Психические расстройства при хронических вирусных инфекциях (клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ (КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

Специальности: 14.00.18 - "Психиатрия", 14.00.10 --"Инфекционные болезни"

АРСЕНЕНКО ЛЮДМИЛА ДМИТРИЕВНА

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, филиале Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями при МУЗ "Городская инфекционная больница" г. Прокопьевска.

Научные консультанты:

докт. мед. наук, профессор, академик РАМН Семке Валентин Яковлевич,

докт. биол. наук, профессор Ветлугина Тамара Парфеновна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рахмазова Любовь Демьяновна, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск),

докт. мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава,

доктор медицинских наук Лукашова Лариса Владимировна, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава.

Защита состоится "____" декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан _____ ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01, кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Психическое здоровье человека и общества всегда было и остается одним из важнейших факторов, определяющих статус и направление развития цивилизации. Перед человечеством возникает множество проблем по достижению гармоничной целостности физического и психического здоровья как отдельной личности, так и общества в целом, поскольку исторический опыт мировой медицины свидетельствует о взаимообусловленности соматической и психической сфер (Кербиков О.В., 1971; Ясперс К., 1997; Семке В.Я., 1999; Гиндикин В.Я., 2000; Raison C.L., 2004). В современных сложнейших социально-экономических условиях отмечается рост "малой" психиатрии, патоморфоз психических расстройств с ранней их хронизацией, соматической и инфекционной отягощенностью, формированием резистентных форм (Александровский Ю.А., 2000; Дмитриева Т.Б., Шостакович В.Д., 2002; Краснов В.Н., 2004; Идрисов И.А., Краснов В.Н., 2005; Положий Б.С., 2005; Аксенов М.М. и др., 2006; Кожевников В.Н., 2006; Артемьев И.А. и др., 2007; Franklin C.L., Zimmerman M., 2001; Goenjian A.K. et al., 2005; Spiro A. et al., 2006).

Сочетание у одного пациента психической и соматической патологии - частое явление в медицинской практике, которое требует комплексного подхода к терапии (Белокрылова М.Ф., 2000; Гарганеева Н.П., 2001; Куприянова И.Е., 2002; Прокудин В.Н., 2004; Рахмазова Л.Д. и др., 2007; Лебедева В.Ф., 2008), и дальнейшая разработка дифференцированных реабилитационных программ для этих больных, базирующихся на комплексном анализе патогенетических факторов заболевания, заслуживает особого внимания.

Превышение адаптационных возможностей организма в результате стрессовых нагрузок на фоне отрицательных факторов среды обитания ведет к метаболическим нарушениям, дестабилизации функций организма, в первую очередь нейроэндокринной и иммунной систем. Это является важнейшим механизмом формирования телесных и душевных расстройств (Узбеков М.Г., 2000, 2008; Александровский Ю.А., Чехонин В.П., 2005; Иванова С. А., 2006; Kiecolt-Glasser J.K., 2003). В рамках концепции психонейроиммунологии, отражающей взаимосвязь психических и иммунных функций, показано, что расстройства нейроиммунорегуляции приводят к сочетанной патологии ЦНС и иммунной системы (Крыжановский Г.Н., 2000; Абрамов А.А., 2002, 2008; Семке В.Я. и др., 2003; Ветлугина Т.П., 2003, 2008; Идова Г.В. и др., 2006, 2008; Невидимова Т.И. и др., 2006; Ader R. et al., 1995; Kaye J. et al., 2000; Prolo P. et al., 2003). Стресс, снижение защитных иммунных механизмов делают организм человека уязвимым к различным заболеваниям с хроническим течением, среди которых особое место занимают хронические рецидивирующие и медленные вирусные инфекции (Лепехин А.В., 2001; Шабашов Н.В., 2004; Лукашова Л.В. и др., 2006; Жукова Н.Г., Лукашова Л.В., Лепехин А.В. и др., 2006; Покровский В.И., 2007; Тиганов А.С., 2007; Britton S., 2004; McClelland R.S., 2005; Gallo R.C. et al., 2006; Fackler M.A. et al., 2006; Ezike E. et al., 2006). Наиболее часто встречается хроническая герпетическая инфекция (ХГИ), в связи с убиквитарным распространением на земле вирусов семейства Herpesviridae и пожизненным инфицированием людей. Herpesviridae, наряду с прионами, ретровирусами, вирусами кори, краснухи, относят к возбудителям медленных инфекций человека, для которых характерны продолжительный инкубационный период, медленно прогрессирующий характер течения (Недзьведь М.К. и др., 2005; Белозеров Е.С., 2007; Kennedy P.G., 2005; Olivera G.R., 2007). Вирусы семейства Herpesviridae все чаще создают комплекс проблем медицинского, социального и психологического характера (Баринский И.Ф., 2004; Исаков В.А. и др., 2004; Помогаева А.П. и др., 2005; Куртасова Л.М. и др., 2006; Kimyai-Asadi et al., 2004, Aurelian L. et al., 2006; Gordon S.C., 2007).

ХГИ относят к нейроинфекциям вследствие нейротропности вируса простого герпеса (ВПГ), способность которого сохраняться в латентной форме, преимущественно в невральных ганглиях, определяет его существенную роль в поражениях ЦНС, главным образом лимбической системы и височной коры с формированием герпетических инфекций ЦНС и органических психических расстройств, вплоть до прогрессирующих деменций у больных с герпетическими энцефалитами (Лебедев А.В., 1996; Протас И.И., Хмара М.Е., 2006; Деконенко Е.П., 2007; Kennedy P.G., 2005; Olivera G.R., Thomas F.P., 2007). В свою очередь, с лимбико-диэнцефальной системой мозга связаны нейрофизиологические механизмы психоэмоционального стресса, эта система является также ключевым отделом центрального аппарата нервной регуляции иммунитета (Бехтерева Н.П., 1980, 2000; Крыжановский Г.Н. и др., 2003).

Сложное взаимодействие комплекса этиологических и патогенетических факторов формирует особенности течения ХГИ. Нарушение механизмов нейроиммунорегуляции, частые рецидивы заболевания, хроническая боль, тяжелые душевные переживания в связи с нарушением жизненных функций и малой эффективностью проводимого лечения оказывают существенное влияние на психоэмоциональный статус пациентов, приводят к психической дезадаптации, формированию психических расстройств, которые отягощают течение инфекции (Судаков К.В., 2005; Петрова Н.Н., 2006; Нестерова И.Е. и др., 2006; Look C.N., 2006; Whitley R., Hamed K., 2006). Вместе с тем комплексные исследования различных уровней функционирования организма (иммунологический, нейрофизиологический, психофизиологический) при ХГИ в современной литературе отражены недостаточно. Остаются практически не изученными патогенетические закономерности формирования психических расстройств в зависимости от характера течения ХГИ. Сочетанная патология соматической и психической сфер представляет особую сложность в терапии ХГИ и диктует необходимость разработки комплексных реабилитационных программ.

Глобальную угрозу человечеству обусловил один из представителей медленных ретровирусов - ВИЧ. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуру общества (Онищенко Г.Г., 2005; Боллеруп А.М. и др., 2006; Robinson A.J., Gazzard B.G., 2005). Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-позитивных наблюдается развитие вирусных оппортунистических инфекций, в структуре которых герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ I и II типов, занимает доминирующее положение (Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И., 2003; Пануашвили М.Н., Щелканов М.Ю., 2004; Celum C.L., Cohen M.S., 2005; Freeman T.T. et al., 2006). Установлено, что вирусы семейства Herpesviridae могут активизировать транскрипцию генома ВИЧ, находящегося в стадии провируса, и являются кофактором инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В свою очередь, вирус ВИЧ потенцирует реактивацию, прогрессирование и развитие осложнений герпетической инфекции (Erlich K.S., 2003; Posavad C.M. et al., 2004). Считается, что изъязвления на слизистых половых органах и полости рта, вызванные ВПГ I и II типов, облегчают проникновение вируса ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу ВИЧ выше (Бессараб Т.П., 2005, Исаков В.А. и др., 2007; Nagot N. et al., 2006; Homeier B.P., 2006). К настоящему времени накоплен определенный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде формирования невротических, аффективных и органических расстройств (Покровский В.В. и др., 2003; Голохвастова Е.Л., 2006; Komiti A., 2003). Тем не менее данные литературы не раскрывают всю сложность типологии и динамики психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

Таким образом, изучение общих закономерностей формирования и течения психических расстройств при ХГИ и ВИЧ/ХГИ должны базироваться на комплексном клинико-динамическом подходе, включающем вирусологические, иммунологические, нейрофизиологические, психофизиологические исследования, анализе и определении ведущих патогенетических механизмов с целью последующей разработки дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, улучшающих качество жизни пациентов.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетические, клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с разработкой терапевтических и реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую структуру, клинико-динамические особенности психических расстройств при хронических вирусных инфекциях на модели ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ (ВИЧ/ХГИ).

2. Исследовать вирусологические, нейрофизиологические, психофизиологические, иммунологические, конституционально-биологические параметры при хронических вирусных инфекциях и оценить их вклад в развитие психических расстройств.

3. Обобщить комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях.

4. Разработать комплексные терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ и психическими расстройствами.

5. Оценить эффективность разработанных комплексных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая вирусная инфекция, коморбидная с психическими расстройствами, характеризуется дисбалансом основных патогенетических механизмов (нейрофизиологических, психофизиологических, иммунологических), сопряженным с клиническими особенностями ХГИ и ВИЧ/ХГИ.

2. Важнейшими факторами, способствующими формированию психических расстройств и трансформации психодезадаптационных состояний в клинически развернутые формы и патологическое развитие, являются личностные акцентуации, тяжесть клинических проявлений ХГИ (клиническая форма и давность заболевания, частота и длительность рецидивов) и ВИЧ/ХГИ (стадия, давность заболевания), тип профиля функциональной асимметрии, преобладание медленноволновой активности в сагиттальных и височных отделах правого полушария головного мозга, уменьшение мощности альфа-активности, нарушение механизмов психонейроиммунорегуляции.

3. Обследование пациентов с хронической латентной персистенцией и психическими расстройствами выявило значимые нарушения иммунитета, психологических и нейрофизиологических характеристик на фоне отсутствия специфических клинических проявлений герпетической инфекции, что диктует необходимость применения полного комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий при выявлении высоких титров ВПГ и их нарастании.

4. Разработанные комплексные терапевтические и реабилитационные программы с использованием противовирусной, иммуномодулирующей, психофармакологической терапии и психотерапии улучшают психофизиологические, нейрофизиологические параметры, оптимизируют психонейроиммунное взаимодействие; повышают эффективность терапии, социальную реадаптации и качество жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование конституционально-биологических, вирусологических, иммунологических, психонейрофизиологических параметров при ХГИ и ВИЧ-ассоциированной ХГИ с психическими расстройствами. Анализ комплекса изученных показателей с позиций клинико-нозологических и клинико-динамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил впервые оценить вклад разноуровневых систем функционирования организма в патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях. Выявлены особенности клиники ХГИ в зависимости от коморбидности с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами. Обобщен комплекс наиболее значимых патогенетических механизмов в интегративной модели формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях, выявлены общие закономерности клинического течения коморбидной патологии, которые легли в основу разработки терапевтических и реабилитационных программ.

Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-патогенетических и клинико-динамических особенностях психических расстройств при хронических вирусных инфекциях могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности терапии пациентов с ХГИ и с целью оптимизации специализированной помощи больным с ВИЧ. Выявленные психические расстройства и нарушения психонейроиммунологических, нейрофизиологических параметров при хронической латентной персистенции ВПГ указывают на необходимость проведения диагностических исследований в группах риска (медицинские работники и лица с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза) с последующим применением адекватного комбинированного лечения. Разработаны терапевтические и реабилитационные программы, базирующиеся на основных научно-организационных подходах и принципах - комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетаются со специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапией и направлены на улучшение качества жизни пациентов с хронической вирусной инфекцией, коморбидной с психическими расстройствами. Программы внедрены в работу МУЗ "Городская инфекционная больница" г. Прокопьевска, инфекционных больниц г. Новокузнецка и г. Кемерова, городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Прокопьевска, областного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Кемерова, в учебный процесс кафедр инфекционных болезней ГИУВа г. Новокузнецка, Кемеровской и Омской медицинских академий.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы" (Томск, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии" (Томск, 2003); на объединенном иммунологическом форуме - III Съезд иммунологов России, VI Национальный конгресс РААКИ, III Российская конференция "Цитокины, воспаление, иммунитет" (Екатеринбург, 2004); межрегиональной научно-практической конференции "Социально значимые болезни" (Кемерово, 2004); научно-практической конференции с международным участием "Актуальные аспекты психосоматических исследований" (Томск, 2005); межрегиональной межведомственной научно-практической конференции "Психотерапия, символдрама, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе" (Новокузнецк, 2005); Всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (Красноярск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов "Новые технологии диагностики и лечения инфекционных болезней" (Нижний Новгород, 2006); XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии" (Томск, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 51 работа, в том числе 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 106 таблицами, 67 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу исследования методом сплошной выборки включены 950 больных с различными формами ХГИ, протекаюшей в виде моноинфекции (ХГИ) и микстинфекции, ассоциированной с ВИЧ (ВИЧ/ХГИ), с различной локализацией данной патологии, с латентным (ХЛГИ) и рецидивирующим (ХРГИ) течением более 2 лет. Больные проходили лечение на базе филиала Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом при МУЗ "Городская инфекционная больница" г. Прокопьевска (отделение иммунодефицитных состояний) (главный врач - Заслуженный врач РФ А.В. Уфимцев). Лица с латентной герптической инфекцией активно выявлялись среди медицинских работников, контактирующих с больными, страдающими герпетической инфекцией и ВИЧ-инфекцией, с их согласия, путем выявления ВПГ I и II типов и антител к ним, а также среди пациентов, находящихся на лечении с длительным субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза, также с их согласия. В соответствии с поставленными задачами в основную группу дальнейшего обследования вошли 723 больных (308 мужчин и 415 женщин) с коморбидными психическими расстройствами, из них 435 пациентов с ХГИ и 288 с ВИЧ/ХГИ. Основную группу составили больные в возрасте 20-50 лет (74,0 %).

Основные методы исследования: клинический (оценка соматического статуса); клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов); психологический (психометрические исследования); нейрофизиологический (исследование биоэлектрической активности головного мозга); параклинический (лабораторно-инструментальный); статистический; клинико-катамнестический.

Основными инструментами исследования являлись клиническая карта пациента с ХГИ; базисная карта стандартизированного описания больного с психическими расстройствами, разработанная в отделении пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (научный руководитель - академик РАМН В.Я. Семке); история болезни при оказании стационарной медицинской помощи; анкета клинической долабораторной диагностики признаков иммунной недостаточности; психометрические шкалы депрессии Бека; многофакторный личностный тест-опросник Кеттелла; шкала оценки эффективности терапии вирусной инфекции; шкала оценки эффективности терапии больных с психическими расстройствами (Семке В.Я., 1981), отражающая уровень социальной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности (А - полное выздоровление с восстановлением прежнего социального и трудового статусов; В - практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий; С - неполное выздоровление с наличием отдельных симптомов; Д - отсутствие выздоровления); шкала качества жизни по И.А. Гундарову (1995) для субъективной оценки эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Клиническая верификация ХГИ и ВИЧ-инфекции проводилась автором исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ-10). Выделены следующие формы ХГИ: герпетическая экзема - В 00.0 (6,7 %); герпетический стоматит - В 00.2 (26,2 %, p<0. 05); офтальмогерпес - В 00.5 (3,6 %); зостериформный герпес - В 00.8 (8,9 %); генитальный герпес - А 60-1 (14,4 %); т. е. с клиническими манифестными проявлениями рецидивирующей герпетической инфекции было 432 больных (59,8 %, p<0,05); латентный герпес (В 00.9) имел место у 291 человека (40,2 %).

Диагностическая оценка и клиническая верификация психических расстройств проводились автором исследования в соответствии с МКБ-10. Клиническая структура психических расстройств была представлена следующими нозологическими группами (табл. 1).

Таблица 1. Психические расстройства в общей группе больных (ХГИ и ВИЧ/ХГИ)

Индивидуальный тип профиля функциональной асимметрии определяли с применением метода А.Р. Лурия (1973). Для регистрации и анализа фоновой ЭЭГ использовали "Нейровизор" АОЗТ "ВАСТ" (Москва). Использовали систему оценки целостных паттернов фоновой ЭЭГ Е.А. Жирмунской (1996).

Для оценки иммунного статуса применяли комплекс иммунологических методик (Петров Р.В. и др., 1992), фенотипирование поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток осуществляли с использованием моноклональных антител методом иммунофлюоресценции. Вирусологические исследование проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА), флюоресцирующих антител (МФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Контрольную группу составили психически и соматически здоровые люди (100 человек), соответствующие группе обследованных больных по возрасту и полу. Обследование проводили в динамике: при обострении вирусного заболевания и через 30 дней после проведенного лечения в период ремиссии. Динамику психических расстройств и эффективность терапевтических и реабилитационных программ оценивали в катамнестических исследованиях; длительность катамнеза составила 1-6 лет.

Статистический анализ и обработку данных проводили с использованием пакета "STATISTICA", версия 6,0 и офисной программы "Microsoft Excel 2008" для "Windous XP Professional" на IBM "Pentium 4 Intel". Производили расчет средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (), средней ошибки выборочного коэффициента (m). Достоверность различий определяли про t-критерию Стьюдента. Для выяснения наличия или отсутствия достоверной связи между качественными признаками использовали критерий І-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. В зависимости от поставленных задач в работе применяли корреляционный, дискриминантный и факторный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-динамическая и патогенетическая характеристика психических расстройств при хронической герпетической инфекции.

При обследовании 435 больных с ХГИ были выявлены психические расстройства длительностью от 6 месяцев до 10 лет: расстройства адаптации (22,3 %); психопатии (4,4 %); неврастения (8,0 %); тревожные (24,0 %), депрессивные (18,2 %), обсессивно-компульсивные (1,1 %) и ипохондрические расстройства (9,4 %), органические расстройства личности (12,6 %).

С позиций клинико-динамического подхода психические расстройства дифференцировались в зависимости от стадии развития. При обострении вирусной инфекции и при первичном обращении больных были обнаружены реакции на тяжелый стресс у 204 больных (46,9 %). Из них расстройства адаптации длительностью до 6 месяцев диагностировались у 97 человек (47,5 %); смешанные тревожно-депрессивные реакции длительностью до 1 года - у 57 пациентов (27,9 %); пролонгированные депрессивные реакции на тяжелый стресс с длительностью до 2 лет - у 50 человек (24,6 %). Клинически развернутые формы психических расстройств (состояния) формировались у 231 пациента (53,1 %).

Была выявлена сопряженность нозологических форм психических расстройств с клиническими проявлениями ХГИ. У больных герпетиформной экземой Капоши чаще формировались психопатии (27,8 %, p<0,05) и неврастения (30,6 %, p<0,05); при генитальном герпесе - тревожные расстройства (63,2 %, p<0,01); офтальмогерпес был сопряжен с депрессивными расстройствами (68,4 %, p<0,01); герпетический стоматит - с ипохондрическим и хроническим соматоформным болевым расстройствами (43,3 %, p<0,05). У пожилых пациентов старше 60 лет с зостериформным герпесом в 91,5 % (p<0,001) случаев выявлялись органические расстройства личности.

ХГИ у 249 больных (57,2 %) протекала в рецидивирующей форме (ХРГИ) с выраженными клиническими проявлениями при активации ВПГ и в латентной форме (ХЛГИ), у 186 пациентов (42,8 %) при хронической персистенции ВПГ на фоне высоких титров специфических антител. Несмотря на отсутствие клинических проявлений вирусной инфекции при латентном ее течении, у этих пациентов преобладали клинически развернутые формы психических расстройств, как и при рецидивирующем течении (52,7 и 65,3 % соответственно).

В ходе исследования были изучены и обобщены наиболее значимые этиологические, патогенетические и патопластические факторы в формировании психических расстройств при хронической герпетической инфекции.

Этиологическими факторами являлись острые и хронические психоэмоциональные стрессы, в связи с нозогениями: наличие "заразного" заболевания, значительная острая и перманентная боль, физический дискомфорт, зуд, косметический дефект, снижение зрения, анорексия, сексуальные расстройства, частые и длительные рецидивы, локализация и давность патологического процесса, а также нарушение микросоциальных, межличностных отношений, терапевтическая резистентность, несвоевременная и неадекватная терапия.

К патогенетическим факторам относили реакцию личности на болезнь (гипернозогнозия); вторичную иммунную недостаточность, индуцированную ВПГ и проявляющуюся супрессией клеточного, гуморального иммунитета (дефицит специфических IgG и IgM) и моноцитарно-макрофагального звена, снижением активности антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Выявлена значительная напряженность корреляционных взаимосвязей между компонентами иммунной системы при латентном герпесе у людей, считающихся практически здоровыми. Формирование психических расстройств вносило дополнительный вклад в нарушения механизмов психонейроиммунорегуляци: при тревожном, депрессивном, ипохондрическом и хроническом соматоформном болевом расстройствах усугублялась супрессия клеточного иммунитета, активизировалась лимфоцитозависимая цитотоксичность с CD16⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; при неврастении, психопатии и органическом расстройстве личности активизировалась комплементзависимая цитотоксичность с формированием аутоиммунного механизма. К патогенетическим факторам относили также изменение корково-подкоровых соотношений, электрофизиологическую дезинтеграцию функционального состояния головного мозга. Кратковременные малодифференцированные психические расстройства характеризовались умеренными нарушениями регуляторного характера электрофизиологических параметров за счет усиления активирующих влияний на сохраненную кору головного мозга со стороны неспецифических систем лимбико-ретикулярного комплекса (III тип фоновой ЭЭГ). Подострые и хронические психических расстройства сопровождались грубыми нарушениями фоновой ЭЭГ (V тип - дезорганизованный с преобладанием дельта- и тета-активности) в сагиттальных отделах правого полушария, на фоне регулярного гиппокампального "тета-ритма напряжения" в височных отделах правого полушария, обусловленного психоэмоциональным стрессом при острой и хронической боли. Во всех отделах полушарий головного мозга регистрировалась умеренно и значительно дезорганизованная альфа-активность с низким индексом без зональных различий. Снижение мощности альфа-ритма указывало на ослабление реактивности головного мозга, являющейся важным звеном в механизме адаптации, что приводило к снижению устойчивости к стрессовым факторам среды. Кроме того, увеличение мощности дельта- и тета-ритмов в передних отделах правого полушария (Fp2) в точке, участвующей в регуляции негативных эмоций, указывало на патологию в эмоциональной сфере.

К патопластическим факторам относили различные соматогенные факторы, ведущим из которых являлся нейротропный ВПГ I и II типов с его перманентной персистенцией в невральных ганглиях. При латентном герпесе без выявления ВПГ в доступных для обследования местах и при наличии в сыворотке крови специфических IgG в титрах 1:400 и 1:800 в 70 % случаев формировались расстройства адаптации. При обострении ХГИ, обусловленной активацией ВПГ, и выявлении в сыворотке крови IgM 1:40 и IgG 1:800 в 65,8 % случаев формировались тревожные и ипохондрические расстройства. К патопластическим факторам также относили сопутствующие соматические и инфекционные заболевания; психогенные факторы: отрицательное микросоциальное влияние в раннем детстве; конституционально-биологические факторы: женщины; возраст 41-50 лет; нормостенический соматотип; амбидекстры; астеноневротический тип личности; социально-психологические и индивидуально-психологические факторы: средний и низкий образовательный и культурный уровни; тревожность, импульсивность, низкая стрессоустойчивость (слабость "Я"), высокий уровень притязаний. Психические расстройства формировались на фоне неудовлетворенности качеством жизни по социальным и физическим факторам и высокого уровня депрессии по шкале Бека.

Клинико-динамическая и патогенетическая характеристика психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ-инфекции.

Группу больных с ВИЧ/ХГИ, коморбидной с психическими расстройствами, составили 288 человек. В структуре психических расстройств длительностью от 6 месяцев до 10 лет расстройства адаптации были выявлены в 10,4 % случаев; тревожные и депрессивные расстройства - в 6,5 и 4,3 % случаев соответственно; ананкастное расстройство личности отмечалось у 3,5 % пациентов. У 217 (75,3 %) ВИЧ-позитивных пациентов были обнаружены психические расстройства, связанные с сочетанным действием вируса иммунодефицита человека и токсическим действием наркотиков при их активном (61,8 %) или эпизодическом (38,2 %) употреблении. На фоне активного употребления опиатов диагностировались: резидуальные психотические расстройства с поздним дебютом деменции (46,5 %, p<0,001), с депрессивными симптомами (29,6 %), расстройствами личности и поведения (16,5 %), с поздним дебютом стойких когнитивных нарушений (7,4 %). На фоне эпизодического употребления опиатов формировались органические психические расстройства, которые в большей степени были обусловлены ВИЧ: СПИД-деменция (39,6 %), делирий (3,2 %), аффективные расстройства (29,5 %), органические тревожное (16,5 %), когнитивное расстройство личности (7,4 %), постэнцефалитический синдром (3,8 %). психическое расстройство инфекция терапевтическая

С позиций клинико-динамического подхода психические расстройства дифференцировались в зависимости от стадии развития. При первичном выявлении ВИЧ-инфекции у 61 больного (21,2 %) формировались реакции на тяжелый стресс в связи с установлением диагноза неизлечимого заболевания. Из них расстройства адаптации длительностью до 6 месяцев диагностировались у 30 больных (49,2 %); смешанные тревожно-депрессивные реакции длительностью до 1 года - у 19 пациентов (31,1 %); тяжелые депрессивные эпизоды - у 12 человек (19,7 %). Клинически развернутые формы психических расстройств (состояния) выявлялись у 227 пациентов (78,8 %).

ХГИ у 183 (63,5 %) ВИЧ-позитивных пациентов протекала в рецидивирующей форме с выраженными клиническими проявлениями при активации ВПГ и у 105 (36,5 %) пациентов - в латентной форме при хронической персистенции ВПГ на фоне высоких титров специфических IgG в стадии ВИЧ III в 24,8 % случаев и в стадии ВИЧ IV A в 75,2 % случаев. Клинические развернутые формы психических расстройств преобладали как при рецидивирующем, так и при латентном течении ХГИ (81,6 и 75,2 % соответственно).

Патогенетические механизмы формирования психических расстройств при изучаемых хронических вирусных инфекциях имели свои сходства и различия. Этиологическими факторами формирования психических расстройств при ВИЧ-ассоциированной ХГИ-инфекции являлись острые и хронические психоэмоциональные стрессы, в связи с нозогениями: длительная изнуряющая лихорадка и диарея, кахексия; гастроинтестинальные, дерматологические, неврологические и иммунопролиферативные заболевания, тяжесть которых усугублялась острой и перманентной болью, физическим дискомфортом, косметическим дефектом, снижением зрения, сексуальными расстройствами. Тяжелым стрессом для больного являлись наличие неизлечимой болезни с летальным исходом, проблема продолжительности оставшейся жизни; нарушение микросоциальных межличностных отношений в связи с фактом инфицирования; затяжные, неразрешимые семейные, производственные конфликты, "социальный травматизм и изоляция", а также несвоевременная и неадекватная терапия.

К патогенетическим факторам относили личностную оценку заболевания в виде гипертрофированной реакции личности (гипернозогнозия) или игнорирование факта выявления "заразного" и неизлечимого заболевания (гипонозогнозия) у аддиктивной личности. Важнейшим патогенетическим фактором являлся выраженный вторичный иммунодефицит (ВИД), индуцированный сочетанным действием вирусов ВПГ и ВИЧ на ИКК. ВИД проявлялся значительной супрессией клеточного и активацией гуморального иммунитета, АЗКЦ c IgA, IgМ, IgG и с CD72⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, лимфоцитозависимой цитотоксичности с CD16⁺- и ЦТЛ-CD8⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности с присоединением аутоиммунных механизмов и иммунопролиферативных процессов, наиболее выраженных при опиоидной деменции и СПИД-деменции. Нейрофизиологические исследования у пациентов с кратковременными малодифференцированными психическими расстройствами выявили более выраженные, по сравнению с моноинфекцией, нарушения стволово-корковых взаимоотношений регуляторного характера за счет дисфункции неспецифических систем головного мозга (IV тип ЭЭГ - дезорганизованный с преобладанием альфа-активности). Подострые и хронические психические расстройства сопровождались грубыми нарушениями фоновой ЭЭГ (V тип - дезорганизованный) с преобладанием дельта- и тета-активности в сагиттальных отделах правого полушария, нарастанием мощности бета-ритма в передних (фокусы повышенной активации в правой лобной области) и центральных отделах полушарий на фоне хронической боли, а также значительной острой болью в период рецидива ХГИ.

К патоплатическим относили различные соматогенные факторы, ведущим из которых являлся ВПГ I и II типов и ВИЧ. При ВИЧ/ХЛГИ в 100 % случаев выявлялись IgG в титре 1:800 без обнаружения антигена; при ВИЧ/ХРГИ в 50 % случаев были обнаружены антитела классов IgM в титре 1:40 и IgG в титре 1:800. При стадии ВИЧ III в 100 % случаев (p<0,001) вирусная нагрузка не превышала 10000 копий/мл, при стадии ВИЧ 4А - в 23,8 % случаев была более 100000 копий/мл. При стадиях ВИЧ 4Б и ВИЧ 4В вирусная нагрузка у всех обследованных больных превышала 100000 копий/мл. При вирусной нагрузке менее 10000 копий/мл у 45,5 % ВИЧ-позитивных выявлялись расстройства адаптации, смешанные тревожно-депрессивные реакции и пролонгированные депрессивные реакции; у 54,5 % - резидуальные психотические расстройства. При вирусной нагрузке более 100000 копий/мл в 100 % случаев имели место органические расстройства. К патоплатическим факторам также относили ВИЧ-ассоциированные соматические и инфекционные заболевания, наркоманию; психогенные факторы (отрицательное микросоциальное влияние в детском и юношеском возрастах); конституционально-биологические (мужчины, возраст 20-30 лет, левши, астеноневротический тип личности, нормостенический соматотип); социально-психологические (низкий и средний интеллектуальный, образовательный и культурный уровни, асоциальный образ жизни); а также индивидуально-психологические факторы (пренебрежение законами, озлобленность, подозрительность, зависимость, слабость "Я", доминантность, безответственность, фрустрированность, грубость, отчужденность, тревожность, импульсивность, низкая самооценка).

На основе анализа данных проведенного комплексного исследования были выделены и представлены в интегративной модели наиболее значимые этиологические, патогенетические и патопластические факторы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях (рис 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Клинико-патогенетические механизмы формирования психических расстройств при хронических вирусных инфекциях (интегративная модель)

Терапевтические и реабилитационные программы для пациентов с психическими расстройствами при хронических вирусных инфекциях.

Выявленные клинико-динамические и клинико-патогенети-ческие закономерности формирования и течения коморбидной патологии легли в основу разработки терапевтических и реабилитационных программ, базирующихся на основных научно-организационных подходах и принципах - комплексности, поэтапности, индивидуализации. Программы были представлены тремя составляющими: психопрофилактическим, психотерапевтическим и психофармакологическим комплексами, которые сочетались со специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Терапевтические и реабилитационные программы были разделены на три этапа: I этап - химиотерапия противовирусными препаратами (валтрекс, зовиракс, ацикловир, фамцикловир) при рецидиве ХГИ в течение 5-10 дней для подавления репликации ВПГ; II этап - иммуномодулирующая терапия (гроприносин, глутоксим, деринат, ликопид, галавит, полиоксидоний) после ослабления клинических проявлений ХГИ; для стимуляции завершенности иммунного ответа применяли индукторы интерферона (амиксин, циклоферон, ридостин, неовир) в течение 10-15 дней; III этап - курс иммуномодуляторов общего назначения (экстраиммунотерапия), опосредованно улучшающих функцию иммунитета и повышающих общую резистентность организма (иммунал, цинктерал, адаптогены растительного и животного происхождения, антиоксиданты) на фоне супрессивной противовирусной терапии, используемой для профилактики рецидивов ХГИ. Длительность этапа - 30-60 дней. При ВИЧ-инфекции, коморбидной с ХГИ, все этапы комбинированного лечения с первого дня заболевания и весь период реабилитации проходили на фоне постоянной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Все три этапа комбинированного лечения с первого дня заболевания и последующий период реабилитации проводили на фоне психотерапии и психофармакотерапии. Психотерапевтический комплекс включал проведение разъяснительной психотерапии, а также психотерапии успокаивающего, отвлекающего и активирующего характера; гипносуггестивной психотерапии, при которых "мишенью" психотерапевтического воздействия являлась эмоциональная сфера больного. Для облегчения проявлений компенсаторных механизмов проводилось дифференцированное воздействие на микросоциальную среду и на отношение личности к болезни с "мишенью" в когнитивной и поведенческой сферах (рациональная психотерапия и НЛП с учетом репрезентативной системы восприятия информации). В качестве профилактики формирования психических расстройств на фоне значительного, длительного болевого синдрома для уменьшения страдания пациента применяли препараты, снижающие болевую чувствительность (психопрофилактический комплекс): назначали анальгетики и миорелаксанты центрального действия (кеторол, залдиар, мидокалм). Психофармакологический комплекс включал транквилизаторы, антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики (феназепам, атаракс, сонапакс, диазепам, флуоксетин, тианептин, клофранил, карбомазепин); с целью активизации метаболизма и энергетических процессов в клетках головного мозга назначали препараты, обладающие метаболическим, церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным действииями (пирацетам, аминалон, кортексин).

Рис. 2. Динамика показателей иммунитета у больных ХРГИ на фоне лечения по схеме "ПВ+ИМ+ПФТ"

При использовании схемы лечения "ПВ+ИМ+ПФТ" у больных ХРГИ отмечалось восстановление некоторых параметров иммунного гомеостаза до показателей в группе контроля, при этом сохранялось снижение по отношению к контролю количества лимфоцитов CD3⁺- и CD4⁺-фенотипов, оставались повышенными значения натуральных киллеров (CD16⁺), концентрации IgМ, уровня ЦИК (рис. 2). При лечении по схеме "ПВ+ИМ" сохранялись супрессия клеточного иммунитета и активация гуморального иммунитета; активизация АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и CD72⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; сохранялась и даже усиливалась активизация лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ-CD8⁺- и CD16⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности (активация комплемента c IgM и IgG по классическому пути и с IgA по альтернативному пути), что не исключало присоединения аутоиммунных механизмов при ХРГИ с психическими расстройствами без использования психотерапии и психофармакотерапии. В группе обследованных с перманентной латентной персистенцией ВПГ, не получавших лечение, сохранялась и усугублялась супрессия клеточного иммунитета; снижалась активность АЗКЦ с IgA и СD72⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также лимфоцитозависимая цитотоксичность с CD16⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; отмечалось повышение комплементзависимой цитотоксичности (активация комплемента c IgA по альтернативному пути), что не исключало присоединения иммунопролиферативных процессов и аутоиммунных механизмов в патогенез психических расстройств при латентном герпесе.

При лечении пациентов с ВИЧ/ХГИ по схеме "ПВ+ИМ+ПФТ" происходило частичное восстановление нарушенных показателей иммунитета с сохранением супрессии клеточного звена. При использовании лечения по схемам "ПВ+ИМ" и "ПФТ" сохраняялись супрессия клеточного и активация гуморального иммунитета, активизация АЗКЦ с IgA, IgM, IgG и CD72⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток; лимфоцитозависимой цитотоксичности с ЦТЛ - CD8⁺- и CD16⁺-лимфоцитами в качестве эффекторных клеток, а также комплементзависимой цитотоксичности, что становилось причиной запуска аутоиммунных механизмов при использовании неполного комплекса лечебных программ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Частота встречаемости типов ЭЭГ в динамике при лечении по схеме "ПВ+ИМ+ПФТ"

Применение терапевтических программ для больных с хронической вирусной инфекцией и психическими расстройствами сопровождалось улучшением ЭЭГ до умеренных изменений регуляторного характера (II тип фоновой ЭЭГ - гиперсинхронный), а также до возрастной нормы (I тип фоновой ЭЭГ - организованный) (рис. 3).

Значительные и грубые нарушения ЭЭГ (IV тип с преобладанием альфа-активности и V тип с преобладанием тета/дельта-активности) до лечения регистрировались в 78,0 % случаев, после лечения - в 48,0 % случаев (p<0,01). При лечении по схемам "ПВ+ИМ" и "ПФТ" достоверного улучшения электрофизиологических параметров не выявлялось; до лечения и после регистрировались IV и V типы ЭЭГ в 67,0 и 75,0 % случаев.

В группе обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, при первичном обращении нарушения фоновой ЭЭГ, соответствующие IV и V типам, регистрировались у 57,0 % обследованных. При повторном обследовании электрофизиологические показатели ухудшались и соответствовали IV и V типам ЭЭГ у 85,0 % обследованных (p<0,01).

При лечении по схеме "ПВ+ИМ+ПФТ" отмечалось улучшение качества жизни у 86,7 % больных в сравнении с показателями до лечения (p<0,001): по социальным (положение в обществе, работа, семья, дети) и физическим факторам (здоровье, питание, сексуальная жизнь, материальное положение); отмечалось усиление позиций по психологическим факторам, включающим душевный покой, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения и отдых. При лечении по схеме "ПВ+ИМ" и "ПФТ" у 60,0 и 20,0 % пациентов соответственно отмечалось улучшение качества жизни по социальным, физическим и психологическим факторам. У 13,3 % обследованных с латентным герпесом, не получивших лечение, происходило ухудшение показателей качества жизни (ослабление позиций по физическим факторам - здоровье и сексуальная жизнь).

При лечении по схеме "ПВ+ИМ+ПФТ" уровень депрессии по шкале Бека снижался по всем группам утверждений до клинической нормы в сравнении с показателями до лечения (18,8±0,5 и 37,1±0,4 соответственно, p<0,001). В группе обследованных, не получавших лечение, уровень депрессии в динамике достоверно повышался по сравнению с показателями при первичном обращении (19,0±0,5 и 32,1±1,1 соответственно, p<0,01).

У больных, получивших лечение в полном объеме, наблюдались позитивные изменения личностных характеристик: повышались общительность, интеллект, стрессоустойчивость, дисциплинированность, эмоциональная сдержанность; формировалось адекватное отношение к своему здоровью, уменьшались подозрительность, тревожность, раздражительность. У больных получавших лечение в неполном объеме ("ПВ+ИМ" и "ПФТ"), а также при отсутствии лечения выявлялись негативные личностные изменения: снижались стрессоустойчивость и интеллект, усиливались озабоченность, недоверчивость, озлобленность, беспокойство о своем здоровье, эмоциональная несдержанность; появлялись зависимость от других, безвольность, раздражительность.

Анализ эффективности разработанных терапевтических и реабилитационных мероприятий по степени социальной адаптации показал, что больные, получившие полный комплекс лечение с применением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, психотерапии и ПФТ (схема "ПВ+ИМ+ПФТ"), выписывались с выздоровлением (А) с восстановлением прежних социального и трудового статусов при оценке варианта ремиссии, как клинических проявлений ХГИ (45,0 %, p<0,05), так и психических расстройств ПР (44,0 %, p<0,05) (табл. 2). У обследованных с латентным герпесом, не получавших лечение, отмечалось ухудшение (Д) - возникали клинические формы ХГИ у 46,0 %, p<0,01) с частыми и длительными рецидивами и формировались психические расстройства (51,0 %, p<0,05).

Таблица 2. Варианты ремиссии в зависимости от комбинированной терапии (абс. / %)

Примечание. *Показатели статистически достоверно отличаются от соответствующих в исследуемых группах (p<0,05).

Больные, получившие лечение с использованием противовирусной и иммуномодулирующей терапии (схема "ПВ+ИМ"), выписывались из стационара с практическим выздоровлением (В), с необходимостью проведения периодической противовирусной и иммуномодулирующей терапии (46,0 %, p<0,05) при оценке клинических проявлений хронической герпетической инфекции. При оценке варианта ремиссии и клинических проявлений психических расстройств отмечались неполное выздоровление (С) и наличие отдельных симптомов психических расстройств в виде тревожности, пониженного настроения, слабости, а также незначительных нейрофизиологических сдвигов (52,0 %, p<0,001). Пациенты с ВИЧ-инфекцией, коморбидной с латентным герпесом, поступавшие в стационар с синдромом абстиненции и получившие лечение с использованием психотерапии и психофармакотерапии (схема "ПФТ"), выписывались с неполным выздоровлением (С) (42,0 %, p<0,01) при регистрации нарастания титра противогерпетических IgG в сыворотке крови пациента в 2-3 раза от первоначального титра, а также с симптомами психических расстройств (73,0 %, p<0,001) для продолжения реабилитации в специализированных учреждениях.