

Внедрение высокотехнологичных методик в отохирургии позволило значительно улучшить исходы операций (Говорун М.И. с соавт., 2003). В то же время, функциональные результаты послеоперационного периода не всегда оказываются удовлетворительными. Чаще всего, отторжение трансплантатов барабанной перепонки обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями (Аникин И.А. и соавт., 2006). Так, в 25% случаев хронические перфоративные средние отиты сочетаются с выраженным искривлением наружного слухового прохода (Тos М., 1993, 1995). Если перфорационное отверстие располагается в передних квадрантах барабанной перепонки, осмотр всего дефекта при традиционной отомикроскопии значительно усложняется. Подобные анатомические особенности значительно затрудняют хирургическое закрытие дефекта перепонки. Местная инфильтрационная анестезия приводит к еще большему сужению слухового прохода, затрудняющему визуализацию всей барабанной перепонки. Решить эту проблему поможет использование эндоскопической техники при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

Известно, что не всегда хирургическое лечение позволяет достигнуть социально адекватной компенсации слуховой функции (Таварткиладзе Г.А., 2003). Так, эффекта невозможно добиться при сенсоневральной тугоухости, а также смешанной тугоухости на фоне адгезивного отита. На помощь специалистам приходят различные формы аппаратного протезирования. Слуховые аппараты, путем избирательного усиления, позволяют восстановить утерянный частотный диапазон звуковой информации и таким образом вернуть человека в общество. В настоящее время все большую популярность приобретают аппараты открытого типа, не требующие формирования индивидуальных ушных вкладышей и, в то же время, в достаточной степени усиливающие звуки средней и высокой частоты. К аппаратам полностью открытого типа относится частично имплантируемая чрескожная слуховая система РетроИкс, недавно прошедшая сертификацию в России. Изучение особенностей слухоулучшения устройством РетроИкс при различных видах тугоухости позволит расширить возможности современной сурдологии в плане оказания помощи категории больных, не подлежащих хирургической реабилитации слуха.

Таким образом, прогрессивное развитие медицинской науки предопределяет поиск новых методов лечения уже известных заболеваний (Янов Ю.К., 2008). Подобные новые методики требуют тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины и статистического медико-биологического анализа. Полученные в результате научно-исследовательской работы знания в конечном итоге должны найти практическое применение и обеспечить как снижение заболеваемости, так и риск возможных осложнений.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с различными видами тугоухости на основе разработки и применения новых консервативных и хирургических методов.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссудативного среднего отита у детей путем использования устройства для самопродувания слуховой трубы, экспериментально обосновать и оценить эффективность применения методики в клинической практике.

2. Разработать методику локальной иммунотропной терапии дезоксирибонуклеатом натрия (деринатом) хронических экссудативных средних отитов у взрослых и оценить ее эффективность в сравнении с традиционной терапией заболевания.

3. Разработать методику предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов с использованием оригинальных устройств, а также провести сравнительную оценку эффективности предложенной предоперационной подготовки с традиционными способами лечения.

4. Разработать методику малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях затрудненного обзора барабанной перепонки с использованием ригидной оптики и провести сравнительную оценку ее эффективности с традиционными способами тимпанопластики.

5. Усовершенствовать методы эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха путем разработки способа объективной оценки размеров перфорации барабанной перепонки.

6. Внедрить методику слухоулучшения с использованием новой слуховой системы полностью открытого типа и оценить ее эффективность у больных с различными видами тугоухости.

Научная новизна работы

Для детей с острыми экссудативными средними отитами предложен усовершенствованный способ баллонного самопродувания слуховой трубы при помощи оригинальных устройств (патент РФ № 56189, патент РФ № 64070). Впервые разработана методика локальной иммунотерапии хронических экссудативных средних отитов, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) (приоритетная справка на изобретение №2008108585 от 04.03.2008). Впервые предложена методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов, основанная на дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением, соответственно полученной антибиотикограмме, лекарственных средств с использованием отрицательного и положительного давления (патент РФ № 2288749, патент РФ № 46429, патент РФ № 51872). Впервые в России предложена методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики с попеременным использованием ригидного эндоскопа и операционного микроскопа при выраженных искривлениях наружного слухового прохода (патент РФ № 2306914). Разработано устройство, и апробирован принципиально новый способ объективного измерения перфорационного отверстия барабанной перепонки на основе лазерных меток и компьютерного морфометрического анализа изображения (патент РФ № 73184). Разработана оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части медицинских эндоскопов (патент РФ № 2320692). Проведена комплексная оценка слухоулучшения с помощью новой слуховой системы РетроИкс при различных видах тугоухости: эффективность слухопротезирования подтверждена не только традиционными аудиометрическими методиками, но и международными анкетами пользователей слуховых аппаратов, впервые предложенными к применению в России.

Практическая значимость

Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов у пациентов различных возрастных групп. Применение новой методики консервативного лечения больных с мезотимпанитом повысило процент больных, подлежащих хирургическому закрытию перфорации в благоприятных условиях, т.е. на «сухом» ухе. Использование эндоскопических технологий в диагностике и оперативном лечении заболеваний среднего уха способствовало существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Слухопротезирование новой слуховой системой полностью открытого типа позволило добиться социальной реабилитации больных с различными формами тугоухости при невозможности применения других терапевтических и хирургических лечебных подходов.

Применение данных методик позволяет улучшить качество жизни больных с тугоухостью и снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Усовершенствованные методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита, метод предоперационной подготовки больных к тимпанопластике, а также малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделении МК ЛПМУ «Городская больница №3»), в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», МКЛПУ «Областная детская больница №4», ОГУЗ «Областная клиническая больница», поликлиниках г. Томска (№ 3, 10). Разработанные анкеты оценки качества жизни больных с тугоухостью, а также опросники по эффективности слухопротезирования используются в сурдологических центрах на базе Областной детской консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники Областной клинической больницы г. Томска.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

1. Метод самопродувания слуховой трубы оригинальным устройством эффективно восстанавливает ее проходимость при острых экссудативных средних отитах у детей, что приводит к сокращению сроков госпитализации и снижает необходимость применения инвазивных методик лечения.

2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) больным с хроническими экссудативными средними отитами оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, что позволяет сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

3. Метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией обеспечивает эффективную санацию при частых рецидивах мезотимпанитов, что позволяет подготовить больных к последующей тимпанопластике на «сухом» ухе.

4. Использование ригидного эндоскопа наряду с отомикроскопом обеспечивает малоинвазивность хирургического лечения мезотимпанитов у больных с выраженными искривлениями наружного слухового прохода.

5. Чрескожное слухопротезирование слуховой системой РетроИкс при тугоухости I и II степени является эффективной альтернативой в случае невозможности применения слуховых аппаратов традиционного типа.

Апробация результатов

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. - Томск, 2002; V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Москва, 2004; Конференции оториноларингологов Южного округа. - Ростов-на-Дону, 2004; VI Конгрессе Российского общества Ринологов. - Санкт-Петербург, 2005; V Сибирском физиологическом съезде. - Томск, 2005; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». - Москва, 2005; Научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2005; VII конференции «Добавления и исключения в Новой Европе» Европейского общества прикладного мышления. - Ломница, Словакия, 2005; XVII Всероссийском съезде оториноларингологов. - Нижний Новгород, 2006; Конгрессе Европейской ассоциации отологов-отоневрологов. - Кёльн, Германия, 2006; VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006; V Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитация инвалидов с патологией слуха». - Томск, 2006; V Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2007; II Национальном конгрессе аудиологов. - Суздаль, 2007; VI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Суздаль, 2007; VI Европейском конгрессе Оториноларингологов, хирургов головы и шеи. - Вена, Австрия, 2007; Первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ. - Хабаровск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии». - Барнаул, 2007; XIV Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Современная техника и технологии». - Томск, 2008; Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы клинической и психологической интегративной антропологии». - Томск, 2008; VI Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - Санкт-Петербург, 2008.

Материалы диссертации также были представлены на межобластных, региональных и международных научно-практических конференциях в 2005-2006 гг. в городах Барнаул, Чита, Зальцбург (Австрия), а также на заседаниях Томского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005, 2007, 2008 гг.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе: 18 - в рецензируемых ВАК журналах, 1 учебно-методическое пособие, 8 патентов РФ на изобретения.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 353 страницах, иллюстрировано 49 таблицами и 127 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 82 отечественных и 148 зарубежных авторов.

2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

В настоящем исследовании проанализированы результаты консервативного и хирургического лечения 258 больных с тугоухостью на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделение МК ЛПМУ «Городская больница №3 г. Томска») и в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» за период с сентября 2000 г. по март 2008 г.

В первом разделе работы выполнялось обследование и лечение детей в возрасте от 3 до 15 лет с острыми экссудативными средними отитами. Двадцать больных контрольной группы получали консервативную медикаментозную терапию общеизвестными, зарегистрированными в РФ, лекарственными средствами в возрастных дозировках: десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, эндауральный электрофорез с трипсином и суспензией гидрокортизона, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальва. У 24 пациентов основной группы наряду с традиционной терапией, выполнялось самопродувание слуховой трубы специально разработанным устройством 3 раза в день в течение 14 дней.

Во втором разделе работы изучалось течение заболевания у взрослых с хроническими экссудативными средними отитами. Тридцать пациентов контрольной группы две недели получали традиционное лечение: сосудосуживающие капли в нос, муколитики, эндаурально адреналин, протеолитические ферменты и гидрокортизон, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальва. Сорока четырем пациентам основной группы, наряду с традиционной терапией транстимпанально вводился иммуномодулятор дезоксирибонуклеат натрия (деринат) следующим курсом: 4 инъекции 0,5 мл 1,5% раствора через 48 часов.

В третьем разделе работы проводилось лечение больных с мезотимпанитами в стадии обострения. Двадцать два человека контрольной группы получали традиционную терапию в виде антибиотика широкого спектра действия парентерально, противовоспалительных препаратов эндаурально, а также сосудосуживающих капель эндоназально в течение двух недель. Двадцати двум пациентам основной группы выполнялась санация полостей среднего уха оригинальным трехэтапным методом, под воздействием отрицательного и положительного давления с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией.

По четвертому разделу работы в исследовании участвовали больные с мезотимпанитами в стадии ремиссии. Выраженное искривление наружного слухового прохода препятствовало осмотру всех отделов барабанной перепонки и перфорационного отверстия при традиционной отомикроскопии. Сорока больным контрольной группы производилась операция тимпанопластики по традиционной методике с использованием операционного микроскопа. В основной группе 40 пациентам выполнялась малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика, предполагающая попеременное использование ригидного эндоскопа и операционного микроскопа.

В пятом разделе работы изучалась эффективность слухопротезирования новой частично имплантируемой слуховой системой РетроИкс у 16 пациентов с различными видами тугоухости.

Всем пациентам выполнялся полный эндоскопический и видеоассистированный оптический осмотр ЛОР-органов с помощью ригидной оптики Karl Storz и отомикроскопа Sensera, Carl Zeiss (Германия). Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система AIDA, Karl Storz (Германия). Исследование слуховой функции проводилось при помощи аудиометра ORBITER 922-2, GNOtometrics-Madsen (Дания). Функционирование тимпанооссикулярной системы и слуховой трубы изучалось на клиническом анализаторе среднего уха ZODIAC 901, GNOtometrics-Madsen (Дания). При имплантации слуховой системы РетроИкс оценивалось влияние тугоухости на качество жизни, а также эффективность слухопротезирования при помощи «Гётеборгской анкеты» (Goeteborger Profil), «Международной анкеты пользователя слуховых аппаратов» (International Outcome Inventory for Hearing Aids - IOI-HA) и «Анкеты удовлетворенности пользователя системы РетроИкс» (RetroX - Zufriedenheitsabfrage). У больных с хроническим экссудативным средним отитом изучались показатели системного и локального иммунитета. У пациентов второго и третьего разделов исследования забиралось отделяемое из полости среднего уха на бактериологическое исследование и антибиотикочувствительность. Компьютерная томография височных костей позволяла исключить разрушения крыши барабанной полости и антрума у пациентов с частыми рецидивами мезотимпанитов.

Выборки проверялись на нормальность распределения с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, США) по методу Шапиро-Уилкса. При условии, если выборка принадлежала к совокупности с нормальным распределением, использовалось выборочное стандартное отклонение; если распределение отличалось от нормального - использовалась медиана и интерквартильный разброс. Для расчетов применялись как параметрические методы (t-критерий Стьюдента при нормальном распределении), так и непараметрические методы: U-Манна-Уитни (для независимых выборок), W-Уилкоксона (для зависимых выборок) при распределении, отличающегося от нормального. Оценка влияния фактора лечения при количестве точек контроля более двух производилась методом рангового дисперсионного анализа Фридмана с расчетом коэффициента конкордантности Кендалла. При проверке уровня значимости различий качественных признаков использовали точный тест Фишера.

Результаты новых методов консервативного лечения больных с кондуктивной тугоухостью

Усовершенствование методики баллонного самопродувания слуховой трубы при острых экссудативных средних отитах у детей. Принимая во внимание ключевую роль нарушения функции слуховой трубы при ЭСО, в консервативном лечении целесообразно использовать методы, направленные на восстановление проходимости слуховой трубы. Экспериментальная часть настоящего раздела работы заключалась в разработке устройства для самопродувания слуховой трубы, а клиническая часть - в оценке его эффективности при лечении острых экссудативных средних отитов у детей. Совместно со специалистами отдела газовой механики и физики взрыва НИИ Прикладной математики и механики при Томском государственном университете было создано устройство для самопродувания слуховой трубы, которое состоит из эластичного баллона с максимальным давлением упругой деформации не менее 350 мм вод.ст. и не более 530 мм вод.ст., пластикового переходника и набора сменных пластиковых олив (патент РФ № 56189). Вторая модификация оригинального устройства отличается тем, что на стенку баллона специальным способом наносится рисунок, позволяющий определить момент, когда раздувание баллона следует прекратить (патент РФ № 64070). Клиническая эффективность применения усовершенствованной методики самопродувания слуховой трубы была подтверждена в процессе простого слепого рандомизированного проспективного исследования. Тимпанометрия, акустическая рефлексометрия и отомикроскопия проводились при первичном обследовании и по окончании курса терапии - на 14-е сутки, а также по окончании срока наблюдения - через 3 месяца. Тональная пороговая и/или игровая аудиометрия выполнялась перед началом лечения и через 3 месяца. При первичном осмотре всем пациентам также проводилась трансназальная видеоэпифарингоскопия с использованием ригидной оптики как для исключения выраженной патологии носоглотки, так и для измерения максимального статического давления выдоха с использованием дифференциального водного манометра.

Клинико-аудиологическое выздоровление, констатируемое по нормализации тимпанометрии, тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины в контрольной группе наблюдалось в 60% случаев (12 пациентов), тогда как в основной - в 91,7% (22 пациента). В течение всего срока наблюдения ухудшение клинико-аудиологических показателей отмечалось только в 4-х случаях: у трех пациентов контрольной группы (15%) и одного пациента (4,2%) основной группы. Побочных эффектов от применения оригинальной методики баллонного самопродувания слуховой трубы отмечено не было. По данным тональной пороговой аудиометрии (табл. 1), а также акустической импедансометрии выздоровление быстрее и эффективнее происходило в основной группе пациентов, использующих оригинальное устройство для самопродувания слуховой трубы. Статистический анализ подтвердил стойкое влияние фактора лечения на динамику вышеуказанных показателей.

Таблица 1 Сравнение показателей тональной пороговой аудиометрии в разные сроки лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

В результате исследований были выявлены следующие преимущества методики: простота выполнения, безопасность и высокая эффективность при лечении острых экссудативных средних отитов у детей. Процедура продувания слуховой трубы выполняется пациентом самостоятельно, а маркировка на баллоне обеспечивает правильность выполнения лечения. При оценке комплаентности оригинальной терапевтической методики три четверти маленьких пациентов из основной группы на протяжении всего курса следовали назначенному лечению, воспринимая раздувание эластичных баллонов как элемент игры (рис. 1).

Оригинальная методика локальной иммунотерапии дезоксирибонуклеатом натрия (деринатом) при хронических экссудативных средних отитах у взрослых. Затяжное течение и хронические формы экссудативного среднего отита у взрослых связывают не только с дисфункцией слуховой трубы, но и с нарушением локальной иммунологической резистентности. В настоящем разделе исследования была поставлена задача - оценить эффективность локального введения иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия (дерината) в составе традиционной терапии у взрослых пациентов с обострением хронического экссудативного среднего отита.

Считается, что наиболее вероятным механизмом лечебного действия дезоксирибонуклеата натрия (дерината) является неспецифическая общебиологическая стимуляция органов и тканей. Поэтому в ходе работы проверялась следующая научная гипотеза: транстимпанальное введение экзогенной ДНК активизирует функцию цепочки «макрофаги-лимфоциты-факторы хемотаксиса», что проявляется активацией метаболизма клеток с последующим повышением неспецифической резистентности.

Изучение показателей системного и локального иммунитета у больных свидетельствовало об активации деструктивных иммуновоспалительных процессов на фоне обострения ХЭСО. Было доказано, что иммуномодулирующее действие дезоксирибонуклеата натрия (дерината) направлено на перестройку иммунного ответа, которая заключается в снижении количества гранулоцитов и увеличении числа лимфоцитов крови. На фоне применения дерината наблюдалось достоверное увеличение в 1,1-1,2 раза относительного содержания субпопуляций зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) и CD21+ лимфоцитов в сравнении с исходным уровнем, а также уменьшение в полтора раза концентрации IgE, что свидетельствует о восстановлении функциональной полноценности барьеров слизистой оболочки после ликвидации воспалительного процесса (табл. 2).

Таблица 2 Результаты иммунологического исследования у пациентов с ХЭСО, (M)

В основной группе наблюдалась нормализация уровня IgA в слюне, что являлось проявлением купирования воспаления как на уровне среднего уха, так и в близлежащих органах с эпителиальной выстилкой.

Положительный эффект локальной иммунотерапии прежде всего отразился на динамике клинических симптомов: сроки лечения больных с применением дерината сократились по всем исследуемым параметрам на 2-4 суток, что было подтверждено статистически (Р<0,05). По окончании 14-дневного курса лечения все больные основной группы избавились от субъективных симптомов заболевания, тогда как у 11,4% больных контрольной группы сохранялись ощущения заложенности уха и латерализация звука в больное ухо.

Применение локального иммуномодулятора позволило значительно улучшить проходимость слуховой трубы до I-II степени у 91% больных основной группы; в контрольной группе эта величина достигла лишь 37%. Восстановление порогов слухового восприятия к концу лечения у пациентов как основной, так и контрольной групп свидетельствовало о выздоровлении. В то же время, разница величин воздушной проводимости и костно-воздушного интервала на 7-е и 14-е сутки лечения внутри групп свидетельствовала о том, что у больных с локальной иммунокоррекцией выздоровление наступало значительно быстрее - уже к середине терапевтического курса. В течение полугода после проведенного лечения число обращений по поводу обострения основного заболевания в основной группе удалось снизить на 40,9%, тогда как в контрольной группе - лишь на 13,4% (рис. 2).

Подводя итог изучению влияния дезоксирибонуклеата натрия (дерината) на течение хронического экссудативного среднего отита, можно заключить, что иммуномодулирующая активность препарата позволяет осуществить коррекцию или уменьшить проявления вторичной недостаточности иммунитета, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, уменьшить сроки временной нетрудоспособности и число рецидивов заболевания.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты хирургического лечения больных с кондуктивной тугоухостью

Новый метод предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанита. Одной из основных причин тугоухости остается хронический гнойный средний отит, при каждом обострении которого претерпевают патологические изменения не только множество анатомических структур, но и повышается риск возникновения угрожающих жизни внутричерепных осложнений. Именно из-за вероятности развития этих осложнений и необходимости сохранения анатомических структур, следует соблюдать строгий лечебный алгоритм, который заключается в последовательном применении консервативных и хирургических методик. В связи с этим, в настоящем разделе исследования была поставлена задача - повысить эффективность предоперационной подготовки больных к слухоулучшающим операциям путем разработки и апробации методики глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной антибиотикотерапией.

Нами был предложен и изучен в клинике трехэтапный метод лечения заболеваний среднего уха (патент РФ № 2288749), который заключается в дренировании и аэрации полостей среднего уха с последующим введением соответственно полученной антибиотикограмме лекарственных средств под чередующимся положительным и отрицательным давлением. Для осуществления методики были созданы два оригинальных устройства: для дренирования и аэрации среднего уха (патент РФ № 51872) и для лечения заболеваний среднего уха (патент РФ № 46429). Новая методика лечения обеспечивает на первом этапе эвакуацию патологического содержимого из глубоких воздухоносных ячеек среднего уха, устраняет блок соустий, восстанавливает проходимость слуховой трубы. Проведенный микробиологический анализ глубокой фракции отделяемого из среднего уха, полученной во время первого этапа метода, позволяет выбрать этиологически верный антибактериальный препарат. Используемое на третьем этапе оригинальной лечебной методики устройство, путем создания чередующегося отрицательного и положительного давления в 75 мм рт. ст, обеспечивает глубокое проникновение лекарственного вещества в барабанную полость, пещеру, клетки сосцевидного отростка и костный отдел слуховой трубы.

Эффективность разработанного консервативного лечения была изучена в ходе рандомизированного исследования у больных с мезотимпанитами и частыми рецидивами гнойного отделяемого из среднего уха. В течение двухнедельного курса по данным тональной пороговой аудиометрии было достигнуто улучшение слуха у всех больных, однако в основной группе эти изменения были более значительными: вторую степень тугоухости удалось улучшить до первой. Подобная динамика, вероятно, связана с улучшением подвижности тимпанооссикулярной системы в процессе воздействия чередующегося положительного и отрицательного давления, создаваемого в процессе выполнения этапов оригинального метода. Улучшение слуха могло быть связано также с уменьшением отека слизистой оболочки среднего уха.

Активная санация полостей среднего уха положительно отразилась и на функционировании слуховой трубы (табл. 3). Так, у 90% больных основной группы ее проходимость в процессе лечения была полностью восстановлена. В контрольной группе традиционное лечение лишь в четверти случаев позволило добиться такого же положительного результата. Разница показателей оказалась статистически достоверна (P<0,01).

Таблица 3 Распределение пациентов по степени проходимости слуховой трубы, n

Особый научный интерес вызвали результаты микробиологических исследований отделяемого из уха. При сравнении поверхностной и глубокой фракции экссудата было обнаружено несоответствие микробной флоры. Посев глубокой фракции всех «патоген-негативных» случаев выявил возбудителей (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis и Pseudomonas aeruginosa), которые с большой степенью вероятности поддерживали хроническое воспаление в полостях среднего уха, но не высеивались из поверхностной фракции отделяемого у конкретных пациентов. В результате оригинальная методика позволила назначить адекватную антибактериальную терапию и достичь микробиологической санации с положительным клиническим эффектом. Лабораторные анализы в конце терапевтического курса подтвердили высокую эффективность оригинальной методики лечения: в основной группе у 80% больных удалось добиться эрадикации возбудителя, тогда как в контрольной группе больных этот показатель достиг лишь 55%.

Активное дренирование и аэрация полостей среднего уха под воздействием чередующегося положительного и отрицательного давления, наряду с локальной этиотропной антибиотикотерапией, привело к прекращению отореи уже на 6-7 сутки лечения и полному купированию симптомов заболевания у всех больных к концу второй недели. Осложнений от применения методики не наблюдалось. При традиционных лечебных мероприятиях процесс выздоровления происходил медленнее: оторея длилась до 11-12-х суток, в 23% случаев на 14-е сутки лечения слизисто-гнойные выделения из уха сохранялись.

В отдаленные сроки, спустя 6 месяцев от начала исследования, у 86% больных основной группы не было рецидивов отореи (рис. 3). Количество безрецидивных случаев в контрольной группе составило лишь 27%. Соответственно этим цифрам только 6-ти пациентам из контрольной группы был предложен следующий этап лечения заболевания - операция тимпанопластики. В основной группе количество пациентов - кандидатов на слухоулучшающую операцию было значительно больше - 19 из 22-х.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таким образом, в процессе лечения больных с мезотимпанитами и рецидивирующей отореей была подтверждена безопасность и высокая эффективность оригинальной трехэтапной методики лечения воспалительных заболеваний среднего уха. При использовании метода в 2 раза сократились сроки пребывания больных в стационаре и период ремиссии стал более продолжительным, что позволило эффективно подготовить 86% пациентов к плановой тимпанопластике.

Оригинальные эндоскопические технологии в хирургическом лечении и послеоперационной диагностике заболеваний среднего уха. Высокий процент неудач при пластике передних перфораций барабанной перепонки объясняется как особенностями кровоснабжения, так и трудностями визуализации переднего тимпаномеатального угла при изогнутом слуховом проходе. В конечном итоге, хирург неуверен в адекватности сопоставления лоскута с остатками барабанной перепонки. Стремление улучшить качество жизни пациентов заставляет врачей-исследователей постоянно совершенствовать медицинские технологии. Так, новым витком эволюции в отиатрии можно считать внедрение эндоскопической техники, которое призвано расширить возможности традиционных микрохирургических вмешательств, а значит - повысить их результативность.

Для повышения эффективности тимпанопластики в условиях плохого обзора переднего тимпаномеатального угла из-за выпячивания (искривления) передней стенки слухового прохода нами была разработана методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики (патент РФ № 2306914).

На первом этапе под контролем операционного микроскопа выполняется традиционное освежение краев перфорационного отверстия в задних отделах, доступных на данный момент для обзора. При необходимости выполняется задняя тимпанотомия. На втором этапе в наружный слуховой проход вводится ригидный эндоскоп, диаметром 2,7 мм и углом обзора 30, до уровня максимального выпячивания на передней стенке. Изображение передается на телевизионный монитор, в результате чего ранее необозримые при традиционной отомикроскопии передние отделы перфорации барабанной перепонки и передний тимпаномеатальный угол открываются взору хирурга полностью. Инструментами выполняется иссечение передних краев дефекта барабанной перепонки, которые до этого были недоступны обзору. На третьем этапе хирург вновь использует операционный микроскоп: при помощи микрощипцов в операционную рану вводится тимпанопластический лоскут. Лоскут адаптируется в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия барабанной перепонки. Передняя часть лоскута заводится за искривление слухового прохода, и хирург вновь меняет операционный микроскоп на эндоскоп. Четвертый этап заключается в адаптации тимпанопластического лоскута с передними краями дефекта барабанной перепонки под контролем ригидного эндоскопа. Изображение, передаваемое через эндоскоп, обеспечивает полную уверенность хирурга в адекватном сопоставлении тимпанопластического лоскута с остатками барабанной перепонки. Операция завершается последовательной тампонадой наружного слухового прохода.

Эффективность новой методики была проверена в ходе обсервационного простого слепого рандомизированного проспективного исследования. Одним из обязательных условий включения в исследование была невозможность осмотра передних отделов барабанной перепонки при отомикроскопии из-за выпячивания передней стенки слухового прохода. Вторым условием включения в исследование была хорошая проходимость слуховой трубы, что заранее исключало влияние ее дисфункции на заживление неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде. У больных основной группы операция выполнялась по оригинальной малоинвазивной методике эндауральным подходом. В контрольной группе тимпанопластика производилась традиционно - под отомикроскопом; для визуализации передних отделов барабанной перепонки возникала необходимость интраоперационного использования бормашины или заушного подхода.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Были получены следующие результаты. Продолжительность малоинвазивного оперативного вмешательства в основной группе была в 1,6 раза короче, чем в контрольной (рис. 4). Значительно большие временные затраты традиционного вмешательства во второй группе пациентов объяснялись необходимостью заушного подхода (15%) и использованием бор-машины (55%) при удалении выступа передней стенки слухового прохода.

У всех пациентов ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Средний срок госпитализации у больных основной группы составил 4,6 дней, а в контрольной группе - 7,6 дней, т.е. применение новой методики операции позволило достоверно сократить время пребывания больного в стационаре на 3 дня (P<0,05). Это, несомненно, отразилось и на сокращении, в среднем на 4 дня, сроков временной нетрудоспособности: пациенты основной группы приступали к работе на 14,6 день, в отличие от больных контрольной группы, которые находились на больничном в среднем 18,1 дней.

Согласно протоколу исследования, через три месяца после операции была проведена оценка целостности неотимпанальной мембраны. Отмечено, что в основной группе из 40 пациентов возникла одна реперфорация, что соответствует 97,5% успешных исходов операции. Несмотря на соблюдение всех современных принципов тимпанопластики, в контрольной группе пациентов возникло пять реперфорации (12,5%) в переднем квадранте барабанной перепонки - в месте соприкосновения свободного трансплантата с остатками барабанной перепонки. В задних квадрантах наблюдалась хорошая интеграция хрящевых пластин и надхрящницы с тканями слухового прохода и перепонки. Таким образом, эффективность традиционной тимпанопластики в раннем послеоперационном периоде составила 87,5%. Однако при статистической обработке этих величин достоверных отличий по количеству реперфораций в двух группах больных в раннем послеоперационном периоде не выявлено. В то же время, оценка неотимпанальной мембраны через год после операции показала ее целостность у 95% больных основной группы, тогда как в контрольной группе успешный исход оперативного вмешательства составил лишь 80%, что явилось еще одним подтверждением эффективности разработанной нами малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

При сравнении порогов слухового восприятия внутри групп через год после операции отмечено статистически достоверное их улучшение как по костной, так и по воздушной проводимости: в обеих группах больных была констатирована I степень тугоухости. Прирост слуха в основной и контрольной группах составил 29,9 дБ (57,7%) и 19,5 дБ (40,5%) соответственно. Это вполне объяснимо тем фактом, что целостность барабанной перепонки была восстановлена у подавляющего большинства больных обеих групп. Наиболее достоверным показателем динамики слуховой функции является костно-воздушный интервал: в зависимости от его величины решается не только вопрос о возможности оперативного вмешательства, но и прогнозируется его результат. В абсолютных единицах улучшение по костно-воздушному интервалу в основной группе составило 19,5 дБ, а в контрольной группе - лишь 8 дБ (рис. 6). Разница в показателях между группами была статистически достоверной (P0.01).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таким образом, при слухоулучшающих операциях, сопряженных с затрудненным обзором передних отделов барабанной перепонки, использование эндоскопической техники обеспечивает малоинвазивность вмешательства, что положительно отражается не только на заживлении неотимпанальной мембраны, но и приводит к существенному сокращению сроков госпитализации больных.

В процессе исследовательской деятельности по изучению роли эндоскопической техники в диагностике и хирургии среднего уха у нас возникли трудности в достоверной оценке изменений в барабанной полости, а также полученных послеоперационных результатов. Прежде всего, нас интересовала возможность объективизации размеров перфораций барабанной перепонки и их изменений в процессе лечения. В связи с этим нами была поставлена задача по разработке метода точной оценки площади перфорационных отверстий посредством компьютерной морфометрии. Ключевая роль в подобных компьютерных измерениях увеличенных или уменьшенных объектов принадлежит эталонной шкале или специальным меткам. Экспериментальные изыскания привели нас к созданию устройства с метрическим лазерным указателем в виде насадки на стандартный ригидный эндоскоп (патент РФ № 73184).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Принцип работы устройства изображен на рис. 7. Основу составляет пластиковый корпус (2) с отверстием для тубуса ригидного эндоскопа (1). Лазерный пучок от полупроводникового лазерного источника (3) делится на несколько лучей с помощью трафаретной заслонки (5). Благодаря параллельности хода лучей, расстояние между прорезями в трафаретной заслонке (l₂) равно расстоянию между освещенными участками на исследуемом объекте (l₁). Это позволяет использовать расстояние между освещенными участками на исследуемом объекте (6) как эталонную шкалу при последующем морфометрическом анализе.

При проведении видеоассистированного оптико-эндоскопического осмотра перфорированной барабанной перепонки ригидным эндоскопом с метрическим лазерным указателем, посредством цифровой видеокамеры получают полноцветное изображение исследуемого объекта во время проекции на него лазерной метки, которое позже анализируют на персональном компьютере с помощью морфометрического программного обеспечения ImageJ. Программа позволяет рассчитать площадь барабанной перепонки и самой перфорации, ее диаметр и периметр с точностью до десятых долей миллиметра. Использование предлагаемого устройства дало возможность объективно контролировать динамику репаративных процессов в клинической практике.

Разработка эндоскопических методик для диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов была сопряжена с большим расходом средств, используемых для предотвращения запотевания оптической части эндоскопов. В связи с этим в процессе исследования была поставлена задача по разработке композиции для предотвращения запотевания, которая может быть использована в медицинских целях. Экспериментально был разработан противозапотевающий состав (патент РФ № 2320692) из лаурилэтоксисульфата натрия (0,05 - 5 мас.%) и этилового спирта (95 - 99,05 мас.%), который не приводит к деформации оптических свойств обрабатываемых поверхностей, обладает высокой эффективностью и антисептическими свойствами, легок в применении, безопасен при случайном попадании внутрь электроприборов и значительно дешевле аналогов. Использование запатентованной нами композиции полностью заменило дорогостоящие импортные средства при проведении как диагностических эндоскопических процедур, так и эндоскопических оперативных вмешательств в нашей клинике.